Reabilitação
Total
Imediata
com
Prótese
Fixa
Implanto-suportada:
a
Propósito
de
um
Caso
Clínico
2
2
ciência
33
IIn
nttrro
od
du
uççã
ão
o
A reabilitação protética total de um maxilar, superior e/ou inferior, pode ser conseguida com diversos tipos de próte-se, seja ela removível ou fixa. Embora as primeiras sejam bastante mais económicas e assegurem, de certo modo, uma reabilitação funcional dos maxilares, as segundas representam o “gold-standart” da medicina dentária actual. A reabilitação fixa de um maxilar desdentado só é pos-sível com a utilização dos implantes dentários. Tal como a reabilitação protética, os implantes dentários sofreram uma evolução considerável nas últimas décadas. Inicialmente, os postulados de Branemark, o “pai” da implantologia moder-na, definiam a colocação dos implantes submergidos, duas fases cirúrgicas, e um tempo de espera de quatro a seis meses até à colocação da prótese fixa definitiva. O estudo de Toronto1, relativo a análise dos resultados das próteses
fixas implanto-suportadas dos pacientes que participaram no primeiro estudo clínico de implantes Branemark® na
América do Norte revela taxas de sucesso globais a nível da prótese e dos implantes de 84-87% respectivamente, pas-sados vinte anos, o que confirma os excelentes resultados clínicos dos pacientes reabilitados segundo o “protocolo Branemark”.
Actualmente, a evolução dos implantes tem-se orientado pela estética e pela simplificação dos procedimentos, sendo que carga retardada tem vindo a ser substituída pela carga
imediata ou diferida2. Contudo, deve-se realçar que ainda não
há consenso relativamente à biomecânica da interface implante-osso em carga imediata, diferida ou retardada, sendo necessária uma maior investigação neste domínio3.
Os estudos mais recentes preconizam apenas uma fase cirúrgica e um tempo de espera inferior a dois meses (ex.: seis semanas, implante ITI®, 4,1 mm, com
superfície SLA4) ou mesmo imediato, consoante o caso clínico em questão5-9. Num estudo crítico de revisão sobre
a carga imediata sobre implantes, Gapsky e col.9analisaram
vários estudos em que é demonstrada a fiabilidade e a pre-dictibilidade desta técnica. Contudo, os mesmos autores concluem que a evidência clínica a longo prazo desta téc-nica ainda é escassa. Um estudo clínico efectuado por Jaffin e col.7 em pacientes com maxilares desdentados
revelou que a carga imediata (48-72 horas pós-cirurgia) sobre seis a oito implantes é um tratamento viável em que a osteointegração acontece de forma predictível, desde que seja efectuado um planeamento pré e pós-cirúrgico exaustivo. De acordo com Castellon10, as razões para não
efectuar uma carga imediata num maxilar inferior desdenta-do são muito limitadas, pois a taxa de sucesso situa-se entre 84,7-100% (seis meses a quatro anos). Segundo o mesmo autor, poderão ser limitações a este procedimento razões económicas (materiais provisórios), dimensão vertical muito reduzida, falta de apoio do laboratório e inexperiên-cia dos operadores.
ANDRÉ C
CORREIA
AUTORES André CCorreia.Médico Dentista. Pós-Graduado em Implantologia e Prótese Oral pela Universidade de Barcelona, Espanha. Assistente convidado da Universidade Católica Portuguesa. Exerce clínica privada no Porto. www.manuelneves.com; andrecorreia@manuelneves.com.
Manuel NNeves.Médico Dentista. Pós-Graduado em Implantologia pela Universidade de Bordéus, França. Docente convidado do Mestrado em Implantologia da Universidade do Porto. Exerce clínica privada no Porto. www.manuelneves.com; mneves@manuelneves.com.
4
4
ciência
ciência
e
e
prática
prática
Chiapasco5e Cochran6, em 2004, efectuaram revisões da
literatura existente sobre carga imediata e precoce sobre implantes, tendo estabelecido as seguintes conclusões: • A estabilidade do implante é o critério mais importante
para o sucesso de qualquer protocolo de carga, sendo influenciada pela qualidade e a quantidade ósseas, superfície e forma dos implantes, ferulização por uma infraestrutura protética rígida, controlo dos contactos oclusais e ausência de hábitos parafuncionais.
• A execução de próteses fixas e sobredentaduras imedia-tas (até 48 h pós-cirurgia) sobre um mínimo de quatro implantes colocados entre os buracos mentonianos é um procedimento de rotina e com evidência clínica, com uma taxa de sucesso média de 96,6%.
• A carga precoce (uma a seis semanas) de implantes com próteses fixas e sobredentaduras (dois a cinco implan-tes) é uma técnica também viável, com uma taxa de sucesso média de 91,7%, mas são necessários mais estu-dos longitudinais antes de se propor esta técnica como exemplo padrão.
• A carga imediata ou precoce em maxilares desdentados não está suportada por evidência científica, embora os resultados preliminares de alguns estudos com próteses fixas e/ou sobredentaduras suportadas por quatro ou mais implantes com superfície de titânio rugosa. Também em 2004, Morton8elaborou considerações
clíni-cas e protocolos cirúrgicos e protéticos relacionadas com a carga imediata ou precoce sobre implantes dentários, numa vertente cirúrgica e protética. São de realçar as seguintes considerações:
• A selecção dos implantes, a posição e a sua distribuição devem ser guiados pelo planeamento protético. • Guias de diagnóstico e cirúrgicas relacionadas com a
reabilitação protética devem ser usadas sempre que possível.
• A estabilidade dos implantes é fundamental. Devem ser seleccionados pacientes com qualidade e quantidade ósseas adequadas, implantes de superfície rugosa e dimensão apropriadas, e deve ser aplicada uma boa téc-nica de colocação dos implantes.
• Devem ser controlados os efeitos biomecânicos da pró-tese fixa provisória limitando as prematuridades e interfe-rências em relação cêntrica e intercuspidação máxima, ferulizando os implantes e evitando os cantilevers e as forças não axiais.
• As próteses fixas provisórias não devem ser retiradas durante o processo de cicatrização por forma a permitir uma boa adaptação dos tecidos duros e moles aos implantes e à prótese.
Além da questão da carga imediata ou precoce, um outro factor a considerar em pacientes que não são des-dentados totais, mas cujo prognóstico das peças dentárias remanescentes é bastante reservado, é a colocação ou não dos implantes imediatamente após a extracção das peças dentárias, ou após um período de cicatrização de dois a seis meses. Um estudo efectuado por Cooper11ilustra a
via-bilidade da colocação imediata dos implantes em leitos pós-extraccionais (resultados de 100% de sucesso em 54 implantes colocados, num período de seis a dezoito meses), seguida de uma reabilitação protética imediata em resina acrílica. De acordo com este autor, este tipo de pro-cedimento simplifica o tratamento restaurador, e apresenta como vantagens a manutenção da dimensão vertical, evita a utilização de próteses removíveis, potencia uma melhor cicatrização dos tecidos moles e confere um maior grau de satisfação do paciente.
Perante as evidências clínicas apresentadas na literatura actual, seleccionamos um caso clínico que, no nosso enten-der, reunia as condições necessárias para efectuar uma rea-bilitação protética em carga imediata superior e inferior.
este tipo de
procedimento
ssiim
mp
plliiffiicca
a o tratamento restaurador
,
evita a utilização de próteses removíveis,
potencia
uma melhor ccicatrização
dos tecidos moles e confere um maior
grau de ssaattiissffaaççããoo do paciente
.
6
6
ciência
ciência
e
e
prática
prática
D
De
esse
en
nv
vo
ollv
viim
me
en
ntto
o d
de
e cca
asso
o ccllíín
niicco
o
C.M.S.C., 50 anos, caucasiano, sexo masculino, apresentou-se na nossa consulta privada com o objectivo de efectuar uma reabilitação oral protética dos seus maxilares. O paciente não usava qualquer tipo de prótese dentária.
Trata-se de um paciente ex-fumador, com história de 30 anos de fumador activo (interrompeu o consumo de tabaco em Março de 2004). Apresenta sinais de hipertensão leve/moderada (90-140), e sintomas de stress decorrente da actividade profissional. A nível da história médico-dentária, o paciente refere trauma psicológico relacionado com trata-mentos dentários efectuados na infância.
No exame clínico verifica-se a ausência de várias peças dentárias, sobretudo no maxilar inferior, vários tratamentos
dentários restauradores, recessão gengival generalizada, e mobilidade grau II em todas as peças dentárias inferiores e superiores, com excepção do 13, 23 e 24 que apresenta-vam grau I (fig. 1).
A análise do exame radiográfico revelou sinais de perio-dontite generalizada grave, compatível com os dados obti-dos da observação clínica (fig. 2).
Perante os exames clínico e radiográfico efectuados, ela-borou-se o seguinte plano de tratamento: exodontia de todas as peças dentárias superiores e inferiores; colocação de seis implantes no maxilar inferior com reabilitação proté-tica imediata com prótese fixa acrílica reforçada; colocação de seis implantes no maxilar superior com reabilitação pro-tética imediata com prótese fixa acrílica reforçada; reabilita-ção protética final fixa com estruturas em metalo-cerâmica.
Fig.1. Estado da dentição do paciente. Fig. 2. Ortopantomografia inicial.
Fig. 3. Implantes colocados em 46, 44, 42, 32, 34 e 36, e respectivos pilares de impressão.
Fig. 4. Impressão dos implantes com silicone de adição.
77
Fig. 5. Ortopantomografia pós-cirurgia.
Quatro horas depois, o laboratório entregou uma
pró-tese fixa acrílica reforçada, a qual foi aparafusada aos implantes (15N), e sujeita aos acertos oclusais necessários, de modo a evitar a ocorrência de prematuridades e interfe-rências nos movimentos oclusais (figs. 6 a 8).
Fig. 6. Vista inferior da prótese fixa provisória.
Fig. 7. Vista superior da prótese fixa provisória.
Fig. 8. Prótese fixa provisória colocada em boca.
E
Ev
vo
ollu
uççã
ão
o d
do
o ttrra
atta
am
me
en
ntto
o
Em Abril de 2005, o paciente foi subme-tido a uma intervenção cirúrgica no maxi-lar inferior. Realizou-se a exodontia dos dentes 33, 32, 31, 44 e 45, e efectuou-se uma incisão crestal, com a amplitude necessária para permitir descolar um retal-ho muco-periósseo com visibilidade sufi-ciente para colocar seis implantes Straumann® – ®Institut Straumann AG –
Standard RN (4,1 mm) nas zonas do 46, 44, 42, 32, 34 e 36. Previamente à realiza-ção da sutura do retalho, foram coloca-dos os pilares de transferência – ®Institut
Straumann AG – sobre os implantes e efectuada uma impressão de dupla mistu-ra (silicone de adição Putty Soft Aquasyl®
– Aquasyl™ – Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemanha – e regular Express®–
3M Espe™ – 3M Espanha). O registo de mordida foi efectuado com peças auxilia-res de plástico – ®Institut Straumann AG –
altura de 8,0 mm e diâmetro de 5 mm (figs. 3 a 5).
8
8
ciência
ciência
e
e
prática
prática
Em Julho de 2005, o paciente foi submetido a uma intervenção cirúrgica no maxilar superior. Realizou-se a exodontia dos dentes 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 e 26, e efectuou-se uma incisão sobre a crista alveolar com a amplitude necessária para permitir descolar um retalho muco-periósseo com visibilida-de suficiente para colocar seis implantes Straumann®
Standard nas zonas do 15(WN), 13(RN), 11(RN), 21(RN), 23(RN) e 25(RN). Nos implantes foram então apa-rafusados pilares sólidos (alturas: 15 e 23, 5,5 mm; 13, 11, 21 e 25, 7,0 mm) e colocadas tampas provisórias sobre as quais foi efectuado um rebasamento de uma prótese fixa acrílica reforçada, previamente confeccionada no laboratório de prótese (figs. 9 a 12). A prótese foi cimentada com um cimento provisório. Tal como na prótese inferior reservou-se um especial cuidado para os acertos oclusais, de modo a evitar contactos prematuros e interferências nos movimentos excêntricos.
Fig. 9. Pilares sólidos aparafusados sobre os implantes. Fig. 10. Tampas provisórias para pilares sólidos.
Fig. 11. Prótese acrílica provisória superior rebasada sobre tampas provisórias.
110
0
ciência
ciência
e
e
prática
prática
Em Setembro de 2005 iniciou-se a confecção de duas estruturas fixas em metal-cerâmica para substituição das próteses fixas acrílicas entretanto colocadas. Numa primei-ra consulta efectuou-se a impressão definitiva dos implan-tes no maxilar inferior – Técnica “Aparafusada” (fig. 13) – e dos pilares maciços no maxilar superior – Técnica “Snap-On” (fig. 14) – com o método da dupla mistura usado nas etapas anteriores.
Numa segunda consulta efectuou-se o registo da dimen-são vertical de ocludimen-são com duas placas base com ceras de mordida (fig. 15), e a transferência das mesmas para um
articulador, após registo com arco facial (Artex®– Artex
®-Girrbach Dental GmbH, Alemanha) (fig. 16).
Numa terceira consulta foi efectuado um enceramento diagnóstico (fig. 17).
Numa quarta consulta foi efectuada uma prova de metal de ambas as estruturas (fig. 18). Na quinta consulta foi rea-lizada uma prova de cerâmica (fig. 19).
Na sexta consulta, em Novembro de 2005, foram coloca-das duas próteses fixas metalo-cerâmicas: uma aparafusada sobre os implantes no maxilar inferior e outra cimentada sobre os pilares maciços no maxilar superior (figs. 20 a 24).
Fig. 14. Tampas de moldagem colocadas sobre os pilares sólidos. Fig. 13. Pilares de impressão directa aos implantes no maxilar inferior.
1111
Fig. 17. Enceramento diagnóstico. Fig. 18. Prova das infra-estruturas metálicas.
Fig. 19. Prova de cerâmica.
112
2
ciência
ciência
e
e
prática
prática
D
Diissccu
ussssã
ão
o
O caso clínico seleccionado não apresentava contra-indica-ções absolutas para a colocação de implantes. A hiperten-são leve/moderada, e a sintomatologia compatível com stress, poderiam ser consideradas como contra-indicações relativas para a colocação em carga imediata dos implantes, uma vez que estão normalmente associadas a fenómenos de hábitos parafuncionais do ponto de vista oclusal. Tal como refere Cochran6no seu artigo sobre normas e
proce-dimentos clínicos para a carga imediata sobre implantes, estas perturbações oclusais podem afectar a estabilidade implantar.
No caso clínico que descrevemos, o resultado clínico obtido em ambos os maxilares apresenta uma taxa de sucesso global de 100%. Na nossa opinião, as considera-ções clínicas enunciadas por Morton8foram determinantes
neste resultado, sobretudo a nível da estabilidade primária dos implantes e da prótese fixa provisória confeccionada.
Embora a evidência científica relativa à carga imediata no maxilar superior ainda não seja suficiente para permitir reco-mendar esta técnica, o nosso caso clínico evidencia uma
taxa de sucesso de 100% num período de 10 meses. Este resultado é coincidente com o obtido por Bergkvist12, com
uma taxa de sucesso cumulativa de 98%. No que diz res-peito ao maxilar inferior, os dados por nós obtidos são com-patíveis com as taxas de sucesso verificadas na literatura (96-100%)2,5,6,8,10-12.
O procedimento clínico descrito para este caso clínico não cumpriu com todas as recomendações sugeridas por Morton8, sobretudo no que diz respeito à confecção de guias
de diagnóstico e cirúrgicas para a colocação de implantes. A opção por nós seguida de não utilizar este tipo de dispositi-vos relacionou-se com o facto de os maxilares do paciente ainda apresentarem dentes (e posteriormente alvéolos dentá-rios) que nos permitiram orientar os implantes de forma a estabelecer uma correcta relação inter-oclusal das arcadas. Contudo, quer na confecção da prótese provisória, quer da prótese definitiva, foi dada especial atenção ao esquema oclusal do paciente, tendo-se procurado seguir uma oclusão balanceada na prótese provisória, e uma função de grupo em canino e pré-molares na prótese definitiva.
Uma vez que a introdução de duas estruturas protéticas novas implica uma re-adaptação do sistema estomatognático
Fig. 22. Prótese fixa metalo-cerâmica final (vista oclusal, superior). Fig. 23. Prótese fixa metalo-cerâmica final (vista oclusal, inferior).
114
4
ciência
ciência
e
e
prática
prática
11 AAttttaarrdd NN..JJ..,, ZZaarrbb GG..AA..Long-term treatment outcomes in edentulous patients with implant-fixed prostheses: The Toronto Study. Int J Prosthodont 2004;17(4):417-24.
2
2 AAllbbrreekkttssssoonn TT,, WWeennnneerrbbeerrgg AA..The Impact of Oral Implants - Past and Future, 1966-2042. J Can Dent Assoc 2005;71(5):327a-d.
33 BBrruunnsskkyy JJ..BB.. Interface 2. Host-Implant. Biomechanical aspects of oral/maxillofacial implants. Int. J. Prosthodont 2003;16(Suppl):30-2.
4
4 SSccaacccchhii MM,, MMeerrzz BB..RR..,, SScchhäärr AA..RR..The devolopment of the ITI Dental Implant System. Part 2: 1998-2000: Steps into the next millenium. Clin Oral Impl Res 2000;11(Suppl):22-32.
55 CChhiiaappaassccoo MM..Early and immediate restoration and loading of implants in completly edentulous patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2004;19(Suppl):76-91.
6
6 CCoocchhrraann DD..,, MMoorrttoonn DD,, WWeebbeerr HH--PP..Consesus statements and recommended clinical procedures regarding loa-ding protocols for endosseous dental implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2004;19(Suppl):110-3. 77 JJaaffffiinn RR..AA..,, KKuummaarr AA..,, BBeerrmmaann CC..LL..Immediate loading of dental implants in the completely edentulous
maxi-lla: a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2004;19(5):721-30. 8
8 MMoorrttoonn DD,, JJaaffffiinn RR,, WWeebbeerr HH--PP..Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2004;19(Suppl):103-8.
9
9 GGaappsskkyy RR,, WWaanngg HH--LL,, MMaassccaarreennhhaass PP,, LLaanngg NN..PP..Critical review of immediate implant loading. Clin. Oral Impl. Res 2003;14:515-27.
1100 CCaasstteelllloonn PP,, BBlloocckk MM..SS..,, SSmmiitthh MM..BB..,, FFiinnggeerr II..MM..Immediate Loading of the Edentulous Mandible: Delivery of the Final Restoration or a Provisional Restoration-Which Method to Use?. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004;62(Suppl 2):30-40.
1111 CCooooppeerr LL,, RRaahhmmaann AA,, MMoorriiaarrttyy JJ,, CChhaaffffeeee NN,, SSaaccccoo DD. Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants. simultaneous extraction, implant placement, and loading. Int J. Oral Maxillofac. Implants 2002;17(4):517-25.
1122 BBeerrggkkvviisstt GG,, SSaahhllhhoollmm SS,, NNiillnneerr KK,, LLiinnddhh CC..Immediately loaded implants supporting fixed prostheses in the edentulous maxilla: a preliminary clinical and radiological report. Int J. Oral Maxillofac. Implants 2005;20(3):399-405.
Bibliografia
do paciente, foi efectuada uma goteira oclusal de relaxamento de uso nocturno, em acrílico duro, com o objectivo de proteger a cerâmica utilizada na confecção da prótese fixa.
Seis meses após a colocação das próteses fixas finais, o paciente não apresenta sinais e sintomas coincidentes com qualquer patologia do foro implantar ou protético.
C
Co
on
nccllu
ussõ
õe
ess
A correcta execução de uma história clínica, a requisição de exames radiológicos dos maxilares, e um estudo aprofundado da reabilitação implanto-protética a realizar são passos fundamentais para que o resultado final cum-pra com as exigências do paciente e do próprio clínico. No nosso entender, se não se descurar estes passos iniciais, a execução de carga imediata em pacientes que necessitam de reabilitações protéticas totais parece-nos um tratamento viá-vel e com resultados bastante animadores.
•
Ao Sr. Rüdiger Neugebauer e ao Sr. Zsolt Kovacs, técnicos de Prótese Dentária -Dentalmaia Laboratório, Lda.
