PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
Impacto da malformação fetal: enfrentamento e indicadores afetivos
da gestante
Lívia Vasconcelos
Dissertação apresentada à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Ciências, Área: Psicologia.
RIBEIRÃO PRETO – SP 2009
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FFCLRP - DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA E EDUCAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
Impacto da malformação fetal: enfrentamento e indicadores afetivos
da gestante
Lívia Vasconcelos
Dissertação apresentada à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Ciências, Área: Psicologia.
Orientadora: Profa. Dra. Eucia Beatriz Lopes Petean
RIBEIRÃO PRETO – SP 2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Vasconcelos, Lívia
Impacto da malformação fetal: enfrentamento e indicadores afetivos da gestante. Ribeirão Preto, 2009.
176 p. : il. ; 30cm
Dissertação, apresentada à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto / USP – Dep. de Psicologia e Educação. Área de concentração: Psicologia
Orientadora: Petean, Eucia Beatriz Lopes
1. Apego materno-fetal. 2. Estratégias de enfrentamentos. 3. Indicadores afetivos. 4. Malformação fetal.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Lívia Vasconcelos
Impacto da malformação fetal: enfrentamento e indicadores afetivos da gestante
Dissertação apresentada à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Ciências, Área: Psicologia.
Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr. ___________________________________________________________________ Instituição: ________________________________ Assinatura: _______________________ Prof. Dr. ___________________________________________________________________ Instituição: ________________________________ Assinatura: _______________________ Prof. Dr. ___________________________________________________________________ Instituição: ________________________________ Assinatura: _______________________
Dedico este trabalho
Aos meus pais, que sempre me apoiaram, acreditaram nos meus sonhos e me auxiliaram em todos os caminhos percorridos.
À Luiza, irmã querida, pelo carinho e incentivo ao longo de toda a vida.
Ao Pedro, meu amor de sempre. À Julia, meu amor para sempre.
AGRADECIMENTOS
À Prof. Eucia Beatriz Lopes Petean, pela competência, paciência e confiança durante a construção deste trabalho. Sua postura justa, ética e sensível levarei sempre de modelo.
À Prof. Gimol Benzaquem Pêrosa pela confiança em mim depositada e por ter me apresentado essa área tão nobre: Medicina fetal.
À Prof. Valéria Barbieri pelas valiosas sugestões que contribuíram na finalização desta dissertação.
Aos Professores Aderson Tadeu Berezowski, Alessandra Cristina Marcolin, Ricardo de Carvalho Cavalli e Francisco Mauad Filho que propiciaram as condições para a realização deste trabalho.
Aos Residentes e Funcionários do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ambulatório de Medicina Fetal da Faculdade de Medicina de Botucatu e a Escola de Ultrassonografia de Ribeirão Preto, pela generosidade com que me receberam e disponibilizaram informações relevantes para o desenvolvimento deste trabalho.
A CAPS por viabilizar financeiramente este trabalho.
Em especial, às gestantes que, apesar de toda dor, se disponibilizaram a participar e contar suas histórias em um momento tão especial.
RESUMO
VASCONCELOS, L. Impacto da malformação fetal: enfrentamento e indicadores afetivos da gestante. 2009. 176 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.
A gestação é um fenômeno complexo que envolve fatores de diversas ordens. Este período é marcado por ansiedades específicas, sendo comuns fantasias, expectativas e projeções de anseios e desejos. A relação da mãe com o filho inicia-se no período pré-natal, basicamente por meio das interações possíveis de serem estabelecidas com o feto e das expectativas que ela tem sobre o bebê. Esta primeira experiência, para alguns teóricos serve de prelúdio para o apego materno fetal que se estabelecerá depois do nascimento e, portanto, deve ser bem compreendida. Com o avanço tecnológico, o diagnóstico pré-natal tornou-se cada vez mais preciso, possibilitando detectar determinadas anomalias congênitas antes do nascimento. A notícia de uma malformação fetal pode causar reações de depressão, rejeição e rompimento do apego, seja transitório ou permanente desencadeando grande estresse físico e emocional, em que uma turbulência de sentimentos faz-se presente. Conhecer o nível do apego materno-fetal e as formas de enfrentamento utilizadas por essas gestantes, é fundamental, para que se possam estabelecer programas que efetivamente as ajudem neste período. Assim o objetivo deste estudo foi avaliar o grau de apego materno-fetal, os níveis de ansiedade e depressão e os modos de enfrentamento utilizados por gestantes cujo feto apresenta diagnóstico de malformação fetal. Este estudo foi realizado com 27 gestantes as quais foram atendidas nos serviços de ginecologia e obstetrícia de duas cidades do estado de São Paulo/Br. Para coleta dos dados, foram utilizadas a Escala de Apego Materno-Fetal; o Inventário de Ansiedade (BAI) e Depressão (BDI) Beck e a Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas – EMEP e um roteiro de entrevistas elaborado para atender os objetivos desta pesquisa. Os resultados dos instrumentos foram analisados quantitativamente de acordo com as normas estabelecidas de cada um deles e os dados das entrevistas foram transcritos na íntegra e analisados quantitativamente, com base no sistema quantitativo-interpretativo. Para comparar as variáveis numéricas entre os grupos, utilizou-se o Método da Analise de Variância (ANOVA) com teste post hoc de Bonferroni. Visando verificar possíveis correlações entre o grau de apego materno-fetal, os modos de enfrentamento e os indicadores emocionais, utilizou-se o Coeficiente de correlação de Pearson. Os resultados mostram, que apesar do impacto da notícia de malformação fetal e independente da religião, as gestantes mantiveram o apego
com seus fetos, sendo que, na maioria delas, o grau de apego foi superior à média preconizada pelo instrumento. Em relação aos modos de enfrentamento, a estratégia de enfrentamento focalizado na Busca de Praticas Religiosas e/ou Pensamentos Fantasiosos, isto é, a estratégias que englobam sentimentos de esperança e fé diante do diagnóstico de malformação fetal foi a mais utilizada pelas gestantes deste estudo. Em relação aos indicadores afetivos, a maioria das gestantes apresentou escores elevados para ansiedade, sendo que, para depressão, a maioria delas não apresentou indicadores clínicos. Os resultados da entrevista mostram que a maioria das gestantes relatou não terem planejado a gravidez, demonstram conhecimento sobre o diagnóstico e prognóstico da malformação fetal, sustentado nas explicações médicas recebidas. A maioria delas relatou ter ficado em “choque” após a confirmação da malformação fetal e oferecerem explicações para a causa desta, no geral culpabilizantes, buscando algo em suas atitudes que possa ter desencadeado a malformação fetal. Esses resultados divergem dos obtidos na avaliação das estratégias de enfrentamento, onde nenhuma gestante utilizou o modo de enfrentamento focalizado na emoção, ou seja a culpabilidade, seja dela ou de terceiros. Quanto à conduta materna antes e depois do diagnóstico de malformação fetal, a maioria relatou mudança na relação mãe/feto e no seu cotidiano. Esses resultados são contrários aos obtidos na avaliação de apego materno-fetal onde as gestantes apresentaram o apego materno-fetal alto, acima do esperado. Pode-se concluir que mesmo frente ao diagnóstico de malformação fetal, as gestantes tendem a manter o apego materno-fetal, utilizam como principal estratégia de enfrentamento a busca pelas práticas religiosas. Os resultados obtidos demostram a importância na compreensão da relação mãe-feto malformado e as estratégias de enfrentamento que envolvem essa relação, visando estabelecer programas de acompanhamento psicológico, propiciando apoio a estas gestantes, minimizando seu sofrimento e assim, auxiliando-as a tomar as decisões que se fazem necessárias.
Palavras-chave: Apego materno-fetal, estratégias de enfrentamentos, indicadores afetivos, malformação fetal.
ABSTRACT
VASCONCELOS, L. The impact of fetal malformation: coping is indicative affectionate of the pregnant woman. 2009. 176 f. Master’s thesis – Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.
The pregnancy is a complex phenomenon which involves factors of several orders. This period is indicated by specific anxieties being common the feelings of fantasies, expectations and projections of longings and wishes. The relationship between the mother and the child has begun previously the birth period, especially by the possibility of the interaction being established with the fetus and by the mother’s expectation by the child. This first experience, for some researchers, is like a beginning to the motherly-fetal attachment that will be established after the birth, and, however, it must be well accepted. Because of the technological progress, the prenatal diagnostic has become more and more exact, with the possibility of detecting some congenital anomalies before the birth. The knowledge of a fetal malformation can cause in the mother depression, rejection and a break in the feeling with the baby, independently of it be transitory or permanent, what can cause a great physical and emotional stress, with presence of disturbing of feeling. Knowing the level of motherly-fetal attachment and the coping strategies used by these pregnant women is essential to be established programs to help them in this period. Like this, the goal of this study is to analyze the level of motherly-fetal feeling, the level of anxiety and depression, and the ways that are used for pregnant women whose fetus are malformed and it’s known during the diagnosis. In this study 27 pregnant women were assisted in the Serviços de Ginecologia e Obstetrícia in two cities of the São Paulo State/Brasil. For collecting the data, it’s used the Escala de Apego Materno-Fetal; the Inventário de Ansiedade (BAI) and Depressão (BDI) Beck and the Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas – EMEP and a rule of interview which were elaborated especially in according to the objectives of this research. The results of the instruments were analyzed quantitatively in according to the fixed rules of each one and the data of the interview were fully transcribed and quantitatively analyzed in agreement with the quantitative-interpretative system. To compare the numerical variable among the groups, it’s used the Método da Análise de Variância (ANOVA) with post hoc of Bonferroni’test. To verify the possible correlations among the degree of maternal and fetal feeling, coping and emotional indicators, it’s used the Pearson’ Rate of correlation. The results show that, although the impact of being about the fetal malformation and independent of the religion, the
pregnant women had kept the feeling on their fetus, and more, the most of them demonstrated a great feeling which was superior to the average presumed by the settle down. In relation to the coping strategies, the coping focused on the Busca de Práticas Religiosas and/or Pensamentos Fantasiosos, that is, the strategies which involve feeling of hopes and faith to the fetal malformation diagnosis were the most practiced by the pregnant women on this study. In relation to the effective indicators, the most of the pregnant women gave evidence of high score to anxiety, as well to the depression, to what the most of them didn’t demonstrate clinical indicators. The results of the interview show that the most of the pregnant women told they hadn’t planned the pregnancy, they had knowledge about the fetal malformation diagnosis and prognosis that are supported on the medical explanation they heard. The most of them related they had been in a state of shock after the confirmation of the fetal malformation and the explanation to it is given by them as they were blame worthies and they look for something that could have caused the fetal malformation. These results are different of that ones were get from the analysis of the coping strategies, since none pregnant women made useful of the coping on the emotion, that is, on the blame of themselves or on the blame of anybody. As the maternal behavior both before as after the diagnosis of fetal malformation, the most of them told it had promoted a change on the relationship between mother and fetus and on their daily. These results are the opposite of that ones verified on the evaluation of motherly-fetal feeling that pregnant women present high attachment mother and fetal above the presumed. As that, it’s possible to conclude that when the pregnant women are informed about the fetal malformation diagnosis they are predisposed to keep the maternal and fetal feeling and they takes hand of the mainly coping strategy the mind one’s own interest by the religion practice. The acquired
results give evidences about the importance on the comprehension between the relationship mother and malformed fetus and the coping strategies which involve this kind of relationship, with the intention of establishing programs of psychological waiting on to minimize their suffering and to help them to get the necessary decisions.
Key-words: motherly-fetal attachment; coping strategies; affectionate indicators; fetal malformation.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização das Participantes: frequência e porcentagem ... 70 Tabela 2 - Grau de Apego Materno-Fetal: frequência e porcentagem... 75 Tabela 3 - Grau de Apego Materno-Fetal em função do Prognóstico Fetal: frequência,
porcentagem, média e desvio padrão ... 76
Tabela 4 - Grau de Apego Materno-fetal em função da Religião das gestantes e do prognóstico fetal: frequência, porcentagem, media e desvio padrão ... 77
Tabela 5 - Estratégias de Enfrentamento prioritária utilizadas pelas gestantes: frequência e porcentagem ... 78
Tabela 6 - Estratégias de Enfrentamento (EMEP) utilizadas pelas gestantes em função do Prognóstico: frequência e porcentagem ... 78
Tabela 7 - Estratégias de Enfrentamento utilizadas pelas gestantes em função da Religião: frequência, porcentagem, media e desvio padrão... 79
Tabela 8 - Indicadores de Ansiedade das gestantes: frequência e porcentagem... 80 Tabela 9 - Indicadores de Depressão das gestantes: frequência e porcentagem ... 81 Tabela 10 - Incidências de indicadores clínicos de ansiedade das gestantes em função
do prognóstico fetal: frequência e porcentagem ... 81
Tabela 11 - Incidências de indicadores clínicos depressão das gestantes em função do prognóstico fetal: frequência, porcentagem, media e desvio padrão ... 82
Tabela 12 - Relação entre incidências de indicadores clínicos de ansiedade das gestantes e a estratégia de enfrentamento utilizada por elas: frequência e porcentagem...83
Tabela 13 - Relação entre incidências de indicadores clínicos de depressão das gestantes e a estratégia de enfrentamento utilizada por elas: frequência e porcentagem... 84
Tabela 14 - Relação entre incidências de indicadores clínicos de ansiedade das gestantes em função de sua religião: frequência, porcentagem, média e desvio padrão...85
Tabela 15 - Relação entre incidências de indicadores clínicos de depressão das gestantes em função de sua religião: frequência, porcentagem, média e desvio padrão...86
Tabela 16 - Correlação entre as variáveis numéricas: apego, enfrentamento, ansiedade e depressão ...87
Tabela 17 - Percepção da gestante sobre a conduta do profissional: frequência e porcentagem ...90
Tabela 18 - Informações dadas pelo médico após o diagnóstico segundo as gestantes: freqüência e porcentagem...91
Tabela 19 - Explicação das gestantes sobre a malformação fetal: frequencia e porcentagem ...93
Tabela 20 - Sentimentos das gestantes frente ao diagnóstico de malformação fetal: frequência e porcentagem...95
Tabela 21 - Explicações das gestantes sobre o prognóstico do bebê: frequência e porcentagem ...98
Tabela 22 - Explicação da causa da malformação fetal segundo as gestantes: frequência e porcentagem...100
Tabela 23 - Informação das gestantes para as outras pessoas: frequência e porcentagem... 105
Tabela 24 - Período em que ocorreu a escolha do nome da criança: frequência e porcentagem ...106
Tabela 25 - Mudança na escolha do nome em função do diagnóstico: frequência e porcentagem ...106
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Planejamento da Gravidez: frequência e porcentagem ... 89 Gráfico 2 - Conhecimento da gestante sobre o prognóstico: frequência e porcentagem ... 98 Gráfico 3 - Pessoas que sabem da malformação fetal: frequência e porcentagem... 103 Gráfico 4 - Apoio social das gestantes: frequência e porcentagem... 104 Gráfico 5 - Mudanças na relação materno-fetal após o diagnóstico: frequência e
porcentagem ... 107
SUMÁRIO
I. INTRODUÇÃO... 21
1. A Maternidade e o Desenvolvimento Fetal ...23
2. A Ultrassonografia e o Diagnóstico de Malformação Fetal ...27
3. Enfrentamentos e Indicadores Afetivos na Gestante...34
II. OBJETIVO ... 41
1. Objetivo geral ...43
2. Objetivo específico...43
III. CONTEXTO DA PESQUISA... 45
IV. METODOLOGIA ... 49
1. Participantes ...51
2. Instrumentos para coleta de dados...51
3. Justificativa da escolha dos instrumentos...52
A) Escala de Apego Materno-Fetal (CRANLEY, 1981)...52
B) EMEP - Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (VITALIANO et al., 1985)...54
C) BAI – Inventário de Ansiedade Beck (BECK et al., 1961)...55
D) BDI – Inventário de Depressão Beck (BECK et al., 1961)...56
E) A entrevista...56
4. Procedimento para elaboração do Roteiro da Entrevista...57
5. Pré-Teste dos Instrumentos ...58
6. Procedimentos para Coleta de Dados ...58
7. Procedimentos para análise dos dados...59
V. ASPECTOS ÉTICOS ... 63
VI. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 67
VII. RESULTADOS ... 73
1. Apego materno-fetal ... 75
2. Estratégias de Modo de Enfrentamento - EMEP ... 77
3. Ansiedade e Depressão ... 80
4. Correlação entre as variáveis ... 86
5. Resultados das entrevistas... 89
VIII. DISCUSSÃO ... 113
IX. CONCLUSÕES... 127
X. ESTUDO DE CASO... 131
REFERÊNCIAS ... 137
1. AMaternidade e o Desenvolvimento Fetal
A gestação é um fenômeno complexo que envolve fatores de diversas ordens; é também considerada por muitos autores como uma experiência repleta de sentimentos intensos, que podem dar vazão a conteúdos inconscientes da mãe (BRAZELTON; CRAMER, 1992; KLAUS; KENNEL, 1992; RAPHAEL-LEFF, 1997, 2000; SOIFER, 1980). De acordo com Szejer (1999), embora ainda na gravidez o feto inicie a formação do aparato biológico e psíquico, seu desenvolvimento está intimamente conectado ao universo materno. Ele depende da mãe nesta construção; ela de fato, empresta seu corpo e seu psiquismo para que ele se constitua.
O período gestacional é marcado por ansiedades específicas (SOIFER, 1980), sendo comuns fantasias, expectativas e projeções de anseios e desejos (PETEAN; PINA-NETO, 1998) e édurante o período pré-natal que se inicia a relação da mãe com o filho basicamente por meio das interações possíveis de serem estabelecidas com o feto e das expectativas que ela tem sobre o bebê. Esta primeira experiência, para alguns teóricos tais como Brazelton (1987, 1988), Caron, Fonseca e Kompinsky (2000), Condom e Corkindale (1997) e Müller (1996), serve de prelúdio para o apego materno fetal que se estabelecerá depois do nascimento e, portanto, deve ser bem compreendida. Segundo Salisbury (2003), o apego materno-fetal baseia-se na representação cognitiva do feto e manifesta-se em comportamentos de cuidado e ligação ao bebê, existe desde o início da gravidez e se intensifica-se gradualmente com o desenvolvimento da gestação, as mudanças hormonais, a percepção dos movimentos fetais e, sobretudo, o contacto com o bebê após o parto condicionam esta relação (GOMEZ; LEAL, 2007; RIGHETTI; DELL ‘AVANZO; GRIGIO; NICOLINI, 2005; RUSTICO et al., 2005). No entanto, para além de dimensõesbiológicas, a presença de sintomatologia psicopatológica bem como a qualidade da relação conjugal e o estilo de vinculação da mãe interferem no
apego materno-fetal (FIGUEIREDO, 2003, 2005; FIGUEIREDO et al., PAIS, 2007; GOMEZ; LEAL, 2007, LINDGREN, 2001).
Para Raphael-Leff (1991), na relação pré-natal, os indivíduos são “invisíveis” um para o outro e, por isso, as expectativas das mães sobre o bebê ganham relevância na formação da base dessa relação. Essas expectativas originam-se de seu próprio mundo interno, de suas vivências passadas e necessidades conscientes e inconscientes relacionadas ao bebê. São mais frequentes e intensas no segundo trimestre da gestação, que é o momento em que o feto, por meio dos movimentos, anuncia realmente sua existência (GOMES; PECCININI, 2005).
O período gestacional é marcado não só por modificações biológicas e físicas, mas também por modificações psicológicas na mulher. De acordo com alguns autores (BRAZELTON; CRAMER, 1992; KLAUS; KENNEL, 1992; MALDONADO, 1997; RUBIM, 1975; SOIFER, 1980; SMITH, 1999; SZEJER; STEWART, 1997) algumas modificações, sentimentos e pensamentos são características de um destes períodos da gestação.
Após a concepção, a gestante começa a perceber as primeiras alterações hormonais e metabólicas que causam sintomas como brandura dos seios, consistência das excreções vaginais, gosto metálico da saliva, leve formigamento nas mãos ou nos pés, aumento da sudorese, além de algumas mudanças na pele (RAPHAEL-LEFF, 1997). É uma época de intensas modificações físicas e biológicas que tendem a produzir extremo cansaço (SZEJER; STEWART, 1997).
Durante o primeiro trimestre da gravidez, surgem as principais modificações da percepção e da imagem do corpo. É um momento de ajustamento e de muitas reflexões e questionamentos (SMITH, 1999). A mãe está voltada para si e o feto não é o centro das atenções, pois ainda representa uma abstração e a formação de um vínculo não é com o feto e sim com o estado gravídico (LEIFER, 1977; RUBIN, 1975). No entanto, começam a surgir as
dúvidas em relação à gravidez, à gestação e ao feto. O principal foco da gestante, nestes primeiros meses, é “aceitar o corpo estranho” que se implantou dentro dela (BRAZELTON; CRAMER, 1992).
No segundo trimestre, a mudança corporal fica mais evidente, assim como a percepção dos movimentos fetais. O estabelecimento do apego materno fetal, segundo Leitfer (1977) e Szerjer e Stewart (1997), apenas se inicia quando surgem as primeiras percepções dos movimentos fetais. O bebê começa a se “comunicar” com a mãe por meio destes movimentos e ela passa a interpretá-los, fantasiando sobre o filho e sua interação com ele. De acordo com Rubin (1975), a mãe torna-se mais consciente da presença do feto, atribuindo maior importância a ele e o acompanhamento pré-natal é mais valorizado com intuito de proteger o feto.
Este período é muitas vezes descrito por Klaus e Kennel (1992) como o estágio mais importante da gravidez, pois é neste momento que a mulher sente que está realmente grávida, isto é, que considera o feto como parte de si. As fantasias, as expectativas, os sentimentos e o vínculo entre a mãe e o feto tornam-se mais fortes. Após a percepção dos movimentos fetais, a relação com o feto é percebida como distinta e separada, o feto é visto por ela com mais autonomia e identidade (BRASELTON; CRAMER, 1992), iniciando, assim, a preparação para a grande separação física que ocorre com o nascimento.
É no terceiro trimestre que ocorre a preparação para o nascimento, isto é, para o bebê ideal “dar lugar” ao bebê real (SZEJER; STEWART, 1997). A ansiedade se eleva devido à proximidade do parto e à mudança da rotina familiar com as preparações para a chegada de um novo membro. Poderão ocorrer ambiguidades de sentimentos como, por exemplo, querer que o parto aconteça logo para terminar com a gravidez, e, ao mesmo tempo, conservar o bebê dentro de si como forma de adiar as transformações no cotidiano (MALDONADO, 1997).
Neste período podem surgir alguns temores, dentre os quais, o medo de morrer durante o parto, ter um filho malformado e a morte do próprio filho. De acordo com Soifer (1980), com o crescimento do bebê, o espaço intra-uterino diminui e os movimentos fetais são limitados, provocando a sensação de que o bebê parou de se movimentar por algum tempo, fato que pode gerar um outro tipo de ansiedade na gestante, a de que o filho que traz no ventre morreu, tão perto de nascer.
Há mais de três décadas a cardiotocografia é um exame obstétrico utilizado para medir a frequência cardíaca fetal, e as contrações uterinas e, atualmente, incorporado na rotina pré-natal, é de grande valor na identificação de várias condições de risco gestacional, assim como no fortalecimento do vínculo mãe-filho (TARELHO; PEROSA, 2001). Rugolo et al. (2004) em seu estudo refere que as mães relatam terem se emocionado durante a realização do ultra-som e especialmente da cardiotocografia, ao ouvir os batimentos cardíacos fetais, o que nos permite supor que essas práticas obstétricas possam facilitar o início do apego ao filho bem como minimizar o estresse advindo da fantasia de que há algum problema com o feto. Na França, no estudo de Courvoisier (1983) citado por Perosa (2002) as mães relatavam que os ruídos cardíacos eram muito mais impactantes que as imagens ultrassonográficas. O autor considera duas hipóteses para explicar esses relatos: a primeira seria pela relação simbólica que as batidas do coração tem com a vida e a segunda hipótese se pelo fato de que imagens visuais, apesar de nem sempre nítidas, acabam abalando as fantasias que a mãe faz do filho idealizado.
Caron, Fonseca e Kompinsky (2000) referem que antes da ultrassonografia, a confrontação do bebê imaginário com o bebê real ocorria na ocasião do nascimento e, portanto, o complexo fantasioso do bebê imaginário ia sofrendo uma maturação, uma revolução no decorrer da gestação.
Segundo Maldonado (1997), a impossibilidade de ver o bebê dentro da barriga aumenta a ansiedade referente ao seu desenvolvimento, originando desejos ou até mesmo sonhos de ‘trasparência da barriga’ que permitiriam a visualização do feto. Alguns progressos da tecnologia obstétrica, tais como sonar e a ultrassonografia, conseguem, às vezes, aliviar essa ansiedade, na medida em que descortinam uma imagem auditiva e visual do feto.
Durante a gestação, a mulher vive um período de profundas emoções e transformações corporais, em que adaptações físicas e emocionais são realizadas. Na gravidez considerada de risco, com malformação fetal ou anomalias, as adaptações emocionais são muito mais difíceis de se realizarem. O casal se “confronta com situações antes impensáveis” (QUAYLE, 1997), tendo que tomar decisões que colocarão em cheque seus valores sociais, morais e religiosos.
2. A Ultrassonografia e o Diagnóstico de Malformação Fetal
A existência do diagnóstico pré-natal abriu portas que jamais serão fechadas novamente. A gravidez jamais será a mesma.
Green, J. 1990.
Até duas décadas atrás, o mundo mãe-feto era um mundo fantástico, no qual se desenvolvia um novo ser humano, único, que exigia espera até o parto para conferir as expectativas e desejos da mãe, familiares e médicos (CARON; FONSECA; KOMPINSKY, 2000). Os avanços tecnológicos, mais especificamente a ultrassonografia obstétrica, têm permitido conhecer o que ocorre intraútero, durante o período gestacional. A aparelhagem, cada vez mais sofisticada e qualificada, possibilitou a obtenção de imagens e movimentos mais refinados, extraordinariamente enriquecedores dos aspectos da vida fetal.
A ultrassonografia é um dos procedimentos mais utilizados no diagnóstico pré-natal, sendo considerado um exame de rotina para todas as gestantes. O que tem permitido a
detecção cada vez mais precoce de malformações fetais. Estima-se que, no Brasil, as malformações fetais representem a segunda maior causa de mortalidade infantil registrada, atrás apenas das condições de assistência perinatais. Na última década, o índice que era de 7,1% passou para 11,2% ultrapassando outras causas, antes mais comuns, como a diarréia e as infecções respiratórias (VICTORA; BARROS, 2001).
A prevalência geral de malformações em nascidos vivos na América Latina é estimada em cerca de 5% e pode ser estendida ao Brasil (HOROVITZ; JUNIOR; MATOS, 2005). Dentre as malformações mais freqüentes estão: os defeitos de fechamento do Tubo Neural, em especial a mielomeningocele e, logo em seguida, a anencefalia (CASTILLA; ORIOLLI, 1985; AGUIAR et al., 2003). Considerando-se, especificamente, a anencefalia - alteração incompatível com a vida pós-natal - a prevalência encontrada em estudo realizado em uma cidade brasileira foi de 1,49 por 1.000 nascimentos, com variação relacionada à idade materna, chegando a até 1,9 por 1.000 nascimentos, na faixa etária de 20 a 29 anos (NASSARALLA; NASSARALLA, 1996).
Nos seus primórdios, de acordo com Green (1990), o exame ecográfico só era indicado quando havia suspeita de algum diagnóstico não desejado, e não se permitia que a gestante visualizasse a tela de exame, ficando o médico responsável por assegurar tal condição. O contexto do exame mudou bastante depois que a visualização passou a ser permitida, possibilitando desde um contato mais real com o feto, por meio do conhecimento do seu sexo e da visualização de algumas características físicas, até um diagnóstico de normalidade e ou anormalidade fetal (KLAUS; KENNEL, 1992). A utilização da ultrassonografia durante o pré-natal, parece afetar, de forma expressiva, a reação dos pais a respeito do bebê (KLAUS; KENNEL, 1992; FONSECA et al., 2000).
Estudos (AYERS; PICKERING, 1997; MÃES; DEMEY; APPELBOOM-FONDE, 1998; QUAYLE et al., 1991) apontam que, em geral, há um aumento da ansiedade nas
gestantes e em seus parceiros ao se verem diante da necessidade de realizar um exame ultrassonográfico, mesmo que este seja parte da rotina e prática da clínica profilática muito comum hoje em dia. Essa ansiedade provém da ativação de fantasias terroríficas em relação à criança, do medo de que algum problema seja descoberto no feto, de tornarem-se responsáveis pelos cuidados de uma criança com problemas, afligem-se pela qualidade de vida desse filho e pela própria ruptura de suas expectativas (QUAYLE et al., 1991.).
Para Chazan (2005), a ultrassonografia leva ao limite máximo a possibilidade de vigilância na gestação, na medida em que as próprias gestantes passam ativamente a solicitar ‘ver’ os seus fetos. Em última instância, a tecnologia de ultrassom pode ser compreendida como um constitutivo de novos sujeitos gestantes e que contribui para construir uma nova necessidade subjetiva, a de ‘ver’ seu feto.
A ultrassonografia responde questões em segundos, coloca os futuros pais diante do desconhecido/conhecido, do que ainda não foi pensado e os faz participar de um jogo desafiador. Para Caron, Fonseca e Kompinsky (2000), os pais são especialmente provocados em sua ambivalência, seus aspectos narcisistas, em seu limiar de frustração e aceitação da realidade. São também desafiados em sua criatividade, flexibilidade, capacidade de reflexão e soluções de problemas. Esses autores afirmam que algumas mães demonstram uma familiaridade com o exame, descrevendo naturalmente a morfologia e os movimentos do feto, enquanto outras mostram-se incapazes de visualizar o feto, mesmo quando explicado e contornado pelo ecografista.
Gomes e Piccinini (2007) enfatizam que as gestantes com diagnóstico de anormalidade fetal tendam a representar o momento da ultrassonografia como mais ansiogênico e/ou ameaçador, na medida em que foi por intermédio dele que “os defeitos” de seu feto se tornaram reais. O problema não parece estar, então, em fazer ou não os exames, mas em como dar as más notícias e o suporte para poder enfrentá-las.
Após o impacto inicial o primeiro passo parece ser o de criar um espaço onde a angústia, o sofrimento, os medos, a raiva, as dúvidas e a indecisão encontrem formas de expressão e canalização. Esse contexto dificilmente é o familiar. Lembremos que a raiva muitas vezes é dirigida as pessoas próximas, que a angústia envolve sua própria imperfeição ou do parceiro e que o sofrimento reside na ambivalência de querer e não querer o filho (Perosa, 2002).
Com isso, o diagnóstico de anormalidade fetal pode trazer à tona fantasias sobre sua incapacidade de ter uma gravidez normal, além de representar concretamente uma ameaça, pois pode mostrar que, a qualquer momento, poderá ocorrer um fracasso na sobrevivência do bebê. O apego materno-fetal encontra-se prejudicado, podendo o feto ser negado e rejeitado por algumas mães e por outras, ser motivo de superproteção e idealização, como forma de afastar a possibilidade real da morte (GOMES; PICCININI, 2007).
O fato de apresentar uma condição de risco preexistente à gravidez pode levar a gestante a considerar-se inferior às outras mulheres, afetando sua autoestima, que quando baixa, pode influenciar a qualidade da ligação afetiva com o bebê.
Sukop et al. (1999) enfatizam que o impacto da notícia da malformação se faz sentir imediatamente no apego materno-fetal. O apego, definido por Bowlby (1982), como o vínculo que se estabelece entre a criança e sua mãe e que se inicia no nascimento, é definido por Cranley (1981) como “a intensidade com que as mulheres se engajam-se em comportamentos que representam uma afiliação e uma interação com sua criança nascitura” (p. 282).
Tarelho e Perosa (2001) apontam para o aumento no interesse de pesquisar o apego durante o período fetal, pois pouco se sabe sobre o que ocorre com o vínculo mãe/feto durante o processo da gravidez, especialmente quando há intercorrências. Da mesma forma que a notícia de uma deficiência em um filho nascido acarreta transtornos, a notícia de uma
malformação fetal pode causar reações de depressão, rejeição e rompimento do apego, transitório ou permanente.
As reações iniciais dos pais, bem como o grau de apego ao filho, dependem, em parte, do tipo de malformação se ela é visível, se pode ser corrigida, se afeta o sistema nervoso central ou a genitália, se é familiar e se é letal, visto que essas características definem, a longo termo, os problemas que eles terão que enfrentar (KENNEL; KLAUS, 1993; SLOPER; TURNER, 1993 citados por PEROSA; SILVEIRA; CANAVEZ, 2008).
A notícia de uma malformação fetal, geralmente, acompanha reações de depressão e, também, de rejeição e rompimento do apego. A pesquisa de Tarelho e Perosa (2001) demonstra que mães com suspeita ou constatação de alguma malformação, depois de algum tempo, refizeram o vínculo com o bebê, mesmo antes do nascimento. As mães que não reiniciaram o apego foram, em sua maioria, as que haviam recebido a informação de que a criança não sobreviveria.
A aceitação do diagnóstico de anormalidade fetal é muito difícil para as mulheres e, de fato, também para seus parceiros, já que devem enfrentar a dramática interrupção de suas esperanças e expectativas. Diante desse diagnóstico, emergem fantasias de incapacidade, morte e destruição, iniciando-se um período de luto pela perda de uma criança saudável (MALDONADO, 1997).
Entretanto para Kroeff, Maia e Lima (2000) a precocidade na comunicação do diagnóstico de anormalidade fetal é entendida como um minimizador do problema, pois consideram que há mais tempo para o casal preparar-se emocionalmente para a realidade. Esse preparo diz respeito, principalmente, à aquisição de clareza por parte dos pais sobre o problema do bebê e sobre as atitudes necessárias a essa condição.
Saber antecipadamente de um problema que não oferece soluções imediatas possibilita ao indivíduo lançar mão de defesas para adaptar-se à situação (QUAYLE et al., 1996). Assim,
o diagnóstico de malformação fetal gera um impacto emocional no psiquismo da gestante. O acompanhamento psicológico é fundamental para auxiliar no processo de compreensão e na tomada decisão visando minimizar o sofrimento vivido.
A disponibilidade de técnicas de diagnóstico intrauterino permite o diagnóstico preciso de uma ampla gama de anormalidades fetais, inclusive aquelas incompatíveis com a vida. Quando essas anormalidades são detectadas no diagnóstico pré-natal, levanta se a questão de interromper ou não a gravidez em função da anormalidade. (COSTA; GAMA; LEAL, 2006).
Em países desenvolvidos, especialmente Estados Unidos, Inglaterra e França, têm-se uma maior flexibilidade do ponto de vista legal em relação à interrupção médica da Gestação, nos casos de condição fetal incompatível com a vida perinatal (EVANS et al., 1994; SCHECHTMAN et al., 2002; RAUCH et al., 2005).
O Brasil apresenta uma das legislações mais rigorosas sobre o aborto, ao lado de países como Afeganistão, Nigéria e Sudão, de acordo com o Center for Reproductive Rights, instituição internacional defensora dos direitos à contracepção e ao aborto seguro (FAÚNDES et al., 2004). A lei brasileira, regulamentada desde 1940, prevê a possibilidade de interrupção da gestação sem culpabilidade, apenas nos casos de estupro e risco de vida materna (DINIZ; RIBEIRO, 2004).
A interrupção da gestação em casos de anormalidade fetal é polêmica, gerando debates de cunho político, religioso e ético. Alguns se posicionam argumentando que nos casos de anormalidade fetal incompatível com a vida, a gravidez pode ser interrompida desde que seja desejo da mulher ou do casal, na impossibilidade de sobrevida após o nascimento. A intenção é privar o casal da obrigação de aguardar o desfecho funesto da gestação, após nove meses de angustiada espera, dando o suporte adequado dos pontos de vista clínico e emocional. Na França e no Estados Unidos, casais que passam por esse tipo de experiência têm relatado
dificuldade em lidar com sentimentos como tristeza e culpa, mesmo tendo a certeza de terem tomado uma decisão acertada (GAREL et al., 2001; BURGOINE et al., 2005).
No Brasil, conforme Setúbal et al. (2003) e Benute e Gollop (2002), quando os casais se veem-se diante de uma gravidez na qual existe anormalidade fetal incompatível com a vida, enfrentam a difícil decisão de interrompê-la ou não. Relatam que a decisão pela interrupção pode ter um efeito negativo sobre o relacionamento do casal, muitas vezes levando a desentendimentos, projeção de raiva, angústia ou culpa. Segundo Quayle (1993) e Klaus e Kenmell (1993) citado por Perosa (2002) esse diagnóstico tem se transformado em um processo estressante que pode estar interferindo na gravidez e no vínculo com o filho. Como conseqüência, algumas mães ficam tão assustadas que evitam as atividades de preparação para o nascimento, outras são invadidas por fantasias monstruosas referentes à aparência do filho e outras evitam pensar nele e inclusive dar-lhe nome.
Benute et al. (2006), em sua pesquisa com gestantes que optaram pela interrupção da gestação após o diagnóstico de malformação fetal letal, referem que houve um reconhecimento de que a interrupção da gravidez foi a melhor escolha, e que efetivamente minimizou o sofrimento. Relatam, ainda, que não foram identificadas reações de arrependimento ou culpa. A participação ativa do casal no processo de decisão, com ampla reflexão sobre os valores morais e culturais e com a elucidação de aspectos inconscientes, foi fundamental para minimizar os sentimentos negativos.
O período entre a decisão da interrupção e a liberação da autorização judicial é considerado o mais crítico pelas gestantes (DALLAIRE; LORTIE; DES ROCHERS, 1995). Nesta fase, cabe à equipe multidisciplinar oferecer acompanhamento e orientação constantes à gestante, permitindo que a gestante tenha momentos de reflexão significativos para o enfrentamento dos procedimentos legais e técnicos que envolvem a interrupção da gestação, podendo ter um papel preventivo de complicações físicas e psíquicas futuras.
3. Enfrentamentos e Indicadores Afetivos na Gestante
Há muito mais continuidade entre a vida intra-uterina e a primeira infância do que a impressionante caesura do ato do nascimento nos permite saber.
(SIGMUND FREUD, 1926)
Ter um filho perfeito, que possa atender suas expectativas e sonhos, é desejo da maioria dos casais, constituindo-se um evento socialmente esperado. Assim, quando o bebê apresenta algum problema, ocorre a "destruição" de um grande sonho, e quanto mais a criança real for diferente do sonho dos pais, mais difícil é a adaptação destes ao seu nascimento (PELCHAT, 1992). Segundo Sinason (1993), nesse contexto, a rejeição inicial, por parte dos pais, pode desencadear vários sentimentos e reações, podendo se converter em superproteção em relação ao filho, prejudicando, por vezes, seu desenvolvimento psíquico.
Raphael-Leff (2000) afirma que o diagnóstico de anormalidade e a detecção de sofrimento fetal e/ou de doença materna são fatos que vêm incrementar significativamente as dificuldades de uma gravidez. Frente a situações extremas que envolvem aborto espontâneo ou até morte intrauterina, a elaboração da perda da gravidez é um passo bastante doloroso. Lutos precisam ser elaborados diante de todas essas situações, mesmo daquelas em que o feto não teve uma morte concreta, embora o filho perfeito, idealizado, precise, agora, ser “enterrado”.
A profunda perda que se instala na mãe, devido ao diagnóstico de um filho malformado, pode acarretar uma "ferida narcísica", afetando diretamente sua autoestima, na medida em que seu bebê é considerado sua extensão (RAMONA-THIEME, 1995). De acordo com Moura (1986), o filho é, para a mãe, a reedição da sua própria infância, o que torna a situação de anormalidade muito dolorosa para a mulher. Neste contexto particular todo processo de angústias e receios se intensifica sendo que, as reações mais comuns manifestadas
são o choque, negação, raiva, tristeza e culpa (DROTAR et al., 1975; PETEAN; PINA-NETO, 1998).
Quando o risco surge durante a gravidez, o processo emocional exibe os sinais clássicos do luto psicológico. Essas reações são provenientes da perda da gravidez idealizada, isentam de riscos, complicações e preocupações. Tedesco (1997) classifica a reação de luto em quatro estágios: 1) Impacto e Descrença (em geral a gestante recusa-se a acreditar que há um risco, negligenciando os cuidados médicos); 2) Busca e Sensibilidade (iniciam-se os questionamentos em relação à sua competência em ser mãe. Surgem sentimentos como os de culpa, por acreditar que ela própria causou o risco, e punição); 3) Desorganização e Desapego (fase de insegurança e confusão, em que a mulher pode sentir-se desorganizada com as informações recebidas em relação aos cuidados médicos necessários. Sentimento de infelicidade e isolamento aparecem externalizados por meio da raiva dirigida à equipe médica responsável por ela); e 4) Resolução e Organização (última fase de reação de luto, em que a gestante atinge um equilíbrio emocional e aceita a situação da forma como ela apresenta). Para o autor, esses estágios variam de gestante para gestante e podem não acorrer necessariamente de forma linear, podendo se sobrepor ou inexistir.
Outro fator agravante para a gestante de um feto com malformações é o desenvolvimento de um isolamento progressivo; pois, embora esteja vivendo uma gravidez como as outras, ela se sente marginalizada por não poder trocar experiências com as demais grávidas (BORTOLETTI; SILVA; TIRADO, 2007).
Embora situações dessa natureza gerem, quase sempre, sofrimento para os pais, Drotar et al. (1975) afirmam que uma malformação no recém-nascido desencadeia um processo de adaptação gradual em relação aos cuidados e à satisfação com o filho. Esses autores, tomando por base suas observações, propuseram fases de organização dessas reações parentais frente à notícia de uma anormalidade fetal. A primeira fase é marcada por um choque devastador que
provoca uma desordem nos sentimentos, levando a comportamentos de fuga, crises de choro e descontrole emocional. Em seguida, é comum um período de negação dos fatos e a necessidade de confirmação da verdade do diagnóstico. Posteriormente, e acompanhando ainda a descrença, os sentimentos variam entre tristeza, raiva e desapego pelo bebê. Aos poucos, os sentimentos de ansiedade e angústia começam a enfraquecer e os pais entram numa fase de equilíbrio, ou seja, uma adaptação à situação, até alcançarem uma
reorganização, etapa esta em que as responsabilidades pelos problemas da criança começam a
ser elaboradas.
Segundo Moura (1986), após as fases de choque e negação do processo de luto, surge uma fase de liberação das reações impulsivas que consiste em dirigir para o bebê todo o sentimento de tristeza, raiva e decepção, podendo levar a um desejo de que o bebê não sobreviva. Esse sentimento de não-aceitação origina uma busca por um culpado, uma vez que o pai ou a mãe não podem tolerar sua própria culpa de estar rejeitando o bebê. Assim, essa é projetada, em geral, para o parceiro, o médico ou para a ascendência familiar de cada um.
Todas essas fases, na prática, encontram-se interrelacionadas, o que faz com que reações próprias a uma fase sejam manifestadas em meio a outras, o que se explica pelo dinamismo próprio do psiquismo (IRVIN; KENNEL; KLAUS, 1997). A individualidade de cada pai, de cada mãe e de cada casal vai influenciar não somente na forma de viver cada período, mas também no tempo despendido em cada um e na capacidade de chegar ou não à fase de reorganização.
É evidente que notícia de um feto com malformação é, portanto, um fato desencadeante de um período de grande stress físico e emocional, em que uma turbulência de sentimentos faz-se presente não só para a gestante, mas para toda a família. Para que possam enfrentar, superar e adaptarem-se a essa nova situação, os pais utilizam diferentes estratégias que podem, de acordo com Folkman e Lazarus (1980), mudar de momento para momento.
Tais estratégias de enfrentamento, denominadas na literatura como “coping”, designam o conjunto dos processos que um indivíduo interpõe entre ele e o acontecimento percebido como ameaçador para dominar, tolerar ou diminuir o impacto deste sobre seu bem-estar físico e psicológico (LAZARUS; LAUNIER, 1978).
Lazarus e De Longis (1983) indicam claramente que os processos de enfrentamento variam em função do desenvolvimento de cada pessoa. Essa variabilidade ocorre devido a diferenças que se processam nas condições de vida, por meio das experiências vivenciadas pelos indivíduos. Segundo Antoniazzi, Dell’Aglio e Bandeira (1998), os recursos pessoais de enfrentamento são constituídos por variáveis físicas e psicológicas que incluem saúde física, moral, crenças ideológicas, experiências prévias de enfrentamento, inteligência e outras características pessoais. Esses autores destacam, também, os recursos socioecológicos, encontrados no ambiente do indivíduo ou em seu contexto social, que incluem relacionamento conjugal, características familiares, redes sociais, recursos funcionais ou práticos e circunstâncias econômicas.
Com a notícia da malformação fetal surgem reações articuladas por mecanismos de defesa. A fase de choque, que se inicia logo após a notícia, pode durar algumas horas ou até algumas semanas, acompanhadas de explosões emocionais, seguidas por descrença, anestesia, vazio, desligamento e amortecimento emocional, como se tudo fosse um sonho (TORLONI, 2007). De um modo geral, as gestantes, algum tempo após o choque inicial, entram na fase de ansiedade e busca de explicações caracterizadas por sentimentos de intenso sofrimento, angústia, perguntas e questionamentos.
Neste contexto, um processo de auxílio aos pais requer o empenho de toda uma equipe que atue de forma coordenada e cooperativa. Deverá sempre ser considerada a forma de abordar o problema, o momento mais adequado de transmissão da notícia e, sobretudo, respeitar o tempo de sua elaboração pelos pais, trazendo-os para o enfrentamento da realidade,
apoiando-os na fase de adaptação e reorganização, voltada para a interação com o bebê (PETEAN; PINA-NETO, 1998).
Levando em consideração os processos dos enfrentamentos, Drotar et al. (1975) e Irvin Kennel e Klaus (1993) apresentam algumas sugestões que podem contribuir para a melhor adaptação e aceitação dos pais do bebê malformado. Dado que as reações, bem como as futuras dificuldades de apego, dependem, em parte, dos “contatos” e das “apresentações” da malformação fetal; indicam que o contato visual entre os pais e a criança deve ser feito o quanto antes, para que a imagem desta seja adaptada na mente dos pais e evite quaisquer outras fantasias sobre o filho. Para esses autores, deve-se dar ênfase positiva aos aspectos normais da criança, como sua capacidade de alerta, força e atividade, oferecer atendimento especializado aos pais, de forma a confortá-los e ajudá-los a lidar com a situação.
Segundo Roegiers (1996) cabe ao psicólogo esperar que o casal supere as fases de revolta e depressão para então introduzir elementos de realidade (prognóstico a curto e longo prazo; planos possíveis em função do tipo de deficiência e do estado gravídico) e ajudar o casal a fazer uma escolha responsável. Feita a escolha, continuar acompanhando o desenvolvimento (interrupção ou não da gravidez e a culpa que a acompanha) ou o investimento, com uma nova representação dessa criança. Mas a ansiedade e a angústia ainda são muito altas para pais que não tem essa opção legal, ou que devido a crenças e valores se posicionam contra a interrupção da vida (PEROSA, 2002).
Perosa (2002) diz que os efeitos perniciosos especialmente em relação ao vínculo com o filho, causados pela ansiedade decorrente de exames que oferecem resultados probabilísticos (“seu filho pode ou não ter um atraso; pode vingar ou não...) e o desamparo decorrente da impotência frente a diagnósticos precisos de doenças e sintomas que não podem ser curados e nem contornados, levou muitos autores a questionar a validade de diagnósticos pré-natais. Por outro lado há quem defenda que a constatação da anormalidade ou
inviabilidade permite que, antes do nascimento, se faça todo um trabalho de acompanhamento de gravidez, de suporte, preparo da família para adaptar a criança idealizada à real e preparar-se para cuidar desta. Segundo Quayle et al. (1996) a experiência clínica mostra que, saber antecipadamente a existência de um problema para o qual ainda não se vislumbrou solução possibilita que o indivíduo lance mão de defesas mais maduras para adaptar-se à situação.
Pelo exposto fica evidente a necessidade de se conhecer e compreender, de forma mais aprofundada, o apego materno-fetal, os modos de enfrentamento e os níveis de ansiedade e depressão das gestantes que receberam a notícia de malformação fetal, elaborou-se esta pesquisa.
1. Objetivo geral
O presente estudo visa avaliar o apego materno-fetal, o nível de ansiedade e de depressão e os modos de enfrentamento de gestantes que receberam a notícia de malformação do feto e são atendidas no Ambulatório de Gestação de Alto Risco do HCRP/USP e/ou no Ambulatório de Medicina Fetal da Faculdade de Medicina de Botucatu /UNESP e/ou Escola de Ultrassonografia de Ribeirão Preto.
2. Objetivo específico
- Avaliar o grau do apego materno-fetal de gestantes que receberam a notícia de malformação do feto;
- Comparar o tipo de apego materno, de gestantes cujos fetos são portadores de malformações com os diferentes prognósticos fetais;
- Avaliar o nível de ansiedade e depressão das gestantes e compará-los considerando os diferentes prognósticos fetais;
- Avaliar o modo de enfrentamento dessas gestantes;
- Verificar a possível associação entre o apego materno-fetal, o nível de ansiedade e depressão e o modo de enfrentamento de problemas utilizado pelas gestantes.
A coleta de dados foi realizada no Ambulatório de Gestação de Alto Risco (AGAR) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, no Ambulatório da Medicina Fetal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu e na Escola de Ultra-Sonografia de Ribeirão Preto que serão descritos em seguida.
A) O Ambulatório de Gestação de Alto Risco (AGAR) do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto - USP atende gestantes de risco (gestantes diabéticas,
hipertensas, história familiar de deficiência, entre outras) e com suspeitas de alguma malformação fetal. As gestantes iniciam o pré-natal em outros serviços de saúde e são encaminhadas para o AGAR, somente nesses casos, com justificativa médica para a solicitação do atendimento. Após a primeira consulta no AGAR, elas são encaminhadas para o exame ultrassonográfico morfológico, por meio do qual o médico ginecologista irá confirmar a malformação fetal. Após a confirmação dada pelo médico, as gestantes retornam ao AGAR para dar continuidade ao pré-natal e serem acompanhadas até o nascimento do bebê.
B) O Ambulatório da Medicina Fetal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu atende, em especial, gestantes que apresentam fatores preexistentes (malformações
anteriores) ou decorrentes da gestação atual (suspeita de malformação fetal, entre outros). Estas gestantes geralmente são encaminhadas de outros serviços de saúde e, somente nesses casos, com justificativa médica para a solicitação do atendimento. A maioria das gestantes, quando chega ao Ambulatório da Medicina Fetal, já realizaram o exame ultrassonográfico e o médico ginecologista já confirmou a malformação fetal. Com essa confirmação, as gestantes continuam o pré-natal no Ambulatório e são acompanhadas até o nascimento do bebê por uma equipe multidisciplinar (médicos, psicólogos, pediatras e assistentes sociais).
C) A Escola de Ultra-Sonografia de Ribeirão Preto é um serviço privado que atende gestantes que são encaminhadas das Unidades Básicas de Saúde e convênios, da cidade de Ribeirão Preto e região, para a realização do exame de ultrassonografia morfológica. Após a confirmação da malformação fetal dada pelo médico responsável pela realização do exame, estas gestantes retornam ao médico responsável para dar continuidade ao pré-natal ou são encaminhadas para o centro de referência mais próximo de sua cidade.
1. Participantes
Fizeram parte desta pesquisa 27 gestantes, com idades entre 17 e 39 anos, da cidade de Ribeirão Preto (SP), que foram informadas de que o filho que esperavam era portador de alguma malformação fetal e que atendiam aos seguintes critérios: estar até o segundo trimestre de gestação; ter realizado exames ultrassonográficos pré-natais.
As participantes da pesquisa foram divididas em três grupos: o Grupo A: formado pelas gestantes cujos fetos apresentam diagnóstico de malformação incompatível com a vida, ou possibilidade remota de sobrevida. O Grupo B: formado pelas gestantes cujos fetos têm possibilidade de serem submetidos a procedimentos cirúrgicos logo após o nascimento. Neste grupo o recém-nascido é portador de uma malformação cujo tratamento é estritamente cirúrgico e com possibilidades de ser corrigido em variados níveis, ou seja, não excluindo desta maneira a possibilidade de seqüelas ou complicações do tratamento. O Grupo C: engloba as gestantes cujos fetos são portadores de malformações sem definição diagnóstica sobre a conduta e prognóstico, sendo necessária avaliação pós-natal do recém-nascido para conclusão do prognóstico (cabem aqui as malformações de difícil diagnóstico ultrassonográfico).
2. Instrumentos para coleta de dados
Para atingir os objetivos desta pesquisa, foram utilizados os seguintes instrumentos:
⇒ Escala de Apego Materno-Fetal (CRANLEY, 1981). (ANEXO A)
⇒ EMEP – Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (VITALIANO et al.
⇒ BAI – Inventário de Ansiedade de Beck (BECK et al., 1961). (ANEXO C)
⇒ BDI – Inventário de Depressão de Beck (BECK et al., 1961). (ANEXO D)
⇒ Roteiro de entrevista semiestruturada. (ANEXO E)
3. Justificativa da escolha dos instrumentos
A) Escala de Apego Materno-Fetal (CRANLEY, 1981)
A Escala de Apego Materno-Fetal foi elaborada por Mecca S. Cranley (1981). Optou-se pelo uso desta escala por Optou-ser deOptou-senvolvida para avaliar o apego materno-fetal de gestantes e ser validada para a população brasileira por Feijó (1999).
Trata-se de uma escala com 24 itens do tipo Likert, divididos em cinco subescalas, com cinco possibilidades de respostas: quase nunca, frequentemente, às vezes, raramente e
nunca, cuja pontuação varia de 5 a 1, respectivamente. O item 22 apresenta pontuação
invertida, com 1 para quase nunca e assim sucessivamente. Como subescalas, Feijó (1999) apresenta:
Subescala 1 → Diferenciando-se do feto
3 - Eu gosto de ver minha barriga se mexer quando o bebê chuta. 5 - Eu realmente estou ansiosa para ver como vai ser o meu bebê. 10 - Eu já decidi que nome eu vou dar, se for uma menina.
13 - Eu já decidi que nome eu vou dar, se for um menino. Subescala 2 → Interação com o feto
1 - Eu converso com o meu bebê na barriga. 7 - Eu chamo o meu bebê por um apelido.
17 - Eu cutuco o meu bebê para que ele me cutuque de volta.
20 - Eu acaricio minha barriga para acalmar o bebê quando ele chuta muito.
Subescala 3 → Atribuindo características ao feto
6 - Eu me pergunto se o bebê se sente apertado lá dentro.
9 - Eu quase posso adivinhar qual vai ser a personalidade do meu bebê pelo modo como ele se mexe.
12 - Eu me pergunto se o bebê pode ouvir, dentro de mim.
14 - Eu me pergunto se o bebê pensa e sente “coisas” dentro de mim. 16 - Parece que meu bebê chuta e se mexe para me dizer que é hora de
comer.
21 - Eu posso dizer quando o bebê tem soluço. Subescala 4 → Entregando-se ao feto
2 - Eu acho que apesar de toda a dificuldade, a gravidez vale a pena. 11 - Eu faço coisas, para manter a saúde, que eu não faria se não
estivesse grávida.
15 - Eu procuro comer o melhor que eu posso, para o meu bebê ter uma boa dieta.
22 - Eu sinto que o meu corpo está feio.
23 - Eu deixo de fazer certas coisas, para o bem do meu bebê.
Subescala 5 →Desempenhando um papel.
4 - Eu me imagino alimentando o bebê. 8 - Eu me imagino cuidando do bebê.
18 - Eu mal posso esperar para segurar o bebê. 19 - Eu tento imaginar como o bebê vai se parecer
Durante o processo de validação, Feijó (1999) constatou que a correlação entre as subescalas e a escala total foi positiva e relativamente alta (0,61 a 0,83), porém, as correlações das subescalas entre si, apesar de positivas, foram baixas, sendo sugerido pela pesquisadora o uso apenas da escala total como medida geral de apego e não o uso das subescalas separadamente. O coeficiente de fidedignidade para os 26 itens da Escala Total foi de 0,85 e, para as subescalas, variou entre 0,52 e 0,73. Feijó conclui, então, que o constructo Apego
Materno-fetal é unidimensional, não podendo ser dividido em subescalas. Sugere, também,
que “a escala como um todo pode ser usada em triagem e em diagnóstico, em serviços pré-natais” (Feijó, 1999).
B) EMEP - Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (VITALIANO et al., 1985) A Escala de Modos de Enfrentamento do Problema – EMEP - é um instrumento adaptado para a população brasileira por Gimenez e Queiroz (1997) e validado para a população brasileira por Seidl, Tróccoli e Zannon (2001). A análise fatorial exploratória e da consistência interna dos fatores mostrou que a estrutura fatorial da EMEP foi replicada nesta amostra específica, com alphas de Cronbach variando entre 0,83 e 0,65. Este instrumento é autoaplicável e foi utilizado neste estudo para conhecer e avaliar os tipos de estratégias de enfrentamento utilizadas pelas gestantes. É composto de 45 itens, que englobam pensamentos e ações das quais as pessoas fazem uso para lidar com as demandas internas ou externas de um evento estressante específico e estão distribuídos em 4 fatores: 1) enfrentamento focalizado no problema (18 itens, α=0,84); 2) enfrentamento focalizado na emoção (15 itens,
α=0,81); 3) busca de suporte social (5 itens, α=0,70; e 4) busca de práticas religiosas (7 itens,
α=0,74).
A versão adaptada e validada da EMEP para a população brasileira identifica quatro modos de enfrentamento:
1) Estratégias de Enfrentamento Focalizadas no Problema: compostas de 18 itens que englobam condutas de aproximação em relação ao agressor, desempenhadas pelo indivíduo no sentido de solucionar o problema, lidar ou manejar a situação estressante. Incluem, também, itens que envolvem esforços ativos eminentemente cognitivos voltados para a reavaliação do problema, percebendo-o de modo positivo.
2) Estratégias de Enfrentamento Focalizadas na Emoção: compostas de 15 itens que incluem reações emocionais negativas como raiva ou tensão, pensamentos fantasiosos e irrealistas voltados para a solução mágica do problema, respostas de esquiva e reações de culpabilização de outra pessoa ou de si próprio. Abarcam, portanto,
estratégias cognitivas e comportamentais que podem cumprir função paliativa no enfrentamento e/ou resultar em afastamento do estressor.
3) Prática Religiosa / Pensamento Fantasioso: composta de 7 itens que abarcam pensamentos e comportamentos religiosos que possam auxiliar no enfrentamento do problema, pensamentos fantasiosos permeados por sentimentos de esperança e fé. 4) Busca de Suporte Social: composta de 5 itens que representam a procura de apoio
instrumental, emocional ou de informação.
As respostas atribuídas pelos sujeitos serão dadas em uma escala do tipo Likert de cincos pontos, contendo os seguintes intervalos: 1- “Eu nunca faço isso”; 2- “Eu faço isso um pouco”; 3- “Eu faço isso às vezes”; 4- “Eu faço isso muito”; 5- “Eu faço isso sempre” (SEIDL; TRÓCCOLI; ZANNON, 2001). Deste modo, o escore total é obtido pela média aritmética e, quanto mais alto o escore, maior a frequência de utilização da estratégia de enfrentamento.
C) BAI – Inventário de Ansiedade Beck (BECK et al., 1961)
O BAI tem tradução e adaptação brasileira feita por Cunha (2001). Este instrumento foi escolhido para medir a intensidade de sintomas de ansiedade e por ser uma escala de autorrelato. Na realidade, a mensuração da ansiedade – reconhecida como uma das emoções básicas – é de extrema importância, já que sintomas de ansiedade, bem como transtornos de ansiedade, podem ser considerados como “uma das dificuldades principais, enfrentadas pelos seres humanos” (RAPER; BARLOW, 1991).
O Inventário é constituído por 21 itens, com afirmações descritivas de sintomas de ansiedade (BECK; STEER, 1993), os quais devem ser avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo, numa escala de Likert de quatro pontos, variando de 0 a 3, que evoluem quanto ao
grau de intensidade dos sintomas, sendo 0 correspondente a "ausente"; 1 correspondente a "suave, não me incomoda muito"; 2 correspondente a "moderado, é desagradável, mas consigo suportar"; e 3 correspondente a "severo, quase não consigo suportar". No caso do sujeito escolher mais de um nível, deve ser registrado sempre o de maior intensidade. A consistência interna do BAI identificada foi de 0,87 e a correlação entre teste e reteste foi de 0,06 e 0,11 (CUNHA, 2001).
D) BDI – Inventário de Depressão Beck (BECK et al., 1961)
Com tradução e adaptação brasileira de Cunha (2001), optou-se pelo BDI por se tratar de uma escala de autoavaliação de depressão que possibilita a avaliação rápida e objetiva de manifestações comportamentais de depressão; porém, tal escala não tem finalidade diagnóstica. Composta por 21 categorias de sintomas e atitudes, cuja intensidade é indicada por meio de uma pontuação que varia de 0 a 3. Dessa forma, ao fim da aplicação, tem-se um escore que varia de 0 a 63. A consistência interna do BDI foi de 0,84 e a correlação entre teste e reteste foi de 0,95 (p<0,001) (CUNHA, 2001).
E) A entrevista
De acordo com Bleger (1998), a entrevista, dentro do método clínico, constitui-se em uma técnica fundamental de investigação científica da conduta e personalidade de seres humanos. Trata-se de um importante instrumento de acesso ao mundo interno de um indivíduo (lembranças, fatos, fantasias, sentimentos etc).
Tavares (2000) afirma que a entrevista tem como objetivos primordiais a descrição e a avaliação dos mais variados temas, permitindo-nos, com base nas informações levantadas, relacionar eventos e experiências, propor inferências, formular conclusões e tomar decisões. Nas palavras do autor, “a entrevista é a única técnica capaz de testar os limites de aparentes
contradições e de tornar explícitas características indicadas pelos instrumentos padronizados, dando a eles validade clínica [...]”. (TAVARES, 2000, p. 46)
A entrevista possibilita, também, a obtenção de informações sobre comportamentos e atitudes que não são observáveis. No contexto desta pesquisa, sentimentos e emoções que não podem ser observados diretamente, podem ser manifestados por meio dos depoimentos das gestantes, conforme destacam Tarelho e Perosa (2001, p. 80), “indicadores observacionais como beijar e trocar olhares são impossíveis de utilizar com a criança intraútero”. Assim, a entrevista foi considerada o instrumento mais adequado para obter a percepção das gestantes participantes deste estudo, sobre seus sentimentos, expectativas, fantasias e frustrações frente ao diagnóstico pré-natal.
4. Procedimento para elaboração do Roteiro da Entrevista
Para elaborar o roteiro de entrevista utilizado neste estudo, tomou-se como base as recomendações de Tarelho e Perosa (2001) que sugerem que sejam abordados os seguintes tópicos:
a) dados pessoais e seus históricos gestacionais;
b) impacto da notícia nas emoções e saúde da mãe, nas relações familiares, nos planos futuros e no vínculo mãe-feto;
c) ligação com a criança, seu início e sintomas exteriores de apego;
Foram acrescentados ainda:
d) expectativas em relação a gravidez;
e) o momento do diagnostico e sentimentos após o diagnóstico; f) informações sobre a malformação fetal: diagnóstico e prognóstico; g) medos e fantasias frente às situações que enfrentariam.
Foram formuladas 14 questões das quais o tópico A abrange os dados pessoais (ANEXO E). Atendendo aos critérios sobre o uso de entrevistas como instrumento de coleta de dados em pesquisa (MUCCHIELLI, 1994), foi realizado o pré-teste do roteiro de entrevista, visando avaliar a adequação do roteiro de entrevista quanto a sequência das questões, linguagem utilizada, estruturação e conteúdo das frases.
5. Pré-Teste dos Instrumentos
Foi realizado o pré-teste de todos os instrumentos: Escala de Apego Materno-Fetal, Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas, Inventário de Depressão e de Ansiedade e a Entrevista; com três gestantes que haviam recebido o diagnóstico de malformação fetal. Ao realizar o pré-teste constatou-se que os instrumentos eram adequados aos objetivos da pesquisa e que não seria necessária nenhuma adequação de linguagem para a compreensão destes pelas gestantes. Em relação a entrevista foram acrescentadas nove questões.
6. Procedimentos para Coleta de Dados
Após a realização dos pré-testes e da autorização do Comitê de Ética (ANEXO J), foi realizada uma revisão dos prontuários das gestantes atendidas nos ambulatórios da FMRP/USP e da FMB/UNESP para conhecer quais as gestantes seriam atendidas e quais delas poderiam ser convidadas a participar da pesquisa, ou seja, que atendiam aos critérios de seleção. No dia agendado para a consulta das gestantes aos ambulatórios a pesquisadora contatava se as gestantes selecionadas provisoriamente após a consulta médica e, neste
