RESIDÊNCIA MÉDICA 2015.

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(2)

Super PED

Infecção do Trato Urinário

em Pediatria

Definição:

Presença de microrganismos nas vias urinárias (bactérias, vírus, parasitas, fungos)

Epidemiologia Mais comum no sexo feminino…

Entretanto… mais comum no sexo masculino até o primeiro ano de vida (malformações de vias urinárias)

Por que o sexo feminino tem mais ITU ? - uretra mais curta, próxima ao ânus - vagina colonizada por enterobactérias

Considerações gerais

Localização da ITU

Infecções urinárias “baixas” Cistites Infecções urinárias “altas”

“complicadas” Pielonefrites Risco de cicatrizes renais !!!

Localização da ITU

Infecções urinárias “altas” “complicadas”

Pielonefrites Risco de cicatrizes renais !!!

DMSA

áreas substituídas por cicatriz renal

Cicatrizes renais ocorrem em 15% das crianças após a primeira ITU . Crianças com RVU têm maior risco de

pielonefrite e de desenvolver cicatriz renal (RR: 2,6).

Complicações a longo prazo

da infecção urinária

Shaikh et al. Pediatrics 2010, 126:1084

Cicatrizes renais relacionam-se com hipertensão e doença renal crônica (IRC) décadas mais tarde na vida do indivíduo…ou

35 a 45% das IRC em Pediatria associam-se a ITU´s repetição + uropatias (malformações do trato urinário)

(3)

Risco de cicatriz e frequência de ITU´s

Jodal U et al. Infect Dis Clin North Am 1987; 1:713

Então...

Em lactentes, toda ITU é considerada PIELONEFRITE PNA ocorrem 57% na primeira ITU e com risco maior (RR 1,5) nas

crianças com RVU

Shaikh et al. Pediatrics 2010, 126:1084

Escherichia coli : 75 - 90% dos casos

Maior risco de pielonefrite aguda: ascenção no trato urinário

Outros agentes: Proteus sp, Enterococcus sp, Klebsiella sp,

Staphylococcus saprophyticus(adolescentes), estreptococo do grupo B(neonatologia)

Etiologia

via ascendente via hematogênica * em RN

Etiopatogenia

Fatores de virulência

(bacterianos) Fatores de predisposição(hospedeiro) Presença de fímbria p ITU materna ao nascimento (risco 4x maior

risco de criança ter ITU no período neonatal) Produção de hemolisinas Malformações do trato urinário e RVU

Colonização prévia do intestino grosso e

genitália externa ↑Densidade de receptores específicosna região periuretral e uroepitélio Presença de porinas Alteração do padrão miccional Presença de cápsula Obstipação intestinal crônica

Rápido crescimento e multiplicação

na urina Uso prévio de ATB que altera floraintestinal normal Aderência ao uroepitélio Não circuncisão Aderência à mucosa do prepúcio Perda/modificação da flora vaginal normal

(atividade sexual)

Fatores de Risco

Refluxo vesico-ureteral

Obstrução urinária

Ureterocele (sexo feminino)

VUP (sexo masculino) Obstruções mecânicas (estenoses)

Alterações ao fluxo urinário...

O que iremos procurar...

(4)

Prevalência de ITU em meninos (< 3m)

com e sem circuncisão

Shaikh et al. Pediatr Infect Dis J 2008, 27:302

Em crianças com ITU´s de repetição não é necessário

avaliar, a princípio, situações de imunodeficiência !!!

Avaliar fatores locais, inicialmente.

Diferentemente de quadros repetitivos de infecções

respiratórias, sepse, infecções meníngeas, etc...

Não pensar em deficiência imunológica, a princípio...

São agentes virulentos em um hospedeiro com o trato

urinário vulnerável (uropatias)

ITU´s de repetição

Diagnóstico clínico

Em crianças menores (lactentes), a ITU pode manifestar-se com sintomas/sinais INESPECÍFICOS:

Febre (FSSL)

Irritabilidade, inapetência, vômitos, diarreia, icterícia… Baixo ganho ponderal (failure to thrive)

“A criança que não vai bem…”

VALORIZAR, portanto… História de ITU pregressa

Queda do estado geral

Elevação de temperatura (> 39 graus) sem outro foco Desconforto suprapúbico

Ausência de circuncisão no menino

Sexo masculino

Sexo feminino

<3m 6-12m <3m 6-12m

% 8,7 1,7 7,5 8,3

Prevalência de ITU febril em lactentes

(0-12m)

Shaikh et al. Pediatr Infect Dis J 2008, 27:302 3-6m

3,3

3-6m

5,7

A Academia Americana de Pediatria considera a prevalência média de ITU em lactentes febris de 2 a 24 meses = 5%

American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2011, 128: 595

Diagnóstico clínico

Em crianças maiores e adolescentes, a ITU pode manifestar-se com sintomas/sinais mais ESPECÍFICOS:

Febre

Sintomas urinários (alteração do padrão miccional – retenção), disúria, urgência, incontinência (escapes), enurese noturna

secundária… Dor abdominal (dor em flanco + febre + calafrios = pielonefrite)

Obstipação intestinal

Diagnóstico clínico

Exame físico

Atenção especial para: PA, palpação abdominal e exame genital (vulvovaginite, fimose…)

Abdome em aspecto de ”ameixa” (ausência de musculatura parede abdominal) + criptorquidia + RVU grave + dolicomegaureter + ITU´s repetição = Síndrome de Prune Belly

(5)

Diagnóstico laboratorial da ITU

Como obter a amostra de urina ?

Quem tem controle esfincteriano...

UJM

E quem não tem ?

Diagnóstico laboratorial da ITU

Como obter a amostra de urina ?

Quem não tem controle esfincteriano...

Punção suprapúbica Cateterismo vesical

(sondagem) Saco coletor de urina

Como decidir ? Conveniência, disponibilidade, habilidade do coletor, opinião dos pais, necessidade de confirmação...

Sempre preferível...

x

Diagnóstico laboratorial da ITU

O que pedir na urina ?

Análise da urina (urina tipo 1) com microscopia Bacterioscópico (GRAM)

**********

Urocultura

******** Teste rápido ? (fita) – nitrito e leucocitoesterase

Não usar urina de saco coletor para cultura

(mais de 85% dos resultados positivos de

cultura são FALSO-POSITIVOS )

Leucócitos Gram LE N LE ou N

Sensibilidade 73% 81% 83% 53% 93%

Especificidade 81% 83% 78% 98% 72%

Urina não centrifugada: Leucócitos ≥10.000/ml L: leucocito-esterase N: nitrito

Testes rápidos são negativos em ~ 10 % das crianças com ITU mesmo assim… solicitar cultura

Análise urinária para diagnóstico de ITU:

microscopia e fita de imersão

Williams et al. Lancet Infect Dis 2010, 10: 240

“fitas”

pouco falso-positivo falso-negativo comum (bexiga tem que estar cheia ~ 4h )

microscopia

A decisão sempre se associará aos achados clínicos...

Leucócitos Gram LE N LE ou N

Sensibilidade 73% 81% 83% 53% 93%

Especificidade 81% 83% 78% 98% 72%

Urina não centrifugada: Leucócitos ≥10.000/ml L: leucocito-esterase N: nitrito

Testes rápidos são negativos em ~ 10 % das crianças com ITU mesmo assim… solicitar cultura

Análise urinária para diagnóstico de ITU:

microscopia e fita de imersão

Williams et al. Lancet Infect Dis 2010, 10: 240

“fitas”

pouco falso-positivo falso-negativo comum

microscopia

Urocultura

Padrão-ouro para diagnóstico de ITU

Lactobacillus spp e estafilococos

coagulase-negativos

não serão considerados

UJM: > 100000 UFC de uropatógeno

CV: > 50000 UFC de uropatógeno

(6)

Criança com BEG, ausência de doença renal conhecida: tratamento via oral = parenteral Hidratação, antipiréticos, analgésicos. Evitar AINH Critérios para hospitalização: idade < 2m, sepse, evidência clínica ou laboratorial de bacteremia, intolerância a ingestão oral, imunodepressão,

falha com tratamento oral ou de seguimento

Tratamento da ITU

Criança com comprometimento do estado geral e/ou doença renal de base conhecida: tratamento parenteral ou parenteral (72h)/oral

Hodson et al. Cochrane Database Syst Rev 2007

No lactente a ITU é sempre considerada como PNA

Tratamento precoce (48h):

Reduz probabilidade de envolvimento renal e

complicações agudas

Se houve PNA, tratamento < 24h não reduz cicatrizes

(eventualmente… dá para esperar cultura !!!)

Tratamento da ITU

Antibiótico Dose (mg/kg) Amoxicilina 20 a 40 – 3 doses Amoxicilina/clavulanato 20 a 40 – 3 doses Cefalexina 50 a 100 – 4 doses Cefuroxima 20 a 30 – 2 doses Cefadroxila 30 a 50 – 2 doses SMX/TMP 30 a 60 SMX – 2 doses Nitrofurantoína 4 a 6 – 4 doses Ácido nalidíxico 55 – 4 doses

Vários agentes estão produzindo beta-lactamase !!! Algumas regiões demonstram 50% das

E.coli resistentes à amoxicilina. Cuidado...

Resistência à cefalexina crescente...

Ácido nalidíxico e nitrofurantoína: não usar para trato urinário alto

Tratamento da ITU

Antibiótico Dose (mg/kg) Ceftriaxona 50 a 75 – 1 dose Cefotaxima 150 – 3 ou 4 doses Ceftazidima 100 a 150 – 3 doses Gentamicina 7,5 – 3 doses Amicacina 15 – 2 doses Ampicilina 100 – 4 doses

Tratamento da ITU

Se agente isolado na urocultura for resistente ao ATB em

uso (iniciado empiricamente) e paciente com boa

evolução, a resistência é apenas in vitro

Investigação do Trato Urinário

(7)

Quem investigar?

Quando investigar?

SEMPRE

A novidade é que a investigação é mínima...

Quais exames existem?

Ultrassonografia

Início da investigação: fácil execução e não

invasive Alterações anatômicas do trato são detectadas e sinais indiretos de

outras… Hidronefrose, p. ex.

Obstruções, p. ex.

Quais exames existem?

Uretrocistografia miccional

Sondagem – injeção de contraste – imagem Específica para avaliação de

trato urinário inferior Diagnóstico de RVU Analisa morfologia vesical,

capacidade volumétrica e estuda anatomia uretral

Diagnóstico de válvula de uretra posterior

Classificação internacional do RVU - 1981

Grau 1. Ureter não dilatado

Grau 2. Ureter, pelve e cálices não dilatados

Grau 3. Sistema coletor com dilatação discreta a moderada Grau 4. Refluxo para

Ureter tortuoso e com dilatação moderada Pelve com dilatação moderada

Cálices com alteração da morfologia Grau 5. Sistema coletor com dilatação acentuada

(8)

Quais exames existem?

Cintilografia com 99mTc - DMSA

Avalia morfologia renal (DMSA) Áreas hipocaptantes: áreas de PN ou cicatriz renal

EVIDENCIA CICATRIZES

Fazer 4 a 5 meses após surto agudo… checar cicatrizes

Quais exames existem?

Cintilografia com 99mTc - DMSA

Utiliza radiofármaco e não apresenta reações alérgicas Não necessita de preparo intestinal prévio

Menor taxa de exposição à radiação Imagens de alta resolução, independente da faixa etária

USG tão logo possível

UCM tão logo possível

Após 1ª ITU em lactente

DMSA em 6m

Como era a investigação ??

American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999,103:843

ATB profilático

x x

SEMPRE INVESTIGAR...

A novidade é que a investigação é mínima...

Criança que teve primeiro episódio ITU, tem USG renal e de vias urinárias normal e DMSA normal (4-6m depois)

Não tem porque fazer UCM !!! Menos exames... Menos agressividade... Menos radioatividade...

A grande mudança na abordagem prática

da investigação após uma ITU...

“Action Statement” 1 No lactente com FSSL que requer antibioticoterapia imediata, a urina para análise e cultura deve ser coletada por PSP ou CV – (evidência A)

“Action Statement” 2 No lactente com FSSL que não requer antibioticoterapia, verificar probabilidade de ITU

Pensar em ITU !!!

AAP – Guidelines - 2011

“Action Statement” 2A

Baixa probabilidade de ITU: observação sem exames (A) “Action Statement” 2B

Não baixa probabilidade de ITU (A)

Opção 1: obter urina para análise e cultura (PSP/CV) Opção 2: obter urina por método mais conveniente e realizar urina 1. Se sugerir ITU (LE, N, leucocitúria, bactérias), colher urina por PSP/CV para análise e

cultura

AAP – Guidelines - 2011

(9)

“Action Statement” 3

Para estabelecer o diagnóstico de ITU, deve-se ter a análise de urina positive (piúria/bacteriúria) e cultura positiva

(>50000UFC) – (C)

AAP – Guidelines - 2011

“Action Statement” 4a e 4b

Iniciar tratamento oral (igualmente eficaz ao parenteral) Basear e ajustar a escolha do agente ao padrão de

sensibilidade local e resultado do antibiograma (A)

7 a 14 dias de tratamento antimicrobiano (B)

AAP – Guidelines - 2011

Lactentes febris com ITU devem realizar ultrassonografia

(primeiros 2 dias de tratamento na criança que não vai bem) Em crianças que estão bem não fazer muito precoce (após a fase aguda pela dilatação causada pelo agente):ambulatório

DMSA não deve ser indicado na fase aguda

(C)

AAP – Guidelines - 2011

“Action Statement” 6a e 6b

UCM não deve ser realizada rotineiramente após primeiro episódio de ITU febril.

Realizar UCM… se USG alterada(hidronefrose, cicatriz, obstrução)

(B)

Realizar UCM… se ITU recidivar

(X)

AAP – Guidelines - 2011

Investigação do Trato Urinário

Nas últimas décadas a estratégia de proteção dos rins da criança de um dano maior (cicatriz), após um episódio de ITU, tem sido a identificação de anormalidades genitourinárias (imagem); nessas situações, novas ITU´s poderiam levar a dano renal.

Evitar recorrência e cicatriz: profilaxia com ATB Isso funciona ???

Grau de refluxo N Quimioprofilaxia

SIM QuimioprofilaxiaNÃO p Recorrência/Total Recorrência/Total Nenhum 373 7/210 11/163 0,15 Grau 1 72 2/37 2/35 1,00 Grau 2 257 11/133 10/124 0,95 Grau 3 285 31/140 40/135 0,29 Grau 4 104 16/55 21/49 0,14 1091

crianças que fazem ITU (inclusive PNA) sem RVU crianças recorrem ITU com ATB profilaxia

(10)

Investigação do Trato Urinário

Proporção de RVU grave (IV e V) entre infecções urinárias febris de lactentes é baixa; em tese, de uma coorte de 100 bebês com ITU febril, somente 1 tem RVU grau V.

Com a prática de aguardar a segunda ITU para realizar UCM: somente 10/100 necessitarão o exame.

Além disso, pensar em: custo, radiação (ovários) e

desconforto...

Instrução para os pais a procurarem atenção médica, dentro de 48h, para os próximos episódios febris

(C)

AAP – Guidelines - 2011

25-40% das crianças investigadas com ITU tem RVU 0,4 - 1,8% das crianças tem RVU (estimada) Boa evolução em geral, com resolução espontânea

na maioria dos casos

Refluxo vesicoureteral

ATB profilaxia: embora efetividade não tenha sido demonstrada... há plausibilidade biológica (aderência? resistência?)

Não usar ATB profilática RVU I/II/III Grau IV/V = discutir com nefropediatra

- ITU de repetição Crianças > 5 anos: solicitar USG renal Se USG normal: acompanhar

Se USG anormal: investigar de acordo com a anormalidade Crianças < 3 anos: USG, DMSA - UCM ??

Crianças 3 - 5 anos: USG, DMSA

- USG alterado (ectopias, dilatações)

Algoritmo prático

Tem que fazer UCM !!!

ITU no lactente:

Pontos importantes

A ITU é infecção comum no lactente febril e tem morbidade elevada, com risco de complicações como cicatrizes renais e HAS

Diagnóstico adequado é fundamental e requer coleta de urina “limpa” para urocultura (PSP ou cateterismo vesical no lactente)

A conduta objetiva o tratamento precoce do episódio agudo e a prevenção de novas infecções e requer investigação do trato

urinário individualizada

USG após 1ª ITU é útil em detectar anormalidades que favorecem ITU ou que necessitam de cirurgia UCM e DMSA são padrão ouro para detecção de RVU e cicatrizes renais, respectivamente. A UCM não deve ser

rotina na primoinfecção

Decisão sobre profilaxia, acompanhamento clínico ou cirurgia no RVU depende da idade, gravidade do RVU, cicatriz

pregressa e frequência da ITU.