ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
GIZLAINE ALINE DA SILVA
A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E SUA IMPORTÂNCIA NA ADESÃO AO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO MUNICÍPIO DE
TANGARÁ DA SERRA - MT.
Tangará da Serra, MT Novembro/2011
GIZLAINE ALINE DA SILVA
A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E SUA IMPORTÂNCIA NA ADESÃO AO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO MUNICÍPIO DE
TANGARÁ DA SERRA - MT.
Tangará da Serra, MT Novembro/2011
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado de Mato Grosso - Campus de Tangará da Serra, com parte requisito para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem, sob a orientação da Profª. Msc. Cristiane Ferreira Lopes de Araújo e co-orientador: Prof. Msc. Raimundo Nonato Cunha de França.
GIZLAINE ALINE DA SILVA
A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E SUA IMPORTÂNCIA NA ADESÃO AO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO MUNICIPIO DE
TANGARÁ DA SERRA - MT.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade do Estado de Mato Grosso – Campus Tangará da Serra, como requisito parcial, para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.
Resultado_______________________________________________________
BANCA EXAMINADORA
Orientadora: Profª MS.Cristiane Ferreira Lopes de Araújo
Co-orientador: Prof. Msc. Raimundo Nonato Cunha de França
Examinadora: Enfermeira Quéli Aparecida Kolodzey Carlotto
Tangará da Serra, MT Novembro/2011
Dedico este trabalho a Deus, por tudo que ele proporcionou em minha vida. E a minha família, meus pais Geralda e João e meu irmão Alisson, pelo carinho, apoio e incentivo.
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida e por sua infinita graça e a Nossa Senhora Aparecida por conceder-me sabedoria, proteção e luz em todos os momentos de minha vida, por ser meu refugio e força, por me segurar em todas as dificuldades por acalmar meu coração para enfrentar todas as dificuldades encontradas na execução deste trabalho.
Aos Pais que me deram a vida e me ensinaram a vivê-la com dignidade, que iluminaram os caminhos obscuros com afeto e dedicação para que os trilhasse sem medo e cheia de esperança, que se doaram inteiros e renunciaram aos seus sonhos, para que muitas vezes pudesse realizar os meus, que compartilharam as vitórias e derrotas, alegrias e tristezas, que mesmo às vezes distantes fisicamente, incentivaram-me a prosseguir em minha jornada, fossem quais fossem os obstáculos e mantiveram-se ao meu lado, lutando pelo meu sucesso, dedico esse trabalho com admiração, gratidão e justiça. Esta conquista também é de vocês. Agradeço a Deus por ter me proporcionado pais maravilhosos e abençoados João e Geralda Amooooooooo Muito vocês, OBRIGADA!!!
Em especial quero agradecer a minha Mãe Geralda por ser meu exemplo de vida, de pessoa guerreira e batalhadora, me ensinando os valores reais da vida. Mãe obrigada pelo apoio, carinho, incentivo, orações e por acreditar e confiar em mim. Só tenho a agradecer a Deus por ter a melhor Mãe do Mundo... Mãe Te AmO.
Ao meu Irmão Jean Alisson por me tornar a maninha mais amada de todas e por fazer os dias cada vez mais colorido e feliz. Nego a maninha Te AmA!!!
A minha Orientadora Professora Mestre Cristiane Ferreira Lopes de Araújo, por dividir seus conhecimentos, com paciência, compreensão, cordialidade, credibilidade, disponibilidade e brilhante auxilio nas orientações para que o objetivo deste trabalho fosse alcançado. CRIS Muito Obrigada!!!
Ao meu Co-orientador Professor Mestre Raimundo Nonato Cunha de França pelo conhecimento, atenção e auxilio quando precisei contribuindo para o enriquecimento deste trabalho.
A Universidade do Estado de MatoGrosso - UNEMAT, por tornar possível o curso e pela oportunidade a mim concedida.
Aos professores que foram tão importantes na minha vida acadêmica que muito contribuíram para o meu conhecimento e no desenvolvimento deste trabalho.
Ao meu Namorado Marcelo Willian pela compreensão, carinho, amor, incentivo e paciência, nos momentos de dificuldade e estresse. Amor muito obrigada por estar ao meu lado nesse momento tão importante da minha vida.
Aos meus Familiares tios e tias, primos e primas que mesmo longe me deram apoio, carinho e incentivo que esse trabalho pudesse ser concretizado.
A minha Avó pelo carinho, incentivo, doces de leites e comidas gostosas, me fazendo sentir uma neta querida e amada.
Aos meus amigos que mesmo na distância me deram carinho, me ajudaram, me apoiaram me deram forças e ficaram na torcida pela minha vitória. Em especial aos meus grandes amigos Duda e Chocolate, que fizeram muita falta, mas mesmo a distância me incentivaram nos momentos difíceis e nunca mediram esforços para me ajudar! Muito obrigada AMIGOS.
Aos meus colegas e amigos que convivi nessa trajetória de quatro anos em busca de um mesmo objetivo se tornar Enfermeira (o). Uns mais próximos, outros nem tanto, mas que de alguma forma marcaram minha vida e contribuíram para que eu chegasse até aqui e que me fizeram aprender e amadurecer.
Ao meu grupo de estudo e estágio, que muitas vezes passamos tempos estudando para as provas, improvisando bonecos para provas práticas, e não podiam faltar as nossas conversas diárias e claro os nossos lanchinhos. Muito obrigada, pelo companheirismo, pela dedicação, pelo carinho, por me compreenderem, entenderem o meu jeito de ser.
A todos os amigos conquistados aqui em Tangará da Serra-MT. Em especial às minhas amigas Eliane Assunção e Priscilla Trettel e toda sua família que me acolheu como filha. Muito obrigada por todo apoio, carinho, amor, compreensão, companheirismo, dedicação e momentos de alegria.
A todos os pacientes que contribuíram para a conclusão do curso, colaborando cada um do seu jeito, onde pude perceber que o cuidado juntamente com o carinho e uma palavra amiga, tudo se torna mais fácil.
Aos profissionais das Unidades de Saúde da Família (USF) pelo apoio e acolhimento tão significativo, em especial as ACS que se disponibilizaram com dedicação possibilitando a conclusão deste trabalho.
Enfim, a todos que contribuíram direta e indiretamente para a realização deste trabalho. MUITO OBRIGADO!!!
“... Cuidar é mais que um ato; é uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de atenção. Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro.” (Leonardo Boff)
RESUMO
O diabetes constitui, atualmente, um dos mais importantes problemas de saúde em praticamente todo o mundo, na atualidade atinge proporções epidêmicas, demandando um alto custo tanto econômico quanto social e seu índice no Brasil triplicou nas últimas décadas. Em conseqüência desses números alarmantes esta pesquisa propôs investigar a assistência de enfermagem na adesão ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 2 nas unidades de saúde da família no município de Tangará da Serra-MT. Esse estudo teve por objetivo revelar como o paciente diabético e seu principal cuidador percebem as dificuldades para o controle do diabetes, as estratégias utilizadas para a adesão ao tratamento e ainda ressaltar o papel do profissional de enfermagem no cenário preventivo. Essa é uma pesquisa do tipo quanti-qualitativa em que os dados foram coletados por meio de entrevista áudio gravada e questionário submetido à análise temática do conteúdo. Constatou-se dificuldades na adesão ao tratamento, devido a falta de conhecimento em relação a doença tanto pelo paciente quanto pela equipe de enfermagem, observou-se indisponibilidade das medicações necessárias para o controle do diabetes e atendimento profissional, sugere-se melhoria da qualidade e humanização da assistência de enfermagem aos pacientes diabéticos.
ABSTRACT
Diabetes is currently one of the most important health problems in practically all over the world, today reaches epidemic proportions, requiring a high cost both social and economic as its index in Brazil tripled over the past decades. As a result of these alarming numbers proposed research investigate the nursing assistance in adherence to the treatment of Diabetes Mellitus type 2 in family health units in the municipality of Tangará da Serra – MT. This study had intended to reveal how the diabetic patient and their main caregivers realize the difficulties for the control of diabetes, strategies used for adherence to treatment and still emphasize the role of professional nursing in preventive scenario. This is a survey of type quanti-qualitative data were collected through recorded audio interview and questionnaire submitted to the thematic content analysis. So aja adherence to treatment, it is necessary to the understanding of disease of both the patient and nursing staff, the availability of necessary medications for diabetes control and professional service, always aiming to improve the quality and humanization nursing assistance to diabetic patients.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Renda familiar dos pacientes diabéticos...36
Gráfico 2. Amostra da quantidade de diabéticos que praticam atividade física...37
Gráfico 3. Amostra da genética familiar dos pacientes diabéticos...39
Gráfico 4. Amostra de quem os pacientes receberam orientação quanto à alimentação...40
Gráfico 5. Amostra do nível de estresse dos pacientes diabéticos...42
LISTA DE ABREVIATURAS
AVE: Acidente Vascular Encefálico. CNS: Conselho Nacional de Saúde.
DATASUS: Departamento de Informática do SUS. DM: Diabetes Mellitus.
ESF: Estratégia de Saúde da Família.
HIPERDIA:Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos. IAM: Infarto Agudo do Miocárdio.
NPH: Neutral Protamine de Hagedorn. SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes. TOTG: Teste Oral de Tolerância à Glicose. USF: Unidade de Saúde da família.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 14
Capítulo 1 - REFERENCIAL TEÓRICO ... 16
1.1.DIABETES MELLITUS ... 16 1.2.CAUSAS ... 16 1.3.CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES ... 17 1.3.1Diabetes Tipo 1 ... 17 1.3.2.Diabetes Tipo 2 ... 18 1.3.3.Diabetes Gestacional ... 18
1.3.4.Diabetes Mellitus Associado a Outras Condições ou Síndrome ... 19
1.4.FISIOPATOLOGIA ... 19
1.5.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ... 20
1.6.FATORES DE RISCO ... 21
1.7.COMPLICAÇÕES ... 21
1.8.VALORES DE GLICEMIA PARA O DIAGNÓSTICO DE DIABETES ... 21
1.9.PREVENÇÃO ... 22
1.10.DIAGNÓSTICO ... 22
1.11.TRATAMENTO ... 23
1.11.1.TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO ... 23
1.11.1.1.Alimentação ... 24 1.11.1.2.Atividade física ... 24 1.11.1.3.Automonitorização ... 24 1.11.1.4.Educação em Diabetes ... 25 1.11.2.TRATAMENTO FARMACOLÓGICO... 25 1.11.2.1.Biguanidas ... 26
1.11.2.2.Sulfoniluréias ... 26
1.11.2.3.Insulina ... 27
1.11.2.3.1.Insulina Regular. ... 28
1.11.2.3.2.Insulina NPH ... 28
1.12.DADOS EPIDEMIOLÓGICOS ... 28
1.13.A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA ... 29
1.14.ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA USF NO TRABALHO COM OS PACIENTES DIABÉTICOS ... 29
1.14.1.A consulta de enfermagem ... 30
1.14.2.Planejamento da Assistência ... 32
1.14.3.Prescrição padrão de enfermagem para o paciente diabético (BRASIL,2006). ... 32
Capítulo 2 - METODOLOGIA ... 34
2.1.CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ... 34
2.2.ÁREA DE ESTUDO ... 34
2.3.COLETA DE DADOS ... 35
2.4.SUJEITOS DA PESQUISA ... 36
2.5.ANÁLISE DOS DADOS ... 37
Capítulo 3 - RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 38
3.1.RENDA FAMILIAR ... 38
3.2.PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA ... 39
3.3.GENÉTICA ... 41
3.4.ALIMENTAÇÃO ... 42
3.5.ESTRESSE ... 43
3.6.OBESIDADE ... 45
3.7.O olhar dos pacientes e seu principal cuidador sobre a diabetes mellitus tipo 2 e seu tratamento.. 46
3.7.1.Conhecendo a doença. ... 46
3.7.3.Dia-a-dia com diabetes ... 48
3.7.4.Medicações ... 49
3.7.5.Dificuldades do tratamento ... 51
3.7.6.Dificuldades de acesso ao paciente ... 52
3.7.7.Atendimento profissional ... 52
3.7.8.Orientação ... 53
3.7.9.Conduta ... 53
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 58
APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO PACIENTE ... 67
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO PARA O PROFISSIONAL ENFERMEIRO E TÉCNICO DE ENFERMAGEM ... 69
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO ... 71
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus é uma das doenças crônicas mais freqüentes, nas últimas décadas, e tem apresentado considerável aumento de prevalência e incidência deixando de ser apenas uma doença complexa para se tornar um problema relevante de saúde pública, em vista de sua prevalência elevada e ascendente, da morbidade e mortalidade determinada pelas suas complicações e de seu enorme impacto social e econômico.
Existem vários tipos diabetes mellitus, eles podem diferir quanto à causa, evolução clínica e tratamento. As principais classificações do diabetes são:
O diabetes mellitus do tipo 1, ou diabete insulino-dependente, ou anteriormente conhecido como diabete juvenil, é uma doença crônica podendo acometer diferentes faixas etárias sendo mais comumente diagnosticada em crianças, adolescentes e adultos jovens e corresponde a cerca de 5-10% dos casos de diabetes. Caracteriza-se clinicamente por insuficiência de secreção pancreática de insulina, obrigando seu portador à utilização de injeções diárias de insulina para sua sobrevivência.
O diabetes mellitus tipo 2 ou diabete não-insulino-dependente, anteriormente chamado de diabete do adulto, é causada pelo excesso de peso e má alimentação, e é a forma mais freqüente dessa patologia é uma entidade heterogênea, caracterizada por distúrbios da ação e secreção da insulina, com predomínio de um ou outro componente.
Como acomete grande parte da população brasileira, os Programas Nacionais de Saúde têm investido em ações preventivas dessa patologia, por isso é importante que o profissional enfermeiro busque adequar-se às novas concepções de saúde utilizando técnicas preventivas no seu ambiente de trabalho.
Esse estudo foi realizado nas Unidades de Saúde da Família (USFs) do município de Tangará da Serra-MT, levando em consideração os aspectos preconizados pelo SUS. Os sujeitos envolvidos foram 30 pacientes diabéticos adultos de 30 a 80 anos de idade que estavam cadastrados nas USFs. Também foram sujeitos os profissionais de enfermagem das unidades, sendo três (3) USF, totalizando dois (2) profissionais enfermeiros, um técnico de enfermagem por Unidade da Saúde, totalizando três (3) técnicos de enfermagem.
Este estudo foi motivado após a verificação do grande número de diabéticos e alguns já com complicações as quais aparentemente podem ser evitadas, desde que haja um cuidado diário sendo este realizado de forma assistencial nas unidades de saúde da família ou nos hospitais.
Este estudo teve o intuito de revelar como o paciente diabético e seu principal cuidador percebem as dificuldades para o controle da diabetes de forma a identificar o perfil dos pacientes diabéticos, compreender a relação profissional de enfermagem x paciente evidenciando as dificuldades para o controle da glicemia, as estratégias preconizadas pelo SUS que são utilizadas pelos profissionais de enfermagem para a adesão ao tratamento, revelando o papel da enfermagem sobre a visão preventiva em relação às complicações da diabetes.
Deste modo este estudo contribuirá para novas pesquisas relacionadas à assistência de enfermagem e sua importância na adesão ao tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2, a fim melhorar significativamente o processo de assistência aos pacientes diabéticos.
Esta monografia está dividida em 3 capítulos assim constituídos: no primeiro capítulo abordamos o referencial teórico; no segundo, apresentamos a metodologia e por último os resultados e discussão.
Capítulo 1 - REFERENCIAL TEÓRICO
1.1.DIABETES MELLITUS
O Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) decorrente dos defeitos na secreção e/ou na ação da insulina (SMELTZER e BARE, 2005).
Para Brasil (2005) o diabetes é uma doença crônica que se caracteriza pela incapacidade do organismo em transformar toda a glicose proveniente dos alimentos. A quantidade de glicose no sangue chama-se glicemia e quando esta aumenta diz-se que o doente está com hiperglicemia. As complicações dela decorrentes não se relacionam apenas com o aumento do açúcar no sangue (glicemia elevada), mas com um conjunto de alterações como o colesterol e os triglicerídos elevados, hipertensão, obesidade, entre outras manifestações (RIBATEJO 2009).
Timby (2005) traz o diabetes como um distúrbio metabólico do pâncreas, que afeta o metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. Sendo decorrente da diminuição da secreção de insulina pelas células betas das ilhotas de Langerhans. (GUYTON, 2008).
Segundo Figueiredo (2010) o diabetes é uma disfunção endócrina, que, se não tratada e bem controlada, acaba produzindo, com o decorrer do tempo, lesões graves e potencialmente fatais, como o infarto do miocárdio, derrame cerebral, cegueira, impotência, nefropatia, úlcera nas pernas e até amputações de membros. Por outro lado, quando bem tratado e bem controlado, todas essas complicações crônicas podem ser evitadas e o paciente diabético pode ter uma vida perfeitamente normal (GARCIA, 2009).
1.2.CAUSAS
De acordo com Figueiredo (2010), as causas podem ser dividas entre fatores genéticos, o caráter hereditário não é para a doença diabetes, mas sim uma predisposição ou tendência a desenvolvê-la e fatores adquiridos em função de pancreatectomia, neoplasia do pâncreas, lesões da suprarrenal, obesidade, infecção, estresse, ingestão exagerada de carboidratos.
1.3.CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
De acordo com Smeltzer e Bare (2005), existem vários tipos Diabetes Mellitus, eles podem diferir quanto à causa, evolução clínica e tratamento. As principais classificações do diabetes são:
Diabetes tipo 1 (originalmente referido como diabetes mellitus insulino-dependente);
Diabetes tipo 2 (originalmente referido com diabetes mellitus não-insulino-dependente);
Diabetes gestacional;
Diabetes mellitus associado a outras condições ou síndrome.
1.3.1Diabetes Tipo 1
O Diabete Mellitus do Tipo 1, ou diabete insulino-dependente, ou anteriormente conhecido como diabete juvenil, ocorre predominantemente em indivíduos jovens nas suas duas primeiras décadas de vida e se caracteriza clinicamente por insuficiência de secreção pancreática de insulina, obrigando seu portador à utilização de injeções diárias de insulina para sua sobrevivência (LERARIO, 1998).
É uma doença crônica podendo acometer diferentes faixas etárias sendo mais comumente diagnosticada em crianças, adolescentes, jovens e adultos e corresponde a cerca de 5-10% dos casos de diabetes (GOMES & COBAS, 2009).
Para Timby (2005), o diabetes tipo 1 é considerado um distúrbio auto-imune., sendo caracterizado por destruição das células beta pancreáticas. A causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático) (BRASIL, 2006). Entretanto, diversas evidências sugerem que fatores ambientais, como viroses e substâncias químicas, poderiam ser agentes desencadeadores das alterações imunológicas acima descritas em indivíduos que apresentem suscetibilidade genética à doença, especialmente indivíduos que apresentam os antígenos de histocompatibilidade das classes, IIDR3 e DR4 (LERARIO, 1998).
1.3.2.Diabetes Tipo 2
O Diabete Mellitus do Tipo 2, ou diabete não-insulino-dependente, anteriormente chamado de diabete do adulto ou da maturidade ocorre predominantemente em indivíduos a partir da quarta década de vida, causada pelo excesso de peso e má alimentação, e é a forma mais freqüente dessa patologia (LERARIO, 1998).
É uma entidade heterogênea, caracterizada por distúrbios da ação e secreção da insulina, com predomínio de um ou outro componente (GROSS et al, 2001). Representa 90-95% dos casos de diabetes acometidos individualmente em qualquer idade, porém mais freqüentemente diagnosticada após os 40 anos, tendo forte predisposição genética (GOMES & COBAS, 2009). O risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade, excesso de peso, sedentarismo e frequentemente encontra-se associado a hipertensão arterial e dislipdemia (GOMES & COBAS, 2009).
De acordo com Milech et al (2006), os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porém podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado.
Segundo Gross et al (2001), a etiologia específica deste tipo de diabetes ainda não está claramente estabelecida como no diabetes tipo 1. A destruição auto-imune do pâncreas não está envolvida.
1.3.3.Diabetes Gestacional
O diabetes gestacional é a alteração das taxas de açúcar no sangue que aparece ou é detectada pela primeira vez na gravidez. Pode persistir ou desaparecer depois do parto (SOCIEDADE BRASIELIRA DE DIABETES - SBD, 2006). Poder ocorrer em 1 a 14% das gestantes, em geral é diagnosticada na segunda metade da gravidez (GOMES & COBAS, 2009).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD (2006), não existe possibilidade de diagnóstico antes da gravidez, mas após quatro a seis semanas da realização do parto deve ser reavaliada e reclassificada quanto à glicemia de jejum alterada, tolerância a glicose diminuída ou normoglicêmica. Na maioria dos casos há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém existe um risco de 17%-63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5-16 anos após o parto.
Segundo Gross et al (2001), o rastreamento do diabetes é realizado a partir da primeira consulta pré-natal, utilizando-se a medida da glicose em jejum, com o objetivo de detectar a
presença de diabetes pré-existente. A partir da 20ª semana da gravidez, realiza-se outra medida da glicose plasmática de jejum, com ponto de corte de 85mg/dl, visando à detecção do diabetes gestacional. As mulheres com diabetes gestacional devem ser reavaliadas com a medida da glicose de jejum ou com o TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose), 6 semanas após o parto, com a finalidade de reclassificação do seu estado metabólico.
1.3.4.Diabetes Mellitus Associado a Outras Condições ou Síndrome
De acordo com Gomes & Cobas (2009), envolve os defeitos genéticos das células β („maturity onset diabetes of the young‟ – MODY), defeitos genéticos na ação da insulina (defeitos genéticos do receptor as insulina), doenças do pâncreas exócrino (pancreatite crônica), endocrinopatias ( síndrome de Cushing, acromegalia), diabetes quimicamente induzido ou induzido por drogas (glicocorticóides), infecções, formas incomuns de diabetes imunomediado e outras síndromes genéticas, algumas vezes, associadas ao diabetes. Usualmente, estes pacientes apresentam um defeito de secreção de insulina relacionado a mutações em genes específicos. Estima-se que este tipo de diabetes seja responsável por cerca de 1 a 5% dos casos de diabetes (GROSS et al, 2001).
1.4.FISIOPATOLOGIA
O pâncreas, localizado paralelamente e abaixo do estômago, é uma grande glândula composta, com uma estrutura interna semelhante à glândulas salivares (GUYTON, 2008). É composto de dois tipos principais de estruturas: os ácinos, que secretam sucos digestivos para o duodeno e as ilhotas de langerhans, que secretam insulina e glucagon diretamente para o sangue (FIGUEIREDO, 2010).
Para Nettina (2007), a insulina é um hormônio secretado pelas células beta das ilhotas de Langerhans no pâncreas, pequenas quantidades de insulina são liberadas para dentro da corrente sangüínea em resposta às alterações nos níveis sangüíneos de glicose durante todo o dia. O aumento da secreção ou dose de insulina, liberadas depois de refeições, ajuda a manter a glicemia em níveis normais.
De acordo com Figueiredo (2010), o glucagon, um hormônio secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans, exerce várias funções opostas às da insulina. A mais importante delas é o seu efeito de aumentar a concentração sanguínea de glicose.
No diabetes mellitus, a maioria das características patológicas pode ser atribuída a um dos três efeitos principais da falta de insulina, a saber: menor utilização de glicose pelas células corporais com o conseqüente aumento da concentração sanguínea de glicose para 300 a 1.200 mg/dl; aumento acentuado da mobilização de gordura das áreas de armazenamento de gordura, produzindo metabolismo lipídico anormal e também o de depósito de lipídios nas paredes vasculares, levando à aterosclerose, e depleção de proteínas nos tecidos corporais (GUYTON, 2008).
Quando ocorre o diabetes, o organismo perde a capacidade de produzir insulina em quantidade adequada para manter a taxa de glicose normal no sangue. Tal acontecimento faz com que haja um aumento de glicose no sangue, resultando em complicações metabólicas agudas, como cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar não cetótica. Outras complicações são decorrentes da cronicidade da doença, sendo as mais comuns as lesões microvasculares e as neuropatias (FIGUEIREDO, 2010).
1.5.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
De acordo com Smeltzer e Bare (2005), as manifestações clinicas de todos os tipos de diabetes incluem os três “Ps”: poliúria (aumento do volume urinário), polidipsia (sede aumentada e aumento de ingestão de líquidos) e polifagia (apetite aumentado). Os sintomas adicionais são perda de peso, fraqueza, sede, fadiga e desidratação, esse sinais e sintomas que se manifestam mais subitamente no diabetes tipo 1 (TIMBY, 2005). Já para os diabéticos do tipo 2 os sintomas incluem fadiga, irritabilidade, poliúria, polidipsia, formigamento ou dormência nas mãos ou pés, pele seca, feridas cutâneas mal curadas, infecções vaginais ou turvação visual (SMELTZER e BARE, 2005).
Figueiredo (2010) aponta de forma geral alguns sinais/sintomas como glicosuria (urina doce), desânimo, cansaço fácil, sonolência, fraqueza, dores nas pernas e pruridos (coceira) generalizados. Na forma específica do diabetes juvenil dispõe de perda de peso, fraqueza, poliúria, polidipsia e polifagia. Já no diabetes adulto são hipoglicemia pós-prandial (após a refeição), de início mais lento causando fadiga, tendência a cochilar após as refeições, irritabilidade, nicturia (excesso de urina à noite), prurido, má cicatrização de feridas cutâneas, visão turva, perda de peso e cãibras musculares, nos casos mais leves os sintomas podem estar ausentes, o estresse provoca hiperglicemia.
1.6.FATORES DE RISCO
Para Smeltzer e Bare (2000), os fatores de risco para o diabetes são: histórico familiar, obesidade, raça/etinicidade, idade, glicose comprometida em jejum ou tolerância à glicose previamente identificada, hipertensão, nível de HDL – colesterol, historia de diabetes gestacional ou dar a luz a neonatos com mais de 4,5 kg.
1.7.COMPLICAÇÕES
Apesar de possuírem diferentes mecanismos etiopatogênicos e fisiopatológicos, cada uma das duas formas clínicas do diabetes, por ter como elemento comum a hiperglicemia crônica, está igualmente sujeita às complicações crônicas da doença. A presença das complicações dependeria basicamente do tempo de doença, da intensidade e da persistência do descontrole metabólico, da idade do paciente e da suscetibilidade genética do paciente ao tipo de complicação (LERARIO, 1998).
Segundo Brasil (2009), as conseqüências mais freqüentes do DM são: o infarto agudo do miocárdio (IAM), o acidente vascular encefálico (AVE), a insuficiência renal crônica, as amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva, os abortos e as mortes perinatais.
De acordo com Gomes & Cobas (2009), as complicações crônicas que acomete os pacientes diabéticos são: nefrópatia (doença renal) diabética, rinopatia (doenças nasais) diabética, neuropatia (doenças dos nervos) diabética, pé diabético, doença cardiovascular, doença arterial coronariana, doença arterial obstrutiva periférica e doença cerebrovascular. Já as complicações agudas são cetoacidose diabética, estado hiperosmolar, hiperglicêmico e hipoglicemia.
Para Brasil (2006), todas são responsáveis por expressiva morbimortalidade, com taxas de mortalidade cardiovascular e renal, cegueira, amputação de membros e perda de função e qualidade de vida muito superior a indivíduos sem diabetes.
1.8.VALORES DE GLICEMIA PARA O DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Albuquerque (2005) informa quais são os valores usados com critérios para o diagnóstico do diabetes.
Normal: glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl e inferior a 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose.
Intolerância à glicose: glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl.
Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado igual ou acima de 126mg/dl. ou quando a glicemia aleatória (feita a qualquer hora) estiver igual ou acima de 200mg/dl na presença de sintomas.
Teste de tolerância à glicose aos 120 minutos igual ou acima de 200mg/dl.
1.9.PREVENÇÃO
Brasil (2006) demonstra que hoje os indivíduos em alto risco (com tolerância à glicose diminuída), podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2.
Para Timby (2005), a prevenção não pode ser conseguida rapidamente com uma única medida, em vez disso, deve-se utilizar uma abordagem metódica e sustentada, durante um longo período de tempo.
De acordo com Brasil (2009), estudos mostra que é possível reduzir em 50 a 60% a incidência de diabetes mellitus intervindo no estilo de vida destes indivíduos, resultado superior ao obtido naqueles que, até o momento, utilizaram medidas farmacológicas com o mesmo objetivo.
Outras formas de prevenir o diabetes são: a realização de exames regulares para medir a quantidade de açúcar no sangue, manter uma dieta balanceada e ingerir pouco açúcar, praticar uma atividade física regular, manter peso normal, não fumar, controlar a pressão arterial, evitar medicamentos que potencialmente possam agredir o pâncreas (cortisona, diuréticos tiazídicos) (BRASIL, 2009).
1.10.DIAGNÓSTICO
De acordo com Brasil (2006), os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulação glicêmica alterada são:
• Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;
• Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição.
Brasil (2006) traz ainda que as pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), podem apresentar alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doença cardiovascular podem merecer avaliação por TTG.
1.11.TRATAMENTO
A principal meta do tratamento do diabetes é normalizar a atividade da insulina e os níveis sanguíneos de glicose para reduzir o desenvolvimento de complicações vasculares e neuropáticas (SMELTZER e BARE 2005).
Cada pessoa que descobre ser diabético se faz necessário dar início a um conjunto de medidas que compreendem desde o cuidado com a alimentação até a adaptação ao problema após o diagnóstico (BARROS, 2008).
Para Braga et al (2001), tratar um paciente com diabetes mellitus constitui um desafio. O profissional da saúde deve estar atento não só ao controle e à prevenção dos sintomas decorrentes da hiperglicemia e da hipoglicemia, como também à prevenção das complicações crônicas da doença, possibilitando uma melhor qualidade de vida.
Portanto, a meta terapêutica para o tratamento da diabetes é alcançar níveis normais de glicose sanguínea (euglicemia) sem hipoglicemia e sem romper bruscamente com o estilo de vida e a atividade usual do paciente. Existem cinco componentes do tratamento do diabetes: tratamento nutricional, exercício, monitorização, terapia farmacológica e educação (SMELTZER e BARE, 2005).
1.11.1.TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
As causas modificáveis do diabetes mellitus tipo 2 são alimentação inadequada (qualidade e quantidade) e inatividade física. Portanto, não é de surpreender que mudanças positivas no estilo de vida, quando realizadas, sejam tão essenciais na prevenção e controle do diabetes tipo 2 (BRASIL, 2006).
Segundo Cândido (2000), as medidas usadas no tratamento não farmacológico são: aquisição de dieta alimentar adequada, hábitos alimentares saudáveis, atividade física regular, controle de peso corporal, automonitorização glicêmica.
1.11.1.1.Alimentação
Manter uma dieta saudável é importante para qualquer pessoa, mas é ainda mais importante para pessoas com diabetes. Seguir um plano dietético adequado pode representar toda a diferença para uma pessoa que esteja lutando para manter sua glicemia sob controle (DIEHL,2005).
A Terapia Nutricional desempenha papel importante na gestão do diabetes mellitus, bem como no tratamento e prevenção das complicações decorrentes. (GOUVEIA E VIGGIANO, 2010).
1.11.1.2.Atividade física
A atividade física é um fator importante para o tratamento do diabetes mellitus, pois contribui para melhorar a qualidade de vida do portador (MERCURI E ARRECHEA, 2001). De modo geral, nas pessoas com diabetes o exercício diminui imediatamente a taxa de glicose e melhora o controle do diabetes em longo prazo (MINICUCCI, 2009).
O exercício regular é atividade mais importante para desacelerar o processo de envelhecimento, controlar o açúcar sanguíneo e reduzir o risco de complicações diabéticas COLBERG (2003).
Para Brasil (2006), a prática regular de atividade física é indicada a todos os pacientes com diabetes, pois, melhora o controle metabólico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doença cardiovascular e melhora a qualidade de vida.
1.11.1.3.Automonitorização
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2010), a automonitorização glicêmica é a prática do paciente diabético de medir regularmente a sua própria glicemia através de fitas e/ou aparelhos de uso doméstico.
Para Diehl (2005), medir freqüentemente os níveis de glicose no sangue, através do uso de aparelhos portáteis no sangue da ponta dos dedos, é uma oportunidade para o diabético
assumir o controle da sua própria saúde. Essa é uma das melhores maneiras de determinar se o tratamento para o diabetes está sendo efetivo, isto é, se a glicemia está sendo mantida o mais próximo do normal possível.
1.11.1.4.Educação em Diabetes
É considerada como um processo que oferece ao indivíduo o conhecimento, a habilidade e a técnica necessários para o auto cuidado, no manejo dos dias de doença e para fazer adaptações no seu estilo de vida visando ao melhor controle glicêmico, à prevenção de complicações crônicas e, acima de tudo, à melhora na qualidade de vida (REIS, 2010).
De acordo com Maia e Araújo (2002), a educação em diabetes pode ser desenvolvida de várias maneiras, como através de dinâmicas de grupos, folhetos informativos, palestras para a população carente, colônias de fim de semana, dentre outras. As colônias educativas permitem aliar lazer e cultura, proporcionando ao diabético aquisição de conhecimentos, estimulação da monitorização domiciliar e melhor aceitação da doença, através do trabalho conjunto de uma equipe multiprofissional onde o enfermeiro tem um papel fundamental.
As ações educativas, junto ao paciente, família e comunidade, têm um papel essencial no controle, uma vez que as complicações estão estritamente ligadas ao conhecimento para o cuidado pessoal diário adequado e ao estilo de vida saudável (FAEDA, 2006).
De acordo com Berger (2000), quando os objetivos terapêuticos individuais não são mais atingidos com o tratamento não farmacológico nem com a mudança de estilo de vida, deve ser iniciada a segunda fase do tratamento do diabetes tipo 2, ou seja, o tratamento farmacológico.
1.11.2.TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Como o diabetes é uma doença evolutiva, com o decorrer dos anos, quase todos os pacientes necessitaram de tratamento farmacológico, muitos deles com insulina, uma vez que as células betas do pâncreas tendem a progredir para um estado de falência parcial ou total ao longo dos anos (BRASIL, 2006).
O uso de medicamentos para o controle da hiperglicemia é indicado quando os níveis desejados de controle glicêmico não forem atingidos com as medidas não farmacológicas (CÂNDIDO, 2000).
Existem vários tipos de medicamentos que podem ser utilizados no tratamento do diabetes, desde comprimidos até medicamentos injetáveis (DIEHI, 2008).
Brasil (2006) traz os fármacos disponíveis mais usados para o tratamento oral do Diabetes Mellitus Tipo 2 são eles biguanidas (metformina) e sulfoniluréias (glibenclamida).
Os mecanismos principais pelos quais esses agentes exercem os efeitos farmacológicos são: secreção de insulina (sulfoniluréias), produção hepática de glicose (biguanidas) (SECOLI et al 2009).
1.11.2.1.Biguanidas
Reduzem a glicemia por mecanismo complexo, aumenta a captação de glicose e seu uso no músculo esquelético, e reduz a produção hepática de glicose (gliconeogênese). Elas não estimulam liberação de insulina pelo pâncreas e, mesmo em doses altas, não causa hiperglicemia (SECOLI et al, 2009).
Segundo Brasil (2006), o tratamento intensificado pela metformina reduz 29% das complicações microvasculares e 32% dos desfechos combinados do diabetes, enquanto que pela insulina e sulfoniluréias, apenas 25% e 12%, respectivamente; quanto à redução de eventos cardiovasculares e mortalidade, apenas o tratamento intensivo com a metformina e o controle intensivo da hipertensão mostraram-se efetivos.
1.11.2.2.Sulfoniluréias
Exercem sua principal ação sobre as células β das ilhotas pancreáticas, estimulando a secreção de insulina. São capazes de aumentar o número de receptores de insulina nos músculos e nas células adiposas e reduzir a produção de glicose hepática. São denominados de hipoglicemiantes (SECOLI et al, 2009).
De acordo com Brasil (2006), as sulfoniluréias apresentam apenas 25% e 12% à redução de eventos cardiovasculares e mortalidade, apenas o tratamento intensivo com a metformina e o controle intensivo da hipertensão mostrou-se efetivos.
Além dessas medicações que são disponibilizadas gratuitamente também tem a insulina, que também é disponibilizada gratuitamente.
1.11.2.3.Insulina
A insulina é um hormônio anabólico com efeitos metabólicos potentes (CARVALHEIRA et al, 2006). Ela age através de receptores específicos da membrana celular, tendo o fígado, o músculo e o tecido adiposo como os seus principais tecidos-alvo. Exerce númerosas ações imediatas e a longo prazo, sendo o mais potente agente anabólico fisiológico de que há conhecimento (DINIS, 2006).
Seu principal estímulo da secreção é a concentração de açúcar no sangue. O alimento presente no estômago estimula a produção de enzimas, que estimulam a secreção de insulina. A insulina afeta o metabolismo da glicose, dos aminoácidos e dos ácidos graxos. Seus efeitos são muito amplos e agem em muitos órgãos e células (GONÇALVES, 2008).
A deficiência de insulina pode causar sérios distúrbios metabólicos, como o diabetes. Isso está relacionado com a deficiência das células β. Tanto tipo 1 como tipo 2 são causados por essa deficiência. A secreção de insulina é aumentada pela obesidade e diminuída com exercícios físicos (GONÇALVES, 2008).
Segundo Gower (2007), existem diferentes tipos de insulina. A manipulação molecular permite que os cientistas mudem a velocidade e a durabilidade da insulina de três maneiras que são elas: início: o tempo que leva para a insulina entrar na corrente sangüínea e começar a baixar os níveis de glicose no sangue; tempo para o efeito máximo: o tempo que leva para a insulina atingir sua força máxima e duração: o tempo que a insulina permanece ativa antes de ser metabolizada.
De acordo com Diehl (2008) os perfis de ação das insulinas são:
Insulinas ultra-rápidas - Início de ação: 10 a 15 minutos; pico de ação: 30 a 90 minutos; duração de ação: 3 a 6 horas. Insulina lispro e aspart.
Insulinas rápidas - Início de ação: 30 a 60 minutos; pico de ação: 2 a 3 horas; duração de ação: 6 a 8 horas. Insulina regular.
Insulinas intermediárias - Início de ação: 2 a 4 horas; pico de ação: 6 a 10 horas; duração de ação: 14 a 18 horas. Insulina NPH
Insulinas lentas - Início de ação: 2 horas; pico de ação: não faz pico (nível de ação constante, por isso causam menos hipoglicemia); duração de ação: 18 a 24 horas. Exemplo: insulina glargina e detemir.
1.11.2.3.1.Insulina Regular.
Insulina de ação rápida e curta duração é geralmente usada em situações de emergência, como crises de cetoacidose, coma ou cirurgias ou mesmo quando o teste de glicemia se encontra alterado. É usada para complementar o uso de outras com ação mais lenta que age controlando a glicemia pós-prandial (GARCIA, 2000).
1.11.2.3.2.Insulina NPH
A NPH (Neutral Protamine de Hagedorn) é a insulina exógena mais utilizada e prescrita a diabéticos insulino-requerentes. É igualmente o composto insulínico mais barato que se tem disponível no mercado. Ela é frequentemente indicada como primeira escolha para insulinizar diabéticos tipo 2 que estão iniciando falência insulínica pancreática (DULLIUS, 2009).
1.12.DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
A Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2010) traz o diabetes como uma doença crônica cada vez mais freqüente na nossa sociedade, e a sua prevalência aumenta muito com a idade, atingindo ambos os sexos.
Embora nenhum grupo etário esteja livre do diabetes, a American Diabetes Association (2002) indica que entre 90 e 95% dos indivíduos afetados apresentam a doença na idade adulta (TIMBY, 2005), sendo que o diabetes é particularmente prevalente nos idosos, com até 50% das pessoas com mais de 65 anos de idade sofrendo algum grau de intolerância à glicose. (SMELTZER E BARE, 2005). A sua incidência é maior entre negros, latinos, nativos americanos e americanos de origem asiática (TIMBY, 2005).
A doença afeta aproximadamente 17 milhões de pessoas, das quais 5,9 milhões não estão diagnosticadas e metade desconhece o diagnóstico (SMELTZER E BARE, 2005). Pelo menos um quarto dos pacientes não sabe que são diabéticos e, sem tratamento, evoluirão inexoravelmente para as complicações graves e irreversíveis da doença. Muitos morrem de uma complicação cardiovascular ou cerebrovascular da doença antes do diagnóstico (PEDROSO, 2007). Sendo que é a terceira causa principal de morte por doença, sobretudo por causa da alta taxa de doença cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica) entre as pessoas com diabetes. (SMELTZER E BARE, 2005).
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350 milhões de pessoas em 2025 (BRASIL, 2006).
No Brasil, a prevalência estimada de diabetes mellitus na população de 30 a 69 anos de idade é 7,6%, o que representa cerca de 10 milhões de pessoas, sendo que destas, 90% tem o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (GOMES & COBAS, 2009).
O DATASUS (2011) mostra o número de Diabéticos de acordo com o Programa Nacional de Hipertensão e Diabetes (HiperDia) no Brasil no período de janeiro à dezembro de 2010 é de 32.242 casos, no Mato Grosso são 799 casos (este valor está subestimado, mas é o dado disponível) e enquanto na cidade Tangará da Serra é de 358 casos registrados (ainda não foram cadastrados os casos de 2010).
Conforme dados coletados nas unidades de saúde da família de Tangará da Serra, onde foi desenvolvido o projeto, o número de diabéticos do tipo 2 cadastrados é: 25 na USF do Jardim dos Ypês, 15 na USF da Cohab e 39 na USF da Vila Goiânia.
1.13.A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Coerente com os princípios do SUS de acordo com a portaria 3.925 de 13 de novembro de 1998, Atenção Básica é definida como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção nos sistemas de saúde, voltadas para a promoção de saúde, prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação (BRASIL, 2001).
A Estratégia de Saúde da Família segundo o Brasil (2001) se caracteriza por um modelo centrado no usuário e um dos objetivos da ESF é facilitar à população de baixa renda um atendimento com acompanhamento contínuo prestando, diretamente à população alvo, aço es de promoção, prevenção e recuperação da saúde, dando assistência a grupos de gestantes, diabéticos, hipertensos, adultos, adolescentes, crianças e idosos.
1.14.ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA USF NO TRABALHO COM OS PACIENTES DIABÉTICOS
Ao planejar o atendimento ao diabético em um serviço de atenção básica, deve-se estabelecer até que grau de complexidade se dará o controle glicêmico - apenas com
tratamento com hipoglicemiante oral ou, além deste, também com insulina, pois o grau de treinamento da equipe e os recursos necessários no serviço aumentam com a complexidade do manejo (Brasil 2006).
Segundo Souza et al (2009), a assistência ao diabético deve estar voltada a prevenção de complicações, avaliando e controlando os fatores de risco, estimulando a autonomia e o autocuidado. O serviço deve garantir o agendamento individual ou em grupo de acordo com o projeto terapêutico, estabelecido pela equipe de referência.
Souza et al (2009), traz ainda que a atuação do enfermeiro nos programas de hipertensão e diabetes HIPERDIA é da maior relevância, por sua visão e prática global das propostas de abordagem não farmacológica e medicamentosa, além de sua participação em praticamente todos os momentos do contato dos pacientes com a unidade.
As atribuições do profissional Enfermeiro frente ao trabalho com a diabetes mellitus de acordo com Brasil (2006) incluem estratégias como: desenvolver atividades educativas individuais ou em grupos com os pacientes diabéticos; realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo II e encaminhar ao médico da unidade para rastreamento os casos positivos para glicemia de jejum; abordar fatores de risco, estratificando risco cardiovascular; orientar mudanças no estilo de vida e tratamento não medicamentoso; verificar adesão e possíveis intercorrências ao tratamento; estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de pacientes diabéticos) e realizar o exame dos membros inferiores para identificação do pé em risco.
De acordo com Souza et al (2009) ao profissional enfermeiro também compete: assistir o paciente portador de diabetes realizando consulta de enfermagem para prescrição de enfermagem e também formar grupos educativos e de controle.
1.14.1.A consulta de enfermagem
Segundo Santos (2003), a consulta de enfermagem é uma relação de ajuda e uma situação de aprendizagem entre cliente e enfermeiro, em busca da solução de problemas no sentido de auxiliar na qualidade de vida do cliente.
A consulta de enfermagem está ligada ao processo educativo e deve estimular o cliente em relação ao autocuidado. Representa importante instrumento de estímulo à adesão aos programas de hipertensão e diabetes. Tal atividade é fundamental no acompanhamento, sensibilizando o cliente sobre a sua condição de saúde e como seguir o seu plano de tratamento. Deve ter sempre como foco principal os fatores de risco que influenciam o
controle da hipertensão e diabetes, ou seja, as mudanças no estilo de vida do paciente, incentivo a atividade física, a redução do peso corporal e o abandono do tabagismo. Deve também estar voltada para atualização das rotinas dos programas, prevenção de complicações com a manutenção de níveis pressóricos e glicêmicos normais e controle de fatores de risco (SOUZA et al, 2009).
Para Vasconcelos et al (2000), a consulta de enfermagem é um momento através do qual pode-se ajudar na conscientização de pacientes diabéticos a respeito da doença e seu controle tornando-os mais ativos no próprio tratamento.
Dentro desse contexto Vasconcelos et al (2000) ainda ressalta a função do Enfermeiro no cuidado ao diabético através de Consultas de Enfermagem que objetivam estender os conhecimentos do paciente acerca do Diabetes conscientizando-o da importância da mudança de comportamentos e atitudes a fim de conquistar auto - estima, vontade de aprender, controlar o Diabetes, proporcionando uma convivência mais feliz no seio familiar e no contexto social.
Santos (2003) define as fases da consulta de enfermagem - Histórico de enfermagem
a. Identificação do cliente (dados sócio-econômicos, ocupação, moradia, lazer e religião); b. Antecedentes familiares e pessoais (agravos à saúde);
c. Medicações em uso (investigando efeitos colaterais);
d. Hábitos alimentares, incluindo horário, tipos de alimentos, quantidade e modo de preparo. Avaliação de períodos nos quais a dieta não é cumprida (diarréia, falta de apetite, festas e excesso de exercícios);
e. Hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadição, sono e repouso, higiene e eliminações);
f. Queixas atuais (alergias, alterações visuais, parestesias, citologia oncótica e queixas ginecológicas para mulheres);
g. Percepção e perspectivas do cliente frente a patologia, tratamento e autocuidado; h. Exame físico.
Dados antropométricos e IMC (índice de massa corpórea); PA sentado, em pé e deitado;
Freqüência cardíaca e respiratória; Alterações de visão;
Cavidade oral (dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos, data do último exame odontológico);
Tórax (ausculta cardiopulmonar); Abdome (avaliação renal);
Avaliação ginecológica (ciclo, DUM, último C.O., prurido e desconforto); Avaliar sistema músculo esquelético:
- MMSS (atrofia, unhas e edemas)
- MMII (simetria, edema, dor, pulso pedioso e lesões)
- Pés (bolhas, sensibilidades e ferimentos, calosidades e unhas)
- Articulações (capacidade de fixação extensão, limitações de mobilidade, edemas, presença de líquido, temperatura, resíduos, formações modulares nos tecidos em volta das articulações) - Coluna vertebral (lordose, cifose, escoliose)
- Levantamento de problemas/diagnósticos de enfermagem - Prescrição de enfermagem
- Orientações higieno-dietéticas, hábitos de vida, medicações em uso e ao programa de acompanhamento
- Solicitação de exames previstos no protocolo (se necessário) - Fornecer a medicação em uso, se necessário.
1.14.2.Planejamento da Assistência
São estratégias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com o paciente. Sempre lembrar que o ponto mais importante no tratamento é a educação do paciente, em especial, o diabético devido às graves complicações da doença (BRASIL, 2006).
1.14.3.Prescrição padrão de enfermagem para o paciente diabético (BRASIL,2006).
1. Proporcionar ambiente tranqüilo e confortável para a interação profissional de saúde/ cliente.
2. Verificar PA/ pulsos periféricos (radial/ pedioso)/ FR e peso. 3. Averiguar presença de edema de MMSS e II.
4. Inspecionar integridade cutânea dos pés e tipo de corte de unha.
6. Registrar dieta realizada pelo paciente no dia-a-dia e reforçar a dieta prescrita pelos médicos/ enfermeiros e/ ou nutricionista.
7. Checar com o paciente a forma e os horários da medicação prescrita.
8. Verificar e estimular a atividade física desenvolvida pelo paciente, de acordo com a liberação médica.
9. Perguntar ao paciente sobre sintomas relacionadas a patologia de base (cãibras, poliúria, impotência sexual, paralisias, polidipsia, alteração visual, polifagia, integridade da pele). 10. Indagar ao paciente sobre dúvidas relacionadas ao auto cuidado.
11. Agendar grupos de orientação ao autocuidado com o enfermeiro de acordo com a necessidade do paciente.
Capítulo 2 - METODOLOGIA
2.1.CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Essa pesquisa teve uma abordagem quantitativa e qualitativa. A pesquisa quantitativa definida por ALVES (1996) é uma pesquisa social que parte do princípio que tudo pode ser quantificado numericamente, inclusive opiniões, comportamentos e atitudes semelhantes. Essa metodologia é utilizada quando existe a necessidade de medir a quantidade de opiniões (CHIZZOTTI, 2000), procura verificar e explicar a influência de uma variável sobre outras, mediante a análise de frequência de incidência e o pesquisador lê, descreve e explica.
Por sua vez a pesquisa qualitativa segundo NEVES (1996), é um conjunto de diferentes técnicas interpretativas que visam descrever e decodificar os componentes de um sistema complexo de significados. Tendo por objetivo traduzir e expressar o sentido dos fenômenos do mundo social. É aquela que trabalha não necessariamente com números e expressões matemáticas, mas sim com informações expressas verbalmente, através de escrita, pintura, fotos e outros (FILHO, 2004) (CHIZZOTTI, 2000) fundamenta-se em dados colhidos nas interações interpessoais e o pesquisador participa, compreende e interpreta.
Foi realizada revisão bibliográfica do acervo referente ao tema estudado. Para tanto foram consultados livros, artigos científicos, anais de congresso e revistas especializadas, mídias eletrônicas e outros que se fizeram necessários para ampliar o referencial teórico em questão.
2.2.ÁREA DE ESTUDO
O estudo foi desenvolvido no município de Tangará da Serra, localizado na região Sudoeste do Estado de Mato Grosso conhecida como Médio Norte está a 240 quilômetros da capital Cuiabá. Latitude 14º 04' 38'' S - Longitude 57º 03' 45'' W; a 423 metros acima do nível do mar. As principais atividades econômicas são a pecuária de corte e a agricultura de soja, algodão, café, arroz e cana-de-açúcar (ROSA, 2008).
Tangará da Serra possui uma área territorial (Km²) de 11.566 e uma população de 81.960 habitantes (IBGE, 2009).
Atualmente o município possui dez unidades de saúde da família, onde é realizado atendimento através de ações de promoção de saúde, realizando manutenção da saúde e prevenção de doenças a toda a população da área de abrangência de cada unidade.
Os locais de pesquisa foram Unidades de Saúde da Família (USF) sendo elas USF Jardim dos Ypês, USF Coab e USF Vila Goiânia, que prestam assistência básica aos indivíduos que são acometidos pelo Diabetes Mellitus Tipo 2, do município de Tangará da Serra – MT.
Foi feito um contato prévio no local da pesquisa para obter autorização dos profissionais, bem como livre acesso concedido pela Secretaria Municipal de Saúde. Também foi considerada a predisposição dos profissionais em contribuir com a pesquisa, através de um levantamento prévio.
2.3.COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada a partir de agosto de 2011, e será concluída com a apresentação dos resultados colhidos durante o período de pesquisa em dezembro de 2011. Para a coleta de dados com os pacientes diabéticos e com os profissionais enfermeiros e técnicos de enfermagem foi aplicada entrevista semi-estruturada, essa entrevista foi realizada por meio do preenchimento dos questionários abertos e fechados através de uma conversa áudio-gravada, aplicadas em local silencioso, procurando preservar a qualidade do material gravado, bem como manter a tranqüilidade dos sujeitos durante as gravações. As entrevistas foram transcritas produzindo primeiramente dados brutos que foram lapidados à luz das teorias.
Para Triviños (1987) a entrevista semi-estruturada tem como característica questionamentos básicos que são apoiados em teorias e hipóteses que se relacionam ao tema da pesquisa. Complementa o autor, afirmando que a entrevista semi-estruturada “[...] favorece não só a descrição dos fenômenos sociais, mas também sua explicação e a compreensão de sua totalidade [...]” além de manter a presença consciente e atuante do pesquisador no processo de coleta de informações (TRIVIÑOS, 1987).
Para Manzini (1990/1991), a entrevista semi-estruturada está focalizada em um assunto sobre o qual confeccionamos um roteiro com perguntas principais, complementadas por outras questões inerentes às circunstâncias momentâneas à entrevista. Para o autor, esse
tipo de entrevista pode fazer emergir informações de forma mais livre e as respostas não estão condicionadas a uma padronização de alternativas.
Os questionários que foram usados para a coleta de dados tanto com os pacientes quanto com os profissionais enfermeiros e técnicos de enfermagem foram questionários abertos e fechados de elaboração própria (Apêndices A e B).
Para Arrabal (2011) um questionário aberto é elaborado apenas com perguntas abertas (também conhecidas como “subjetivas”), ou seja, aquelas em que a resposta é apresentada textualmente e de forma livre. Permitindo ao informante responder livremente, usando linguagem própria e emitir opiniões. Possibilitando assim, investigações mais profundas e precisas (LAKATOS, 1991).
Por outro lado, um questionário fechado é elaborado com perguntas cujas respostas são definidas em meio a alternativas previamente estabelecidas (também conhecidas com questões “objetivas”) (ARRABAL, 2011). De acordo com LAKATOS (1991), o questionário com perguntas fechadas, ou também denominadas limitadas ou de alternativas fixas, são aquelas que o informante escolhe sua resposta entre duas opções: sim e não.
Aos pacientes diabéticos, essa entrevista foi realizada na casa dos mesmos, onde foi um ambiente de mais fácil acesso aos dados que foram coletados em um horário agendado que eles tinham maior disponibilidade, com o acompanhamento das Agentes Comunitárias de Saúde (ACS).
Aos profissionais enfermeiros foi realizado na USF com horário agendado, onde eles tinham mais disponibilidade, ou em outro ambiente no qual atenda as condições para a realização da entrevista e aplicação do questionário.
Essa entrevista foi realizada buscando atingir 70% dos sujeitos aleatoriamente, durante a aplicação dos questionários que se deu durante os meses de agosto e setembro de 2011.
2.4.SUJEITOS DA PESQUISA
Os sujeitos envolvidos foram 30 pacientes diabéticos adultos de 30 a 80 anos de idade que estavam cadastrados nas USFs. Também foram sujeitos os profissionais de enfermagem das unidades, sendo três (3) USF, totalizando dois (2) profissionais enfermeiros, um técnico de enfermagem por Unidade da Saúde, totalizando três (3) técnicos de enfermagem.
Ressalta-se que todos os sujeitos participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, demonstrando assim ter ciência de como foi sua contribuição.
De acordo com a Resolução CNS 196/96, esta pesquisa não ofereceu risco aos sujeitos e os benefícios são de ordem científica e social, os sujeitos foram voluntários e as identidades foram preservadas.
Este trabalho teve o parecer aprovado sob o nº 161/2011 pelo Comitê de Ética da UNEMAT.
2.5.ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos foram analisados e categorizados, sendo construídos gráficos e tabelas para melhor ilustrar a análise. Esses dados foram discutidos e analisados a partir da técnica de análise de conteúdo e categorizados, tanto em relação ao conhecimento do profissional responsável pela estratégia de adesão ao tratamento, quanto ao conhecimento dos pacientes. Utilizando a interpretação de categorias tendo como fundamento os elementos conceituais contidos no referencial teórico presentes no estudo.
Não houve nenhum risco para os sujeitos, pois a metodologia utilizada (entrevista) não provocou exposição dos mesmos. O anonimato também foi garantido.
O retorno dos dados aos sujeitos foi feito através de palestras nas USFs, onde foi desenvolvido o projeto, de forma a sensibilizar os sujeitos participantes da pesquisa, para que assim pudessem fazer uma melhor adesão ao tratamento.
Capítulo 3 - RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados obtidos neste trabalho são resultantes de entrevista realizada com trinta pacientes diabéticos, sendo 77% do sexo feminino e 23% do sexo masculino, com idade entre 40 a 80 anos sendo que 40% tinham idade entre 50 a 59 anos, 67% eram casados com no mínimo 1 filho, 67% possuíam ensino fundamental incompleto, 20% eram analfabetos e 13% possuíam ensino médio completo ou nível superior completo. A maioria dos entrevistados (40%) tinha como ocupação os serviços domésticos (do lar).
Foram realizadas entrevistas com enfermeiras, com o tempo de atuação na área profissional variando entre seis meses a 1 ano; técnicos de enfermagem, sendo 67% do sexo feminino e 33% do sexo masculino que atuam na área entre quatro meses e 10 anos. Uma das enfermeiras se recusou a participar do estudo, por isso esse dado foi perdido.
3.1.RENDA FAMILIAR
Em relação à renda familiar (Figura 1), os participantes apresentaram renda familiar entre 1 salário e 3 salários.
Gráfico 1. Renda familiar dos pacientes diabéticos. Fonte: Questionário/Silva,2011
Os dados apontam que todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 investigados, recebem de 1 a 3 salários mínimos. Para CAZARINI (2002), a baixa renda familiar pode
comprometer a adesão do paciente ao tratamento, pois, para a obtenção de um bom controle metabólico, são necessários: dieta balanceada, controle domiciliar através da utilização de materiais e aparelhos, bem como o uso adequado de calçados, onerando o tratamento.
A baixa renda familiar apresentada pelos pacientes (Figura 1) comprova que esta compromete sim a adesão do paciente ao tratamento, pois muitas vezes eles não conseguem ter acesso as medicações na USF ou na farmácia popular que são gratuitos e tem que comprar porque não podem ficar sem tomar essas medicações que são de uso contínuo. Para o controle do diabetes, são necessários vários itens tais como, uma alimentação adequada que não é barata, o uso de um tênis adequado para a caminhada ou outro exercício físico, calçados adequados para o dia-a-dia, além da manutenção da casa, que são incompatíveis com a renda demonstrada acima.
“Eu só um salário e é muito poco, (...) purque eu tem as minhas continha pa paga sabe e o dinheiro é poco meno, ainda tem dia que tem comprar remédio purque não tem aqui no postinhu” (Paciente 15).
“Óia aqui im casa o nossu dinheiru é pocoquinhu, junta o meu e u du meu véiu, num dá muito sabe, mais acho qui dá uns, num chega a 2 saláriu” (Paciente 28).
3.2.PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA
A respeito da prática de atividades físicas (Figura 2), mais da metade desses indivíduos disseram não praticar nenhum tipo de exercício, apesar de terem recebido algumas informações sobre sua importância para o tratamento e controle do diabetes.
Fonte: Questionário/Silva, 2011
A não realização de atividade física pelos pacientes tem como justificativa da maioria 32% morar longe e o horário não ser o mais adequado, 15% por falta de tempo e 6% por não saberem da existência de um grupo de caminhada na USF.
“Ah eu não sabia, eu juro que eu não sabia mesmo, mais é bom saber eu vou me programar pra começar então” (Paciente 1).
Dentre os participantes desse estudo que declararam praticar atividade física, 28% o faz de forma esporádica, os outros 19% praticam atividade física regularmente de 1 a 3 vezes por semana.
Para Minicucci (2009), o exercício físico tem efeito importante no controle do diabetes. De modo geral, nas pessoas com diabetes o exercício diminui imediatamente a taxa de glicose e melhora o controle do diabetes em longo prazo.
“Vixi dispois qui eu discubri a diabeti e o médicu falo qui eu tinha qui faze caminhada, eu to bem mio” (Paciente 20).
O exercício regular é a atividade mais importante para desacelerar o processo de envelhecimento, controlar o açúcar sanguíneo e reduzir o risco de complicações diabéticas COLBERG (2003). A respeito da freqüência do exercício SILVA (2008), diz que deverá ser de três a cinco vezes por semana.
Esses pacientes que praticam a atividade em grupo como a caminhada regularmente ficam satisfeitos, pois além de se exercitarem também se divertem, encontram outras pessoas com as quais eles podem trocar experiência e informações sobre a doença, fazendo com que se sintam mais estimulados a não desistirem do tratamento, ajudando muito no controle do diabetes fazendo com que eles se sintam melhor.
“Nossa eu gostu de mais di faze caminhada, eu num perco um dia, eu deixu o meu sirviço e vou lá, (...) ah lá é bem legal, eu incontro as minhas amigas i genti a cunversa bastante enquanto a genti caminha” (Paciente 16).
De acordo com Colberg (2003) vários benefícios são adquiridos pelos diabéticos que praticam o exercício físico regularmente, entre eles estão, melhora na sensibilidade à insulina, diminuição dos fatores de riscos cardiovasculares, melhora em potencial o controle glicêmico geral, além dos benefícios de caráter social e psicológico.
De acordo com os relatos a atividade física para os pacientes diabéticos faz muito bem, pois eles se sentem bem, ficam alegres, esquecem das dores e preocupações do dia-a-dia, tornando-se mais confiantes no tratamento e bem psicologicamente.
