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Art igo de At ualizaçãoTEORI ZANDO SOBRE SI STEMAS: UMA TAREFA ECOLÓGI CA PARA
AS PESQUI SAS NA ÁREA DE SEGURANÇA DO PACI ENTE
1Pat r ícia Mar ck2 Silv ia Helena de Bor t oli Cassiani3
Marck P, Cassiani SHB. Teorizando sobre sist em as: um a t arefa ecológica para as pesquisas na área de segurança do pacient e. Rev Lat ino- am Enfer m agem 2005 set em br o- out ubr o; 13( 5) : 750- 3.
Com o m ov im en t o global at u al sobr e segu r an ça n a ár ea da saú de, pesqu isador es t em ch am ado a at enção par a o r efer encial da abor dagem do sist em a com o um m eio de m elhor ar a segur ança dos am bient es e pacien t es. En t r et an t o, qu ais t ipos de t eor ias do sist em a dev em gu iar as pesqu isas sobr e a segu r an ça de pacient es? Nesse art igo, argum ent a- se que enferm eiros e out ros profissionais podem usar as t eorias e princípios d a r est au r ação ecológ ica, ou sej a d a r ep ar ação d e ecossist em as d an if icad os, p ar a est u d ar e f or t alecer a seg u r an ça d e am b ien t es. Usan d o a ciên cia d a r est au r ação p ar a t eor izar sob r e sist em as d e saú d e, ser ão desenvolvidas habilidades par a pensar ecologicam ent e sobr e nossas r elações com o out r o e com os am bient es que div idim os, ent r e eles o am bient e hospit alar . A aplicação do conhecim ent o da ciência da r est aur ação em con j u n t o ao da en f er m agem e ár ea da saú de, pode f or t alecer a cr iação de sist em as segu r os par a t odos a cu st os adequ ados.
DESCRI TORES: segur ança do pacient e; t eor ias do sist em a; am bient e de inst it uições de saúde
THEORI ZI NG ABOUT SYSTEMS: AN ECOLOGI CAL TASK FOR PATI ENT SAFETY RESEARCH
As a global safet y m ov em ent gat her s m om ent um , ex per t s call for a “ sy st em s appr oach” t o im pr ov e t he safet y of t oday ’s healt h car e env ir onm ent s. Yet , w hat kinds of sy st em s t heor ies should guide t he field of pat ient safet y r esear ch? I n t his paper , it is ar gued t hat nur ses and ot her healt h pr ofessionals can use t heor y and principles from t he field of ecological rest orat ion, which is t he repair of dam aged ecosyst em s, t o st udy and st r en gt h en t h e saf et y of h ealt h car e en v ir on m en t s ar ou n d t h e w or ld. Wh en w e u se r est or at ion scien ce t o t heor ize about healt h car e sy st em s, w e dev elop t he abilit y t o t hink ecologically about our r elat ions w it h each ot h er an d w it h t h e en v ir on m en t s w e sh ar e. As w e in t egr at e k n ow ledge of r est or at ion scien ce w it h n u r ses’ know ledge and ot her know ledge in healt h car e, w e m ay act ually cr eat e safer healt h car e sy st em s for all at a hum an and m at erial cost t hat we are able and willing t o pay.
DESCRI PTORS: ecology ; pat ient safet y r esear ch; sy st em s t heor y ; healt h facilit y env ir onm ent
TEORI ZANDO SOBRE SI STEMAS: UNA TAREA ECOLÓGI CA PARA LAS
I NVESTI GACI ONES EN EL ÁREA DE SEGURI DAD DEL PACI ENTE
Con el m ov im ien t o global act u al sobr e segu r id ad en el ár ea d e la salu d, in v est igador es llam an la at ención para el referencial del abordaj e de sist em a com o un m edio para m ej orar la seguridad del am bient e y de los pacient es. ¿Sin em bar go, cuales t ipos de t eor ías de sist em as deben guiar las inv est igaciones sobr e la seg u r id ad d e los p acien t es? En est e ar t ícu lo se ar g u m en t a q u e en f er m er os y ot r os p r of esion ales p u ed en ut ilizar las t eorías y principios de la rest auración ecológica, o sea, de la reparación de ecosist em as dam nificados, par a est udiar y for t alecer la segur idad de los am bient es. Ut ilizando la ciencia de la r est aur ación par a t eor izar sobre sist em as de salud, serán desarrolladas habilidades para pensar ecológicam ent e sobre nuest ras relaciones con los ot r os y con los am b ien t es q u e d iv id im os, en t r e est os el am b ien t e h osp it alar io. La ap licación d el conocim ient o de la ciencia de la rest auración, j unt o al de enferm ería y del área de la salud, puede fort alecer la cr eación de sist em as segur os par a t odos, con un cost o adecuado.
DESCRI PTORES: ecología; segur idad del pacient e; t eor ías del sist em a; am bient e de inst it uciones de salud
1
Art igo Originalm ent e publicado na Revist a Clinical Nursing Research, May 2005. Tradução aut orizada pela Edit ora SAGE; 2 Enferm eira, Professor da Facult y of Nursing Universit y of Albert a- Ca. 3rd Floor, Clinical Science Building, Edm ont on, Albert a, e- m ail: pat ricia.m ark@ualbert a.k; 3 Enferm eira, Professor Associado da Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o, da Universidade de São Paulo, Cent ro Colaborador da OMS para o desenvolvim ent o da pesquisa em enfer m agem
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D
e p o i s d e u m a d é c a d a d e p e s q u i s a s e r e l a t o s d a s p r ó p r i a s ca t e g o r i a s p r o f i ssi o n a i s, o sen f er m eir os, cau t elosam en t e, são est im u lados pelo
f at o de qu e as qu est ões de segu r an ça do pacien t e
fin alm en t e en con t r ar am u m lu gar n a agen da lot ada
das pesquisas sobre a assist ência à saúde. Sent im
os-nos est im ulados porque, ao redor do m undo, gest ores,
clínicos e cidadãos, t êm regist rado suas preocupações
sobre a segurança do pacient e.( 1- 5). Além de conceit os
sobre a engenharia de fat ores hum anos, a análise de
er r o s p o r ab o r d ag em r et r o sp ect i v a, a an ál i se d o s
m odos de falhas e seus efeit os, a gest ão de recursos
hum anos e out r os t ipos de pensam ent os sist êm icos,
a im por t ância de cult ur as de segur ança for t alecidas
e l i d e r a n ça o r g a n i z a ci o n a l e f e t i v a sã o t a m b é m
e n f a t i z a d a s n a l i t e r a t u r a s o b r e a s e g u r a n ç a d o
p a ci e n t e . En t r e t a n t o , o s e n f e r m e i r o s t a m b é m se
pr eocupam com os r um os das inv est igações sobr e a
seg u r an ça d o p acien t e p elo f at o d e h av er p ou cas
p esq u isas q u e in d icam f av or ecim en t o d e q u alq u er
abor dagem específica aos desafios de segur ança do
pacien t e qu e est am os en f r en t an do. Con sider an do a
f a l t a d e i n t er v en çõ es d e seg u r a n ça b a sea d a s em
pesquisas t ant o par a a pr át ica diár ia quant o par a a
adm inist ração da assist ência à saúde, parece ser m ais
cr u ci a l d o q u e n u n ca q u est i o n a r : Co m o p o d em o s
g er ar co n h eci m en t o s q u e f açam d i f er en ça p ar a a
seg u r an ça d os p acien t es n os p r óx im os an os? Par a
r esponder a esse quest ionam ent o, é pr eciso discut ir
u m asp ect o ai n d a m ai s f u n d am en t al em q u al q u er
dim ensão da assist ência à saúde: Qual t ipo de sist em a
é consider ado um sist em a “ m oder no” de assist ência
à saú de?
Um a av aliação r ápida da lit er at u r a sobr e a
seg u r an ça d o p aci en t e i l u st r a n ossa n ecessi d ad e
co l e t i v a d e n o s e n v o l v e r n e sse d e b a t e , e v á r i o s
p e s q u i s a d o r e s r e c o n h e c e m a n e c e s s i d a d e d e
abordagens t eóricas m ais explicit as em t odas as áreas
da pesquisa sobre a segurança do pacient e ( 6- 9) . Nossa
escolha de t eorias, porém , em m uit o depende de qual
t ipo de sist em a im aginam os em v ár ias at iv idades.
D ev er ía m o s co n si d er a r o s r ecep t o r es d a
a s s i s t ê n c i a à s a ú d e c o m o s e f o s s e m c l i e n t e s ,
com pr ador es, lit igant es em pot encial ou passageir os
no m elhor vôo que podem os oferecer? Por out ro lado,
deveríam os visualizar nosso sist em a de saúde e seus
h abit an t es com o u m sist em a igu alm en t e com plex os
m a s, n a v e r d a d e , co n si d e r a v e l m e n t e d i f e r e n t e s?
Qu a i s t eo r i a s d ev er i a m n o r t ea r n o ssa s p esq u i sa s
sobre a segurança dos pacient es – e por quê? Com o
podem os t est ar as t eor ias que quer em os per seguir ?
E t alvez o m ais im port ant e quest ionam ent o de t odos,
as ab or d ag en s d e p esq u isa q u e escolh em os ser ão
cap azes d e g er ar r esu lt ad os q u e p od em os t r ad u zir
em pr át icas confiáv eis de segur ança e de am bient es
cl ín i co s m ai s seg u r o s? Em o u t r as p al av r as, co m o
podem os t r an sf or m ar o discu r so da pesqu isa sobr e
segurança de hoj e em um cam inho sólido em direção
a um a assist ência m ais segur a?
Pa r a t a n t o , d e c i d i m o s e n f r e n t a r e s s e s
q u est i o n am en t o s r el aci o n ad o s às p esq u i sas so b r e
s e g u r a n ç a d o p a c i e n t e a o a d o t a r e t e s t a r u m a
abor dagem t eór ica qu e se desen v olv e n o pr ocesso,
ou sej a, t eor izan do qu e os sist em as de saú de h oj e
são sist em as v iv os, t ecn olog icam en t e com p lex os e
c r e s c e n t e m e n t e v u l n e r á v e i s , q u e n e c e s s i t a m
u r g en t em en t e d e con ser t os ecológ icos. Par a t est ar
e s s a p r o p o s i ç ã o , p a r t i m o s d a h i p ó t e s e d e q u e
p o d e m o s u s a r o s p r i n c íp i o s e t é c n i c a s d a b o a
r est au r ação eco l ó g i ca p ar a i n v est i g ar e f o r t al ecer
sist em at icam ent e a adm inist r ação e a segur ança do
sist em a de saúde at ual a um cust o hum ano e m at erial
que est am os capazes e dispost os a pagar ( 10- 11).
Po r q u e p r i n c íp i o s e c o l ó g i c o s , e c o m o
p o d em o s t est á- l o s? Esp eci al i st as n a assi st ên ci a à
saúde t êm vários m ot ivos para explorar os benefícios
p ot en ciais d o p en sam en t o ecológ ico p ar a r eav aliar
a s q u e s t õ e s d e s a ú d e n o s a m b i e n t e s a t u a i s d a
assist ên cia à saú de. I n icialm en t e, n ossa t eor ização
t em suas or igens em pesquisas com enfer m eir os de
e m e r g ê n ci a , n a s q u a i s m o st r o u - se u m a r e l a çã o
consist ent e ent re o declínio sist em át ico dos am bient es
d a p r á t i ca d e e n f e r m a g e m e a s q u e st õ e s é t i ca s,
prát icas e de segurança com as quais os part icipant es
enfr ent av am na sua pr át ica diár ia ( 12). Essa foi um a
o b ser v ação v al i d ad a e r ep et i d as v ár i as v ezes em
ou t r as in v est igações.
N o n ív e l f u n d a m e n t a l , o c a m p o d a
r est au r ação ecológ ica d iz r esp eit o à r ep ar ação d e
ecossist em as dan if icados at r av és do f or t alecim en t o
e da int egr idade das nossas r elações m út uas e com
os lugares que com part ilham os ( 13). Um a com preensão
e c o l ó g i c a s ó l i d a d e s s a s r e l a ç õ e s r e q u e r o
desenv olv im ent o de conhecim ent os ét icos, cient íficos
e pr át icos qu e in f or m em n ossa in t er - r elação e com
os lugar es em que v iv em os e t r abalham os ( 14), bem
co m o , p e sq u i sa s so b r e a a ssi st ê n ci a à sa ú d e e
co n h e ci m e n t o s p a r a e x p l o r a r su a s q u e st õ e s. Po r
ex em plo, em qualquer pr oj et o de r est aur ação, t ant o
ci e n t i st a s e p r o f i ssi o n a i s d a s ci ê n ci a s b i o l ó g i ca s, Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 set em bro- out ubro; 13( 5) : 750- 3
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ecológicas, agrícolas, com put acionais e sociais quant o
f i l ó so f o s, h i st ó r i co s, a d v o g a d o s, a n t r o p ó l o g o s e
geógr afos podem t r abalhar em conj unt o com gr upos
civ is, gov er n am en t ais e em pr esar iais.
Ai n d a , co r r e n t e s d e p e sq u i sa d o r e s so b r e
r est au r ação est ão at en t os aos desaf ios post os pela
r e p a r a çã o d e si st e m a s v i v o s so b t e n sã o e m u m
m u n d o co m p l e x o e b i o t e cn o l ó g i co ( 1 4 , 1 5 , 1 6 ). Um a
exploração m ais rigorosa dos aspect os sociais, ét icos,
e r e g u l a t ó r i o s d a t e c n o l o g i a é d e f u n d a m e n t a l
im por t ância par a qualquer abor dagem sust ent áv el à
adm in ist r ação de sist em as de saú de m oder n os, e a
rest auração oferece novas m aneiras de se considerar
os efeit os da t ecnologia nos nossos am bient es cult urais
e p r á t i co s d a a ssi st ê n ci a à sa ú d e . Ao a p l i ca r o s
conceit os da r est aur ação às pesquisas em segur ança
do pacien t e, est am os por t an t o t ent an do in t egr ar as
m e l h o r e s f o r m a s d o p e n s a m e n t o s i s t ê m i c o n a s
ciências at uais de engenhar ia par a fat or es hum anos,
ciências organizacionais e ciências de segurança, com
m elhor es habilidades de “ pensar com o” um sist em a.
O p o t e n c i a l d a a s s i s t ê n c i a à s a ú d e d e
ap r en d er a p ar t i r d e p esq u i sas so b r e r est au r ação
t am bém é im por t ant e do pont o de vist a da t r adução
do con h ecim en t o. A ét ica, a ciên cia e a pr át ica da
adm inist r ação sólida de ecossist em as e r est aur ações
d e l o n g a d u r a ç ã o s ã o i n t e g r a d a s e m c i c l o s
est abelecidos de invest igações part icipat ivas e gest ão
adapt at iva que dim inuem as lacunas ent re a t eoria, a
pesqu isa e a pr át ica. De f at o, pesqu isador es dessa
á r e a u s a m a p e s q u i s a p a r a c o n s t r u i r r e c u r s o s
ecológicos, sociais e relações com unit ários essenciais
no desenv olv im ent o de pr oj et os ( 17- 19) .
D i a n t e d a o r i e n t a ç ã o p a r t i c i p a t i v a e
a d a p t a t i v a d o t r a b a l h o d e r e st a u r a çã o , é p r a x e
com binar os m ét odos das ciências ecológicas e sociais
par a ex plor ar quest ões sociais, ét icas, r egulat ór ias e
e co n ô m i ca s l o ca i s e si st ê m i ca s q u e t ê m i m p a ct o
significat ivo na saúde e no bem - est ar da com unidade.
Pe s q u i s a d o r e s d a á r e a d a r e s t a u r a ç ã o p o d e m
e n v o l v e r c o m u n i d a d e s l o c a i s e o u t r o s p a r t i d o s
int eressados em um a avaliação da saúde do am bient e
e se u s h a b i t a n t e s, o b se r v a r co st u m e s e p r á t i ca s
locais, con d u zir r ep et id as r ep or t ag en s f ot og r áf icas
par a docum ent ar padr ões de apr ov eit am ent o do solo
ao lon g o d o t em p o e m ap ear as car act er íst icas d e
t er r en os d eg r ad ad os. Ded ica- se at en ção cu id ad osa
à hist ória e à cult ura de um lugar e seus habit ant es e
ex p lor a- se o sig n if icad o d e h áb it os d o d ia a d ia e
co st u m es co m u n i t ár i o s. Nas n o ssas i n v est i g açõ es
sobre a segurança de m edicam ent os e sobre a cult ura
de segurança, por exem plo, isso significa que nossas
equipes int er disciplinar es de pesquisa t r abalham com
c o m u n i d a d e s l o c a i s p a r a i n t e r p r e t a r s u a s
p r eo cu p açõ es co m a seg u r an ça e i n co r p o r ar su as
cont r ibuições no delineam ent o das nossas pesquisas.
I sso p od e lev ar a u m in v en t ár io d e p r ob lem as d e
segur ança específicos a unidades, ou t r abalhar com
um grupo de lideranças organizacionais na exploração
d e m é t o d o s a l t e r n a t i v o s p a r a i n v e s t i g a r a q u e l e
fenôm eno im preciso que agora denom inam os “ cult ura
de segurança” ( em t erm os ecológicos, provavelm ent e
p r e f e r i m o s f a l a r s o b r e l u g a r e s s e g u r o s , o u
co m u n i d ad es d e p r át i cas seg u r as) . Tam b ém p o d e
s i g n i f i c a r q u e u s a m o s f o t o g r a f i a s d i g i t a i s p a r a
docum ent ar condições am bient ais ao longo do t em po
o u q u e o b se r v a m o s a p r á t i ca d o d i a a d i a p a r a
m apear pr ocessos específicos. Com cer t eza significa
q u e t e m o s q u e t r a ze r o s r e su l t a d o s d a s n o ssa s
pesquisas de volt a par a os pr ofissionais e t om ador es
de decisões para fins de m aior int erpret ação afim de
q u e i n t e r v e n ç õ e s a d a p t a t i v a s p o s s a m s e r
desenvolvidas para seus cont ext os part iculares, dent ro
dos r ecur sos que podem ser r eunidos colet iv am ent e.
Fi n a l m e n t e , e s t a m o s f a z e n d o u m a
ex per iên cia com o pen sam en t o ecológico por qu e se
e s p e r a q u e o c o n h e c i m e n t o g e r a d o n o
d esen v o l v i m en t o d e i n v est i g açõ es d e r est au r ação
r e v i t a l i z e e f o r t a l e ç a n o s s o s a m b i e n t e s c l ín i c o s
avariados de hoj e. Mais especificam ent e, esperam os
aprender com o usar recursos finit os de m aneira m ais
ef icien t e, r ed u zir p ad r ões d e con su m o/ d esp er d ício,
ident ificar e m it igar os efeit os de poluent es cult ur ais
e m a t e r i a i s e o u t r a s a m e a ç a s , e a d m i n i s t r a r
flexivelm ent e com vist as a alcançar e m ant er sist em as
e h abit an t es sau dáv eis. Est as m edidas com cer t eza
con st it u em u m p lan o ig u alm en t e p r u d en t e p ar a a
assist ência à saúde e para o nosso m undo no sent ido
m ais am plo. Por ém , o que fazer se nossa t eor ização
não at ender às nossas ex pect at iv as?
No sso s esf o r ço s p a r a u sa r o p en sa m en t o
e co l ó g i co f o r n e ce r ã o n o v o s co n h e ci m e n t o s so b r e
q u ais são as m elh or es m an eir as d e se m elh or ar a
seg u r an ça d e sist em as d e saú d e sob r ecar r eg ad os?
Co n t r i b u i r e m o s a o s f u n d a m e n t o s t e ó r i c o s d a
segur ança do pacient e, da gest ão da saúde da ét ica
da assist ência à saúde de um a nova perspect iva? Os
m ét odos de pesquisa dir ecionados à r est aur ação nos
aj u dar ão par a en v olv er n ossos par ceir os clín icos n a
descober t a e adoção de con h ecim en t os ú t eis sobr e Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 set em bro- out ubro; 13( 5) : 750- 3
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s e g u r a n ç a n a p r á t i c a d i á r i a e e m a b o r d a g e n s
adm inist rat ivas adapt at ivas? Os result ados das nossas
pesquisas produzirão um currículo út il para as ciências
da saú de?
D a m e s m a m a n e i r a q u e t o d o s o s
pesquisadores que navegam num público ansioso, um
m e r ca d o d e a ssi st ê n ci a à sa ú d e p e r m e a d o p o r
con f lit os, u m a f or ça de t r abalh o qu e é cobr ada em
ex cesso, r ecur sos finit os e am bient es clínicos m ais e
m ais t en sos, r ealm en t e n ão sab em os. Por ém , p elo
m e n o s s a b e m o s q u e e s t a m o s t e n t a n d o p e n s a r
s i s t e m a t i c a m e n t e s o b r e s i s t e m a s e p e l o m e n o s
avaliarem os os m érit os da t eoria da rest auração para
a p esq u isa d e seg u r an ça d o p acien t e ao lon g o d o
t em po. Viv em os com esper an ça, colabor am os e, da
m esm a m aneira que t odos nossos colegas nessa área
da rest auração e na assist ência clínica, saberem os a
r espost a na pr át ica. Se t iv er m os sor t e, m ais e m ais
pesquisador es no cont ex t o clínico se j unt ar ão a nós
n a per gu n t a: qu ais t eor ias dev em dir ecion ar n ossa
p e s q u i s a – e p a r a q u a l t i p o d e s i s t e m a ? Co m o
podem os t est ar essas t eor ias e, o m ais im por t ant e,
com o podem os usar a t eoria para planej ar e conduzir
pesquisas que r esult em em am bient es pr át icos m ais
seguros e assist ência clínica com a m aior segurança
p ossív el?
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Recebido em : 17.3.2005 Aprovado em : 22.8.2005
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