Neuropatia compressiva cubital no cotovelo: neurólise in situ versus transposição anterior–Estudo comparativo.

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Neuropatia

compressiva

cubital

no

cotovelo:

neurólise

in

situ

_versus

_{transposic¸ão}

anterior–Estudo

comparativo

夽

Marco

Sousa

_,

_Ricardo

_Aido,

_Miguel

_Trigueiros,

_Rui

_Lemos

_e

_César

_Silva

DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,CentroHospitalardoPorto,Porto,Portugal

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem25dejunhode2013 Aceitoem21deoutubrode2013

On-lineem27dejunhode2014

Palavras-chave:

Nervoulnar Cotovelo Dor Parestesia

Síndromedotúnelulnar

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Compararosresultadosdeduasdastécnicascirúrgicasmaisusadas,a descom-pressãoinsitueatransposic¸ãosubcutânea.Foramrevistososprocessosdosdoentestratados cirurgicamentenumhospitaluniversitáriopúblicoentrejaneirode2004edezembrode2011. Foramexcluídascompressõesproximaisdonervo,deformidadesangularesdocotoveloe doenc¸assistêmicasassociadasaneuropatianãocompressiva.

Metodos:Foramincluídos97casos(96doentes).SegundooescoremodificadodeMcGowan, 14,4%dospacientesencontravam-senoGrauIa,27,8%noII,26,8%noIIbe30,9%noIII.A neuróliseinsitudocubitalfoifeitaem64casoseatransposic¸ãoanteriorsubcutâneaem33.

Resultados: SegundooescoremodificadodeWilsoneKnout,osresultadosforamexcelentes em49,5%,bonsem18,6%,apenassatisfatóriosem17,5%epobresem14,4%.Nacomparac¸ão dasduastécnicasobservamosvaloressimilaresderesultadosexcelentesoubons.Osgraus IIbeIIIestãoassociadosamaisresultadosmenossatisfatóriosoumausindependentemente datécnicacirúrgica.

Conclusão:Asduastécnicasserevelameficientesesegurasnotratamentodosíndromedo túnelcubital.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Cubital

compressive

neuropathy

in

the

elbow:

in

situ

_neurolysis

_versus

anterior

transposition

–

comparative

study

Keywords:

Ulnarnerve Elbow Pain

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tocomparetheresultsfromtwoofthemostcommonlyusedsurgicaltechniques:

insitudecompressionandsubcutaneoustransposition.Theprocessesofpatientstreated surgicallyinapublicuniversityhospitalbetweenJanuary2004andDecember2011were reviewed.Casesofproximalcompressionofthenerve,angulardeformityoftheelbowand systemicdiseasesassociatedwithnon-compressiveneuropathywereexcluded.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,CentroHospitalardoPorto,Porto,Portugal.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:marcoguedes81@gmail.com(M.Sousa). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.016

Paresthesia

Ulnartunnelsyndrome

Methods: Ninety-seven cases were included (96 patients). According to the modified McGowanscore,14.4%ofthepatientspresentedgradeIa,27.8%gradeII,26.8%gradeIIband 30.9%gradeIII.Insituneurolysisofthecubitalwasperformedin64casesandsubcutaneous anteriortranspositionin33.

Results: AccordingtothemodifiedWilsonandKnoutscore,theresultswereexcellentin 49.5%,goodin18.6%,onlysatisfactoryin17.5%andpoorin14.4%.Incomparingthetwo techniques,weobservedsimilarnumbersofexcellentandgoodresults.GradesIIbandIII wereassociatedwithmoreresultsthatwerelesssatisfactoryorpoor,independentofthe surgicaltechnique.

Conclusion: Bothtechniqueswereshowntobeefficientandsafefortreatingcubitaltunnel syndrome.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ã

o

Após aobservac¸ãode queo nervocubital eracomprimido no cotovelo, numespac¸o fibroósseo definido por um liga-mento entre o epicôndilo medial e o olecrânio, Feindel e Stratford1 _{usaram o termo “síndrome túnel cubital” pela} primeiravez.UmanoantesOsborne2 _{haviadescritoa} des-compressão simples do nervo por meio da secc¸ão desse mesmo ligamento. As primeiras publicac¸ões, no entanto, datam de 1878, ano emque Panas3 _{descreveu a condic¸ão} e Marchand4 _{descreveu um procedimento para libertar e} alongar o nervo cubital. A condic¸ão de “neurite tóxica do cubital” foitambém descritaporBuzzard5 _em1922eduas décadas mais tarde Learmonth6 _{descreveu também} técni-cas para a descompressão e transposic¸ão submuscular e intramuscular.

Acompressão donervocubital éumacondic¸ãocomum epodeocorrer emváriosníveis.Acompressãonocotovelo representaaformamaiscomumdecompressãocubital7–9_ea segundaneuropatiadecompressãomaisfrequentedo mem-brosuperior.

Odiagnósticoébaseadoemsintomas,sinais,testes orto-pédicoseestudoseletrofisiológicos.

Muitoscasosdesíndrometúnelcubitalpodemsertratados conservadoramentesemcirurgia.Aindaassim,alguns neces-sitamdetratamentocirúrgicocomvistaaevitarapersistência desintomaseaprogressãodadeteriorac¸ãoneurológica.O tra-tamentocirúrgicodeveserguiadopeloseguintesprincípios: 1) libertac¸ãodetodos ossítios possíveis decompressão;2) preservac¸ãodavascularizac¸ãodonervocubitalnocotovelo; 3)mobilizac¸ãoprecocedocotovelo.

Asopc¸õescirúrgicasmaiscomunsincluemdescompressão simples,epicondilectomiamedial,transposic¸ãoanterior sub-cutânea,transposic¸ãoanteriorintramuscularetransposic¸ão anteriorsubmuscular.

Ocotoveloéumaarticulac¸ãodinâmica.Aolongododia fleteeestendeparacolocar amãoemposic¸õesfuncionais. Comamobilidade,mudanc¸asassociadasocorremnaformae noespac¸odotúnelcubital.Comaflexãodocotovelootúnel torna-semaisachatado,10_{oligamentoarcuadotensiona-se}11 elevaàdiminuic¸ãodoespac¸odisponívelparaonervo11,12 _e aoaumentodapressãodentrodotúnel.13

FeindeleStratford1_eOsborne2_{preconizaramqueasecc¸ão} dabandafibrótica,queformaotetodoreferidotúnel,seria suficienteparaoalíviodapressãoeoconsequentealíviodos sintomasnamaioriadoscasos.

Em condic¸ões naturais o nervo sofre também trac¸ão e excursãoduranteomovimentonormaldocotovelo.

Atransposic¸ãoanteriorvisaatransferênciadonervopara umpontoanterioraoeixodemobilizac¸ãodocotovelo,diminui atensãoeeliminatambémapressãodotúnelcubital.

Nãoexisteconsensonaliteraturasobreotratamento cirúr-gicoótimoparaosíndromedotúnelcubital.Atransposic¸ão anterior é talvez o procedimento mais efetuado.14 _Apesar disso,outrosautoresdefendematesedequeasimples des-compressão étãoeficazquantoatransposic¸ãoeapresenta taxa de sucessosemelhante e taxa de complicac¸ões mais baixa.15–17

Este trabalho visa expandir a informac¸ão sobre a comparac¸ãoderesultadosentreduastécnicasamplaamente usadasparaotratamentodosíndromedotúnelcubital:a des-compressãoinsitueatransposic¸ãoanteriorsubcutânea.

Material

e

métodos

Foramrevistososregistosdetodososdoentestratados cirurgi-camentenanossainstituic¸ãoentrejaneirode2004edezembro de2011.Comocritériosdeinclusãoconsideramoso diagnós-ticodesíndrometúnelcubitalidiopáticobaseadonoexame físico eestudoelecromiográfico.Foram excluídas compres-sõesproximaisdonervo,deformidadesangularesdocotovelo edoenc¸assistêmicasassociadasaneuropatianão compres-siva.

Foramassimobtidos97casos,quecorresponderama96 doentes(56homense40mulheres)commédiade51,91anos (15-84).Oladodireitofoioenvolvidoem51doentes,enquanto oesquerdoofoiem46(tabela1).

Tabela1–Característicasdemográficasdosdoentesincluídosnoestudo

Total Neurólise Transposic¸ão p

N◦_{dedoentes(n) 97 64 33}

Sexo(n)

Masculino 56(58,3%) 38(60,3%) 18(54,5%) 0,373

Feminino 40(41,7%) 25(39,7%) 15(45,5%)

Idademédia(DP) 51,9(14,9) 51,2(14,7) 53,3(15,6) 0,535

Seguimento(meses) 10,3(4-33) 9,3(4-29) 11,7(6-33)

Reintervenc¸ões 2 2 0

Lado 50dto;47esq 28dto;37esq 22dto;10esq

sensitivamarcadaassociadaaatrofiamarcadadosintrínsecos foramclassificadoscomoIII.

Assim,14,4% (14)dos doentesencontravam-se no Grau

I, no IIa, 27 (27,8%), no IIb, 26 (26,8%), e no III, 30,9% (30) (tabela2).

Aneuróliseinsitudocubitalfoifeitaem64casos,enquanto atransposic¸ãoanterior subcutâneaofoi em33.Dos doen-tessubmetidos aneurólise,12,5% encontravam-senoGrau I, 29,7% no IIA, 28,1% no IIBe 29,7% no III. Dos submeti-dosatransposic¸ãoanterior,18,2%encontravam-senoGrau I,24,2%noIIAenoIIBeosrestantes33,3%noIII(tabela3). Nãoseobservaramdiferenc¸asestatisticamentesignificativas paraoestágiopré-operatóriodosdoentesporgrupodecirurgia (p=0,817).

Aavaliac¸ãopós-operatóriafoiestratificadasegundoo sis-temadeWilsoneKnout,19_{noqualumresultadoexcelente} correspondeaalterac¸õessensitivasemotorasmínimas,sem tensãonolocaldaincisão;bomsignificaalterac¸õessensitivas emotorasmoderadas;satisfatóriosignificamelhorado,mas

Tabela2–Caracterizac¸ãodaamostra,frequência absolutaefrequênciarelativa

n %

Tipodecirurgia

Neurólise 64 66,0

Transposic¸ão 33 34,0

Total 97 100,0

Sexo

Masculino 56 58,3

Feminino 40 41,7

Total 96 100

Resultadopós-operatório

Excelente 48 49,5

Bom 18 18,6

Satisfatório 17 17,5

Pobre 14 14,4

Total 97 100,0

Graupré-operatório

I 14 14,4

IIA 27 27,8

IIB 26 26,8

III 30 30,9

Total 97 100,0

Média (min-máx)

DP

Idade 51,91(15-84) 14,9

comalterac¸õespersistentes;epobresignificasemmelhoria oumesmopioriadoestado.

Naanálisedescritiva,asvariáveiscontínuasforam

repre-sentadas pela média e por desvio padrão. As variáveis

categoriaisforamrepresentadaspelafrequênciaabsoluta(n) epelafrequênciarelativa(%).Comafinalidadedeselecionar ostestesestatísticosadequados,usou-seo de Kolmogorov--Smirnov,com oobjetivodeseverificarseasvariáveisem estudoseguemumadistribuic¸ãonormal.Paraacomparac¸ão demédiasusou-seotestetdeStudentparaamostras indepen-dentes.Otestedoqui-quadradoouoexatodeFisher(quando aplicável)foiusadonaanálisedaassociac¸ãoentreduas variá-veiscategoriais.

OsquatrograusdoescoremodificadodeMcGowanforam

reagrupadosemdois:agrupou-seoGrauIcomoIIAeoIIB comoIII.Aavaliac¸ãopós-operatória,segundoosistemade WilsoneKnout,foireclassificadaemdoisgrupos,excelente esatisfatório,bomepobre.Ostestesestatísticosforam efe-tuadosbilateralmentecomumníveldesignificânciade5%. AanáliseestatísticadosdadosfoiefetuadanosoftwareIBM SPSSStatistics20.0.

Resultados

SegundooescoremodificadodeWilsoneKnout,das97 cirur-giasfeitas,48(49,5%)obtiveramumresultado excelente,18 (18,6%) bom, 17 (17,5%) satisfatório e14 (14,4%) pobre. Em apenasdoisdoentesfoinecessárianovaintervenc¸ãocirúrgica (tabela1).

Nãoseobservaramdiferenc¸asporsexoquantoàtécnica cirúrgica.Aidademédiafoide52(14,9)anos.Osdoentesque

Tabela3–Comparac¸ãodograupré-operatóriodos doentesporgrupodecirurgia,neuróliseetransposic¸ão

Graupré-operatóriobaseadonoescoremodificadodeMcGowan

GRAUI Neurólise Transposic¸ão

Grau pré-operatório

n % n % p

I 8 12,5 6 18,2 0,817

IIA 19 29,7 8 24,2

IIB 18 28,1 8 24,2

III 19 29,7 11 33,3

Tabela4–Comparac¸ãodosresultadospós-operatórios portécnicacirúrgicausada

EscoremodificadodeWilsoneKnout

Neurólise Transposic¸ão

Resultado n % n % p

Excelente 31 48,4 17 51,5 0,957

Bom 12 18,8 6 18,2

Satisfatório/Pobre 21 32,8 10 30,3

Total 64 33

Tabela5–Comparac¸ãodosresultadospós-operatórios porgraupré-operatórioparaatécnicacirúrgicade neurólise

Graupré-operatório

I/IIA IIB/III

Resultado n % n % p

Excelente 15 55,6 16 43,2 0,559

Bom+satisfatório+ pobre

12 44,4 21 56,8

Total 27 37

fizeramumacirurgiadetransposic¸ãoerammaisvelhosdois anosdoqueosquefizeramaneurólise(53,3vs51,2).

Quandocomparadososresultadosentreasduastécnicas

cirúrgicas observamos ausência de diferenc¸as estatistica-mentesignificativascomvaloressimilaresparaastaxasde

resultados excelentes (48,4% para neurólise vs 51,5% para

transposic¸ãoanterior)ebonsresultados(18,8%vs18,28%).No quedizrespeito aresultadosapenassatisfatórios oumaus resultados,verificamos32,8%paraneurólisee30,3% paraa transposic¸ãosubcutânea(tabela4).

Naanáliseestratificadaporgrauinicialparaasduas técni-cas(tabelas5e6),verifica-seque41doentesseencontravam nos graus I eIIa, 27 foram submetidos a neurólise e14 a transposic¸ão.Dosdoentessubmetidosaneurólise,55,6% obti-veramumresultadoexcelentee44,4%bom,satisfatório ou pobre.Oresultadoexcelentefoitambémobtidoem64,3%dos 14doentessubmetidosa transposic¸ão.Dosdoentes inicial-menteclassificadosnosgrausIIBouIII,37foramsubmetidosa neurólisee19atransposic¸ãoealcanc¸aram-seresultados exce-lentesem43,2%e42,1%,respectivamente,eresultadosbons, satisfatóriosoupobresem56,8%e57,9%,respectivamente.

Tabela6–Comparac¸ãodosresultadospós-operatórios porgrauopré-operatórioparaatécnicacirúrgica detransposic¸ão

Graupré-operatório

I/IIA IIB/III

Resultado n % n % p

Excelente 9 64,3 8 42,1 0,208

Bom+satisfatório+pobre 5 35,7 11 57,9

Total 14 19

Excelente

0 10 20 30 40 50 60

Bom Satisfatório/pobre

Neurólise Transposição

48,4 51,5

18,8

32,8 30,3

18,2

Figura1–Resultadospós-operatóriosportécnicacirúrgica usada,frequênciarelativa(%).

Apenas dois doentes tiveram necessidade de nova

intervenc¸ãocirúrgica.Amboshaviamsidosubmetidosa des-compressãosimples(tabela2).

Discussão

Várias técnicas cirúrgicas têm sido propostas para o tra-tamento da compressão do nervo cubital no cotovelo. A epicondilectomia medial raramente é feita.20,21 _A transposic¸ãoanteriorsubcutâneaeadescompressãosimples sãoosprocedimentosmaisusados.Nanossoestudoapenas foramincluídososdoentesoperadosporessasduastécnicas, vistorepresentaremporlargamaioriaasmaisefetuadasno nossodepartamento.

Naanálisedosresultadosparecenãohaverpreponderância deumatécnicasobreoutra.Independentementedatécnica, a taxa de doentes com um resultado excelente atingiu os 48,5%.Quando comparadaportécnica,ataxa de resultado excelente étambémpróxima (48,4%para neurólisee51,5% paratransposic¸ão).Resultadossatisfatóriosoupobresforam obtidospor32,8%e30,3%,respectivamente,oquereforc¸aa semelhanc¸a(fig.1).Daanáliseresultatambémuma tendên-ciadequedoentescomgrausmaisavanc¸adosnaalturada cirurgia(IIBeIII)tenhammenortaxaderesultadoexcelente (43,2% e 42,1%), sem quese verifique umadiferenc¸a esta-tisticamentesignificativa(neurólise p=0,957etransposic¸ão p=0,559).Essatendênciarevelou-seindependentedatécnica e confirmaaquilo quetem sido amplamente difundido na literatura,istoé,queaschancesderecuperac¸ãodador, sen-sibilidadeeforc¸amotorasãoinversamenterelacionadasao grauinicialdeneuropatia.

neuropatias é o fator compressão que aparece implicado. Sabemostambém queos nervossão capazesde alongar e crescer à velocidade de 1mm/dia. O que poderá justificar queonormalfuncionamentodocotovelonecessitedeuma excursãomaiordonervoeporqueoorganismoéincapazde respondereseacomodaraessanecessidade?Ibaetal.28 levan-taramaquestãodavalidadeclínicadosvaloresdepressão encontradosporGelbermanetal.22_{aoencontrarinvivo} valo-resde pressãointraneuralpermanentementealtos,mesmo emextensãoecercadequatrovezessuperioresemflexão.

Estudosmaisrecentes,29_{tambémemcadáver,} demonstra-ramqueelongac¸ãodonervoocorresobretudonosegmento proximalaoepicôndiloeentreos30◦ _eos90◦ _emantémo comprimentoconstanteatéos135◦_{. Noentanto,aos135}◦ _a altura,aáreaeacurvaturasagitaldotúneldiminuemeforc¸am onervoaumaformaachatada.Essesachadossugeremquea compressãoémáximaaos135◦_.

Com base nos achados de Gelberman et al.,22 _muitos ortopedistas abandonarama técnica cirúrgica inicialmente descrita por Osborne e passaram a fazer transposic¸ões anteriores. Nos últimos anos, no entanto, vários estudos demonstraram não só que a descompressão simples pode ser tão eficaz como a transposic¸ão anterior, mas tam-bém que essa última pode estar associada a um maior número de complicac¸ões. Um dos fatorespode ser a pos-sibilidade de a vascularizac¸ão sanguínea ser perturbada durante a transposic¸ão.30–32 _{Ogata et al.}33 _demonstraram num estudo experimentalque a transposic¸ão está associ-ada a uma diminuic¸ão no fluxo sanguíneo regional pelo menosdurantetrêsdiasapósacirurgia.BiggseCurtis,16_num estudorandomizadoprospectivode44doentes,concluíram nãohaverdiferenc¸anosresultadosentreneurólisesimplese transposic¸ãoanteriorerecomendaramaprimeiraporcausa domenornúmerodecomplicac¸ões.Bartelsetal.,15_emoutro estudoprospectivo randomizadocom 152doentes, compa-raram transposic¸ão anterior subcutânea e descompressão simples e concluíram também que a descompressão sim-plestemigualeficácia,mascomumataxadecomplicac¸ões maisbaixa (23 vs sete num total de 30), a que se associa também um custo mais baixo. Num outro estudo rando-mizadode70doenteseseguimentode48 meses,Gervasio etal.17_{nãoencontraramtambémdiferenc¸asestatisticamente} significativas entre descompressão simples e transposic¸ão submuscular. Num quarto estudo prospectivo, com segui-mentode63,1meses,Keineretal.34_{concluíramqueasduas} técnicas levama resultados semelhantese quea descom-pressãosimplesdeveserpreferidaporsermenosinvasiva. Nabhan et al.35 _{compararam também prospectivamente a} descompressão simples ea transposic¸ão anterior subcutâ-nea,reportaram nãoexistiremdiferenc¸as nosresultados e, porisso,recomendaramtambémadescompressão simples comotratamentopreferencial,porsetratardeprocedimento maissimples. Duasmetanálises levadas a cabo por Maca-damet al.36_{eZlowodzki etal.}37 _{nãoencontraramtambém} diferenc¸asestatísticassignificativasentreasváriastécnicas.

O nosso estudo parece estar de acordo com as mais recentes publicac¸ões acercado tratamento cirúrgico dessa patologia.Apesarda necessidadedereintervenc¸ãoemdois doentesinicialmentetratadoscomdescompressãosimples, amaioria dos doentestratadospor essa técnica alcanc¸ao

mesmoresultadoqueossubmetidos atransposic¸ão subcu-tânea, independentemente do grau inicial. A ausência de complicac¸ões nonossoestudoporcomparac¸ãocomoutros citados deve serentendidaporqueemalguns desses estu-dos se compara transposic¸ão anterior por vezes intra ou submuscular, habitualmente associadas a maior taxa de complicac¸ões.

Da análise da literatura parece resultar também um papelcadavezmaisrestritoparaaepicondilectomiamedial. Muermansetal.38_{analisaramosseusresultadosde60} epicon-dilectomiasem51doenteseverificaramresultadosexcelentes em75%dosdoentes.Noentanto,21dos51doentesreferiram dornoepicôndilomedialpós-cirurgia.Resultadosemelhante aoobtidoporEfstathopoulosetal.,39_{emque45%dosdoentes} operadosmantinhamdoraosseismeses.

Conclusão

Este estudo encontra-se limitado pelo seu carácter retros-pectivo e pelo pequeno número de doentes em alguns dos subgrupos analisados. Os resultados pós-operatórios não estiveram associados com a técnica cirúrgica usada (independentementeda técnica,amaiorpartedosdoentes obteve um resultado excelente), o que reforc¸a a ideia de queadescompressãosimplespermiteresultados semelhan-tesàtransposic¸ãoanteriorsubcutânea.Assim,eematenc¸ão àsuamaiorsimplicidadetécnica,reservamosatransposic¸ão apenasparacasosdenervocompotencialdesubluxac¸ão, rigi-dezpós-traumática,instabilidadenovalgo,paralisiatardiado nervocubitaloufalênciadedescompressãosimples.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

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c

i

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s

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