ANAMNESE. Queixa principal: Tosse

(1)

Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica

Sessão Clínica –– 09/04/201809/04/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral

Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Dr. Alcino

Orientador: Prof. Dr. Alcino HauajiHauaji Relatora:

Relatora: DrªDrª. . Maria Fernanda Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa(R2Fernandes Duarte Costa(R2)) Debatedora:

(2)

Caso clínico

(3)

Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha,

atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente de Campos dos Goytacazes - RJ

Queixa principal: Tosse

HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosse

ANAMNESE

HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosse

seca, associada a dispnéia aos grandes esforços e dor pleurítica à inspiração profunda. Procurou atendimento médico em hospital de emergência, sendo diagnosticada com pneumonia e tratada com antibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2 semanas, notou edema facial e de membros superiores. Relata ainda surgimento de rouquidão, astenia e anorexia. Nega emagrecimento significativo. Nega hemoptise.

(4)

HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas.

Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria.

Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

História Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarca

aos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamento ginecológico

ANAMNESE

História Familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringe

e pai falecido por causas externas.

História Social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista social atualmente,

mas com relato de consumo excessivo de destilados e fermentados por 5 anos, sem carga etílica conhecida. Refere uso de cocaína. Comportamento heterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaça de material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão à lenha.

(5)

EXAME FÍSICO

Ao exame: Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada

(+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial (+++/4+) e taquipneica.

ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90 mmHg

AR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV diminuído

principalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpm principalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpm

Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficial e

profunda, sem visceromegalias palpáveis

MMII: sem edema, panturrilhas livres

(6)

EXAMES COMPLEMENTARES

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 10,5/29,6 VCM (79 - 98 fL) 83,3 HCM (26 - 32 pg) 29,5 Leuco (4.000 - 11.000/mm3₎ _10.900 Eosin (2 - 4%) 0% Bas (0 – 3%) 0% Segment (40 – 75%) 89% Segment (40 – 75%) 89% Linf (20-45%) 7% Plaq (140.000 - 400.000/mm3₎ _394.000 Glicose (70 - 99 mg/dL) 173 Ureia (15 - 45 mg/dL) 15 Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7 Sódio (135 - 145 mEq/L) 138 Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5

(7)

CASO CLÍNICO

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

(8)

Discussão Clínica

Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha, atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente de Campos dos Goytacazes – RJ

Queixa principal: Tosse

HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosse seca, associada a dispneia aos grandes esforços e dor pleurítica à inspiração profunda. Procurou atendimento médico em hospital de emergência, sendo diagnosticada com pneumonia e tratada com antibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2 semanas, notou edema facial e de membros superiores. Relata ainda surgimento de rouquidão, astenia e anorexia. Nega emagrecimento significativo e hemoptise.

(9)

Discussão Clínica

HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas.

Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria. Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado),

H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamento ginecológico

História familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringe e pai falecido por causas externas.

(10)

História social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista social atualmente, mas com relato de consumo excessivo de destilados e fermentados por 5 anos, sem carga etílica

conhecida. Refere uso de cocaína. Comportamento

heterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaça

Discussão Clínica

heterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaça

de material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão à lenha.

(11)

Exame Físico:

Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada (+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial (+++/4+), taquipneica.

ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHg

Discussão Clínica

ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHg AR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV

diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpm

Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias palpáveis

MMII: sem edema, panturrilhas livres MMSS: edema (++/4+)

(12)

Discussão Clínica

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 10,5/29,6 VCM (79 - 98 fL) 83,3 HCM (26 - 32 pg) 29,5 Leuco (4.000 - 11.000/mm3₎ _10.900 Eosin (2 - 4%) 0% Exames Laboratoriais: Eosin (2 - 4%) 0% Bas (0 – 3%) 0% Segment (40 – 75%) 89% Linf (20-45%) 7% Plaq (140.000 - 400.000/mm3₎ _394.000 Glicose (70 - 99 mg/dL) 173 Ureia (15 - 45 mg/dL) 15 Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7 Sódio (135 - 145 mEq/L) 138 Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5

(13)

Discussão Clínica

Tosse Crônica Dispneia e dor

pleurítica

Pletora e edema facial

SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR Rouquidão, Astenia e Anorexia

Tuberculose Síndrome de Cushing

Câncer de Pulmão DPOC

(14)

Discussão Clínica

Diagnósticos diferenciais:

# Tuberculose

• Favoráveis: Tosse crônica + Dor pleurítica + Prevalência • Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Nega • Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Nega emagrecimento.

# DPOC

• Favoráveis: Tabagista (30 maços/ano) + Dispneia aos esforços + Tosse Crônica + Sibilos + Exposição fogão à lenha

(15)

Discussão Clínica

# Fibrose Pulmonar Idiopática

• Favoráveis: Tabagista + Exposição à queima de lenha

• Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamento • Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamento digital + Evolução não característica

(16)

Discussão Clínica

# Câncer de pulmão

• Favoráveis: Tosse + Dispnéia + História familiar + Tabagista (30 maços/ano) + Metais pesados (Cr, Ni, As...) • Contra: Nega emagrecimento e hemoptise

Oat Cell

# Síndrome de Cushing

• Favoráveis: HAS, intolerância à glicose, pletora facial, edema, eosinopenia, linfopenia

• Contra: Hiperandrogenismo, estrias, tosse crônica

(17)

Discussão Clínica

Síndrome da Veia Cava Superior

(18)

Principais Etiologias

Neoplasia de pulmão

• 70% dos casos

• 38% Carcinoma indiferenciado de pequenas células (mais associado)

associado)

• Câncer de pulmão não pequenas células (maior número de casos)

(19)

Principais Etiologias

Mediastinite Fibrosante • Histoplasmose • Idiopática • Mycobacterium Tuberculosis • Sífilis • Sífilis • Silicose

• Outras Micoses sistêmicas (Actinomicose, Aspergillusflavus, Paracoccidioidomicose, zigomicose)

• Nocardiose • Metisergida • Sarcoidose

(20)

Principais Etiologias

Outras Etiologias:

• Aneurisma de Aorta torácica • Linfoma

• Tumor mediastinal primário/ metastático • Tumor mediastinal primário/ metastático • Timoma • Dispositivos intravasculares • Trombose • Síndrome de Behçet • Mesotelioma • Mixoma atrial

(21)

(22)

Condução do caso

Exames de imagem:

1- Venografia convencional/ Venografia por RM

• Identificar local, extensão e significância hemodinâmica da lesão.

• Ajuda a planejar o posicionamento do stent.

• _{Não mosta a causa da obstrução Exceto trombo}

2- Radiografia de tórax: 84 % alteração, 64 % alargamento do

mediastino, 26 % derrame pleural

3- TC tórax com contraste: Vasos colaterais, extensão do

bloqueio venoso

4- Histopatológico (Broncoscopia, mediastinoscopia,

(23)

Condução do caso

Mulher, tabagista, história de câncer na família, apresentando síndrome da veia cava superior. No momento com tosse, edema de face e MMSS, rouquidão astenia e anorexia.

Elevação da cabeça, repouso, restrição de líquidos,

antieméticos, suplementação de O2, diuréticos.

Solicitar Venografia ou AngioTC/RM + BAAR + Testes rápidos para DST

antieméticos, suplementação de O2, diuréticos.

Histopatológico/ Tratar causa base TC Tórax

(24)

DISCUSSÃO CLÍNICA

SÍNDROME

DISPNEICA ROUQUIDÃOTOSSE E DERRAME _PLEURAL

ALTA CARGA TABÁGICA EDEMA E PLETORA FACIAL EDEMA DE MEMBROS

v _{SUPERIOR / CA DE PULMÃO}SÍNDROME DE VEIA CAVA

TABÁGICA FACIAL

MEMBROS SUPERIORES

(25)

CONDUÇÃO DO CASO

• Medidas de suporte: O2 suplementar, elevação da cabeça,

uso de diuréticos e corticosteroides.

• Ivermectina 6 mg 2 cp VO dose única • Dexametasona 4 mg IV 6/6 horas

• Solicitada TC de tórax com contraste

• Não se deve tratar empiricamente com radioterapia antes de

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

CONDUÇÃO DO CASO

• Drenagem de tórax em selo d’água

• Broncoscopia: lesão séssil

localizada em carina secundária com brônquio do LSD e brônquio do lobo médio

médio

• Realizada biópsia com retirada de 4

fragmentos

(39)

(40)

(41)

SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

(42)

SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

• Emergência oncológica

• Manifestações clínicas • Derrame pleural em 2/3

• Diagnóstico clínico e radiológico • Biópsia por broncoscopia

• Tratamento dos sintomas

compressivos e da causa de base

(43)

SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

(44)

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE

PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)

• Rápido crescimento, grande capacidade de disseminação

(45)

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE

PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)

• Alta carga tabágica

• Localização central e infiltra mucosa, reduzindo calibre

brônquico

• Tosse, dispneia, emagrecimento

• Metástase (70%): fígado, adrenais, osso, medula óssea e

cérebro

(46)

EVOLUÇÃO

Estadiamento: acometimento ósseo

QT

- CAV (Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina) - Carboplatina e Etoposídeo

Evolução com piora da dispneia

RT dose única

(47)

Referências Bibliográficas

GONÇALVES, T.H.C.S et al. Coma mixedematoso e trombo de veia cava superior. Relato de

caso e revisão da literatura. Rev Soc Bras Clin Med. São Paulo, v.15, n.4, out-dez. 2017. Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/01/877190/154272-278.pdf. Acesso

em: 07/04/2018.

HARRISON, T.R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013. KANG, D.W.W. et al. Sclerosing mediastinitis in the differential diagnosis of mediastinal

tumors. J. bras. pneumol., São Paulo, v.32, n.1, p.78-83, fev. 2006. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000100015&lng=en&nrm=iso Acesso em: 05/04/2018.

MACEDO, J.LS. Mediastinite fibrosante. J Pneumol v.24, n.3, mai-jun. 1998.

NOGUEIRA, T.A.; OOLIVEIRA, L.F. Síndrome da veia cava superior idiopática: relato de

caso. Medicina, Ribeirão Preto. v.48, n.4, p.408-411, 2015. Disponível em:

https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/download/108307/106623. Acesso em 05/04/2018.

PARASCHIV, B. et al. Superior vena cava syndrome. Archives of the Balkan Medical

Union. v.52, n.1, p.39-43, mar. 2017. Disponível em: http://umbalk.org/wp-content/uploads/2017/03/ABMU_01207-Book-210x297-V6-39-43.pdf Acesso em: 07/04/2018

STRAKA, C. et al. Review of evolving etiologies, implications and treatment strategies for the

superior vena cava syndrome. SpringerPlus v.29, n.5, fev. 2016. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4771672/. Acesso em 07/04/2018.

(48)

REFERÊNCIAS

COHEN, R et al. Superior vena cava syndrome: A medical emergency? Int J

Angiol 2008;17(1):43-46.

CORDEIRO, SZB. et al. Síndrome de veia cava superior. Jornal Brasileiro

Pneumologia. 2008; 288-293:28(5).

Wilson, LD. Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes. New

England Journal Med 2007;356:1862-9. England Journal Med 2007;356:1862-9.