1. Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão
2. Professora Adjunta do Departamento de Medicina III do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão. Orientadora da presente pesquisa.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA III CURSO DE MEDICINA
PERFIL DOS PACIENTES QUE REALIZARAM COLONOSCOPIA NO HOSPITAL INFANTIL DR JUVÊNCIO MATTOS NO MARANHÃO
PROFILE OF PATIENTS WHO HAVE COLONOSCOPY IN HOSPITAL INFANTIL DR JUVÊNCIO MATTOS IN MARANHÃO
Autores:
Joana Rayane Pinheiro de Figueiredo1
2
JOANA RAYANE PINHEIRO DE FIGUEIREDO
PERFIL DOS PACIENTES QUE REALIZARAM COLONOSCOPIA NO HOSPITAL INFANTIL DR JUVÊNCIO MATTOS NO MARANHÃO
PROFILE OF PATIENTS WHO HAVE COLONOSCOPY IN HOSPITAL INFANTIL DR JUVÊNCIO MATTOS IN MARANHÃO
Artigo apresentado à coordenação do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão, para obtenção do grau de Médico.
Orientadora: Profª Dra. Claudia Regina Nunes Eloi da Luz
São Luís 2012
3
JOANA RAYANE PINHEIRO DE FIGUEIREDO
PERFIL DOS PACIENTES QUE REALIZARAM COLONOSCOPIA NO HOSPITAL INFANTIL DR JUVÊNCIO MATTOS NO MARANHÃO
Artigo apresentado à coordenação do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão, para obtenção do grau de Médico.
BANCA EXAMINADORA
Profª Dra. Claudia Regina Nunes Eloi da Luz (Orientadora)
Professora Adjunta de Gastroenterologia Pediátrica do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão
Dra. Márcia Andréa Costa Gomes
Gastropediatra do Hospital Universitário Materno Infantil
Dra. Maria da Graça Mouchrek Jaldin
Coordenadora do Estágio de Pediatria do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão
Dra. Maria Helena Simões Freitas e Silva
Gastropediatra do Hospital Universitário Materno Infantil
4 RESUMO:
Introdução: A colonoscopia faz parte da rotina na investigação de crianças com sangramento retal, suspeita de doença inflamatória intestinal, diarréia crônica e outros sintomas abdominais.
Objetivo: Estabelecer o perfil dos pacientes que realizaram colonoscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos.
Métodos: Estudo analítico e transversal com 32 crianças, que foram submetidas à colonoscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos de janeiro de 2010 a fevereiro de 2012. A tabulação e a análise dos resultados foram realizadas por meio de planilhas e gráficos no programa do Microsoft Office Excel 2007.
Resultados: Observou-se 37 achados endoscópicos e histopatológicos, uma vez que cinco pacientes apresentavam duas patologias associadas. Foi diagnosticada doença de Crohn em duas crianças e retocolite ulcerativa inespecífica, em três crianças. Oito pacientes apresentavam hiperplasia nodular linfóide. Evidenciou-se ainda quatro casos de colite alérgica e um caso de colite relacionada à oxiuríase. Houve também retocolite associada à hiperplasia nodular linfóide em uma criança com síndrome de cutis laxa. Os pólipos foram os achados mais frequentes, principalmente entre as idades de 1 a 5 anos. Em sete pacientes, a colonoscopia foi normal.
Conclusão: A colonoscopia vem se firmando como um método adequado para o diagnóstico de lesões colorretais e, em alguns casos, tem valor terapêutico.
5 ABSTRACT:
Introduction: Colonoscopy is part of the routine investigation of children with rectal bleeding and suspected inflammatory bowel disease, chronic diarrhea and other abdominal symptoms.
Objective: To establish the profile of patients who underwent colonoscopy at Children's Hospital Dr. Juvêncio Mattos.
Methods: Analytical, cross with 32 children who underwent colonoscopy at Children's Hospital Dr. Juvêncio Mattos January 2010 to February 2012. The tabulation and the analysis were performed using spreadsheets and graphics in your Microsoft Office Excel 2007.
Results: There were 37 endoscopic and histopathological findings, since five patients had two comorbidities. Crohn's disease was diagnosed in two children and ulcerative colitis in three children. Eight patients had nodular lymphoid hyperplasia. It was also revealed four cases of allergic colitis and one case of colitis-related oxyuriasis. There have also been associated with colitis nodular lymphoid hyperplasia in a child with Cutis Laxa Syndrome. Polyps were the most frequent findings, mainly between the ages 1-5 years. In seven patients, colonoscopy was normal.
Conclusion: The colonoscopy has established itself as a suitable method for the diagnosis of colorectal lesions and in some cases, therapeutic value.
6 INTRODUÇÃO
A colonoscopia é um importante procedimento diagnóstico e, em alguns casos, terapêutico, possibilitando o diagnóstico histológico e a remoção endoscópica de pólipos colônicos. Está indicada na pesquisa de lesões mucosas além do alcance do retossigmoidoscópio rígido ou mesmo do flexível, localizadas nas porções proximais dos cólons ou no íleo terminal1.
É comumente aceita como o procedimento de escolha para detecção e tratamento de lesões colônicas. Atualmente faz parte da rotina na investigação de crianças com sangramento retal, suspeita de doença inflamatória intestinal (DII), diarréia crônica e outros sintomas abdominais2.
O sangramento retal constitui a indicação mais comum de colonoscopia3,4 em crianças e a etiologia varia de acordo com o grupo etário. No lactente, a enterorragia está geralmente associada à colite por alergia à proteína do leite de vaca e, como geralmente há comprometimento da mucosa retal, muitas vezes é suficiente a biópsia retal às cegas para avaliação histológica, não havendo necessidade de colonoscopia3.
Na suspeita de pólipo juvenil, condição mais comum de sangramento retal na criança em idade pré-escolar, a colonoscopia total é indicada, uma vez que 20% deles estão localizados na parte proximal do cólon. A hiperplasia nodular linfóide está ocasionalmente associada a sangramento retal no lactente e pré-escolar. Ao contrário de pacientes adultos, linfonodos proeminentes constituem achados normais no íleo terminal3.
Outras indicações incluem avaliação de diarréia crônica, com ou sem dor abdominal, principalmente para afastar doença inflamatória intestinal, rastreamento de câncer e colonoscopia terapêutica3.
Os pólipos intestinais são a causa mais comum de sangramento retal entre as crianças de 2 a 6 anos de idade. São geralmente únicos e benignos. Existem, no entanto, diversas síndromes que apresentam pólipos múltiplos distribuídos pelo trato gastrointestinal, e a maioria delas com potencial maligno. Importantes estudos de genética molecular têm ampliado o conhecimento acerca destas síndromes e contribuído para o desenho de uma conduta clínica mais apropriada a cada uma
7
delas. A colonoscopia tem destacado papel diagnóstico, na terapêutica e no acompanhamento dos casos. A polipectomia simples ou múltipla com alça diatérmica é procedimento terapêutico rotineiramente executado nos centros de endoscopia pediátrica5.
As doenças inflamatórias do intestino são doenças crônicas, de etiologia desconhecida, mas capazes de desenvolver uma reação inflamatória na mucosa digestiva de natureza imunológica. Elas são representadas por três doenças: a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), a doença de Crohn (DC) e a colite indeterminada6.
Na retocolite ulcerativa, apenas o colo é acometido; na doença de Crohn, qualquer parte do trato digestivo pode ser acometida. A colite indeterminada é a situação de acometimento do cólon por um processo inflamatório de difícil caracterização entre RCUI e DC7.
São doenças emergentes e crescentes dentro da gastropediatria, e o médico pediatra deve estar atento. A qualquer momento ele poderá se ver à frente de uma criança com uma dessas doenças e deverá estar preparado para elaborar seu diagnóstico e instituir tratamento inicial e sequencial7.
O presente estudo objetiva, portanto, quantificar o número de endoscopias realizadas e estabelecer o perfil das crianças que tiveram a indicação de realizar colonoscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos, bem como sua relação com a queixa principal, os achados endoscópicos e o tratamento.
8 MÉTODOS
Trata-se de um estudo analítico e transversal, em que os dados foram coletados através da consulta direta ao prontuário no Serviço de Arquivo Médico do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos (HIJM), mediante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, protocolo 01312212.9.0000.5086, e da Secretaria de Saúde do Estado do Maranhão.
Foram avaliadas trinta e duas crianças, com idade variando entre oito meses e treze anos, submetidas à colonoscopia no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos de janeiro de 2010 a fevereiro de 2012. A apresentação dos resultados foi de forma tabular e forma gráfica. A tabulação e a análise dos resultados foram realizadas por meio de planilhas e gráficos no programa do Microsoft Office Excel 2007.
As crianças foram internadas um dia antes do exame no Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos. Durantes as 48 horas que precederam o exame, as crianças receberam dieta líquida e pastosa sem resíduos.
No internamento, usou-se óleo rícino (LAXOL), uma colher de sobremesa, de 30 em 30 minutos, até evacuar líquido. Na manhã do exame, 6 horas antes, fez-se manitol a 20% (15 a 20ml / Kg) diluído em refrigerante sabor limão ou guaraná, foi ingerido no máximo em 2 horas. Realizou-se clister evacuador, Fleet Enema, ½ ou um frasco via retal ou Minilax (Sorbitol + Sulfato Sódico). E antes do Manitol usou-se Metoclopramida (0,1mg/kg em crianças menores que 6 anos e 2,5mg em crianças maiores que 6 anos) ou Bromoprida (0,5mg/kg/dia) por via oral.
As colonoscopias foram realizadas em sala de endoscopia, sob anestesia geral. Utilizou-se colonoscópios infantis da marca Fujinon modelo EC-250 LP-5. As biópsias foram feitas com a pinça PB 1801004. A fonte de luz foi do modelo EPX-201.
Após toque retal para relaxamento esfincteriano e avaliação de mucosa de canal anal e mucosa de reto, introduziu-se o colonoscópio até o nível do ceco, permitindo inspeção completa dos cólons. A progressão e a posição do aparelho foram avaliadas pelas características endoscópicas dos diversos segmentos colônicos, bem como pela visualização da luz do aparelho transmitida através da parede abdominal.
9 RESULTADOS
A quantidade de exames colonoscópicos realizados nas 32 crianças está correlacionada com a faixa etária e representada na figura 1. Cinquenta e nove por cento das crianças eram do sexo masculino com predomínio para a faixa etária entre 1 a 5 anos (Fig. 2). Cinco pacientes tinham duas patologias associadas, perfazendo 37 achados endoscópicos (Fig. 3).
Figura 1. Idade Figura 2. Sexo 5 17 4 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Até 1 ano 1 a 5 anos 6 a 8 anos 9 a 13 anos
59% 41% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Masculino Feminino
10
Entre as diversas indicações para a realização de colonoscopia, as principais queixas entre as crianças submetidas ao exame foram sangramento intestinal baixo, presente em 18 crianças (24%), e diarréia, em 16 crianças (21,3%). Oito crianças apresentavam diarréia associada a sangramento retal. As indicações para a realização do exame estão apresentadas na tabela 1.
Tabela 1 - Indicações do exame colonoscópico
Indicações Quantidade % Sangramento retal 18 24% Anemia 12 16% Diarréia 16 21,3% Constipação 06 8% Dor abdominal 13 17,3% Distensão abdominal 04 5,3% Perda de peso 05 6,7% Fístulas anorretais 01 1,4% TOTAL 75 100.0%
Os achados colonoscópicos das 32 crianças estão representados na figura 3. Doença de Crohn foi diagnosticada em duas crianças que apresentavam queixa de dor abdominal e sangramento retal. Retocolite ulcerativa inespecífica foi diagnostica em quatro pacientes, que apresentavam queixas de diarréia associada a muco, sangramento por via retal e dor abdominal.
Foram observados ainda quatro casos de colite alérgica e um caso de colite relacionada à oxiuríase. Oito crianças tiveram o diagnóstico de hiperplasia nodular linfóide através do exame endoscópico. Em uma dessas crianças, com síndrome de cutis laxa, houve a associação de hiperplasia nodular linfóide à retocolite.
11
A colonoscopia foi normal em sete crianças, apesar das queixas de diarréia, dor abdominal, distensão abdominal, anorexia e, em alguns casos, constipação, fazendo diagnóstico diferencial com síndrome do intestino irritável.
Figura 3. Achados colonoscópicos x Idade
Os pólipos foram os achados mais frequentes, principalmente entre as idades de 1 a 5 anos, como representado na figura 3. No exame das 10 crianças que evidenciaram pólipo na colonoscopia, o tipo histológico mais frequente foi o hamartoma (tabela 2), 50% desses pacientes localizam-se no reto (tabela 3).
Tabela 2 – Estudo histopatológico dos pólipos
Tipo histológico Número de casos
Hamartoma 08 Adenoma 01 Inflamatório 01 TOTAL 10 2 3 0 2 0 5 4 1 0 2 1 1 2 4 0 2 1 0 0 1 1 4 0 0 0 0 0 1 0 1 2 3 4 5 6
Até 1 ano 1 a 5 anos 6 a 8 anos 9 a 13 anos Normal Pólipo RCUI Hiperplasia linfóide D. Crohn Colite Retocolite
12
TABELA 3 – Localização dos pólipos
Localização Número de crianças
Pólipo retal 05
Pólipo em cólon ascendente 01
Pólipo em cólon descendente 01
Pólipo em sigmoide 01
Polipose colônica 02
13 DISCUSSÃO
O presente estudo mostra a experiência recente do serviço de gastroenterologia pediátrica do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos na realização de colonoscopia em crianças. Apontou-se a importância do procedimento endoscópico para o diagnóstico e tratamento de doenças gastrointestinais em crianças.
As indicações para a colonoscopia diagnóstica na infância são: anemia não explicada; avaliação de sangramento gastrintestinal não explicado, como melena ou enterorragia; diarréia crônica, avaliação de inflamação intestinal2,8; avaliação de imagem radiográfica anormal; identificação intra-operatória de lesão que não está aparente na cirurgia e obtenção de tecido colônico ou ileal para diagnóstico. Com relação às indicações para colonoscopia terapêutica, temos: polipectomias; dilatação de lesões estenóticas; tratamento de sangramento por anomalias vasculares, ulcerações ou pós-polipectomias; redução de volvo de sigmoide e retirada de corpo estranho2.
Nesta casuística, o sangramento por via retal foi a indicação mais frequente da colonoscopia. Este sintoma ocorreu em 18 crianças (24% dos pacientes) principalmente entre 1 a 5 anos de idade. Diante desse quadro, a colonoscopia teve um papel decisivo, uma vez que os locais e as causas das hemorragias foram satisfatoriamente esclarecidos. Outros trabalhos foram publicados apontando resultados em concordância com a prevalência desta indicação3,14. Kawakami e col em 2004, evidenciaram em um estudo clínico com 46 crianças a prevalência de enterorragia como queixa principal, correspondendo a 67,4% das indicações de colonoscopia.
Com base nos resultados do presente trabalho, torna-se oportuno tecer comentários sobre as principais patologias para as quais a colonoscopia é de atividade.
Pólipo
Detectou-se, através de biópsia, sete casos de pólipo juvenil solitário, um caso de polipose juvenil colônica, um caso de polipose adenomatosa. Um pólipo inflamatório foi achado em criança com RCUI. A faixa etária mais comprometida foi
14
entre 1 a 5 anos. A principal localização dos pólipos foi no reto, presente em cinquenta por cento dos pacientes com o diagnóstico.
Os pólipos juvenis únicos são lesões hamartomatosas focais do epitélio mucoso e da lâmina própria. Apresentam-se geralmente em número de um a três em cada paciente e afetam aproximadamente 1% das crianças menores de 10 anos. Pólipos hamartomatosos isolados podem ser identificados no cólon de adultos; são lesões incidentais, referidas como pólipos de retenção. Em ambos os grupos etários, cerca de 80% dos pólipos ocorrem no reto, mas podem estar espalhados pelo cólon9.
A polipose juvenil, por sua vez, é afecção mais rara e faz parte do grupo das poliposes hamartomatosas familiares (PHF). É uma síndrome autossômica dominante que pode ser desencadeada por mutações no gene SMAD4/DPC4 (que codifica um sinalizador intermediário de TGF-b). Caracteriza-se pelo aparecimento de 10 ou mais pólipos juvenis no trato gastrintestinal, predominando no cólon. Costuma se manifestar entre 4 e 14 anos de idade. Alguns pólipos adquirem focos adenomatosos apesar da natureza hamartomatosa das lesões e há chance de malignização. Além disso, por ser decorrente de uma alteração genética, a herança familiar é positiva em muitos casos9.
O diagnóstico desta síndrome pode ser feito por enema opaco, retossigmoidoscopia ou colonoscopia seguida do exame anatomopatológico dos pólipos encontrados. As polipectomias seriadas por via colonoscópica permitem a exérese do maior número de pólipos possíveis, a fim de afastar eventuais lesões adenomatosas ou displásicas, além de fazer regredir as manifestações clínicas. O tratamento é cirúrgico, colectomia total ou proctocolectomia total restaurativa com bolsa ileal, se o reto estiver muito acometido9.
O paciente em que o exame colonoscópico mostrou polipose juvenil colônica realizou colectomia devido à presença de múltiplos pólipos. O tratamento cirúrgico indicado envolve colectomia total ou proctocolectomia total restaurativa com bolsa ileal10. Esta é uma das indicações do procedimento cirúrgico, uma vez que não há a possibilidade de fazer uma limpeza adequada do cólon com as polipectomias, pelo excessivo número deles. Já os demais pacientes que apresentavam pólipos juvenis únicos foram submetidos apenas a polipectomias.
15
A polipose adenomatosa familiar (PAF), detectada em um paciente que referia sangramento retal e diarréia, sintomas prevalentes também no trabalho de Silva e col em 2007, em que 44 pacientes foram estudados, 62,5% apresentavam sangramento intestinal e 60% apresentavam alteração do hábito intestinal (60%). Esta patologia é definida como uma doença hereditária de caráter autossômica dominante, igualmente distribuída entre os sexos. Origina-se, principalmente, a partir da mutação na linhagem de células germinativas no gene da polipose adenomatosa coli (PAC), resultando em formação de centenas de pólipos colorretais11.
A PAF é a mais comum das síndromes polipoides adenomatosas da infância. A idade média do início dos sintomas é 16 anos, mas esporadicamente são relatados diagnósticos em crianças sintomáticas com menos de 10 anos de idade, inclusive com degeneração maligna. São lesões displásicas e consideradas pré-cancerosas12.
A investigação diagnóstica deverá ser iniciada sempre que houver história familiar positiva e/ou sintomas gastrointestinais com sangramento retal e diarréia. A cirurgia é o único tratamento efetivo na cura da PAF e o único que previne o inevitável risco de câncer colorretal5.
Doença Inflamatória Crônica Intestinal Inespecífica
A colonoscopia permite a determinação da extensão e intensidade das lesões; o diagnóstico diferencial, em especial entre retocolite ulcerativa inespecífica e doença de Crohn; a identificação, através de biópsias, de lesões cancerosas principalmente nos casos com evolução de longa data; o acompanhamento evolutivo e a resposta aos tratamentos efetuados7.
Neste estudo, diagnosticou-se quatro casos de retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI). É uma doença inflamatória que acomete de modo contínuo a mucosa do reto e do colo e se traduz clinicamente com um quadro de diarréia sanguinolenta.
Até a década de 70, a RCUI era muito pouco descrita em crianças, mas o seu reconhecimento vem crescendo desde então. Atinge em proporções semelhantes os dois sexos. Em relação à idade, de um modo global ela é mais frequente no adulto jovem entre os 20 e 40 anos7.
16
No grupo pediátrico, o quadro clínico pode surgir a partir de um ano de idade, mas o pico de ocorrência se situa entre 11 e 13 anos. Ressaltamos o grande atraso no diagnóstico que pode ser de até quatro anos, fator de agravamento do estado nutricional do paciente7.
A doença de Crohn foi diagnosticada em duas crianças que apresentavam queixa de dor abdominal e sangramento retal. É uma doença inflamatória que acomete todas as paredes do trato digestivo de maneira descontínua. Pode estender-se até o mesentério e os linfonodos, podendo manifestar-se clinicamente com um quadro de diarréia sanguinolenta13.
No Brasil, não há dados oficiais, mas parece estar sendo mais frequentemente diagnosticada em serviços de gastropediatria. Estudos de população pediátrica com doença de Crohn mostram que 17% estão abaixo de 10 anos, com idade de dois anos o caso mais jovem. Da mesma forma como ocorre com a RCUI, o atraso no diagnóstico é muito grande7.
A dor abdominal é a queixa predominante em todas as casuísticas (80%); ela é referida para todo o abdômen ou apenas em fossa ilíaca direita. O outro sinal que se segue à dor é a diarréia (70%) e poderá ser contínua ou intermitente, pouco frequente por dia, mas muito volumosa (lesão em delgado) ou em grande número ao dia, mas em pequeno volume (lesão de colo) com muco e/ou sangue. Tenesmo e urgência indicam lesão de reto e sigmóide. Evacuação noturna pode ocorrer em doença de Crohn. É sempre indicativa do comprometimento do colo7.
A abordagem terapêutica nessas crianças com doença inflamatória intestinal - doença de Crohn e retocolite ulcerativa inespecífica - incluiu uma recuperação do estado nutricional e o uso de medicações como: prednisona, mesalazina, e azatioprina. Em pacientes com doença de Crohn, houve a associação de infliximab.
A maioria dos estudos em crianças e adolescentes com doença de Crohn tem utilizado infliximabe como terapia preferencial nos casos não-responsivos aos corticosteroides, 6-mercaptopurina, azatioprina e/ou metotrexato. A resposta clínica foi atingida em 52 a 100% de pacientes com doença luminal e os corticosteroides foram suspensos em quase 80% deles entre 24 e 30 semanas, após o início das infusões com infliximabe14.
17
Colite
Colite é um termo utilizado para designar processos inflamatórios, de diferentes etiologias, que envolvem o intestino grosso, a presença de lesões microscópicas características, não necessariamente associadas a alterações macroscópicas15. Neste trabalho, foi observado um caso de colite relacionada à oxiuríase e quatro casos de colite alérgica, com predominância na faixa etária de 1 a 5 anos.
A causa mais importante da colite, no primeiro ano de vida, é a alergia alimentar, sendo as proteínas do leite de vaca e da soja os alérgenos principalmente implicados, podendo inclusive ser veiculados pelo leite materno15.
A Enterorragia é a principal manifestação clínica e que pode ser a única queixa ou mesmo vir acompanhada de outros sintomas; na maioria das vezes, porém, apenas o quadro sintomático não é suficiente para esclarecer a etiologia da colite15.
O estudo histopatológico da mucosa retal deve sempre ser realizado e se constitui no método diagnóstico mais importante, embora não patognomônico, para o esclarecimento da etiologia da colite. Assim sendo, além de outras possíveis anormalidades morfológicas, a presença de um infiltrado eosinofílico na mucosa retal, associado a manifestações clínicas pertinentes, sugere fortemente a suspeita diagnóstica de colite alérgica15.
O desaparecimento dos sinais em concomitância com a retirada da suposta proteína agressora da dieta e a restituição integral da morfologia da mucosa retal, preencheram os critérios de forma suficiente para a confirmação diagnóstica de colite alérgica15 nas crianças estudadas.
Hiperplasia nodular linfóide
A hiperplasia nodular linfoide (HNL) benigna do cólon em crianças é uma entidade rara e distinta de pólipos linfoides, e deve ser diferenciada de linfomas malignos. É considerada como um mecanismo compensador do sistema imunológico intestinal frente a constantes estímulos antigênicos16.
18 O fator mais significante na visualização dos nódulos é a idade do paciente. Quanto mais jovem o paciente, mais nódulos são observados. HNL é caracterizada por numerosos nódulos linfóides aumentados de tamanho sob a superfície do epitélio da lâmina própria e submucosa intestinal. HNL é diagnosticada quando os folículos linfóides são maiores que 2 mm de diâmetro. A maioria das lesões está localizada no intestino grosso, principalmente na região do retossigmóide ou no íleo terminal, ou ainda, raramente, em ambas as localizações17.
À colonoscopia aparecem pequenas tumorações que variam do amarelo ao vermelho, com áreas centrais pálidas ou com sangramento, com diâmetro entre 1 e 7 mm17. O exame histológico desses nódulos demonstra linfonodos aumentados com a presença de grande centro germinativo16.
Neste estudo, evidenciou-se HNL em oito crianças. As queixas mais prevalentes foram diarréia, dor abdominal e, principalmente, sangramento retal, presente em cinco pacientes. Além disso, esta patologia pôde ser vista em associação à doença de Crohn; à presença de pólipo juvenil, à colite alérgica e à retocolite.
Com relação à conduta na HNL, na maioria das vezes, não requer tratamento. Quando as manifestações clínicas se prolongam, tem sido relatada uma melhora significante com o uso de predinisona17. Mas nesses pacientes em estudo, houve melhora do quadro apenas com uma adaptação alimentar.
Retocolite
Este achado foi detectado em um paciente de 13 anos, sexo masculino, com diagnóstico de síndrome de cutis laxa. O sintoma principal que levou à indicação de colonoscopia foi um quadro de diarréia mucossanguinolenta.
Ao exame colonoscópico, apresentou retocolite, sendo observado no histopatológico, uma associação do achado à hiperplasia linfóide e área de tecido de granulação.
A Cútis laxa é uma doença rara, que ocorre por alteração do tecido elástico, por causa dos defeitos na sua síntese ou por sua destruição, podendo ser congênita ou adquirida. As características dermatológicas são marcantes, apresentando
19
dobras, frouxidão da pele e aparência envelhecida precocemente. A perda de elasticidade da pele pode atingir toda a superfície cutânea, sendo mais evidente na face, pescoço, dorso e coxas18.
Manifestações sistêmicas podem estar associadas, incluindo: aneurismas de grandes vasos, enfisema pulmonar, estenose de artéria pulmonar, hérnias, divertículos de trato gastrointestinal e genitourinário, o que define pior prognóstico18.
Histopatologicamente, as lesões apresentam um infiltrado granulomatoso peculiar em toda a derme. Nesse estudo, tal achado foi observado na biópsia da mucosa do reto do paciente19.
Com relação à terapêutica, esta ainda não poder ser estabelecida com precisão, já que é pequeno o número de casos descritos. O uso do interferon α é eficaz, porém nos casos refratários, o interferon γ tem-se demonstrado alternativa no tratamento. Outras modalidades de tratamento tópico ou sistêmico podem ser empregadas, com mono ou poliquimioterapia, uso de corticosteróides, azatioprina e psoraleno-UVA19. O paciente em estudo apresentou melhora do quadro clínico com o uso de prednisona, mesalazina e azatioprina.
20 CONCLUSÃO
Finalmente, tendo em vista o que foi exposto, percebe-se que a colonoscopia vem se firmando como um método adequado para o diagnóstico de lesões colorretais e, em alguns casos, tem valor terapêutico. É um exame que permite a observação de todo o cólon, a remoção de pólipos e outras lesões eventualmente encontradas. Quando bem indicado, e realizado com algumas recomendações, por profissionais com experiência, é uma técnica segura, eficaz e com o mínimo de complicações. Neste estudo, não houve relato de complicações.
21 FONTE DE FINANCIAMENTO
O presente estudo foi realizado com recursos dos pesquisadores.
POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSES
22 AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pela liberdade de escolha, porém sempre associada com sua proteção;
À minha orientadora, Dra Claudia por toda calma e didática na orientação de minha pesquisa;
À minha mãe Risalva, por todo amor verdadeiro, estando sempre presente em todas etapas de minha vida; ao meu pai, Tarciano, pelo modelo de luta e integridade e às minhas irmãs, Thayne e Tássia, por sempre demonstrar apoio e carinho;
A toda Equipe do Hospital Infantil Dr. Juvencio Mattos, por ter me fornecido condições e todo apoio técnico na realização da pesquisa;
Ao Rafael Botelho, que deu um grande apoio emocional e intelectual durante a elaboração deste trabalho, e aos meus amigos, com os quais pude dividir alegrias e tristezas diárias dos anos mais intensos de toda minha vida.
23 REFERÊNCIAS
1. Neto JRT et al. Avaliação do preparo intestinal para videocolonoscopia em crianças. Rev bras. colo-proctol., 2008, v.28, n.2, p. 210-214.
2. Morsoletto EM, Monnerat MMC. Colonoscopia: indicações, contra-indicações e preparo do cólon. SILVA, M.G.D.; In: MILWARD, G. Endoscopia pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara, 2004. p. 165-67.
3. Kawakami E, Portorreal A, Scuissiatto ML et al. Preparo intestional para colonoscopia com picossulfato sódico e citrato de magnésio em crianças e adolescentes. Arq. Gastroenterol., v.41, n.1, jan./mar., p.33-36, 2004.
4. Nahas SC, Marques CFS, Araújo AS et al. Colonoscopia como método diagnóstico e terapêutico das moléstias do instestino grosso: análise de 2.567 exames. Arq. Gastroenterol. vol.42 no.2 São Paulo Apr./June 2005.
5. Silva MGD, RAPHAEL AB. Pólipos intestinais. SILVA, M.G.D.; In: MILWARD, G. Endoscopia pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara, 2004. p. 209-220.
6. Catapani WR. Doença inflamatória intestinal. Rev Bras Med; 66(11)nov. 2009.
7. Waisberg J, Matheus CO, Pimenta J. Infectious endocarditis from Streptococcus bovis associated with colonic carcinoma: case report and literature review. Arq. Gastroenterol., v.39, n.3, p. 177-180, 2002.
8. Gómez LJ, Barrio J, Izquierdo R et al. A retrospective study of pediatric endoscopy as performed in an adult endoscopy unit. Rev esp enferm dig (Madrid) Vol. 102. N.° 2, pp. 100-107, 2010.
9. Neto JRT, Santiago RR, Prudente ACL et al. Polipose juvenil: relato de 2 casos. Rev bras. colo-proctol., April/June 2010, vol.30, n.2.
10. Oncel M et al. Colonic Surgery in Pacients with Juvenile Poliposis Syndrome: a case series. Dis Colon Rectum 2005; 48: p 49-56.
11. Silva ARBM, Parra RS, Rolo JG et al. Polipose múltipla familiar. Análise de 44 casos tratados no Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Rev bras. colo-proctol. vol.27 no.3 Rio de Janeiro July/Sept. 2007.
24
12. Leal RF, Ayrisono MLS, Coy CSR et al. Complicações imediatas e tardias após cirurgia de reservatório ileal na polipose adenomatosa familiar. Arq. Gastroenterol. vol.45 no.2 São Paulo Apr./June 2008.
13. Araújo GLS, Telles MAS, Lima FEA et al. Análise histológica e histoquímica de fatores prognósticos em pacientes com retocolite ulcerativa. Rev bras. colo-proctol. vol.29 no.1 Rio de Janeiro Jan./Mar. 2009.
14. Suehiro RM, Aikawa NE, Carvalho JF et al. Terapia com agentes biológicos na criança e no adolescente. Rev. paul. pediatr. vol.28 no.2 São Paulo June 2010.
15. Diaz NJ, Patricio FS, Neto UF. Colite alérgica: características clínicas e morfológicas da mucosa retal em lactentes com enterorragia. Arq. Gastroenterol. vol.39 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2002.
16. Chandra S. Benign nodular lymphoid hyperplasia of colon: a report of two cases. Indian J Gastroenterol; 22(4): 145-6, 2003 Jul-Aug.
17. Uesugui D, Neto UF. Hiperplasia nodular linfóide intestinal (HNLI). The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis, 7(1), March 2003.
18. Nascimento GM, Nunes CSA, Menegotto PF et al. Cútis laxa - relato de caso. An. Bras. Dermatol. vol.85 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2010.
19. Roberti MRF, Tuma CA. Cútis laxa granulomatosa – Relato de caso. An. Bras. Dermatol. vol.82 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2007.
25
Endereço do Autor para contato:
Joana Rayane Pinheiro de Figueiredo
Rua Deputado Moreira da Rocha, nº 1303, apt 801, Meirelles
26
