CARACTERIZAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE (TDAH) NA VIDA DO ADULTO
Nilma Aparecida Ferreira Gomes – Faculdade Famma – UNIFAMMA – Maringá – PR, Brasil; Keila Mari Gabriel – Faculdade Famma – UNIFAMMA – Maringá – PR, Brasil; Marcos Maestri* - UEM: Universidade Estadual de Maringá – PR, Brasil.
Contato: mmaestri@uem.br Palavras-chave: Funções Executivas; Neuropsicologia; TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e
hiperatividade.
INTRODUÇÃO
As primeiras referências à desatenção e hiperatividade datam do início do século XIX e, historicamente, o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é considerado um transtorno psiquiátrico infantil. Este fato é devido aos critérios exigidos pelo DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, APA, 2013), que consideram características observadas apenas em crianças para determinar o diagnóstico. Além disso, outro fator preponderante é a crença de que há a remissão dos sintomas durante a adolescência. No entanto, a prevalência do TDAH em adultos tornou-se, atualmente, um fato constatado por estudos científicos (MOTA, 2014, OLIVEIRA e DIAS, 2015) e, segundo esses autores, o TDAH impacta negativamente a vida do indivíduo, causando prejuízos nas mais diversas áreas da vida,,seja nos âmbitos familiar, acadêmico, profissional, afetivo ou social, possibilitando o desenvolvimento de comorbidades.
O estudo tem como objetivo compreender as características neuropsicológicas que identificam um adulto com TDAH e suas implicações na vida cotidiana. A pesquisa foi de base bibliográfica, considerando as bases de dados da SCIELO (Scientific Eletronic Library Online); BVS-Psi (Biblioteca Virtual em Saúde - Psicologia); Google Acadêmico entre outras bases e livros, justificando-se pelo fato do TDAH ser diagnosticado e tratado em crianças, indivíduos nos quais os comportamentos são mais visíveis e identificáveis. Porém, cerca de 60 a 70% das crianças que tem TDAH permanecem com o transtorno na vida adulta e existem ainda aquelas que não são diagnosticadas na idade certa e chegam à vida adulta com o transtorno. Além disso, tem os prejuízos causados na vida cotidiana. Algumas dificuldades cognitivas podem se apresentar, principalmente, as relacionadas às funções executivas.
Segundo Assis (2008), as funções executivas referem-se às funções cognitivas superiores que direcionam, regulam e controlam os processos cognitivos no alcance de um objetivo. Para Uehara, Charchat-Fichaman e Landeira-Fernades (2013), as funções executivas são um mecanismo de controle dos processos cognitivos que controla, coordena e direciona o comportamento humano, tornando-o flexível diante das rápidas variações de demandas apresentadas pelo ambiente.
Barkley (1997 apud SABOYA et al., 2007), propôs uma teoria sobre as disfunções executivas relacionadas ao TDAH. Para ele, há uma alteração central no córtex pré-frontal, que compromete a capacidade de adaptação da função executiva, levando ao déficit da capacidade de inibição de respostas. Em função disso, se justificavam as manifestações e comprometimentos do TDAH.
Saboya et al., (2007) relatam que a disfunção executiva traz vários prejuízos como: dificuldade da atenção sustentada em iniciar tarefas e sustentá-las até o fim, empobrecimento da estimativa de tempo, dificuldade na alternância de tarefas, realização de tarefas distintas concomitantemente, que variam em grau de relevância e prioridade. Além disso, podem apresentar problemas com o controle de impulsos e impaciência, de planejamento, distração, pouco insight, inquietação, problemas de sequência cronológica, agressividade, dificuldade de inibição de resposta e labilidade motivacional. De acordo com Dias e al. (2008), o bem estar diário do indivíduo está relacionado à satisfação de suas necessidades sociais e o bom relacionamento com o meio em que vive.
Embora vários estudos tenham analisado as funções executivas em adultos com TDAH e seus reflexos negativos, ainda assim, portadores do transtorno continuam sofrendo com dificuldades diante das várias demandas diárias oferecidas pela vida adulta, como organização, planejamento, início, execução e finalização de tarefas. Diante disso, o interesse pelo referido tema reside no anseio por estratégias que possam ajudar o indivíduo com TDAH e seus familiares a conviverem com o transtorno, alcançando melhor qualidade de vida.
1. HISTÓRICO E DEFINIÇÃO DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE (TDAH)
Historicamente, os estudos do TDAH deram ênfase à infância e as primeiras referências à desatenção e hiperatividade datam do século XIX, em literatura não médica. No entanto, ressalta-se que a primeira descrição por um jornal médico foi realizada por um pediatra (ROHDE e HALPERN, 2004).
Considerando que os sintomas identificados eram características de comportamento observáveis em crianças, adultos com suspeita do transtorno acabavam não preenchendo os critérios pré-estabelecidos para o diagnóstico de TDAH. Entretanto, Mota (2014) destaca a persistência do transtorno em 60% a 70% dos casos durante a vida adulta. Oliveira e Dias (2015) relatam que o transtorno acomete cerca de 5% a 17% da população brasileira e, segundo Schmitz, Polanczyk e Hohde, (2007) cerca de 4% a 10% de crianças e 1% a 6 % de adultos da população mundial.
O TDAH é um transtorno referente ao autocontrole, marcado por déficits de atenção, dificuldades no manejo de impulsos e de atividades, sendo considerado o transtorno psiquiátrico mais comum na infância. Somente em 1978 em uma conferência falou-se pela primeira fez sobre hiperatividade em
adulto. No entanto, seus anais só foram publicados um ano após, porém o TDAH, em adulto, oficialmente, só foi reconhecido em 1980, pelo DSM-III (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), dando início a vários estudos e publicações sobre o assunto (MOTA, 2014).
De acordo com Grevet, Abreu e Shansis (2003), o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é um transtorno psiquiátrico, caracterizado pela presença de desatenção, hiperatividade, impulsividade e para que se estabeleça o diagnóstico do transtorno, alguns critérios devem ser seguidos, de acordo com o exigido pelo DSM-V (APA, 2013). É necessário que haja a presença de pelo menos seis sintomas de uma lista de nove de desatenção e/ou seis sintomas de uma lista de nove de hiperatividade-impulsividade, para que se estabeleça o diagnóstico, em criança, adolescentes e adultos. De acordo com esses critérios, o transtorno se apresenta da seguinte maneira: TDAH subtipo desatento, subtipo hiperativo e subtipo combinado (desatento e hiperativo). A prevalência, na população infantil, é estimada em 4,5 a 9% para o subtipo desatento, 1,7 a 3,9% para o subtipo hiperativo e impulsivo, e de 1,9 a 4,8% para o subtipo combinado. Estes autores acreditam que a persistência do transtorno na vida adulta seja de 50% dos casos, entretanto, 90% das pessoas diagnosticadas com o TDAH durante a infância podem apresentar os sintomas isolados de desatenção, sem preencher os demais critérios para o diagnóstico do transtorno, segundo o DSM-V (APA, 2013), durante a vida adulta. O portador de TDAH não será desatento sempre, mas o transtorno contribui para dispersão em grande parte das ocasiões. Pode ser que não apresente o mesmo nível de disfunção em lugares diferentes, como em casa, trabalho, escola ou em um mesmo contexto o tempo todo. Os sintomas tendem a ser mais evidentes em situações que necessitem de maior tempo de concentração, ou não apresentem atrativos para a atenção do sujeito. No entanto, é possível realizar o controle rígido dos sintomas do transtorno em situações ou atividades que despertam o seu interesse. Os sintomas são mais visíveis quando o indivíduo está em situação de grupo (APA, 2013).
Segundo Mota (2014), o tipo hiperativo é o indivíduo que nunca para e parece estar com o motor sempre ligado, impulsivo. Primeiro age e depois pensa, reage sem avaliar as consequências, muito inquieto e aparenta uma energia sem fim. Já os subtipos desatentos, não conseguem manter-se focados nos detalhes, cometerem erros devido a descuidos, não conseguem concentrar-se em tarefas e atividades e não conseguem prestar atenção ao que lhes é dito. Apresentam dificuldades em terminar o que começam a fazer, são desorganizados com tarefas e materiais. Não conseguem seguir instruções e parecem estar sempre no mundo da lua. O tipo combinado é aquele em que o indivíduo apresenta os dois tipos de critérios. Porém, com o passar dos anos, os sintomas vão se modificando. Nas crianças, há uma combinação dos sintomas, mas, nos adultos, a desatenção persiste, enquanto os problemas de hiperatividade motora se convertem em sensação de inquietação interna a atenção e desorganização,
alterações ligadas às funções executivas, tendem a se intensificarem devido à maior complexidade das demandas na vida adulta, como as atividades acadêmicas e profissionais. Indivíduos portadores de TDAH apresentam alterações nas funções executivas; responsáveis pela coordenação da memória imediata, da memória imediata verbal, da autorregulação dos afetos e permite a reconstituição e análise do próprio comportamento.
1.1 TDAH EM ADULTO
Estudos demonstram que, em média, 67% das crianças diagnosticadas com TDAH continuam apresentando os sintomas durante a vida adulta, sofrendo a interferência do transtorno na vida acadêmica, profissional, afetiva ou social. Os homens são mais acometidos pelo transtorno que as mulheres. Cerca de nove homens para um caso em mulheres, sendo estas com mais frequência do tipo desatento, fato este, ainda não justificado (LOPES, NASCIMENTO, BANDEIRA, 2005).
É notório o crescente interesse pelo TDAH, em adulto, o que tem sido demonstrado pelo significativo aumento de publicações a esse respeito nos últimos anos (CESAR et al, 2012; GREVET, ABREU e SHANSIS, 2003; LOPES, NASCIMENTO E BANDEIRA, 2005, MESQUITA, COUTINHO E MATTOS, 2010; MOTA, 2014; OLIVEIRA e DIAS, 2015; REGALA, GUILHERME, SERRA-PINHEIRO, 2007; SABOYA, ET AL, 2007; SCHMITZ, POLANCZYK E ROHDE, 2007).
A forma adulta do TDAH foi reconhecida como válida apenas tardiamente, portanto, a maior parte do conhecimento acerca desse diagnóstico foi desenvolvida a partir de estudos com crianças e adolescentes. Sendo assim, estudiosos têm questionado a validade das informações adquiridas em estudos com crianças e aplicadas para adultos (DIAS et al., 2007). Porém, segundo Lopes et el. (2005), em adultos, muitas vezes, o transtorno tem sido camuflado devido aos sintomas serem mascarados em problemas de relacionamentos afetivos e interpessoais, problemas de organização, problemas de humor ou abuso de substâncias, que, na verdade, são representações de comorbidades. Este fato pode dificultar o diagnóstico entre adultos, que, na maioria das vezes, acabam ficando sem tratamento. No entanto, quando diagnosticado precocemente, o tratamento pode reduzir os sintomas.
É importante ressaltar que, em casos de persistência do transtorno na vida adulta, há uma variação na forma de apresentação dos sintomas, ou seja, o sintoma de impulsividade da infância no portador de TDAH, quando adulto, apresenta dificuldades das funções executivas (SABOYA et al., 2007). Oliveira e Dias (2005) colocam que essa variação pode ser percebida na desatenção durante brincadeiras na infância que se torna em dificuldade de atenção durante um filme ou leitura em adultos, ou do mesmo modo, a inquietação no comportamento da criança, pode tornar-se a inquietação e desconforto internos no adulto.
Mota (2014) relata que o TDAH pode apresentar os seguintes sintomas: (1) hiperatividade motora (incapacidade de relaxar e realizar atividades monótonas por muito tempo); (2) déficit de atenção (distração, dificuldade em se concentrar em leitura, conversa e constante perda de objetos); (3) labilidade emocional (variação de humor); (4) temperamento explosivo; (5) dificuldades em relacionamentos afetivos e sociais, instabilidade profissional, rendimento profissional aquém de suas reais capacidades; (6) desorganização, dificuldade em cumprir tarefas, metas e compromissos pré-estabelecidos; (7) impulsividade (tendência a interromper conversas, falar antes da pergunta ser completada, comportamento de risco como direção imprudente); (8) instabilidade matrimonial, sucesso acadêmico e profissional incoerentes com seu potencial intelectual, abusa de álcool e substâncias ilícitas. Além desses sintomas, existem outros não considerados oficiais, como baixa autoestima; sonolência; explosividade (mistura de impulsividade e irritabilidade), necessidade de ler mais que uma vez, dificuldade de levantar de manhã, adiamento constante das coisas, interesse inconstante pelas coisas e intolerância à situações monótonas. Segundo o autor esses sintomas são demonstrados de forma exacerbada.
O perfil neuropsicológico de adultos e crianças com TDAH é semelhante, no entanto, a diferenciação da representação dos sintomas, ocorre devido ao aumento de demandas das funções executivas na vida adulta (MESQUITA et al., 2010). Mota (2014) discorre sobre a relação do TDAH e à vários prejuízos na vida do adulto com esse diagnóstico, pois, possuem histórico de fracasso escolar, indisciplina, repetência, dificuldade de aprendizagem. Quando chegam ao Ensino Superior, os sintomas tendem a piorar, no entanto, muitos não concluem nem o Ensino Médio. Apresentam maior chance de acidentes de trânsito, de iniciarem a vida sexual mais cedo, contraírem doenças sexualmente transmissíveis devido à falta de uso de preservativo. Esses indivíduos tendem ainda a terem dificuldades no trabalho, maiores taxas de demissão, desemprego ou mudança de emprego devido a atrasos, faltas ao trabalho, grande número de erros e falta de habilidade para alcançar expectativas. Apresentam dificuldades nos relacionamentos, brigam mais em casa, separam-se e divorciam-se mais. Tendem a tomarem decisões precipitadas, decisões impensadas, realizarem negócios mal sucedidos, à gastos excessivos, uso de drogas ilícitas, assim como a terem inquietação, fato que pode ser entendido por seus familiares como ansiedade. O autor salienta ainda que indivíduos com TDAH tem problemas de adaptação à novas situações cotidianas, o que dificulta a sua vida diária.
Segundo Oliveira e Dias (2015), adultos com alteração nas funções executivas fazem listas para ajudá-los em sua rotina diária. No entanto, esquecem-se de usá-las, não conseguem realizar muitas atividades ao mesmo tempo, precisam de mais prazos para concluir tarefas. São instáveis em seus planos, mudam de emprego inesperadamente e calculam mal o tempo necessário para realizar suas atividades. Apresentam dificuldades de organização, planejamento, execução e finalização de projetos. Na vida
adulta, pode haver a remissão dos sintomas de hiperatividade, no entanto, a desatenção torna-se predominante, tanto em homens quanto em mulheres com TDAH e esses indivíduos, ao longo de suas vidas, podem receber o rótulo de negligentes, descuidados ou imaturos, o que pode influenciar sua autoestima e autoimagem fazendo com que se sintam culpado por suas falhas. Ainda, segundo esses autores, pessoas com TDAH preferem trabalhos ativos, em vez de calmos e estáveis, mas tendem a trabalhar em excesso para lidar com os sintomas do transtorno, embora, para isso, tornem-se pessoas rígidas e facilmente frustráveis. Também, relatam que a impulsividade, na infância, de correr na rua sem olhar dos lados ou não parar sentado na cadeira durante a aula, no adulto pode ser representada por decisões precipitadas.
Segundo Grevet et al. (2003), o TDAH impacta negativamente a vida de seus portadores, levando-os a relações interpessoais tumultuadas e instáveis, a baixo rendimento acadêmico e profissional, a prejuízos no funcionamento familiar social, a baixa autoestima, a um menor nível socioeconômico e significativa morbidade funcional. Esse impacto é intensificado pelas altas taxas de comorbidade, pois, estimam-se que 77% dos adultos com TDAH apresentem outras doenças psiquiátricas concomitantemente. Os transtornos mais comuns são: Depressão, Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Personalidade, Transtornos de Humor Bipolar, Transtornos de Abuso de Substâncias e alterações de conduta na idade adulta. Mota (2014) relata que, além das comorbidades que dificultam o diagnóstico do transtorno, o recente histórico do TDAH em adulto faz com que clínicos e profissionais da saúde não ponderem sobre esse diagnóstico.
1.2 ETIOLOGIA
Apesar de estudos sobre o assunto que revelam a prevalência do TDAH na população nacional e mundial, quando nos referimos à etiologia do transtorno, ainda não há uma causa definida, mas, a influência de fatores genéticos e ambientais é bastante aceita pela literatura científica. Sendo a contribuição genética bastante significativa, assim como na maioria dos transtornos psiquiátricos.
Acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis pela predisposição genética ao transtorno, somando-se também à fatores ambientais. O desenvolvimento e a evolução do TDAH irão depender de quais genes de predisposição ou suscetibilidade ao transtorno estará agindo em um indivíduo, quanto eles contribuem para o desenvolvimento do transtorno e o quanto eles interagem entre si e com o ambiente (ROHDE e HALPERN, 2004).
Estudos genéticos clássicos apontam uma contribuição genética significativa para o transtorno, pois o risco para TDAH é de duas a oito vezes maiores nos pais de crianças afetadas pelo transtorno do que na população em geral. No entanto, há de se considerar a possibilidade de transmissão familiar ser
de ordem ambiental, pois, agentes psicossociais atuam na saúde emocional e no desenvolvimento adaptativo da criança, e ao que parece isso tem uma participação significativa no desenvolvimento e manutenção do transtorno. Há uma associação positiva entre problemas matrimoniais severos, classe social muito baixa, família numerosa, psicopatologia materna e criminalidade dos pais. Outra hipótese ambiental é a associação entre TDAH e complicações na gestação ou parto, porém ainda há divergências de opiniões entre estudiosos do assunto. Tende-se a aceitar que complicações como: má saúde materna, hemorragia, pré-parto, toxemia, eclampsia, pós-maturidade fetal, duração do parto, stress fetal, baixo peso durante o nascimento, são fatores que podem pré-dispor o indivíduo ao transtorno. Existe, ainda, uma relação positiva entre TDAH e o uso de fumo e de álcool durante a gestação, além de fatores como danos cerebrais perinatais no lobo frontal, que podem afetar a atenção, motivação e planejamento que são aspectos contemplados no diagnóstico do transtorno. Entretanto, é importante ressaltar que a maioria dos estudos sobre os agentes ambientais, apenas apontam uma possível relação entre esses fatores e o TDAH, mas ainda não é possível determinar uma relação de causa e efeito (ROHDE e HALPERN, 2004).
Segundo Mota (2014), a etiologia do TDAH envolve vários fatores, resultando em uma combinação entre fatores genéticos, alterações estruturais e funcionais e fatores ambientais, pois, segundo neuroimagem e neuropsicológicos, indivíduos com TDAH apresentam anormalidade na estrutura e função cerebral. Para a autora, os fatores ambientais são o uso de álcool e tabaco durante a gestação e o baixo peso do bebê ao nascer. Em fatores genéticos, verifica-se a presença de TDAH no progenitor, como um fator de risco.
1.3 ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DO TDAH
As bases neurológicas das funções executivas se encontram no córtex pré-frontal e a essa função dos lobos frontais denomina-se função executiva. Filogeneticamente, o córtex-pré-frontal é a região mais moderna do cérebro humano, que compreende as regiões do lobo frontal anteriores ao córtex motor primário. Desempenha um papel fundamental na formação de objetivos e metas, assim como no planejamento de estratégias para alcançá-los, na seleção de habilidades necessárias para execução de planos, coordenando e organizando as mesmas para aplicá-las na ordem correta rumo à um alvo. O córtex pré-frontal é o responsável ainda pela avaliação do sucesso ou fracasso relacionado às ações dirigidas em alcance de alvos específicos previamente estabelecidos. (MOURÃO JUNIOR, MELO, 2011).
Assis (2008) relata que o córtex pré-frontal seleciona habilidades cognitivas, as coordena e as aplica em ordem correta com intuito de alcançar objetivos, além de avaliar o sucesso ou fracasso de ações em relação aos objetivos propostos.
Segundo Mota (2014), alguns estudos mencionam que o quadro clínico do TDAH é oriundo de alterações no córtex pré-frontal e de suas conexões com a rede subcortical, o que resultaria nos comportamentos típicos do TDAH, como déficit do comportamento inibitório, memória de trabalho, planejamento, autorregulação e limiar para ação dirigida a um objetivo estabelecido.
Percebe-se, com isso, que a importância do diagnóstico do TDAH vai além de apenas evidenciar os sintomas e o impacto negativo na vida de seus portadores. Segundo Couto, Melo-Junior e Gomes (2010), é preciso ir além, ou seja, entender que por traz do transtorno há um conjunto de aspectos biológicos, genéticos e cerebrais. Estudos neurológicos realizados a partir de tecnologias de imagem cerebral e pesquisas moleculares embasam o conceito de que há uma condição biologicamente prejudicada do funcionamento cerebral.
Matos (2014) ressalta que o TDAH além de um déficit de atenção é também uma alteração dos conjuntos de funções cerebrais denominadas funções executivas. Diante disso, Couto et al. (2010) relatam que alterações destas regiões cerebrais sofrem a participação de sistemas noradrenérgicos nos indivíduos com TDAH, mais especificamente, as insuficiências nos circuitos do córtex-pré-frontal e amígdala. A partir da neurotransmissão das catecolaminas, resultam os seguintes sintomas: esquecimento, distração, impulsividade e desorganização. As alterações destas regiões do cérebro culminam em impulsividade do indivíduo com TDAH. Através de ressonância magnética, constatou-se menor atividade neural na região frontal, córtex cingular anterior e nos gânglios de base de pacientes com TDAH. Sendo que a maioria dos genes específicos relacionados ao TDAH codifica sistemas de sinais de catecolaminas e incluem o transportador de dopamina (DAT), transportador de noradrenalidan (NET), receptores dopaminérgicos D4 E D5, dopamina b-hidroxilase e proteína-25 (SNAP-25) facilitadora da liberação dos neurotransmissores relacionados ao TDAH (COUTO et al., 2010).
2 FUNÇÕES EXECUTIVAS E TDAH
Para conseguir lidar consigo mesmo, o ser humano, utiliza-se de recursos internos e competências que o ajudam a alcançar suas metas e objetivos. Existe um conceito neuropsicológico aplicado ao processo cognitivo, que é o responsável por esses recursos e competências, conhecido como Funções Executivas.
Segundo Assis (2008), as funções executivas referem-se às funções cognitivas superiores que direcionam, regulam e controlam os processos cognitivos no alcance de um objetivo. São definidas como
um conjunto de habilidades cognitivas, princípios e organização necessários para uma conduta adequada e responsável em convívio social, na realização de ações de acordo com as demandas atuais e o ambiente no que o indivíduo está inserido, baseando-se em experiências anteriores. A autora relata que mais de 2500 artigos científicos vêm sendo publicados na base de dados PUBMED (Public Medlineor Publisher Medline), sobre o assunto nos últimos dez anos, com o intuito de conhecer o papel das funções executivas no desenvolvimento normal e no desenvolvimento de transtornos Neuropsiquiátricos como: Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Esquizofrenia, Doença de Parkinson, Transtorno de Personalidade Antissocial, Transtorno Obsessivo Compulsivo, entre outros.
Para Uehara et al. (2013), as funções executivas se definem como um mecanismo de controle dos processos cognitivos, que controla, coordena e direciona o comportamento humano do modo a se flexibilizar diante da necessidade de mudanças rápidas e novos comportamentos de acordo com as exigências do ambiente. Envolvem competências relacionadas entre si e de alto nível cognitivo, cujo reflexo atingem as mais diversas áreas da vida, sejam elas comportamentais, afetivos, emocionais ou sociais. De acordo com Capovilla (2006), as funções executivas referem-se a capacidade do indivíduo se autorregular e se auto organizar, com ações voluntárias e independentes rumo a um objetivo específico.
Outra autora relata sobre a definição de função executiva como:
...uma série de processos mentais que envolvem: planejamento, seleção, inibição de repostas, percepção, atenção, memória operacional, entre outros, e que essas funções incluem as capacidades/habilidades de se antecipar, estabelecer objetivos, planejar, monitorar resultados, comparando-os com o objetivo inicial (BOLFER, 2009, p. 36).
Segundo Corso (2013), podem ser definidas como um sistema funcional neuropsicológico, cujos componentes são um conjunto de funções responsáveis por iniciar e finalizar uma ação rumo a um objetivo. Esse sistema tem como função gerenciar recursos cognitivo-comportamentais cuja finalidade é o planejamento e a regulação do comportamento. O aspecto destacado entre as diferenças de definição está relacionado a diferenciação entre funções cognitivas, e funções de segunda ordem, cujo papel é fornecer organização às primeiras, ou seja, às funções executivas. Desta forma, os recursos cognitivos e emocionais são controlados e integrados pelas funções executivas.
Saboya et al., (2009) e Mota (2014) relatam que as funções executivas podem ser divididas em: (1) volição; (2) planejamento; (3) ação intencional e (4) desempenho afetivo. Para ambos, a volição é a capacidade de estabelecer objetivos, sendo necessária a motivação, consciência de si e do ambiente. O planejamento é a capacidade de organizar e prever ações para o alcance de uma meta. No entanto, para isso, é preciso que haja a capacidade de criar estratégias, tomar decisões, estabelecer prioridades e controlar impulsos. Já a ação intencional, é a realização de um objetivo e planejamento, gerando uma
ação produtiva. Para tanto, é necessário iniciar, manter, modificar ou interromper uma série de ações complexas e atitudes integrada e organizadamente. Por fim, o desempenho efetivo é a capacidade de se autorregular, auto monitorar a intensidade e o ritmo de seu comportamento e ações.
Para Capovilla (2006), as alterações nas funções executivas têm sido relacionadas a transtornos cognitivos e psiquiátricos, decorrentes de lesões ou disfunções neurológicas, como o autismo, esquizofrenia, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, entre outros.
Saboya et al., (2007) ressaltam que os sintomas são manifestações de uma patologia relatada pelo paciente, no entanto, o indivíduo com TDAH nem sempre é sintomático e, ao queixar-se dos sintomas, estes já podem ser sinal de complicações ou de uma comorbidade, como, por exemplo, a depressão. Para a autora, os comprometimentos neurológicos no TDAH são bastante relatados pela literatura, no entanto, os achados sobre o assunto ainda são relativamente controversos. Segundo ela, não há evidências de que testes neuropsicológicos, para funções executivas, apresentam poder preditivo positivo ou negativo na prática clínica, tanto em adulto quanto em crianças, pois, os tipos de alterações neuropsicológicas, seus mecanismos, as associações com os subtipos de TDAH e o comprometimento adaptativo, apontado por alterações neuropsicológicas, ainda não foram definitivamente caracterizados pela literatura cientifica sobre o assunto. Portanto, necessitam de maiores estudos e investigações sobre os achados científicos (SABOYA et al., 2007).
Barkley (1997 apud SABOYA et al., 2007), propôs uma teoria que explicasse as disfunções encontradas no TDAH. Segundo o autor, há uma alteração central no córtex pré-frontal que compromete a capacidade de adaptação da função executiva. Seria esta alteração um déficit na capacidade inibitória das respostas, o que justificaria vários tipos de manifestações e comprometimentos no TDAH. Para Saboya et al.,(2007), salientam que os déficits relacionados às funções executivas são descritos nos subtipos de TDAH, mas os prejuízos relacionados à adaptação à vida real, nem sempre são correlacionados com os resultados dos testes neuropsicológicos. Porém, o perfil de alterações em testes neuropsicológicos poderia, teoricamente, ajudar na predição, objetivação e quantificação dos impactos negativos do TDAH no cotidiano do indivíduo portador do transtorno.
Diante disso, Corso (2013) ressalta que as funções executivas organizam as capacidades de percepção, memória e ação dentro de um contexto, com a finalidade de estabelecer um objetivo, decidir o início da proposta, planejar etapas de execução, modificá-las e avaliar o resultado final em relação ao objetivo proposto. Esses processos não estão presentes apenas durante um processamento cognitivo, mas também são necessários em decisões pessoais e interações sociais, envolvem desejo e motivação. Sendo assim, funções executivas vão além de aspectos cognitivos, abrangendo o comportamento pessoal e social do indivíduo.
Assis (2008) relata que as funções executivas exercem grande valor adaptativo diante da vida social e pessoal. Seu comprometimento interfere no desempenho de atividades complexas, tanto profissionais, quanto familiares ou cotidianas. São os lobos frontais que desempenham essas funções, consideradas as mais avançadas e mais complexas de todo o cérebro. Essas estruturas encefálicas estão relacionadas à intencionalidade, ao propósito e tomada de decisões. Podemos dizer que os lobos frontais, são o que nos diferenciam dos animais e nos tornam independentes. Alterações nas funções executivas, que são coordenadas pelas regiões pré-frontais, são denominadas de disfunções executivas. Estas se caracterizam por dificuldades em iniciar uma ação, diminuição da motivação e dificuldades de planejamento relacionado à priorização de ações necessárias para o alcance de metas. Sendo assim, a disfunção em circuitos pré-frontais culmina em prejuízos na habilidade de resolução de problema, na capacidade de abstração, no controle de impulsos e leva a tendência de perseverar. A autora destaca, ainda, que outro aspecto a considerar é que indivíduos com disfunção executiva tendem a terem dificuldades em aprender uma sequência lógica de comportamentos e perceberem quanto tempo gastam em sua realização (ASSIS, 2008).
Diante disso, Saboya et al. (2007) relatam, ainda, que para o convívio social adequado e realização de tarefas diárias, o indivíduo terá que contar com a integridade das funções executivas, que desenvolvidas durante a infância, proporcionam gradual adequação e o melhor desempenho do indivíduo para iniciar, continuar e finalizar atividades. A identificação de fatores imprevistos e de sua importância e a elaboração de respostas alternativas diante de problemas demonstram a capacidade adaptativa do sujeito, dada pelas funções executivas.
Os portadores de TDAH apresentam alterações específicas nas funções executivas, que são responsáveis pela coordenação da memória imediata, da memória imediata verbal, da autorregulação dos afetos e permite a reconstituição e análise do próprio comportamento. Alguns autores consideram as funções executivas como o “maestro da sintonia mental do indivíduo” (GREVET et al., 2003).
Em função disso, Saboya et al., (2007) e Travela (2004 apud MOTA, 2014), discorrem à respeito de uma variedade de manifestações decorrentes de alterações nas funções executivas. Entre elas estão: (1) procrastinação, ou seja, a tendência ao adiamento de tarefas, principalmente, quando envolvem maior necessidade de atenção ou com recompensa em longo prazo; (2) alternância de tarefas, deixando-as incompletas, devido à baixa capacidade de persistir em uma tarefa ou a alta necessidade de variar; (3) labilidade motivacional, apresentando interesse passageiro, com necessitando buscar novidades, fato que se relaciona com a alternância de tarefas; (4) dificuldade de focalização e sustentação da atenção, revelando dificuldade para filtrar estímulos internos e externos, maior sensibilidade à distração, necessita de lembretes para manter tarefas habituais, apresenta inconstância e abandono de tarefas; (5) dificuldades
de organização e hierarquização, problemas no estabelecimento de prioridades e grau importância; (6) menor velocidade de processamento; (7) manejo deficiente da frustração e da modulação do afeto, com baixa tolerância à frustração, baixa autoestima, irritabilidade e excessiva sensibilidade mediante críticas.
Para Lopes (2005), as alterações nas funções executivas podem ser percebidas através de manifestações como: o indivíduo tende a atropelar tarefas; iniciar tarefas e não completá-las, alternando-as; buscar novidades; a ter problemas com a atenção e focalização; a ter problemas de velocidade de processamento; baixa tolerância à frustração e modulação do afeto. Em alguns casos, baixa autoestima; sensibilidade excessiva mediante críticas, irritabilidade; dificuldade de reter informações verbais e não verbais; esquecimento de responsabilidade e compromissos e pré-estabelecidos.
Segundo Barkley (1997 apud, ASSIS, 2008), é a memória de trabalho que permite ao indivíduo lembrar-se de eventos, agir de acordo com eles e controlar uma resposta motora. Permite ao indivíduo a aprendizagem de uma sequência de ações e a percepção de tempo gasto na realização dessas ações. Pessoas com disfunção executiva não aprendem com as experiências porque não possuem noção de tempo. O autor define essa falta de noção do tempo como uma “miopia” do tempo, característica de adultos com TDAH, cujo transtorno causa uma série de desafios diários, pois, estão sempre impacientes, não gostam de esperar e, no entanto, parecem não ter compromisso com o tempo por estarem sempre atrasados em suas atividades. Grevet et al. (2003) salientam que alterações nas funções executivas também acarretarão menor capacidade de controle dos impulsos, dificuldade em reter informações, expressão de respostas verbais inadequadas e problemas com controle motor, mediante estímulos.
Diante disso, Mota (2014) ressalta que a integridade das funções executivas reflete a capacidade do indivíduo nas mais diversas áreas da vida. Seja na realização de tarefas diárias ou no convívio social, pois, os processos cognitivos são utilizados nas relações sociais, assim como na resolução de problemas simples ou complexos. Adultos com TDAH, cujas funções executivas apresentam alterações, tendem a terem as mais variadas dificuldades em seu cotidiano, levando-se em consideração as consequências das disfunções executivas, que acabaram de ser citadas.
3 A ABORDAGEM PSICOEDUCACIONAL NO TRATAMENTO DE ADULTO COM TDAH
O tratamento farmacológico não será abordado neste trabalho, no entanto, salienta-se que o tratamento do TDAH em adultos é feito com três grupos de fármacos: os psicoestimulantes, os antidepressivos e a atomoxetina. Os psicoestimulantes são considerados como os de primeira escolha (LOUZÃ e MATTOS, 2007). Cesar et al., (2012) salientam que o hidrocloridrato de metilfenidato é um dos estimulantes mais prescritos no mundo todo e licenciado em muitos países. No entanto, tratamento
do TDAH conta com a associação entre medicamento e psicoterapia. A desatenção responde muito pouco à psicoterapia, porém, a psicoterapia é de grande importância para o paciente, uma vez que o informa sobre sua condição, pode melhorar seu desempenho cognitivo e o ajudar a melhorar seu comportamento em ambientes onde os sintomas são mais prejudiciais. Pessoas portadoras de TDAH, por apresentarem alterações nas funções executivas, apresentam menor controle dos impulsos, problemas no controle motor a estímulos, dificuldades de reter informação e a expressão de respostas verbais inadequadas. Pessoas com ou sem TDAH podem apresentar algum comprometimento nas funções executivas, porém, o TDAH é entendido como o extremo comprometimento de um mau funcionamento dessas funções (GREVET et al., 2003).
Partindo da compreensão do TDAH, como uma disfunção executiva, que impacta negativamente a vida do adulto e resulta na dificuldade da absorção de novos conteúdos, Grevet et al., (2003), propõem uma nova abordagem psicoeducativa, que se utilize de técnicas pedagógicas na criação de grupos psicoeducativos para adultos portadores do TDAH, pois as abordagens utilizadas, atualmente, são criadas para crianças e adolescentes e quanto utilizadas em adultos partem de uma adaptação das mesmas, ainda não validadas. Os autores relatam ainda que:
Em crianças e adolescentes são utilizadas terapia cognitivo-comportamental individual, a terapia cognitivo-comportamental para familiares, a terapia de apoio para pacientes e familiares, o treinamento comportamental para familiares, o biofeedback biblioterapia e o treinamento de habilidades sociais para pacientes e familiares (GREVET et al, 2003, p.447).
Apesar de eficientes em relação à hiperatividade e problemas de conduta, as psicoterapias citadas são ineficientes quanto aos sintomas de desatenção (GREVET et al., 2003). Em crianças, o foco da abordagem psicoterápica é o tratamento dos sintomas e a ajuda aos familiares a lidar com criança, já o tratamento de adultos está focado na aceitação do paciente em relação ao transtorno, uma vez que estes sofreram durante anos as sequelas da doença. Nos adultos, os problemas mais comumente trabalhados em psicoterapia são: autoestima, dificuldade nas atividades acadêmicas, problemas no trabalho, problemas nas relações. Nesse sentido, as abordagens psicossociais, geralmente, iniciam o tratamento com medidas psicoeducacionais, que visam ajudar o paciente a reconhecer os sintomas da doença, identificar os danos e planejar estratégias que o auxiliem no convívio com transtorno. Os pacientes se sentem aliviados por entenderem o seu problema e se beneficiam de material impresso ou da internet sobre o assunto. Entretanto, essas abordagens para o tratamento do TDAH não oferecem guias técnicos que orientem do ponto de vista pedagógico. Em geral, as orientações não contemplam as técnicas pedagógicas utilizadas, o tipo de aula, o tempo de duração, a frequência com que é realizada, a avaliação da efetividade, assim como, a comparação com medidas de controle. Porém, para o Transtorno de Humor e Esquizofrenia, as técnicas psicoeducionais são descritas minuciosamente, (GREVET et al., 2003).
Os autores relatam que, de acordo com as técnicas psicoeducacionais, a proposta é que o atendimento seja em grupo e realizado em cinco sessões organizadas da seguinte forma:
a) primeira sessão: serão discutidas as crenças familiares sobre a doença; b) segunda sessão: serão disponibilizadas informações sobre a etiologia, curso, sintomas e tratamento; c) terceira e quarta sessões: os pacientes serão encorajados a relatar suas vivências subjetivas dos sintomas; d) quinta sessão: sessão de encerramento, momento em que será revisado o que a família aprendeu sobre a doença e discutidas as estratégias para lidar com futuras crises.
Esse tipo de abordagem poderia ser bem utilizada no tratamento de TDAH, mediante alguns ajustes que adequem técnicas às características do transtorno. Considerando as devidas adaptações, o tratamento psicoeducacional pode ser individual ou em grupo. O tratamento individual ajudará o paciente a lidar com a desatenção, a hiperatividade e impulsividade e ter um melhor controle dos efeitos colaterais do medicamento. Já o tratamento em grupo trará ao paciente o entendimento que ele faz parte de um grupo com problemas específicos, com os quais poderá compartilhar suas dificuldades, sintomas e problemas familiares. A família entenderá melhor o comportamento do seu familiar com TDAH, sem fazer julgamento moral dos sintomas, desfazendo crenças equivocadas (GREVET, 2003).
Considerando a importância de esclarecer dúvidas do paciente com TDAH, de sua família e criar estratégias que facilitem a manutenção do transtorno, Grevet et al. (2003) partiram do Modelo de Estrutura e Planejamento Didático, proposto por Antoni Zabala, e formularam uma proposta de estrutura pedagógica, para grupos psicoeducacionais em TDAH. Para organização das aulas/sessões, alguns parâmetros foram seguidos: a) Sequência das atividades; b) Papel dos professores/terapeutas e dos alunos/pacientes; c) Organização social do grupo/aula; d) Utilização dos espaços e do tempo das sessões; e) Organização dos conteúdos; f) Materiais didáticos; g) Avaliação.
Sequência das atividades: em quatro encontros semanais, para grupos de dez pacientes. Na primeira sessão, serão discutidas as crenças dos pacientes sobre o transtorno. Na segunda sessão, o objetivo será desfazer crenças irreais do paciente sobre o TDAH e o seu tratamento. Na terceira sessão e quarta sessão, serão discutidos os sintomas, as dificuldades trazidas por ele e como enfrentá-las. Na quinta sessão, haverá uma avaliação por escrito dos conteúdos expostos nas aulas/sessões. Em relação ao Papel dos professores/terapeutas e dos alunos/pacientes: Não haverá uma hierarquia rígida durante as sessões. Os terapeutas atuarão como facilitadores do conhecimento e cultura sobre o TDAH, enquanto os pacientes construirão seu conhecimento sobre o transtorno. Em relação à utilização do tempo: As sessões/aulas terão duração de uma hora sem poder ser excedido esse tempo. Na organização dos conteúdos: Não haverá um critério rígido na escolha dos tópicos a serem abordados durante as sessões/aulas. Serão escolhidos à partir de experiências pessoais dos pacientes. No entanto, será
ministrado conhecimento sobre o TDAH, os seus sintomas, etiologia, diagnóstico, genética medicamentos utilizados no tratamento, efeitos colaterais dos fármacos. Quanto aos materiais didáticos: Os pacientes receberão material impresso sobre o transtorno e serão motivados a buscar material didático encontrado no mercado e pela internet. Na Avaliação: ao final das cinco sessões/aula haverá uma avaliação escrita, com o objetivo de individualizar possíveis falhas de aprendizagem do conteúdo ministrado sobre o TDAH.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verificou-se através deste estudo que o TDAH compromete a vida do adulto em vários aspectos, seja no âmbito familiar, acadêmico, profissional ou social, que existe relação entre TDAH e funções executivas. Foi possível, ainda, identificar estratégias para auxiliar o adulto com TDAH, de modo que consiga lidar com as implicações do transtorno. Constatou-se, ainda, que indivíduos com TDAH apresentam alterações nas funções executivas, o que causa complicações diárias aos mesmos. As funções executivas são encarregadas de alguns processos cognitivos responsáveis pelo bom funcionamento do comportamento cotidiano.
A integridade das funções executivas se faz indispensável para a realização de atividades diárias e o bom convívio social, visto que a memória de trabalho, antecipação, organização, planejamento, controle inibitório, flexibilidade, autorregularão e controle de conduta, são aspectos imprescindíveis para um bom convívio familiar, acadêmico, profissional e social entre as pessoas. As alterações das funções executivas, além de acarretar grandes prejuízos ao adulto com TDAH, causam maior suscetibilidade à comorbidades.
Diante disso, entende-se que o TDAH pode impactar negativamente a vivência do adulto portador do transtorno, nas mais diversas áreas de sua vida. Neste sentido, observa-se a necessidade de novos estudos, contemplando o TDAH em adultos, que venham evidenciar a importância de estratégias para auxiliá-los a lidar com as implicações do transtorno.
REFERÊNCIAS
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