Mobilização Neural na Síndrome do túnel do Carpo
Erika da Silva Gomes1erikagomes.15@gmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia 2
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade Sul-Americana/FASAM Resumo
A síndrome do túnel do carpo (STC) consiste na compressão do nervo mediano, ao nível do túnel do carpo, pelo ligamento anular, estando este muito espessado e enrijecido. Isto acontece devido ao estreitamento do espaço no túnel do carpo ou por um aumento no seu conteúdo (tendões dos flexores). Tais estruturas se atritam, resultando em dor parestesia ao nível da mão e dedos (polegar, indicador e metade radial do dedo médio), levando a incapacidade funcional da mão. A Mobilização do Sistema Nervoso é uma técnica que visa a restauração desse movimento e a elasticidade desse sistema esta tem sido utilizada como método de avaliação e tratamento das mais diversas patologias que ocorrem no SN e as estruturas por ele inervado. Este estudo trata- se de uma revisão de literatura que aborda a técnica de terapia manual aplicada para tratamento conservador na síndrome do túnel do carpo (STC). A pesquisa iniciou-se no mês de junho de 2012 a agosto de 2013 de artigos e literaturas dos anos de 1998 a 2013 relacionados síndrome do túnel do carpo (STC) que abordassem a anatomia, fisiologia e biomecânica do punho e mão e tratamento conservador com terapia manual a mobilização neural. Foram utilizados como base de dados Lilacs, Scielo e Google acadêmico, os resultados foram demonstrados de forma descritiva. Conclui-se que a mobilização neral é efetiva para o tratamento da STC..
Palavras-chave: Mobilização Neural; Sistema Nervoso; Síndrome do túnel do carpo (STC)
1. Introdução
A síndrome do túnel do carpo (STC) consiste na compressão do nervo mediano, ao nível do túnel do carpo, pelo ligamento anular, estando este muito espessado e enrijecido. Isto acontece devido ao estreitamento do espaço no túnel do carpo ou por um aumento no seu conteúdo (tendões dos flexores). Tais estruturas se atritam, resultando em dor parestesia ao nível da mão e dedos (polegar, indicador e metade radial do dedo médio), levando a incapacidade funcional da mão.
Existem vários fatores desencadeantes da STC, dentre eles podem-se citar causas ligadas a atividade laboral do indivíduo, como movimentos repetitivos, força excessiva realiada pelo membro e postura inadequada, jornadas longas de trabalho sem intervalo para repouso, tais fatores podem levar a incapacidade laboral do indivíduo.
Outros fatores também estão relacionados a essa síndrome esta pode ocorrer em mulheres após a menopausa quem ficam com fatores hormonais alterados, a mulher no estado de gravidez.
Essas síndromes dolorosas em especial a síndrome do túnel do carpo constituem transtornos funcionais ocasionados pela biomecânica incorreta dos membros superiores. Isto resulta em dor, fadiga e, por conseguinte, incapacidade funcional temporária.
A SDC possui um conjunto de sinais e sintomas como dor, parestesia, formigamento, diminuição ou perca total da força, causados pela compressão do nervo mediano.
1 Pós-graduando em Traumato - Ortopedia
2 Orientadora Especialista em Metodologia da Pesquisa Científica: Graduada em Fisioterapia : Docente no
A mobilização neural consiste em uma técnica de tratamento para patologias com sintomas neurais como a síndrome do túnel do carpo esta técnica consiste na mobilização das estruturas do sistema nervoso.
Os dois sistemas o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP) juntos formam um tecido continuo que se interligam de forma que nem uma outra estrutura do corpo possua tal ligação, desta forma as tensões transmitidas do SNC são transmitidas para o SNP, e as tensões do SNP podem ser transmitidas para o SNC.
Esta técnica vem sendo utilizada para restauração do movimento e estabilização da elasticidade deste sistema, promovendo o retorno às funções normais.
Este trabalho apresenta o seguinte problema: quais os benefícios da mobilização neural na síndrome do túnel do carpo.
Tendo como objetivo geral: estudar a mobilização neural no tratamento da síndrome do túnel do carpo.
E os seus objetivos específicos são: conhecer a síndrome do túnel do carpo; conhecer as causas que acometem a pessoa levando a adquirir a síndrome do túnel do carpo; conhecer a mobilização neural; estudar a aplicabilidade da mobilização neural no tratamento da síndrome do túnel do carpo.
Justifica-se a realização deste trabalho devido a incidência da síndrome do túnel do carpo no qual a literatura relata haver de 5% a 15% sendo mais frequente em pessoas do sexo feminino, gestantes e a população de risco que são trabalhadores que exercem movimentos repetitivos e de maneira incorreta durante sua atividade laboral.
Essa patologia consiste na tumefação das estruturas que passam pelo túnel do carpo, como o nervo mediano e os tendões dos flexores do punho em contrapartida a mobilização neural consiste em tensionar de forma passiva ou ativa a estrutura nervosa comprometida, sendo dessa maneira a técnica mais indicada por se tratar de uma patologia de raiz nervosa. Desta forma este trabalho visa verificar a eficiência da mobilização neural na STC.
2. Anatomia da Mão e punho 2.1 Ossos da Mão e punho
A mão e o punho é uma região composta por vinte e nove ossos, entre estes o rádio e a ulna. Oito ossos carpais (em duas fileiras de quatro ossos) formam o punho, cinco ossos metacarpais, que se estendem do polegar para o do mínimo e unem-se aos ossos do punho. Quatorze falanges, três para cada falange, com exceção do polegar, que só possui duas. As falanges são indicadas como proximal, média e distal em relação aos metacarpais (FLOYD; TOMPSON, 2002).
A região do carpo é composta de oito ossos separados dispostos em torno do capitato, comumente descritos como formando duas fileiras, cada qual com quatro ossos. Três ossos da fileira proximal articulam-se acima com o rádio ou o disco articular na articulação radiocárpica, enquanto que abaixo eles se articulam com a fileira distal de ossos que formam a articulação mediocárpica. Os quatros ossos cárpicos da fileira distal articulam-se com as bases dos cincos ossos metacarpianos por intermédio das articulações carpometacarpianas (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
Já os ossos da fileira distal dos ossos carpais são: O Trapézio que tem quatro lados; o trapezoide que é cuneiforme; o capitato que possui uma cabeça redonda; e o Hamato que é cuneiforme e possui um processo curvo, o hâmato do hamato (MOORE, 2002).
Segundo Moore (2002) Os ossos carpais da fileira proximal são: O escafoide que é um osso em forma de bote, e se articula proximalmente com o rádio e possui um tubérculo proeminente; semilunar um osso em forma de meia-lua, que se articula proximalmente com o
rádio é mais largo anterior do que posteriormente; piramidal é um osso piramidal de três faces, que se articulam proximalmente com o disco articular da articulação radioulnar distal; o osso pisiforme é piramidal de três faces que se articulam proximalmente com o disco articular da articulação radioulnar distal, conforme figura abaixo:
Fonte: disponível em: < http://www.mundoeducacao.com.br/upload/conteudo/maum.JPG >
Figura 1: Ossos da Mão 2.2 Ossos do Antebraço
O antebraço possui dois ossos longos localizados lado a lado, sendo o rádio lateral e a ulna medial, estes estão unidos pela membrana interóssea, ambos se articulam com o úmero, superiormente, embora a ulna seja preponderante na formação da articulação do cotovelo. Porém distalmente, somente o rádio participa da articulação com os ossos do carpo (DANGELO; FATTINI, 1998).
A ulna é muito maior do que o rádio proximalmente, entretanto, o radio é muito maior que a ulna distalmente. A escápula e o úmero servem como fixações proximais para os músculos que flexionam e estendem o cotovelo. O rádio e a ulna funcionam como fixação distal para os mesmos músculos, a escapula, o úmero e a ulna funcionam como fixações proximais para os músculos que pronam e supinam as articulações radioulnares (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
2.3 Túnel do Carpo
O túnel do carpo localiza-se logo abaixo do palmar longo sendo delimitado por quatro proeminências ósseas: proximalmente pelo pisiforme e tubérculo do escafoide e distalmente pelo hamato e pelo tubérculo do trapézio (MAGEE, 2002).
O túnel do carpo é um espaço localizado entre os ossos do carpo dorsalmente ao retináculo flexor na região palmar (KISNER; COLBY, 2005).
O túnel do carpo consiste em um pequeno espaço no lado volar do punho, é constituído pelo nervo mediano e por nove tendões, a base do túnel é formada pelo arco cárpico côncavo em sua superfície palmar (HALL; BRODY, 2007).
O flexor superficial dos dedos e flexor profundo dos dedos são flexores dos dedos; entretanto, também ajuda na flexão do punho juntamente com o flexor longo do polegar (DANGELO; FATTINI, 1998).
2.4 Articulações e ligamentos da mão e punho
A articulação do punho é classificada como condilóides, permite flexão, extensão e abdução e adução. O movimento do punho ocorre basicamente entre o rádio distal e a fileira carpal proximal, que consiste no escafóide, no seminular e no tríquetro. A articulação permite de setenta a noventa graus de flexão e de sessenta e cinco a oitenta e cinco graus de extensão. O punho pode atingir de quinze a vinte e cinco graus de abdução e de vinte e cinco a quarenta graus de adução (FLOYD; TOMPSON, 2002).
As articulações da mão incluem as carpometacarpianas (CM) intercametacarpianas, metacarpofalangianas (MF), E AS interfalangianas (IF). Os dedos são referidos de um a cinco, com o polegar sendo o primeiro dedo (HALL, 1998).
As articulações cárpicas são formadas pela articulação mediocárpica onde os ossos da fileira proximal articulam-se com a fileira proximal articulam-se com a fileira distal; articulações intercárpicas que permitem pequenos deslizamentos de um osso da fileira proximal e distal e os ligamentos intercárpicos interligam os ossos cárpicos visinhos, tanto na face palmar como na face dorsal. As articulações carpometacárpicos dorsais e palmares, metacárpicos palmares e dorsais, ligamentos metacárpicos interósseos. E a articulação carpometacárpica do polegar distinta possuindo cápsula articular própria (MOORE, 2002).
O punho é composto pelas articulações radiocárpicas e intercárpicas. A articulação do rádio com três dos ossos proximais do carpo (o escafoide, o semilunar e o piramidal), forma a articulação condilar, considerando a principal do punho. Movimentos no plano sagital e frontal, assim como circundação, são permitidos na articulação radiocárpica. Um disco cartilaginoso separa a cabeça distal da ulna do semilunar e o piramidal do rádio (MOORE, 2001).
A fáscia da mão é uma lamina mais ou menos continua que mantém os tendões em posição e provém polias sobre as quais eles agem. A fáscia do dorso da mão é disposta em camadas que revestem os tendões e músculos interósseos (GRAY: GOSS, 1998).
Aponeurose palmar recobre os tecidos moles e revestem os tendões flexores. As bainhas fibrosas digitais da mão são tubos ligamentosos que envolvem as bainhas sinoviais, tendões dos flexores superiores e profundos e o tendão do músculo flexor longo do polegar ao longo do polegar ao longo da face palmar (MOORE, 2001).
As artérias ulnar e radial e seus ramos fornecem todo o sangue para a mão (MOORE, 2001). A artéria ulnar entra na mão anterior ao retináculo dos músculos flexores, entre o osso pisiforme e hâmulo do hamato, divide-se em dois ramos terminal, o arco plantar superficial que dá origem a três artérias digitais palmares comuns que se anastomosam-se com as artérias metacarpais palmares e, o arco palmar profundo.
2.5 Nervo Mediano
O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo, profundamente ao retináculo dos músculos flexores, junto com os tendões dos músculos flexor superficial e profundo dos dedos e com o musculo flexor longo do polegar (MOORE, 2002). A partir desse ponto, divide-se em duas ramificações, sensorial e uma motora, que trafega dorsalmente ao retináculo dos flexores (DUTTON, 2006).
possui fibras das raízes C5, C6, C7, C8, T1. No braço o nervo mediano situa-se lateralmente a artéria braquial, veja figura abaixo,e posteriormente a borda medial do musculo bíceps braquial (DANGELO; FATTINI, 1998).
Fonte: disponível em: < http://tocupacional.files.wordpress.com/2008/08/image-thumb1.png?w=244&h=163 >
Figura 2: Região plantar e estrutura anatômica
Qualquer alteração do nervo mediano afeta principalmente os flexores radiais da mão em maior grau do que aqueles do lado ulnar. O nervo mediano e mais critico para a função motora fina da mão em relação ao suprimento motor que ele fornece, bem como em seu suprimento sensorial. Este nervo e responsável pela inervação dos três primeiros dedos da mão na superfície palmar, como mostra a figura abaixo, sem a sensibilidade adequada nestes dedos, a competência motora fina fica comprometida ou e perdida (LIANZA, 2007).
Fonte: disponível em: <
http://3.bp.blogspot.com/_k7-6U8NCBrY/TJQl8Jr4IQI/AAAAAAAABFI/4Ai0zzycKdc/s1600/dermatomos.JPG>
2.6 Movimento do punho
O punho e capaz de movimentos nos planos sagital e frontal, e também de movimento rotatório, A flexão e o movimento da superfície palmar da mão na direção do antebraço anterior, já a extensão representa o retorno da mão a posição anatômica, e em hiperextensão, a superfície dorsal da mão se aproxima do antebraço posterior. O movimento da mão para o lado do polegar do braço e o desvio radial, com o movimento na direção oposta sendo designado de desvio ulnar. O movimento de circundução e o movimento e produzido através do movimento rotacional da mão através de todas as quatros direções (HALL, 2005).
2.7 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO Definição
A síndrome do túnel do carpo (STC) e o resultado de qualquer lesão inflamatória das bainhas sinoviais, reduzindo assim o tamanho do túnel do carpo (MOORE, 2001).
A STC e refere-se a uma patologia que ocorre quando o nervo mediano fica sob compressão. Na maioria dos casos esta compressão deve-se ao estreitamento no seu canal de passagem por inflamação crônica não especifica dos tendões que também passam por esse canal, em outros casos podem existir doenças associadas comprimindo o nervo mediano. A compressão pode causar parestesia e hipoestesia no lado radial da mão, e debilidade dos músculos tênares (MAGEE, 2002).
Etiologia
A STC ocorre quando ha uma compressão do nervo mediano, que pode ocorrer pela redução do espaço dentro do túnel ou pelo aumento das estruturas dentro dele. A região mais estreita ocorre ao nível do hámulo do hamato e a flexão do punho provoca compressão do nervo pela margem proximal do retináculo dos flexores (PAULA et al 2006).
A retenção de liquido, infecções e exercícios repetitivos podem causar tumefação dos tendões ou de suas bainhas sinoviais. O nervo mediano e a estrutura mais afetada do túnel do carpo (MOORE, 2001).
Lianza (2007) afirma que vários fatores podem ocasionar o aumento da pressão no interior do túnel do carpo, dentre as principais causas de lesões do nervo periférico são os traumatismos, compressões e polineuropatias periféricas infecciosas como Guilain Barre e metabólicos como o diabetes e qualquer patologia que cause um aumento do volume das estruturas ou diminuição do diâmetro do canal, entretanto, o uso exagerado em flexão extensão ou desvio ulnar levam ao espessamento ou fibrose dos tendões dos flexores dentro do canal.
Esta síndrome pode estar relacionada com a idade, sexo, a ocupação, a fatores hereditários e as condições médicas, trabalhos que requerem o use da palma da mão com pressões e esforços repetitivos ao nível do punho podem aumentar a possibilidade de desenvolvimento da mesma (MOORE, 2001).
Segundo Turrini et al (2005), a compressão na STC ocorre pela discrepância entre a capacidade rígida do canal e o volume de seu conteúdo, pois o volume do conteúdo e a capacidade do canal variam com a posição do punho em relação ao eixo do antebraço, os períodos de compressão podem ser variáveis.
Sinais e sintomas
Inicialmente existem apenas queixas subjetivas, na forma de uma braquialgia parestesia a noturna, pois o paciente acorda a noite com uma sensação de edema e parestesias de toda a mão, mais importante nos três primeiros dedos, com a evolução, os sintomas apresentam- se duranteo dia, pioram com atividades que envolvam a flexão do punho, como lavar, passar, dirigir e outros. As dores se irradiam para o braço ombro e nuca (LIANZA, 2007).
Esta síndrome caracteriza-se por parestesias queimarão e dor, comumente em pacientes com idades entre 30 e 50 anos principalmente a noite, que melhora com a movimentação, em mulheres de meia idade (PAULA et al 2006; BARBOSA, et al 2006).
Dor ou dormência nas mãos, principalmente nas extremidades dos dedos indicador, médio e anular após o uso intensivo destas durante o dia. A dor pode ir para o braço até o ombro, podendo ser exarcebada com a realização de atividades que promovam a flexão de punho por longo período (HOPPENFELD, 1999).
Segundo Moore (2001) ocorre uma perda progressiva da coordenação e força do polegar, (por haver fraqueza nos músculos abdutor curto do polegar e oponente do polegar) incapacidade de realizar movimento de oposição do polegar. Ha também diminuição de mobilidade articular do punho e articulação do polegar e dedos II e III, e movimentos de preensão diminuída em atividade de pinça (figura 4).
Fonte: disponível em:<
http://www.pontoxp.com/wp-content/uploads/2013/01/SINDROME-DO-TUNEL-DO-CARPO.jpg>
Figura 4: Área de sensibilidade da Mão
Tratamento Conservador
Recorrendo-se o tratamento conservador para pacientes com sintomas transitórios e resultados de exames negativos dos exames neurológicos (HALL; BRODY, 2007).
O mesmo autor acima relata também que a intervenção com exercícios para a síndrome do túnel do carpo visa a mobilidade e o fortalecimento sem exageros, e alongamento de musculatura intrínseca e extrínseca, o paciente deve executar antes e após o trabalho e nas folgas.
A educação do paciente faz se importante para evitar a pinça ou a preensão sustentada, movimentos repetitivos do punho e posições sustentadas de flexão total do punho (DUTTON, 2006).
Um método de tratamento muito utilizado é a crioterapia em que há a aplicação de bolsas de gelo, cujo seu efeito terapêutico e a vasoconstrição, diminuindo assim o metabolismo, e consequente redução do edema, e da dor. Se o diagnostico for realizado ainda numa fase precoce da doença, a STC poderá ser reversível, apenas com a modificação de atividades, e da utilização de medicamentos anti-inflamatórios e até infiltrações locais de corticosteróide, a cirurgia é indicada se os tratamentos falharem (LIANZA, 2007).
Outra forma de tratamento conservador são os banhos de contraste, que consiste em alternar a imersão da mão em água quente e fria, podendo ser usados em sessões, visando assim a redução do edema a da inflamação (DUTTON, 2006).
O tratamento conservador consiste na imobilização por splint em que o punho fica na posição neutra de modo que haja mínima pressão no túnel do carpo proporcionando assim repouso da atividade desencadeante (KISNER; COLBY, 2005).
Os splints são pequenas talas de material duro, porem flexível que são colocados de sde a mão ate o antebraço e fixado com velcro (figura 5), podendo ser facilmente retirados e colocados (LIANZA, 2007).
Fonte: disponível em:< https://www.xtore.com.br/imagens/produtos/pro155.jpg>
Figura 5: splint para punho Tratamento cirúrgico
Quando o tratamento conservador não e eficaz (em um período de 3 meses), e realizado a cirurgia com liberação que consiste em descompressão do túnel do carpo, quando realizado a cirurgia este túnel aumenta de tamanho com a liberação do ligamento cárpico volar, em geral os sintomas melhoram imediatamente após a cirurgia nos casos leves a moderados (HALL; BRODY, 2007).
A liberação cirúrgica do ligamento transverso do carpo para aliviar as forças compressivas no nervo mediano deve ser realizada caso o tratamento conservador não alivia os sintomas nervosos. Também qualquer tecido cicatricial deverá ser retirado (KISNER; COLBY, 2005). Na STC avançada, particularmente com diminuição acentuada da força da mão e atrofia do músculo, a cirurgia e feita para evitar lesão permanente do nervo e alivia a pressão exercida no nervo mediano dentro do túnel do carpo. A cirurgia e executada através de uma pequena incisão usando anestesia local (figura 6). O objetivo cirúrgico e abrir o canal por onde passa o nervo, resolvendo definitivamente o problema (LIANZA, 2007).
Fonte: disponível em:< http://sp1.fotolog.com/photo/1/36/71/any_t/1214717432407_f.jpg>
Figura 6: liberação cirúrgica do túnel do carpo
2.8 Distúrbios Osteomusculares relacionados ao Trabalho e Lesão por esforço repetitivo (LER/DORT)
Definição
As LER/DORTs são patologias, manifestações ou síndromes patológicas que se instalam insidiosamente em determinados segmentos do corpo, em consequência de trabalho realizado de forma inadequada. (DELIBERATO, 2002).
Segundo Barbosa (2002) os DORTs são transtornos funcionais, mecânicos e lesões de músculos, tendões, fáscias, nervos, bolsas articulares e proeminências ósseas nos membros superiores.
Os DORT'S correspondem a um conjunto de afecções relacionadas as atividades laborais que acometem músculos, fáscias musculaturas, tendões, ligamentos, articulações, nervos, vasos sanguíneos e tegumento (LIANZA, 2007).
As LER/DORT's são os resultados da combinação da sobrecarga nas estruturas anatômicas do sistema osteomuscular ocorrendo falta de tempo para recuperação dessas estruturas, a sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço localizado (INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS, 2003).
Etiologia
Melzer (2008) afirma que estudos epidemiológicos tem mostrado a relação entre fatores de risco físicos como repetitividade, força muscular e posturas inadequadas, extremas a estáticas, a distúrbios osteomusculares. Existe também associação entre os DORT e fatores de risco organizacionais e psicossociais, como períodos prolongados de trabalho, altas demandas de trabalho, pressão por tempo e ambiente social de trabalho.
Uma das causas esta relacionada a repetitividade em que quanto maior for a repetição, durante o desenvolvimento da atividade laboral, a probabilidade do aparecimento desses distúrbios aumenta, o tempo e a frequência altas estão grandemente relacionados com a repetitividade (BARBOSA, 2002).
Sintomas
A LER/DORT e caracterizada pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores (INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS, 2003).
Outros sintomas podem , ser citados ainda, e incluem adormecimento, alterações neurovegetativas, tróficas e outras anormalidades sensitivas e motoras regionais. (LIANZA, 2007).
Geralmente o trabalhador apresenta sintomas de formigamento, dor alterações sensitivas e limitação da capacidade laboral, em região de membros superiores. (AUGUSTO et al 2008). Estes transtornos funcionais resultam em dor, fadiga, queda do desempenho no trabalho, incapacidade temporária e, podem evoluir para uma síndrome dolorosa crônica (BARBOSA, 2002).
Prevenção da Síndrome do Tunel Do Carpo (DORT)
A saúde ocupacional ou Profissional e a soma de todos os esforços para melhorar a saúde dos trabalhadores, tanto em seu ambiente laboral como na comunidade. O objetivo básico e a prevenção em todos os níveis, empregando todos os tipos de esforços e estratégias visando atingir a satisfação laboral plena do trabalhador (DELIBERATO, 2002).
O controle e prevenção de DORT não esta limitada uma fonte de risco localizada, mas na reorganização do modo de trabalhar, na redefiniçao da metodologia de controle da produtividade, além das alterações dos mobiliários e das ferramentas utilizadas para a execução de tarefas (LIANZA, 2007).
Atualmente as intervenções preventivas realizadas trabalham com uma serie de atividades para o individuo, como a ginastica laboral, os exercícios de compensatória, as correções posturais in loco e os treinamentos de manejo de peso (DELIBERATO, 2002).
A prevenção de LER/DORT pode ser realizada através de pausas periódicas, ginasticas laborais, adequarão de mobiliares e equipamentos no posto de trabalho (BARBOSA, 2002). A intervenção essencial no tratamento e prevenção da STC e a educação do paciente, pois este e orientado a adotar uma posição neutra das articulações da extremidade superior durante o trabalho nas posições sentada ou ereta (HALL e BRODY 2007).
Outras estratégias de prevenção existentes são mudança e reorganização do trabalho, melhora dos locais de trabalho e das condições ergonômicas, a eliminação da repetitividade com revezamento das atividades, o descanso intercalado, da jornada de trabalho e a conscientização dos trabalhadores para as atividades educativas (DELIBERATO, 2002). Faz-se importante a realização frequente, de exercícios laborais compensatórios, individualmente ou em grupos pequenos e com a mesma atividade laboral, no próprio local de trabalho ou outro local, logo que o trabalhador apresente desconforto postural ou sobrecarga de trabalho visando a prevenção do aparecimento desta síndrome (BARBOSA, 2002).
3 Metodologia
Este estudo trata- se de uma revisão de literatura que aborda a técnica de terapia manual aplicada para tratamento conservador na síndrome do túnel do carpo (STC). A pesquisa iniciou-se no mês de junho de 2012 a agosto de 2013 de artigos e literaturas dos anos de 1998 a 2013 relacionados síndrome do túnel do carpo (STC) que abordassem a anatomia, fisiologia e biomecânica do punho e mão e tratamento conservador com terapia manual a mobilização
neural. Foram utilizados como base de dados Lilacs, Scielo e Google acadêmico e utilizaram-se as utilizaram-seguintes palvras-chaves “síndrome do túnel do carpo (STC)”, “Mobilização neural”, “Sistema Nervoso”. Os resultados foram demonstrados de forma descritiva.
4 Mobilização Neural
O Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP) formam um tecido contínuo como nenhuma outra estrutura do corpo (ALMEIDA; MOREIRA, 2011).
O Sistema Nervoso (SN) é contínuo e ininterrupto de três maneiras mecanicamente - por meio da transmissão de forças e movimentos pelos seus envoltórios conectivos, eletricamente por exemplo, quando impulsos geradores no pé atinge o cérebro; e quimicamente os neurotransmissores periféricos e centrais são os mesmos e existe o fluxo axoplasmático de substâncias dentro do axônio. Por conseguinte, qualquer alteração ocorrida em uma parte dele ocasionará repercussões em todo o Sistema (ANDRADE; ALMEIDA, 2012).
Fonte: disponível em:< http://nucleodetratamentodacoluna.blogspot.com.br/p/mobilizacao-neural.html >
Figura 7: continuidade do Sistema Nervoso
O SN é considerado um tecido contínuo, em que, apresenta conexão com os músculos e articulações que compõe o corpo, tem sido relacionado às lesões da coluna vertebral (ALMEIDA; MOREIRA, 2011).
O SN traz impulsos durante os movimentos dos segmentos corporais que faz necessário uma mobilidade altamente especializada para aumentar e diminuir o seu comprimento, adaptando-se mecanicamente durante todo o movimento (IGARASHI; CABRAL, 2011).
A Mobilização do Sistema Nervoso é uma técnica que visa a restauração desse movimento e a elasticidade desse sistema. Esta tem sido utilizada como método de avaliação e tratamento das mais diversas patologias que ocorrem no SN e as estruturas por ele inervado (SANTOS; DOMINGUES,2008).
Pode-se conceituar a Mobilização Neural como um conjunto de técnicas que tem como objetivo impor ao SN maior tensão mediante determinadas posturas para que assim sejam aplicados movimentos lentos e rítmicos direcionados aos nervos periféricos e à medula
espinhal deste modo melhorando na condutibilidade do impulso nervoso (MACHADO; BIGOLIN, 2010).
Estas técnicas de mobilização do tecido neural são movimentos passivos ou ativos que visam a restauração das habilidades do SN em tolerar compressões normais, fricções e forças de tensão associadas com o dia das atividades (ALMEIDA; MOREIRA, 2011).
O uso do teste de tensão neural é a parte principal da mobilização do SN. O objetivo do teste é promover um estimulo mecânico e mover tecidos neurais para avaliar a mobilidade e sensibilidade à tensões mecânicas. Quando ocorre respostas anormais, propõe-se o uso destes testes para melhorar a função mecânica e fisiológica como por seguinte a normalização das funções neurotróficas, neurodinâmicas e neurofisiológicas (IGARASHI; CABRAL, 2011). Estes testes podem ser divididos em: testes membros inferiores, coluna e membros superiores, sendo que cada teste pode isolar um nervo, como testes de tensões para membro superior (ULTT), ULTT1 nervo mediano, ULTT2 nervo radial e ULTT3 nervo ulnar, ou colocar a cadeia nervosa toda em tensão como no teste de inclinação lateral ou slump test como mostra a figura (ANDRADE; ALMEIDA, 2012).
Fonte: Andrade; Almeida (2012)
Figura 8: slump test
As técnicas de mobilização neural consistem em colocar nos nervos periféricos em tensão aplicando movimentos oscilatórios ou brevemente mantidos. Deve-se ter cautela na realização dos testes de tensão neural, isto porque ser um sistema único, que envolve várias outras estruturas corporais (ALMEIDA; MOREIRA,2011).
O teste de tensão neural é composto da combinação dos movimentos de abdução do ombro, rotação externa, supinação de antebraço, extensão do cotovelo e do punho. Pode-se adicionar movimentos de depressão de ombro e inclinação contra-lateral de cervical que podem ser adicionados como manobras sensibilizantes para potencializar a tensão neural, e por conseguinte, ratificar a positividade do teste (IGARASHI; CABRAL, 2011).
A técnica de mobilização neural pode ser aplicada e dividir-se em 4 categorias: a mobilização direta onde ocorre o tensionamento dos nervos periféricos ou medula pela manobra oscilatória, passiva em diferentes amplitudes de movimento ou rapidamente mantida no final da ADM articular, aplicados através da articulação que fazem parte do trajeto do trato neural;
mobilização indireta aplicada quando há uma lesão aguda em que os nervos periféricos ou medula ficam em tensão pelas manobras oscilatórias aplicadas as estruturas adjacentes ao tecido nervoso comprometido; mobilização tensionante quando há um aumento ou a redução da tensão no trato neural e mobilização deslizante onde existe o deslizamento do trato neural sem ocorrer aumento de tensão (ANDRADE; ALMEIDA, 2012).
O autor acima citado relata ainda que a aplicação dos testes neurodinâmicos é contraindicada relativamente em casos de afecções irritativas, inflação, sinais medulares, malignidade, compressão de raízes nervosas, neuropatia periférica e síndrome da dor regional periférica.
5 Resultados e Discussão
A Síndrome do túnel do carpo (STC) é uma neuropatia que resulta da Compressão do Nervo Mediano em sua passagem por dentro do Túnel do carpo, que resultam em distúrbios sensoriais e motores. (ESQUIVEL et al 2010).
Kouyoumdjian (1999), afirma que a STC é considerada a neuropatia compressiva mais comum, e melhor estudado é definida do ser humano. A compressão do Nervo Mediano no Túnel do Carpo é decorrente em sua maioria de Tenossinovite Crônica flexora não especifica, podendo ocorrer em outras entidades nosológicas ou lesões que ocupem espaço do Túnel. Silva e Assis (2011), afirmam que a STC representa neuropatia periférica mais comum nos membros superiores, e esta, acomete cerca de 1% da população em geral, podendo ser maior de 15% em trabalhadores de risco, como pessoas com Tendinite.
A STC é consequência da compressão do Nervo Mediano em sua passagem pelo punho. E esta vem sendo discutida como a Síndrome de Compressão Nervosa mais comum, e apresenta prevalência na população geral de aproximadamente 58% no sexo feminino e 0,6% no sexo masculino (RUARO et al, 2002).
Esquivel (2010), relata em sua pesquisa que a prevalência da STC está estimada em 3% da população em geral, e esta relacionada a movimentos manuais inadequadas ou repetitivos. A STC é a síndrome compressiva de nervos periféricos mais frequente em que estudos demonstram a prevalência de 9,2% nas mulheres e 0,6% nos homens (AMBANS, 2011). Em seus estudos Silva e Assis (2011), afirmam que esta patologia ocorre com maior frequência nas mulheres com a faixa etária entre 40 e 60 anos de idade.
Esta patologia acomete pacientes comumente com as idades entre 30 e 50 anos, e quase sempre, não há dificuldade diagnóstica nos casos típicos (Barbosa et al, 2006).
E Esquivel et al (2010), relata que esta patologia é comumente mais incidente em pacientes do sexo feminino com a faixa etária entre 30 e 60 anos e embora possa ser bilateral, é mais observada no membro não-dominante.
Entretanto a AMBANS (2011), afirma em suas pesquisas que a STC atinge mais mulheres com faixa etária com maior pico de incidência entre 50 e 59 anos.
Em seus estudos Ruaro et al (2002) relata que os sintomas mais frequentes são hipoestesia, parestesia, fraqueza muscular e dor na região suprida pelo Nervo Mediano.
Para Silva e Assis (2011), os sintomas se caracterizam por perda sensorial, fraqueza motora, podendo ocorrer queixas de quadros dolorosos, em especial à noite, em decorrência do comprometimento do Nervo Mediano no Túnel do Carpo.
Dor e parestesia nas mãos e punhos são os principais sintomas de compressão do nervo mediano, entretanto, existem outras afecções desencadeantes dos mesmos sintomas tais como: radiculopatias, plexopatias, polineuropatias, lesões osteoarticulares e lesões corticais (RUARO et al 2002).
Na STC ocorre tumefação do nervo mediano detectada ao nível do túnel carpal, causando sensações de queimação, dor, formigamento, agulhadas, hiperestesia, hipoestesia e mesmo anestesia (SEVERO et al 2001).
AMBANS (2011), descreve que os sintomas mais comuns na STC são: dor, hipoestesia e parestesia no trajeto do nervo mediano ( polegar, dedo indicador e médio e face radial do dedo anular), com agravo noturno dos sintomas.
Esquivel et al (2010), relata que qualquer condição que diminua a área do túnel do carpo ou aumente o volume do seu conteúdo pode comprimir o nervo mediano, tais como a proliferação tenossinovial, anormalidade da articulação do punho, tumor ou anomalia muscular, entretanto, a causa na maioria dos pacientes é idiopática. E há ainda outros fatores como: obesidade, esforços repetitivos, gravidez, algumas patologias sistêmicas.
Severo et al 2001 afirma que as causas são as mais variadas, desde exposição a vibração, cisto sinovial, trombose da artéria mediana, e outras, (anomalias anatômicas, doenças sistêmicas, metabólicas, fraturas, etc).
Como hipóteses de sua etiologia estão o espessamento do tecido sinovial ou a compressão por outras estruturas no túnel do carpo, aumentando a pressão no túnel, e que aumenta com a posição de flexão ou extensão do punho (AMBANS, 2011).
Para Silva e Assis (2011), existem diversas razões que levam o comprometimento do nervo mediano no túnel do carpo tais como o espessamento sinovial e cicatrizes nas bainhas tendíneas (tendinose )ou irritação, inflamação e edema (tendinite) por realização de atividades repetitivas como flexão, extensão ou preensão, fraturas no corpo, gravidez pois leva alterações hormonais e retenção de líquido, artrite reumatoide ou osteoartrite, compressão com equipamentos de vibração no carpo.
Ruaro et al (2002), relata que é evidente que qualquer condição que diminua a área do túnel do carpo ou aumente o volume de seu conteúdo leva a compressão do nervo mediano. Contudo, a causa na maioria dos pacientes permanece inexplicada, idiopática.
Turrini et al (2005), relata que a compressão ocorrida na síndrome do túnel do carpo é motivada pela discrepância entre a capacidade rígida do canal e o volume do seu conteúdo, visto que estes dois, variam conforme a posição do punho em relação ao eixo do antebraço, os períodos de compressão podem ser inconstantes, e os sintomas resultantes tendem a oscilar. A pressão tecidual dentro do compartimento de um membro normalmente é de 7 ou 8 mmHg. Enquanto, que na STC, a pressão fica por volta de 30 mmHg, podendo chegar até aos 90 mmHg na flexão ou extensão do punho. Ocorrendo assim isquemia local, que leva o colapso dos vasos capilares da Vasa Nervorum. O nervo fica sem oxigenação, como resposta fisiológica ocorre bloqueio da condução (RUARO et al 2002).
Esquivel et al (2010), relata que quando ocorre a compressão do nervo mediano, acontece um processo inflamatório gerando edema e diminuindo o espaço dentro do túnel, há um aumento da pressão interna, e gera atrito entre os diferentes tecidos e compressão nervosa, seguido de bloqueio da condução, acumulando produtos metabólicos e gerando fadiga muscular, e consequentemente dor, parestesia noturna e, possível atrofia tenar interferindo na atividade profissional e atividades de vida diária (AVD’S) do paciente.
O comprometimento do nervo mediano no túnel do carpo pode desencadear limitações funcionais no individuo, como diminuição em atividades de preensão entre a ponta dos dedos e entre as polpas, além de limitações na realização de movimentos do punho, podendo interferir no desempenho de algumas atividades e gerar incapacidade para o trabalho (SILVA; ASSIS, 2011).
Atividades que utilizem movimento de flexão e extensão do punho por longos períodos podem aumentar a dor, levando o paciente a ter dificuldade de realizar atividades simples do cotidiano como amarrar os cadarsos, segurar objetos com força, segurar o volante do carro, descascar frutas e legumes. Fato gerado pela diminuição da mobilidade intra-articular e amplitude de movimento (ADM), restringindo os movimentos de flexão e extensão do punho, e também fraqueza muscular, ocorrendo deste modo a diminuição do desempenho no trabalho e qualidade de vida (ESQUIVEL et al 2010).
O mesmo autor acima citado afirma que quanto as AVD’s deve-se ser feito orientações que melhorem a biomecânica funcional do membro, tais como exercícios de alongamento dos flexores dos dedos e do punho sob orientação do profissional trazem benefícios para melhorar a função e aumentar a formação do líquido sinovial, melhorando a lubrificação dos tendões, bainhas e fáscias adjacentes, com isso, os tendões ficam lubrificados e diminuem o atrito entre bainhas evitando a inflamação.
Dentro dos recursos terapêuticos da STC, um novo recurso vem ganhando espaço além do tratamento convencional com a eletroterapia chamado de Mobilização Neural, uma técnica nova usada também para avaliação de tratamento de síndromes dolorosas, que consiste em influenciar a dor através do tratamento mecânico do tecido neural e das estruturas em volta do sistema nervoso (IGARASHI; CABRAL, 2011).
A mobilização neural consiste numa técnica que visa a restauração do movimento e elasticidade do sistema nervoso, podendo ser aplicada em todas as condições que apresentem disfunção mecânico e fisiológico do mesmo, esta disfunção pode ser encontrada em várias patologias como neuropatias compressivas do membros superiores ou inferiores, como a STC, radiculopatias, síndrome do desfiladeiro torácico e compressões do nervo isquiático, dentre outras (SILVA; ASSIS, 2011).
A mobilização do sistema nervoso é destinada para alteração da neurodinamica, em que os movimentos de uma parte são transmitidos para outro local por meio de tensões, com o objetivo de normalizar tanto a função mecânica quanto a fisiológica do sistema nervso (SANTOS;DOMINGUES, 2008).
Em um estudo de revisão Igarashi e Cabral (2011), descreveram que dois grupos com 240 mãos com STC foram tratados com técnicas convencionais e um além disso foi tratado também com mobilização neural, 71,2% tiveram que realizar cirurgia contra 43% para o grupo que realizou o tratamento.
Silva e Assis (2011), relataram em sua pesquisa que pacientes que receberam mobilização especifica ou não para nervo mediano obtiveram resultados em que a dor autorrelatada na STC sofreu uma diminuição no tratamento com terapia manual.
Andrade e Almeida (2012), observaram em sua pesquisa que a mobilização neural demonstrou-se uma técnica eficaz para o ganho ADM de extensão de cotovelo em indivíduos assintomáticos, com tensão neural adversa do nervo mediano, entretanto, só foram avaliados os efeitos imediatos da técnica.
Igarashi e Cabral (2011), relataram em sua pesquisa que num estudo preventivo, com a utilização da mobilização neural em 286 trabalhadores, por 3 minutos antes da jornada, de trabalho, tiveram diminuição em 45% da incidência de STC.
Silva e Assis (2011), relataram em seus estudos a analise de 2 grupos, 1 grupo ocorreu aplicação de uma técnica neurodinâmica (TND), e no grupo 2, técnica de simulação, nos 2 grupos tiveram diminuição na intensidade da dor e na incapacidade, no entanto, a redução somatória temporal ocorreu no grupo 1 tratada com TND observando-se um efeito neurofisiológico favorável, deste modo a mobilização neural revelou melhora no quadro álgico e na ADM do membro acometido pela síndrome do túnel do carpo.
Segundo Igarashi e Cabral (2011), é recomendável a utilização da técnica de mobilização neural também em pós-operatórios de STC, com o objetivo de minimizar a formação de aderências e disfunções na mecânica do nervo mediano.
A mobilização neural através da manobra deslizante restaura a mobilidade fisiológica e propriedade viscolástica do tecido neural sem utilização de tensão exagerada, no nervo, ocorrendo uma redução do quadro álgico, suporte nutricional e retorno venoso intraneural (ESQUIVEL et al 2010).
6 Conclusão
A STC, trata-se de uma síndrome dolorosa em que ocorre a tumefação do nervo mediano dentro do túnel do carpo e seu conteúdo, é a síndrome compressiva mais frequente de membros superiores é também a mais estudada, quanto sua incidência, há uma variação na literatura, entretanto, é mais frequente em mulheres , e com relação a população em geral é de 1%, em trabalhadores de risco com tendinite pode ser maior que 15% numa faixa etária que varia de 30 a 60 anos de idade.
Os sintomas mais comuns são hipoestesia, parestesia, formigamento e dor no trajeto do nervo mediano que são no primeiro e no segundo dedo e metade radial do anular, estes sintomas agravam ainda mais no período noturno.
As causas são as mais variadas, contudo, qualquer situação que reduza o espaço dentro do túnel ou aumente o volume de seu conteúdo geram a compressão do nervo mediano, causando o formigamento em direção ao trajeto do nervo, que podem ser tendinite flexora, tumor, desordem muscular, fraturas, obesidade, gravidez, e ainda outro fator que tem sido uma grande parte da incidência e o esforço repetitivo, seja por meio laboral ou rotineiro.
A atividade laboral tem se tornado um potencializador na incidência da STC, o ritmo de trabalho hoje idealizado, produzir mais e em menos tempo, os resultados que visam ser obtidos sob forma de linha de produção, tem colaborado para população tralhadora a adquirirem a STC.
As formas de tratamentos existentes são o tratamento conservador, que vai do uso de Spllits e a fisioterapia tradicional com o uso de eletroterapia, termofototerapia, cinesioterapia junto com a mecanoterapia, e o tratamento cirúrgico quando o tratamento conservador não foi eficaz, em que o cirurgião faz uma incisão na palma da mão liberando a fáscia palmar, em que o ligamento transverso é aberto, liberando deste modo o nervo mediano.
A mobilização neural é uma técnica considerada nova, em que consiste na mobilização do sistema nervoso, para restaurar os movimentos e a elasticidade do mesmo utilizando movimentos passivos ou ativos, esta técnica é utilizada como método de avaliação e tratamento em pacientes que apresentem distúrbios musculoesqueléticos.
Os autores estudados relatam a eficácia da técnica, quando feita por profissionais qualificados e realizada com precisão, ela traz resultados benefícos como melhora do quadro álgico e ganho da ADM em pacientes acometidos com a STC. Entretanto há alguns autores que relatam que a mobilização não influi significativamente em alguns resultados, a carência de estudos na área torna-se um fator limitante na constatação dos benefícios da técnica.
A fisioterapia preventiva no ambiente de trabalho aliada a técnica de mobilização neural desempenharam um papel importante no tratamento e prevenção da STC.
Por fim, faz-se necessário, a realização de pesquisas cientificas que abordem este tema, para que haja um melhor entendimento da técnica de mobilização neural junto a patologia apresentada, e maior difusão da mesma, visto que ela é pouco abordada e difundida.
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