1 Aluna do Doutorado em Radiologia Odontológica FOP-UNICAMP 2 Professora de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco 3Aluna do Mestrado em Radiologia Odontológica FOP-UNICAMP
4 Professor Livre-Docente da disciplina de Radiologia Odontológica da FO-UFBA
RESUMO
Neste trabalho, o objetivo foi avaliar a qualidade das radiografias laterais cefalométricas realizadas por alunos ingressos no mestrado e na especialização em Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Foram avaliadas radiografias cefalométricas laterais realizadas no período de um ano, entre outubro de 2003 e agosto de 2004. Mil e vinte radiografias foram avaliadas para 14 categorias de erros. Cento e cinqüenta e seis radiografias não atingiram o padrão de qualidade, apresentando no mínimo um erro principal. Foram adquiridas 864 radiografias com padrão de qualidade adequado. As radiografias que não atingiram o padrão de qualidade (156) foram avaliadas por dois examinadores, que classificaram e catalogaram os erros de acordo com o erro determinante da repetição. A superexposição do paciente correspondeu a 24,36% das falhas, sendo o erro mais freqüente. A ausência de máxima intercuspidação foi o segundo erro mais freqüente (17,31%). Concluiu-se que a maior prevalência de repetições foi causada pela inexperiência do operador.
PALAVRAS-CHAVE:
Radiografia; Cefalometria; Controle de qualidade.
INTRODUÇÃO
A radiografia cefalométrica lateral é, a rigor, a radiografia extrabucal de perfil feita com maior distância foco-objeto (1,524 m) do que as demais radiografias extrabucais em norma lateral (1,0 m). Este método permite a padronização das projeções radiográficas devido à utilização de um cefalostato ajustável que faz parte do aparelho. A padronização da posição do paciente garante a obtenção de radiografias cefalométricas laterais reprodutíveis, permitindo a mensuração e posterior comparação das estruturas bucais e craniofaciais em tempos diferentes.
A radiografia cefalométrica lateral deve apresentar níveis adequados de detalhe, definição, densidade e contraste para a correta avaliação das estruturas anatômicas e possíveis processos patológicos durante a interpretação dessas imagens. Na obtenção da radiografia cefalométrica lateral, o operador deve estar atento ao correto posicionamento do paciente no cefalostato, posicionando-o com a coluna ereta, pescoço estendido, plano de Frankfort paralelo ao plano horizontal, plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, paciente em oclusão, lábios fechados e não-tensionados. A visualização de estruturas anatômicas na imagem está diretamente relacionada ao alinhamento do paciente.
O exame radiográfico é utilizado em larga escala na Odontologia como importante auxiliar no diagnóstico, constituindo método fundamental para o planejamento do tratamento de diversas patologias da região da cabeça e pescoço1.Atualmente, a radiografia cefalométrica lateral representa um dos exames radiográficos mais solicitados pelo cirurgião-dentista para tratamentos ortodônticos e ortopédicos2. Através da visualização, em norma lateral, de inúmeras estruturas anatômicas na imagem final da radiografia cefalométrica, pontos de referência são determinados, o que leva a medidas angulares e lineares utilizadas na avaliação dos padrões de crescimento.
A falta de atenção em qualquer uma das etapas para obtenção da radiografia cefalométrica pode comprometer o resultado final das imagens para interpretação radiográfica, levando a repetição da técnica e exposição desnecessária do paciente3.Radiografias fora do padrão de qualidade comprometem a realização das mensurações lineares e angulares, prejudicando a realização do traçado cefalométrico, indispensável à correta avaliação do crescimento facial. A minimização dos erros torna possível a visualização de pequenas mudanças alcançadas com o tratamento ortodôntico2.
radiografias cefalométricas laterais realizadas por alunos de mestrado e ingressos na especialização em Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de um ano, foram avaliadas radiografias cefalométricas laterais da Clínica de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP. Estas radiografias foram realizadas no aparelho de telerradiografia Tele Funk x15 (Tele Funk Indústria e Comércio de Equipamentos de RX LTDA, Brasil) e processadas na processadora automática Macrotec MX-2 (Macrotec, Belo Horizonte). Neste período, foi registrada a quantidade de radiografias realizadas dentro do padrão de qualidade (864) dos pacientes atendidos na clínica. As radiografias incorretas (156) foram avaliadas, para a indicação do erro responsável pela repetição, por dois examinadores especialistas em Radiologia Odontológica, com cinco anos de experiência clínica, utilizando um negatoscópio E.M.B. (Eletro Médica Brasileira São Paulo). Previamente, os dois examinadores classificaram um grupo de radiografias que não faziam parte da amostra para assegurar a consistência da avaliação. As radiografias foram avaliadas em ambiente sem iluminação artificial ou natural e, após a classificação dos erros, em caso de discordância entre os avaliadores, foi realizada uma nova avaliação para a determinação da principal causa de repetição. Nessas avaliações os erros foram classificados de acordo com o Quadro 1.
ERROS RELACIONADOS AOS FATORES
DE EXPOSIÇÃO (37,82%) N %
Superexposição 38 64,41
Subexposição 21 35,59
Total 59 100
Tabela 1 - Distribuição das porcentagens do grupo de erros relacionados aos fatores de exposição.
ERROS DE POSICIONAMENTO (36,54%) N %
Cabeça inclinada para cima 11 19,30 Cabeça inclinada para baixo 17 29,81
Lábios/queixo contraídos 1 1,75
Olivas não coincidentes 1 1,75
Ausência de máxima intercuspidação 27 47,37
Total 57 100
Tabela 2 - Distribuição das porcentagens do grupo de erros relacionados ao posicionamento
ERROS TÉCNICOS (21,15%) N %
Excesso de perfil mole 9 27,28
Ausência de perfil mole 8 24,24
Pouco perfil mole 7 21,21
Corte no perfil mole 4 12,12
Posicionamento do Colimador/Diafragma 5 15,15
Total 33 100
Tabela 3 - Distribuição das porcentagens do grupo de erros técnicos.
RESULTADOS
Das 1.020 radiografias realizadas, 864 (84,71%) apresentaram os padrões de qualidade, sendo, portanto, consideradas tecnicamente corretas, enquanto 156 (15,29%) necessitaram de repetição. Dentre as 156 radiografias que não apresentaram qualidade de imagem satisfatória para diagnóstico, os erros relacionados aos fatores de exposição foram os mais encontrados (37,82%). Observa-se na Tabela 1 que os erros de superexposição representaram 64,41%, enquanto os erros de subexposição corresponderam a 35,59%. O segundo maior grupo de erros relacionou-se ao posicionamento incorreto do paciente (36,54%). Em relação a este grupo, a ausência de máxima intercuspidação foi o erro mais freqüente (47,37%), seguido do erro relacionado com o posicionamento da cabeça inclinada para baixo (29,81%) e da cabeça inclinada para cima (19,30%), como pode ser observado na Tabela 2.
A distribuição dos erros técnicos está exposta na Tabela 3, sendo os mais freqüentes: excesso de perfil mole (27,28%), ausência de perfil mole (24,24%) e pouco perfil mole (21,21%). Os erros relacionados ao mau funcionamento do aparelho corresponderam a 0,64% do total de erros. Os erros de movimentação do paciente representaram apenas 3,85% do total. Na Tabela 4 pode-se observar a distribuição de todos os erros, sem discriminação de grupos. Dentre todos os erros, o mais freqüente foi a superexposição (24,36%), seguido da ausência de máxima intercuspidação (17,31%).
CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS ERROS DE POSICIONAMENTO DO PACIENTE
· Cabeça posicionada para cima · Cabeça posicionada para baixo · Ausência de máxima intercuspidação · Lábios e queixo contraídos
· Olivas não coincidentes
MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE APARELHO
· Mau funcionamento
ERROS RELACIONADOS AOS FATORES DE EXPOSIÇÃO
· Subexposição · Superexposição
ERROS TÉCNICOS
· Excesso de perfil mole · Ausência de perfil mole · Pouco perfil mole · Corte no perfil mole
· Mau posicionamento do colimador/diafragma
Quadro 1 - Classificação dos erros a serem analisados nas radiografias cefalométricas
DISCUSSÃO
O estudo das radiografias cefalométricas laterais de pacientes permite que os cirurgiões-dentistas, especialmente os ortodontistas, possam avaliar o crescimento facial e diagnosticar anormalidades, assim, planejando corretamente o tratamento a ser realizado. A qualidade da imagem radiográfica é fundamental para o correto diagnóstico e esta deve ser adquirida com a menor exposição possível do paciente à radiação ionizante. Desta forma, é preciso evitar ao máximo os erros radiográficos, a fim de realizar o menor número de exposições possível e obter radiografias que permitam o diagnóstico preciso.
Os ortodontistas geralmente utilizam a radiografia cefalométrica lateral para o planejamento e acompanhamento do tratamento de seus pacientes. A qualidade dessas imagens é de fundamental importância, principalmente pelo fato dessa radiografia ser repetida durante o tratamento desses pacientes, para comparação de evetuais transformações. Erros relacionados à aquisição da radiografia, traçado, identificação de pontos cefalométricos, e medidas já foram investigados de forma a minimizá-los4,5,6. Os erros de traçado, marcação de pontos e mensurações cefalométricas muitas vezes ocorrem em conseqüência da aquisição de imagens radiográficas inadequadas, tendo em vista que esta é a primeira etapa na obtenção de uma análise cefalométrica.
Como mencionado anteriormente, uma importante fonte de erros na marcação de pontos cefalométricos é a qualidade da radiografia7. Em nosso estudo, foi observado que o maior número de erros estava relacionado à superexposição (24,36%). A superexposição está relacionada aos fatores de exposição radiográfica, e este grupo de erros correspondeu a 37,82% das falhas encontradas. Uma radiografia com densidade elevada, assim como uma densidade muito baixa, mascara pontos cefalométricos localizados em estruturas anatômicas mais delicadas, o que pode levar a um traçado
incorreto. Com o avanço tecnológico dos sistemas digitais e digitalização das imagens, os softwares utilizados durante o processo de aquisição de imagens digitais permitem que a densidade da imagem seja manipulada.
Geelen et al.8 (1998) afirmaram que a qualidade da imagem é determinada durante a exposição e processamento do filme e que pouco pode ser feito para melhora-lá após a sua aquisição. Se um filme radiográfico é escaneado e transferido para o formato digital, a qualidade radiográfica original é um dos critérios mais importantes para a validação dos resultados7. Relatos de imagens inadequadas ou inúteis são crescentes, o que aumenta o número de exposições desnecessárias. Essas exposições representam um risco adicional ao paciente, quer pelo excessivo número de radiografias repetidas, quer pela utilização de radiografias inadequadas levando a diagnósticos e tratamentos imprecisos. Quanto maior a distância foco-objeto na radiografia cefalométrica lateral, menor a magnificação da imagem. Porém, na prática, a distância mais viável é a de 1,524 m, e tabelas de compensação foram publicadas para a realização de medidas lineares9. As dificuldades apresentadas pela radiografia cefalométrica lateral são: magnificação geométrica e distorção, erros de mensuração e erros de reposicionamento (repetição)9.
A cefalometria manual vem sendo continuamente substituída pela cefalometria computadorizada. Esta técnica consome mais tempo de trabalho e, ainda, há risco de erro no momento da transferência das medidas para o computador7. Bruntz et al.10 (2006) observaram que quando o filme radiográfico é convertido ao formato digital a imagem sofre distorção: 0,5% de ampliação no sentido vertical e redução horizontal de 0,3%, o que aumenta ainda mais a já existente distorção da imagem por limitações do método radiográfico.
A cefalometria computadorizada é o método mais prático de obtenção do traçado cefalométrico, além de permitir que a imagem seja manipulada. Entretanto, nem todos os erros radiográficos poderão ser amenizados através das ferramentas encontradas em programas de cefalometria. Os erros de posicionamento, que corresponderam a 36,54 % dos erros neste estudo, devem ser evitados, pois levam a repetição da radiografia. Dos erros relacionados ao posicionamento do paciente, a ausência de máxima intercuspidação foi o mais freqüente (47,37%). O paciente deve ser informado de forma clara sobre a necessidade da permanência em máxima intercuspidação. O operador deve verificar a mordida do paciente antes de realizar a aquisição da imagem. A cabeça inclinada para baixo foi o segundo erro de posicionamento mais freqüente (29,81%). Isto talvez se deva à tendência dos pacientes inclinarem a cabeça para baixo, como posição natural da cabeça11. É importante que o operador, ao posicionar o paciente no cefalostato, verifique se o plano de Frankfort está paralelo ao plano horizontal e fixe bem o posicionador do násio para evitar que o paciente incline a cabeça para baixo ou para cima.
ERROS N %
Cabeça inclinada para cima 11 7,05 Cabeça inclinada para baixo 17 10,90
Excesso de perfil mole 9 5,77
Ausência de perfil mole 8 5,13
Pouco perfil mole 7 4,49
Ausência de máxima intercuspidação 27 17,31
Movimentação do paciente 6 3,85
Diafragma/Colimador mal posicionado 5 3,20
Corte no perfil mole 4 2,56
Subexposição 21 13,21
Superexposição 38 24,36
Olivas não coincidentes 1 0,64
Lábios/Queixo contraídos 1 0,64
Mau funcionamento do aparelho 1 0,64
Total de erros 156 100
Tabela 4 - Distribuição dos erros responsáveis pela repetição das radiografias.
Os erros relacionados à técnica formaram o terceiro grupo de erros mais comuns (21,15%), sendo o excesso de perfil mole o mais freqüente destes, seguido da ausência de tecido mole (24,24%) e perfil mole insuficiente (21,21%). A aquisição radiográfica tem várias características que podem levar a perda da precisão da imagem, principalmente no que diz respeito a diferentes radiodensidades dos tecidos duros e moles. Benson & Richmond12 (1997) demonstraram em seu estudo que a radiografia cefalométrica lateral é a técnica mais confiável e reprodutível para a mensuração do perfil mole. Este é importante na mensuração de pontos cefalométricos e o máximo de nitidez da linha do perfil mole é um dos principais objetivos durante a aquisição da radiografia cefalométrica. O operador deve posicionar corretamente o filtro para perfil mole e escolher corretamente os fatores de exposição, para obter uma imagem adequada para a avaliação do perfil mole.
CONCLUSÃO
Diante do exposto, concluímos que:
• Os erros relacionados à escolha dos fatores de exposição são os mais comuns, quando da obtenção de radiografias cefalométricas laterais;
• Dentre os erros encontrados, a superexposição foi o mais freqüente;
• A maioria dos erros está sob o controle dos operadores e poderiam ser evitados.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the quality of the lateral cephalometric radiographs taken by graduate students who started at the Radiology Department of Piracicaba Dental School. The radiographs taken during the period of one ear, from October 2003 to August 2004 were evaluated. A thousand and twenty radiographs were evaluated based on 14 categories of common errors. A hundred and fifty six radiographs were considered without quality, presenting at least one main error. Eight hundred and sixty four radiographs were acquired with a satisfactory quality pattern. The radiographs that needed to be repeated (156) were evaluated by two examiners that classified and filed the errors presented by the main error that leaded to the repetition.The superexposition of the patient corresponded to 24,36% of the errors and was the most frequent error found in this study. The absence of maximum occlusion was second most common error (17,31%). It was concluded that the higher prevalence of repetitions was due to the inexperience of the operator. KEYWORDS: Radiography; Cephalometry; Quality control.
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