Perfil epidemiológico da espondiloartrite de início juvenil comparada com a espondiloartrite de início na vida adulta em uma grande coorte brasileira.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Artigo

original

Perfil

epidemiológico

da

espondiloartrite

de

início

juvenil

comparada

com

a

espondiloartrite

de

início

na

vida

adulta

em

uma

grande

coorte

brasileira

Angela

P. Duarte

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_,

_Cláudia

_D.L.

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_Maria

_de

_Fátima

_L.C.

_Sauma

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_Valéria

_Valim

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e

Percival

D. Sampaio

Barros

c,∗

a_Universidade_Federal_de_Pernambuco,_Recife,_PE,_Brasil

b_Insper_Instituto_de_Educac¸ão_e_Pesquisa,_São_Paulo,_SP,_Brasil

c_Divisão_de_{Reumatologia,}_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

d_Universidade_de_Brasília,_Brasília,_DF,_Brasil

e_Hospital_Geral_de_Goiânia,_Goiânia,_GO,_Brasil

f_Universidade_de_Campinas,_Campinas,_SP,_Brasil

g_Universidade_Federal_do_Amazonas,_Manaus,_AM,_Brasil

h_Pontifícia_Universidade_Católica,_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

i_Hospital_Evangélico_de_Curitiba,_Curitiba,_PR,_Brasil

j_Universidade_Federal_do_Rio_de_Janeiro,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

k_Universidade_Estadual_do_Rio_de_Janeiro,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

l_Faculdade_de_Medicina_de_São_José_do_Rio_Preto,_São_José_do_Rio_Preto,_SP,_Brasil

m_Universidade_Federal_do_Paraná,_Curitiba,_PR,_Brasil

n_Hospital_Geral_de_Fortaleza,_Fortaleza,_CE,_Brasil

o_Santa_Casa_do_Rio_de_Janeiro,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

p_Pontifícia_Universidade_Católica,_Campinas,_SP,_Brasil

q_Santa_Casa_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

r_Hospital_de_Base_do_Distrito_Federal,_Brasília,_DF,_Brasil

s_Universidade_Federal_do_Mato_Grosso_do_Sul,_Campo_Grande,_MS,_Brasil

t_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_Sul,_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

u_Faculdade_de_Medicina_Souza_Marques,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:pdsampaiobarros@uol.com.br(P.D.S.Barros). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.06.005

(2)

v_Hospital_do_Servidor_Público_Estadual,_São_Paulo,_SP,_Brasil

w_Instituto_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

x_Universidade_Federal_de_Santa_Catarina,_{Florianópolis,}_SC,_Brasil

y_Universidade_Federal_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

z_Santa_Casa_de_Belo_Horizonte,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

aa_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

bb_Universidade_Federal_do_Ceará,_Fortaleza,_CE,_Brasil

cc_Escola_de_Medicina_e_Saúde_Pública,_Salvador,_BA,_Brasil

dd_Universidade_Federal_do_Pará,_Belém,_PA,_Brasil

ee_Universidade_Federal_do_Espírito_Santo,_Vitória,_ES,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15dedezembrode 2013

Aceitoem2dejunhode2014 On-lineem28desetembrode2014

Palavras-chave:

Espondiloartritedeiníciojuvenil Populac¸ãobrasileira

Epidemiologia

Artritecrônicanainfância Artriterelacionadaàentesite

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisarascaracterísticasclínicaseepidemiológicasdasespondiloartrites(EpA) deiníciojuvenil(<16anos)ecompará-lascomumgrupodepacientescomEspAdeinício navidaadulta(≥16anos).

Pacientesemétodos:Coorteprospectiva,observacionalemulticêntricacom1.424pacientes comdiagnósticodeEspAdeacordocomoEuropeanSpondyloarthropathyStudyGroup(ESSG) submetidosaumprotocolocomumdeinvestigaçãoerecrutadosem29centrosdereferência participantesdoRegistroBrasileirodeEspondiloartrites(RBE).Ospacientesforamdivididos emdoisgrupos:idadenoinício<16anos(grupoEspAiJ)eidadenoinício≥16anos. Resultados: Entreos1.424pacientes,235manifestaramoiníciodadoençaantesdos16anos (16,5%).AsvariáveisclínicaseepidemiológicasassociadascomaEspAiJforam:gênero mas-culino(p<0,001),artriteemmembroinferior(p=0,001),entesite(p=0,008),uveíteanterior (p=0,041)eHLA-B27positivo(p=0,017),emassociaçãocomescoresmaisbaixosde ativi-dadedadoença(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex–BASDAI;p=0,007)ede capacidadefuncional(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex–BASFI;p=0,036).A pso-ríasecutânea(p<0,001),adoençainflamatóriaintestinal(p=0,023),adactilite(p=0,024)e oenvolvimentoungueal(p=0,004)forammaisfrequentesempacientescomEspAdeinício navidaadulta.

Conclusões:Nessagrandecoortebrasileira,ospacientescomEspAiJsecaracterizavam predo-minantementepelogêneromasculino,envolvimentoperiférico(artriteeentesite),HLA-B27 positivoeescoresdedoenc¸amaisbaixos.

Epidemiologic

profile

of

juvenile-onset

compared

to

adult-onset

spondyloarthritis

in

a

large

Brazilian

cohort

Keywords:

Juvenile-onsetspondyloarthritis Brazilianpopulation

Epidemiology

Chronicarthritisinchildhood Enthesitis-relatedarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzetheclinicalandepidemiologiccharacteristicsofjuvenile-onset spondy-loarthritis(SpA)(<16years)andcomparethemwithagroupofadult-onset(≥16years)SpA patients.

Patientsandmethods:Prospective,observationalandmulticentriccohortwith1,424patients withthediagnosisofSpAaccordingtotheEuropeanSpondyloarthropathyStudyGroup (ESSG)submittedtoacommonprotocolofinvestigationandrecruitedin29reference cen-tersparticipantsoftheBrazilianRegistryofSpondyloarthritis(RBE–RegistroBrasileirode Espondiloartrites).Patientsweredividedintwogroups:ageatonset<16years(JOSpAgroup) andageatonset≥16years(AOSpAgroup).

(3)

Conclusions: PatientswithJOSpAinthislargeBraziliancohortwerecharacterized predomi-nantlybymalegender,peripheralinvolvement(arthritisandenthesitis),positiveHLA-B27 andlowerdiseasescores.

Introduc¸ão

Emsuamaioria,ospacientescomespondiloartrite(EspA)são acometidospela doença navida adulta.Aidentificação da EspA de iníciojuvenil (EspAiJ) pode sertarefa desafiadora, poismuitospacientesapresentamasmanifestaçõesclássicas dadoençaentreaterceiraeaquartadécadasdevida.Não obstante,considerandoqueaEspApodeseiniciar emuma idadepediátrica,éimportantequeessadoençaseja diagnosti-cadaprecocemente,oquecontribuiparaqueseevitemdanos estruturaiseaconsequenteincapacidadefuncionalnavida adulta.1

Namaiorpartedoscasos,ospacientescomEspAiJpodem apresentarumtipoindiferenciadodadoença,caracterizado pelapresençadeartriteperiférica, entesiteeenvolvimento doquadril,oquecontrastacomospacientescomadoençade inícionavidaadulta,quemaisfrequentementemanifestam asqueixasaxiaiscaracterísticasdaEspA.Como consequên-ciadessasmanifestações,aEspAiJpodeserconfundidacom outrasmodalidadesdeartritejuvenil.2

Atualmente,oscritériosdeclassificaçãoparaEspAiJestão incluídos nos critérios da International League Against Rheu-matism(ILAR)paraartriteidiopáticajuvenil.Muitoscasosde EspAiJpodem ser consideradoscomo artriterelacionada à entesite(ARE),casoapresentemartritee/ouentesite associ-adasapelomenosduasdasseguintesvariáveis:(1)presença ouhistóriadedoràpalpaçãonaarticulaçãosacroilíacae/ou dorlombossacralinflamatória;(2)presençadoantígeno HLA--B27;(3)iníciodaartriteemumindivíduodogêneromasculino commaisde6anosdeidade;(4)uveíteanteriorsintomática aguda;(5)históriadeespondiliteanquilosante,artrite relacio-nadaàentesite,sacroiliítecomdoençainflamatóriaintestinal (DII),artritereativaouuveíteanterioragudaemumparente deprimeirograu. Oscritériosdeexclusãoincluempsoríase ouhistóriadepsoríasenopacienteouemumparentede pri-meirograu; fatorreumatoidepositivo empelo menosduas ocasiõesemumintervalodetrêsmeses;ouartriteidiopática juvenilsistêmica.3 _Na_verdade,_os_pacientes _{diagnosticados} comotendoartriterelacionadaàentesitedeacordocomos critériosatuaisdeclassificaçãoparaartriteidiopáticajuvenil daILARpodemrepresentarcasosiniciaisdeEspAiJ.

Recentemente,aproposic¸ãodoscritériosdeclassificac¸ão para EspA periférica pode incluir muitos pacientes jovens

com artrite indiferenciada ou ARE no grupo de EspA.4

OconceitomodernodeEspAperiféricapreconizaque paci-entescom artriteou entesiteou dactilitecom pelo menos uma (uveíte anterior; psoríase; doenc¸a de Crohn ou colite ulcerativa;infecc¸ãoprecedente;HLA-B27positivo;sacroiliíte nosexamesdeimagem)ouduas(artrite;entesite;dactilite; lombalgia inflamatória de algum tipo; história familiar de EspA)característicasdevam serdiagnosticadoscomo tendo EspA.

Osprincipaisobjetivosdesseartigosãoanalisaras carac-terísticasclínicaseepidemiológicasdepacientescomEspAiJ emumagrandecoortedepacientescomEspA,ecompará-las comascaracterísticasapresentadasporpacientescomEspA deinícionavidaadultadamesmacoorte.

Métodos

Trata-sede umacoorteprospectiva, observacionale multi-cêntrica depacientes comEspAconsecutivosrecrutadosde 29 centrosde referência participantes do RBE. Todos esses pacientescomEspA,provenientesdascincoprincipaisregiões geográficas no Brasil, foram classificadosde acordo com o ESSG.5_Os_dados_foram_coletados_de_junho_de₂₀₀₆_até dezem-bro de 2009. O Registro Brasileiro de Espondiloartrites faz partedogrupoRESPONDIA,constituídopornovepaíses latino--americanos (Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile, Equador, México, Peru, Uruguaie Venezuela) e pelos dois países da penínsulaIbérica(EspanhaePortugal).

No presente estudo, aplicou-se um protocolo comum

de investigação a 1.424 pacientes com EspA. O paciente era diagnosticado com espondilite anquilosante se aten-desseaoscritériosmodificadosdeNovaYork6_e_com_artrite psoriática se atendesse aos critérios de Moll e Wright;7 diagnosticou-seartritereativaseopacientemanifestasseuma oligoartriteinflamatóriaassimétricadosmembrosinferiores, em associação auma entesopatiae/ou lombalgia inflama-tória subsequente a uma infecção enteral ou urogenital,;8 diagnosticou-se artriteenteropática seo paciente apresen-tasseenvolvimentoinflamatórioarticularaxiale/ouperiférico emassociaçãoaumadoençaDII(doençadeCrohnoucolite ulcerativa)confirmada.

Ospacientesforamdivididosemdoisgrupos:EspAiJ,seo pacientetivessemanifestadoseussintomasdeEspAcom<16 anos,eEspAdeinícionavidaadultaseadoenc¸ativesseseu inícionopacientecom≥16anosdeidade.

Coletaram-se dados demográficos e clínicos, incluindo a duração da doença, as manifestações extra-articulares

e o tratamento. Registrou-se também a velocidade de

hemossedimentac¸ão(VHS)eosvaloresdeproteínaCreativa (PCR).

(4)

Tabela1–Associac¸õesentreasvariáveisclínico-epidemiológicaseaidadenamanifestac¸ãoinicialdaEspA(antese depoisdos16anosdeidade)em1.424pacientes

Variáveis Idadenamanifestac¸ãoinicialdossintomas pa

<16anos ≥16anos

n=235 % n=1189 %

Gênero <0,001

Masculino 202 86,0 839 70,6

Feminino 33 14,0 350 29,4

Etnia 0,621

Brancos 121 51,5 686 57,7

Nãobrancos 114 48,5 503 42,3

Dorlombarinflamatória 142 60,4 827 69,6 0,006

Dornasnádegas 81 34,5 396 33,3 0,730

Dorcervical 60 25,5 387 32,5 0,034

Dornoquadril 71 30,2 294 24,7 0,078

Artritedemembroinferior 140 59,6 563 47,4 0,001

Artritedemembrosuperior 47 20,0 274 23,0 0,307

Entesite 137 58,3 581 48,9 0,008

Dactilite 17 7,2 147 12,4 0,024

HLA-B27b ₈₂ _79,6 ₃₉₆ _67,9 _0,024

Uveíteanterior 59 25,1 229 19,3 0,041

Doenc¸aintestinalinflamatória 4 1,7 61 5,1 0,021

Psoríase 9 3,8 245 20,6 <0,001

Envolvimentoungueal 11 4,7 129 10,8 0,004

Balanite 11 4,7 37 3,1 0,223

a _␹2_.

b _Calculado_para₁₀₃_(<₁₆_anos)_e₅₈₃₍_≥₁₆_anos)_pacientes.

AnáliseEstatística:Asvariáveiscategóricasforam compara-daspelostestesde␹2eexatodeFisher.Asvariáveiscontínuas

foramcomparadaspeloANOVA.Considerou-secomo signifi-cativoumvalordep<0,05,eum0,05>p>0,10foiconsiderado comoumatendênciaasignificânciaestatística.

Resultados

Entre os 1.424 pacientes com EspA, 235 referiram início da doenc¸a antes dos16 anos (16,5%). Na ocasião emque foramavaliadosparaoprotocolodeEspA,apenas3,0%dos

pacientes tinham menos de 16 anos. Os pacientes

diag-nosticadoscomEspAiJapresentavamatrasosignificativono diagnóstico (10,02±9,28 anosvs. 5,84±7,27 anos; p<0,001) emcomparaçãocomospacientescom doençadeiníciona vidaadulta.Nomomentodainvestigaçãoclínica,ospacientes comEspAiJeramsignificativamentemaisjovens(32,53±11,78 anos)doqueospacientescomEspAdeinícionavidaadulta (44,51±11,94anos)(p<0,001).

Asvariáveisclínicaseepidemiológicasassociadascoma EspAiJforam:gêneromasculino(p<0,001),artritedemembros inferiores (p=0,001), entesite (p=0,008) eHLA-B27 positivo (p=0,017).Adorinflamatórianascostas(p=0,006),dor cer-vical(p=0,034)eadactilite(p=0,024)forammaisfrequentes empacientescomEspA deinícionavidaadulta (tabela1). Aetniafoisimilarnosdoisgruposdeidade.

Aoseestudarasmanifestac¸õesextra-articulares,auveíte anterior(p=0,041)estavaassociadacomaEspAiJ,enquantoa psoríasecutânea(p<0,001),adoenc¸ainflamatóriaintestinal

(p=0,023)eoenvolvimentoungueal(p=0,004)estavam asso-ciadosàEspAdeinícionavidaadulta(tabela1).

Aanálisedoexamefísicodemonstrouqueaquantidade média de articulac¸ões dolorosas (3,40±6,99 vs. 3,83±7,52; p=0,423), a quantidade média de articulac¸ões inchadas (1,19±3,73 vs. 1,58±4,62; p=0,183), bem como os escores médios do instrumento MASES (2,04±2,89 vs. 2,17±3,02; p=0,548)foramsimilaresnosdoisgrupos.

Osíndicesdedoenc¸aindicaramqueaatividadedadoenc¸a (BASDAI;p=0,007)eacapacidadefuncional(BASFI;p=0,036)

foram melhores no grupo EspAiJ, enquanto os escores do

ASQoL(p=0,088)nãoapresentaramumadiferenc¸a estatisti-camentesignificativa(fig.1).

Discussão

Ascaracterísticasclínicasdosindivíduosdessacoorteexibiam concordânciacomadescric¸ãoclássicadaEspAiJ:3 predomi-nânciadogêneromasculino,HLA-B27positivoeenvolvimento periférico caracterizadoporartriteeentesitedosmembros inferiores. Essascaracterísticas também concordam com o conceitodeEspAperiférica.4

Quase todos os estudos sobre EspAiJ analisam, na ver-dade,aespondilite anquilosantejuvenil.14–19 _Nesse_estudo, observa-seapredominânciaestatísticadogêneromasculino empacientescomEspAiJ.Outrosestudosrecentesobservaram aprevalênciadegênerosimilaremsuascoortesnoCanadá e na China,14,15 _enquanto _Gensler _et _al_. _nos _Estados

Uni-dosdemonstraramumatendênciaemapresentarummaior

(5)

BASFI 4,23

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4,67

p = 0,036 _{p = 0,007}

p = 0,000

p = 0,088

3,82 4,29

8,63

6,82 6,85

5,8

1,81

1,06

7,24 7,9

BASDAI BASRI

Index

≤ 16 anos > 16 anos

BASRI-SPINE BASRI-HIP ASQoL

Figura1–Escoresmédiosdeíndicedeatividadedadoenc¸a(BASDAI),índicefuncional(BASFI)eíndicedequalidadedevida (ASQoL)nogrupodeEspAdeiníciojuvenil(EspAiJ),comparadocomogrupodepacientescomEspAdeinícionavidaadulta. ASQoL,AnkylosingSpondylitisQualityofLife;BASDAI,BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;BASFI,Bath AnkylosingSpondylitisFunctionalIndex.

A EspAiJ e a EspA de início na vida adulta, particular-menteaespondiliteanquilosante,podemdiferiremalguns aspectosclínicos,masnãoháevidênciasdequepossamser consideradascomosendo doençasdiferentes.Asprincipais diferenças residem na manifestação da doença. Diferente-mentedoqueocorre nospacientes com EspAde iníciona vidaadulta,ascriançaseadolescentescomEspAiJ

frequen-temente percebem o início dos sintomas da doenc¸a com

queixas periféricas (artrite eentesite de membros inferio-res),evoluindopara sintomasaxiais depois de 5a10 anos de seguimento.14–20 _No _presente _estudo, _os _autores verifi-caramumafrequênciasignificativade artriteeentesitede membrosinferiores empacientes com EspAiJ.Esse estudo tambémdemonstrouquehouveatrasosignificativono diag-nósticodeEspAiJ,emcomparaçãocomospacientescomEspA deinícionavidaadulta;supõe-sequeesseatrasoesteja asso-ciadoàmanifestaçãoclínicafrequentementeindiferenciada daEspAiJemcriançaseadolescentes.

No que diz respeito às manifestações extra-articulares, opresenteestudoconstatou queauveíteanteriorfoi mais comumnogrupocomEspAiJ,enquantoapsoríase,o envol-vimento ungueal e a doença inflamatória intestinal foram maisfrequentesnogrupocomEspAdeinícionavidaadulta. Esses achados sãosimilares aosresultados observados em outrascoortes.14,19,21_Em_um_estudo_realizado_na_Turquia,_a uveítefoiencontradaem11,6%dospacientescomartrite idi-opáticajuvenil,mantendorelação comaforma clínica,em associaçãocomasformasoligoarticular(prolongadae persis-tente)epsoriásica.21

AfrequênciadeHLA-B27positivonogrupocomEspAiJfoi significativamentemaisaltaemcomparac¸ãocomopercentual

observadonogrupodeEspAdeinícionavidaadulta.Esses resultadosforamparecidoscomosdeoutrosestudos, inclu-siveempopulac¸ões europeiaseasiáticas,21–23 _e_confirmam

que o HLA-B27 deve serdeterminadoemtodos os

pacien-tescomsuspeitadeespondiloatrtite(EspA),emrazãodesua elevadapositividadeeassociac¸ãocomotipomaisgrave da doenc¸a.23

Agravidadedaespondiliteanquilosanteéfrequentemente alta em casos juvenis,pois existem muitos pacientes com espondilite anquilosante juvenil que precisamsertratados com artroplastiade quadril.Osresultados daincapacidade funcionalempacientescomEspAiJpodemserdiscordantes. Enquanto Stone et al.24 _encontraram _uma_pior _capacidade funcionalempacientescomespondiliteanquilosantejuvenil, Gensleretal.16_demonstraram_que_os_resultados_eram simila-resaosdepacientescomdoenc¸adeinícionavidaadulta.No presenteestudo,osescoresmédiosdosinstrumentosBASDAI eBASFIforamsignificativamentemaisbaixosnospacientes comEspAiJ,enquantoqueosescoresdoASQoLforam seme-lhantes nosdois grupos.Esses achados podemsugerirque oimpactodaEspAnaqualidadedevidanogrupojuvenilé alta,apesardosmelhoresíndicesdeatividadedadoenc¸aede capacidadefuncional.

Apesardafrequênciamaisbaixadeenvolvimentoaxialno grupocomEspAiJ,estudosdemonstraramqueumachadode

40% de incapacidade funcional depois de 10 a 15 anos

(6)

Umestudoprospectivocomduraçãode3anosrealizadona Noruega analisou os preditores de incapacidade na EspAiJ peloChildrenHealthAssessmentQuestionnaire(CHAQ).Os auto-resencontraramque umíndicede incapacidadeelevado e umquadroinsatisfatóriode bem-estarno iníciodoestudo prediziamumareduçãonacondiçãofísicadepoisde trans-corridos3anos.26_Em_{comparação}_com_outros_subgrupos_de artriteidiopáticajuvenil,ospacientescomespondilite anqui-losante juvenil referiam mais dor crônica e apresentavam escoresmaiselevadosnoCHAQ, queestavamassociados a umaqualidadedevidainferior.27

Emconclusão,opresenteestudo,queanalisouumagrande coorte brasileira de pacientes com EspA,cujos participan-tesforamatendidosemcentrosuniversitáriossituadosnas principais regiões geográficas no país, demonstrou que a EspAiJestáassociadacomogêneromasculino,positividade paraHLA-B27,uveíteanterioreenvolvimentoperiférico.Essa caracterizac¸ãoajudaráacompreenderascaracterísticasdos pacientescomEspAiJesuasnecessidadesnoseguimentoa longoprazo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Aversão eletrônicadoRegistro Brasileirode Espondiloartri-tesémantidaporsubsídiosirrestritosdaWyeth/PfizerBrasil, oquenãoinfluencianaanáliseestatísticaenaredac¸ãodos manuscritos.ODr.SampaioBarrosrecebeumabolsade pes-quisadaFedericoFoundation.

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