Abdome agudo de origem ginecológica em paciente gestante: relato de caso/ Abdome agudo de origem ginecológica em paciente gestant: case report

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 10, p. 83922-83932, oct. 2020. ISSN 2525-8761

Abdome agudo de origem ginecológica em paciente gestante: relato de caso

Abdome agudo de origem ginecológica em paciente gestant: case report

DOI:10.34117/bjdv6n10-725

Recebimento dos originais:27/09/2020 Aceitação para publicação:31/10/2020

Lara Maria Souza Marcondes Colognesi Discente de medicina

Instituição: Universidade Paranaense

Endereço: Praça Mascarenhas de Morães, 4282 - Centro, Umuarama - PR, 87502-210 E-mail: lara.colognesi@edu.unipar.br

Samir Rafic de Campos Hussein

Discente de medicina

Instituição: Universidade Brasil

Endereço: Estrada projetada F1, S/N Fazenda Santa Rita, Fernandópolis - SP, 15600-000 E-mail: samirrafic@hotmail.com

João Carlos Bizinotto Leal de Lima

Discente de medicina

Endereço: Estrada projetada F1, S/N Fazenda Santa Rita, Fernandópolis - SP, 15600-000 E-mail: jcbllima@gmail.com

Amanda Oliva Spaziani

Residente de ortopedia e traumatologia

Instituição: Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis

Endereço: Av. Afonso Cafaro, 2630 - Jardim Santista, Fernandópolis - SP, 15601-012 E-mail: spazianimedicina@gmail.com

Adonai Patrick de Oliveira Gabriel Estudante de medicina

Instituição: Centro Universitário Atenas

Endereço: Rua Euridamas Avelino de Barros, R. Romualda Lemos do Prado, 60 - Lavrado, Paracatu - MG, 38602-018

E-mail: adonaipatrick@hotmail.com

Gabriel Maia Santos

estudante de medicina

Instituição: Centro Universitário Atenas

Endereço: Rua Euridamas Avelino de Barros, R. Romualda Lemos do Prado, 60 - Lavrado, Paracatu - MG, 38602-018

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Osny Renato Martins Luz Médico, ginecologista e obstetra Instituição: UPA de Fernandópolis

Endereço: Av. dos Arnaldos, 2841 - Jardim Res. Por do Sol, Fernandópolis - SP, 15600-000 E-mail: osnyluz@hotmail.com

Morisa Martins Leão Carvalho Discente de medicina

Endereço: Estrada projetada F1, S/N Fazenda Santa Rita, Fernandópolis - SP, 15600-000 E-mail: morissacarvalho@hotmail.com

RESUMO

A dor abdominal aguda é quase sempre um sintoma de doença intra-abdominal. Pode ser a única indicação de necessidade de intervenção cirúrgica. O abdome agudo ginecológico é caracterizado como uma dor ou insulto abdominal, de origem no aparelho reprodutor feminino, podendo causar peritonite e até mesmo quadro de choque. Considerando a importância do tema, esse trabalho visa relatar um caso de abdome agudo em paciente gestante. Paciente do sexo feminino, 38 anos, em sua segunda gestação, com um parto cesáreo e nenhum aborto. Com 13 semanas gestacionais e 6 dias. Refere dor em fossa ilíaca direita, de forte intensidade, constante, sem fatores de melhora ou piora e sem irradiação em fossa ilíaca direita. Durante o exame abdominal constatou-se presença de cicatriz tipo pfannenstiel, ruídos hidroaereos presentes e dentro dos padrões de normalidade, dor a palpação superficial e profunda de fossa ilíaca direita, além de massa palpável em fossa ilíaca direita. BCF: 135 bpm. Devido a quadro álgico foi realizado USG transvaginal que constatou torção de ovário direito. Foi submetida a ooferectomia, a qual evidenciou ovario torcido. A torção ovariana representa a rotação parcial ou total do pedículo vascular ovariano, com a promoção de estase circulatória, inicialmente venosa, e que se torna arterial com a progressão da torção e do edema resultante, gangrena e necrose hemorrágica, com o risco de lesões ovarianas irreversíveis.

Palavras-chave: abdome agudo, abdome agudo ginecológico, abdome agudo em gestante. ABSTRACT

Acute abdominal pain is almost always a symptom of intra-abdominal disease. It may be the only indication of need for surgical intervention. The acute gynecological abdomen is characterized as an abdominal pain or insult, originating in the female reproductive system, and can cause peritonitis and even shock. Considering the importance of the subject, this work aims to report a case of acute abdomen in a pregnant patient. Female patient, 38 years old, in her second pregnancy, with a cesarean section and no abortion. With 13 gestational weeks and 6 days. Refers to pain in the right iliac fossa, of strong intensity, constant, without improvement or worsening factors and without irradiation in the right iliac fossa. During abdominal examination it was found the presence of pfannenstiel-type scar, hydroaereal noises present and within normality standards, right iliac fossa superficial and deep palpation pain, besides right iliac fossa palpable mass. BCF: 135 bpm. Due to the pain, a transvaginal USG was performed, which showed right ovarian torsion. He was submitted to oopherectomy, which showed a twisted ovary. The ovarian torsion represents the partial or total rotation of the ovarian vascular pedicle, with the promotion of circulatory stasis, initially venous, which becomes arterial with the progression

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 10, p. 83922-83932, oct. 2020. ISSN 2525-8761 of torsion and the resulting edema, gangrene and hemorrhagic necrosis, with the risk of irreversible ovarian lesions.

Keywords: acute abdomen, gynecological acute abdomen, pregnant acute abdomen.

1 INTRODUÇÃO

A dor abdominal aguda é quase sempre um sintoma de doença intra-abdominal. Pode ser a única indicação de necessidade de intervenção cirúrgica, devendo-se averiguá-la prontamente em casos de gangrena ou perfuração do intestino, acarretando interrupção do fluxo sanguíneo intestinal por estrangulamento e obstrução ou êmbolo arterial. A etiologia pode incluir principalmente causas gastrointestinais, urológicas, ginecológicas ou obstétricas1.

O abdome agudo ginecológico é caracterizado como uma dor ou insulto abdominal, de origem no aparelho reprodutor feminino, podendo causar peritonite e até mesmo quadro de choque, fazendo com que a paciente procure assistência médica para uma conduta potencialmente cirúrgica1.

As principais etiologias na emergência podem ser divididas em 5 grandes grupos: Abdome agudo inflamatório ou infeccioso: dor leve e imprecisa que piora com o tempo e se torna progressivamente mais localizada. Abdome agudo obstrutivo: dor em cólica e vômitos. Abdome agudo perfurativo: perfuração de víscera oca com extravasamento de conteúdo para a cavidade abdominal. Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa, não compatível com o exame físico do paciente.Abdome agudo hemorrágico: sangramento hemorrágico espontâneo na cavidade abdominal1.

O abdome agudo ginecológico é caracterizado por dor abdominal súbita e aguda de causa ginecológica, causada por irritação peritoneal, que pode levar ao quadro de choque. Acomete principalmente as mulheres jovens em idade reprodutiva, sendo de fundamental importância a preservação da integridade pélvica nestes casos. O quadro clínico, muitas vezes, está associado a náuseas e/ou vômitos, dor referida no ombro e, menos frequentemente, quadros diarreicos. O exame físico frequentemente mostra dor à palpação no andar inferior do abdome e/ou dor à mobilização do colo do útero2.

Podendo ser classificado devido sua etiologia como Hemorrágico no caso de gravidez ectópica, como Infeccioso ou inflamatório em doença inflamatória pélvica e também classificado como Isquêmico ao ocorrer torção de anexos. Ao manifestar-se como hemorrágico devido a gestação ser ectópica, as principais manifestações são: dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal irregular são os sintomas prevalentes. Ao exame físico, os achados mais comuns incluem sensibilidade anexial ipslateral, dor abdominal e massa anexial. A massa anexial pode apresentar-se dolorosa à palpação;

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 10, p. 83922-83932, oct. 2020. ISSN 2525-8761 ademais, pode-se observar dor à mobilização do colo do útero, sangramento escuro na luva e exame beta-hCG positivo. No caso de rotura, associam-se ao quadro sinais de irritação peritoneal com dor difusa no abdome e dor intensa ao toque, chegando a quadro de choque hipovolêmico2_.

Por outro lado, a Doença Inflamatória Pélvica (DIP) apresenta-se como um abdome agudo aparentemente cirúrgico, porém o tratamento, em sua maioria, é clínico com antibioticoterapia adequada. Esse tipo de abdome agudo tem uma peculiaridade, o perfil de paciente mais comumente acometido é de mulheres jovens em idade fértil, ou seja, a cirurgia minimamente invasiva deve ser levada em consideração tanto pela integridade do aparelho reprodutor, quanto pela estética3_.

Considerando a importância do tema, esse trabalho visa relatar um caso de abdome agudo em paciente gestante.

2 RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 38 anos, em sua segunda gestação, com um parto cesáreo e nenhum aborto. Com 13 semanas gestacionais e 6 dias. Refere dor em fossa ilíaca direita, de forte intensidade, constante, sem fatores de melhora ou piora e sem irradiação em fossa ilíaca direita. Associada a náuseas e cinco episódios de vômito.

Ao exame físico geral apresentava-se em regular estado geral, descorada (2x/4), desidratada (2x/4), acianotica, anictérica, eutrófica e taquicárdica (FC = 125 BPM).

Ao exame físico cardiovascular apresentava duas bulhas rítmicas normofoneticas em dois tempos, sem sopros audíveis e ao respiratório murmúrio vesicular positivo bilateralmente sem ruídos adventícios.

Durante o exame abdominal constatou-se presença de cicatriz tipo pfannenstiel, ruídos hidroaereos presentes e dentro dos padrões de normalidade, dor a palpação superficial e profunda de fossa ilíaca direita, além de massa palpável em fossa ilíaca direita. BCF: 135 bpm. Os membros inferiores apresentavam pulsos presentes, ausência de edema e sinais de empastamento de panturrilha. Devido a quadro álgico foi realizado USG transvaginal que constatou torção de ovário direito. Devido aos riscos, paciente foi submetida a ooferectomia de urgência por meio da incisão pfannenstiel, a qual evidenciou ovario torcido, o procedimento ocorreu sem intercorrências.

No primeiro pós-operatório foi realizado um novo USG que constatou: gestação tópica, com feto único, idade gestacional 14 semanas e 1 dia, DPP 12/04/2020. BCF 138 bom. Paciente obteve alta e segue em acompanhamento ambulatorial.

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IMAGEM 1: ovário retirado durante procedimento cirúrgico. FONTE: realizada pelos autores.

3 DISCUSSÕES E CONCLUSÕES

A torção ovariana representa a rotação parcial ou total do pedículo vascular ovariano, com a promoção de estase circulatória, inicialmente venosa, e que se torna arterial com a progressão da torção e do edema resultante, gangrena e necrose hemorrágica, com o risco de lesões ovarianas irreversíveis. Constitui-se em importante causa de dor abdominal aguda em mulheres em idade reprodutiva, apesar de sua baixa incidência. Associa-se, com frequência, com erros diagnósticos e tratamentos inadequados, devido à inespecificidade de suas manifestações clínicas. Sua manifestação clínica é inespecífica e assemelha-se às do abdômen agudo, o que pode levar à demora em sua identificação4.

A realização tardia do diagnóstico pode ocasionar a perda da tuba uterina, do ovário, ou de ambos com consequente infertilidade. O tratamento é cirúrgico. As manifestações clínicas da torção ovariana são inespecíficas, o que dificulta sua diferenciação de outras causas de dor abdominal aguda, sendo facilmente confundida com outras causas de abdômen agudo. A anamnese é muito importante

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 10, p. 83922-83932, oct. 2020. ISSN 2525-8761 para o estabelecimento do diagnóstico. Devem ser questionados: o foco e as características da dor; quando e como começou; a intensidade e a modificação com a administração de medicamentos; a associação com a realização de FIV e o número de oócitos obtidos, o nível de estrogênio durante a estimulação, as drogas e dosagens utilizadas e o número de embriões transferidos 5.

O diagnóstico é muito difícil de ser realizado quando ocorre em crianças e adolescentes. Apresenta-se, em geral, como dor repentina, contínua e inespecífica, localizada, inicialmente, na região inguinal, podendo se estender para o flanco e hipo-mesogástrios e, em seguida, disseminar-se por todo o abdômen, com irritação peritoneal e presença de massa anexial. A dor pode ocorrer de forma subaguda ou intermitente. As náuseas e vômitos ocorrem em 70% das pacientes. A febre também pode estar presente 5.

Os ovários estão aumentados de volume e são palpáveis. O exame abdominal é dificultado pela presença da dor. O útero corresponde à idade gestacional e não há dor ou sangramento cervical. As pacientes com experiência de dores recorrentes e intermitentes podem fazer o diagnóstico diferencial6.

A torção de ovário é uma das causas mais comuns de dor abdominal de origem anexial, ocorrendo em pacientes jovens e necessitando de intervenção o mais precocemente possível, na tentativa de manter a viabilidade do ovário comprometido(1), que se manifesta quando o ovário e seu pedículo se enrolam no ligamento suspensor do ovário. Inicialmente, a torção compromete a drenagem linfática e venosa, ocasionando edema e aumento de volume do ovário comprometido, e com o passar do tempo a circulação arterial também é acometida, resultando em trombose, isquemia e, por fim, em infarto hemorrágico6.

Os tumores são responsáveis por aproximadamente 50% a 90% dos casos de torção em pacientes adultas, e dentre esses, destaca-se o teratoma cístico maduro como o mais frequentemente envolvido. Entre as causas não tumorais de torção, destacam-se os cistos foliculares ou de corpo lúteo, como as lesões mais comumente envolvidas, contribuindo com até 17% dos ovários torcidos. Outro fator de risco que tem elevado sua implicação nos últimos tempos é o aumento volumétrico dos ovários por hiperestimulação em pacientes que se submetem a tratamento para infertilidade. Da mesma forma, gravidez com tempo de gestação de até 20 semanas (especificamente entre 10 e 12 semanas) também determina uma maior incidência de torção ovariana, provavelmente pelo fato de o útero aumentado empurrar o ovário anteriormente, determinando a torção7.

O quadro clínico mais comum é de dor pélvica intermitente e unilateral, que pode melhorar ou piorar com o posicionamento. Aproximadamente 70% das pacientes apresentam queixas gastrintestinais, como náuseas e vômitos, o que pode induzir a uma confusão com quadro de apendicite,

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 10, p. 83922-83932, oct. 2020. ISSN 2525-8761 obstrução intestinal ou isquemia mesentérica, e esses sintomas podem se prolongar por dias ou até semanas. Em razão do quadro intermitente, em que a paciente pode apresentar queixas não muito exuberantes, o diagnóstico é feito tardiamente, limitando a possibilidade de manter a viabilidade do ovário comprometido3.

O exame físico em gestantes pode evidenciar massa anexial palpável unilateral em até 70% dos casos, que pode apresentar rápido aumento devido à congestão vascular progressiva. Febre é incomum, ocorrendo apenas na presença de complicação, como na necrose do anexo envolvido. Quanto aos exames laboratoriais, é importante realizar dosagem de beta-hCG para exclusão do diagnóstico de gravidez ectópica, um dos principais diagnósticos diferenciais da torção de ovário. O hemograma geralmente é normal, ocorrendo discreta queda dos valores de hemoglobina ou aparecimento de leucocitose em vigência de necrose, o que é incomum e auxilia no diagnóstico diferencial com quadro de afecção inflamatória pélvica aguda4.

Em geral, o diagnóstico é bem definido pela ultrassonografia (US) associada ao Doppler, restando aos métodos seccionais a indicação quando o quadro clínico for sugestivo de outras causas de dor abdominal, como apendicite e diverticulite (o que não é infrequente), ou quando a US não puder ser realizada (por exemplo, US endovaginal em pacientes virgens), ou quando seu resultado for inconclusivo. Os achados de imagem dependem do tempo de evolução da torção ovariana e o sinal mais comum, porém menos específico, é o aumento de volume do ovário comprometido. Essa especificidade aumenta se for evidenciado estroma central sem folículos, com os últimos dispostos perifericamente, o que é resultado de edema e hemorragia. A detecção de hemorragia parenquimatosa ovariana é de grande valia, e sua extensão depende do grau e da duração da torção. Assim, o infarto hemorrágico ocorre apenas nos estágios finais do processo, e a presença de hematoma subagudo está altamente associada com infarto e necrose secundária do ovário envolvido7_.

Na TC, observa-se frequentemente a presença de massa anexial separada do útero, e no caso de teratomas maduros como fator causal a presença de componentes de gordura macroscópica é bastante útil nessa determinação. O útero pode apresentar-se desviado para o lado da torção, e achados associados são frequentes, como ascite, obliteração dos planos adiposos adjacentes ou mesmo um ovário aumentado de volume e deslocado de sua posição habitual na fossa ovariana8.

Exame físico em não gestantes deve ser examinado obrigatoriamente o abdômen, pela inspeção e palpação, e, eventualmente, pela percussão e ausculta. Sinais de alerta: taquicardia, hipotensão, taquipneia, febre, fáscies de dor. Inspeção do abdome: distensão; equimoses; abaulamentos, cicatrizes. Ausculta: presença ou ausência dos RHA. Percussão: avalia a distensão gasosa, ar livre

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 10, p. 83922-83932, oct. 2020. ISSN 2525-8761 abdominal, grau de ascite ou a presença de irritação peritoneal e por fim, palpação: avaliar dor, rigidez involuntária (peritonite)8_.

Diagnóstico da torção ovariana é tarefa difícil, muitas vezes feito tardiamente ou dirigido para remoção do anexo. Desse modo, é sempre necessário suspeitar desse acometimento em pacientes que apresentam dor abdominal aguda associada a náuseas, vômitos e presença de massa anexial, em especial no lado direito. Devem ser valorizados os fatores de risco como história pregressa de teratoma cístico maduro, cistos hemorrágicos, cistoadenomas, presença de gravidez (em especial a gemelar), e a fertilização in vitro, situações nas quais a incidência da torção ovariana está aumentada. A US representa o método de escolha para a realização do diagnóstico de imagem. Podem ser utilizados outros métodos de forma subsequente como: Doppler colorido, TC e RM, mas sem acréscimo na acurácia diagnóstica6.

A anamnese é muito importante para o estabelecimento do diagnóstico. Devem ser questionados: o foco e as características da dor; quando e como começou; a intensidade e a modificação com a administração de medicamentos; a associação com a realização de FIV e o número de oócitos obtidos, o nível de estrogênio durante a estimulação, as drogas e dosagens utilizadas e o número de embriões transferidos. O diagnóstico é muito difícil de ser realizado quando ocorre em crianças e adolescentes6.

A ooforectomia foi, durante anos, a conduta padrão no tratamento da torção ovariana, devido à consideração de que havia risco aumentado, após a distorção do ovário, de tromboembolismo. Foi observada, na última década, a preservação da função ovariana, sem ocorrência de tromboembolismo, ao ser promovida a distorção do ovário, mesmo com a aparência necrótica durante a cirurgia. A coloração preto-azulada do ovário durante a operação não representa evidência de necrose e pode ocorrer sua recuperação. Deve ser evitado qualquer procedimento adicional, como a ooforectomia, porque a função ovariana é preservada em 88% a 100% dos casos apenas com a distorção do ovário. Bider et al. (1946) e Shalev et al. (1989) defendem a preservação do anexo, independentemente da aparência macroscópica, ou da evidência de reperfusão, sem aumento da morbidade infecciosa pós-operatória. O método laparoscópico é de escolha no tratamento9.

A distorção de anexo e a anexectomia podem ser realizadas pela cirurgia endoscópica ginecológica. A experiência do cirurgião e o menor intervalo de tempo decorrido entre o início da dor e o tratamento definitivo podem influenciar positivamente no sucesso do tratamento conservador. Em contraste, a duração da dor abdominal não foi relatada como fator preditivo, pois não mostraram

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 10, p. 83922-83932, oct. 2020. ISSN 2525-8761 diferença significativa em mulheres tratadas conservadoramente ou com anexectomia quando a duração dos sintomas for em média três dias9_.

O estudo ultrassonográfico é de grande importância na avaliação de massas anexiais durante a gestação podendo determinar manejo conservador, discriminar os casos em que se faz necessário maior investigação diagnóstica ou outros procedimentos tais como intervenções cirúrgicas,punções etc. Pode determinar se a lesão tem características para resolução espontânea ou investigação pós parto. Também auxilia na identificação de lesões suspeitas de malignidade. Sintomas agudos podem precipitar intervenções em qualquer momento da gestação. Os sintomas clínicos, a história natural e o aspecto ecográfico destas massas muitas vezes determinarão o tratamento. As complicações gestacionais, as quais podem ser identificadas através da ultrassonográfia são classificadas a seguir 10.

Lesões não funcionais: os endometriomas são lesões não hormonalmente responsivas, cujo aspecto ecográfico é variado devido às recorrentes hemorragias e vários estágios de degradação dos produtos do sangue. A aparência ultrassonográfica pode ser de um cisto até uma massa sólida. Porém 95% dos endometriomas terão aspecto descrito como “cisto de chocolate” apresentando ecos internos difusos,homogêneos e hipoecóicos 10.

Tumores das células germinativas: os tumores das células germinativas são as neoplasias mais frequentemente encontradas complicando a gestação. O teratoma cístico maduro ou cisto dermóide é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada na gestação. Na população em geral, a incidência de bilateralidade é de aproximadamente 10% a 15%. São três as características ultrassonográficas mais comuns de um teratoma cístico maduro 8.

Metástases: em média, 10% dos cânceres ovarianos são metástases, mas são menos comuns durante o período gestacional. Os principais sítios primários são trato gastrointestinal e mama. Existe sobreposição dos achados ultrassonográficos de tumores primários e secundários, contudo as metástases costumam ser tumores sólidos e bilaterais, ainda que lesões císticas possam ocorrer7_.

Neoplasias epiteliais Cistos adenomas correspondem a 40%-50% das neoplasias benignas na população em geral. O cistoadenoma seroso é o mais comum e é bilateral em aproximadamente 20%. Esta lesão benigna tipicamente se apresenta como um cisto unilocular simples com septações finas. Ocasionalmente projeções papilares estão presentes. O cistoadenoma seroso pode ter aspecto idêntico a um cisto simples, contudo tende a ser maior e persistir durante toda a gestação3.

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REFERÊNCIAS

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