UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C)
CURITIBA 2008
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Andréa Camargo da Silva
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA 2008
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA 2008
Andréa Camargo da Silva
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA 2008
Relatório de estagio apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do grau de Médico Veterinário.
Orientadora Acadêmica: Elza Maria Galvão Ciffoni Orientador Profissional: João Alfredo Kleiner
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitoria Acadêmica
Profa. Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de planejamento Sr. Afonso Celso Rangel Santos
Pró-Reitoria de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão Profa. Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini
Secretaria Geral
Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde Prof. João Henrique Faryniuki
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profa. Ana Laura Angelli
CAMPUS SYDNEI LIMA SANTOS
Rua: Sydnei Antonio Rangel Santos, 238 CEP: 820210-330 CURITIBA PARANÁ Fone: (41) 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO Andréa Camargo da Silva
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO – T.C.C
Esta dissertação (Trabalho de conclusão de Curso) foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Médica Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 27 de novembro de 2008.
______________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Profa. Dra.Elza Maria Galvão Ciffoni UTP – Orientador
Prof. Dr.Ricardo Maia UTP – Membro
Profa. Dra.Taís Rocha Moreira UTP - Membro
À Sonia e Carlos Alfanio Pela oportunidade, dedicação e apoio DEDICO
Agradeço...
A Deus que nos fortalece nos momentos que mais precisamos.
A minha segunda família, que me deu esta grande oportunidade, principalmente a Sonia e Carlos Alfanio, que apesar das adversidades, sempre encontrou uma forma de me apoiar e estar presente.
A minha família também, que mesmo não muito perto, estava comigo
Ao meu orientador profissional, Dr. João Alfredo Kleiner e a minha orientadora acadêmica, professora Elza Maria Galvão Ciffoni, que possibilitaram ampliar meus horizontes muito mais do que poderia esperar, concluindo o que fui percebendo durante esses cinco anos, de que o Médico Veterinário é e sempre será o profissional mais completo que existe.
A todos os outros professores, profissionais e colegas. Por mais que não saibam desta pequena lembrança, foram grandes alicerces da construção de minha formação profissional, e que com certeza são exemplos que procurarei seguir durante minha futura carreira.
A todos os funcionários do HVSB.
Ao meu namorado Diego, pela dedicação e paciência, sempre.
Aos meus queridos amigos
Principalmente aos animais, pela lição de vida e de amor incondicional.
“De Tudo Ficam Três Coisas:
A certeza de estarmos sempre começando...
A certeza de que é preciso continuar...
E a certeza de que podemos ser Interrompidos antes de terminarmos... Portanto...
Devemos: Fazer da interrupção um caminho novo...
Da queda um passo de dança...
Do medo uma escada...
Do sonho uma ponte...
Da procura um encontro...”
E assim terá valido a pena existir
Fernando Sabino
APRESENTAÇÃO
Este trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C) apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio, no qual são descritas as atividades realizadas por Andréa Camargo da Silva na área de Clínica Médica e Cirúrgica de animais de companhia, sob a orientação profissional do Dr. João Alfredo Kleiner e orientação acadêmica da professora Elza Maria Galvão Ciffoni, durante o período de 04/09 a 03/10/2008, no Hospital Veterinário São Bernardo, cumprindo 360 horas de estágio curricular.
Andréa Camargo da Silva
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
CURITIBA 2008
Relatório de Estágio apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do titulo de Médica Veterinária.
Professor Orientador: Elza Maria Galvão Ciffoni
Orientador Profissional: Dr. João Alfredo Kleiner
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS...
LISTA DE FIGURAS...
LISTA DE TABELAS...
RESUMO...
1 INTRODUÇÃO...
2 LOCAL DO ESTÁGIO...
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS...
4 Facoemulsificação para tratamento de Catarata em cão–Relato de Caso...
4.1 Resumo...
4.2 Introdução...
5. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...
5.1 Anatomia do Globo Ocular...
5.2 A Catarata...
6 ELETRORETINOGRAFIA...
7 FACOEMULSIFICAÇÃO...
7.1 Seleção dos pacientes...
7.2 Terapia pré-operatória...
7.3 Procedimentos da facoemulsificação...
7.4 Capsulorréxis contínua curvilínea (CCC)...
7.5 Hidrodissecção...
7.6 Irrigação/Aspiração...
7.7 Implantação básica da LIO...
i vi vi vii
1 2 6
10 10 10 11 11 14 20 23 26 26 27 27 30 30 31
7.8 Fechamento da ferida...
7.9 Irrigação e fornecimento de fluidos para a câmara anterior...
7.10 Danos à córnea durante a facoemulsificação...
8 EXTRAÇÃO INTRACAPSULAR...
9 EXTRAÇÃO EXTRACAPSULAR...
9.1 Cuidados posteriores...
9.2 Prognóstico...
10. RELATO DE CASO...
10.1 Discussão...
10.2 Conclusão...
11. REFERÊNCIAS...
12. Afecções causados pelo coronavírus em gato...
12.1 Resumo...
12.2 Introdução...
12.3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA FELINA...
PERITONITE INFECCIOSA FELINA...
13 RELATO DE CASO...
13.1 Discussão...
13.2Conclusão...
14 REFERÊNCIAS...
15 CONCLUSÃO...
33 34 34 35 35 36 36 38 44 46 46 49 49 49 50 50 54 61 62 63 64 66
LISTA DE ABREVIATURAS
AINE: Antiinflamatório Não Esteroidal
AZT: Zidovudina análogo nucleosídico azidotimidina bpm: Batimentos por minuto
CCC: Capsulorrexis continua curvilínea
CFMV: Conselho Federal de Medicina Veterinária DAPP: Dermatite Alérgica a picada de pulga ELISA: Enzyme Linked Immunono Sorbent Assay EPis: Equipamentos de proteção individual
ERG: Eletroretinografia FC: Freqüência Cardíaca FCoV: Coronavírus Felino
FECV: Coronavírus Entérico Felino FeLV: Vírus da Leucemia Felina
FIPV: Vírus da Peritonite Infecciosa Felina FIV: Vírus da Imunodeficiência Felina FR: Freqüência Respiratória
GGT:Gama-glutamiltransferase Hct: Hematócrito
HVSB: Hospital Veterinário São Bernardo IV: Intravenoso
I/A: Irrigação/Aspiração IFN: Interferon
Kg: Kilograma
LIO: Lente intra-ocular
MPA: Medicação pré-anestésica mpm: Movimentos por minutos OD: Oculus Dexter (olho direito) OSH: Ovoriosalpingohisterectomia OU: Oculus Uterque (Ambos os olhos)
PCR: Reação de cadeia polimerase PIO: Pressão Intra-ocular
PIF: Peritonite Infecciosa Felina
RT-PCR: Reverso da transcrição da reação de cadeia polimerase SC: Subcutâneo
SRD: Sem raça definida TGI: Trato gastrointestinal
TPC: Taxa de preenchimento capilar VO: Via Oral
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 HOSPITAL VETERINARIO SÃO BERNARDO, Curitiba –PR,
out/2008...2
FIGURA 02 CONSULTÓRIO A, HVSB, Curitiba – PR, out/2008...3
FIGURA 03 CONSULTÓRIO B, HVSB, Curitiba – PR, out/2008...3
FIGURA 04 CENTRO CIRURGICO, HVSB, Curitiba – PR, out/2008...4
FIGURA 05 SALA DE RAIO-X , HVSB, Curitiba – PR, out/2008...4
FIGURA 06 SALA PARA FLUIDOTERAPIA, HVSB, Curitiba – PR, out/2008...5
FIGURA 07 INTERNAMENTO PARA PACIENTES DE PEQUENO PORTE, HVSB, Curitiba – PR out/2008...5
FIGURA 08 INTERNAMENTO PARA PACIENTES DE GRANDE PORTE, HVSB Curitiba – PR, out/2008...6
FIGURA 09 ESTRUTURAS INTERNAS DO OLHO DO CÃO...14
FIGURA 10 CATARATA INCIPIENTE...15
FIGURA 11 CATARATA IMATURA...16
FIGURA 12 CATARATA MADURA...16
FIGURA 13 CATARATA HIPERMATURA...17
FIGURA 14 CLASSIFICAÇÃO DA CATARATA DE ACORDO COM SUA
POSIÇÃO DENTRO DA LENTE...19
FIGURA 15 PACIENTE ANESTESIADO PARA ELETRORETINOGRA- FIA...23
FIGURA 16 APARELHO PARA FACOEMULSIFICAÇÃO...24
FIGURA 17 INSTRUMENTOS PARA MICROCIRURGIA...25
FIGURA 18 INCISÃO COM BISTURI DE SAFIRA DE 3,2 MM...27
FIGURA 19 CAPSULORRÉXIS...29
FIGURA 20 FRAGMENTO CIRCULAR DA CÁPSULA ANTERIOR CORADA...29
FIGURA 21 IRRIGAÇÃO e ASPIRAÇÃO...31
FIGURA 22 LENTE INTRA-OCULAR...33
FIGURA 23 CATARATA MADURA NO OLHO DIREITO...39
FIGURA 24 POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA FACOE- MULSIFICAÇÂO E BLOQUEIO PERIBULBAR...40
FIGURA 25 APLICAÇÃO DE AZUL DE TRIPAN PARA COLORAÇÃO DA CÁPSULA ANTERIOR DO CRISTALINO...41
FIGURA 26 APLICAÇÃO DE VISCOELÁSTICO PARA PROTEÇÃO ENDOTELIAL...42
FIGURA 27 PÓS FACOEMULSIFICAÇÃO COM LIO IMPLANTADA....43
FIGURA 28 ASPECTO FINAL DO PROCEDIMENTO APÓS CORNEORRAFIA...43
CORNEORRAFIA...43
FIGURA 29 UVEÍTE DEVIDO A PIF E FIV...52
FIGURA 30 UVEÍTE DEVIDO A PIF E FIV...52
FIGURA 31 PRESENÇA DE LÍQUIDO NA CAVIDADE ABDOMINAL...56
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 – PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS NA ÁREA DE CLÍNICA
CIRÚRGICA...7
TABELA 02 – CIRÚRGIAS DO SISTEMA GENITOURINÁRIO...7
TABELA 03 – SISTEMA TEGUMENTAR...8
TABELA 04 – CASOS ACOMPANHADOS NA ÁREA DE OFTALMOLOGIA...8
TABELA 05 – EXAMES COMPLEMENTARES...9.
TABELA 06 – IMUNIZAÇÕES...10
RESUMO
Este relatório tem como objetivo descrever as atividades desenvolvidas, pela acadêmica Andréa Camargo da Silva, do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, no Hospital Veterinário São Bernardo (HVSB), nas áreas de Clinica Médica e Cirúrgica de pequenos animais, no período de 04 de agosto a 03 de outubro de 2008 durante a realização do estágio curricular, no qual se cumpriu 360 horas. As atividades realizadas incluem acompanhamentos em atendimentos clínicos, auxílio em cirurgias, procedimentos anestesiológicos, acompanhamentos na ala de internamento.
Esse relatório demonstra a rotina desenvolvida durante o estágio curricular, sob a orientação profissional do Dr. João Alfredo Kleiner e acadêmica da professora Elza Maria Galvão Ciffoni, bem como o relato de dois casos de maior relevância acompanhados neste período.
Palavras chave: Medicina Veterinária, estágio curricular, clínica médica de pequenos animais
1 INTRODUÇÃO
O objetivo deste trabalho é relatar as atividades acompanhadas durante o estágio curricular supervisionado em Medicina Veterinária da aluna Andréa Camargo da Silva, voltado à área de clínica cirúrgica de pequenos animais. As áreas de clínica médica, anestesiologia entre outras, que foram complementares à proposta de estágio, foram abrangidas conforme fosse necessário.
O estágio foi realizado no Hospital Veterinário São Bernardo, no período de 04 de agosto a 03 de outubro de 2008. Durante o período foram acompanhados casos em diversas especialidades como: dermatologia, ortopedia, odontologia, diagnóstico por imagem e oftalmologia.
A infra-estrutura do HVSB para o atendimento clínico e cirúrgico atende às necessidades hospitalares. Dispõe de setores de diagnóstico por imagem e área de internação, canis para animais de pequeno e grande porte.
Neste relatório será apresentada a casuística acompanhada durante o período de estágio e dois relatos de caso, entre eles a catarata em cães, incluindo métodos diagnósticos e técnicas para a sua remoção.
O estágio teve como objetivo proporcionar conhecimento prático da teoria antes vista em sala de aula, e conhecer a rotina de profissionais dentro de um Hospital Veterinário.
2 LOCAL DE ESTÁGIO
O HVSB está localizado na Avenida Munhoz da Rocha, 944 – Juvevê – Curitiba – Paraná (FIGURA 01). O Hospital Veterinário atende animais de companhia e foi fundado há cerca de 40 anos, sendo um dos primeiros da cidade.
O atendimento no hospital é realizado de segunda a sábado das 8:00 às 21:00 horas, e conforme a resolução 670/2000 do CFMV, funciona 24 horas, e em emergências o atendimento é feito pelo plantonista do dia.
Atualmente o corpo clínico é formado pelos veterinários: Dr. André Luiz Eschholz, Dr. Élgio J. Pressoto, Dr. João Alfredo Kleiner, Dr. João Kleiner Neto, Dr. Leonardo Stelle, Dr. Luimar C. Kavinski e Dra. Silvana Amália de Abreu
O quadro técnico administrativo é composto por três secretárias, cinco enfermeiros que auxiliam nas consultas para conter os pacientes, uma diarista que cuida da parte de limpeza e lavagem das roupas e uma pessoa que auxilia no centro cirúrgico.
FIGURA 01 - HOSPITAL VETERINÁRIO SÃO BERNARDO, Curitiba – PR, out/2008
O hospital dispõe de uma recepção, onde são feitos os cadastros, marcados exames de rotina e também cirurgias. Possui uma sala de espera, onde os clientes juntamente com seus animais, aguardam até que sejam atendidos. São atendidos pacientes com hora marcada e a clínica dispõe de serviço 24 horas. Para o atendimento da casuística, o hospital dispõe de dois consultórios (FIGURAS 02, 03) e um centro cirúrgico (FIGURA 04).
FIGURA 02 - CONSULTÓRIO A, HVSB, Curitiba – PR, out/2008
FIGURA 03 – CONSULTÓRIO B, HVSB, Curitiba – PR, out/2008
FIGURA 04 - CENTRO CIRÚRGICO, HVSB, Curitiba – PR, out/2008
O setor de diagnóstico por imagens dispõe de uma sala de Raio - X (FIGURA 05) com os EPIs necessários, e uma sala para ultra-som. O hospital também dispõe de um ambulatório para fluidoterapia (FIGURA 06).
FIGURA 05 – SALA DE RAIO-X, HVSB, Curitiba – PR, out/2008
FIGURA 06 – SALA PARA FLUIDOTERAPIA, HVSB, CURITIBA – PR, out/2008.
O setor de internamento dispõe de uma área com gaiolas para os animais de pequeno e médio porte (FIGURAS 07 E 08)
FIGURA 07 – INTERNAMENTO PARA PACIENTES DE PEQUENO PORTE, HVSB, CURITIBA – PR out/2008.
FONTE: HVSB (2007)
FIGURA 08 – INTERNAMENTO PARA PACIENTES DE GRANDE PORTE, HVSB, CURITIBA – PR out/2008
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As principais atividades desenvolvidas durante o estágio foram: auxílio de consultas de rotina e emergência, acompanhamento na realização de exames radiológicos, ultrasonográficos, eletroretinografia, colheita de material biológico para a realização de exames complementares, auxilio em cirurgias, administração de medicação prescrita pelo Médico Veterinário para os animais internados. Também a discussão de casos clínicos e leituras sugeridas pelos clínicos e cirurgiões. Nessas atividades houve colaboração para a avaliação clínica de terapias e procedimentos necessários a cada paciente.
Durante o período de estágio foram acompanhados 197 casos incluindo consultas, vacinas e cirurgias, os quais estão representados de acordo como sistema cometido.
Quanto ao sistema musculoesquelético (TABELA 01) foram acompanhados 14 casos, onde todos os casos foram realizados cirurgia ortopédica
TABELA 01 – PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS NA ÁREA DE CLÍNICA CIRÚRGICA
Afecções/Achados Clínicos nº de casos % Sistema Músculo-Esquelético
Fratura de Tíbia 2 14,3 Fratura de Pelve 1 7,14 Fratura de Coluna 1 7,14 Fratura de Fêmur 3 21,4 Ruptura de Ligamento Cruzado 1 7,14 Luxação de Patela 3 21,4 Displasia Coxofemoral 3 21,4
TOTAL 14 100
Na tabela 02, estão descritas os procedimentos do sistema geniturinário acompanhados durante todo o período de estágio.
TABELA 02 – CIRURGIAS DO SISTEMA GENITOURINÁRIO
Afecções/Achados Clínicos nº de casos % Genitourinário
OSH 19 44,2
Orquiectomia 13 30,2 Mastectomia 7 16,3 Piometra 4 9,3
TOTAL 43 100
As afecções do sistema tegumentar que foram acompanhadas durante o período de estágio estão descritas na tabela 03.
TABELA 03 – SISTEMA TEGUMENTAR
Afecções/Achados Clínicos nº de casos % Dermatologia
Foliculite Furunculose Celulite do Pastor Alemão
1 4,8
Demodicose 1 4,8 DAPP 3 14,3 Hipersensibilidade Alimentar 2 9,5 Otite 14 66,6
TOTAL 21 100
Na área de oftalmologia foram acompanhados dezenove casos, sendo que a catarata foi a de maior prevalência, como mostra a tabela 04.
TABELA 04 – CASOS ACOMPANHADOS NA ÁREA DE OFTALMOLOGIA Afecções/Achados Clínicos nº de casos % Oftalmologia
Enucleação 2 10,5 Catarata 11 57,9 Prolapso da Glândula da Terceira Pálpebra 4 21,0 Seqüestro Corneano 1 5,3 Perfuração da Córnea 1 5,3
TOTAL 19 100
Além dos casos clínicos e cirúrgicos acompanhados durante o período de estagio, também foram vistos exames como Raio-X, ultra-som, eletroretinografia, como mostra a tabela 05.
TABELA 05 – EXAMES COMPLEMENTARES
Exames nº de casos % Exames
Raio – X 30 44,1 Ultra-som 27 39,7 Eletroretinografia 11 16,2
TOTAL 68 100
Quanto à profilaxia, foram acompanhados 38 vacinações, sendo 23 em cães e 15 em gatos (TABELA 06). A vacina octúpla é para a imunização contra o vírus da Cinomose, Parainfluenza, Parvovirose, Coronavirose, e Adenovírus tipo 1 e 2, e contra a bactéria da Leptospirose (2 sorotipos) a primeira dose e aplicada com 50 dias de idade, a segundo com 70 dias, a terceira com 90 dias, e a quarta dose com 110 dias de idade. A vacina anti-rábica realiza a imunização contra o vírus da raiva é aplicada com 120 dias de idade. E a vacina pneumodog® realiza a imunização contra o vírus da Parainfluenza tipo 2 e da bactéria Bordetella bronchissepticae, causadores da traqueobronquite (tosse dos canis), sendo que a primeira dose é com 60 dias de vida e a segunda dose é com 90 dias. A vacina quíntupla utilizada em gatos é administrada a primeira dose quando o animal tem 60 dias, a segunda dose é dada com 90 dias e a terceira com 120 dias, a vacina anti-rábica em gatos administrada após uma semana da ultima dose da quíntupla.
TABELA 06 – IMUNIZAÇÕES
VACINAS nº % Cão
Octúpla + Raiva 17 44,74 Pneumodog® 6 15,79 23 60,53 Gatos
Quíntupla + Raiva 15 39,47
TOTAL 38 100
A seguir serão relatados dois casos clínicos acompanhados durante o período: catarata, facoemulsificação e eletroretinografia em cães e sobre afecções causadas pelos Coronavírus em gato.
4 Facoemulsificação para tratamento de Catarata em cão – Relato de Caso.
4.1 Resumo
O avanço da cirurgia de catarata deu um espaço de destaque para a FE, sendo esta de muita importância em oftalmologia veterinária. O que se busca hoje em cirurgia de catarata é utilizar o mínimo de manipulação, tempo cirúrgico reduzido, incisões pequenas, mas tudo isso exige muita experiência do cirurgião para se obter sucesso na cirurgia. Relata-se um caso de facoemulsificação para tratamento de catarata madura em um cão, fêmea, SRD, com 10 anos de idade.
4.2 Introdução
A catarata é uma doença ocular que causa a opacificação ou perda da transparência do cristalino, impedindo ou dificultando a passagem da luz até a retina, deteriorando gradativamente a visão, podendo levar a cegueira.
Geralmente é o resultado de um dano bioquímico provocado por uma entrada reduzida de oxigênio e maior entrada de água no cristalino, e conseqüente perda de sua transparência. Quando a catarata está num grau mais avançado pode-se observar na pupila uma mudança visível de cor que aparece num tom azulado ou branco. O paciente poderá colidir com objetos ou demonstrar insegurança em descer escadas. Uma avaliação geral feita pelo veterinário clínico e uma avaliação detalhada feita por um veterinário oftalmologista determinará se o seu paciente estará apto para ser submetido à cirurgia para remoção da catarata (OLIVEIRA, 2008).
A seleção do paciente e a avaliação pré-operatória são essenciais para obter um bom resultado nas cirurgias de catarata. Além do exames clínico geral e complementares (ECG, exames laboratoriais de rotina e bioquímica) o veterinário oftalmologista se encarregará de fazer o exame oftalmológico, além dos exames complementares como o ERG (eletroretinograma) para avaliação da função da retina e o US (ultra-som ocular) para avaliação da morfologia do olho.
As cataratas podem ser classificadas de diversas maneiras, o que determina a técnica cirúrgica a ser empregada para sua remoção. Pode ser classificadas: pela consistência, pelo tempo de desenvolvimento, pela posição dentro da lente, pela sua etiologia, e pelo estágio de desenvolvimento (OLIVEIRA, 2008).
As cataratas Senis (animais acima de 6 anos) tem aumentado consideravelmente devido ao aumento do tempo de vida dos animais domésticos. As cataratas provocadas por inflamações (uveítes), também são muito comuns. Com exceção das cataratas provocadas por diabetes, que podem evoluir rapidamente a partir de quatro semanas do início da doença até no máximo 10 a 12 meses e as de causa hereditária que podem provocar cegueira entre 1 a 4 anos. De uma maneira geral é muito difícil prever o tempo de desenvolvimento das cataratas.
Este relato tem como objetivo uma revisão sobre os aspectos anatômicos, fisiológicos, clínico e cirúrgico da catarata em cão.
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 5.1 Anatomia do Globo Ocular
O globo ocular é constituído por três túnicas observadas em todos os vertebrados: a camada externa chamada fibrosa (córnea e esclera), a camada média ou túnica vascular (íris, corpo ciliar e coróide) e a camada interna ou túnica nervosa (retina) (ANDRADE, 2004).
Segundo Andrade (2004), a córnea é uma estrutura anesférica e transparente que, juntamente com a esclera, compõem a túnica fibrosa do olho.
A região de transição entre essas duas estruturas chama-se limbo esclerocorneal. É formada por quatro camadas distinguíveis, da mais externa para a mais interna: epitélio, estroma, lâmina limitante posterior (membrana de Descemet), e endotélio.
A esclera é uma estrutura opaca na qual sua parede fibrosa é de espessura variável. A esclera é constituída por fibras colágenas e elásticas, de coloração branca, inervada e irrigada pelos nervos ciliares (DIESSEM, 1986).
Andrade (2004) descreve que a túnica vascular localiza-se entre a camada fibrosa e a retina e é constituída pela íris, corpo ciliar e coróide. A íris e o corpo ciliar fazem parte da úvea anterior, ao passo que a coróide faz parte da úvea posterior. A coróide reveste a esclera a partir do nervo óptico até quase o limbo. O tapetum lucidum é uma das camadas da coróide e se caracteriza por uma camada fibrosa ou celular. O tapetum lucidum é responsável pelo brilho dos olhos, observado durante um exame de fundo de olho, ou à noite, em condições de iluminação reduzida.
O corpo ciliar (continuação da coróide) é um anel em relevo, com arestas (conhecidos como processos ciliares) emitidas em direção à lente.
Entre o corpo ciliar e a esclera, localiza-se o músculo ciliar liso que atua na acomodação visual que, por sua vez, é pobre nos animais (ANDRADE, 2004).
Quando há contração ou relaxamento do músculo ciliar, que está preso a essas estruturas, ocorre o que é denominado acomodação visual definida pela capacidade do olho em focalizar objetos próximos ou distantes, mudando o formato da lente. O corpo ciliar do cão não possui grupos distintos de fibras
musculares resultando, assim, em uma capacidade limitada de acomodação (DIESSEM, 1986).
A íris é a extensão do revestimento da coróide para o compartimento anterior. As suas margens livres da íris, que têm orientação radial, definem o espaço pupilar ou pupila (ANDRADE, 2004).
Segundo Slatter (2005 c), a retina é primariamente responsável pela visão. Os fotorreceptores da retina são uma camada complexa de células especializadas – os cones e os bastonetes - que contém fotopigmentos que produzem energia química quando expostos à luz.
A retina, também conhecida como túnica nervosa, é responsável pela recepção e tradução do estímulo luminoso e a transmissão desses sinais pelo nervo óptico, na forma de impulsos nervosos, para o córtex visual. A retina se inicia onde o nervo óptico penetra na coróide, com o formato de um cálice côncavo, revestindo a coróide e terminando na borda pupilar. Apenas dois terços, da retina podem ser atingidos pela luz que penetra no olho através do espaço pupilar. Com isso apenas essa porção da retina possui células receptoras (ANDRADE, 2004).
Os receptores da retina do cão são predominantemente bastonetes, com apenas alguns cones. A presença de bastonetes, mais o fato do cão possuir um tapetum bem desenvolvido, indica que o cão tem melhor visão em condições de iluminação reduzida do que na luz brilhante do dia (DIESSEM, 1986).
A retina é a membrana metabolicamente mais ativa do corpo, indicada pelo alto consumo de oxigênio. Interrupção em qualquer vaso coroidal ou retiniano resulta em rápida isquemia com grave e irreversível perda da função (ANDRADE, 2004).
O humor aquoso preenche um compartimento aquoso, a câmara anterior, entre a íris e a córnea, e a câmara posterior, entre a superfície anterior da lente e a superfície posterior da íris (SLATTER, 2005 a).
Ele é produzido pelo corpo ciliar por meio de um processo de ultrafiltração sanguínea sendo essencialmente drenado através dos espaços da zônula ciliar para dentro do plexo nervoso da esclera (ANDRADE, 2004). A câmara vítrea do bulbo esta situada entre a lente e a retina e contém o corpo
vítreo. Segundo Diessem (1986) O humor vítreo é um gel complexo composto por 99% de água, fibras colágenas, hialócitos e mucopolissacarídeos.
Segundo Slatter (2005a), as principais superfícies refratoras do olho são a córnea e a lente. O poder de refração dessas estruturas é determinado pelo raio de curvatura e do índice refratário do ar ou humor aquoso que as banham.
Quando a curvatura da superfície aumenta, ou seja, o raio da curvatura diminui o poder refratário também aumenta. Se o comprimento focal do mecanismo córnea-lente não se iguala ao comprimento do olho, há um erro de refração.
Ametropia significa que nenhum erro de refração está presente. Erros refratários podem ser causados por variações tanto no poder óptico quanto no comprimento do eixo do olho. Erros de refração podem ser estimados com oftalmoscopia direta ou mensurados, mais precisamente, com um retinoscópio.
Cães geralmente têm varias dioptrias de miopia, embora ocorram variações consideráveis. O clinico precisa ter certa noção sobre refração, para responder questões dos proprietários, para relacioná-las com seus próprios olhos e para explicar a visão afácica (sem lente) após a cirurgia de catarata (SLATTER, 2005 a).
FIGURA 09 – ESTRUTURAS INTERNAS DO OLHO DO CÃO
FONTE: SLATTER (2005).
5.2 A Catarata
O termo catarata compreende um grupo comum de distúrbios oculares, manifestados por opacidades lenticulares de forma e tamanhos variáveis e com variação na etiologia e na taxa de evolução (SLATTER, 2005 b).
A catarata é uma opacidade da lente ou da cápsula, podendo ser parcial ou total. Pode ser desencadeada por vários fatores, como traumatismos, idade, Diabetes Mellitus, uveítes, uso de medicamentos. A catarata pode ser observada na pupila, que se torna opacificada. Além de causar diminuição da visão, os animais podem observar imagens duplas, confusão para ver e distinguir cores (LAUS, 2008).
A catarata pode ser congênita ou adquirida, sendo que a congênita é mais rara de ocorrer. Cataratas congênitas não são necessariamente hereditárias (SLATTER, 2005 b).
A maioria das cataratas em cães é herdada. A catarata pode se desenvolver rapidamente em semanas, ou lentamente através de anos, em um ou ambos os olhos (FUCK, 2006).
Uma catarata em particular pode ser descrita de acordo com o estágio de desenvolvimento (incipiente, imatura, madura, intumescente, hipermatura), posição dentro da lente (nuclear, subcapsular anterior e posterior, axial, polar posterior, lamelar, equatorial, cortical periférica e posterior), e tempo de desenvolvimento (embrionário, congênito, juvenil, senil, adquirido), são as categorias mais utilizadas (OFRI, 2008).
Na catarata incipiente (FIGURA 10) há opacidade inicial com visão inalterada. Em animais mais velhos, a esclerose nuclear pode ser difícil de distinguir da catarata incipiente (SLATTER, 2005). É o estágio inicial, com opacidade focal e sem déficit visual. Este tipo normalmente afeta de 10 a 15%
do cristalino e se localiza na região cortical ou subcapsular ou na área de sutura “Y” (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
FIGURA 10 – CATARATA INCIPIENTE
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Na catarata imatura (FIGURA 11) a opacidade é mais marcada, mais ainda incompleta e o fundo pode estar, em aparte, obscuro oftalmoscopicamente, com o reflexo tapetal ainda visível. A visão está comprometida e a lente pode começar a aumentar de volume. Glaucoma por bloqueio pupilar pode ocorrer por causa do aumento de volume lenticular. Há deficiência visual se a condição for bilateral (SLATTER, 2005 b).
FIGURA 11 – CATARATA IMATURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Esse estágio é intermediário, onde existe um aumento da opacidade que envolve grande proporção do cristalino (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Já na catarata madura (FIGURA 12) a lente está opaca por completo e o fundo não pode mais ser observado oftalmoscopicamente. Algumas fissuras podem aparecer por vezes ao longo das linhas de suturas ou como linhas dispostas radialmente. A lente pode estar intumescente. Se a catarata madura for bilateral, o animal está cego. Este é o estágio ideal para remoção da
catarata, antes de ocorrência de uveíte induzida pela lente. A opacidade é total, existe bloqueio do reflexo tapetal e, em conseqüência, perda da agudeza visual (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
FIGURA 12 – CATARATA MADURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Quando ocorre catarata intumescente a lente começa aumentar de volume. Nem todas as cataratas passam por esse estágio. Com a tumefação da lente, o olho está suscetível ao glaucoma de ângulo fechado secundário e de bloqueio pupilar e à perda de proteínas, causando uveíte induzida pela lente (SLATTER, 2005 b).
Na hipermaturidade (FIGURA 13), algumas lentes começam a liquefazer em razão da proteólise e, ocasionalmente, alguma visão pode ser recuperada (reabsorção da lente). O núcleo se liquefaz por último e pode se depositar na parte inferior da lente, cujo córtex já está liquefeito (catarata morganiana). Em cães, o córtex liquefeito extravasa, causando uveíte e participando na característica aparência enrugada da cápsula; o extravasamento e o início da uveíte grave podem ser rápidos durante o diabetes. O núcleo pode permanecer com uma cápsula encolhida ao seu redor, após escape do córtex. Pequenas partículas brilhantes podem estar presentes a partir das fibras lenticulares degradadas. Com a redução do volume da lente, a câmara anterior se torna mais profunda. A uveíte induzida pela lente pode fazer com que a íris adquira aparência mais escura do que o normal. A combinação de uma íris escura, injeção ciliar, câmara anterior com profundidade aumentada e enrugamento capsular são maus indicadores prognósticos para a visão. Nesse estágio a
amplitude da onda B no eletrorretinograma pode estar reduzida como seqüela da uveíte (SLATTER, 2005 b).
FIGURA 13 – CATARATA HIPERMATURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
A catarata congênita está presente ao nascimento e por vezes progressiva. As cataratas congênitas começam durante a vida fetal, estão presentes ao nascimento e podem ser estacionárias ou progressivas. Essa catarata é freqüentemente muito densa, branca, e usualmente progride lentamente. Freqüentemente ocorre em combinação com outras anormalidades congênitas como microftalmia, membrana pupilar persistente e artéria hialóide persistente (SLATTER, 2005 b).
A catarata juvenil segundo Slatter (2005 b) desenvolve-se usualmente entre o 1º e o 8º ano de vida. Se a causa como diabetes mellitus, trauma, intoxicação ou radiação são pouco prováveis ou são excluídas, é possível que a catarata seja hereditária. Essa catarata geralmente começa no córtex, e é progressiva e bilateral.
Na catarata senil ocorre em todas as espécies domésticas e afeta animais com mais de 8 anos de idade. Normalmente, é precedida por esclerose nuclear densa, podendo iniciar-se no núcleo ou na cortiça do cristalino. Em princípio, observam-se opacidades puntiformes ou lineares no núcleo do cristalino. A progressão da opacidade é lenta, com evolução de meses até anos, ocasionando a perda da agudeza visual (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Quanto à catarata adquirida, que ocorre por qualquer causa não congênita, podem aparecer entre 1 e 6 anos de idade. Elas em geral afetam
primeiro o córtex e depois o núcleo, mas podem ser encontradas em ambas as áreas simultaneamente (SLATTER, 2005 b).
Na catarata hereditária um efeito hereditário recessivo é a causa mais freqüente de catarata em cães. Catarata hereditária é usualmente bilateral e em geral começa no pólo posterior e/ou no córtex. É geralmente progressiva (STADES, 1999).
Quanto à etiologia das cataratas, podemos classificá-las em:
Catarata traumática: pode ocorrer após lesão ocular, inflamação de estruturas adjacentes ou no curso de doença sistêmicas. Se a cápsula cicatrizar rapidamente (algumas vezes as duas camadas), a lesão pode permanecer limitada a uma catarata local, não progressiva (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Catarata diabética: a maioria dos animais com diabete mellitus eventualmente desenvolve catarata dentro de 12 a 18 meses, independente da administração de insulina. No caso de diabetes, a concentração de glicose aumenta no humor aquoso e na cápsula e as membranas celulares individuais da lente são independentes de insulina, isto é, a insulina não é necessária para a glicose passar através da parede celular (SLATTER, 2005 b).
Catarata induzida por drogas: naftaleno, disofenol, cetoconazol, contraceptivos orais à base de progesterona, diazoxida, fenilpiperazina, diniltrofenol, dimetil sulfoxido, pefloxacina, 2,6-dicloro-4-mitroaniline, glimepiridine sulfonilurea, inibidores de hidroximetilglurail-coenzima A redutase, corticóides, clorpromazina, bulsulfano, amiodarona, alopurinol (OLIVEIRA, 2008).
Catarata secundária: a catarata pode se desenvolver como uma anormalidade associada ou secundária à uveíte, luxação de cristalino, atrofia progressiva da retina ( FRANS, et al, 1999).
A característica da lente de ser macia, dura ou fluida determina o tipo de técnica cirúrgica a ser empregada. Cataratas fluidas ou macias são mais freqüentes em animais jovens (SLATTER, 2005 b).
Muitas vezes a catarata pode ser confundida com a esclerose senil do cristalino, que se trata de uma alteração normal da lente aonde esta se torna azulada devido à compressão das células lenticulares velhas em direção ao núcleo. Na catarata existe uma perda de detalhe parcial ou total da retina
devido ao bloqueio da luz pelas opacidades e na esclerose não. A diferenciação entra catarata e esclerose pode ser feita através de um bom exame oftálmico (KLEINER, 2007).
A localização da catarata dentro da lente pode ser: nuclear, subcapsular anterior e posterior, axial, polar posterior, lamelar, equatorial, cortical periférica e posterior (FIGURA 14).
FIGURA 14 – CLASSIFICAÇÃO DA CATARATA DE ACORDO COM SUA POSIÇÃO DENTRO DA LENTE.
FONTE: SLATTER (2005)
Dentre os sinais relatados pelo proprietário do animal, a deficiência visual é a mais mencionada. Muitas vezes a catarata pode ser confundida com a esclerose senil do cristalino, que se trata de uma alteração normal da lente aonde esta se torna azulada devido à compressão das células lenticulares velhas em direção ao núcleo. Alteração no comportamento por causa de falha visual ou cegueira total, colisão com objetos em ambientes familiares, timidez ou alteração de personalidade, alteração no aspecto do olho, aparência branca, que é pior à noite, quando a pupila esta dilatada (KLEINER, 2007).
Algum grau de visão é, por vezes, mantido até que se atinjam estágios avançados de maturidade da catarata bilateral. Com exceção das cataratas secundárias e traumáticas, o segundo olho freqüentemente ocorre catarata (OFRI, 2008).
A progressão da catarata, com exceção da catarata diabética que pode evoluir rapidamente para a maturidade, isto é muito difícil de predizer. É importante adquirir do proprietário se houve episódios de pouca visão noturna durante o desenvolvimento da catarata, pois isso poderá indicar que a catarata foi secundária à degeneração retiniana progressiva, se o fundo não puder ser examinado de forma adequada (SLATTER, 2005 b).
Segundo Kleiner (2007), a catarata aparece mais comumente em cães do que em gatos e dentre as raças predispostas à catarata hereditárias pode- se citar: Poodle Toy, Cocker Spaniel ,Schnauzer, Pequinês ,Dachshund.
O prognóstico varia segundo a localização. Quando a opacidade se encontra situada na cápsula anterior, geralmente não há progressão. Na região cortical anterior a progressão é variável. A catarata equatorial é normalmente progressiva; a nuclear costuma ser estática e tende a reduzir o tamanho. Na região cortical posterior a progressão é variável e no eixo da cápsula posterior não é progressiva (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
O diagnóstico é feito através dos sinais observados durante o exame físico, eletroretinografia, exames oftalmoscopia direta e indireta, ultra- sonografia (OFRI, 2008).
6 ELETRORETINOGRAFIA
O eletroretinograma (ERG) é a resposta elétrica registrada quando retina é estimulada pela luz. É utilizado para acessar a função retiniana (considerando-se que as vias da retina para o córtex visual estejam intactas) em animais afetados por distúrbios visuais. Mesmo na presença de opacidade corneana ou catarata, luz suficiente atinge a retina para causar uma resposta, considerando-se que a retina esteja funcional (SLATTER, 2005 C).
O ERG é gerado por células localizadas na capa retiniana externa. Os fotorreceptores (bastões e cones) geram a onda “a”. Por outro lado, a onda “b”
se origina na capa nuclear interna, representa a atividade das células de Müller e indiretamente avalia as capas médias da retina que influenciam sobre esta última. A onda “c”, por último, tem sua origem no epitélio pigmentário. Tanto em cachorros como em gatos os bastões predominam (no cachorro em uma proporção de 18:1) e por esta razão o ERG reflete em maior medida a atividade dos ditos bastões mais que dos cones (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007) as respostas obtidas em um ambiente iluminado (predomínio de cones), denominam-se fotópicas; já as que se obtém em total escuridão (predomínio de bastões), escotópicas.
O estudo do funcionamento dos cones se efetuará em um ambiente de nível luminoso (ambiente fotópico = luz) utilizando um estímulo acromático. O estudo do funcionamento dos bastões se efetuará em um ambiente escuro (ambiente escotópico = escuridão) utilizando um estímulo azul (onda de curta longitude) de nível luminoso fraco (SLATTER, 2005).
O estímulo se caracteriza por sua composição espectral (colorida ou não), seu nível energético (fotópico ou escotópico) e a freqüência a que é emitida. Para poder registrar um ERG, é necessário por em atividade a retina por uma variação breve de estímulo. Dois tipos de variações breves de estímulo se utilizam em função da freqüência temporal. O estímulo breve, repetido no tempo em baixa freqüência (0,5 a 4 Hz), permite registrar os ERG flash. O estímulo breve, repetido no tempo a uma freqüência mais elevada (20- 30 Hz), permite registrar as ERG flicker. Os níveis luminosos do ambiente e do estímulo, assim como a composição espectral do estímulo e da freqüência a que é emitida devem ser indicados em todos os informes de exames eletrorretinográficos (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Herrera e Weichslery (2007) citam que, o registro do sinal é um ponto importantíssimo na realização prática de um ERG. Na prática, o animal deve estar anestesiado. A anestesia deve cumprir vários critérios, como: poder realizar um protocolo de aproximadamente 30 minutos, não modificar as características do ERG ou modificá-las um pouco e permitir um bom relaxamento muscular com a finalidade de evitar o registro de eletromiogramas parasitos. Além disso, para que a iluminação retiniana seja máxima e constante, convém efetuar uma dilatação pupilar e fixar o globo, este último para evitar que o mesmo bascule e que se produza uma protusão da membrana nictitante ligados à anestesia; também é necessário manter as pálpebras abertas durante todo o exame.
O tratamento do sinal: este é indispensável para que o ERG seja discriminatória do ruído de fundo eletromiográfico. O sinal recolhido deve estar amplificado, filtrado por filtros eletrônicos e digitalizado. Em geral, a soma de 5 respostas provocadas pela repetição de um estímulo 5 vezes seguidas é
suficiente para obter um sinal discernível do ruído de fundo (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007), os dois componentes primários de um equipamento de ERG são o sistema de estímulo e o sistema de registro.
O sistema de estímulo usualmente consiste em uma unidade de luz azul- branco de xenon que estimula a retina. O sistema de registro consiste em uma série de eletrodos que enviam um sinal que é processado, amplificado e filtrado por um computador, de modo a poder transformar isso em um gráfico com as ondas obtidas.
Para realizar o ERG é necessário dilatar previamente a pupila com algum midriático de ação curta para anular qualquer interferência no registro produzido pelo reflexo de constrição pupilar. Em seguida se procede com a anestesia geral (FIGURA 15). Para o registro se usam 3 eletrodos: um ativo que registra as diferenças de potencial, o qual pode ser uma lente aplicada sobre a córnea, ou uma agulha colocada em forma subconjuntival; a diferença entre ambos os eletrodos é a referência, quando é colocado sobre a córnea se obtém maiores amplitudes. Outro eletrodo é o de referência, que se coloca em forma subcutânea no pavilhão auricular do mesmo lado do olho que será avaliado. O terceiro eletrodo é o de base, que pode ser colocado indiferentemente na zona interescapular, na protuberância occipital ou na zona frontal entre os olhos (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007) o primeiro ponto a ser avaliado é a função fotópica, pela qual se realizam os estímulos luminosos com luz branca e com as luzes do lugar acendidas. Da mesma forma se avalia o outro olho.
Em seguida se faz uma adaptação à escuridão de duração variável segundo o protocolo a ser usado. Feito isso, procede-se a avaliação da função escotópica, com luz azul e com o recinto às escuras. Por último, analisam-se as ondas obtidas, tanto em amplitude como em latência, para poder chegar a um diagnóstico correto.
FIGURA 15 – PACIENTE ANESTESIADO PARA ELETRORETINOGRAFIA
7 FACOEMULSIFICAÇÃO
A facoemulsificação gera energia ultra-sônica que fragmenta o material da lente em pequenos pedaços que possam ser aspirados a partir do saco capsular e da câmara anterior, por uma incisão mínima. O sistema ultra-sônico piezoelétrico é leve, durável e exige menos energia e tem uma velocidade e freqüência extremamente alta (27, 000 a 60, 000 ciclos / seg. ou 27 a 60 quilohertz [kHz]) (GELATT e GELATT, 2001).
A utilização da facoemulsificação para a remoção da catarata tem se mostrado promissora e com inúmeras vantagens quando comparada aos procedimentos de remoção manual da catarata. Dentre as principais vantagens da facoemulsificação, comparativamente às demais técnicas, estão à pequena incisão, a manutenção da pressão intra-ocular intra-operatória, a pouca manipulação das estruturas internas ao globo ocular. Também o menor índice de contaminação, a menor ocorrência de inflamação intra-ocular pós- operatória, o menor tempo operatório e a reabilitação precoce da visão. Entre suas limitações estão o alto custo do equipamento e maior dificuldade de aprendizado (PIGATO et al, 2007).
Os aparelhos (FIGURA 16) apresentam basicamente três partes, incluindo o facoemulsificador, as canetas de ultra-som, de irrigação e
aspiração, e o pedal. No facoemulsificador encontra-se o painel de controle com as funções básicas: a potência de ultra-som, o controle de vácuo e do fluxo de aspiração. A execução adequada das etapas cirúrgicas com a utilização de instrumental (FIGURA 18) apropriado é fundamental para o sucesso do procedimento cirúrgico. Na facoemulsificação as principais etapas cirúrgicas incluem: incisões de córnea, injeção de substância viscoelástica, capsulotomia circular contínua, hidrodissecção, remoção da catarata, aspiração do material cortical, implante de lente intra-ocular, aspiração do viscoelástico e sutura da córnea (PIGATO et al, 2007).
FIGURA 16 - APARELHO PARA FACOEMULSIFICAÇÃO
FIGURA 17 – INSTRUMENTOS PARA MICROCIRURGIA
A caneta de ultra-som contém em seu interior um mecanismo que transforma energia elétrica em vibração ultra-sônica. Isso é conseguido através da utilização da propriedade pizoelétrica do cristal de quartzo que se expande e se contrai ao ser estimulado eletricamente (PEREIRA, 2005).
A caneta de irrigação e aspiração é semelhante à caneta de ultra-som.
No entanto, não possui fio de alimentação elétrica. É utilizada para aspirar o material cortical e as substâncias viscoelásticas. Em sua extremidade proximal, a caneta de irrigação e aspiração possui um encaixe para a irrigação e outro para conectar a via de aspiração. O pedal do facoemulsificador é constituído de três estágios. No primeiro estágio a irrigação é liberada. No segundo estágio, além da irrigação, inicia-se a aspiração. No terceiro estágio, a emissão de ultra- som (PEREIRA, 2005).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001) principais funções integradas para a facoemulsificação:
1) líquidos constituídos por sistemas de irrigação, aspiração, e refrigeração; e 2) um sistema ultra-sônico para fragmentar o cristalino.
Durante a facoemulsificação a pressão intra-ocular é produzida para manter o olho no seu tamanho normal, o que é particularmente importante nos animais em baixa com a rigidez escleral e colapsos do segmento anterior, então o humor aquoso é removido. A entrada e saída de solução salina balanceada ou solução de Ringer lactato é controlada pelo cirurgião oftalmológico através de um pedal de comando, que pode manter um equilíbrio de irrigação e aspiração suficiente para fornecer a inflação do segmento anterior, facilitar a remoção dos fragmentos da lente, e esfriar os componentes de ultra-sons (GELAT e GELATT, 2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001) a vazão para irrigação, a quantidade de vácuo para aspiração, e da amplitude de vibração (as configurações de energia) são controlados por pedal. Muitas vezes o pedal tem três posições. O primeiro nível ativa apenas os sistemas de irrigação; e com o pedal completamente deprimido irrigação, aspiração e fragmentação são ativadas.
7.1 Seleção dos Pacientes
O primeiro passo na seleção do paciente está relacionado ao temperamento do mesmo, uma vez que, pacientes rebeldes, nos quais será difícil proceder a conduta pós-operatória, devem ser considerados inaptos para a cirurgia. Uma rigorosa medicação pós-operatória é quase tão importante quanto a própria cirurgia (PEREIRA et al,2006).
7.2 Terapia Pré-Operatória
Os objetivos pré-operatórios globais são alcançar midríase para a exposição cirúrgica, suprimir a inflamação ocular, e minimizar a flora microbiana ocular. Antibióticos tópicos de amplo espectro bactericida são administrados a cada 6 horas com início de 12 a 24 horas antes da cirurgia. Os corticosteróides tópicos são usados a cada 6 horas começando pelo menos 12 a 24 horas antes da cirurgia. Os corticosteróides tópicos devem ser potentes e terem boa penetração corneana, sugerindo acetato de prednisolona 1% como corticosteróide de escolha (WILKIE e COLITZ, 2007).
Segundo Wilkie e Colitz (2007), ambos os antibióticos e corticóides tópicos continuam a cada 6 horas no período pós-operatório. Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) são usados para suprimir a inflamação e para impedir
a miose. AINEs tópicos são administrados a cada 30 minutos começando a 1 a 2 horas antes da cirurgia, e um AINE sistêmico como flunexin meglumine (0,5 a 1,0 mg / kg IV) ou carprofeno (2,2mg/kg SC) é administrado na indução. Alguns cirurgiões também administram um corticosteróide tópico a cada 30 minutos, juntamente com o AINE tópico. A midríase é alcançada através do uso tópico de atropina ou tropicamida 1%.
Embora apenas uma única dose é normalmente exigida 1 a 2 horas antes da cirurgia, alguns cirurgiões escolhem usá-la com maior freqüência por um período prolongado de tempo. Isto não é necessário ou aconselhável.
Prolongada atropinização não é recomendada porque pode contribuir para a miose intra-operatória (WILKIE e COLITZ,2007).
7.3 Procedimento de facoemulsificação
Para facoemulsificação, uma incisão (FIGURA 18) periférica da córnea é realizada cerca de 1 milímetro anterior ao limbo. Deve ter aproximadamente de 3,0 a 3,2 mm de comprimento e ser suficiente para acomodar o diâmetro da ponta do facoemulsificador e, se indicado, e o diâmetro da LIO. A incisão corneana envolve duas fases uma parcial, onde faz uma incisão com uma lâmina n º 64 (50-70% espessura corneana). Na primeira metade da espessura corneana, a incisão é inicialmente realizada com um bisturi castor com lamina número 64 perpendicular à superfície da córnea; o seu comprimento é determinado por apenas facoemulsificação ou facoemulsificação mais uma lente intra-ocular (LIO). Se este último for antecipado, a incisão corneana é de cerca de 8 a 10 mm de comprimento e estará concluída quando a facoemulsificação terminar (GELATT e GELATT, 2001).
FIGURA 18 – INCISÃO COM BISTURI DE SAFIRA DE 3,2 MM.
FONTE: KLEINER (2008)
Segundo Gelatt e Gelatt (2001) assim que a córnea está parcialmente incisada, a lamina é inserida através do centro da córnea e incisão na câmara anterior. O comprimento da incisão inicial da córnea é importante, já que deverá ser grande o suficiente para acomodar a ponta do facoemulsificador, mas não excessivamente longa que permita perda de fluidos, resultando em volumes excessivos de fluidos a fugir da câmara anterior. Assim que a incisão na córnea for concluída, o volume da câmara anterior é restaurado com agente viscoelástico, e realizada a capsulorrexis anterior e também é realizada a cantotomia se necessário.
7.4 Capsulorrexis contínua curvilínea (CCC)
Segundo Gelatt (2001) o procedimento de capsulectomia ou capsulorrexis (FIGURA 19) é iniciado com uma incisão curva na cápsula anterior da lente com uma agulha hipodérmica 22-25 g para reduzir as tensões sobre a cápsula anterior da lente. A segunda incisão com agulha hipodérmica geralmente é feita em 90 º da primeira incisão da cápsula anterior.
Ocasionalmente, a cápsula anterior ou parte dela aparece espessada, fibrótica, e/ou opaca, e resiste ao fórceps. Uma tesoura intra-ocular é necessária para estas áreas de incisão cápsula anterior da lente. A tesoura intra-ocular é inserida cuidadosamente com as lâminas fechadas Então o fórceps é utilizado para captar e cortar a cápsula anterior da lente entre as duas incisões,
completando assim uma capsulectomia circular (FIGURA 20). Depois que uma porção central da cápsula anterior da lente é atingida cerca de 7 milímetros de diâmetro, a incisão na porção da cápsula é cuidadosamente removida por pinça (GELATT e GELATT, 2001).
FIGURA 19 – CAPSULORRÉXIS
FONTE: KLEINER (2008)
FIGURA 20 – FRAGMENTO CIRCULAR DA CÁPSULA ANTERIOR CORADO
FONTE: KLEINER (2008
7.5 Hidrodissecção
A Hidrodissecção é projetada para afrouxar a lente da cápsula da lente, permitindo que a lente seja girada livremente dentro da bolsa capsular para facilitar sua fragmentação (GELATT, 2001).
É realizada imediatamente após a capsulotomia, utilizando solução salina balanceada (SSB) injetada por através de uma cânula tamanho 25 a 27 anexada a uma seringa de 3,0cm3. É importante que a cânula seja inserida embaixo e imediatamente adjacente à cápsula anterior. A hidrodissecção completa normalmente requer várias injeções em diferentes quadrantes da lente. Uma onda de fluidos deve ser visualizada como a injeção ocorre (WILKIE e COLITZ, 2007).
7.6 Irrigação/Aspiração
A aspiração ocorre através do furo da agulha da sonda ultra-sônica e está ligada por uma tubulação de uma coleção reservatório. Na aspiração, dois outros princípios são importantes: arejamento e reflexo. O Arejamento permite que o cirurgião para que liberte os fragmentos lente, lente cápsula ou vítrea que se conectam a agulha ultra-sônicos (GELATT e GELATT, 2001).
Após a remoção do núcleo, todo o material cortical residual deve ser aspirado. Este material cortical residual pode estar livre ou mais provavelmente estará aderido a cápsula equatorial do cristalino. A remoção cortical completa reduz a inflamação pós-operatória, formação de pós-catarata e descentralização da LIO, e distorção e dobragem da bolsa capsular (WILKIE e COLITZ, 2007).
A caneta de irrigação/aspiração pode ser reta, inclinada, ou curva para permitir a remoção do córtex subincisional. A ponteira será arredondada e ponta para aspiração é colocada ao lado em vez de no final da ponteira. A caneta de I/A, quando usada em um método coaxial, tem de 0,3 a 0,7mm e uma manga de infusão de silicone ou metal. Uma maior abertura aspiração (0,5 – 0,7 milímetros) funciona melhor para o córtex canino, que tende a ser denso, viscoso, e é mais difícil de aspirar que o córtex humano. Uma manga de silicone tem menos vazamento/dispersão do que uma manga de metal, mas podem ser inadvertidamente ocluídas se a ponteira for manipulada muito lateralmente. A infusão deve ser direcionada perpendicular à aspiração. O pedal no modo I / A tem duas posições e no modo facoemulsificação tem três posições (WILKIE e COLITZ, 2007).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), a ponteira I/A é movida suavemente para trás e para frente, e este procedimento é repetido em todos os setores, tanto na cápsula anterior como na posterior. A finalidade deste processo é a diminuição da opacificação da cápsula posterior pós-operatória.
A irrigação-aspiração (FIGURA 21) não gera energia ultra-sônica e é usada depois que quase todo o material da catarata foi removido pela caneta de facoemulsificação ultra-sônico, para remover todos os possíveis fragmentos da lente com trauma mínimo para a cápsula e para a lente (WILKIE e COLITZ, 2007.
FIGURA 21 – IRRIGAÇÃO e ASPIRAÇÃO
FONTE: KLEINER (2008)
7.8 Implantação Básica da LIO
Após I/A do material cortical residual e polimento da cápsula da lente, a bolsa capsular e a câmara anterior são distendidas usando viscoelástico para proporcionar espaço para implantação da LIO (WILKIE e COLITZ, 2007).
Se uma LIO (FIGURA 22) está prevista após a facoemulsificação ou extração extracapsular, é inserida se todo o material da lente foi removido a partir do saco capsular. No processo de facoemulsificação, a córnea é alargada com uma incisão de 8-10 milímetros por tesoura corneoescleral, com diâmetro suficiente para acomodar os 8-9 milímetros de diâmetro óptico da LIO. A câmara anterior é reformada com agente viscoelástico para a colocação da LIO no saco capsular posterior e proteger a superfície da córnea. As lentes dobráveis podem ser inseridas através da incisão da córnea com 3-4 milímetros e diretamente no saco capsular, e não exigem mudanças no tamanho original da incisão facocorneal (GELATT e GELATT, 2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), uma vez que a LIO está posicionada corretamente, o agente viscoelástico é lavado a partir da câmara anterior com solução de ringer com lactato; para suturar a córnea é usada sutura interrompida simples com fios absorvíveis 5-0 à 7-0.
A implantação pode ser completada utilizando um manipulador LIO para marcar a lente em sentido horário. A LIO é centrada no eixo visual (WILKIE e COLITZ, 2007).
Se uma LIO dobrável acrílica precisar ser implantada, o procedimento pode ser feito usando um injetor com cartucho e fórceps de LIO dobrável. Essa implantação pose ser através de uma incisão pequena de aproximadamente 3,5 a 4 mm, e menor se a injeção cartucho é usada. A LIO é apertada/alcançada utilizando fórceps na mão não-dominante. A LIO é girada 90 graus a partir da sua orientação final e inserida através da ferida corneal. O fórceps é então girado para o lado direito e para trás então é aberto lentamente e movido ligeiramente em direção à cápsula posterior da lente, permitindo a LIO se abrir e ser dirigida posteriormente (WILKIE e COLITZ,2007).
Por ter baixa viscosidade é utilizado viscoelástico para encher o cartucho, que juntamente com a LIO são colocados dentro do injetor. A ponteira do cartucho é passada através da incisão corneana dentro da bolsa da lente, só passada a capsulorréxis anterior, e dirigida para o equador capsular ventral, a LIO então é injetada lentamente (GELATT e GELATT,2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), a maioria dos cães está dentro de 1 DIOPTRO de emetropia. Um +41 DIOPTRO LIO após a cirurgia pode re- estabelecer a emetropia, na maior parte dos cães. Como a maior parte dos cães está dentro de uma DIOPTRO emetropia, a lente que é usada tem +41 DIOPTRO LIO. A facoemulsificação é preferida para a implantação da LIO devido à reduzida dimensão da capsulotomia anterior (geralmente 1 milímetro menor que o diâmetro da LIO óptica).
FIGURA 22 – LENTE INTRA-OCULAR
7.9 Fechamento da Ferida
Os objetivos do fechamento da ferida é concluir um fechamento à prova d’água com mínimo astigmatismo e reação da sutura, usando o menor fio de sutura que é suficientemente forte para garantir um fechamento bem sucedido.
A maior parte dos cirurgiões usa fios de sutura 8-0 a 10-0, a 9-0. Fios tipo polipropileno inabsorvível ou de poliglactina, são os mais comumente escolhidos. Poliglactina pode ser usada como monofilamento no tamanho 9-0 e resultando em mínima reação tecidual, é de fácil manipulação, e é forte o suficiente. Padrões simples ou duplos contínuos são mais comuns, com o último sendo preferido para aumentar a força e diminuir o astigmatismo (WILKIE e COLITZ, 2007).
Segundo Wilkie e Colitz (2007), com o uso da facoemulsificação, pequenas incisões, I/A automatizada, agentes viscoelásticos, e a melhoria dos agentes antiinflamatórios e implantes de LIO, os resultados a curto e longo- prazo da cirurgia de catarata canina tenham melhorado significativamente ao longo das últimas décadas. Embora os resultados de cirurgia de catarata canina têm melhorado (90% a 95% mais), dependendo do estágio da catarata, cuidadoso e longo acompanhamento pós-operatório dos pacientes é essencial.
Descolamento da retina, glaucoma secundário, uveíte, deiscência de suturas,
astigmatismo corneal induzido pela cirurgia, ulceração corneana, edema corneano e descompensação endotelial e hifema podem ocorrer meses a anos seguintes à cirurgia de catarata.
7.10 Irrigação e fornecimento de fluidos para a câmara anterior
A entrega dos fluidos e de irrigação para a câmara anterior envolve uma bomba (peristáltica ou diafragma) e um sistema IV com uma garrafa de ringer com lactato ou solução salina balanceada (com 1,2 unidades / ml de heparina adicionada). A heparina é adicionada para reduzir a formação de fibrina durante a cirurgia. O sistema de irrigação ou de infusão consiste de um reservatório de solução salina balanceada ou solução de Ringer com lactato com um suporte que pode ser baixado ou levantado. Daí, os fluidos que entram no olho são dependentes da gravidade, e para elevar o reservatório aumenta a taxa de fluidos que entram na câmara anterior (GELATT e GELATT, 2001).
7.11 Danos à córnea durante a facoemulsificação
Com a entrada na câmara anterior e perda do endotélio corneano têm sido associados com facoemulsificação, podendo ocorrer tanto danos físicos como danos térmicos. Pequenas incisões podem resultar em prejuízos diretos para o tecido da córnea e edema pós-operatório. No entanto, uma ferida maior do que o necessário na córnea provoca excesso de perdas de fluidos e a dificuldade de irrigar e de manter a inflação da câmara anterior. A facoemulsificação com agulhas ultra-sônicas gera calor (danos térmicos) (GELATT e GELATT, 2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), a facoemulsificação deve proteger ao máximo o endotélio corneano, e ser realizada dentro do saco capsular (endocapsular facoemulsificação). Os fragmentos da facoemulsificação no interior da câmara anterior e próximo do endotélio corneano, devem ser evitados. A adição de agentes viscoelásticos pouco antes da inserção das lentes intra-oculares (LIO) oferece excelente proteção para o endotélio corneano.
Outros métodos também são utilizados para a remoção da catarata em cães tais como a extração intracapsular e extracapsular:
