1 Professora Assistente de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Três Corações/UNINCOR 2 Professora Assistente de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Três Corações/UNINCOR 3 Mestranda em Clínica Odontológica – UNINCOR
4Professor do Curso de Pós-Graduação da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações/UNINCOR * Dissertação de Mestrado.
RESUMO
Dentre os principais erros cometidos durante os tratamentos endodônticos, pode-se citar a distorção das radiografias, em função da presença do grampo, arco e do lençol de borracha que fazem o isolamento absoluto do campo operatório. Este estudo ocupa-se em analisar a eficiência da técnica radiográfica da bissetriz para a realização de radiografias nas fases do tratamento endodôntico e averiguar se houve distorção nas imagens mensuradas. Foram inspecionadas 900 radiografias periapicais de arquivo do Curso de Especialização em Endodontia da UNINCOR, Três Corações/MG, sendo 300 radiografias de diagnóstico, 300 de odontometria e 300 de obturações finais de tratamentos endodônticos concluídos em dentes unirradiculares, que foram realizadas pela técnica da bissetriz. Em cada tratamento concluído foi mensurado o comprimento aparente do dente com o auxílio de uma régua plástica milimetrada. Os valores medidos nas radiografias de diagnóstico, odontometria e final de cada dente foram mensurados em milímetros, para serem comparados entre si a fim de avaliar se houve ou não distorção entre os mesmos. Baseando-se nos resultados encontrados, as conclusões foram: não houve diferença estatisticamente significante entre o comprimento das medidas das radiografias periapicais de diagnóstico, odontometria e final em dentes unirradiculares; o método radiográfico da bissetriz mostrou-se eficiente, pois com o mesmo foram confeccionadas radiografias de qualidade, sendo que a distorção radiográfica encontrada foi irrelevante.
PALAVRAS-CHAVE:
Odontometria; Distorção; Bissetriz.
INTRODUÇÃO
Os profissionais da área de Odontologia, em geral, apresentam dificuldades técnicas para a realização de radiografias periapicais durante os tratamentos endodônticos, em função da presença do grampo, arco e lençol de borracha que compõem o isolamento absoluto do campo operatório. Dentre os principais erros encontrados está a distorção que as imagens radiográficas apresentam, fato este que desencadeia alterações significativas no resultado final dos tratamentos, principalmente em erros na mensuração do comprimento de trabalho durante a odontometria.
A técnica radiográfica intrabucal periapical do paralelismo preconiza uma distância foco/filme de 40 cm, acompanhada do uso do posicionador para filmes periapicais para ser realizada, ou seja, o filme e o dente a ser radiografado devem estar posicionados paralelamente entre si, enquanto o feixe
de raios X deve incidir perpendicularmente em ambos. Uma grande vantagem dessa técnica é a padronização das imagens radiográficas.
Já pela técnica da bissetriz, a distância foco/filme utilizada para realizar a radiografia é de 20 cm, devendo-se respeitar as angulações vertical, horizontal, posição do filme, inclinações dentárias e áreas de incidência para cada região a ser radiografada. Não utiliza posicionador e o feixe de raios X deve incidir perpendicularmente à bissetriz do ângulo formado entre o filme e o dente. É a técnica periapical mais complexa de se executar.
É importante ressaltar que a padronização técnica das radiografias periapicais deve ser imperativa nos procedimentos para a endodontia, a fim de que o tratamento final não resulte em sub ou sobre instrumentação, que levaria o paciente a ser submetido a um retratamento endodôntico
ou até a uma cirurgia parendodôntica. Os objetivos do estudo foram analisar se a técnica radiográfica da bissetriz seria eficiente para a realização de radiografias nas fases do tratamento endodôntico e averiguar se houve distorção nas imagens mensuradas.
REVISÃO DE LITERATURA
Eaton1 (1966) comprovou três métodos para obtenção de radiografias odontológicas: técnicas da bissetriz com cone curto e com cone longo, e técnica do paralelismo com cone longo. Concluiu que a técnica do paralelismo com o cone longo é a que produz menor distorção na imagem, e que para se utilizar a técnica da bissetriz seria necessário posicionar a angulação vertical e horizontal do goniômetro do aparelho de raios X.
Langland & Sippy2 (1966) determinaram a distorção ocorrida nas imagens radiográficas de dentes anteriores produzidas pela técnica intra-oral do paralelismo (com uso do posicionador). Foram mensuradas 154 radiografias periapicais de dentes anteriores que seriam extraídos e as medidas radiográficas foram comparadas às medidas reais. Concluíram que a distorção radiográfica pela técnica do paralelismo poderia ser minimizada consideravelmente apenas com o uso do posicionador.
Do Vale et al.3 (1972) verificaram as influências das técnicas radiográficas da bissetriz e do cone longo na odontometria. Selecionaram 50 dentes encaminhados para exodontia, os quais foram radiografados durante a odontometria por ambas as técnicas. As medidas foram feitas com um compasso de pontas metálicas, obtendo-se uma distância entre as pontas do mesmo e, então, medida com paquímetro. Concluíram que a técnica do cone longo apresentou menor distorção em relação à técnica do cone curto.
Fitzgerald4 (1947) ressaltou que se a imagem radiográfica estivesse distorcida e sem nitidez o exame estaria comprometido, pois poderia omitir a presença de lesões e de estruturas anatômicas. Concluiu que a radiografia deve seguir os padrões técnicos, inclusive atenção especial à angulação vertical correta dos raios X, na colocação do filme na cavidade bucal do paciente e na distância foco-filme utilizada.
Aun & Bernabé5 (1978) adaptaram um dispositivo para realização de radiografias com a técnica do cone longo. Foram selecionados cinco pacientes que foram radiografados usando a técnica do cone longo, comparativamente à do cone curto. Concluíram que com o dispositivo os resultados foram mais favoráveis quando comparado ao da técnica do cone curto.
Lobato et al.6 (1986) utilizaram 28 dentes montados em articulador com o objetivo de avaliar, através dos exames radiográfico e visual, um novo método de odontometria. Os dentes foram radiografados pela técnica do cone longo onde tomou-se a medida de cada dente com a realização da odontometria. Em seguida, mais uma vez foram radiografados para que fosse observada a distância entre a ponta da lima introduzida no interior do canal. Concluíram que a técnica do paralelismo constituiu método apreciável para este procedimento.
Forsberg7 (1987) comparou radiografias periapicais de 433
dentes unirradiculares in vitro, feitas pelas técnicas do paralelismo e da bissetriz. Foi analisada na radiografia a distância do ápice radiográfico até o cursor da lima que estava inserida no interior do canal. A técnica do paralelismo mostrou uma distorção radiográfica menor em comparação à da bissetriz. Forsberg & Norway8 (1987) compararam as técnicas do paralelismo e da bissetriz para obter o comprimento de 90 dentes unirradiculares extraídos. Foram realizadas as radiografias e as medidas foram comparadas entre si. Concluíram que a técnica da bissetriz produziu menor precisão nos resultados que a do paralelismo.
Aun & Gavini9 (1988) avaliaram a distorção radiográfica em ápices radiculares íntegros e reabsorvidos quando das manobras de odontometria. Observaram como as variações anatômicas do ápice poderiam induzir a falsas interpretações. Concluíram que os valores obtidos pela imagem radiográfica da ponta do instrumento ao vértice anatômico são maiores do que a medida anatômica e podem induzir clinicamente ao transpasse do forame apical.
Cox et al.10 (1991) avaliaram a precisão de um grupo de nove examinadores sem auxílio de artifícios, para mensuração do comprimento de canais radiculares. Limas de calibres 10 e 15 foram inseridas em vários comprimentos diferentes no interior dos canais radiculares de pré-molares e molares superiores e inferiores de cadáveres humanos. Para tanto foi interpretada uma única radiografia para cada dente. Com base nos resultados, os autores concluíram que as radiografias são importantes na determinação do comprimento dos dentes, mas outros fatores, como a sensação tátil de cada operador, sua experiência e conhecimento influenciariam na interpretação dessas radiografias. Enfatizaram ainda que pode haver distorção nessas radiografias conforme a técnica utilizada por cada operador em seu dia-a-dia clínico.
Stein & Corcoran11 (1992) relataram que a obtenção do comprimento de trabalho durante o tratamento endodôntico seria uma das fases mais importantes do mesmo. O estudo foi realizado “in vitro” com o objetivo de determinar se radiografias seriam um método preciso na confirmação do comprimento do dente comparativamente a um localizador eletrônico apical, durante a odontometria. Foram selecionados 87 dentes vitais e 24 dentes não-vitais, indicados para a exodontia. As limas foram inseridas com o comprimento em questão no interior do canal e fixadas a eles antes que a extração fosse realizada. Após as exodontias, os dentes foram seccionados para observação da posição das pontas das limas em relação ao vértice radiográfico. Concluiu-se que houve uma discrepância encontrada no estudo, com alto índice de distorção durante a realização da radiografia.
Araújo & Gomes12 (1999) avaliaram as distorções radiográficas para a determinação do comprimento de trabalho utilizando a técnica do paralelismo. Foram usados 30 dentes unirradiculares humanos extraídos. Concluíram que não houve diferenças estatísticas significantes entre a curvatura das raízes e a posição dos instrumentos nos canais radiculares.
Ogata et al.13 (2005) compararam a eficácia de três condições de interpretação radiográfica em odontometria e avaliaram a concordância intra-observador. As três condições experimentais de interpretação radiográfica foram: negatoscópio sem máscara e sem magnificação (Visual); 2) negatoscópio com lente de aumento de 2,5 X e com máscara (Magnificação) e 3) bloqueador de luz e lente de aumento de 1,75 X (Bloqueador). Concluíram que parece não haver qualquer vantagem em realizar medidas da distância entre o ápice radicular e o extremo da lima endodôntica em dentes incisivos superiores utilizando máscara ou magnificação da imagem.
Jameel & Zakaria14 (2006)compararam a exatidão das técnicas radiográficas da bissetriz e do paralelismo na determinação do comprimento do canal na terapia endodôntica. Para a realização do estudo, foram usados 33 canais radiculares de dentes molares. Uma lima tipo K foi introduzida no canal até que sua ponta ficasse um milímetro mais curto do que o ápice. Cada dente foi radiografado pelas técnicas citadas. Os dados foram coletados e revelaram que existiam diferenças nas medidas pela técnica do paralelismo e a técnica da bissetriz, quando estes dois resultados compararam com o meio das medidas reais. Concluiu-se que é preferível usar a técnica do paralelismo durante o tratamento endodôntico, onde tem um resultado mais exato. Medeiros et al.15 (2007)identificaram e avaliaram as dificuldades encontradas por 50 alunos durante a manobra de odontometria nas atividades laboratoriais da Disciplina de Endodontia da Universidade de Taubaté, realizadas em dentes humanos extraídos e montados em manequim. Verificaram que houve alto índice de dificuldade em encontrar as angulações horizontais e verticais durante a técnica da bissetriz.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizadas 900 radiografias periapicais do arquivo do Curso de Especialização em Endodontia da UNINCOR, no período de 1993 a 2002, assim divididas: 300 radiografias de diagnóstico, 300 de odontometria e 300 finais de tratamentos endodônticos concluídos em dentes unirradiculares (Figura 1). A técnica radiográfica utilizada foi a da bissetriz.
A faixa etária dos pacientes variou dos 15 aos 60 anos para ambos os sexos. Em cada radiografia foi mensurado o comprimento aparente do dente com auxílio de uma régua plástica milimetrada e lupa, utilizando-se um negatoscópio com máscara negra delimitadora e diminuição da luz ambiente para melhor visualização dos ápices radiculares. Na metodologia do estudo foi escolhida a régua plástica para realizar as mensurações porque, baseado no trabalho de Raldi et al.16 (1999), que compararam o paquímetro, a régua plástica e a régua metálica para medição de radiografias, os melhores resultados foram encontrados com o mesmo instrumento utilizado neste estudo. Os valores foram mensurados, em milímetros, nas radiografias de diagnóstico,
odontometria e final de cada dente e analisadas por um único observador, para serem comparados a fim de avaliar se houve ou não distorção entre as mesmas. Só foram inspecionadas radiografias que apresentaram parâmetros ideais de qualidade, ou seja, contraste e densidade médios, máximo de detalhe e mínimo de distorção.
Com o objetivo de comparar as medidas de diagnóstico, odontometria e final em dentes unirradiculares na variação do comprimento em milímetros, retirando a influência do tamanho do dente, foi utilizada uma Análise de Variância baseada em um planejamento em bloco com 1 fator, ou seja, os números dos dentes correspondem ao bloco de forma a retirar a variação causada pela diferença encontrada entre o tamanho dos dentes. O intuito desta análise é comparar três ou mais grupos independentes (radiografias à diagnóstico, odontometria e final) em relação à média de uma variável de interesse (comprimento do dente). O planejamento em bloco foi necessário, pois, os tamanhos e os tipos de dentes são diferentes, portanto, poderia haver uma influência do tamanho dos mesmos na medida do comprimento. Com isso, o bloco foi utilizado de maneira a retirar o efeito dos diferentes tamanhos dos dentes no resultado do comprimento de cada dente.
Todos os resultados foram considerados significativos ao nível de significância de 5% (p < 0,05) tendo, portanto, 95% e confiança de que os resultados estejam corretos.
Fig.1- Radiografias de diagnóstico, odontometria e final,
respectivamente.
Fig. 2 - Negatoscópio, máscara negra delimitadora, lupa e
n Mínimo Máximo Mediana Média d.p.
Diagnóstico 300 11 39 22 23 0,5
Odontometria 300 10 35 23 23 0,4
Final 300 11 39 39 23 0,5
TABELA 1 - Medidas descritivas do comprimento dos dentes em relação aos 3 tipos de radiografias estudadas.
Medidas descritivas (mm) Tipos de
radiografias
Fonte de variação g.l. S Q QM F p
Tipo de radiografia 2 0,001 0,0003 0,582 0,559 Número do dente (bloco) 299 1,557 0,0052 10,420
Erro 598 0,299 0,0050
Total 900 49,738
TABELA 2 - Resultados da Análise de Variância baseada num planejamento em bloco quanto à medida do comprimento do dente (mm) no que se refere aos 3 tipos de radiografias estudados
Legenda: SQ Soma dos quadrados; g.l. graus de liberdade; QM Quadrados médios; F Estatística do teste; p probabilidade de significância da estatística.
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra uma descrição das medidas do comprimento dos dentes para cada um dos três tipos de radiografias mensuradas. A letra “n” significa o número de dentes. Observa-se que a menor medida encontrada foi de 10 mm e a maior medida foi 39 mm. Para os três tipos de radiografias a média dos comprimentos foi de 23 mm. Todas as medidas descritivas encontram-se em milímetros.
A Tabela 2 mostra que não existe diferença (p > 0,05) estatisticamente significativa entre os três tipos de radiografias no que se refere ao tamanho do dente. Portanto, os três tipos de radiografias apresentam resultados semelhantes para as medidas do comprimento dos dentes.
DISCUSSÃO
Vários autores1,3,5,7,8,16 compararam as técnicas radiográficas intrabucais periapicais da bissetriz e do paralelismo, chegando a diferentes resultados. A maior parte deles comprovou que a técnica do cone longo (paralelismo) se mostrou superior à do cone curto, em relação ao fator distorção radiográfica. Em contraposição, nenhum autor pesquisado encontrou resultados que mostravam que a técnica da bissetriz seria superior à técnica do paralelismo na obtenção de radiografias periapicais. Alguns trabalhos mostraram pesquisas realizadas apenas com a técnica do paralelismo, com algumas variantes dentro do método. Como exemplo, Larheim & Eggen17 (1979)propuseram in vitro a técnica estandardizada do paralelismo acoplando tela milimetrada ao filme periapical, o que trouxe resultados também precisos e com menor índice de distorção.
Comparando a imagem radiográfica obtida pela técnica do paralelismo com a medida real do dente após extração, autores6,12 puderam perceber que a distorção encontrada
quando da comparação das medidas não era estatisticamente significante.
Langland & Sippy2 (1966) e Aun & Bernabé5 (1978) ressaltaram que o mérito da técnica do paralelismo se dá pelo uso correto do posicionador que se aplica na técnica, e encontraram uma menor distorção vertical.
Aun & Gavini9 (1988) concordaram com Langland & Sippy2 (1966) e Aun & Bernabé5 (1978), dizendo que a distorção radiográfica poderia ser minimizada pelo uso do posicionador durante a tomada radiográfica.
As radiografias mensuradas neste trabalho foram obtidas pela técnica da bissetriz, que é a técnica radiográfica de escolha do Curso de Odontologia de Três Corações- MG-UNINCOR. Com base nos resultados do mesmo, que mostrou não haver diferença estatisticamente significante na mensuração do comprimento dos dentes nas radiografias de diagnóstico, odontometria e final, ou seja, que a distorção apresentada por elas seria irrelevante, pode-se enfatizar que a escolha da técnica da bissetriz seria positiva, discordando dos autores que defenderam a técnica radiográfica do paralelismo.
Concorda-se com Cox et al.10 (1991) e Fitzgerald4 (1947) que o valor do exame radiográfico depende da qualidade da imagem radiográfica final, e também, Stein & Corcoran11 (1992) que mostraram que as limitações na interpretação visual de radiografias sem qualidade deveriam ser consideradas, a fim de não prejudicar o resultado final do tratamento endodôntico.
Ressalta-se que a técnica de odontometria utilizada pelos alunos da UNINCOR durante os tratamentos endodônticos, cujas radiografias foram empregadas neste trabalho, é a técnica de INGLE.
Salienta-se que apesar de alguns autores1,3,5,7,8,15 afirmarem que a técnica do paralelismo é superior à técnica da bissetriz, esta pesquisa mostrou que a última, quando bem executada, é tão eficaz quanto à primeira.
CONCLUSÃO
• Não houve diferença estatisticamente significante entre o comprimento das medidas das radiografias periapicais de diagnóstico, odontometria e obturação final em dentes unirradiculares.
• Nesta pesquisa a técnica pela bissetriz mostrou-se eficiente na realização de radiografias durante as fases do tratamento endodôntico, sendo a distorção radiográfica encontrada irrelevante.
ABSTRACT
Among the main consigned mistakes during the endodontic treatments, one can mention the distortion in the radiographies through the presence of the clinch, arch and rubber sheet that they make absolute isolation of the operatorio field. This study deals with an analysis for seeing if the bisector radiographic technique would be efficient for the accomplishment of x-rays in the endodontic treatment phases and investigate if it was a
distortion in the images measured. 900 periapical radiographies were inspected from the archives of the Endodontics Specialization course at UninCor, Três Corações, MG, being 300 diagnosis radiographies, 300 of odontometry and final obturation, and 300 of endodontic treatments finished with uniradicular teeth that they had been carried through by the technique of the bissetriz. In each concluded treatment it was measured the apparent length of the tooth with the helps of a plastic rule divided into millimeter. The measured values in the diagnosis radiographies, odontometry and final of each tooth were in millimeters and analyzed by a single observer, in order to be compared between themselves to evaluate if there was or not a distortion. With a base in the found results, the conclusions were: there was no statiscally significant difference between the measures length of the periapical diagnosis radiographies, odontometry and final with uniradicular teeth; the bisector radiographic method itself revealed efficient in quality radiographies, to be found the radiographic distortion was irrelevant.
KEYWORDS: Odontometry; Distortion; Bisector
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Eaton HM. Three common methods of periapical radiography. J. Canad. Dent. Ass. 1966; 32:341-5.
2. Langland OE; Sippy FH. A study of radiographic longitudinal distortion of anterior teeth using the paralleling technique. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.1966; 22:737-749.
3. Do Vale IF et al. A técnica radiográfica periapical do cone longo comparada a do cone curto na determinação do comprimento dos dentes para fins endodônticos. Estomat. Cult. 1972; 6:53-58.
4. Fitzgerald, GM. Dental roentgenography. II Vertical angulation, film placement and increased objet-film distance. J. Amer. Dent. Ass. 1947; 34:160-70.
5. Aun, CE, Bernabé PFE. Adaptação da técnica do paralelismo para tomadas radiográficas durante o tratamento endodôntico. Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent.1978; 32:118-27.
6. Lobato AMN. Pesce HF, Paiva JG. Avaliação através de exames radiográfico e visual de um novo método de odontometria. Rev. Paul. Odont. 1986; 8: 2-14.
7. Fosberg, JA. A comparison of the paralleling and bisecting-angle radiographic techniques in endodontics. Int. Endod. J. 1987; 20:177-182.
8. Forsberg J, Norway B. Radiographic reproduction of endodontic “working length” comparing the paralleling and the bisecting-angle techniques. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol; 1987; 64:353-60.
9. Aun CE, Gavini G. Avaliação da distorção radiográfica em ápices radiculares íntegros e reabsorvidos quando das manobras de odontometria: estudo in vitro. Rev. Paul. Odont. 1988; 10: 42-4.
10. Cox, VS et al. Radiographic interpretation of endodontic file length. Oral Surg. 1991;72: 340-4.
11. Stein TJ, Corcoran JF. Radiographic working length revisited. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol.1992; 74: 796-800. 12. Araújo EF, Gomes APM. Avaliação das distorções radiográficas
na determinação do comprimento de trabalho em endodontia. Rev. Odontol. UNICID1999; 11: 95-104.