R A P R i o d e J a n e i r o 3 7 ( 2 ) : 2 8 5 - 3 1 2 , M a r . / A b r . 2 0 0 3
Leonardo Justin Carâp**
Ricardo Crepaldi***
Andréia Navarro****
SU M Á R I O : 1. Introdução; 2. Escopo; 3. Objetivos e metodologia; 4. Marco
lógico, referencial teórico e realidade brasileira; 5. Apresentação e discussão dos dados levantados; 6. Considerações finais.
SU M M A R Y : 1. Introduction; 2. Scope; 3. Objectives and methodology; 4.
Logi-cal landmark, theoretiLogi-cal references, and Brazilian reality; 5. Presenting and discussing the data gathered; 6. Final remarks.
PA L A V R A S - C H A V E: garantia de qualidade em saúde; regulação; controle
social; acreditação.
KE Y W O R D S: healthcare quality assurance; regulation; social control;
accredi-tation.
Este artigo propõe a constituição de um modelo de acreditação de operado-ras privadas de planos de saúde como forma de diminuir as imperfeições informacionais deste mercado. Para isso, procedeu-se ao levantamento e análise das bases filosóficas e metodológicas dos modelos de avaliação dos sistemas de saúde norte-americano e canadense: o primeiro, por representar o mercado de saúde que se tenta implantar e sedimentar no Brasil; o seg-undo, por suas características de valorização do ser humano, de suas neces-sidades, expectativas e desejos, pelo reconhecimento da importância dos
* Artigo especialmente produzido para este número da RAP, recebido em fev. 2003.
** Médico, professor da UFF, mestre em administração de empresas pela Eaesp/FGV e dou-torando em engenharia de produção pela Coppe/UFRJ.
*** Administrador de empresas (Ministério do Exército) e mestre em administração de empresas pela UFF.
**** Nutricionista, diretora executiva da Fundarj, especialista em gestão hospitalar pela Ensp/ Fiocruz e mestranda em saúde pública pela Ensp/Fiocruz.
trabalhadores do setor e também por adotar conceitos “donabedianos” no estabelecimento de suas dimensões qualitativas, reconhecidos e utilizados no Brasil como referência e nos quais se podem basear as ações da ANS para formulação de políticas para o setor.
Accreditation model proposal for private healthcare plans
This paper presents an evaluation model for the quality assessment of pri-vate healthcare plans (third-party payers) in the Brazilian market, as a way to reduce the imperfections of this peculiar market. Brazilian quality assur-ance activities were studied and compared to international models, espe-cially the Canadian and the American ones. All kinds of private healthcare payers and providers in activity in Brazil, as well as their management prac-tices, were studied in the proposed analysis. Particular criteria were looked at: quality assurance, customer satisfaction and the relationship with the providers.
1. Introdução
A questão da garantia da qualidade dos serviços de atenção à saúde e da as-sistência médico-hospitalar que é oferecida à população tem sido uma preo-cupação intrinsecamente ligada à atividade médica desde tempos imemoriais. Faz parte da formação médica e está representada em todos os momentos da sua vida profissional.
Entretanto, a variabilidade das atividades que compõem os processos de atenção à saúde (promover saúde, prevenir doenças, recuperar e reabilitar siste-mas e funções) e a quantidade e diversidade dos recursos envolvidos na execução destes fazem com que, entre os serviços planejados e aquilo que efetivamente é oferecido, às vezes muitas das reais necessidades aos pacientes deixem de ser contempladas, independentemente de quão boas tenham sido as intenções do prestador dos serviços.
Quanto maior a complexidade da organização responsável pela concreti-zação da atenção planejada, maiores os riscos de perdas e ruídos durante o processo de prestação do serviço. Assim, seja por modelos de auto-regulação do exercício profissional pelos responsáveis pela saúde dos pacientes, seja pela crescente tomada de consciência destes últimos quanto aos seus direitos de ci-dadãos e consumidores, seja, ainda, pela crescente competição intra-setorial, a qualidade dos serviços prestados pelas organizações responsáveis pela assistên-cia médico-hospitalar vem sendo alvo de ações e de investimentos crescentes por parte de seus gestores.
Junto com a necessidade de prover mecanismos que garantam a quali-dade da assistência médico-hospitalar, não se deve deixar de considerar a pressão sofrida pelos hospitais e demais instituições de saúde —
principal-mente através da mídia — com relação a todos os assuntos que possam pôr em dúvida a efetividade do tratamento dispensado aos seus pacientes.
Isso fez com que hospitais passassem a contratar consultorias de quali-dade total e outros instrumentos de auditoria, controle e avaliação e gestão, buscando respostas às suas necessidades, na maioria das vezes sem sucesso. Na prática, o incremento na qualidade da assistência à saúde, medida em re-sultados de morbimortalidade e gerenciais e em indicadores de satisfação de pacientes e dos trabalhadores do setor, tem ficado aquém do aumento de cus-tos de implantação e posterior descontinuidade desses instrumencus-tos (Carâp, 1997).
É possível avaliar produtos e serviços a partir da análise de parâmetros determinados por meio de protocolos e rotinas, verificando-se, dessa forma, o grau de conformidade das organizações de saúde aos padrões preestabeleci-dos por especialistas.
Esses critérios, externos à organização mas comuns ao setor, caracteri-zam o modelo conhecido como acreditação, que — entre outras coisas — é ca-paz de definir qualidade em mercados imperfeitos, nos quais os consumidores não sejam capazes de, por meio de seus próprios conhecimentos ou da infor-mação disponível, perceber e avaliar corretamente a qualidade do serviço que lhes é prestado.
Esse modelo é particularmente útil nos setores de educação e saúde (mercados imperfeitos), dado o desnível informacional existente entre os di-versos atores sociais e organizações envolvidos, com desvantagem para os beneficiários.
A acreditação, além de instrumento de avaliação de conformidade e de ajuste para as imperfeições do mercado, também vai ao encontro das necessi-dades de análise e apoio à tomada de decisão, tendo em vista sua capacidade de fornecer aos gestores conhecimento sobre as muitas particularidades e res-postas aos desafios enfrentados na administração de suas organizações, desde procedimentos técnicos e relações interpessoais, até amenidades (que tam-bém fazem parte da atenção, mesmo que de forma indireta).
Tais particularidades são avaliadas — como demonstrativo mensurável da qualidade da assistência médico-hospitalar prestada — a partir da verifi-cação de itens de estrutura, processos e resultados, que de forma direta (nos indicadores de resultados) ou indireta (nos indicadores de estrutura) per-mitem inferir a qualidade existente.
Porém, a possibilidade de identificar um movimento temporal da organi-zação em direção à melhoria contínua talvez seja mais importante que o próp-rio resultado imediato da avaliação e da inferência sobre a qualidade atual. Esta é a vantagem de adotar o processo de acreditação como modelo sistemati-zado para ganhos de qualidade.
2. Escopo
Além das dificuldades que pacientes podem encontrar para avaliar ou, mes-mo, reconhecer a qualidade no atendimento às suas demandas de assistência médico-hospitalar, o que por si só já justifica a implantação de modelos exter-nos de aferição da qualidade como o da acreditação, há um complicador para o setor, que é a figura do terceiro pagador. Esse elemento, que veio modificar definitivamente as relações entre médicos, pacientes e organizações prestado-ras de serviços de assistência à saúde, intermedeia o trabalho do médico e a sua remuneração pelo consumidor, outrora de livre pactuação. É a empresa operadora privada de planos de saúde ou seguro-saúde, ou, simplesmente, plano de saúde.
O surgimento dessas empresas influenciou definitivamente as relações entre médico e paciente, entre hospital e médico e entre paciente e hospital, crian-do situações de muita complexidade, além daquelas normalmente originadas do processo saúde-doença. Ou seja, não é mais possível tentar entender esses processos através dos antigos paradigmas, devendo-se estudar novas maneiras de explicá-los.
A abordagem e o entendimento dessas questões são um grande desafio. Como envolver, comprometer e co-responsabilizar as operadoras privadas de planos de saúde pela qualidade e pelos resultados da assistência médico-hospi-talar oferecida pelos prestadores contratados, credenciados, conveniados ou simplesmente referenciados? Como buscar que, nos objetivos e padrões de op-eração dessas empresas, estejam contemplados os objetivos de qualidade da as-sistência outrora apenas afeta ao médico em sua atuação individual?
No Brasil, a avaliação da qualidade dos serviços de saúde tem-se restring-ido, geralmente, à análise parcial das estruturas e dos aspectos quantitativos de produção de serviços, utilizando-se parâmetros, padrões e indicadores inade-quados ou obsoletos (Silva, 1996). Além disso, a maioria dos gestores de serviços de saúde — suplementares ou não — não tem formação específica para atuar nesse segmento (Crepaldi, 1996), o que pode (e deve) ser considera-do e aconsidera-dotaconsidera-do como um indicaconsidera-dor de qualidade da gestão da assistência presta-da à população.
Propor um modelo de avaliação da qualidade para acreditação das op-eradoras privadas de planos de saúde em atividade no mercado nacional, que abranja desde o modelo de gestão até a assistência efetivamente prestada aos clientes — passando pela relação com a rede de prestadores de serviços — e que seja capaz de traduzir e transmitir com credibilidade, de forma simples e compreensível para o mercado, o que é e onde está a qualidade na saúde suple-mentar é o escopo deste artigo.
3. Objetivos e metodologia
O objetivo geral foi verificar os modelos existentes de avaliação da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos de saúde, visando fornec-er subsídios para a elaboração de um modelo adequado ao mfornec-ercado privado nacional, que utilize parâmetros e indicadores desenvolvidos para orientar o alcance de metas de qualidade e abrangência dos serviços prestados, estimu-lando sua melhoria contínua.
Entre os objetivos específicos destacam-se:
t identificar experiências das operadoras na avaliação da qualidade dos
serviços prestados por sua rede, segundo os critérios de garantia de quali-dade, satisfação do cliente interno/externo e satisfação dos prestadores;
t verificar a existência e a utilização de protocolos clínicos e condutas
basea-dos em evidências médicas;
t verificar a existência de modelos, programas ou experiências de incentivo
a partir da análise e avaliação qualitativa dos serviços prestados;
t levantar as iniciativas de programas de promoção e prevenção em saúde
(adscrição e referenciamento da clientela);
t verificar a utilização, por parte das operadoras, da auditoria médica como
instrumento de melhoria da qualidade;
t verificar a existência de instrumentos de avaliação do perfil da clientela
assistida (a partir da análise da utilização da rede ou outros).
Fixamo-nos nos modelos canadense e norte-americano, que se config-uram como bons modelos de referência, tanto teóricos quanto práticos, para o objetivo do estudo apresentado neste artigo.
Utilizando o referencial levantado, construímos um instrumento de prospecção de campo para aplicação junto às operadoras selecionadas e reali-zamos uma pesquisa exploratória nos estados de São Paulo e do Rio de Janeiro. Para isso, desenhamos e utilizamos uma amostra de conveniência, visan-do maior facilidade de acesso, abrangência e representatividade das operavisan-doras em atividade no mercado nacional, em termos tanto de modalidade de trabalho quanto da confiabilidade e significância dos dados levantados.
A amostra utilizada foi composta de seis operadoras de diferentes modali-dades: três empresas de medicina de grupo, uma de autogestão pública, uma co-operativa médica e um seguro-saúde, totalizando aproximadamente 3,1 milhões de beneficiários cobertos por essas empresas.
Após a coleta, os dados foram tabulados e categorizados. Os interlocu-tores foram os executivos seniores das empresas.
4. Marco lógico, referencial teórico e realidade brasileira
A lógica do processo de avaliação da qualidade em serviços de saúde A preocupação com a qualidade dos serviços de saúde não é recente, embora continue bastante atual.
O trabalho pioneiro de Codman, em 1913 (Akerman, 1996), acabou gerando as bases para o programa de acreditação dos hospitais americanos, em 1952, pela Joint Commission of Hospital Accreditation — atualmente designada Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Malik, 1996). Esse sistema de avaliação, que pressupõe a adesão voluntária por parte dos hospitais, passou a ser indispensável para a habilitação ao rece-bimento de verbas governamentais dos programas Medicare e Medicaid.
A partir desse marco, foram estabelecidos normas e padrões que, revisa-dos periodicamente, passaram a estimular a melhoria contínua na prestação de serviços médico-hospitalares. Esse é um movimento que vem ocorrendo em di-versos países, com especial destaque — em termos de avanço — para EUA, Ca-nadá e Austrália.1
Austrália e Canadá têm seus sistemas de acreditação bem estabeleci-dos. Seus programas tiveram início em 1973 e ambos são similares na estru-tura, utilizando métodos cada vez mais amplos em relação às exigências de padrões para cada serviço de um hospital. Os programas dos dois países es-tão ampliando gradativamente sua atuação no campo da assistência médica (Novaes & Paganini, 1993).
Avedis Donabedian teve grande influência sobre as propostas e expe-riências estudadas de avaliação/acreditação, seja para estruturas hospita-lares, seja para sistemas de saúde, rede de prestadores ou operadoras privadas, conforme veremos à frente no detalhamento dos modelos estuda-dos.
O modelo canadense
A organização encarregada de avaliar a qualidade dos serviços de saúde no Ca-nadá é o Canadian Council on Health Services Accreditation — CCHSA
(Consel-1 Isso também tem sido tentado no Brasil, com grupos trabalhando fortemente no sentido de
desenvolver e instituir parâmetros pelos quais nossos hospitais venham a ser avaliados. Este movimento resultou na criação da Organização Nacional de Acreditação e do Consórcio Bra-sileiro de Acreditação.
ho Canadense para Acreditação de Serviços de Saúde). Trata-se de uma organização não-governamental, sem fins lucrativos, que auxilia as organiza-ções de saúde a examinar e melhorar a qualidade dos serviços oferecidos aos seus clientes e tem por missão promover a excelência no fornecimento de cuida-dos à saúde, em termos tanto de qualidade quanto de uso eficiente cuida-dos recursos pelas organizações de saúde canadenses.
Atualmente, o CCHSA trabalha com um programa de avaliação com-posto por oito dimensões da qualidade. Simultaneamente, está desenvolven-do um novo programa, com a colaboração voluntária de cerca de 1,5 mil organizações de saúde canadenses, para o estabelecimento de padrões e in-dicadores, privilegiando apenas quatro dimensões da qualidade, que foram refinadas a partir das oito dimensões atuais. O quadro 1 apresenta essas di-mensões.
Numa observação mais atenta desse programa, é possível verificar que ele está baseado, entre outros, nos mesmos pressupostos dos atributos da quali-dade na assistência à saúde que Donabedian chamou de os “sete pilares da qual-idade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade. Também é interessante destacar que, de acordo com informações do próprio CCHSA, os padrões e indicadores do seu programa servem-se do para-digma de avaliação baseado em estrutura, processo e resultado, conforme propos-to por Donabedian (1993). Esse paradigma pode ser entendido como a busca de evidências — diretas ou indiretas — que comprovem que uma estratégia de as-sistência tenha sido escolhida como a melhor e implementada da melhor manei-ra possível (fazer a coisa certa da maneimanei-ra certa).
Q u a d r o 1
Dimensões e descritores da qualidade: CCHSA
Dimensão Descritores
Sensibilidade
A organização se antecipa e responde às mudanças nas necessidades e expectativas dos clientes/comunidade e às mudanças no ambiente.
s Disponibilidade — os serviços e recursos (humanos,
financeiros, informações, equipamentos) estão disponíveis para satisfazer as necessidades dos clientes/comunidade.
s Acessibilidade — o cliente/comunidade obtém facilmente o
serviço necessário ou disponível da forma mais apropriada.
s Oportunidade — os serviços são providos e/ou as
atividades são conduzidas para satisfazer as necessidades do cliente/comunidade no momento mais oportuno ou apropriado.
s Continuidade — os serviços são providos de forma
contínua.
s Eqüidade — as decisões são tomadas e os serviços são
prestados de modo justo.
Dimensão Descritores Sistema de competência
A organização provê serviços consistentes, do melhor modo possível, de acordo com o atual estado do conhecimento. A organização alcança o benefício desejado pelo cliente/comunidade com o uso mais efetivo dos recursos.
s Conveniência — Os serviços satisfazem as necessidades
dos clientes/comunidade, alcançam as metas da organização, produzem benefícios (baseados em evidências) e baseiam-se em padrões estabelecidos.
s Competência — Os conhecimentos, habilidades e atitudes
individuais são apropriados ao serviço provido.
s Efetividade — Os serviços, intervenções ou ações alcançam
ótimos resultados.
s Segurança — Os riscos potenciais ou resultados
não-intencionais são evitados ou minimizados.
s Legitimidade — Os serviços ou atividades estão de acordo
com princípios éticos, valores, convenções, leis e regulamentos.
s Eficiência — Os recursos são trabalhados para que se
alcancem ótimos resultados, com o mínimo de desperdício, esforço e retrabalho.
s Alinhamento político — A missão, a visão, os valores,
objetivos e metas estão claros, bem-integrados, coordenados e entendidos, tanto interna quanto externamente. Eles se refletem em planos de organização, delegação de autoridade e nos processos decisórios. Foco no cliente/comunidade
A organização fortalece sua relação com o cliente/comunidade, encorajando parcerias e a participação da comunidade em suas atividades.
s Comunicação — Toda informação relevante é trocada com o
cliente/família/comunidade, de forma contínua, consistente, compreensível e útil.
s Sigilo — Informações que devem ser mantidas em sigilo
são salvaguardadas.
s Participação e parceria — O cliente ou a comunidade
participam ativamente como um parceiro na tomada de decisão e no planejamento, fornecimento e avaliação dos serviços.
s Respeito e atenção — Cortesia, consideração, sensibilidade
e respeito estão incorporados em todas as interações com o cliente e a comunidade.
s Responsabilidade e envolvimento da organização com a
comunidade — A organização apóia e fortalece o desenvolvi-mento da comunidade e contribui para sua saúde global. Vida no trabalho
A organização provê uma atmosfera que conduza para a excelência do desempenho, a participação plena, o crescimento pessoal, profissional e organizacional, a saúde, o bem-estar e a satisfação.
s Comunicações abertas — A organização cultiva um clima
de abertura, livre expressão de idéias e informações compartilhadas.
s Clareza de papéis — Os funcionários têm claramente
definidos o âmbito e os objetivos de seu trabalho e formam equipes alinhadas com as metas da organização.
s Participação no processo decisório — Os funcionários
adotam e são encorajados a participar das decisões.
s Ambiente de aprendizagem — A criatividade, inovação e
iniciativa do pessoal é encorajada. São oferecidos os necessários treinamento e desenvolvimento para atingir as metas organizacionais e objetivos de desenvolvimento pessoal e profissional.
s Bem-estar — A organização propicia um ambiente seguro,
saudável e encorajador, reconhece a contribuição do pessoal e fornece oportunidades de melhoria.
O CCHSA apóia o uso de indicadores de desempenho dentro do enfoque de melhoria da qualidade. Neste caso, os indicadores agem como ferramenta ou guia para monitorar, avaliar e melhorar a qualidade de cuidado do paciente/ cliente, dos serviços de apoio e das funções organizacionais que afetam resulta-dos para os pacientes/clientes. Esses indicadores “sinalizam” quando há proble-mas potenciais na qualidade.
O enfoque do CCHSA não está tanto no indicador, e sim no resultado em relação ao conjunto de informações dos diversos grupos, em que se avaliam os resultados em relação ao cliente. O CCHSA também não estabelece objetivos/ metas para os indicadores. As organizações, associações, peritos e clientes têm de determinar conjuntamente quais são os níveis desejáveis ou aceitáveis de desempenho.
O modelo norte-americano de avaliação de operadoras: uma possível referência para o modelo nacional
A experiência norte-americana com avaliação da qualidade em serviços de saúde é antiga. No que se refere à avaliação de operadoras de planos de saúde, entretanto, sua experiência é mais recente, pois data do início dos anos 1990. Apesar disso, é possível inferir que os EUA estão em posição de vanguarda nes-sa área, se comparada à de outros países.
O órgão americano encarregado de realizar avaliações nas health mainte-nance organizations — HMOs (organizações de manutenção da saúde) é o Na-tional Committee for Quality Assurance — NCQA (Comitê Nacional para Garantia de Qualidade). Trata-se de uma organização privada, sem fins lucra-tivos, que também avalia a qualidade por meio de acreditação dos planos de as-sistência gerenciada (managed care).
O NCQA é dirigido por um conselho de diretores composto por represent-antes de empregadores, empregados, consumidores, operadoras de planos de saúde, peritos em avaliação da qualidade e associações médicas, além de representantes do próprio NCQA. Estas são algumas das organizações que indicam membros para o board do NCQA:
t Aetna, U. S. Healthcare;
t American Association of Retired Persons; t American Medical Association;
t Consumer Reports; Fonte: CCHSA (1998).
t Digital Equipment Corporation; t General Electric Company; t General Motors Corporation; t Harvard Pilgrim Health Plan; t Henry Ford Health System;
t Kaiser Foundation Health Plan, Inc.; t National Committee for Quality Assurance; t Pacific Business Group on Health;
t The Mt. Sinai Medical Center; t Xerox Corporation.
O programa de acreditação realizado pelo NCQA é um processo utiliza-do para avaliar até que ponto uma operautiliza-dora de plano de saúde está gerencian-do adequadamente a distribuição gerencian-dos serviços e assistência a seus associagerencian-dos, bem como para verificar a existência de esforços consistentes pela melhoria contínua de sua estrutura, processos e resultados. É um programa de adesão voluntária, adotado por compradores, consumidores e planos de saúde, como uma forma de mensuração objetiva da qualidade dos serviços oferecidos ao mercado pelas operadoras.
Segundo o NCQA, sua missão é fornecer informações aos compradores e consumidores de planos de saúde, de modo a facilitar sua escolha na aquisição desses produtos, tendo como base para a decisão a informação qualitativa sobre a atenção prestada. Isso encoraja a competição pela qualidade entre as operado-ras, em vez de privilegiar somente o preço dos planos e a extensão da rede.
A avaliação pelo NCQA é realizada por meio de mais de 60 padrões dis-tintos que envolvem variados aspectos dos planos de saúde, estando classifi-cados em seis grandes categorias, conforme o quadro 2.
Q u a d r o 2
Categorias e exemplos de descritores da avaliação do NCQA
Categoria Exemplos de descritores Gerenciamento e melhoria da qualidade
Responde por 40% do total de pontos (score) do plano
s Que melhorias, em termos de serviços e assistência, o plano
demonstra?
s O plano examina a qualidade da assistência dada a seus
A figura 1 ilustra a participação de cada uma dessas categorias no total do sistema de avaliação a ser aplicado às operadoras de plano de saúde.
F i g u r a 1 Credenciamento — avaliação e
qualificação dos médicos da rede Responde por 10%
s O plano investiga o desempenho dos médicos e usa essas
informações para avaliações periódicas?
s Como o plano avalia seus médicos em relação à formação
continuada?
continua
Categoria Exemplos de descritores Direitos e responsabilidades dos
associados Responde por 17,5%
s Como o plano informa aos associados, de maneira clara, a
forma de acesso aos serviços de saúde? Serviços de saúde preventivos
Responde por 10%
s O plano encoraja os associados a fazer exames preventivos e
imunizações? Gerenciamento da utilização
Responde por 17,5%
s As decisões são tomadas por profissionais com perícia
suficiente?
s O plano usa algum processo razoável e consistente quando
decide que serviços de saúde são apropriados para as necessidades de determinados indivíduos?
Registros médicos Responde por 5%
s Os registros mantidos pelos médicos dos planos de saúde
satisfazem os padrões do NCQA?
s Os registros são mostrados quando os médicos encontram
Participação das categorias no total do sistema de avaliação
A figura 2 mostra as possibilidades dos resultados da avaliação realiza-da pelos padrões do NCQA.
F i g u r a 2 40% 10% 17,5% 5% 17,5% 10%
Gerenciamento e melhoria da qualidade Credenciamento
Direitos e responsabilidades do sócios Serviços de saúde preventivos
Gerenciamento da utilização Registros médicos
17,5%
Direitos e responsabilidades dos sócios Serviços de saúde preventivos Gerenciamento da utilização Registros médicos
Gerenciamento e melhoria da qualidade Credenciamento 10%
40% 5% 17,5%
Possibilidades do resultado do processo de avaliação
As categorias da figura 2 podem ser detalhadas na seguinte tipologia adotada pelo NCQA:
t acreditação plena — quando o plano possui excelentes programas para a
melhoria contínua da qualidade, indo de forma integral ao encontro dos padrões preconizados pelo NCQA; este tipo de acreditação é válido por três anos, devendo haver nova avaliação ao final desse período para a ma-nutenção da condição descrita;
t acreditação por um ano — o plano de saúde possui boa estabilidade nos
seus programas de melhoria da qualidade e está de acordo com a maioria dos padrões do NCQA; não existe extensão de tempo de acreditação para o período máximo admissível, como no caso acima;
t acreditação provisória — o plano de saúde possui um adequado programa
de melhoria da qualidade e está de acordo com alguns padrões; o NCQA envia à operadora a lista de recomendações e, um ano depois, procede a uma nova avaliação;
t recusa — o plano de saúde não atende suficientemente aos padrões do
NCQA para receber acreditação; o plano poderá inscrever-se para receber outra visita de avaliação após o período mínimo de um ano.
A realidade brasileira: o mercado privado de planos de saúde Nenhuma concordância Concordância mínima Concordância parcial Concordância plena Concordância significativa Média dos planos avaliados pelo NCQA
Plano avaliado
s Concordância plena — todos os itens requeridos são encontrados; s Concordância significativa — encontrados muitos dos itens requeridos; s Concordância parcial — encontrados cerca de 50% dos itens; s Concordância mínima — poucos itens encontrados;
A seguir, são apresentadas algumas características do mercado nacional e dis-cutidos os resultados da pesquisa realizada junto às operadoras privadas e planos de saúde da amostra, bem como do levantamento bibliográfico e pesquisa documental.
Principais características
Os modos de atuação do mercado de assistência médica supletiva no Brasil es-tiveram sempre desenhados segundo modelos diferenciados de acesso e de gestão.
Modelos de acesso são as formas praticadas pelas empresas de medicina supletiva no sentido de oferecer serviços, permitir o uso e facilitar ou não a escolha dos prestadores de assistência à saúde por parte dos beneficiários.
Modelos de gestão são as formas de administração do sistema de as-sistência médica praticados pelas instituições que oferecem seus serviços no setor de assistência à saúde. Tais modelos sofreram alteração como resultado de iniciativas regulatórias do mercado.
Os dois modelos originais, estruturados de acordo com as diferentes características tradicionalmente apresentadas no mercado supletivo, estão apresentados no quadro 3.
Ainda, a Resolução nº 14/98 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) segmentou a contratação dos planos privados de assistência à saúde em:
t contratação individual ou familiar — quando os planos são oferecidos no
mercado para a livre adesão dos consumidores pessoas físicas, com ou sem grupo familiar (individual), ou quando é facultada ao contratante pessoa física a inclusão de seus dependentes ou grupo familiar (familiar);
t contratação coletiva empresarial — quando os planos oferecem cobertura
da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica;
t contratação coletiva, por adesão — quando os planos, embora oferecidos por
pessoa jurídica para uma massa determinada de beneficiários, têm adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou de dependentes.
Posteriormente, na MP nº 2.177-44, de 2001, as empresas passaram a ser denominadas operadoras de planos de assistência à saúde, cumpridas as determinações da RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000, que as definiu e clas-sificou segundo o tipo de atenção, segmentação da atenção e modalidades de classificação.
Q u a d r o 3
Características dos modelos de acesso e gestão
Modelos Formas
De acesso
Formas de acesso, uso e escolha dos serviços de saúde oferecidos aos usuários de diferentes planos
s Direcionamento — O cliente tem uma autorização prévia para
receber o serviço médico de que necessita. Essa rotina tem a função de designar o prestador do serviço ou autorizar o cliente a se utilizar do serviço. O pagamento ao prestador é feito através da empresa médica que o emprega ou credencia. Tem função de conter a utilização e racionalizar custos.
s Livre escolha dirigida — Há uma rede de serviços médicos
credenciados pré-autorizados e discriminados num livreto para procura pelo cliente. Não há desembolso pelo cliente no ato. O pagamento ao prestador é de acordo com valores acordados previamente e proporcional à produção ou ao salário do beneficiário.
s Livre escolha total — Não há restrição quanto ao prestador
de serviços. Há desembolso no ato pelo cliente e posterior reembolso, total ou parcial, pela empresa que assume o risco do “sinistro”. Há casos de não-desembolso no ato, quando o prestador escolhido pelo beneficiário já faz parte de uma rede referenciada, caracterizando-se, assim, um misto de livre escolha dirigida e livre escolha total.
s Referenciamento — Há um acordo de preços praticados
entre os prestadores de serviços e a operadora que os “referencia”. O prestador é remunerado pelo valor pré-acordado e, em contrapartida, tem seu nome “recomendado” aos beneficiários, já que constará da lista de prestadores de serviços referenciados. Isso, potencialmente, aumentaria sua clientela.
Essa nova sistematização buscou, a nosso ver, tratar desigualmente os desiguais, tendo gerado 17 artigos para o detalhamento classificatório das mui-tas peculiaridades das operadoras em suas novas categorias:
t administradoras; t cooperativas médicas; t cooperativas odontológicas; t autogestão; t medicina de grupo; t filantropia.
Estas, por sua vez, foram segmentadas de acordo com 14 itens classifi-catórios distintos.
Sem fazer juízo de valor, devemos citar que muitas operadoras ainda têm dificuldade em enquadrar-se nesse novo cenário decorrente da regulação, prin-cipalmente quanto à classificação, preservando em sua cultura organizacional a forma original de perceber-se no mercado o que termina por refletir no cumpri-mento das novas normas e regras.
O modelo de regulação governamental via agências autônomas pode ser uma ferramenta capaz de tratar e normalizar questões que não seriam obriga-toriamente consideradas por alguns dos agentes de determinados mercados, na definição e no cumprimento de suas prioridades comerciais e operacionais.
Ele é aceito como um importante e ágil elemento para a formulação, o desenvolvimento, a implementação e o controle em setores que dependem de concessão governamental para que se possa nele atuar e nos quais não se en-contram necessariamente as condições ideais de concorrência.
De gestão
Formas de administração praticadas e que admitem diferentes tipos de financiamento do sistema de assistência médica, que podem classificar-se em função da “localização do risco” do plano:
s se assumido pela organização
empregadora, tem-se um modelo “auto-segurado” (custo operacional costplus/pós-pagamento); s se assumido pela instituição médica
ou seguradora, o financiamento é do tipo segurado/pré-pagamento.
s Medicina de grupo (pré-pagamento). s Cooperativa médica (pré-pagamento). s Seguro-saúde (pré-pagamento). s Autogestão (pós-pagamento).
Esse foi o modelo escolhido e utilizado também para a saúde supletiva, mesmo essa área não tendo as características descritas de concessão.
Neste setor, o desnível informacional citado e o forte desequilíbrio econômico, financeiro e político entre agente e paciente, ou mesmo entre os di-versos agentes, aliados às muitas críticas e às infindáveis dificuldades que freqüentemente exigiam intervenção judicial para sua solução, consolidaram um consenso, na sociedade civil em geral e entre os atores organizacionais do setor e grupos de interesse e pressão dos segmentos, de que deveria ser desenvolvido ou apropriado um modelo capaz de regular estas relações, para o benefício geral.
Assim, as discussões e formulações legislativas culminaram na Lei nº 8.656 e na criação da Agência Nacional de Saúde Supletiva (ANS), responsável por sua implementação e controle.
A ANS é, dessa forma, a proposta governamental de regulação: das atividades desenvolvidas pelos diversos agentes que atuam no setor, capazes de alterar as condições econômicas, sociais e de saúde dos clientes sob sua at-enção; e das relações dos agentes com seus fornecedores e entre si próprios.
A construção e aplicação do instrumento de pesquisa
Para a realização da pesquisa de campo foi construído um instrumento de av-aliação que considerou os parâmetros, diretrizes e fatores de ponderação utili-zados pelo NCQA, porém baliutili-zados pela lógica das dimensões da qualidade do CCHSA para elegibilidade dos itens de interesse.
Foram considerados os seguintes elementos e definições:
t construir um instrumento de avaliação para as operadoras de planos
priva-dos de assistência à saúde no Brasil que, a partir da análise de sua estrutura, processos e resultados possa fornecer informações referenciais ao mercado;
t aplicar o instrumento de avaliação de conformidade;
t divulgar ao mercado (financiadores, prestador e consumidores) o
resulta-do das atividades desenvolvidas, como forma de incremento ao modelo e ampliação das contribuições à discussão;
t definir uma cesta de padrões e indicadores nas áreas constantes do quadro 4
(entre outras possíveis), das quais algumas segundo o modelo do NCQA.
Q u a d r o 4
Categorias e exemplos de descritores do instrumento de avaliação desenvolvido
5. Apresentação e discussão dos dados levantados
Apesar de não se tratar de uma amostra escolhida de maneira a oferecer sig-nificância estatística, os resultados obtidos em campo representaram a av-aliação de empresas que somam mais de 3 milhões de beneficiários, fornecendo algumas indicações importantes de como as operadoras se comportam em ger-al.
As considerações feitas aqui serão seguidas pela apresentação tabulada por item (tabela 1).
Inicialmente, percebe-se que as operadoras privadas de planos de saúde não possuem sistemas consistentes de avaliação da qualidade dos
próp-Categoria Exemplos de descritores
Gerenciamento e melhoria da qualidade s Quais melhorias, em termos de serviços e assistência, o
plano demonstra?
s O plano examina/avalia a qualidade da assistência dada a
seus associados? Credenciamento — avaliação e
qualificação dos médicos da rede
s O plano investiga e/ou gerencia o desempenho dos médicos
e usa essas informações para avaliações periódicas?
s Como o plano avalia seus médicos em relação à formação
continuada?
s Existe alguma avaliação da satisfação dos médicos com a
operadora? Direitos e responsabilidades dos
associados
s Como o plano informa aos clientes, de maneira clara, a forma
de acesso aos serviços de saúde?
Serviços de saúde preventivos s O plano encoraja os clientes a fazer exames preventivos e
imunizações?
s Mede os resultados?
continua
Categoria Exemplos de descritores
Gerenciamento da utilização s As decisões são tomadas por indivíduos com perícia suficiente? s O plano usa algum processo razoável e consistente quando
decide que serviços de saúde são apropriados para as necessidades de determinados indivíduos?
Registros médicos s Os registros mantidos pelos médicos dos planos de saúde
satisfazem os padrões definidos?
Modelos de gestão s Política de recursos humanos; formas de planejamento;
modelos de financiamento; análise do clima organizacional; satisfação dos funcionários.
Modelos de atendimento às queixas de seus associados e mensuração de sua satisfação.
s Central de atendimento com capacidade resolutiva;
rios serviços que prestam, em especial no que se refere à avaliação dos serviços em termos de garantia de qualidade, satisfação do cliente e satis-fação da rede prestadora. As práticas de avaliação da qualidade realizadas pelas operadoras, quando existem, limitam-se a algumas “pesquisas de per-cepção”.
Na verdade, as poucas experiências de “pesquisas de percepção” são im-portantes e deverão ser estimuladas. Ao mesmo tempo, organizações de defesa do consumidor e o próprio governo deverão esforçar-se para aumentar o nível de informação colocada à disposição do público, o que é especialmente importante na análise do item garantia de qualidade, posto que é a partir dele que poderão ser definidos critérios de co-responsabilidade das operadoras em relação aos serviços prestados por sua rede própria, contratada, credenciada ou referenciada. Em relação ao gerenciamento do uso, os resultados evidenciam que as operadoras pesquisadas não utilizam protocolos clínicos/condutas baseados em evidências médicas para autorizar os procedimentos, tampouco para av-aliar a sua resolutividade. Os protocolos existentes são meramente adminis-trativos. Apenas uma operadora informou conhecer sua clientela adscrita quanto ao perfil epidemiológico.
As seis operadoras afirmaram que realizam a avaliação da sua clientela quanto à sinistralidade.
Quanto às ações de promoção e prevenção à saúde, apenas duas opera-doras informaram que praticam algum tipo de ação. O contexto em que isso ocorre é sempre decorrente da prática de contratos coletivos ou autogerencia-dos em que existe o viés da medicina laboral. Ou seja, não se trata de um componente da política de atenção à saúde da empresa operadora do ponto de vista do gerenciamento da assistência prestada. Das 10 ações pesquisadas, verificamos que as duas operadoras que responderam positivamente prati-cam ações de prevenção da obesidade, do tabagismo, de doenças cardiovas-culares e da diabetes. Quanto à promoção, praticam ações referentes à saúde mental, à terceira idade e ao pré-natal.
Uma terceira operadora informou estar em fase de elaboração e im-plantação de ações de promoção e prevenção, cobrindo tabagismo, diabetes, doenças cardiovasculares e terceira idade.
A tabela 1 resume e compara os resultados alcançados pelas operado-ras pesquisadas, de acordo com todos os itens avaliados. Foram atribuídos pe-sos aos itens, de forma a valorizar as ações voltadas para a melhoria da qualidade dos serviços prestados. Os pesos atribuídos têm por base os percen-tuais das categorias de padrões do NCQA.
T a b e l a 1
Resultados alcançados pelas operadoras (%)
Na figura 3 é possível verificar o desempenho de cada operadora, em relação ao total de 100 “pontos” que poderiam ter obtido.
F i g u r a 3
Resultados alcançados pelas operadoras (%)
Se o modelo de acreditação adotado no mercado brasileiro fosse semel-hante ao desenvolvido pelo NCQA quanto ao nível de acreditação, as seis opera-doras ficariam com um nível de conformidade muito baixo. A situação das operadoras avaliadas, de acordo com o modelo do NCQA, é ilustrada na figura 4.
Peso Itens avaliados
Operadoras
A B C D E F
10 Política de RH utilizada 0661 0481 641 0881 661 551
15 Forma de planejamento 1001 1001 1001 1001 661 01
40 Avaliação da qualidade dos serviços prestados 0001 331 331 01 331 331
15 Gerenciamento do uso 421 711 281 0141 421 421
10 Ações de promoção/prevenção da saúde 0001 401 01 001 01 401
10 Programa de reabilitação relacionado
à política assistencial 0001 01 0001 101 01 01
100 Média ponderada de alcance dos “padrões
propostos” 27,9 47,7 38,8 25,9 36,0 29,0
Obs.: Nenhuma das operadoras atingiu 50% dos padrões de avaliação.
100 29,0 36,0 25,9 38,8 47,7 27,9 Máximo possível Operadora F Operadora E Operadora D Operadora C Operadora B Operadora A 27,9 47,7 38,8 25,9 36,0 29,0 100 Operadora A Operadora B Operadora C Operadora E Operadora D Operadora F Máximo possível
F i g u r a 4
Nível de desempenho das operadoras avaliadas
6. Considerações finais
Este primeiro diagnóstico forneceu importantes subsídios para a discussão so-bre o desenvolvimento de um modelo ou sistema de avaliação das operado-ras de planos privados de saúde que estejam de acordo com a atual realidade e legislação brasileira, ficando evidente que existe muito por ser feito e que a propriedade e a atualidade do tema são inegáveis.
Pelos primeiros dados levantados, parece que a adequação à Lei nº 9.656 por si só não é capaz de definir nem garantir a qualidade da atenção recebida pelos consumidores clientes de planos privados de saúde.
Os resultados obtidos mostraram uma clara correlação positiva entre porte e pontuação. Mesmo que nenhuma empresa tenha obtido pontuação ele-vada, as duas empresas de grande porte da amostra foram as que melhor pontua-ram. Não pareceu que o modelo de gestão da operadora tenha maior significado, ao menos nessa amostra, dado que daquelas de segmento repetido (três empresas de medicina de grupo), apenas uma — de maior porte — obteve boa pontuação.
As três operadoras de menor porte foram também as de menor pontu-ação, estando distribuídas entre três segmentos distintos.
As diferenças existentes entre as pontuações em referência a porte e segmento permitem uma “visão” de que as novas regras, se devidamente
cui-.
Nenhuma
conformidade Conformidademínima Conformidadeparcial Conformidadeplena Conformidade significativa Operadora A 27,9% Operadora B 47,7% Operadora C 38,8% Operadora D 25,9% Operadora E 36% Operadora F 29% Média da amostra 34,2%
dadas pela instância reguladora, poderão propiciar às pequenas operadoras do mercado optar por uma estratégia de diferenciação, que lhes ofereça boas participações de market share.
Existe um paradoxo, porém, que deve ser atacado o quanto antes pelas instâncias governamentais e de classe, já que a conjuntura do sistema atual de normalização desestimula ou mesmo proíbe que as empresas conheçam o perfil epidemiológico de sua clientela. Isso acontece porque os órgãos de classe e de regulação da atividade médica concluíram que as operadoras pri-vadas de planos de saúde só querem saber o que seu cliente tem para poder proteger-se de despesas indesejadas, seja pela negativa de acesso, seja pela exclusão do cliente do contrato, seja, ainda, pela recusa ao tratamento necessário. É bem verdade que tais fatos existem, mas são fruto da crônica falta de regulamentação do setor. Significa dizer que a implantação das no-vas regras da legislação atual para o setor deverá considerar — obrigatoria-mente — um “arejamento” nas premissas básicas sobre o “bem” e o “mal” que permeiam este mercado, trazendo ao debate antigos argumentos que são alardeados e utilizados como ferramental para tomada e defesa de posições.
Permitir e estimular empresas que não podem mais excluir seus associa-dos (a não ser por motivo de fraude por parte destes) a conhecer o perfil epide-miológico de sua clientela tornará possível a verificação, mais que isso, o patrocínio das condições para um ganho de qualidade na atenção à saúde, até agora dificultadas pelas normas atuais das associações de classe.
Significaria muito para os consumidores e compradores que a suposta qualidade atual não fosse “dependente do porte”, como é hoje, já que o risco maior é o de isso levar a um mercado ainda mais concentrado, com tendências oligopolistas.
Entende-se que o ponto de partida para a melhoria da qualidade dos serviços prestados pelas operadoras seja a tomada de consciência de todos os el-ementos envolvidos nesse processo, especialmente os consumidores, os compra-dores institucionais e as próprias operadoras, aliada à facilitação e ao patrocínio institucional para a discussão aprofundada do tema.
O período da realização da pesquisa foi rico em perspectivas e possibil-idades. A percepção durante as entrevistas foi de que se configurava uma real chance de desenvolver-se um modelo de avaliação de operadoras de planos de saúde capaz de ser estimulado e implantado pela ANS, podendo ou não ser posteriormente entregue à própria sociedade civil para a auto-aplicação, uma vez garantida a representatividade equânime dos diversos grupos de in-teresse (papel que julgamos deva ser vitalício e intransferível da instância reguladora, ou seja, do governo), de forma a não haver desequilíbrio do siste-ma que privilegie o capital, como se verifica hoje.
Mesmo que sejamos obrigados a reconhecer que o sistema é intensivo em capital, o modelo deverá permitir a diferenciação mercadológica por foco, de modo a criar novas oportunidades, até mesmo para a expansão do merca-do. Atualmente as barreiras à entrada nesse mercado dizem respeito apenas a fatores que punem as pequenas empresas, mesmo que sejam competitivas do ponto de vista da gestão da atenção e da assistência que prestam.
A possibilidade de auto-avaliação e de utilização desses dados pelos con-sumidores ou grandes compradores traria ao mercado a capacidade de dis-cussão e decisão sobre investimentos em qualidade da atenção, mais que em equipamentos e tecnologia pura e simples.
Ainda, tal ação, desenvolvida juntamente com as políticas e ações de gov-erno, poderá ser capaz de tornar o mercado de operadoras de planos e seguros-saúde num sistema que possa ter as suas incertezas e desníveis informacionais compensados e diminuídos.
O conceito de qualidade relacionado aos serviços de saúde precisa ser abrangente, levando em conta aspectos como acesso, eqüidade, adequação, eficiência, efetividade e satisfação do cliente.
Produzir qualidade na gestão da atenção à saúde implica o desenvolvi-mento e a operação de sistemas de informação adequados ao monitoradesenvolvi-mento das questões e que possam fundamentar qualquer decisão dos responsáveis pela saúde de determinado grupo, permitindo sua plena utilização em proces-sos de melhoria da qualidade assistencial.
O bom funcionamento de um sistema de avaliação e melhoria da quali-dade nos serviços de saúde dependerá da existência de dados e informações válidas, produzidas em tempo hábil. Assim também ocorre na atividade regu-ladora proposta pelo governo.
O estudo das expectativas e desejos dos usuários de serviços de saúde (Carâp, 1997) nos mostra as muitas facetas que envolvem a satisfação dos pa-cientes de nossos sistemas de saúde e sugere que há um caminho árduo, mas bem delimitado, a percorrer no sentido de equilibrar as forças entre os gru-pos de interesse, fazendo com que nossos pacientes gru-possam finalmente ev-oluir de sua condição de simples usuários, de modo a atingir o merecido título de clientes, com o reconhecimento de sua capacidade de participação na at-enção à saúde que recebem, consumidores que são de um mercado que — como regra geral — ainda lhes nega os direitos como tais.
Referências bibliográficas
AKERMAN, Marco. Gerência de qualidade nos hospitais paulistas. Cadernos Fundap, n. 19 , p. 79-87, jan./abr. 1996.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. Gestão da qualidade e elementos do
sistema da qualidade. Diretrizes para serviços, NBR 19004. Rio de Janeiro, 1993. (NBR ISO
9004-2).
CARÂP, Leonardo Justin. A satisfação do usuário como meta da gestão pela qualidade total.
Qual a sua real dimensão nos serviços de assistência médico-hospitalar: a experiência do Hos-pital Orêncio de Freitas. 1997. Dissertação (Mestrado) — Eaesp/FGV, São Paulo.
CCHSA (Canadian Council on Health Services Accreditation). Disponível em: <http:// www.cchsa.ca>. Acesso em: 16 out. 1998.
CREPALDI, Ricardo. A profissionalização da gerência dos hospitais privados do estado do Rio
de Janeiro. 1996. Monografia — UFF, Niterói.
DINIZ, Denise Maria F. Estudo exploratório em algumas empresas de medicina de grupo na
cidade de São Paulo: formas de atuação no mercado empresarial. 1997. Dissertação
(Mestra-do) — Eaesp/FGV, São Paulo.
DONABEDIAN, Avedis. Seminar on quality assessment and assurance. São Paulo: Prohasa/ Eaesp/FGV, 1993.
JURAN, Joseph M. Qualidade no século XXI. HSM Management, n. 3, p. 96-104, jul./ago. 1997.
MALIK, Ana Maria. Qualidade em serviços de saúde nos setores público e privado.
Cader-nos Fundap, n. 19, p. 7-23, jan./abr. 1996.
NCQA (National Committee for Quality Assurance). Disponível em: <http://www.ncqa.org>. Acesso em: 19 nov. 1998.
NOVAES, Humberto de M.; PAGANINI, J. M. Garantia de qualidade: acreditação de
hospi-tais para América Latina e o Caribe, Federação Brasileira de Hospihospi-tais, 1993. (Série Silos, n.
13).
SCHOLTES, Peter R. et al. O que será da qualidade? HSM Management, n. 6, p. 134-140, jan./fev. 1998.
SCHRAIBER, Lilia B.; NEMES, Maria I. B. Processo de trabalho e avaliação de serviços em saúde. Cadernos Fundap, n. 19, p. 106-121, jan./abr. 1996.
SILVA, Letícia Krauss et al. Metodologia para a estimativa de padrões de qualidade: o caso do infarto agudo do miocárdio. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 12 (supl. 2), p. 71-83, 1996.
A n e x o 1 Proposta piloto
Roteiro utilizado para entrevista e levantamento das ações de avaliação realizadas pelas operadoras privadas de planos de saúde
1. Identificação da operadora: 1.1 Nome:
1.2 Modalidade:
2. Modelo de gestão com relação à: 2.1 Política de RH utilizada pela operadora:
q tem setor específico de recrutamento e seleção q a seleção leva em conta a avaliação de CV q tem programa de treinamento admissional q tem programa de desenvolvimento
q pratica recrutamento interno q tem plano de carreira
q realiza pesquisa de clima organizacional
q utiliza a decisão participativa como instrumento gerencial
q pratica-se participação nos resultados em todos os níveis organiza-cionais
2.2 Forma de planejamento: q ferramentas de longo prazo
q tem missão institucional claramente definida e compartilhada q tem visão norteadora
3. Forma utilizada para o pagamento de serviços: q pagamento por produção
q serviços prestados q procedimento (pacotes) q capitação
q utilização de incentivos financeiros a partir de avaliação qualitativa dos serviços/resultados
q outros
4. Forma de participação/retribuição financeira: q pré-pagamento
q pós-pagamento q reembolso q co-participação
q franquia
q bônus por adscrição a programas q outros
5. Em relação à avaliação da qualidade dos serviços
5.1 Critérios utilizados para a avaliação da garantia da qualidade da at-enção prestada
5.2 Critérios utilizados para a avaliação da satisfação do cliente externo 5.3 Critérios utilizados para a avaliação da satisfação do prestador de serviços 6. Gerenciamento do uso
6.1 A autorização do procedimento pela operadora é baseada em protocolos 6.2 A operadora utiliza indicadores para a avaliação da
eficácia/resolutivi-dade da assistência prestada
6.3 A operadora conhece sua clientela adscrita quanto ao perfil epidemi-ológico
6.4 A operadora avalia sua clientela quanto à morbimortalidade 6.5 A operadora avalia sua clientela quanto à sinistralidade
6.6 A operadora utiliza mecanismos de referenciamento (hierarquização de acesso)
6.7 A operadora utiliza alguma ferramenta gerencial para a tomada de de-cisão quanto à composição de sua rede de prestação de serviços
7. Ações de promoção e prevenção à saúde relativas a: q tabagismo q obesidade q doenças cardiovasculares q diabetes q pré-natal q imunizações q câncer ginecológico q câncer de próstata q terceira idade q saúde mental
8. Tem programa de reabilitação relacionado com sua política de assistên-cia?
A n e x o 2
Instrumento final proposto para a sistematização da coleta de dados
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS — OPERADORAS
Dados de identificação da operadora Nome da operadora:
Cidade/UF:
Modalidade de gestão: Nome e cargo do interlocutor: Nº de vidas assistidas:
MODELO DE GESTÃO 1. Atividade de planejamento estratégico
1.1 A operadora tem missão institucional claramente definida e formalizada? q sim q não
1.2 Possui um sistema de planejamento de médio e longo prazo? q sim q não
1.3 O planejamento está documentado? q sim q não
1.4 O planejamento é revisto com freqüência?
q sim q não Caso afirmativo, qual?... 1.5 Existe uma área específica da operadora responsável pela elaboração do planejamento?
q sim q não Qual? ... 1.6 Além da área citada acima, algum outro nível organizacional ou funcionário participa da elaboração do planejamento?
q sim q não Qual? ... 1.7 Caso participe, de que forma isso se dá?
... ... 1.8 A operadora tem instrumentos para divulgar a missão institucional para os funcionários?
q sim q não 1.9 Caso afirmativo, quais?
... ... A missão institucional é conhecida por todos os funcionários da operadora (ou pela maioria)?
2. Política de recursos humanos
2.1 A operadora tem um setor específico de recrutamento e seleção de pessoal com critérios de atuação bem definidos?
q sim q não
2.2 Descreva alguns critérios básicos relacionados com a questão anterior.
... ... ... 2.3 O pessoal responsável pelo recrutamento e seleção dos funcionários possui formação específica para essa atividade?
q sim q não Descreva: ... 2.4 A seleção é feita para cargos em todos os níveis organizacionais?
q sim q não
2.5 Qual a data da última seleção e quais os cargos que participaram?
... ... ... 2.6 O processo de seleção adota como um de seus critérios a avaliação de currículo?
q sim, para todos os cargos q não q só para cargos de ... 2.7 A operadora possui um programa de treinamento admissional?
q sim q não
2.8 A operadora possui um processo de recrutamento interno de pessoal?
q sim, para todos os cargos q não q só para cargos de ... 2.9 Existe descrição de todos os cargos da operadora?
q sim q não q só para cargos de ... 2.10 A operadora possui um programa de treinamento e desenvolvimento de pessoal?
q sim q não q só para cargos de ... 2.11 Existe uma política de cargos e salários formalizada (ou plano de carreira)?
q sim q não
2.12 Os funcionários participam do processo decisório? q sim q não
2.13 Se sim, em qual nível organizacional e/ou para quais tipos de decisão? q nível institucional q decisões estratégicas — de médio e longo prazo q nível gerencial q decisões não-programadas
q nível operacional q decisões de rotina
2.14 Existe uma política formalizada de participação nos resultados? q sim q não
2.15 Se sim, todos os funcionários participam?
q sim q não q somente alguns nos cargos de ... 2.16 A operadora tem programas formais de avaliação da satisfação dos funcionários?
q sim q não
PROCESSO DE CREDENCIAMENTO 3. Política de credenciamento
3.1 Existe uma política de credenciamento formalizada (documentada) pela operadora? q sim q não
3.2 Se existe, essa política define claramente a sistemática, os atributos necessários e/ou pré-requisitos para o credenciamento da rede prestadora?
Pessoa física q sim q não Pessoa jurídica q sim q não
3.3 A política de credenciamento é revista e/ou atualizada periodicamente? q sim q não
3.4 Caso positivo, qual a freqüência dessa revisão?
q 6 meses q 12 meses q 18 meses q 24 meses ou mais 3.5 A operadora credencia seus prestadores por tempo determinado? q sim q não
3.6 A operadora condiciona a renovação do credenciamento a um processo de reavaliação da prestadora? q sim q não
4. Sistemática de credenciamento
4.1 Existe um setor específico da operadora responsável pelo credenciamento? q sim q não
4.1.1 Se sim, está ligado a: q gerência de operações q gerência comercial q gerência financeira
q outro setor ... 4.2 Para credenciar sua rede prestadora, a operadora observa o planejamento das necessidades a partir de: q definições técnicas para hierarquização da rede
q dimensionamento da rede q tamanho da clientela q estratégias de vendas
q estratégias de promoção/prevenção à saúde q especialidades (subdivisão por especialidades)
4.3 A operadora realiza análise de cadastro/legalidade documental do prestador? Pessoa física q sim q não
Pessoa jurídica q sim q não
4.4 A operadora realiza inspeção in loco instalações da prestadora quanto a: q acessibilidade do cliente
q equipamentos em uso
q limpeza e conservação das instalações
q ... 4.5 Essa inspeção fica documentada ou registrada?
q sim q não
4.6 A operadora verifica as condições de trabalho/exigências técnicas para o funcionamento da prestadora? q sim q não
