A menor circunferência da cintura em adolescentes de baixa estatura leve está relacionada à concentração elevada de insulina.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Lower

waist

circumference

in

mildly-stunted

adolescents

is

associated

with

elevated

insulin

concentration

夽

Ana

Paula

Grotti

Clemente

a,∗

,

Carla

Danusa

da

Luz

Santos

b

,

Vinicius

J.B.

Martins

c

,

Maria

Paula

Albuquerque

c

_,

_Mariana

_B.

_Fachim

d

_e

_Ana

_Lydia

_Sawaya

e

a_Universidade_Federal_de_Alagoas_(UFAL),_Maceió,_AL,_Brasil

b_Ciências_Aplicadas_à_Pediatria,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

c_Programa_de_{Pós-graduac¸ão}_em_{Endocrinologia}_Clínica,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_São_Paulo,_SP,_Brasil d_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

e_Departamento_de_Fisiologia,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem25desetembrode2013;aceitoem3dejaneirode2014

KEYWORDS

Waistcircumference; Height;

Insulin

Abstract

Objective: Augmentedwaistcircumference(WC)isassociatedwithnon-communicablediseases andcouldrepresentavaluablemarkerinscreeningformetabolicdysfunctionsinsubjectswith insufficientlineargrowth.Theobjectiveofthepresentstudywastodeterminewhether bio-chemicalandhemodynamicparametersandwaistcircumferencevarybetweenmildly-stunted andnon-stuntedadolescentsfromimpoverishedcommunitiesofSãoPaulo,Brazil.

Methods: Thecross-sectionalstudyinvolved206subjects,agedbetween9and19yearsand livinginimpoverishedareasofSãoPaulo,Brazil.Thesamplepopulationwasdividedaccording to height-for-ageZ-score(HAZ) into stunted(---1 >HAZ≥ ---2)andnon-stunted (HAZ ≥---1) groups, andwas sub-divided accordingtogender.Logistic regressionanalysiswas employed tocompareindividualswithelevated(>75th _percentile)_insulin_{concentrations.}_The_receiver

operatingcharacteristiccurveswereconstructedtodetermineWCcut-offpointsthatcouldbe usedtoidentifystuntedandnon-stuntedindividualswithelevatedinsulinconcentrations.

Results: WCcut-offpointsof58.25cmand67.2cmallowedforcorrectclassificationof90.7% ofstuntedand88.7%ofnon-stuntedindividualsinthestudiedpopulation.Whilethe sensiti-vityofthemodelwashighforstuntedandnon-stuntedsubjects(98.8%and97.2%,respectively), thespecificitywasmodest(57.1%and41.2%,respectively).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.01.015

夽 _Como_citar_este_artigo:_Clemente_AP,_Santos_CD,_Martins_VJ,_Albuquerque_MP,_Fachim_MB,_Sawaya_AL._Lower_waist_{circumference}_in

mildly-stuntedadolescentsisassociatedwithelevatedinsulinconcentration.JPediatr(RioJ).2014;90:479---85. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:anagrotticlemente@gmail.com(A.P.G.Clemente).

(2)

Conclusion: Theresultspresentedhereinsuggestthatanincreaseinplasmainsulinisoneof theprimarymetabolicmodificationsinstuntedindividuals,andthatthisalterationcouldbe identifiedatalowerWCcut-offpointthaninnon-stuntedcounterparts.

PALAVRAS-CHAVE

Circunferência dacintura; Altura; Insulina

Amenorcircunferênciadacinturaemadolescentesdebaixaestaturaleveestá relacionadaàconcentrac¸ãoelevadadeinsulina

Resumo

Objetivo: Acircunferênciadacintura(CC)aumentadaestárelacionadaadoençasnão trans-missíveis e pode representar um indicador valioso no exame de verificação de disfunções metabólicasem indivíduoscomcrescimento linearinsuficiente. Oobjetivodeste estudofoi determinarseosparâmetrosbioquímicosehemodinâmicoseacircunferênciadacinturavariam entreadolescentesdebaixaestaturaleveedeestaturanormaldecomunidadespobresdeSão Paulo,Brasil.

Métodos: Oestudotransversalenvolveu206indivíduoscomidadesentre9e19anosquemoram emáreaspobresdeSãoPaulo,Brasil.Apopulaçãodaamostrafoidividida,deacordocomo escorezdeestaturaporidade(HAZ),emumgrupodebaixaestatura(---1>HAZ≥---2)eum deestaturanormal(HAZ≥---1),esubdivididadeacordocomogênero.A análisede regres-sãologísticafoiempregadaparacompararindivíduoscomconcentraçõeselevadasdeinsulina (>75◦_percentil)._As_curvas_de_{característica}_de_operação_do_receptor_foram_construídas_para

determinarospontosdecortedeCCquepoderiamserusadosparaidentificarosindivíduosde baixaestaturaedeestaturanormalcomconcentrac¸õeselevadasdeinsulina.

Resultados: OspontosdecortedeCCde58,25e67,2cmpermitiramaclassificac¸ãocorretade 90,7%deindivíduosdebaixaestaturae88,7%deindivíduosdeestaturanormalnapopulac¸ão estudada.Emboraasensibilidadedomodelofossealtaparaindivíduosdebaixaestaturaede estaturanormal(98,8%e97,2%,respectivamente),aespecificidadefoipequena(57,1%e41,2%, respectivamente).

Conclusão: Osresultadosapresentadosnesteinstrumentosugeremqueumaumentonainsulina plasmáticaéumadasprincipaismodificac¸õesmetabólicasemindivíduosdebaixaestatura,e queessaalterac¸ãopodeseridentificadaemumpontodecortedeCCmenorqueemparesde estaturanormal.

Introduc

¸ão

Independentementedopeso ao nascer,ascrianças e ado-lescentes de baixa estatura moderada/severa são mais propensosaoaumentodegorduracorporal(principalmente gorduraabdominal),1---4_baixa_taxa_de_oxidação_de_gordura,5 gasto de energia reduzido no período pós-prandial e de descanso,1_alta_pressão_arterial_sistólica_e_diastólica_(PAS_e PAD,respectivamente)6---8_e_menor_produção_de_insulina_pelo pâncreas.9,10 _As _{alterações}_nesses_parâmetros_também_são agravadaspelapresençadaobesidade.5_Um_estudo_recente compré-adolescenteseadolescentesdebaixaestaturaleve (---2<HAZ<---1)apresentouumaumentosemelhantenaPAS emcomparaçãoaparesdeestaturanormal.11

Alémdisso,osadolescentescomsobrepesoebaixa esta-tura leve apresentaram concentrações significativamente maioresdeinsulinaplasmática,glicemiaelevada,alta resis-tênciaàinsulinaeproduçãopancreáticadeinsulinareduzida em comparação a indivíduos com índice de massa corpo-ral(IMC)normal.12_Nesses_indivíduos,_os_valores_de_gordura abdominaledacircunferênciadacintura(CC)foram signi-ficativamentemaioresemumgrupodeindivíduosdebaixa estaturalevequenogrupodecontroledeestaturanormal.13

Combase nessesachados,éevidentequeosindivíduosde baixaestaturaleveapresentamalterac¸õesfisiológicasmuito semelhantesàsdescritasanteriormenteparaindivíduosde baixaestaturamoderadaousevera.

ÉamplamenteaceitoquevaloresmaisaltosdeCC este-jamfortementerelacionadosaoaltorisco dedoençasnão transmissíveis(DNTs).14---16_O_objetivo_deste_estudo_é anali-sar asalteraçõesfisiológicas, incluindo osníveis dePAS e PAD e as concentrações de glicose, insulina, lipoproteína dealta e baixa densidade-colesterol (HDL-Ce LDL-C, res-pectivamente)etriglicerídeos,comrelaçãoaosvaloresde CC de crianças e adolescentes debaixa estatura leve em comparaçãoaseusparesdeestaturanormal.

Indivíduosemétodos

O estudo foi apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (n◦ _0284/08)._Um_{consentimento}_informado_por_escrito_foi obtidodetodososparticipantes,seuspaisouresponsáveis legaisquandoadequado,antesdoiníciodoestudo.

(3)

localizadasemáreasempobrecidasnosuldacidadedeSão Paulo.Comooobjetivoeradetectaralteraçõesiniciais oca-sionadaspor baixaestatura leve, aamostradapopulação foidivididaemdoisgrupos,deacordocomoHAZ,asaber: de baixa estatura (HAZ < ---1 e ≥ ---2) e de estatura nor-mal (HAZ ≥ ---1), com valores de referência padrão com basenascurvasdecrescimentode2000doCentrode Con-troleePrevençãodeDoençasdosEstadosUnidos(CDC)para criançaseadolescentes.17

Este estudofaz parte deumapesquisa maiordesaúde que investigou pré-adolescentes e adolescentes de baixa estatura,realizadanacidadedeSãoPaulo,com aproxima-damente400indivíduos.Otamanhodaamostrafoicalculado utilizandoarazãodechance(RC),comníveldesignificância

␣de0,05,poderde0,80,índicedeamostragemde1:1entre

expostosenãoexpostosàvariávelpreditora.Foiassumida umaRCnapopulação-fonteiguala2,5,efrequência espe-radadeestaturaiguala0,08entreapopulaçãonãoexposta. Devidoaoscustos elevadose àdificuldadecom relaçãoàs amostras de sangue, considerou-se que uma amostra ao redorde50%dapopulaçãodepesquisaerasuficientepara testarahipótesedoestudo.Oerrobetamáximoaceitável foide0,20.Osindivíduosforamselecionadosparaoestudo deacordocomsuasituaçãonutricional.

Antes do início do estudo, os participantes foram submetidos a exames clínicos, bem como a exames de sangue,urina eparasitológicos.Osindivíduos diagnostica-dos com síndromes genéticas ou neurológicas, demência oudisfunções cardiovasculares,respiratóriasou metabóli-cas foram excluídos do estudo, assim como aqueles que usavam medicamentos anti-inflamatórios e aqueles com limitaçõesfísicas.Osindivíduosqueapresentaramdoenças infecciosasouparasitáriasforamtratadosdeacordocomos protocolosnormaise,posteriormente,incluídosnoestudo. Osdadossocioeconômicos eambientais foramobtidosdos pais ou responsáveis legais por meio da aplicação de um questionárioespecífico.Opeso decadaparticipante (ves-tindoroupaslevesesemsapatos)foiobtidoporumaúnica medição,emumabalançadeplataformamodeloSD-150da

CountryTechnologies(GaysMills,WI,EUA),comuma capa-cidade de 150kg e umaprecisão de100g. Aestatura foi avaliadacomousodeumestadiômetroportátilAlturExata (TBW,SãoPaulo,Brasil),comprecisãode0,1cm.Osvalores deIMCforamcalculadoscomopeso(kg)/estatura(m2_)._Para adeterminaçãodacircunferênciadacintura,osindivíduos foramcolocadosdepécomoabdômeneosbraços relaxa-dosjuntoaocorpo,eumafitamétricaflexível(precisãode 1mm)foimantidahorizontalmentenopontomédioentrea borda inferiordaúltimacostelaea cristailíaca.Osdecis dacircunferênciadacinturaforamcalculadosparatoda a populaçãoecomparadoscomosvaloresdaestatura(cm).

A pressão sanguínea foi mensurada em um esfigmo-manômetro clínico padrão. Os indivíduos foram sentados e puderam descansar por 10 minutos, após o que foram realizadas três medições de pressão em um intervalo de 5minutos.APASfoideterminadanocomeçodoprimeirosom deKorotkoff,enquantoaPADfoideterminadaapóso desa-parecimentodoquintosomdeKorotkoff.18_As_{concentrações} de glicemiade jejum foram determinadas pelo espectro-fotômetro UniCellDXI 800daBeckmanCoulter (CA, EUA), aopassoqueosníveisespecíficosdeinsulina(semo peptí-deoC)foramavaliadospormeiodeumensaioenzimáticoe

umanalisadorAdvia2400/KovalentdaMedcorp(RN,Brasil). Osníveisséricosdecolesteroltotal,LDL-C,HDL-Ce trigli-cerídeosforammensuradosatravésdeumanalisadorAdvia 2400/Kovalent.Asconcentrac¸õesacimado75◦_percentil_da

populac¸ãoestudadaforamconsideradaselevadas.

Os cálculos da situação nutricional foram realizados usandoosoftwareEpi-Info2000,(CentersforDisease Con-trol, GA, EUA). Os participantes foram distribuídos por percentisdeIMCporidadedeacordocomosvaloresde refe-rênciapadrãodascurvasdecrescimentode2000doCentro deControleePrevençãodeDoenças.17

Todososparticipantesforamexaminadosporummédico treinadoeclassificadosquantoaodesenvolvimentodosexo deacordocomasrecomendac¸õesdeTanner.19_Os_indivíduos queatingiramoestágio2dedesenvolvimentomamário(sexo feminino)e o estágio 3 de desenvolvimentogenital(sexo masculino),deacordocomospontosdecortedaOMS,foram consideradospúberes.20 _As_análises_{estatísticas}_foram rea-lizadascomousodaversão19dosoftwarePASWStatistics

(SPSSInc.,Chicago,IL,EUA),comonívelderelevância esta-tísticaestabelecidoemp<0,05.Osvaloresmédiosdeidade, estatura, peso, HAZ, IMC e CC dos grupos de baixa esta-turae deestaturanormal,estratificadosdeacordocomo sexo,foramcomparadosatravésdotestetdeStudent,eas estimativasdehomocedasticidadeforamverificadascomo testedeLevene.Aanálisedecovariância(ANCOVA)foiusada paraestabelecerasdiferenc¸assignificativasnosvaloresde insulinaplasmática,colesteroltotal,HDL-C,LDL-C, triglice-rídeos,PASePAD(ajustadosdeacordocomaidadeeopeso) entreosgruposdebaixaestaturaedeestaturanormal.

Aanálisederegressãologística(métodoforwarddeRL) foiempregadaparacompararindivíduoscomconcentrac¸ões elevadas de insulina (> 75◦ _percentil), _usando _o _teste _de

Waldparadeterminarquaisfatoresdevemserempregados como variáveis preditoras no modelo final. O estágio puberal, sexo e a CC foram definidos como variáveis independentes no modelo de regressão. Uma curva de característicadeoperac¸ãodoreceptor(COR)foiconstruída a fim de estabelecer pontos de corte de CC para indiví-duosnos grupos de baixa estatura e estatura normal que poderiamserusadosparapreverconcentrac¸õesdeinsulina acimado75◦_percentil.

Resultados

Apopulac¸ãoestudadaincluiu 206 crianc¸ase adolescentes (53,5%meninose 46,5% meninas),e a maioria (74,8%)foi classificada como pré-púbere. As famílias da maioria dos participantesforamconsideradaspobres,comumamédiade 6,0±3,6indivíduosporfamíliaeumarendafamiliarmensal deUS$484±328,equivalenteaumarendapercapitadiária deaproximadamenteUS$4±2,7.Aprevalência de analfa-betismoeramaiselevadaentreasmães(10,6%)queentre ospais(5,6%),e 10%dasresidênciaserambarracos inade-quados construídoscom madeira oucom uma mistura de madeiraetijolo.

(4)

Tabela 1 Caraterísticas antropométricas e bioquímicas da populac¸ão estudadae prevalências de alterac¸ões metabólicas observadas

Característicaseprevalências Meninas Meninos

Baixa estaturaa

(n=35)

Estatura normalb

(n=67)

Valor dep

Baixa estaturaa

(n=36)

Estatura normalb

(n=68)

Valor dep

Estágiopuberalc

Pré-púbere 26 50 0,83 27 51 0,23

Púbere 9 17 9 17

Parâmetrosantropométricos (média±desvio-padrão)d

Idade(anos) 11,09±2,19 10,49±2,55 0,154 11,21±2,45 10,26±2,50 0,017

Peso(Kg) 36,63±11,46 45,85±17,56 0,001 33,45±10,81 41,42±16,65 0,001

Estatura(cm) 137,13±11,07 145,75±12,00 <0,001 138,25±12,83 144,52±14,95 0,006

Escorezdeestaturaporidade ---1,50±0,25 0,33±0,72 <0,001 ---1,49±0,28 0,18±0,80 <0,001

Índicedemassacorporal (IMC;Kg•m−2₎

19,02±3,65 20,94±5,36 0,020 17,08±2,88 19,22±4,54 0,001

PercentildeIMCporidade 55,34±30,06 67,98±30,06 0,016 36,07±30,26 61,24±32,49 <0,001

Circunferênciadacintura(CC;cm) 61,82±10,66 66,75±12,69 0,045 61,27±9,71 64,53±9,16 0,081

Proporc¸ãoCC/estatura 0,45±0,06 0,46±0,07 0,750 0,43±0,04 0,45±0,07 0,242

Proporc¸ãoCC/IMC3,32±0,27 3,35±0,32 0,653 3,53±0,28 3,48±0,30 0,404

Parâmetrosbioquímicose

hemodinâmicos(média±erro-padrão)e

Glicose(mg•L−1₎ _85,36_±_0,98 _86,38_±_0,74 _0,435 _89,32_±_0,92 _89,16_±_0,67 _0,895

Insulina(pmol•L−1₎ _10,70_±_0,97 _7,62_±_0,73 _0,018 _7,68_±_0,62 _5,42_±_0,45 _0,006

Colesteroltotal(mg•dL−1₎ _163,18_±_4,98 _157,47_±_3,73 _0,387 _159,01_±_4,25 _154,67_±_3,10 _0,440

HDL-C(mg•dL−1₎ _57,67_±_2,00 _54,10_±_1,50 _0,180 _54,82_±_1,65 _54,04_±_1,20 _0,719

LDL-C(mg•dL−1₎ _91,92_±_3,84 _89,12_±_2,88 _0,582 _91,54_±_3,31 _88,45_±_2,41 _0,480

Triglicerídeos(mg•dL−1₎ _75,85_±_4,84 _74,77_±_3,63 _0,866 _68,95_±_4,11 _64,35_±_2,99 _0,397

PAS(mmHg) 105,23±2,19 109,72±1,68 0,126 106,85±1,86 106,04±1,42 0,746

PAD(mmHg) 64,37±1,19 63,83±0,82 0,794 64,33±1,51 63,30±1,16 0,617

Prevalênciadealterac¸õesmetabólicas(%)f

Glicoseelevada(>91mmol•L−1₎ _3,5 _14,6 _0,028 _7,2 _18,1 _0,124

Insulinaelevada(>8U•mL−1₎ _11,1 _14,6 _0,463 _6,0 _10,8 _0,735

Colesteroltotalelevado (>176,75mmol•L−1₎

10,4 63,2 0,416 7,8 12,0 0,912

HDL-Celevado(>61mmol•L−1₎ _11,1 _16,7 _0,782 _9,0 _8,4 _0,109

LDL-Celevado(>104mmol•L−1₎ _9,7 _14,6 _0,801 _7,2 _12,0 _0,892

Triglicerídeoselevados(>81,75 mmol•L−1₎

8,3 19,4 0,209 5,4 11,4 0,445

PASelevada(>117mmHg) 9,0 18,8 0,383 7,2 15,7 0,314

PADelevada(>70mmHg) 9,0 20,1 0,251 9,6 19,9 0,312

HDL-C,lipoproteínadealtadensidade-colesterol;LDL-C,lipoproteínadebaixadensidade-colesterol;PAS,pressãoarterialsistólica;PAD, pressãoarterialdiastólica.

a_Escore_z_de_estatura_por_idade_<_---1_e_≥_---2. b _Escore_z_de_estatura_por_idade_≥_---1.

c _As_diferenc¸as_{significativas}_entre_os_grupos_foram_determinadas_através_do_teste

␹2(p<0,05).

d _As_diferenc¸as_{significativas}_entre_os_grupos_foram_determinadas_através_do_teste_t_de_Student₍_p_<_0,05).

e _As_diferenças_{significativas}_entre_os_grupos_foram_determinadas_através_da_análise_de_covariância_ajustada_por_idade_e_peso₍_p_<_0,05). f _As_{concentrações}_elevadas_são_aquelas_acima_do₇₅◦_percentil_(mostrado_entre_parênteses_para_cada_variável);_as_diferenças

signifi-cativasentreosgruposforamdeterminadasatravésdoteste␹2(p<0,05).

estaturaeestaturanormal.OvalormédiodeCCpara meni-nasde estatura normal foi significativamente superior ao demeninasdebaixaestatura,porém nãohouvediferença expressiva entre os dois grupos a respeito da proporção entre CC e estatura e da proporção entre CC e IMC. As concentraçõesdeinsulinaforamsignificativamentemaiores

(5)

A

B

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1 (14)

2 (10)

3 (7)

4 (4)

5 (9)

6 (5)

7 (5)

8 (4)

9 (6)

10 (7)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1 (9)

2 (10)

3 (19)

4 (10)

5 (16)

6 (14)

7 (15)

8 (15)

9 (15)

10 (12) Decis de CC

Decis de CC

Figura1 Distribuic¸ãodeindivíduosdebaixaestatura(A)ede estaturanormal(B)deacordocomosdecisdecircunferênciada cintura(CC)esuasrespectivasprevalênciasdeconcentrac¸ões elevadasdeinsulina:()>75◦ _percentil;₍

)<75◦_percentil.

Os decis de CC correspondem aos seguintes valores absolu-tosdeestaturadapopulac¸ãoestudada:1)53cm;2)55,90cm; 3)57,50cm;4)59,50cm;5)62cm;6)65cm;7)68cm;8)71cm; 9)76,74cm.

Osvaloresentreparêntesesrepresentamonúmerode indiví-duosdaamostraemcadadecildeCC.

estatura e estatura normal de ambos os sexos foi seme-lhante.Houveumaprevalênciasignificativamentemaiorde alta glicose plasmática entremeninasde estatura normal emcomparac¸ãoaseusparesdebaixaestatura.

Houve correlac¸õespositivas significativasentreCC eas variáveisinsulina, glicosee PADpara asmeninasdebaixa estaturaeestaturanormal,eentreCCeasvariáveis HDL--Cetriglicerídeosparameninasdeestaturanormal(tabela 2). Também foram observadas correlac¸ões positivas signi-ficativas entreCC e asvariáveis insulina, PAS e PAD para meninosdebaixaestaturaeestaturanormal,aopassoque a CC esteve correlacionada com a glicose apenaspara os meninos.

A figura 1 mostra as prevalências das concentrac¸ões elevadas (> 75◦ _percentil) _de _insulina _em _indivíduos _de

baixa estatura (A) e de estatura normal (B), distribuídas deacordocomosdecisdeCC.Nogrupodebaixaestatura, asconcentrac¸õeselevadasdeinsulinaforamobservadascom prevalências de10% oumaisa partirdo segundodecil de CC,aopassoque,nogrupodeestaturanormal,oaumento nas concentrac¸ões de insulina poderia ser detectado apenas a partir do quinto decil. Aproximadamente 70-80% dos indivíduos de baixa estatura mostraram altas

1,0

A

B

1,0 0,8

0,8 0,6

0,6 0,4

0,4

1 - especificidade

Sensibilidade

0,2

Figura 2 Curva de característica de operação do receptor (COR)paraidentificaçãode alteraçõesmetabólicascombase nacircunferênciadacintura (CC)decriançase adolescentes deestaturanormal(----)edebaixaestatura(...._)._A_área_abaixo

daCORdogrupodeestaturanormalerade0,85(intervalode confianc¸ade 95%=0,79- 0,92),ao passoque a dogrupo de baixaestaturaerade0,84(intervalodeconfianc¸ade95%=0,75 -0,93).O pontode cortede CC do grupo deestatura normal foi67,2cm(A),aopassoqueodogrupodebaixaestaturafoi 58,25cm(B).

concentrac¸õesde insulina a partir dooitavo decil de CC. Emcontrapartida,aprevalênciadeconcentrac¸õeselevadas deinsulina entreindivíduos de estatura normal atingiu o máximode60%apenasnodécimodecildeCC.

Naanálisederegressãologística,avariáveldependente preditorafoi representadapelo nívelelevado deinsulina, ao passo que as variáveis independentes foram o sexo, o estágio de desenvolvimentopuberal e a CC. Deacordo com o modelo de regressão, as duas primeiras variáveis independentes mencionadas não tiveram influência sobre aprobabilidade de apresentar concentrac¸õeselevadas de insulina,conformeindicadopelosvalorespparaosgrupos debaixa estatura e deestatura normal de 0,518 e 0,491 paraosexo,e0,541e0,752paraoestágiopuberal, respec-tivamente.Em contrapartida, a variávelCC foi,de forma significativa,relacionadaàsconcentrac¸õeselevadasde insu-linaemambososgrupos(grupodebaixaestatura---B=0,271, X2

Wald (1) = 6,239,p=0,012; grupo de estaturanormal

---B=0,119,X2

Wald (1)14,386,P<0,001).Assim,oriscodeos

indivíduosdebaixaestaturaedeestaturanormal apresenta-remconcentrac¸õeselevadasdeinsulinaaumentoupara31,1 e12,7%,respectivamente,paracadaaumentoadicionalna CCde1cm.

(6)

Tabela2 Correlac¸õesentreacircunferênciadacintura(CC)eparâmetrosbioquímicosehemodinâmicos

Correlac¸ões Meninas Meninos

Baixaestaturaa₍_n₌₃₅₎ _Estatura_normalb₍_n₌₆₇₎ _Baixa_estaturaa₍_n₌₃₆₎ _Estatura_normalb₍_n₌₆₈₎

Testede Spearman(r)

Valor dep

Testede Spearman(r)

Valor dep

Testede Spearman(r)

Valor dep

Testede Spearman(r)

Valor dep

Insulinac_x_CC _0,507 _0,002 _0,684 _<_0,001 _0,565 _<_0,001 _0,602 _<_0,001

Glicosed_x_CC _0,375 _0,027 _0,262 _0,032 _0,270 _0,111 _0,289 _0,017

ColesteroltotalxCC 0,024 0,890 0,133 0,282 0,154 0,371 0,057 0,647

HDL-Ce_x_CC _0,045 _0,797 _0,266 _0,030 _0,388 _0,019 _0,155 _0,208

LDL-Cf_x_CC _0,014 _0,935 _0,028 _0,824 _0,084 _0,624 _0,122 _0,322

Triglicerídeosg_x_CC _0,060 _0,733 _0,401 _0,001 _0,401 _0,015 _0,169 _0,167

PASh_x_CC _0,212 _0,207 _0,101 _0,390 _0,418 _0,008 _0,231 _0,049

PADi_x_CC _0,388 _0,018 _0,287 _0,013 _0,532 _<_0,001 _0,450 _<_0,001

a_Escore_z_de_estatura_por_idade_<_-1_e_≥_-2. b _Escore_z_de_estatura_por_idade_≥_-1. c _Insulina_(pmol_•_L−1_).

d _Glicose_(mg_•_L−1_).

e _HDL-C,_{lipoproteína}_de_alta_{densidade-colesterol}_(mg_•_dL−1_). f _LDL-C,_{lipoproteína}_de_baixa_{densidade-colesterol}_(mg_•_dL−1_). g_{Triglicerídeos}_(mg_•_dL−1_).

h _PAS,_pressão_arterial_sistólica_(mmHG). i_PAD,_pressão_arterial_diastólica_(mmHg).

(p<0,001),adiferenc¸aentreosrespectivospontosdecorte deCCfoiestatisticamentesignificativa.

Discussão

Deacordocomasrecomendaçõesrecentes,21_as_crianças_e osadolescentescomWAZeHAZnafaixade-2a-1, classifica-dosanteriormentecomo‘‘moderadamentedesnutridos’’,22 estão agora incluídos no grupocom ‘‘situação nutricional normal’’.Éprovávelqueaspreocupaçõesanterioressobre adesnutriçãoleve,queformouabasedeestudosanteriores, tenhamdiminuídodecertaformaporcausadeumdeclínio na prevalência da desnutrição em todo o mundo, acom-panhadaporumaumentoalarmantedaobesidadeentreo segmentomaisnovodapopulação.Contudo,aaplicaçãode pontosdecorteespecíficosesensíveisrepresentauma ferra-mentasimplesparaexaminarorisconutricionalemonitorar crianças e adolescentes vulneráveis a fim de garantirsua saúdeemlongoprazo.

Esses resultados estão em linha de estudos anteriores.11---13_Estes_confirmam_a_hipótese_original_de_que indivíduos de baixa estatura leve demonstram alterac¸ões metabólicas semelhantes àqueles subnutridos moderada ou severamente. Esses indivíduos têm mais gordura no tronco,conformedescritoanteriormente,emcomparac¸ão aadolescentesdebaixaestaturamoderadaousevera.3

É bem sabido que indivíduos com mais gordura abdo-minalsãomaissuscetíveisa disfunçõesmetabólicaseque essasalteraçõessedesenvolvemdurantea infância.15,16,23 Combasenisso,aidentificaçãodevaloreslimitesparaCC em crianças e adolescentes é umcomponente fundamen-talnodesenvolvimentodeumaestratégiaparaaprevenção deDNTsemindivíduoscomcrescimentolinearinsuficiente, principalmenteempaísesemdesenvolvimento,ondea pre-valência de baixa estatura é elevada.24 _Contudo, _poucos

estudosfocaramna composiçãocorporale naadiposidade abdominalemadolescentescombaixocrescimentolineare apossívelrelaçãocomriscodealteraçõesmetabólicas.3,13 Ousodesseindicadorempráticaclínicaseriamuitovalioso, jáqueasmediçõesantropométricassãobaratasesimples. Aimplementaçãodemedidaspreventivasentrepopulações vulneráveisgarantiriaumamelhorqualidadedevidae ser-viria paraminimizar gastos futuros por parte de sistemas deassistênciamédica.Poressemotivo,esteestudo exami-nouahipótesedeque,emcomparaçãocomseusparesde estaturanormal,osindivíduos debaixaestaturaleve com menorvalordeCCestariamemriscodeDNTs.Emamparoa essahipótese,nossosresultadosrevelaramqueosindivíduos debaixaestaturalevecommenoresvaloresdeCC apresen-tavamconcentraçõeselevadasdeinsulinasecomparadosa indivíduosdeestaturanormal.

Nenhumadiferençafoiencontradaentreestágios pube-raisdeindivíduosdeestaturanormale baixaestatura.Os valores médios de peso, estatura e IMC de indivíduos de baixa estatura eram menores que os do grupo de esta-tura normal, apesar de as proporções de CC/estatura e CC/IMC serem semelhantes em ambos os grupos, inde-pendentemente de sexo. As concentraçõesde insulina de meninos e meninas de baixa estatura eram maiores em comparaçãoaseusparesdeestaturanormale,quandoos gruposforamdistribuídosdeacordocomosdecisdeCC,uma maior prevalência de concentrações elevadas de insulina (>75◦_percentil)_foi_observada_no_grupo_de_baixa_estatura.

Confirmandoosrelatóriosanteriores,14,16,23_mostramos_que asmedições deCCfornecem umindicadorsimplese ade-quadodeconcentraçõeselevadasdeinsulinaentrecrianças e adolescentes debaixa estatura.O 75◦ _corte_de

(7)

Doiscritériosforamempregadosnoestabelecimentode pontosdecortedeCCnapopulaçãoestudada:amaior sensi-bilidadeeespecificidadeeamenordistâncianacurvaCOR. OspontosdecortedeCCencontrados(58,25cmparaogrupo debaixaestaturae67,20cmparaogrupodeestatura nor-mal) tiveramcomo base a combinaçãomais adequada de doiscritériosepermitiramaclassificaçãocorretade90,7% deindivíduosdebaixaestaturae88,7%dogrupodeestatura normal.Aenergiaestatísticadomodeloajustadoempregado foiexcelente,conformeevidenciadopeloselevadosvalores desensibilidade obtidos paraos grupos de baixaestatura edeestaturanormal(98,8e97,2%,respectivamente).Em contrapartida,aespecificidadedomodeloajustadofoi ape-naspequena,ouseja,57,1%paraogrupodebaixaestatura e41,2%paraogrupodeestaturanormal.

Emconclusão,descobrimosqueopontodecortedeCC para a previsão de alteraçõesmetabólicas em crianças e adolescentes debaixa estatura leve foi menor se compa-radocomosparesdeestaturanormal.Osresultadostambém sugeremqueumaumentonainsulinaplasmáticaéumdos principaisdesvios metabólicosque ocorremnosindivíduos de baixa estatura. Uma atenção especial deve então ser dispensadaaosindivíduosdebaixaestaturaleve.

Financiamento

ApoiodaFundac¸ãodeAmparoaPesquisadoEstadodeSão Paulo(FAPESP;Proc.06/56218-0).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

OsautoresagradecemàFundac¸ãodeAmparoàPesquisado EstadodeSãoPaulo(FAPESP;Proc.06/56218-0)peloapoio financeiro.

Referências

1.HoffmanDJ,SawayaAL,CowardWA,WrightA,MartinsPA,de NascimentoC,etal.Energyexpenditureofstuntedand nons-tuntedboysand girlslivingintheshantytownsofSãoPaulo, Brazil.AmJClinNutr.2000;72:1025---31.

2.MartinsPA,HoffmanDJ,FernandesMT,NascimentoCR,Roberts SB,SessoR,etal.Stuntedchildrengainlessleanbodymassand morefatmassthantheirnon-stuntedcounterparts:a prospec-tivestudy.BrJNutr.2004;92:819---25.

3.HoffmanDJ,MartinsPA,RobertsSB,SawayaAL.Bodyfat distri-butioninstuntedcomparedwithnormal-heightchildrenfrom theshantytownsofSãoPaulo,Brazil.Nutrition.2007;23:640---6. 4.KrugerHS,PretoriusR,SchutteAE.Stunting,adiposity,and low--gradeinflammationinAfricanadolescentsfromatownshiphigh school.Nutrition.2010;26:90---9.

5.HoffmanDJ, Sawaya AL, Verreschi I,Tucker KL, Roberts SB. Whyarenutritionallystuntedchildrenatincreasedriskof obe-sity?Studiesofmetabolicrateandfatoxidationinshantytown childrenfromSãoPaulo,Brazil.AmJClinNutr.2000;72:702---7. 6.FernandesMT,SessoR,MartinsPA,SawayaAL.Increasedblood pressureinadolescentsoflowsocioeconomicstatuswithshort stature.PediatrNephrol.2003;18:435---9.

7.SessoR,BarretoGP,NevesJ,SawayaAL.Malnutritionis associ-atedwithincreasedbloodpressureinchildhood.NephronClin Pract.2004;97:c61---6.

8.Febba A, Sesso R, Barreto GP, Liboni CS, Franco MC, Casa-rini DE. Stunting growth: association of the blood pressure levels and ACE activity in early childhood. Pediatr Nephrol. 2009;24:379---86.

9.MartinsPA,SawayaAL.Evidenceforimpairedinsulinproduction andhighersensitivityinstuntedchildrenlivinginslums.BrJ Nutr.2006;95:996---1001.

10.González-Barranco J, Ríos-Torres JM, Castillo-Martínez L, López-Alvarenga JC, Aguilar-Salinas CA, Bouchard C, et al. Effect of malnutrition during the first year of life on adult plasma insulin and glucose tolerance. Metabolism. 2003;52:1005---11.

11.ClementeAP,SantosCD,SilvaAA,MartinsVJ,MarchesanoAC, FernandesMB, et al.Mild stunting is associatedwith higher blood pressure in overweight adolescents. Arq Bras Cardiol. 2012;98:6---12.

12.da Luz Santos CD, Clemente AP, Martins VJ, Albuquerque MP, Sawaya AL. Adolescents with mild stunting show alte-rations in glucose and insulin metabolism. J Nutr Metab. 2010;2010:943070.

13.ClementeAP,SantosCD,MartinsVJ,Benedito-SilvaAA, Albu-querqueMP,SawayaAL.Mildstuntingisassociatedwithhigher bodyfat:studyofalow-incomepopulation.JPediatr(RioJ). 2011;87:138---44.

14.KotlyarevskaK,WolfgramP,LeeJM.Iswaistcircumferencea betterpredictorofinsulinresistancethanbodymassindexin U.S.adolescents?JAdolescHealth.2011;49:330---3.

15.GlässerN,ZellnerK, Kromeyer-Hauschild K.Validityof body mass index and waist circumference to detect excess fat mass in children aged 7-14 years. EurJ ClinNutr. 2011;65: 151---9.

16.FreedmanDS,SerdulaMK,SrinivasanSR,BerensonGS.Relation ofcircumferencesandskinfoldthicknessestolipidandinsulin concentrationsinchildrenandadolescents:theBogalusaHeart Study.AmJClinNutr.1999;69:308---17.

17.OgdenCL,KuczmarskiRJ,FlegalKM,MeiZ,GuoS,WeiR,etal. CentersforDiseaseControlandPrevention2000growthcharts fortheUnitedStates:improvementstothe1977National Cen-terforHealthStatisticsversion.Pediatrics.2002;109:45---60. 18.NationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroup

on High Blood Pressure in Children and, Adolescents. The fourth reportonthediagnosis,evaluation, and treatmentof high bloodpressure inchildrenand, adolescents.Pediatrics. 2004;114:555---76.

19.TannerJM.Growthatadolescence.2nd_ed._Oxford:_Blackwell; 1962.

20.WorldHealthOrganization(WHO).Physicalstatus:theuseand interpretationofanthropometry.ReportofaWHO.Expert Com-mittee.TechnicalReportSeries,No.854.Geneva:WHO;1995. 21.deOnisM,OnyangoAW,BorghiE,SiyamA,NishidaC,Siekmann J.DevelopmentofaWHOgrowthreferenceforschool-aged chil-drenandadolescents.BullWorldHealthOrgan.2007;85:660---7. 22.WorldHealthOrganization(WHO).Measuringchangein nutri-tional status.Guidelines for assessing thenutritionalimpact of supplementary feeding programs for vulnerable groups. Geneva:WHO;1983.

23.FekaduS,YigzawM,AlemuS,DessieA,FieldhouseH,GirmaT, etal.Insulin-requiringdiabetesinEthiopia:associationswith poverty, early undernutrition and anthropometric dispropor-tion.EurJClinNutr.2010;64:1192---8.