O globo ocular é constituído por três túnicas observadas em todos os vertebrados: a camada externa chamada fibrosa (córnea e esclera), a camada média ou túnica vascular (íris, corpo ciliar e coróide) e a camada interna ou túnica nervosa (retina) (ANDRADE, 2004).
Segundo Andrade (2004), a córnea é uma estrutura anesférica e transparente que, juntamente com a esclera, compõem a túnica fibrosa do olho.
A região de transição entre essas duas estruturas chama-se limbo esclerocorneal. É formada por quatro camadas distinguíveis, da mais externa para a mais interna: epitélio, estroma, lâmina limitante posterior (membrana de Descemet), e endotélio.
A esclera é uma estrutura opaca na qual sua parede fibrosa é de espessura variável. A esclera é constituída por fibras colágenas e elásticas, de coloração branca, inervada e irrigada pelos nervos ciliares (DIESSEM, 1986).
Andrade (2004) descreve que a túnica vascular localiza-se entre a camada fibrosa e a retina e é constituída pela íris, corpo ciliar e coróide. A íris e o corpo ciliar fazem parte da úvea anterior, ao passo que a coróide faz parte da úvea posterior. A coróide reveste a esclera a partir do nervo óptico até quase o limbo. O tapetum lucidum é uma das camadas da coróide e se caracteriza por uma camada fibrosa ou celular. O tapetum lucidum é responsável pelo brilho acomodação visual que, por sua vez, é pobre nos animais (ANDRADE, 2004).
Quando há contração ou relaxamento do músculo ciliar, que está preso a essas estruturas, ocorre o que é denominado acomodação visual definida pela capacidade do olho em focalizar objetos próximos ou distantes, mudando o formato da lente. O corpo ciliar do cão não possui grupos distintos de fibras
musculares resultando, assim, em uma capacidade limitada de acomodação produzem energia química quando expostos à luz.
A retina, também conhecida como túnica nervosa, é responsável pela recepção e tradução do estímulo luminoso e a transmissão desses sinais pelo nervo óptico, na forma de impulsos nervosos, para o córtex visual. A retina se inicia onde o nervo óptico penetra na coróide, com o formato de um cálice côncavo, revestindo a coróide e terminando na borda pupilar. Apenas dois terços, da retina podem ser atingidos pela luz que penetra no olho através do espaço pupilar. Com isso apenas essa porção da retina possui células receptoras (ANDRADE, 2004).
Os receptores da retina do cão são predominantemente bastonetes, com apenas alguns cones. A presença de bastonetes, mais o fato do cão possuir retiniano resulta em rápida isquemia com grave e irreversível perda da função (ANDRADE, 2004).
O humor aquoso preenche um compartimento aquoso, a câmara anterior, entre a íris e a córnea, e a câmara posterior, entre a superfície anterior da lente e a superfície posterior da íris (SLATTER, 2005 a).
Ele é produzido pelo corpo ciliar por meio de um processo de ultrafiltração sanguínea sendo essencialmente drenado através dos espaços da zônula ciliar para dentro do plexo nervoso da esclera (ANDRADE, 2004). A câmara vítrea do bulbo esta situada entre a lente e a retina e contém o corpo
vítreo. Segundo Diessem (1986) O humor vítreo é um gel complexo composto por 99% de água, fibras colágenas, hialócitos e mucopolissacarídeos.
Segundo Slatter (2005a), as principais superfícies refratoras do olho são a córnea e a lente. O poder de refração dessas estruturas é determinado pelo raio de curvatura e do índice refratário do ar ou humor aquoso que as banham.
Quando a curvatura da superfície aumenta, ou seja, o raio da curvatura diminui o poder refratário também aumenta. Se o comprimento focal do mecanismo córnea-lente não se iguala ao comprimento do olho, há um erro de refração.
Ametropia significa que nenhum erro de refração está presente. Erros refratários podem ser causados por variações tanto no poder óptico quanto no comprimento do eixo do olho. Erros de refração podem ser estimados com oftalmoscopia direta ou mensurados, mais precisamente, com um retinoscópio.
Cães geralmente têm varias dioptrias de miopia, embora ocorram variações consideráveis. O clinico precisa ter certa noção sobre refração, para responder questões dos proprietários, para relacioná-las com seus próprios olhos e para explicar a visão afácica (sem lente) após a cirurgia de catarata (SLATTER, 2005 a).
FIGURA 09 – ESTRUTURAS INTERNAS DO OLHO DO CÃO
FONTE: SLATTER (2005).
5.2 A Catarata
O termo catarata compreende um grupo comum de distúrbios oculares, manifestados por opacidades lenticulares de forma e tamanhos variáveis e com variação na etiologia e na taxa de evolução (SLATTER, 2005 b).
A catarata é uma opacidade da lente ou da cápsula, podendo ser parcial ou total. Pode ser desencadeada por vários fatores, como traumatismos, idade, Diabetes Mellitus, uveítes, uso de medicamentos. A catarata pode ser observada na pupila, que se torna opacificada. Além de causar diminuição da visão, os animais podem observar imagens duplas, confusão para ver e distinguir cores (LAUS, 2008).
A catarata pode ser congênita ou adquirida, sendo que a congênita é mais rara de ocorrer. Cataratas congênitas não são necessariamente hereditárias (SLATTER, 2005 b).
A maioria das cataratas em cães é herdada. A catarata pode se desenvolver rapidamente em semanas, ou lentamente através de anos, em um ou ambos os olhos (FUCK, 2006).
Uma catarata em particular pode ser descrita de acordo com o estágio de desenvolvimento (incipiente, imatura, madura, intumescente, hipermatura), posição dentro da lente (nuclear, subcapsular anterior e posterior, axial, polar posterior, lamelar, equatorial, cortical periférica e posterior), e tempo de desenvolvimento (embrionário, congênito, juvenil, senil, adquirido), são as categorias mais utilizadas (OFRI, 2008).
Na catarata incipiente (FIGURA 10) há opacidade inicial com visão inalterada. Em animais mais velhos, a esclerose nuclear pode ser difícil de distinguir da catarata incipiente (SLATTER, 2005). É o estágio inicial, com opacidade focal e sem déficit visual. Este tipo normalmente afeta de 10 a 15%
do cristalino e se localiza na região cortical ou subcapsular ou na área de sutura “Y” (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
FIGURA 10 – CATARATA INCIPIENTE
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Na catarata imatura (FIGURA 11) a opacidade é mais marcada, mais ainda incompleta e o fundo pode estar, em aparte, obscuro oftalmoscopicamente, com o reflexo tapetal ainda visível. A visão está comprometida e a lente pode começar a aumentar de volume. Glaucoma por bloqueio pupilar pode ocorrer por causa do aumento de volume lenticular. Há deficiência visual se a condição for bilateral (SLATTER, 2005 b).
FIGURA 11 – CATARATA IMATURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Esse estágio é intermediário, onde existe um aumento da opacidade que envolve grande proporção do cristalino (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Já na catarata madura (FIGURA 12) a lente está opaca por completo e o fundo não pode mais ser observado oftalmoscopicamente. Algumas fissuras podem aparecer por vezes ao longo das linhas de suturas ou como linhas dispostas radialmente. A lente pode estar intumescente. Se a catarata madura for bilateral, o animal está cego. Este é o estágio ideal para remoção da
catarata, antes de ocorrência de uveíte induzida pela lente. A opacidade é total, existe bloqueio do reflexo tapetal e, em conseqüência, perda da agudeza visual (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
FIGURA 12 – CATARATA MADURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Quando ocorre catarata intumescente a lente começa aumentar de volume. Nem todas as cataratas passam por esse estágio. Com a tumefação da lente, o olho está suscetível ao glaucoma de ângulo fechado secundário e de bloqueio pupilar e à perda de proteínas, causando uveíte induzida pela lente (SLATTER, 2005 b).
Na hipermaturidade (FIGURA 13), algumas lentes começam a liquefazer em razão da proteólise e, ocasionalmente, alguma visão pode ser recuperada (reabsorção da lente). O núcleo se liquefaz por último e pode se depositar na parte inferior da lente, cujo córtex já está liquefeito (catarata morganiana). Em cães, o córtex liquefeito extravasa, causando uveíte e participando na característica aparência enrugada da cápsula; o extravasamento e o início da uveíte grave podem ser rápidos durante o diabetes. O núcleo pode permanecer com uma cápsula encolhida ao seu redor, após escape do córtex. Pequenas partículas brilhantes podem estar presentes a partir das fibras lenticulares degradadas. Com a redução do volume da lente, a câmara anterior se torna mais profunda. A uveíte induzida pela lente pode fazer com que a íris adquira aparência mais escura do que o normal. A combinação de uma íris escura, injeção ciliar, câmara anterior com profundidade aumentada e enrugamento capsular são maus indicadores prognósticos para a visão. Nesse estágio a
amplitude da onda B no eletrorretinograma pode estar reduzida como seqüela da uveíte (SLATTER, 2005 b).
FIGURA 13 – CATARATA HIPERMATURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
A catarata congênita está presente ao nascimento e por vezes progressiva. As cataratas congênitas começam durante a vida fetal, estão presentes ao nascimento e podem ser estacionárias ou progressivas. Essa catarata é freqüentemente muito densa, branca, e usualmente progride lentamente. Freqüentemente ocorre em combinação com outras anormalidades congênitas como microftalmia, membrana pupilar persistente e artéria hialóide persistente (SLATTER, 2005 b).
A catarata juvenil segundo Slatter (2005 b) desenvolve-se usualmente entre o 1º e o 8º ano de vida. Se a causa como diabetes mellitus, trauma, intoxicação ou radiação são pouco prováveis ou são excluídas, é possível que a catarata seja hereditária. Essa catarata geralmente começa no córtex, e é progressiva e bilateral.
Na catarata senil ocorre em todas as espécies domésticas e afeta animais com mais de 8 anos de idade. Normalmente, é precedida por esclerose nuclear densa, podendo iniciar-se no núcleo ou na cortiça do cristalino. Em princípio, observam-se opacidades puntiformes ou lineares no núcleo do cristalino. A progressão da opacidade é lenta, com evolução de meses até anos, ocasionando a perda da agudeza visual (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Quanto à catarata adquirida, que ocorre por qualquer causa não congênita, podem aparecer entre 1 e 6 anos de idade. Elas em geral afetam
primeiro o córtex e depois o núcleo, mas podem ser encontradas em ambas as
Quanto à etiologia das cataratas, podemos classificá-las em:
Catarata traumática: pode ocorrer após lesão ocular, inflamação de eventualmente desenvolve catarata dentro de 12 a 18 meses, independente da administração de insulina. No caso de diabetes, a concentração de glicose aumenta no humor aquoso e na cápsula e as membranas celulares individuais da lente são independentes de insulina, isto é, a insulina não é necessária para a glicose passar através da parede celular (SLATTER, 2005 b).
Catarata induzida por drogas: naftaleno, disofenol, cetoconazol, contraceptivos orais à base de progesterona, diazoxida, fenilpiperazina, diniltrofenol, dimetil sulfoxido, pefloxacina, 2,6-dicloro-4-mitroaniline, glimepiridine sulfonilurea, inibidores de hidroximetilglurail-coenzima A redutase, corticóides, clorpromazina, bulsulfano, amiodarona, alopurinol (OLIVEIRA, 2008).
Catarata secundária: a catarata pode se desenvolver como uma anormalidade associada ou secundária à uveíte, luxação de cristalino, atrofia progressiva da retina ( FRANS, et al, 1999).
A característica da lente de ser macia, dura ou fluida determina o tipo de técnica cirúrgica a ser empregada. Cataratas fluidas ou macias são mais freqüentes em animais jovens (SLATTER, 2005 b).
Muitas vezes a catarata pode ser confundida com a esclerose senil do cristalino, que se trata de uma alteração normal da lente aonde esta se torna azulada devido à compressão das células lenticulares velhas em direção ao núcleo. Na catarata existe uma perda de detalhe parcial ou total da retina
devido ao bloqueio da luz pelas opacidades e na esclerose não. A diferenciação entra catarata e esclerose pode ser feita através de um bom exame oftálmico (KLEINER, 2007).
A localização da catarata dentro da lente pode ser: nuclear, subcapsular anterior e posterior, axial, polar posterior, lamelar, equatorial, cortical periférica e posterior (FIGURA 14).
FIGURA 14 – CLASSIFICAÇÃO DA CATARATA DE ACORDO COM SUA POSIÇÃO DENTRO DA LENTE.
FONTE: SLATTER (2005)
Dentre os sinais relatados pelo proprietário do animal, a deficiência visual é a mais mencionada. Muitas vezes a catarata pode ser confundida com a esclerose senil do cristalino, que se trata de uma alteração normal da lente aonde esta se torna azulada devido à compressão das células lenticulares velhas em direção ao núcleo. Alteração no comportamento por causa de falha visual ou cegueira total, colisão com objetos em ambientes familiares, timidez ou alteração de personalidade, alteração no aspecto do olho, aparência branca, que é pior à noite, quando a pupila esta dilatada (KLEINER, 2007).
Algum grau de visão é, por vezes, mantido até que se atinjam estágios avançados de maturidade da catarata bilateral. Com exceção das cataratas secundárias e traumáticas, o segundo olho freqüentemente ocorre catarata (OFRI, 2008).
A progressão da catarata, com exceção da catarata diabética que pode evoluir rapidamente para a maturidade, isto é muito difícil de predizer. É importante adquirir do proprietário se houve episódios de pouca visão noturna durante o desenvolvimento da catarata, pois isso poderá indicar que a catarata foi secundária à degeneração retiniana progressiva, se o fundo não puder ser examinado de forma adequada (SLATTER, 2005 b).
Segundo Kleiner (2007), a catarata aparece mais comumente em cães do que em gatos e dentre as raças predispostas à catarata hereditárias pode-se citar: Poodle Toy, Cocker Spaniel ,Schnauzer, Pequinês ,Dachshund.
O prognóstico varia segundo a localização. Quando a opacidade se encontra situada na cápsula anterior, geralmente não há progressão. Na região cortical anterior a progressão é variável. A catarata equatorial é normalmente progressiva; a nuclear costuma ser estática e tende a reduzir o tamanho. Na região cortical posterior a progressão é variável e no eixo da cápsula posterior não é progressiva (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
O diagnóstico é feito através dos sinais observados durante o exame físico, eletroretinografia, exames oftalmoscopia direta e indireta, ultra-sonografia (OFRI, 2008).
6 ELETRORETINOGRAFIA
O eletroretinograma (ERG) é a resposta elétrica registrada quando retina é estimulada pela luz. É utilizado para acessar a função retiniana (considerando-se que as vias da retina para o córtex visual estejam intactas) em animais afetados por distúrbios visuais. Mesmo na presença de opacidade corneana ou catarata, luz suficiente atinge a retina para causar uma resposta, considerando-se que a retina esteja funcional (SLATTER, 2005 C).
O ERG é gerado por células localizadas na capa retiniana externa. Os fotorreceptores (bastões e cones) geram a onda “a”. Por outro lado, a onda “b”
se origina na capa nuclear interna, representa a atividade das células de Müller e indiretamente avalia as capas médias da retina que influenciam sobre esta última. A onda “c”, por último, tem sua origem no epitélio pigmentário. Tanto em cachorros como em gatos os bastões predominam (no cachorro em uma proporção de 18:1) e por esta razão o ERG reflete em maior medida a atividade dos ditos bastões mais que dos cones (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007) as respostas obtidas em um ambiente iluminado (predomínio de cones), denominam-se fotópicas; já as que se obtém em total escuridão (predomínio de bastões), escotópicas.
O estudo do funcionamento dos cones se efetuará em um ambiente de nível luminoso (ambiente fotópico = luz) utilizando um estímulo acromático. O estudo do funcionamento dos bastões se efetuará em um ambiente escuro (ambiente escotópico = escuridão) utilizando um estímulo azul (onda de curta longitude) de nível luminoso fraco (SLATTER, 2005).
O estímulo se caracteriza por sua composição espectral (colorida ou não), seu nível energético (fotópico ou escotópico) e a freqüência a que é emitida. Para poder registrar um ERG, é necessário por em atividade a retina por uma variação breve de estímulo. Dois tipos de variações breves de estímulo se utilizam em função da freqüência temporal. O estímulo breve, repetido no tempo em baixa freqüência (0,5 a 4 Hz), permite registrar os ERG flash. O estímulo breve, repetido no tempo a uma freqüência mais elevada (20-30 Hz), permite registrar as ERG flicker. Os níveis luminosos do ambiente e do estímulo, assim como a composição espectral do estímulo e da freqüência a relaxamento muscular com a finalidade de evitar o registro de eletromiogramas parasitos. Além disso, para que a iluminação retiniana seja máxima e discriminatória do ruído de fundo eletromiográfico. O sinal recolhido deve estar amplificado, filtrado por filtros eletrônicos e digitalizado. Em geral, a soma de 5 respostas provocadas pela repetição de um estímulo 5 vezes seguidas é
suficiente para obter um sinal discernível do ruído de fundo (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007), os dois componentes primários de um equipamento de ERG são o sistema de estímulo e o sistema de registro.
O sistema de estímulo usualmente consiste em uma unidade de luz azul-branco de xenon que estimula a retina. O sistema de registro consiste em uma série de eletrodos que enviam um sinal que é processado, amplificado e filtrado por um computador, de modo a poder transformar isso em um gráfico com as ondas obtidas. diferença entre ambos os eletrodos é a referência, quando é colocado sobre a córnea se obtém maiores amplitudes. Outro eletrodo é o de referência, que se coloca em forma subcutânea no pavilhão auricular do mesmo lado do olho que será avaliado. O terceiro eletrodo é o de base, que pode ser colocado indiferentemente na zona interescapular, na protuberância occipital ou na zona frontal entre os olhos (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007) o primeiro ponto a ser avaliado é a função fotópica, pela qual se realizam os estímulos luminosos com luz branca e com as luzes do lugar acendidas. Da mesma forma se avalia o outro olho.
Em seguida se faz uma adaptação à escuridão de duração variável segundo o protocolo a ser usado. Feito isso, procede-se a avaliação da função escotópica, com luz azul e com o recinto às escuras. Por último, analisam-se as ondas obtidas, tanto em amplitude como em latência, para poder chegar a um diagnóstico correto.
FIGURA 15 – PACIENTE ANESTESIADO PARA ELETRORETINOGRAFIA
7 FACOEMULSIFICAÇÃO
A facoemulsificação gera energia ultra-sônica que fragmenta o material da lente em pequenos pedaços que possam ser aspirados a partir do saco capsular e da câmara anterior, por uma incisão mínima. O sistema ultra-sônico piezoelétrico é leve, durável e exige menos energia e tem uma velocidade e freqüência extremamente alta (27, 000 a 60, 000 ciclos / seg. ou 27 a 60 quilohertz [kHz]) (GELATT e GELATT, 2001).
A utilização da facoemulsificação para a remoção da catarata tem se mostrado promissora e com inúmeras vantagens quando comparada aos procedimentos de remoção manual da catarata. Dentre as principais vantagens da facoemulsificação, comparativamente às demais técnicas, estão à pequena incisão, a manutenção da pressão intra-ocular intra-operatória, a pouca manipulação das estruturas internas ao globo ocular. Também o menor índice de contaminação, a menor ocorrência de inflamação intra-ocular pós-operatória, o menor tempo operatório e a reabilitação precoce da visão. Entre suas limitações estão o alto custo do equipamento e maior dificuldade de aprendizado (PIGATO et al, 2007).
Os aparelhos (FIGURA 16) apresentam basicamente três partes, incluindo o facoemulsificador, as canetas de ultra-som, de irrigação e
aspiração, e o pedal. No facoemulsificador encontra-se o painel de controle com as funções básicas: a potência de ultra-som, o controle de vácuo e do fluxo de aspiração. A execução adequada das etapas cirúrgicas com a utilização de instrumental (FIGURA 18) apropriado é fundamental para o sucesso do procedimento cirúrgico. Na facoemulsificação as principais etapas cirúrgicas incluem: incisões de córnea, injeção de substância viscoelástica, capsulotomia circular contínua, hidrodissecção, remoção da catarata, aspiração do material cortical, implante de lente intra-ocular, aspiração do viscoelástico e sutura da córnea (PIGATO et al, 2007).
FIGURA 16 - APARELHO PARA FACOEMULSIFICAÇÃO
FIGURA 17 – INSTRUMENTOS PARA MICROCIRURGIA
A caneta de ultra-som contém em seu interior um mecanismo que transforma energia elétrica em vibração ultra-sônica. Isso é conseguido através da utilização da propriedade pizoelétrica do cristal de quartzo que se expande e se contrai ao ser estimulado eletricamente (PEREIRA, 2005).
A caneta de irrigação e aspiração é semelhante à caneta de ultra-som.
No entanto, não possui fio de alimentação elétrica. É utilizada para aspirar o material cortical e as substâncias viscoelásticas. Em sua extremidade proximal, a caneta de irrigação e aspiração possui um encaixe para a irrigação e outro para conectar a via de aspiração. O pedal do facoemulsificador é constituído de três estágios. No primeiro estágio a irrigação é liberada. No segundo estágio, além da irrigação, inicia-se a aspiração. No terceiro estágio, a emissão de ultra-som (PEREIRA, 2005).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001) principais funções integradas para a facoemulsificação:
1) líquidos constituídos por sistemas de irrigação, aspiração, e refrigeração; e 2) um sistema ultra-sônico para fragmentar o cristalino.
Durante a facoemulsificação a pressão intra-ocular é produzida para manter o olho no seu tamanho normal, o que é particularmente importante nos animais em baixa com a rigidez escleral e colapsos do segmento anterior, então o humor aquoso é removido. A entrada e saída de solução salina balanceada ou solução de Ringer lactato é controlada pelo cirurgião oftalmológico através de um pedal de comando, que pode manter um equilíbrio de irrigação e aspiração suficiente para fornecer a inflação do segmento anterior, facilitar a remoção dos fragmentos da lente, e esfriar os componentes de ultra-sons (GELAT e GELATT, 2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001) a vazão para irrigação, a quantidade de vácuo para aspiração, e da amplitude de vibração (as configurações de energia) são controlados por pedal. Muitas vezes o pedal tem três posições. O primeiro nível ativa apenas os sistemas de irrigação; e com o pedal completamente deprimido irrigação, aspiração e fragmentação são ativadas.
7.1 Seleção dos Pacientes
O primeiro passo na seleção do paciente está relacionado ao temperamento do mesmo, uma vez que, pacientes rebeldes, nos quais será difícil proceder a conduta pós-operatória, devem ser considerados inaptos para a cirurgia. Uma rigorosa medicação pós-operatória é quase tão importante
O primeiro passo na seleção do paciente está relacionado ao temperamento do mesmo, uma vez que, pacientes rebeldes, nos quais será difícil proceder a conduta pós-operatória, devem ser considerados inaptos para a cirurgia. Uma rigorosa medicação pós-operatória é quase tão importante