KASPER, D., BRAUNWALD, E., FAUCI, A., Harrisson s Principles of Internal Medicine, 17th edition, McGraw-Hill professional, 2007

Temas da Aula

Caso Clínico: HIV

Bibliografia

 KASPER, D., BRAUNWALD, E., FAUCI, A., “Harrisson´s Principles of Internal

Medicine”, 17th edition, McGraw-Hill professional, 2007

 F. Antunes. Manual sobre SIDA. 2ª Edição, 2004. Permanyer  Diapositivos da aula

Caso Clínico

I

DENTIFICAÇÃO  YRMD  66 anos  sexo feminino  raça indiana  natural da Guiné-Bissau

 residente em Lisboa há 30 anos  solteira e sem filhos

 reformada (técnica de telecomunicações)

D

ATA DA

C

ONSULTA

:

21 de Outubro de 2008

M

OTIVO DA

C

ONSULTA

:

Anemia

Seguimento da infecção VIH

Tema da Aula Teórico-Prática: Caso Clínico de HIV

Autor: Tarcísio Pedro Meireles de Araújo

Nota: como existem várias anotadas sobre HIV, tentei realçar os

aspectos particulares deste caso clínico apresentado pelos nossos

colegas, devendo ser consultadas as aulas teóricas para a sua

compreensão.

H

ISTÓRIA DA

D

OENÇA

A

CTUAL

Seguida na consulta de doenças infecciosas desde 2004, após rastreio VIH positivo, na sequência do falecimento do seu companheiro por SIDA (tuberculose).

Desde esta altura, encontra-se a fazer terapêutica anti-retrovírica, tendo o esquema sido alterado várias vezes por toxicidade.

Actualmente, refere esquema anti-retrovírico com: Isentress® (raltegravir), Kaletra® (lopinavir+ritonavir) e Epivir® (lamivudina).

Nega qualquer sintomatologia na altura do diagnóstico e doenças oportunistas. Refere anemia e doença hepática desde jovem, cujo diagnóstico foi feito laboratorialmente em análises de rotina.

Até 2006/2007 a doente nega qualquer sintomatologia relacionada com estas patologias.

Em 2006, refere aparecimento dos primeiros sintomas relacionados com a anemia e que ainda hoje se mantêm: cansaço fácil, astenia, palidez da pele e palpitações. Recebeu em 2006 a sua primeira transfusão sanguínea.

Desde então vem semanalmente à consulta para vigilância e eventual correcção dos valores de Hb.

No último ano, mesmo com transfusões repetidas, os valores de Hb têm-se mantido sistematicamente baixos.

Em 2007 a doente refere dois episódios de agravamento da doença hepática

crónica com a seguinte sintomatologia: fadiga, icterícia, colúria, prurido generalizado,

dispepsia, náuseas e vómitos alimentares pós-prandiais, ascite e edemas periféricos. Nesta altura, e após ecografia hepática com biópsia, foi feito o diagnóstico de cirrose hepática de etiologia a esclarecer.

A

NTECEDENTES

P

ESSOAIS

Doenças de infância: sarampo, papeira e varicela.

Doenças concomitantes:

 Hipotiroidismo há 10/15 anos medicado;  Epilepsia há 5 anos medicada;

Medicação actual:

 Letter® (levotiroxina sódica);  Depakine® (valproato de sódio);  Diovan® (valsartran);

 Raltegravir®, Kaletra® e Ipevir®;

 Bactrim® (co-trimoxazol) e Medifolin® (folinato de cálcio).

Nega internamentos.

Refere intervenção cirúrgica às cataratas em 2004. Nega acidentes e traumatismos.

Refere alergia ao pó e ao pólen.

Refere BNV actualizado. Refere alimentação cuidada.

Nega hábitos alcoólicos, tabágicos e toxifílicos.

A

NTECEDENTES FAMILIARES



Mãe, falecida aos 60 anos, por doença hepática alcoólica;  Pai, falecido aos 70 anos, por AVC;

 Irmão, vivo, com 68 anos, com antecedentes de neoplasia do cólon.

R

EVISÃO POR

S

ISTEMAS

Nega sífilis, hepatite B, C e outras doenças venéreas.

Refere ter tido dois parceiros sexuais e relações sexuais desprotegidas com ambos:

 1º companheiro aos 34 anos;  2º companheiro aos 46 anos.

Antecedentes ginecológicos e obstétricos: G1 P1 A0;

Filhos vivos: 0 (1 nado-morto); Menopausa aos 47 anos.

E

XAME

O

BJECTIVO

Sinais Vitais

Doente orientada, lúcida, vigil e colaborante Pulso: 74ppm (pulso radial)

FR: 14cpm TT: 36,4ºC

PA: 152/70 mmHg (MSD, decúbito dorsal)

Generalidades

Bom estado geral. Idade aparente coincidente com a idade real. Peso: 60 kg

Altura: 1,55 m IMC: 25 kg/m2

Pele

Pele hidratada, sem equimoses nem outras lesões. Mucosas hidratadas mas descoradas.

Escleróticas anictéricas.

Sistema linfático

Sem adenopatias cervicais, supra-claviculares e axilares palpáveis.

Cabeça e Pescoço

Mucosa oral sem lesões.

Tiróide de dimensões normais e sem nódulos.

Tórax

AP: MV mantido e simétrico. Sem RA.

Abdómen

Abdómen globoso, sem evidência de circulação colateral.

Hepatomegália de 12 cm na linha médio-clavicular. Bordo hepático cortante, de superfície irregular e consistência dura.

Sinal da onda líquida negativo. Sem esplenomegália. Murphy renal negativo.

Membros Inferiores

Com edemas periféricos: Godet + bilateral. Sem alterações tróficas.

L

ISTA DE

P

ROBLEMAS

Infecção VIH

Confirmação laboratorial da infecção Estadiamento da infecção

Anemia

Investigar etiologia

Doença Hepática Crónica

H

IPÓTESES

D

IAGNÓSTICAS

Infecção VIH

Confirmação da infecção:

 ELISA +  Western Blott +

Estadiamento da infecção:

 Contagem de linfócitos T CD4+ = 250 cel/mm3  ARN VIH: indetectável

Desde há dois anos, a doente apresenta deterioração do estado geral, mas não há evidência de doenças oportunistas. Assim, o estadio clínico da infecção é: estadio B2.

Tabela 1.Sistema classificativo da infecção por VIH (CDC 1993)1 Categoria clínica Linfócitos T CD4+/mm3 A B C ≥500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 <200 (contagem indicadora de SIDA) A3 B3 C3 Categoria clínica Linfócitos T CD4+/mm3 A B C ≥500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 <200 (contagem indicadora de SIDA) A3 B3 C3

Anemia

I. DHC

1.

Aumento da destruição eritrocitária

II. VIH

1.

Perdas GI

1

2. Diminuição da produção de eritrócitos 3. Aumento da destruição eritrocitária

III. Iatrogenia

1.

NITR’s

2. Trimetoprim-Sulfametoxazol

I. Anemia na doença hepática crónica

1)

Aumento da destruição eritrocitária – Sequestração esplénica A favor: Doente com cirrose hepática.

Contra: Doente sem esplenomegália evidente à palpação.

II. Anemia na infecção por VIH

1)

Por perdas gastrointestinais – etiologias possíveis:  Colite por CMV2

A favor: refere perda ponderal;

Contra: nega dor abdominal, diarreia; só se costuma manifestar quando contagem3 TCD4+ < 50/mm3

 Sarcoma de Kaposi A favor: marcada perda ponderal;

Contra: nega náuseas, dor abdominal e hemorragia digestiva; sem lesões cutâneas nem mucosas suspeitas.

2

A professora referiu que a infecção mais comum por CMV em doentes HIV + era a retinite

3

 Linfoma não-Hodgkin A favor: perda ponderal;

Contra: nega febre, suores nocturnos, adenomegálias

.

2)

Diminuição da produção de eritrócitos – etiologias possíveis4_:

 Patologia infiltrativa da medula óssea  Mielossupressão iatrogénica

A favor: terapêutica com trimetoprim-sulfametoxazol;  Acção directa do VIH;

Contra: a carga viral é indetectável.

3) Aumento da destruição de eritrócitos – etiologias possíveis:  Auto-anticorpos anti-eritrocitários

 Síndrome hemofagocítico  CID

 Púrpura trombocitopénica trombótica

III. Anemia iatrogénica

1)

NITR’s – Os anti-retrovirícos da classe da Lamivudina podem causar

mielossupressão, toxicidade mitocondrial e esteatose hepática. 2) Trimetoprim-Sulfametoxazol - Anti-folato; mielossupressor.

4

A anemia poderia então resultar de diversos factores:

Doença Hepática Crónica

Agravamento da

ANEMIA

Anemia PERDAS Colite por CMV Sarcoma de Kaposi Linfoma não-Hodgkin Infecção VIH (Patologia Infiltrativa da MO Terapêutica Anti-retrovírica) ACÇÃO DIRECTA SOBRE MO

Exames Complementares de Diagnóstico

Estudo da anemia

 Hemograma completo;  Contagem de reticulócitos;  Esfregaço de sangue periférico;

 Doseamento do Fe sérico, ferritina, CTFF;  Doseamento de folato e vit. B12.

Doença Hepática Crónica

Causas mais frequentes:  Hepatite viral  Hepatite alcoólica

1) Hepatite viral (VHB, VHC)

A favor: Relações sexuais desprotegidas no passado.

Contra: Nega episódios passados de sintomatologia sugestiva

(febre, fadiga, náuseas, vómitos, icterícia, artralgias); Nega consumo de drogas injectáveis;

Nega transfusões sanguíneas antes de 1992 (rastreio VHC).

2) Hepatite alcoólica

Contra: Nega hábitos alcoólicos presentes e passados.

Doença Hepática Crónica

Causas menos frequentes:  Medicamentosa  Auto-Imune  Metabólica  Genética

3) Hepatite medicamentosa

Contra: As alterações das provas hepáticas iniciaram-se sem terapia farmacológica concomitante;

Os fármacos hepatotóxicos são de introdução recente:  Valproato de sódio (2003),

2004

2004

Início da terapêurica anti-retrovírica Alteração do esquema terapêutico anti-retrovírico

2007

Episódios de agudização

2007

Episódios de agudização Início da terapêutica anti-epilética

2003

4) Doença hepática auto-imune – CBP / HAI5

A favor: Mais prevalente no sexo feminino (90%);

A maioria dos doentes mantêm-se assintomáticos durante longos períodos de tempo.

Contra: Não apresenta outras doenças auto-imunes

5) Doença hepática metabólica - Esteatose hepática

Contra: Ausência de factores de risco (excepto HTA): obesidade, diabetes mellitus, hipertrigliceridémia.

6) Doença hepática genética - Deficiência de 1-antitripsina

A favor: No adulto a manifestação mais frequente é a cirrose assintomática.

Contra: Frequente desenvolvimento de doença pulmonar concomitante;

Manifestações de doença pulmonar e hepática na idade infantil.

5

D

OENÇA

H

EPÁTICA

C

RÓNICA NA INFECÇÃO POR

VIH

A lesão celular ocorre quer por esteatose, quer por predisposição à infecção por CMV e Mycobacterium-avium-intracellulare. Por outro lado, a colonização da árvore biliar por CMV e Cryptosporidium pode levar ao desenvolvimento de colangite esclerosante.

Estudo da doença hepática crónica

Função hepática:

 INR

 Electroforese das proteínas séricas  Bilirrubina total/conjugada Lesão Hepática:  AST;ALT  FA  -GT Hepatite Viral

 Ag HBs, Ag HBe e IgG Anti-HBc  Anti-VHC  PCR CMV Doenças metabólicas:  Perfil lipídico  Pesquisa de DM Imagiológicos:  Ecografia abdominal  Endoscopia digestiva alta

O

UTRAS

:

Tuberculose

A favor: contacto com indivíduo infectado. Deterioração do estado geral (anorexia, astenia, emagrecimento), anemia

Contra: nega tosse, suores nocturnos, febre

Pede-se exame micobacteriológico directo e cultural da expectoração, telerradiografia do tórax.

Leishmaniose visceral (kala-azar)

A favor: mais frequente no sexo feminino, apresenta hepatomegália e anemia Contra: Não tem febre, suores, dor abdominal nem esplenomegália.

O diagnóstico é feito através da observação directa do parasita no aspirado de medula óssea.

Os primeiros exames complementares de diagnóstico apresentaram o seguinte resultado:

Hemograma

Hb – 10g/dl ↓ VGM – 78 fl ↓ HCM – 30 pg Reticulócitos – 1% eritr. Leucócitos – 3.000 mm3 ↓ Plaquetas – 100.000 mm3 ↓

Estudo de anemias

Ferro Sérico - 5 mg/mL ↓ Ferritina - 10 ng/ml ↓ CTFF - 420 mg/dL ↑ Ácido fólico – 8 ng/mL Vitamina B12 – 1000 pg/mL

Função Renal

Ureia – 50 mg/dL Creatinina – 0,9 mg/dL

Ionograma

Normal

Perfil Lipídico

Normal

Pesquisa de DM

Negativa

Provas Hepáticas

ALT – 75 ↑ AST – 120 ↑ FA – 220 ↑ -GT – 80 ↑ INR – 1,2

Electrof. prot. Séricas – hipoalbuminémia, hipergamaglobulinémia Bilirrubina total / conj. – 1 / 0,2 mg/dL

Serologias Virais Hepáticas

Ag HBs – negativo Ag HBc – negativo IgG HBc – positivo Anti-VHC – negativo PCR CMV - negativo

Pesquisa de infecção por BK

–

Exame directo e cultural da expectoração negativos.

Radiografia Tórax -

Normal, sem alterações do parênquima ou derrame pleural.

EDA

– Varizes esofágicas. Sem outras alterações

.

Ecografia Abdominal

–

Hepatomegália, com bordo irregular e com eco- estrutura heterogénea.

Mielograma –

Coloração de Perls revela diminuição dos depósitos de ferro. Ausência de células atípicas. Sem evidência de Leishmania ou M.tuberculosis.

D

ISCUSSÃO

I

Os dados da anamnese, do exame objectivo e dos exames complementares de diagnóstico apontam para as seguintes conclusões:



Anemia microcítica (ferropénica)



Pancitopénia



Doença hepática crónica (cirrose hepática)

Deste modo, para continuar o estudo do caso fez-se colonoscopia/EDA e pesquisa de sangue oculto nas fezes para investigar a causa da anemia, repetiu-se o mielograma por causa da pancitopénia e pesquisou-se marcadores de doença hepática auto-imune e genética.

E

XAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Pesquisa de sangue oculto nas fezes -

negativa.

EDA e Colonoscopia -

Não revelaram causas de perdas hemáticas GI. Como foram inconclusivas procedeu-se à realização do exame com cápsula endoscópica.

Cápsula endoscópica

–

Não revelou causa de perdas hemáticas GI.

Mielograma

–

Coloração de Perls revela diminuição dos depósitos de ferro. Ausência de células atípicas. Sem evidência de Leishmania ou M.tuberculosis. Como não revelou alterações procedeu-se à realização de uma biopsia óssea.

Biópsia óssea

–

Normal. Ausência de células atípicas. Sem evidência de

Leishmania ou M.tuberculosis.

Auto-anticorpos

ANAs

–

negativo

Anti-LKM1

6

-

em curso

AMAs –

negativo

Factor reumatóide -

negativo

SMA –

negativo

Anticorpos anti-tiroideus -

negativos

Doseamento



1-antitripsina –

não foi realizado

D

ISCUSSAO

II

A investigação etiológica foi inconclusiva. Assim, a doente apresenta: infecção VIH no estadio B2; anemia ferropénica, provavelmente por perdas GI intermitentes e cuja causa não é detectada pelos exames endoscópicos; pancitopénia e cirrose hepática de etiologia desconhecida.

6

Liver-kidney microssomal – auto anticorpos KLM1 específicos de hepatite auto-imune e alguns casos de hepatite C

Deste modo se pode concluir que as alterações laboratoriais são multifactoriais, isto é, todas as doenças associadas (doença hepática crónica, HIV) bem como os fármacos terão contribuído para esta sintomatologia, devendo ser escolhido um esquema terapêutico o menos hepatotóxico possível e tratar sintomaticamente a anemia.

Por outro lado sugere-se a continuação do estudo etiológico da anemia e da doença hepática crónica, pedindo a função tiroideia e aguardando o resultado do estudo KLM, bem como o doseamento da 1-antitripsina.

Anexo