Revista da ABRO – órgão de divulgação científica da Associação Brasileira de Radiologia Odontológica (www.abro.org.br), que tem como objetivo a publicação de artigos de pesquisa básica e aplicada, artigos de atualização e casos clínicos no campo da Radiologia Odontológica. Distribuída gratuitamente aos associados, faculdades de Odontologia e associações cadastradas na ABRO. O título abreviado do periódico é Rev ABRO.
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A Revista da ABRO tem como alvo principal o nosso associado. Assim, instituiu-se a sessão Atualização, em que renomados professores da Radiologia Odontológica Brasileira, gentilmente atendendo nosso convite, estão contribuindo para que os profissionais clínicos tenham acesso mais fácil a temas atuais de Radiologia. Contamos com a valiosa contribuição do Prof. Dr. Israel Chilvarquer no número anterior, que comentou sobre o tema Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. Neste número, o Prof. Dr. Paulo Sérgio Flores Campos, nos presenteia com um brilhante artigo sobre Articulação Temporomandibular, que devido à complexidade do tema será dividido em duas partes. Também divulgamos os resumos dos trabalhos
apresentados durante a XV Jornada, realizada no Rio de Janeiro. À frente de mais uma edição da Revista da ABRO, temos que agradecer aos profissionais que compreenderam a importância de publicarem suas pesquisas e casos clínicos na nossa revista; aos nossos consultores científicos que prontamente tem nos atendido; e aos nossos patrocinadores por, juntamente com a Associação Brasileira de Radiologia Odontológica, proporcionarem mais uma fonte de informação aos nossos associados.
Profa. Dra. Solange Maria de Almeida Editora
Revista ABRO: informação e atualização
Revista ABRO: informação e atualização
Revista ABRO: informação e atualização
Revista ABRO: informação e atualização
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05 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - ANATOMIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM (PARTE I) Temporomandibular Joint: Anatomy and Imaging Diagnosis (Part I)
Paulo Sérgio Flores CAMPOS, José Aderval ARAGÃO, Francisco Prado REIS.
11 AVALIAÇÃO DA DENSIDADE ÓSSEA RADIOGRÁFICA DE RATOS SUBMETIDOS À CASTRAÇÃO UTILIZANDO IMAGENS DIGITAIS
Evaluation of the radiographic bone density of rats submitted to the castration using digital images Mari Eli Leonelli de MORAES, Paula Cristina SERI, Carola Gómez ÁGREDA, Luiz Cesar de MORAES, Edmundo MEDICI FILHO, Julio Cezar de Melo CASTILHO.
17 OSTEOPETROSE: COMPLICAÇÕES ORAIS E ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DE INTERESSE EM ODONTOLOGIA
Osteopetrosis: oral complications and radiographic aspects of interest to Dentistry
Viviane BURGOS, Frederico Sampaio NEVES, Ieda CRUSOÉ – REBELLO, Paulo Sérgio Flores CAMPOS.
21 AVALIAÇÃO DE DIFERENTES INCIDÊNCIAS DA TÉCNICA DA BISSETRIZ NA DISTORÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA PERIAPICAL
Evaluation of different incidence in the bisecting angle technique in the periapical radiographic distortion
Ellen Gaby NEVES, Maria de Paula CALDAS, Danna Mota MOREIRA, Juliana Dias DUTRA, Frab Norberto BÓSCOLO.
25 AVALIAÇÃO DA CORTICAL ÓSSEA DO FÊMUR DE RATAS MEDICADAS COM CORTICÓIDE E BIFOSFONATO
Assessment of the femoral cortical in female rats medicated with corticosteroid and biphosphonate Celia Regina Winck MAHL, Kilian CHRISTMANN, Vania Regina Camargo FONTANELLA. 29 ESTUDO COMPARATIVO DA DISTORÇÃO VERTICAL ENTRE RADIOGRAFIAS DE DIAGNÓSTICO,
ODONTOMETRIA E OBTURAÇÃO FINAL EM DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE
A comparative study among the diagnosis of periapical radiography, odontometry and final obturation with teeth in endodontic treatment
Marina Sant’Ana GAZOLLA, Mônica Costa ARMOND, Virginia Kelma dos Santos SILVA, Rodrigo GENEROSO.
34 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS LATERAIS DE UM SERVIÇO DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA
Evaluation of lateral cephalometric radiograph quality performed in a radiological dental office Daniela Pita de MELO, Flávia Maria de Moraes RAMOS, Andréa dos Anjos PONTUAL, Luciana AGUIAR, Paulo Sérgio Flores CAMPOS.
38 PREVALÊNCIA DE ANOMALIAS DENTÁRIAS EM PACIENTES SUBMETIDOS A TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Prevalence of development dental anomalies in patients undergoing dental treatment
Betania Fachetti RIBEIRO, Déborah Paraíso Pitta IGLESIAS, Cristina Ruan Ferreira de ARAÚJO, Alexandre Pinto MAIA, Ana Miryam Costa de MEDEIROS.
42 CLINIC AND RADIOGRAPHIC FINDINGS OF AN UNUSUAL TEETH ROOT THICKNESS: CASE REPORT Achados clínicos e radiográficos de espessamento incomum em raízes dentais: Relato de caso Virgílio Moreira RORIZ, Jerry BORGES, Raphael Navarro AQUILINO, Nayene Leocádia Manzutti EID. 45 XV JORNADA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA - RESUMOS DE
TRABALHOS - APRESENTAÇÃO ORAL
51 XV JORNADA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA - RESUMOS DE TRABALHOS - PAINÉIS
SUMÁRIO
SUMÁRIO
SUMÁRIO
SUMÁRIO
SUMÁRIO
ARTICULAÇÃO TEMPOR
ARTICULAÇÃO TEMPOR
ARTICULAÇÃO TEMPOR
ARTICULAÇÃO TEMPOR
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - ANA
OMANDIBULAR - ANA
OMANDIBULAR - ANA
OMANDIBULAR - ANA
OMANDIBULAR - ANAT
T
T
T
TOMIA E
OMIA E
OMIA E
OMIA E
OMIA E
DIA
DIA
DIA
DIA
DIAGNÓSTICO POR IMA
GNÓSTICO POR IMA
GNÓSTICO POR IMA
GNÓSTICO POR IMAGEM (P
GNÓSTICO POR IMA
GEM (P
GEM (P
GEM (P
GEM (PARTE I)
ARTE I)
ARTE I)
ARTE I)
ARTE I)
Temporomandibular Joint: Anatomy and Imaging Diagnosis (Part I)
Paulo Sérgio Flores CAMPOS
1, José Aderval ARAGÃO
2, Francisco Prado REIS
31Professor Associado de Radiologia da FO-UFBA, Professor Participante do Programa de Pós-Graduação em Radiologia da FOP-UNICAMP, Livre-Docente em Radiologia pela FO-USP
2Mestre em Morfologia, Professor de Anatomia Humana da Universidade Tiradentes, Professor de Anatomia Humana, Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Sergipe
3Doutor em Morfologia, Professor Titular de Neuroanatomia da Universidade Tiradentes.
INTRODUÇÃO
Embora seja um centro de ossificação endocondral e tenha origem no primeiro arco branquial (arco faríngeo ou mandibular), o côndilo (cabeça da mandibula) não se desenvolve a partitr da extremidade cranial da cartilagem de Meckel, e sim de um blastema lateral a esta. Em verdade, forma-se primeiro o blastema que dará origem ao componente temporal (que se ossifica primeiro), para em seguida ocorrer a diferenciação das células que darão origem ao côndilo -vindo este a ossificar-se subsequentemente. Surge então o espaço articular inferior, para depois surgir o espaço articular superior. Entre os espaços articulares diferencia-se o blastema que dará origem ao músculo pterigóideo lateral. O desenvolvimento estrutural e funcional dos componentes ósseos articulares (côndilo mandibular e componente articular temporal - fossa mandibular e eminência articular) determinarão, então, a diferenciação deste segmento de tecido muscular em disco articular.
A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial de difícil enquadramento, sendo, ante a forma das suas superfícies articulares e complexidade dos seus movimentos biaxiais, melhor considerada como gínglimo-artrodial ou, o que vem a ser o mesmo, gínglimo-deslizante. Gínglimo devido à rotação do côndilo contra fossa mandibular, num primeiro momento, e deslizante devido à translação condilar ao longo da sinuosa superfície articular do temporal, num segundo momento da abertura de boca. Em verdade, a ATM é, dentre as articulações do corpo humano, uma das que apresentam o mais amplo movimento de deslizamento.
A ATM é também peculiar por ser uma das poucas articulações sinoviais cujas superfícies ósseas articulares são cobertas por tecido fibroso, e não cartilaginoso. Ademais, a ATM é a nossa única articulação sinovial bilateral que trabalha como apenas uma unidade funcional.
COMPONENTES ÓSSEOS ARTICULARES
De formato elipsóide, o côndilo mandibular exibe dimensão látero-lateral de 2cm, em média, enquanto a sua dimensão ântero-posterior média é de 1cm. Numa vista axial, o côndilo mostra polos não-alinhados, ou seja, o seu eixo maior não é perpendicular ao plano sagital mediano, isto porque o polo lateral posiciona-se mais anteriormente que o polo medial. Deste modo, o prolongamento do eixo maior do côndilo forma, in vivo, com o plano coronal um ângulo de aproximadamente 20o, denominado ângulo horizontal do côndilo. Numa vista coronal, o côndilo pode apresentar, em ordem decrescente de frequência, formato convexo, plano, angulado ou arredondado, sendo este mais frequente em crianças.
O componente articular temporal faz parte da porção escamosa do osso temporal. A fossa mandibular apresenta profundidade média de 7mm, tomando-se como referência o vértice da eminência articular. De lateral a medial e de posterior para anterior, limitando posteriormente a fossa mandibular, encontramos a fissura timpânica. Atrás da fissura petro-timpânica temos a parede anterior da porção petro-timpânica do osso temporal, e limitando medialmente a fossa mandibular encontramos a espinha do osso esfenóide. A vertente anterior da fossa mandibular corresponde à vertente posterior da eminência articular que, a partir do seu vértice, apresenta-nos a sua vertente anterior. Lateralmente à eminência articular encontramos a raiz do processo zigomático do osso temporal que, com o processo temporal do osso zigomático, vem a constituir o arco zigomático.
TECIDOS MOLES INTRA-ARTICULARES
A cobertura de tecido mole das superfícies ósseas articulares, além de fibrosa, não mostra espessura uniforme, quer para o côndilo, quer para o componente temporal. Caracteristicamente, o tecido mole de cobertura articular RESUMO
Discorremos, nesta primeira parte do nosso trabalho, sobre o desenvolvimento, a anatomia e os aspectos funcionais da articulação temporomandibular.
PALAVRAS-CHAVE:
Anatomia; Articulação temporomandibular; Disco da articulação temporomandibular.
ATUALIZAÇÃO
apresenta-se mais espesso nas áreas sujeitas a maior carga funcional, a saber: vertentes ântero-superior do côndilo e póstero-inferior da eminência articular (fig. 1).
Fig. 1. Áreas de maior espessura da cobertura de tecido mole
articular.
Interposto às superfícies ósseas articulares temos o disco articular, estrutura fibrosa, não-inervada e não-vascularizada, que, numa vista sagital, exibe uma banda posterior espessa, uma zona intermediária fina e uma banda anterior também espessa, sendo a banda posterior mais espessa que a anterior (fig. 2). Em boca fechada e ainda numa vista sagital, a margem
Fig. 4. Vista coronal da relação entre disco e componentes
ósseos, em boca fechada.
Fig. 2. Configuração do disco aricular, com as bandas
espessas e a zona fina intermediária.
da banda posterior do disco alinha-se ou posiciona-se ligeiramente anterior ao vértice do côndilo, com a zona intermediária interposta aos contornos anterior do côndilo e póstero-inferior da eminência articular (fig. 3). Numa vista coronal, boca fechada, o disco assenta-se entre os polos condilares (fig. 4).
Fig. 3. Vista sagital da relação entre disco e componentes
ósseos, em boca fechada, com os componentes articulares justarrelacionados, à direita, e ligeiramente dissociados, à esquerda.
O disco divide a cavidade articular em dois espaços absolutamente isolados entre si: espaço articular superior e
espaço articular inferior. O espaço articular superior, mais amplo, estende-se deste a vertente anterior da eminência articular até a fissura petro-timpânica, enquanto o espaço articular inferior distribui-se em torno do côndilo (fig. 5). Ambos os espaços apresentam um recesso anterior e outro posterior.
Fig. 5. Vista sagital dos espaços articulares: espaço articular
superior (EAS), disco (D), espaço articular inferior (EAI) e côndilo (C).
Fixando o disco à capsula e aos componentes ósseos, temos os ligamentos discais, que preservam a relação anátomo-funcional entre os componentes articulares. Os ligamentos lateral e medial (ligamentos colaterais) fixam o disco, simultaneamente, aos correspondentes polos condilares e à cápsula articular. O ligamento anterior do disco prende a sua banda anterior unicamente à cápsula. O ligamento posterior do disco liga, através da sua lâmina inferior, a banda discal posterior ao contorno posterior do côndilo, ao passo que a lâmina superior do ligamento prende a mesma banda posterior ao componente temporal, no ponto em que também se insere a cápsula articular, ou seja, na margem anterior da sutura petro-timpânica. Entre as lâminas ligamentares encontramos uma profusa trama vascular (triângulo vascular), gordura e fibras nervosas, que, em conjunto, caracterizam o que chamamos de coxim retrodiscal (fig. 6). A lâmina superior do ligamento posterior, ao contrário dos outros ligamentos discais constituídos de fibras colágenas, é composta de fibras elásticas, o que lhe permite exercer a função de leva-e-traz, conduzindo o deslizamento do disco entre os componentes ósseos articulares quando do movimento de abertura e fechamento de boca. Ao conjunto lâmina superior-coxim retrodiscal-lâmina inferior do ligamento posterior do disco dá-se o nome de zona bilaminar.
CÁPSULA ARTICULAR
A cápsula apresenta duas camadas: uma externa (estrato fibroso) e outra interna (estrato sinovial). O estrato fibroso é constituído de tecido conjuntivo, e portanto resistente à distensão. Para permitir os complexos movimentos condilares, a metade supra-discal da cápsula é composta de fibras colágenas e elásticas, sobretudo anterior e posteriormente, enquanto a metade infra-discal é composta unicamente de fibras colágenas.
O estrato sinovial, que pode ainda ser subdividido em camada celular íntima e camada vascular sub-íntima, tem a função de produzir o líquido sinovial, um composto de proteina-ácido hialurônico e poucos glicosaminoglicanos responsável pela lubrificação das superfícies articulares e, aparentemente, responsável também por nutrir as estruturas não-irrigadas da articulação e remover produtos de degradação do metabolismo do ambiente articular.
No temporal, a cápsula insere-se ao longo da margem anterior da sutura petro-timpânica, atrás, na vertente anterior da eminência articular, à frente, na base da espinha do osso esfenóide, medialmente, e no tubérculo articular e processo zigomático do temporal, lateralmente. A inserção caudal da cápsula ocorre no colo do processo condilar, posterior, lateral e medialmente (sendo a inserção medial mais alta que a lateral), e no contorno da superfície articular, anteriormente. Deste modo, a cápsula articular exibe a forma de cone invertido. Em íntima relação com a superfície externa e lateral da cápsula, temos o ligamento temporomandibular ou ligamento lateral, que apresenta dois feixes. O mais superficial fixa-se à face lateral da eminência articular e à face lateral do colo do processo condilar, direciona-se de anterior para posterior (de cima para baixo) e limita sobretudo o deslocamento inferior do
Fig. 6. Fixações anterior e posterior do disco articular. Notar o
côndilo. O mais profundo fixa-se à face lateral da eminência articular e ao polo lateral côndilo, tem a mesma orientação (de anterior para posterior e de cima para baixo), embora mais horizontal, e limita principalmente o deslocamento posterior do côndilo. Assim, o ligamento temporomandibular afigura-se um reforço estrutural, prevenindo a exagerada distensão e conseqüente rompimento da cápsula articular.
LIGAMENTOS ACESSÓRIOS DA ATM
Não diretamente relacionados às estruturas articulares, mas limitando e estabilizando os movimentos mandibulares, temos o ligamento esfeno-mandibular, da espinha do osso esfenóide, superiormente, à língula e entorno do forame mandibular, inferiormente; e o ligamento estilo-mandibular, do processo estilóide do osso temporal, superiormente, à margem posterior do ramo ascendente, na altura do ângulo da mandíbula, inferiormente.
MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS
Os músculos considerados estritamente mastigatórios são o temporal, o masseter, o pterigóideo medial e o pterigóideo lateral, muito embora os músculos pós-cervicais, infra-hióideos e supra-hióideos, sobretudo estes, estejam envolvidos na mastigação.
O músculo temporal, com suas fibras de distinta orientação (verticais e algo horizontais), tem origem na superfície lateral da crânio, superiormente, e insere-se, inferiormente, no processo coronóide da mandíbula. As fibras verticais do temporal trabalham no movimento de fechamento de boca (elevação da mandíbula), enquanto as fibras horizontais são ativas no movimento de retrusão e ipsilateralidade mandibular. O músculo masseter é composto por um feixe superficial e um feixe profundo. O feixe superficial origina-se no processo zigomático da maxila e na borda inferior dos 2/
3 anteriores do arco zigomático, e dirige-se para inferior e para posterior, para inserir-se na face lateral e mais inferior do ramo ascendente e no ângulo da mandíbula. O feixe profundo, de orientação mais vertical e ligeiramente ínfero-anterior, tem origem na face medial e na borda inferior do terço posterior do arco zigomático, e insere-se na face lateral e num insere-segmento mais superior do ramo ascendente da mandíbula. Ambos os feixes do masseter atuam no movimento de elevação da mandíbula (fechamento de boca). O músculo pterogóideo medial origina-se na superfície medial da lâmina lateral do processo pterigóide do osso esfenóide e, dirigindo-se para inferior e para posterior, insere-se na tuberosidade pterigóidea do ramo ascendente, medialmente. Assim como o masseter, o pterigoideo medial trabalha no movimento de fechamento de boca.
Um segundo feixe do pterigóideo medial, menor, superficial e de pouca importância funcional, tem origem na tuberosidade da maxila e no processo piramidal do osso palatino, para inserir-se no mesmo ponto do feixe profundo e maior.
O músculo pterigóideo lateral apresenta um feixe superior e outro inferior. O feixe superior, menos volumoso, origina-se
na crista infra-temporal da asa maior do osso esfenóide, mostra direção inferior, posterior e lateral, e tem-se que a maioria de suas fibras insere-se na fóvea pterigóidea, com uma pequena parte inserindo-se na porção ântero-lateral do disco, através da cápsula articular. Em um nosso trabalho de dissecação, entretanto, temos percebido uma substancial inserção de fibras do feixe superior na superfície anterior da cápsula articular. Admite-se que este feixe atue no movimento de elevação da mandíbula.
O feixe inferior origina-se na superfície lateral da lâmina lateral do processo pterigóide do osso esfenóide tem direção superior, posterior e lateral, e inserir-se na fóvea pterigóidea, imediatamente abaixo da inserção condilar anterior da cápsula articular. A ação do feixe inferior determina a protrusão da mandíbula e, ao contrário do feixe superior, a abertura de boca (depressão da mandíbula), contribuindo de maneira principal para este movimento os músculos supra-hióideos. O feixe inferior também determina a contralateralidade, ou seja, movimenta a mandíbula para o lado oposto, quando acionado. INERVAÇÃO DA ATM
O ramo mandibular do nervo trigêmeo (V par craniano) é o responsável pela inervação sensorial da ATM, enquanto a inervação dos músculos mastigatórios é proporcionada pela raiz motora do mesmo par craniano. Do ramo mandibular tem origem o nervo aurículo-temporal, que inerva a maior parte da articulação, e os nervos massetérico e temporal profundo posterior, que inervam áreas menores da ATM.
Quatro são os tipos de terminações nervosas encontradas na ATM: corpúsculos de Ruffini (tipo I), corpúsculos de Vater-Pacini (tipo II), órgãos tendinosos de Golgi (tipo III) e terminações nervosas livres (tipo IV). Os corpúsculos de Ruffini e de Vater-Pacini são encapsulados e encontrados na cápsula articular; os órgãos tendinosos de Golgi, também encapsulados, são encontrados no ligamento lateral da articulação; e as terminações nervosas livres, não-encapsuladas, são as mais abundantes e de mais ampla distribuição.
Os corpúsculos de Ruffini, encontrados nas camadas mais superficiais da cápsula, são propioceptores responsáveis pela percepção da posição da mandíbula, estática e dinamicamente, e sinalizam mudanças na pressão intra-articular.
Localizados nas camadas mais internas da cápsula, os corpúsculos de Vater-Pacini são mecanorreceptores de baixo limiar que indicam a aceleração e desaceleração dos movimentos mandibulares.
Os órgãos tendinosos de Golgi, de distribuição esparsa nas camadas superficiais do ligamento lateral, são também mecanorreceptores, ativados quando a mandíbula alcança a maior amplitude dos seus movimentos.
As terminações nervosas livres, sempre as mais abundantes e amplamente distribuídas em qualquer articulação, são nociceptores e, portanto, responsáveis pela percepção da dor.
VASCULARIZAÇÃO DA ATM
A circulação arterial da ATM fica a cargo da artéria temporal superficial, das artérias auricular profunda e timpânica anterior (ramos da artéria maxilar), e da artéria faríngea ascendente, todas ramificações da artéria carótida externa. A drenagem venosa se dá através das veias temporal superficial e maxilar, aquela juntando-se a esta para formar a veia retromandibular.
ASPECTOS FUNCIONAIS DA ATM
A inserção capsular mais próxima do vértice da eminência articular, fato para alguns, justifica a admissão da abertura máxima de boca quando o vértice do côndilo opõe-se ao vértice da eminência, o disco interposto a ambos. Por outro lado, a inserção capsular alta na vertente anterior da eminência articular, fato para outros tantos, justifica a movimentação do côndilo para além do vértice da eminência, com a vertente posterior do côndilo contra a vertente anterior da eminência, o disco interposto a ambas.
Parece, de fato, razoável admitir que a inserção anterior e superior da cápsula defina o limite de excursão anterior do côndilo. Desta forma, a amplitude maior ou menor do movimento de translação ficaria condicionada à real inserção ântero-superior da cápsula articular.
Temos percebido, em peças de dissecação, que a inserção da cápsula ocorre num ponto alto da vertente anterior (fig. 7), e por isto acreditamos que, no movimento de abertura máxima de boca, o côndilo ultrapassa ligeiramente o vértice da eminência articular. Ademais, devemos admitir que, numa relação vértice a vértice, o côndilo e a eminência apresentam um simples ponto de contato, o que não nos parece uma relação de estável para manter a abertura de boca. Ao contrário, quando o côndilo ultrapassa a eminência, o contorno posterior do côndilo relaciona-se com a vertente anterior da eminência, estabelecendo-se assim uma superfície de contato entre ambos e, portanto, uma relação estável para manutenção da abertura máxima de boca (fig. 8).
Fig. 8. Relação côndilo/eminência: vértice a vértice (instável) e
superfície a superfície (estável).
Fig.7. Inserção ântero-superior da cápsula articular de três ATMs distintas.
ABSTRACT
We describe, in this first part of the paper, the temporomandibular joint development, anatomy, and functional features.
KEYWORDS: Anatomy; Temporomandibular joint; Temporo-mandibular joint disc.
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Correspondência para:
Prof. Dr. Paulo Sérgio Flores Campos Endereço: Rua Guadalajara - 841/201 Ondina - CEP: 40.140-460
A
A
A
A
AV
V
V
V
VALIAÇÃO D
ALIAÇÃO D
ALIAÇÃO D
ALIAÇÃO D
ALIAÇÃO DA DENSID
A DENSID
A DENSID
A DENSID
A DENSIDADE ÓSSEA RADIOGRÁFIC
ADE ÓSSEA RADIOGRÁFIC
ADE ÓSSEA RADIOGRÁFIC
ADE ÓSSEA RADIOGRÁFIC
ADE ÓSSEA RADIOGRÁFICA DE
A DE
A DE
A DE
A DE
RA
RA
RA
RA
RAT
T
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TOS SUBMETIDOS À C
T
OS SUBMETIDOS À C
OS SUBMETIDOS À C
OS SUBMETIDOS À CASTRAÇÃO UTILIZANDO
OS SUBMETIDOS À C
ASTRAÇÃO UTILIZANDO
ASTRAÇÃO UTILIZANDO
ASTRAÇÃO UTILIZANDO
ASTRAÇÃO UTILIZANDO
IMA
IMA
IMA
IMA
IMAGENS DIGIT
GENS DIGIT
GENS DIGIT
GENS DIGITAIS
GENS DIGIT
AIS
AIS
AIS
AIS
Evaluation of the radiographic bone density of rats submitted to the castration using
digital images
Mari Eli Leonelli de MORAES
1, Paula Cristina SERI
2, Carola Gómez ÁGREDA
3, Luiz Cesar de MORAES
4, Edmundo
MEDICI FILHO
4, Julio Cezar de Melo CASTILHO
11Professor(a) Adjunto(a) - Departamento de Diagnóstico e Cirurgia - FOSJC/UNESP 2Graduanda e estagiária – Departamento de Diagnóstico e Cirurgia - FOSJC/UNESP
3Mestranda – Programa em Biopatologia Bucal, Área Radiologia Odontológica - FOSJC/UNESP 4Professor Titular - Departamento de Diagnóstico e Cirurgia - FOSJC/UNESP
INTRODUÇÃO
O estudo das alterações ósseas é uma vertente de grande importância na área da saúde como a Medicina e a Odontologia. Isto se baseia no forte impacto das doenças que provocam alterações da fisiologia do tecido ósseo e dos riscos que as mesmas representam à saúde da população. Neste contexto, está englobada a osteoporose, considerada a mais comum das doenças ósseas, que é caracterizada pela redução da massa e deterioração da microarquitetura óssea1,2.
A perda óssea pode ser basicamente resumida como a ocorrência do predomínio da reabsorção sobre a neoformação osteóide3,4. Esta perda pode ser conseqüência natural do envelhecimento, tanto em homens como em mulheres5. Sendo assim, medidas preventivas e de tratamento são necessários e estão sendo constantemente estudadas e aprimoradas, tais como a realização de reposição hormonal RESUMO
A proposta nesta pesquisa foi estudar a densidade óssea em ratos submetidos à castração por meio da imagem digital. Foram utilizados 22 ratos adultos jovens divididos em grupos controle e experimental. O grupo controle foi constituído de dez animais, sendo cinco machos e cinco fêmeas. Os demais foram utilizados para o grupo experimental, constituindo seis machos e seis fêmeas submetidos à castração. Todos os animais tiveram suas tíbias esquerdas radiografadas nos períodos inicial, trinta e sessenta dias do início da pesquisa. Foi utilizado o sistema digital direto RVG Trophy acoplado ao aparelho digital Gendex 765 DC, em que a aquisição da imagem foi realizada com 0,032 s de tempo de exposição, distância focal de 40 cm, 65 kVp, 7 mA, com feixe central de raios X incidindo perpendicularmente ao sensor do sistema digital. Posteriormente, as imagens foram analisadas quanto à densidade óptica no programa Adobe Photoshop, mediante a ferramenta histograma em duas regiões selecionadas, correspondente à região de metáfise e diáfise. Os valores obtidos foram submetidos ao teste de análise de variância ANOVA em que foi verificado não existir diferenças estatisticamente significantes entre os grupos avaliados. Concluiu-se que pela metodologia empregada, o sistema de radiografia digital não detectou alterações ósseas perceptíveis nas duas regiões analisadas para ratos com supressão hormonal por meio da castração.
PALAVRAS-CHAVE:
Densidade óssea; Radiografia digital; Ratos; Castração.
para mulheres na pré e pós-menopausa, exposição solar, ingestão de alimentos ricos em vitamina D e exercícios regulares, além da utilização de medicamentos como estrógenos sintéticos, raloxifeno, alendronato e risedronato6,7. Desta maneira, faz-se necessária a utilização de métodos para diagnóstico de doenças ósseas como a osteoporose. Estão relacionados os exames de densitometria por dupla emissão de raios X, o ultrassom, a tomografia óssea quantitativa, ressonância magnética quantitativa, sendo o primeiro, um dos mais utilizados na mensuração da densidade mineral óssea8. No entanto, apesar dos métodos citados serem de eficácia comprovada na quantificação da DMO (Densidade Mineral Óssea), para o profissional cirurgião-dentista, é de grande valia contribuir com a possibilidade de evidenciação de alterações ósseas por meio de um sistema eminentemente de uso odontológico, associando ao fato do constante aprimoramento e desenvolvimento tecnológico dos
sistemas digitais, desde seu surgimento da década de 70 até a atualidade.
Os sistemas digitais podem ser classificados em direto, semi-direto e indireto. Este último refere-se à aquisição da imagem na tela do computador mediante a digitalização de radiografias por “scanner” ou ainda por captação de câmeras fotográficas. Com relação ao sistema de radiografia digital direto, ele possui como componentes básicos um sensor intra-oral de plástico podendo ser rígido ou não, com dimensões normalmente aproximadas a de um filme radiográfico periapical convencional. Neste sensor, o feixe de raios X incide e ocorre a transformação da energia ionizante em energia elétrica que será transmitida até o conversor análogo-digital, responsável pela transformação dos sinais elétricos em sinais digitais. Posteriormente, estes sinais serão estabilizados, potencializados e direcionados a um programa específico para a tela do computador9,10,11. É no estágio da conversão digital que as informações contidas nos sinais serão decompostas em pixels, menor unidade formadora da imagem. Cada pixel da imagem representa um valor de cinza, que corresponde a um nível de escurecimento ou claridade da área. Os tons de cinza do sistema digital direto alcançam 256 tons de cinza, numa escala que se inicia do 0 (preto) ao 255 (branco)12, porém, na atualidade existem sistemas digitais diretos que podem alcançar até 216 tons de cinza13. Mediante estes tons de cinza, pode-se realizar a análise da densidade óptica utilizando ferramentas que o próprio sistema digital oferece ou ainda utilizando outros programas de edição de imagem, como o Adobe Photoshop14.
A densidade óptica pode oferecer valores que permitem a interpretação da variação dos tons de cinza, como no trabalho de Moraes et al.15 (2005). Os autores objetivaram avaliar influência do estresse na reparação óssea em tíbias de ratos por meio da avaliação da densidade óptica em radiografias digitais diretas. Para isso utilizaram vinte ratos, em que foi realizado um defeito ósseo com broca esférica carbide e radiografados pelo sistema digital direto Visualix Gx-S HDI nos tempos 7, 14 e 21 dias pós-operatórios. Foi realizada a avaliação da densidade óptica utilizando a ferramenta histograma do próprio sistema digital referido. Os resultados foram submetidos à análise de variância e teste Tukey ao nível de 5% de significância. Com isso, concluíram que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Apesar disso, observaram que as médias de densidade óptica do grupo de ratos estressados foi sempre menor que a do grupo controle, denotando a influência do estresse no processo de reparação óssea.
Diante das considerações expostas, justifica-se o presente estudo, a possibilidade de observar sinais de alterações ósseas decorrentes da supressão hormonal induzida pela castração, mediante a análise da densidade óptica radiográfica, em imagens de tíbias de ratos captadas por um sistema digital direto.
MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa foi realizada de acordo com os Princípios Éticos para a Experimentação Animal, adotado pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA), aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - Unesp, sob o protocolo nº 032/ 2005-PA/CEP.
Grupos Estudados
Foram utilizados 22 ratos adultos jovens, sendo 11 machos e 11 fêmeas (Rattus novergicus, variação albinus, Wistar) com três meses de vida e peso aproximado de
350 g, os quais foram fornecidos pelo Biotério da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos -Unesp e mantidos em gaiolas em temperatura ambiente, alimentados com ração e água ad libitum. Tais animais foram divididos em grupo experimental e grupo controle. O grupo controle foi constituído de cinco machos e cinco fêmeas. Os demais foram utilizados no grupo experimental, que foram constituídos de seis fêmeas e seis machos submetidos à cirurgia de castração.
Procedimento Cirúrgico
Para a anestesia geral do grupo experimental foi utilizada a associação de 1,0 mL de cloridrato de tiazina (Anasedan-Vetbrands), substância sedativa analgésica, além de relaxante muscular para 0,5 mL de ketamina (Dopalen-Vetbrands), por via intramuscular. Para as fêmeas, foi realizada a tricotomia e antissepsia com álcool iodado e, logo abaixo da costela, foi feita uma incisão de 1 cm na pele e seqüencialmente na camada muscular, possibilitando a visualização do ovário. Com o auxílio de uma pinça clínica, o ovário foi tracionado para fora da cavidade abdominal e, após amarria da vasculatura local, foi realizada a excisão. Em seguida, a camada muscular e a pele foram suturadas, sendo este processo realizado bilateralmente. Para os machos, o procedimento consistiu em desinfecção das bolsas escrotais com álcool iodado. Foi realizada uma incisão longitudinal ao longo da linha média, expondo um dos testículos. Em seguida, foi feita a interrupção do fluxo sanguíneo por amarria do pedículo vascular, para que este pudesse ser seccionado. O mesmo procedimento foi repetido do lado oposto e a ferida foi suturada com fio de sutura de algodão.
Obtenção das Imagens
Todos os animais foram radiografados nos períodos inicial (antes do procedimento cirúrgico), trinta e sessenta dias do início do experimento. Para tanto, foi utilizado o sistema Radiovisiography, RVG, (Trophy, vicennes, França) com o auxílio do software Trophy Windows versão 5.00. Este sistema utiliza um sensor intrabucal CCD (Charge Coupled Device) com dimensões de 22,2 mm de largura por 33 mm de comprimento e área ativa de 17 mm de largura por 26 mm de comprimento, acoplado a um computador Pentium III 128 Mb memória RAM (Random Acces Memory), disco rígido de 40
Gb. O aparelho de raios X utilizado para aquisição das radiografias foi o 765 DC (Gendex Dental Systems, Dentsply International, IL, USA), operando com 65 kVp, corrente de 7 mA, área focal efetiva de 6 cm, distância foco-sensor de 40 cm e 0,032 s de tempo de exposição, com o feixe central de raios X incidindo perpendicularmente ao sensor. Para proceder as incidências radiográficas, os animais estavam devidamente anestesiados na dosagem já descrita anteriormente e apoiados sobre uma tábua de madeira que possuía um espaço específico para a colocação do sensor do sistema digital. Os ratos foram acomodados em decúbito ventral, de forma que as tíbias do lado esquerdo ocupassem toda a extensão do sensor, mantendo assim, um mesmo padrão de posicionamento para a aquisição da imagem radiográfica digital.
As imagens foram capturadas e armazenadas no formato TIFF (Tagged Image File Format). Posteriormente, para análise da densidade óptica radiográfica, foi utilizado o programa de edição de imagens Adobe Photoshop 7.0 (Adobe systems incorporated, 345 Park Avenue, San Jose, California 95110, USA). Em cada imagem da tíbia dos animais foi selecionada uma área pré-determinada e padronizada de tamanho fixo de 20 x 20 pixels, a qual foi posicionada em campo da região central, sem abranger as corticais laterais, na transição entre a porção condilar e diáfise, denominada de metáfise e a outra área correspondeu à diáfise da peça em questão. Desta forma foi utilizada a ferramenta histograma, a qual forneceu a média da densidade óptica em pixels, da região selecionada (Figura 1).
Os dados obtidos por meio da análise da densidade óptica foram submetidos à análise estatística descritiva seguida da Análise de Variância (ANOVA), com nível de significância de 5% mediante a utilização do programa Excel 2003 para Windows. RESULTADOS
Os dados foram analisados quanto às variáveis de sexo (macho e fêmea), ao tratamento (grupo controle e grupo
Fig. 1 – Imagem da tíbia no programa Adobe Photoshop,
mostrando a área da diáfise selecionada para mensuração e o gráfico em histograma fornecendo a média da densidade óptica radiográfica da região analisada.
experimental), períodos de observação experimental (zero, trinta e sessenta dias) e áreas ósseas delimitadas de análise (metáfise e diáfise).
Os dados referentes à estatística foram submetidos à análise de variância (ANOVA) com intervalo de confiança de 95%. O objetivo deste teste consistiu em verificar se as diferenças observadas entre as médias das amostras foram estatisticamente significantes, sem, entretanto, especificar quais grupos que podiam diferir estatisticamente.
Nas tabelas 1 e 2 podemos observar as médias, erros das médias em todas as variáveis analisadas na presente pesquisa em machos e fêmeas, respectivamente. A representação das letras (Vieira13, 2002) evidencia uma homogeneidade em todos os grupos avaliados no trabalho, já que pelo teste ANOVA (5%) não houve diferenças estatisticamente significantes.
DISCUSSÃO
A necessidade de constantes pesquisas para o estudo de alterações ósseas, como a osteoporose, insere a importância do mecanismo a que esta enfermidade está envolvida. O seu desenvolvimento se relaciona a uma combinação multifatorial, sendo descrita por autores como Manolagas & Jilka17 (1995), Compston1 (2001). Pode-se constatar, de forma geral, que esta anormalidade óssea está intimamente relacionada com a diminuição ou mesmo eliminação da produção hormonal, tanto em homens quanto em mulheres. Tal fato pode ser explicado devido aos hormônios sexuais atuarem na modulação de mecanismos de regeneração e remodelação óssea, influindo diretamente na atividade osteoclástica e osteoblástica.
Apesar da literatura1,18 apontar a necessidade de outras pesquisas que expliquem o mecanismo fisiopatológico da osteoporose, acredita-se que este processo esteja relacionado à interação entre uma molécula ligante e seu receptor, como por exemplo, a atuação de receptores estrogênicos em osteoblastos. Uma das formas de estudar tais alterações é mediante a utilização de modelos de animais de experimentação, incluindo, principalmente, o amplo uso de ratos. Para tanto, os animais devem ser privados da produção hormonal mediante o procedimento cirúrgico de ovariectomia ou orquiectomia, tal como realizado nesta pesquisa.
O uso de modelos de experimentação animal também é eficaz na avaliação de testes farmacológicos para o tratamento deste processo patológico, como evidenciado no trabalho de Pytlik et al.19 (2004), que teve como objetivo a avaliação do fármaco doxiciclina, já que este poderia ter influência na inibição da reabsorção e intensificação na formação óssea, nas propriedades mecânicas de ossos de ratos ovariectomizados e induzidos à osteopenia. Mosekilde20 (1995) enfatizou as vantagens da utilização de ratos em pesquisas, já que estes apresentam características similares à perda óssea em humanos, além da facilidade de um estudo com condições padronizadas, propiciando um tempo
Grupos
Orquidectomizados
Orquidectomizados
Dias
Média
Erro
Média
Erro
Média
Erro
Média
Erro
191,8
2,3
196
3,5
186
2,7
189,7
2,3
190,9
3,1
181,2
5,8
179,6
4,9
186,3
7
186,9
1,9
179,6
3
179,8
2,1
184,7
3,4
Aa
Aa
Aa
Metáfise
Diáfise
Aa
60
Aa
Aa
Aa
Aa
Aa
Aa
30
Aa
Aa
0
Controle
Controle
Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na vertical e minúsculas na horizontal) diferem entre si. (Vieira13, em 2002)
Tabela 1 – Médias e erros das médias dos valores das densidades ópticas do grupo controle e experimental, nos três períodos de observação de machos, na metáfise e na diáfise.
Grupos Ovariectomizados Ovariectomizados
Dias Média Erro Média Erro Média Erro Média Erro
184,2 2,5 178,5 4,9 174,3 2,2 173,4 2,8 193 2,3 181,8 2,7 179,5 3,6 177,6 4,3 189,4 4,2 174,7 2,6 174,5 3,1 175,9 2,5 Aa Aa Aa Metáfise Diáfise Aa 60 Aa Aa Aa 30 Aa Aa Aa Aa Aa Controle 0 Controle
Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na vertical e minúsculas na horizontal) diferentes entre si. (Vieira13, em 2002)
Tabela 2 – Médias e erros das médias dos valores das densidades ópticas do grupo controle e experimental, nos três períodos de observação de fêmeas, na metáfise e na diáfise.
relativamente menor para a pesquisa e obtenção de resultados.
O modelo experimental de castração que leva a supressão hormonal, acarretando na condição osteopênica, é amplamente consagrado na literatura e foi utilizado por diversos autores, tais como Akyama et al.21-22, Tanaka et al.23, Yang et al.24-25, entre outros. Como demonstrado por tais autores, a ocorrência da diminuição da massa óssea pode ser evidenciada já no período de 30 dias decorrido o procedimento de ovariectomia ou orquiectomia. Deve-se enfatizar que tais autores utilizaram animais adultos jovens, assim como na presente pesquisa, uma vez que a resposta diante a tal procedimento cirúrgico acontece mais
rapidamente pelo intenso metabolismo do animal. Levando-se este fato em consideração, Tanaka et al.23 ainda ressaltaram que é possível verificar a perda óssea em animais com seis meses de vida, mesmo decorrido um ano ao procedimento de orquiectomia ou ovariectomia. Nesta pesquisa, foi utilizado o sistema Trophy, uma vez que este oferece capacidade de auxílio ao diagnóstico com imagens radiográficas que podem ser observadas em monitor de alta resolução com boa qualidade. Os sistemas digitais oferecem definição e balanço entre contraste e brilho equilibrados em todas as imagens observadas, ou seja, permite a manipulação com o intuito da melhoria da análise e observação do objeto de estudo. Esta vantagem proveniente
deste sistema e associado a fatores como a velocidade em que as imagens são adquiridas, a redução da dose de radiação ionizante ao paciente, a ausência de processamento efetuado na câmara escura, propiciam a preservação do meio ambiente e, ainda, o benefício de arquivamento da imagem digital na memória do computador sem perda da qualidade26. O arquivamento desta imagem permite a transferência para programas de fácil acesso e de domínio público, como é o caso do Adobe Photoshop aplicado neste trabalho. A utilização deste programa tornou possível avaliar numericamente a densidade óptica do tecido ósseo, possibilitando uma melhor interpretação da imagem. No presente trabalho, para efetuar uma análise da densidade óptica mais fidedigna, procurou-se seguir uma padronização, eliminando variáveis que pudessem influenciar os resultados, descritos na metodologia.
Em relação aos resultados deste trabalho, ao se aplicar o teste ANOVA (5%) ficou evidenciado que não houve diferença estatística entre os grupos avaliados levando em consideração todas as variáveis. Tais valores podem ser observados nas tabelas 1 e 2. Esses resultados permitiram aferir que, pela metodologia empregada, não foi possível observar diferenças no processo de perda de massa óssea em ratos machos e fêmeas. Deve-se levar em conta que, apesar dessa forma de diagnóstico ser utilizada em pesquisas, neste trabalho não foi encontrada alteração nos tons de cinza que permitissem constatação da diminuição da DMO. Podemos concluir que isso pode ter ocorrido devido à supressão hormonal utilizada nesta pesquisa ter sido pelo período de dois meses, fato que, de acordo com autores já citados, já seria possível tal evidenciação.
Poucos trabalhos analisaram osso íntegro. Neste contexto, podemos destacar a pesquisa de Silva et al.27 (2007), que verificaram o efeito do alcoolismo crônico sobre a densidade óssea por meio da avaliação da densidade óptica radiográfica em ratos e no qual foi utilizado um sistema digital como ferramenta de avaliação. O parâmetro ósseo de análise foi o fêmur, por ser um osso longo e amplamente acometido pela osteoporose. Os autores escolheram duas áreas padronizadas deste osso. A região da porção média de tamanho (60 x 20 pixels) e a região condilar (20 x 20 pixels). Tendo a especificação como base, no presente trabalho também foram selecionadas duas áreas padronizadas de mesmo tamanho, abrangendo 20 x 20 pixels, dispostos na região do terço médio da tíbia, correspondente à diáfise, sem o envolvimento das corticais laterais, e na região de transição entre a porção condilar (epífise) e a diáfise, denominado de metáfise. Assim, como no presente trabalho, os autores referidos não encontraram diferenças estatisticamente significantes nos resultados das variáveis estudadas.
Estes fatos não invalidam a utilização do sistema digital para o estudo de alterações ósseas, uma vez que nos inserem mais indagações sobre o tempo de supressão necessária para a evidenciação radiográfica por meio da imagem digital. Dessa forma, salienta-se a necessidade de outras pesquisas que acrescentem e corroborem com dados
mais elucidativos, além de enfatizar novas formas de complementação mediante outros exames que possibilitem maior integração dos dados em pesquisa.
CONCLUSÃO
Baseado nas condições experimentais da presente pesquisa e a partir dos resultados obtidos foi possível concluir que:
a) não houve diferença estatisticamente significante nos valores de densidade óptica radiográfica do osso avaliado (tíbia) no grupo experimental, nos períodos avaliados e nas regiões delimitadas;
b) o sistema digital Trophy não foi eficaz em indicar diminuição de densidade óssea em ratos castrados nos períodos de análise propostos nesta pesquisa.
ABSTRACT
The purpose of this research was to accomplish the study of the bone density in rats submitted to the castration. It was used 22 young adults rats divided in group control and experimental. The control group constituted of 10 animals, being 5 males and 5 females. The others were used for the experimental group, constituting 6 males and 6 females submitted to the castration. All the animals had their left shinbones x-rayed in the periods initial, thirty and sixty days of the beginning of the research. For this, the direct digital system RVG Trophy was used coupled to the digital apparel Gendex 765 DC, in that the acquisition of the image was accomplished with 0,032s of time of exposition, focal distance of 40cm, 65kVp, 7mA, with central beam of X-rays happening perpendicularly to the sensor of the digital system. Later, the images were analyzed as for the optical density in the program Adobe Photoshop, by the tool histogram in two selected areas, corresponding the metaphysis area and diaphysis. The obtained values were submitted to the test of variance analysis ANOVA in that it was verified differences statistically significant not to exist among the appraised groups. It was ended that in the used methodology, the system of digital x-ray didn’t detect perceptible bone alterations in the two areas analyzed for mice with hormonal suppression through the castration.
KEYWORDS: Bone density; Radiographic image enhancement; Rats; Castration.
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Correspondência para: Mari Eli Leonelli de Moraes
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – UNESP
Disciplina de Radiologia
Av. Eng. Francisco José Longo, 777 - Jardim São Dimas Cep 12245-000 - São José dos Campos – SP
OSTEOPETROSE: COMPLICAÇÕES ORAIS E ASPECTOS
OSTEOPETROSE: COMPLICAÇÕES ORAIS E ASPECTOS
OSTEOPETROSE: COMPLICAÇÕES ORAIS E ASPECTOS
OSTEOPETROSE: COMPLICAÇÕES ORAIS E ASPECTOS
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RADIOGRÁFICOS DE INTERESSE EM ODONTOLOGIA
RADIOGRÁFICOS DE INTERESSE EM ODONTOLOGIA
RADIOGRÁFICOS DE INTERESSE EM ODONTOLOGIA
RADIOGRÁFICOS DE INTERESSE EM ODONTOLOGIA
RADIOGRÁFICOS DE INTERESSE EM ODONTOLOGIA
Osteopetrosis: oral complications and radiographic aspects of interest to Dentistry
Viviane BURGOS
1, Frederico Sampaio NEVES
2, Ieda CRUSOÉ – REBELLO
3, Paulo Sérgio Flores CAMPOS
41 Mestranda em Odontologia, Faculdade de Odontologia da UFBA
2 Aluno de Iniciação Científica, FAPESB – CNPq, Faculdade de Odontologia da UFBA 3 Professora Adjunta de Radiologia da Faculdade de Odontologia da UFBA
4 Professor Associado de Radiologia da Faculdade de Odontologia da UFBA
RESUMO
A Osteopetrose compreende um grupo heterogêneo de desordens ósseas hereditárias, caracterizada por um aumento acentuado na densidade óssea, resultante de falhas na função dos osteoclastos e conseqüente defeito na reabsorção e remodelação óssea. Esta doença implica em algumas complicações orais, tais como atraso na erupção dentária, ausências dentárias, dentes malformados, hipoplasia de esmalte, distúrbios na dentinogênese, propensão à cárie, defeitos na membrana periodontal, protrusão mandibular e presença de odontomas. O cirurgião-dentista desempenha papel fundamental no tratamento das complicações orais de indivíduos portadores de osteopetrose. O propósito desse artigo é relatar um caso de osteopetrose e discutir as complicações orais e aspectos radiográficos decorrentes dessa patologia.
PALAVRAS-CHAVE:
Osteopetrose; Remodelação óssea; Radiografia panorâmica; Manifestações bucais
INTRODUÇÃO
A Osteopetrose compreende um grupo heterogêneo de desordens ósseas hereditárias, caracterizada por um aumento acentuado na densidade óssea, resultante de falhas na função dos osteoclastos e conseqüente defeito na reabsorção e remodelação óssea1,2.Radiograficamente, observa-se um aumento generalizado na densidade óssea da coluna vertebral e do crânio, além de defeitos na remodelação dos ossos longos. A característica de “osso dentro do osso” pode ser observada nas vértebras3.
As diferentes subformas são classificadas com base na hereditariedade, idade de início, severidade e características clínicas secundárias4.Três formas principais têm sido descritas: a osteopetrose infantil maligna autossômica recessiva, a osteopetrose autossômica dominante benigna e a osteopetrose intermediária autossômica recessiva. A osteopetrose infantil ou maligna é uma forma rara, porém, severa. Esta condição é mais comumente diagnosticada logo após o nascimento ou no primeiro ano de vida, com sintomas de remodelação óssea anormal, hematopoiese deficiente, anemia severa, retardo no crescimento e compressão de nervos cranianos, condição esta que resulta em cegueira, surdez e danos neurológicos, provocando redução do tempo de vida do indivíduo4,5. A osteopetrose autossômica dominante ou osteopetrose benigna do adulto apresenta sintomas de menor severidade e um bom prognóstico. Pacientes são freqüentemente assintomáticos e o diagnóstico é realizado por meio de exame radiográfico de rotina4. A forma
intermediária é caracterizada por uma menor osteoesclerose e uma maior expectativa de vida que na osteopetrose infantil. Clinicamente, osteomielite, anormalidades dentais e baixa estatura são características importantes deste tipo, porém, anemia média a moderada e prognatismo mandibular também podem estar presentes em um número significativo de pacientes4.
A osteopetrose implica em algumas complicações orais, tais como atraso na erupção dentária, ausências dentárias, dentes malformados, hipoplasia de esmalte, distúrbios na dentinogênese, propensão à cárie, defeitos na membrana periodontal, protrusão mandibular e presença de odontomas6.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 6 anos de idade, apresentou-se para avaliação clínica e radiográfica na Faculdade de Odontologia da UFBA, devido a atrasos na erupção dentária. O paciente apresentava história de internação por bronquite e pneumonia. Aos sete meses de vida, durante uma das internações, foi realizada uma radiografia PA de tórax (Figura 1) para avaliação do quadro clínico de pneumonia. A partir deste exame radiográfico, pode-se observar incomum esclerose das placas vertebrais terminais e, em correlação com outros achados clínicos como o aumento da circunferência do crânio, foi estabelecido o diagnóstico de osteopetrose. Segundo relato, o paciente apresentava quadros freqüentes de gripe. Não há história de fraturas prévias ou antecedentes familiares.
Ao exame físico extrabucal, observou-se assimetria facial, macrocefalia, hipertelorismo e fronte proeminente (Figura 2). Durante exame intrabucal, verificou-se alteração no padrão de erupção dentária, com rizólise precoce de dentes decíduos e ausência de dentes permanentes irrompidos. Estavam presentes na cavidade oral apenas os dentes primeiros molares decíduos superiores, incisivos laterais superiores, incisivo central superior direito e primeiro molar decíduo inferior esquerdo. Todos os dentes apresentavam lesões cariosas, com exceção dos incisivos laterais superiores decíduos. Observou-se ainda eritema no rebordo alveolar em região correspondente à região de molar inferior direito.
Fig. 1. Radiografia PA de tórax, demonstrando esclerose das
placas vertebrais terminais.
Ao exame radiográfico panorâmico (Figura 3), observou-se um aumento difuso da densidade óssea em maxila e mandíbula. Os dentes permanentes encontravam-se inclusos e em formação, com aparente malformação coronária do primeiro molar inferior esquerdo e do segundo pré-molar inferior direito. Através da radiografia periapical de incisivos superiores (Figura 4), obtida antes da esfoliação do incisivo central superior esquerdo, pode-se perceber com maior detalhamento a perda do padrão normal do trabeculado ósseo. A radiografia lateral de crânio (Figura 5) evidenciou esclerose difusa nos ossos cranianos, sobretudo na base do crânio.
Fig.2 - Ao exame extrabucal, observa-se assimetria facial,
macrocefalia, hipertelorismo e fronte proeminente.
Fig. 3 - Radiografia panorâmica, mostrando um aumento difuso
da densidade óssea em maxila e mandíbula, com perda do padrão normal do trabeculado e diminuição dos espaços medulares. Dentes permanentes inclusos e em formação. Unidades dentárias 36 e 45 apresentam aparente malformação coronária.
Fig. 4 - Radiografia periapical de incisivos superiores.
Fig. 5 - Radiografia lateral de crânio, evidenciando esclerose
difusa nos ossos cranianos, sobretudo na base do crânio.
Os exames laboratoriais revelaram níveis normais de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, valores do hematócrito, hemoglobina e hemácias abaixo do normal, além da presença de número aumentado de leucócitos.
DISCUSSÃO
A osteopetrose é uma doença rara caracterizada por esclerose óssea difusa, causada por uma diminuição da reabsorção óssea relacionada a uma falha na função dos osteoclastos. Pode resultar em sérias complicações orais, como atraso na erupção dentária, ausências dentárias, dentes malformados, propensão à cárie e osteomielite2,6,7.
Bjorvatn et al.8 (1979) apresentaram as manifestações orais de quatro indivíduos portadores da forma maligna da osteopetrose. Em todos os casos, foi possível observar ausência de unidades permanentes, esfoliação precoce de unidades decíduas, alterações morfológicas nos dentes posteriores, alterações periodontais e rápida progressão de cárie.
Filho et al.9 (2005)relataram dois casos de osteopetrose com envolvimento dos maxilares. Os exames radiográficos apresentavam esclerose óssea com obliteração dos espaços medulares e adelgaçamento de corticais, assim como múltiplos dentes ausentes e não irrompidos. Estes indivíduos pertenciam à mesma família, demonstrando o caráter hereditário da doença.
Luzzi et al.6 (2006)descreveram as características clínicas e os aspectos dentais de dois indivíduos com osteopetrose infantil maligna. Foi verificado que a osteopetrose acarreta em problemas orais, tais como atraso na erupção dentária, ausências dentárias, hipoplasia de esmalte, distúrbios na dentinogênese, hipomineralização de esmalte e dentina, protrusão mandibular e presença de odontomas.
No caso relatado neste artigo, a radiografia panorâmica mostrou um aumento difuso da densidade óssea em maxila
e mandíbula, com perda do padrão normal do trabeculado e diminuição dos espaços medulares, dificultando a visualização das unidades dentárias inclusas, sobretudo na maxila. Os dentes permanentes encontravam-se inclusos e em formação, com presença de alterações morfológicas na coroa do segundo pré-molar inferior direito e primeiro molar inferior esquerdo, porém, sem defeitos estruturais. Os achados radiográficos são compatíveis com os relatos da literatura6,8,9,10.
Além disso, foi observado um atraso na erupção dentária, visto que o paciente, aos 6 anos de idade, ainda não apresentava nenhuma unidade permanente irrompida na cavidade oral. O atraso na erupção dentária é uma das principais complicações orais da osteopetrose. A erupção dentária depende da presença dos osteoclastos para criar um trajeto de erupção através do osso alveolar. Em doenças com função reduzida dos osteoclastos, como a osteopetrose, a erupção dentária é afetada11.
Alguns autores6,8,12 afirmam que há maior susceptibilidade à cárie em portadores de osteopetrose devido a alterações estruturais em esmalte e dentina. Neville et al.12 (2002) atribuem isto a uma menor proporção cálcio-fósforo, tanto no esmalte quanto na dentina, o que leva a uma diminuição na formação de cristais de hidroxiapatita. Exame microrradiográfico de dentes provenientes de indivíduos acometidos pela osteopetrose demonstra a presença de esmalte hipoplásico e dentina irregular e hipomineralizada8. Neste caso, lesões cariosas foram observadas em quase todas as unidades decíduas presentes, o que poderia confirmar uma maior propensão à cárie em indivíduos com osteopetrose. Porém, esses achados devem ser interpretados de maneira criteriosa, uma vez que a cárie é uma doença multifatorial, e a educação em saúde bucal, a dieta e o acesso ao tratamento odontológico devem também ser considerados.
Em maxila e mandíbula, a osteopetrose é complicada freqüentemente pela osteomielite, que tende a ser refratária em alguns casos7,13. Isso pode ser explicado pelo fato de que a perda do padrão do trabeculado e a diminuição ou obliteração dos espaços medulares resultam em diminuição no fluxo sanguíneo, levando a uma maior susceptibilidade a infecções. Desta forma, o tratamento odontológico de indivíduos portadores de osteopetrose deve ser realizado com cautela, sobretudo se extrações dentárias forem necessárias. No presente caso, não foi observada presença de osteomielite.
No presente caso, os níveis séricos de cálcio, fosfato e fosfatase alcalina encontravam-se dentro dos limites da normalidade, enquanto os níveis de hematócrito, hemoglobina e hemácias mostraram-se abaixo do normal, revelando anemia. Estes achados corroboram aqueles descritos na literatura9,13.A reabsorção óssea anormal resulta em um padrão ósseo estrutural alterado, com espaços medulares obliterados, levando a uma deficiência no tecido hematopoiético e conseqüente anemia10.
osteopetrose, neste caso, permitem classificá-la no tipo intermediário, apesar de ter sido diagnosticada no primeiro ano de vida. Entretanto, apenas a avaliação genética pode confirmar o tipo a qual pertence.
O cirurgião-dentista desempenha papel fundamental no tratamento das complicações orais de indivíduos portadores de osteopetrose. A radiografia panorâmica mostrou-se uma ferramenta de grande auxílio no diagnóstico e avaliação das alterações bucais decorrentes da osteopetrose, devendo ser incluída no protocolo de avaliação radiográfica de indivíduos com osteopetrose, por se tratar de um exame de fácil acesso e baixo custo.
ABSTRACT
Osteopetrosis is a heterogeneous group of hereditary bone disorders characterized by a increase in bone density, resulting in failure of osteoclastic function with subsequent defective bone resorption and remodeling. It may result in such serious oral complications as delayed tooth eruption, absence of some teeth, malformed teeth, enamel hypoplasia, disturbed dentinogenesis, propensity for tooth decay, defects of the periodontal membrane, mandibular protrusion and the presence of odontomas. Dentist plays an important role in the treatment of oral complications of osteopetrosis. The aim of this article is to report a case and to discuss its oral complications and radiographic aspects.
KEYWORDS: Osteopetrosis; Bone remodeling; Panoramic radiography; Oral manifestations.
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