1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS
AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA E NEONATAL DA UTI À REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DE UM PROTOCOLO DE EXTUBAÇÃOPROGRAMADA (CHECK LIST) EM NEONATOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL
Fernanda Carolina Nunes de Almeida Dutra 1, Patrícia Pinheiro2
1. Discente do Curso de PósGraduação em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da UTI à ReabilitaçãoNeurológica do Centro de EstudosAvançados e Formação Integrada – CEAFI. Graduada no curso de Fisioterapia pela Universidade Católica de Brasília - UCB.
2. Fisioterapeuta, especialista em Neuropediatria pela Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, mestranda em Desenvolvimento Motor pela Universidade de Brasília – UNB e orientadora do curso de Pós Graduação em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da UTI à Reabilitação Neurológica do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI.
Correspondência do autor para: QE 09, conjunto G casa 44 - Guará I (DF), CEP 71020-079;
fefacarolina@gmail.com
Brasília,12 de Outubro de 2015
2 RESUMO
Introdução: A extubação precoce de prematuros diminui os efeitos adversos da ventilação mecânica, mas é um procedimento delicado, estimando-se que um terço destes necessitam ser reintubados. Aimplementação de um protocolo de desmame de ventilação atende melhor os requisitos de eficiência e segurança do procedimento de extubação, favorecendo a evolução e diminuindo as complicações. O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade do uso de um protocolo de extubação programada (checklist) em neonatos implementado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Métodos: Análise retrospectiva de 90 prontuários de recém-nascidos que foram submetidos à ventilação mecânica e extubação programada, divididos em 2 grupos:
grupo checklist e grupo controle. Foi realizada análise descritiva das varáveis, o teste Qui-quadrado para falha de extubação. Resultados:Não foi observada diferença significativa (P<0,05) entre os grupos para falha de extubação.O tempo de ventilação mecânica, a idade gestacional e o uso da ventilação não invasiva pós extubação no grupo controle foram relevantes para justificar a menor ocorrência de falha de extubaçãoConclusão:O presente estudo não encontrou diferença estatística significativa para falha de extubação entre os grupos estudados. O tempo de ventilação mecânica, a idade gestacional e o uso da ventilação não invasiva pós extubação no grupo controle foram relevantes para justificar a menor ocorrência de falha de extubação, porém, a literatura ainda é controversa em relação aos critérios clínicos associados ao sucesso/falha na extubação.
Palavras – chave:Recém-Nascido, Extubação, Ventilação Mecânica, Falha de extubação.
3 ABSTRACT
Introduction: The process of weaning, as well as how to run it, is one of the crucial moments in the use of mechanical ventilation which may influence directly in its success or failure. Early extubation of premature infants reduce the adverse effects of mechanical ventilation, but it is a delicate procedure, it is estimated that a third of these need to be re-intubated. The implementation of a ventilation weaning protocol best meets the requirements of efficiency and safety of extubation procedure, favoring the evolution and decreasing complications. The objective of this study was to evaluate the effectiveness of using a programmed extubation protocol (Check list) implanted in newborns in the Neonatal Intensive Care Unit. Methods: Retrospective analysis of medical records of 90 infants who underwent VM and programmed extubation, divided into 2 groups: checklist and control groups. Descriptive analysis of the variables,the chi- square test for extubation failure was performed. Results: There was no significant difference (P <0.05) between groups for extubation failure. The duration of mechanical ventilation, gestational age and the use of non-invasive ventilation after extubation in the control group were relevant to justify the lower incidence of extubation failure Conclusion: Further studies should be conducted, with larger sample size and analysis of more variables. Although many advances are being made, there are not enough studies that prove the effectiveness and safety of weaning in infants.
Key-Words: Newborn, Extubation, mechanical ventilation, extubation failure
4 INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) é uma intervenção fundamental em unidades de Terapia Intensiva, onde é utilizada em cerca de um terço dos pacientes adultos, e muito mais frequentemente nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), em que o uso da VM atinge cifras superiores a 60% em prematuros de muito baixo peso1, 2.
Prematuros possuem características próprias em seu sistema respiratório, como vias aéreas mais estreitas, menor número de alvéolos, deficiência de ventilação colateral, predispondo ao colapso alveolar, diminuição ou ausência de surfactante, provocando uma maior instabilidade das vias aéreas superiores e da caixa torácica, o que dificulta a realização de um processo de extubação bem-sucedido3, 4.
Por ser um procedimento de suporte muitas vezes necessário para a sobrevivência, a VM apresenta riscos e é potencialmente lesiva ao pulmão doente ou imaturo. Em neonatos, o uso, a duração e o prolongamento desnecessário da VM estão associados a várias complicações, como: infecção,escape de ar, displasia broncopulmonar, maior risco de morte, pior prognóstico de desenvolvimento neuropsicomotor5.
Para minimizar os riscos e complicações faz-se necessário que o suporte da ventilação mecânica seja o mais breve possível6, e tão logo se inicie o processo de desmame, caracterizado como processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24h7.
O processo de desmame, bem como a forma de executá-lo, é um dos momentos cruciais no uso da ventilação pulmonar mecânica que pode influenciar diretamente no seu sucesso ou insucesso.A retirada do suporte ventilatório é recomendada assim que se estabilize o evento que indicou o seu uso, e a finalização de todo este processo denomina-se extubação. Nos prematuros, a extubação precoce diminui os efeitos adversos da ventilação mecânica, mas é um procedimento delicado, estimando-se que um terço destes necessitam ser reintubados7, 8, 9.
O sucesso do desmame depende da presença de um drive respiratório eficaz, uma força muscular respiratória adequada e uma magnitude de resistência à carga respiratória7, 8.
5 Já a falha de extubação é a necessidade de reintubação do suporte ventilatório dentro de determinado tempo9, sendo considerada precoce quando ocorre em menos de 48h após a extubação10.
Determinar o momento ideal para a evolução do desmame da ventilação mecânica é de grande importância, pois o risco de reintubação e falhas são frequentes, e para evitá-las existem diversas estratégias e critérios preditivos que podem auxiliar na avaliação e no sucesso do desmame e da extubação11.
O processo de retirada da VM ainda está sujeito a condutas pouco embasadas cientificamente12.
Danagaet al, 200913 afirmam que o uso de protocolos é de grande importância para evitar o insucesso do desmame, pois as reintubações ocorrem em cerca de 20% das extubações, e está associada a um maior risco de pneumonia hospitalar, tempo prolongado na ventilação mecânica e maior permanência na unidade de terapia intensiva.
Assim como Colombo et al, 200714 afirmam também que a implementação de um protocolo de desmame de ventilação atende melhor os requisitos de eficiência e segurança do procedimento de extubação, favorecendo a evolução e diminuindo as complicações.
O presente estudo tem como objetivo principal avaliar a efetividade do uso de um protocolo de extubação programada (checklist) em neonatos implantado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo observacional, longitudinal, restrospectivocom levantamento de dados dos prontuários dos Recém-Nascidos internados na UTIN do Hospital São Francisco localizada na Região Administrativa de Ceilândia, no Distrito Federal no período de Janeiro de 2013 a Agosto de 2015, durante o qual foram submetidos à VM e procedimento de extubação. Foi iniciado após a aprovação do pré- projeto de pesquisa pelo Curso de PósGraduação em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da UTI à ReabilitaçãoNeurológica do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, sob o parecer número ..., com data de relatoria de ... O
6 estudo atende aos requisitos das Diretrizes e Normas Regulamentadoras das Pesquisas Envolvendo Humanos (Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde).
Foram analisados 90 prontuários de Recém-Nascidos que foram submetidos à VMinternados na UTIN.
Foram incluídos osprontuários dos Recém-Nascidos termo e pré-termo, de ambos os gêneros, internados na UTIN do Hospital São Francisco no ano de 2013 a 2015, em uso de ventilação mecânica invasiva por mais de 24horas, que não foram submetidos a nenhuma tentativa de extubação previamente, e que foram considerados aptos pela equipe médica em conjunto com a equipe de Fisioterapia para retirada da VM.
Os critérios de Exclusão foram os prontuários dos recém-nascidos que apresentavam alguma malformação congênita, síndromes genéticas ou complicações cardíacas; segunda tentativa de extubação; dados insuficientes nos prontuários,constatação de óbito entre desmame e extubação ou aqueles que foram transferidos para outra instituição antes da primeira extubação.
De todos os prontuários incluídos no estudo, foram obtidos os dados como: idade gestacional ao nascimento, idade gestacional corrigida, peso ao nascimento, dias de vida, boletim de Apgar, tempo de VM, fração inspirada de Oxigênio (FiO2), pressão de pico (PP), pressão expiratória final (PEEP), frequência Respiratória no momento da extubação (FR), realização ou não do teste de respiração espontânea (TRE), realização de fisioterapia antes da extubação, forma de desmame pós-extubação e falha de extubação, sendo essas informações registradas em ficha de coleta de dados (checklist em anexo).
Todos os recém-nascidos foram ventilados com ventilador PuritanBennettTM ,série 800. O protocolo de extubação foi implementado pelo serviço de fisioterapia no mês de março de 2014, com a utilização de um checklist de extubação preenchido pelos médicos e fisioterapeutas em conjunto, que define como critérios: estabilidade hemodinâmica, reversibilidade total ou parcial da causa que motivou a VM, estabilidade metabólicas e hematológicas, condições neurológicas adequadas, Parâmetros ventilatórios: FR ≤ 60 rpm, PEEP ≤ 5, FiO² ≤ 30%, exames complementares: Relação PaO²/FiO² ≥ 200, com todos os parâmetros adequados, realização de Fisioterapia 1 hora antes da Extubação, realizar o teste de respiração espontânea (TRE) em modo
7 PSV(Ventilação com Pressão de Suporte) por pelo menos 15 minutos, forma de desmamepós-extubação e falha de extubação.
Os recém-nascidos foram extubados e colocados em ventilação não-invasiva (VNI), CPAP nasal, cateter nasal ou ar ambiente, conforme necessidade dos mesmos e seguindo o protocolo de rotina na unidade.
O sucesso na extubação foi definido pela permanência por período de 48 horas sem necessidade de reintubação. Da mesma forma, os recém-nascidos que necessitaram de VNI por igual período de tempo foram incluídos no grupo de sucesso da extubação.
O protocolo foi implementado como ferramenta de avaliação do desmame da VM nos Recém-Nascidos internados na UTIN, bem como buscar uma forma de diminuir o número de falhas de extubações.
As análises estatísticas foram realizadas utilizando os Softwares SPSS. Foi feita análise descritiva das variáveis com média, desvio padrão e porcentagem. O Teste Qui- quadrado foi usado para verificar a existência de associação estatisticamente significante entre o sucesso e a falha na extubação entre os grupos.O critério de determi- nação significativo considerado foi p<0,05.
RESULTADOS
Durante o tempo de duração do estudo, 90 recém-nascidos foram extubadosprogramadamente, destes, 46 pacientes foram extubados sem o gerenciamento do protocolo de extubação (grupo controle), durante o período de Janeiro/2013 a Fevereiro/2014,enquanto que 44 pacientes foram extubados com gerenciamento do protocolo (grupo checklist) no período de Março/2014 a Agosto/2015
As características demográficas da amostra estão apresentadas na Tabela 1.
Tabela-1- Características demográficas da Amostra
8 A tabela 2 mostra a associação do sucesso e o fracasso na extubação entre os grupos estudados. Não foiobservado diferença significativa para falha de extubação(p=
0,813).
Tabela 2- Associação do sucesso e falha de extubação nos grupos estudados.
Falha de Extubação.Resultados expressos em n(%). (*) Qui-Quadrado
A Tabela 3 nos mostra as variáveis analisadas nos recém-nascidos submetidos ao processo de extubação.
No grupo checklist, observamos que os parâmetros como FiO2, Pressão de Pico, frequência respiratória, análise da paO2, estabilidade hemodinâmica, eletrólitos normais, Fisioterapia antes da extubação, reflexo de tosse presente e realização do teste de respiração espontânea foram encontrados em 100% dos recém-nascidos extubados.
Variáveis Checklist Mímino Máximo Controle Mímino Máximo
média ±DP média ±DP
Idade Gestacional 33,11±4,44 26 41 34,91±4,34 25 42
Idade Gestacional Corrigida 34,77±3,67 27 41 35,98±6,40 30 46
Dias de Vida 13,55±13,30 1 57 13,52±12,57 2 59
Apgar 1 min 6,25±1,93 1 9 - - -
Apgar 5 min 8,16±1,25 4 10 - - -
Peso ao nascer 2072,36± 932,81 795 4350 2281,60±1019,73 860 5150
Tempo de VM 11,57±12,16 1 50 9,76±11,05 1 59
Tempo de Internação 12,5±13,65 1 50 10±10,84 2 59
Extubação Grupo CheckList ControleValor de p*
N (%) N (%)
SUCESSO 35 (79,50%) 42 (91,3%) p=0,813 FALHA 9 (20,50%) 4 (8,7%)
9 Tabela 3- Variáveis analisadas nos recém-nascidos submetidos ao processo de extubação.
Variáveis Checklist
N=44
Controle N= 46
Sim Não Não se Aplica Sim Não
FiO2≤30 44 (100%) 0 - 44 95,7%) 2 (4,3%)
PP≤30 44 (100%) 0 - 46 (100%) 0
Peep≤5 42 (95,5%) 2 (4,5%) - 39(80,4%) 7 (19,6%)
FR≤60 43 (97,7%) 1 (2,3%) - 46 (100%) 0
PaO2/FiO2≤200 43 (97,3%) 1 (2,7%) - - -
PaO2≤50 44 (100%) 0 - - -
EH 44 (100%) 0 - - -
Eletrólitos 44 (100%) 0 - - -
Cafeina 23 (50%) 13 (28,3%) 8 (21,7%) - -
Corticóide 14 (28,3%) 17 (39,1%) 13 (32,6%) - -
Fisio 44 (100%) 0 - 45 97,8%) 1 (3,2%)
RT 44 (100%) 0 - 46 (100%) 0
TRE 44 (100%) 0 - 45 97,8%) 1 (2,2%)
FiO2: Fração inspirada de oxigênio, PP: Pressão de Pico,Peep: Pressão expiatória final, FR: Frequência respiratória, EH:
Estabilidade hemodinâmica; RT: Reflexo de tosse, TRE: Teste de expiação espontânea.
Na tabela 4, podemos identificar, as principais formas de desmame após a extubação dos recém-nascidos. No grupo checklist, encontramos 81,81% dos bebês colocados em ventilação não invasiva após o procedimento de extubação, e no grupo controle 89,13%, sendo essa a principal forma de desmame entre os grupos.
Tabela 4: Desmame pós-extubação
Pós-Extubação Checklist N=44 CONTROLE
VNI 36 (81,81%) 41
(89,13%)
CPAP 8 (9,09%) 5 (10,87%)
CN 3 (6,81%)
AA 1 (2,27%)
VNI: Ventilação Não invasiva; CPAP: pressão positiva continua nas vias aéreas; CN: cateter nasal: AA: Ar ambiente
10 DISCUSSÃO
Estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar o melhor parâmetro para prever a falha ou o sucesso na extubação15.
Não foi observada diferença significativa para falha ou sucesso de extubação entre os grupos, podendo ser justificado pelo fato da UTIN em estudo realizar o processo de desmame de forma bem semelhante antes e após a implementaçãodo checklist.
Sendo que a implementação do protocolo de extubação programada com o checklist serviu para melhorar a rotina de cuidados intensivos, levando a equipemultidisciplinar a complementar seu julgamento clínico, utilizando um guia para os aspectos específicos nos cuidados respiratórios dos recém-nascidos, em destaque o desmame da VM.
No trabalho de Ulsenheimer, 200612 foi realizado um estudo retrospectivo de 75 casos de crianças submetidas a VM, comparando crianças extubadas segundo um protocolo implantado na Unidade com crianças extubadas de outra forma fora do protocolo, a fim de avaliar sua eficácia. Foi observado que o uso do protocolo reduziu tempo de internação, tempo de desmame e o número de reintubações, sendo eficaz e seguro.
Porém, o que pôde ser encontrado neste estudo é que o uso do checklist como parte do protocolo de desmame não demonstrou efetividade na população estudada para falha de extubação, como demonstrado na tabela 3,diferente do estudo feito por Villardoet al16, 2010 demostraram que o gerenciamento de um protocolo de extubação (checklist) melhora o sucesso nas extubações programadas.
Três fatores podem ter influenciado para que esse resultado acontecesse.
O primeiro deles é em relação à Idade Gestacional, que de acordo com a tabela 1 mostrou que a médias obtidas entre o grupochecklist foi de 33 semanas e o controle foi de 34 semanas, ou seja, no grupo checklist a média da idade gestacional foi menor, podendo ser um fator associado a maior falha de extubação.Em recém-nascidos prematuros, a baixa idade gestacional é o melhor preditor de falha na extubação do que a força da musculatura respiratória ou o trabalho respiratório17.
11 Estudos demostram que quanto menor a idade gestacional, mais provável a criança falhar no desmame do ventilador e, exigir reintubação. Na maioria dos casos, esta falha é devido ao esforço respiratório pobre ou episódios graves de apnéia, enquanto em outros, é devido à perda de volume pulmonar com aumento do esforço e a necessidade de oxigênio após a extubação, característicos dos bebês prematuros18.
Outro fator está relacionado ao tempo de ventilação mecânica invasiva. Podemos observar na tabela 1 que no grupo controle que não foi submetido ao checklist apresentou uma média menor de tempo de VM (9 dias) em comparação com o grupo checklist (11 dias), sendo que estudos comprovam que o tempo de VM pode incidir fortemente sobre as complicações pulmonares agudas e crônicas, influenciando mais do que os fatores demográficos/perinatais17.No trabalho de Azevedo et al, 200718, recém- nascidos ventilados por maior tempo foram mais suscetíveis aoinsucesso na extubação.
O desmame lento, com adiamento da primeira tentativa de extubação, está associado a uma maior taxa de falha e a um prolongamento da VM4.
Outro fator que pode se destacado foi a utilização da VNI ou Ventilação nasal com pressão positiva intermitente (N-IPPV) após a extubação como continuidade no processo de desmame, que neste estudo teve uma maior porcentagem de utilização nos recém-nascidos que não utilizaram o checklist (89,13%), em comparação com o grupo que utilizou o checklist (81,81%).
Este fato pode justificar, o maior sucesso de extubação no grupo controle, já que a utilizaçãoda VNI associada à extubação precoce como um novo método de retirada da VM em pacientes com falhas no desmame, pode diminuir as complicações da mesma18.
Schuster, T. C. et al, 201017 em revisão da literatura sobre desmame da VM em Recém-Nascidos mostraram que em três ensaios clínicos randomizados, a ventilação nasal com pressão positiva intermitente (NIPPV) mostrou ser mais eficaz na extubação do que o CPAP em RNPT com peso ao nascer <1.000 g, principalmente se a extubação ocorrer na primeira semana de vida.E também que a NIPPV foi mais eficaz na prevenção da necessidade de reintubação.
Em um estudo prospectivo, randomizado, a NIPPV sincronizada foi mais eficaz do que CPAP nasal, no desmame de crianças com síndrome da angústia respiratória da
12 ventilação mecânica, sendo que a taxa de sucesso de extubação no grupo NIPPV sincronizada foi de 94% com 72 horas pós-extubação17.
Levando em consideração todos esses aspectos discutidos como tempo de VM, Idade gestacional e uso de Ventilação não invasiva pós-extubação, nosso percentual de falha na extubação no grupo checklist (20,50%) está deacordo com o referido na literatura, em que se encontracifras variáveis, de 3 a 19% em adultos, e de 22 a 33%
emneonatos prematuros19.
A literatura é controversa em relação aos critérios clínicos associados aosucesso/falha na extubação.Sendo que a realização de estudos que utilizam parâmetros clínicos poderá otimizar o uso de critérios clínicos, observados pela equipe assistente no cuidado diário colaborando assim para a identificação de quais recém- nascidos terão mais chance de sucesso na extubação traqueal20.
Dentre as limitações do estudo podemos citar: tamanho da amostra insuficiente, a semelhança no protocolo de desmame entre os grupos, falta de dados nas fichas de monitorização antes da implementação do checklist.
CONCLUSÃO
O presente estudo não encontrou diferença estatística significativa para falha de extubação entre os grupos estudados. O tempo de ventilação mecânica, a idade gestacional e o uso da ventilação não invasiva pós extubação no grupo controle foram relevantes para justificar a menor ocorrência de falha de extubação, porém, a literatura ainda é controversa em relação aos critérios clínicos associados ao sucesso/falha na extubação.
Embora muitos avanços estejam sendo feitos, não há trabalhos suficientes que comprovem a efetividade e a segurança do desmame em recém-nascidos. Novas técnicas, associadas à prática clínica, estão sendo utilizadas em vários serviços, mas novas pesquisas devem ser realizadas, principalmente na população neonatal.
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15 ANEXOS
PROTOCOLO DEEXTUBAÇÃO
HOSPITAL SÃO FRANCISCO-FISIOTERAPIA-UTIN DADOS DO PACIENTE DATA DA EXTUBAÇÃO:
RN de DN:
IG: IGC: DV: APGAR: PN:
TEMPO DE INTERNAÇÃO: TEMPO DE VM:
FISOTERAPEUTA: MÉDICO:
PROFISSIONAL DESCRIÇÃO DO ITEM CHECAGEM DO ITEM
Fisioterapeuta/Médico Funçãorespiratóriaestável SIM ( 1 ) NÃO ( ) Fisioterapeuta/Médico FiO² ≤ 30% SIM ( 1 ) NÃO ( ) Fisioterapeuta/Médico PEEP <5 SIM (1 ) NÃO ( ) Fisioterapeuta/Médico FR total < 60 SIM ( 1 ) NÃO ( ) Fisioterapeuta/Médico Relação PaO²/FiO² ≥ 200 SIM (1 ) NÃO ( ) Fisioterapeuta/Médico PaO² > 50 SIM ( 1 ) NÃO ( ) Fisioterapeuta/Médico PP < 30 (Pinsp + PEEP) SIM ( 1 ) NÃO ( ) Médico EstabilidadeHemodinâmica SIM ( 1) NÃO ( ) Médico Eletrólitos normaise Hg≥10g/dl em
RNPT (IGC≤ 34 SEMANAS)
SIM ( 1 ) NÃO ( )
Médico Ataque de Citrato de Cafeína ou
aminofilina em RNPT 24h pré- extubação (IGC≤ 34 SEMANAS)
SIM ( 1 ) NÃO ( )
Médico Corticóide em caso de falha anterior ou intubação prolongada (≥20dias) Dexametasona 0,1 mg/Kg/ dose – 4horas pré – extubação + 2 doses intervalo de 8 horas
SIM (1 ) NÃO ( )
Fisioterapeuta Atendimento de Fisioterapia 1h antes da Extubação
SIM ( 1 ) NÃO ( )
16 Fisioterapeuta Reflexo de tossepresente SIM ( 1) NÃO ( ) Fisioterapeuta Sucesso no TRE – 10min SIM ( 1 ) NÃO ( ) Fisioterapeuta Comunicar o enfermeiro para preparo
de material*
SIM ( 1 ) N ÃO ( )
Obs.: Somente extubar os pacientes com todos os itens checados, caso contrário manter em ventilação até ter todos os parâmetros adequados. A Extubação deve ser realizada pelo
fisioterapeuta juntamente com o médico e enfermeiro.
*Materias para extubação: ambu e máscara adequados para idade, laringoscópio e lâmina, TOT, medicações ACM, sonda de aspiração traqueal, fixações de TOT.
FALHA DE EXTUBAÇÃO sim() não() ( )VNI ( )CPAP
PRECOCE 6h
INTERMÉDICA 6-24h TARDIA 24-48h
