CONTRIBUIÇÃO PARA O DIAGÓSTICO DIFERENCIAL DA
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA
JOSÉ A N T O N I O L E V Y *
A distrofia muscular progressiva ( D M P ) tem sido tão estudada que po-deria parecer supérflua uma tese focalizando o seu diagnóstico diferencial. Entretanto, se é verdade que na maioria dos casos o diagnóstico pode ser feito mediante verificação de atrofias musculares, das atitudes do paciente durante a marcha e no ato de mudar a posição do decúbito para a posição erecta, não é menos exato que outras afecções neuromusculares podem apresentar-se com fenomenologia idêntica. Em tais circunstâncias o diag-nóstico diferencial tem grande importância por ser a D M P moléstia de prog-nóstico grave que, dado o caráter hereditário, acarreta sérios problemas para o paciente e para a família.
Revendo as observações de pacientes registrados em Serviço de Ambula-tório como sofredores de DMP pudemos verificar, mediante recurso a exames paraclínicos, que alguns dêles apresentavam afecção de prognóstico menos grave ou sem caráter familiar. Isso nos levou a chamar a atenção para o diagnóstico diferencial da DMP.
Elementos básicos para o diagnóstico da DMP
Dados para o diagnóstico da D M P são obtidos pela anamnese, pelo exame clínico e evolução da sintomatologia, assim como mediante provas laboratoriais, eletrodiagnóstico e biopsia muscular. Não nos preocuparemos,
T e s e a p r e s e n t a d a p a r a c o n c u r s o à D o c ê n c i a - L i v r e d e C l í n i c a N e u r o l ó g i c a n a
F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o : * P r o f e s s o r - A s s i s t e n t e d a C l í n i c a N e u r o l ó g i c a ( P r o f e s s o r A d h e r b a l T o l o s a ) .
Nota do autor — A o P r o f . J o s é L o p e s d e F a r i a , d o D e p a r t a m e n t o d e H i s t o l o g i a
aqui, com os dados anamnésicos, heredológicos, clínicos e evolutivos que são bastante conhecidos e dos quais já cuidamos em publicações anterio-res 63, 64, 65, 66, 104
Analisaremos, com base em revisão bibliográfica, sòmente os elementos fornecidos pelas provas laboratoriais, pelo eletrodiagnóstico, pela eletromiografia e pela biopsia muscular.
A ) Provas laboratoriais — N o estado atual de nossos conhecimentos não há teste químico algum de segurança absoluta para o diagnóstico da DMP. O aumento de excreção de creatina pela urina e a diminuição da
creatininúria nada indicam quanto à natureza do processo 7 7
, qualquer pro-cesso, neurológico ou não, que determine destruição do tecido muscular, al-tera as quantidades de creatina e creatinina excretada pelo rim. Entre-tanto, em alguns casos em que há queixa de fraqueza muscular acentuada e nos quais o panículo adiposo não permite a verificação da atrofia muscular, as dosagens da creatina e da creatinina no sangue e na urina podem ser úteis.
A abundância de aldolase no tecido muscular levou Schapira e c o l .1 0 5 , em 1957, a demonstrar aumento da taxa desta enzina no plasma de pacien-tes com D M P ; esta hiperaldolasemia constituiria a primeira anormalidade bioquímica da doença, sendo maior no início da moléstia e diminuindo com o progredir das lesões. Trabalhando no mesmo laboratório Dreyfus e c o l .3 0 publicaram novo trabalho no qual, embora insistindo na importância da hipe-raldolasemia no diagnóstico da DMP, retificaram em parte os dados anterio-res por terem verificado que nas atrofias musculaanterio-res de origem neurológica também há hiperaldolasemia. Brugsch e c o l .1 1
estudaram 80 pacientes com DMP, tendo verificado que a aldolasemia estava normal, em 21,9% e aumtada em 78,1% dos casos; por outro lado, a determinação desta mesma en-zima em 64 pessoas aparentemente sadias mas aparentadas com pacientes distróficos mostrou hiperaldolasemia em 31 delas.
Pearson9 6
, Dreyfus e c o l .3 0
e W a l t o n1 2 5
verificaram que a atividade da
transaminase glutâmico-oxalacética ( T G O ) é bastante aumentada nas fases
iniciais da forma pseudo-hipertrófica da D M P ; nas fases mais adiantadas, assim como nas de evolução crônica, os níveis dessas enzimas são muito pró-ximos do normal. Walton 1 2 5
acrescenta que essas alterações enzímicas não são específicas, podendo ser encontradas em qualquer doença na qual haja destruição do tecido muscular. K a e s e r5 6
estudou os valores da TGO nas várias formas de DMP, tendo verificado aumento constante nas formas pseudo-hipertróficas de Duchenne, ao passo que nas formas de evolução mais lenta os valores obtidos foram, em geral, normais; o autor conclui que grande aumento da TGO é índice de mau prognóstico, sendo a dosagem desta enzima útil para o diagnóstico das formas infantis que, em geral, são de evolução mais rápida. Brugsch e c o l .1 1
verificaram aumento da atividade da T G O em 71 pacientes com DMP, num total de 81 casos estu-dados. S i e k e r t1 1 2
comprovou aumento desta enzima não só em pacientes com DMP, como também em casos de polimiosite. Rowland e c o l .1 0 3
e em dois casos de miopatia mioglobinúrica; êsses autores, estudando 107 pacientes com vários tipos de miopatia, verificaram valôres bastante ele-vados de TGO apenas nos casos de D M P pseudo-hipertrófica.
Brugsch e c o l .1 1
registraram aumento dos valôres da atividade da
desi-drogenase láctica em 81 pacientes com DMP, num total de 102 casos
estu-dados. Rowland e c o l .1 0 3
estudaram os teores dessa enzima em 154 pacien-tes, dos quais 107 com formas variadas da moléstia de DMP, tendo encon-trado aumento nítido nos casos com a forma pseudo-hipertrófica; por outro lado, valôres elevados foram também verificados em 5 dos 9 pacientes com dermatomiosite. Êsses mesmos a u t o r e s1 0 3
verificaram resultados semelhan-tes estudando a fosfo-hexose-isomerase. Okenaka e c o l .9 2
assinalaram aumento de outra enzima, a fosfocinase-creatina, na maioria dos casos de DMP assim como nas polimiosites.
Em trabalho recente, T h o m s o n1 1 8
estudou o valor das dosagens da ati-vidade da aldolase, da TGO e da T G P (transaminase glutâmico-pirúvica) no diagnóstico da D M P concluindo que estas atividades enzímicas estão mais aumentadas na fase inicial da forma de Duchenne e menos na forma das cinturas dos membros, sendo o aumento da atividade da aldolase o índice mais sensível do processo miopático em si, especialmente no tipo de Duchen-ne; o aumento das atividades da TGO e da TGP, especialmente da primeira, é proporcional à intensidade da destruição muscular nas doenças musculares primárias. Além disso Thomson verificou que irmãos aparentemente sadios dos pacientes que apresentam a forma de Duchenne podem apresentar signi-ficante aumento da atividade aldolásica.
Dos trabalhos referidos conclui-se que as dosagens da atividade de vá-rias enzimas (aldolase, TGO, TGP, desidrogenase láctica, fosfo-hexo-isome-rase) são úteis para o diagnóstico da D M P quando esta afecção apresenta, no início, evolução aguda ou subaguda; entretanto, nos casos de evolução crônica, isto é, exatamente naqueles em que é mais difícil o diagnóstico da DMP, estas provas não fornecem dados significativos.
A ribosúria, encontrável em muitos casos de DMP, também não é ca-racterística desta moléstia 1 2 5 , 1 2 6
. Ronzoni e c o l .9 9
não confirmaram relatos anteriores de que a ribosúria poderia ser característica da D M P .
Dreyfus 2 8
verificou diminuição de ferro em músculos de pacientes com DMP, considerando-a como conseqüência das alterações histológicas tissulares.
Extensas investigações endocrinológicas em casos de D M P não demons-traram qualquer anormalidade hormonal constante 2 2
.
A eletroforese pode contribuir para o conjunto dos resultados e observa-ções que permitirão o diagnóstico. Corridori1 8
estudou 20 pacientes com D M P não tendo verificado variações significativas no valor médio das pro-teínas séricas totais; em quase todos os casos das formas não miotônicas foi encontrado aumento de globulina alfa 2 considerado como expressão de alte-ração química da substância fundamental do tecido conjuntivo. Moya e c o l .8 3
globulina alfa 1 são normais em tôdas as moléstias musculares; houve aumen-to de globulina alfa 2 em todos os casos, variável conforme o processo. Em outro trabalho M o y a8 4
refere haver aumento de globulina alfa 2 nas distro-fias musculares e diminuição do teor de globulina gama nas formas miotôni-cas. Os lipidogramas feitos por M o y a8 4
não revelaram alterações parti-culares e os glucidogramas mostraram aumento das glicoproteínas ligadas às albuminas na metade dos casos de D M P .
Corsi e Buscaino1 9
estudaram, mediante eletroforese, as proteínas mus-culares de miopatas: a análise mostrou alterações tanto dos componentes fibrilares como dos sarcoplasmáticos, sendo mais constante a redução da quantidade de miosina.
B ) Eletrodiagnóstico — Na D M P as alterações encontradas mediante o
exame elétrico clássico são apenas de tipo quantitativo que nada têm de
característico. Além disso é preciso considerar as dificuldades para a rea-lização do exame em músculos muito recobertos por gordura, como os da cintura pélvica, sobretudo em crianças nas quais é difícil obter o relaxa-mento muscular necessário durante a prova.
Eletromiografia — Nas atrofias musculares primárias, o
eletromiogra-ma apresenta as seguintes características 12, 59, 70, 8 6
: a ) redução da voltagem em virtude da diminuição das fibras musculares das unidades motoras; b) redução da duração média dos potenciais de ação, devida também à dimi-nuição do número de fibras funcionantes; c) elevada incidência de potenciais polifásicos em virtude da má congregação das atividades das várias subuni-dades motoras; d) aumento dos potenciais de interferência quando o paciente faz pequeno esfôrço pois, sendo as unidades motoras diminuidas, é necessário que muitas delas funcionem conjuntamente.
Embora em muitos casos seja fácil o diagnóstico das miopatias pela eletromiografia, há ocasiões em que êsse diagnóstico é difícil, pois os traça-dos não são típicos. Segundo Thibaut e col. 1 1 6
, a brevidade dos potenciais é de grande valor sendo, no entanto, inconstante. Não existe, tampouco, pa-ralelismo entre o grau de atrofia muscular revelado clinicamente e as alte-rações eletromiográficas 1 1 6
.
C) Biopsia muscular — Na D M P o exame histopatológico mostra que, ao lado de fibras musculares normais, existem outras de volume aumentado ou diminuido; é sobretudo nas secções transversais que se nota a grande variação no calibre das fibras 6 1
.
O edema, que precede a atrofia por meses e às vêzes até por anos, é a alteração i n i c i a l3 8
; a seguir aparece a degeneração que se caracteriza pela homogenização ou hialinização das fibras com esmaecimento da estriação2
. As fibras afetadas variam quanto à aparência; algumas estão edemaciadas, com os contornos arredondados, enquanto outras apresentam-se atrofiadas podendo haver, ou não, estriação. Algumas fibras apresentam-se fendidas longitudinalmente. Nos estádios mais avançados da degeneração há erosão e discreta fagocitose3 6
. Hassin (citado por Adams e c o l .2
degenerada podem er fagócitos. A fagocitose das fibras degeneradas por macrófagos é, no entanto, extremamente r a r a2
. Para Walton 1 2 5
, a necrose segmentar das fibras musculares com fagocitose é encontrável sòmente nas formas rápidamente progressiva da D M P .
De acôrdo com Denny-Brown (citado por Adams e c o l .2
) a necrose das fibras musculares é rara, podendo ser encontradas algumas fibras necrosadas nos casos em que haja piora em virtude de doença aguda intercorrente. É descrita, também, a presença de fileiras de núcleos sarcolêmicos nas porções centrais das fibras musculares5 0
mas isto só foi observado raramente nos casos estudados por Fetterman e c o l .3 6
.
Nas fases avançadas há proliferação de tecido conjuntivo e gorduroso 104 . Foi a grande quantidade de tecido conjuntivo e gorduroso entre as fibras musculares atrofiadas que deu lugar às denominações de atrofia mioescle-rótica e miatrofia lipomatosa dadas, no passado à D M P 2
. Com a evolução do processo as fibras musculares vão desaparecendo, restando apenas o tecido conjuntivo no meio do qual podem ser encontrados restos de fibras muscula-res. Não existe, na DMP, infiltrado inflamatório; alguns elementos infla-matórios isolados podem ser vistos nas formas de evolução mais aguda 2
.
A ausência de atividade regenerativa na D M P é característica funda-mental 50, 1 2 1
. O exame histológico mostra, em alguns casos, esbôço de re-generação 15, 50, 5 1
; no entanto não ocorre regeneração completa6 2
, fato expli-cável pelo contínuo processo de destruição tissular1
. Algumas vêzes tem sido encontrada regeneração em fibras musculares após secções cirúrgicas biópticas, em pacientes portadores de D M P1 2 3
; entretanto essa atividade regenerativa só ocorre em fibras ainda não lesadas pelo processo miopático. Pearson9 6
, estudando os músculos de três irmãos em fases diferentes da dcença, verificou que, nas fases iniciais, ao lado de alterações das fibras musculares, existem indícios de regeneração, caracterizados pela presença de fibras jovens que nunca chegam à idade adulta.
Os troncos nervosos intramusculares permanecem normais 2
. Do mesmo mêdo os fusos musculares permanecem conservados, mesmo depois de desa-parecidas tôdas as fibras musculares extrafusais 2
.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da D M P deve ser feito com as seguintes mo-léstias : polimiosites, miopatia necrozante, miopatia tireotóxica, moléstia de Mc Ardle, moléstia central da fibra muscular (central core disease), molés-tia de Werdnig-Hoffmann, amiotonia congênita, artrogripose múltipla con-gênita, miopatia secundária ao uso de cortisona, atrofia proximal muscular hereditária, além da atrofia muscular neurogênica progressiva e da esclerose lateral amiotrófica nas fases iniciais.
O diagnóstico diferencial com as polimiosites, sobretudo na sua forma crônica, é difícil; Drager e Shy 2 7
dife-renciação. N a t r a s8 8
, utilizando a prova terapêutica em 8 casos nos quais fôra feito o diagnóstico de DMP, concluiu que em 5 tratava-se de polimiosite, em um de dermatomiosite e, nos outros dois, de amiotonia congênita. Entre-tanto, mesmo a prova terapêutica está longe de ser absoluta, pois nem sem-pre a medicação interrompe a evolução de polimiosites 4 4
. Klink e Wachs 5 7 são de opinião que qualquer avaliação terapêutica é difícil, dado o curso variável e prognóstico imprevisível das polimiosites.
A polimiosite é doença localizada do colagênio, freqüentemente associa-da a outras colagenoses (dermatomiosite, lupus eritematoso, poliarterite no-dosa, esclerodermia, artrite reumatóide). Trata-se de doença que parece ser bastante freqüente e que muitas vêzes simula a D M P . Nas polimiosites freqüentemente o deficit motor e as hipotrofias musculares têm distribuição proximal 33, 44, 4 8
, o que pode ocorrer também na D M P . Christensen e L e -vison 1 6
publicaram 6 casos de polimiosite crônica, em três dos quais o quadro clínico era indistinguível da D M P . Garland e Mahloudji4 4
consideram a polimiosite tão comum como a D M P e Walton 1 2 5
afirma, mesmo, que fra-queza na cintura pélvica ou escapular iniciando-se após os 30 anos de idade é muito mais provàvelmente devida a polimiosite que a DMP.
Segundo W a l t o n1 2 5
, os caracteres mais importantes na diferenciação clínica destas duas enfermidades são: a DMP, ao contrário das polimiosites, é mais comum em homens, apresenta freqüentemente caráter hereditário e evolui mais lentamente; na D M P a atrofia muscular e fraqueza são propor-cionais, ao passo que, na polimiosite, a atrofia muscular é, geralmente, menos severa do que se poderia esperar em relação ao deficit motor; nas polimiosi-tes podem ocorrer remissões espontâneas, o que não se dá na D M P . Outros autores estudaram aspectos clínicos diversos: a disfagia, freqüente nas poli-miosites 4 4
, é muito rara na D M P 1 2 2
; Paganoni e col. 9 3
chamam a atenção para o decurso mais rápido das polimiosites crônicas. Entretanto, se ana-lisarmos êsses caracteres clínicos veremos que êles não são suficientes em numerosos casos. Basta considerar que, excluida a forma pseudo-hipertrófica de Duchenne, deixa de existir a maior freqüência em homens e aumenta o número de casos nos quais não é possível encontrar antecedentes hereditários.
W a l t o n1 2 5
julga serem os exames histopatológico e eletromiográfico os que permitem, na quase totalidade dos casos, diferençar essas duas afecções. Glaser 4 8
é de opinião que, na maioria dos casos, a biopsia pode ser útil. Se-gundo Garcin e L a p r e s l e4 2
é variável a intensidade das lesões degenerativas e inflamatórias cuja associação é caracterítica das polimiosites, daí decorren-do a dificuldade, ou mesmo impossibilidade, decorren-do diagnístico em certas ocasiões; segundo êsses autores4 2
a ausência de reação inflamatória detectável e a presença de "malformações" musculares são os melhores caracteres na di-ferenciação entre D M P e polimiosites. Para M o y a8 4
Segundo E a t o n3 3
a polimiosite deve ser suspeitada em paciente de qual-quer idade que apresente fraqueza muscular, particularmente se esta fra-queza fôr simétrica e predominar na musculatura proximal, mesmo não sendo associada a dor, endurecimento, atrofia ou flacidez; o diagnóstico é feito pela biopsia e pela eletromiografia, mas tanto o quadro hitológico como as alterações eletromiográficas não são patognomônicas de polimiosite. Afirma Eaton que a elevação do metabolismo basal na ausência de tireotoxicose pode ser útil ao diagnóstico.
É importante saber que na polimiosite, na dermatomiosite, na miopatia vacuolar do lupus eritematoso e na miosite da poliarterite nodosa, moléstias cujo quadro clínico pode confundir-se com a DMP, o caráter inflamatório
ode não ser encontrado em determinada biopsia, embora seja razoável supor
que, sendo a biopsia feita em outro ponto do mesmo músculo, a inflamação possa ser encontrada.
N o exame eletromiográfico a associação de vários sinais pode ajudar o diagnóstico1 0 9
. Nas polimiosites há diminuição da amplitude e duração dos potenciais de ação — o que existe também na D M P — e significante aumento dos potenciais polifásicos1 0 9
. Além dos complexos polifásicos com ampli-tude reduzida e das fibrilações, são constantemente encontradas, nas poli-miosites, salvas repetidas de potenciais de duração muito breve, lembrando o ruido característico observado nas miotonias9 7
; estas descargas, segundo Serra 1 0 9
, são devidas a surtos de fibrilações.
Em casos de diagnóstico difícil a existência de uma neoplasia sugere a presença de polimiosite, dada a freqüente associação desta enfermidade com os tumores malignos 57, 97, 1 1 4
. Arundell e col. 3
, estudando 230 casos de der-matomiosite em pacientes com mais de 40 anos de idade, puderam demons-trar que em 52,2% dêles havia também uma neoplasia maligna; em 12 pacientes com menos de 40 anos de idade não foi encontrado qualquer caso com neoplasia. A coexistência de uma colagenose, como a artrite reuma-tóide, também sugere o diagnóstico de polimiosite1 7 , 4 8
.
Crompton e M c D e r m o t2 0
relataram 3 casos de sarcoidose da muscula-tura estriada que inicialmente foram rotulados como D M P : tratava-se de 3 pacientes idosas que apresentavam fraqueza e atrofias musculares com predomínio nas cinturas pélvica e escapular e nas partes proximais dos membros; o eletromiograma foi característico de miopatia; o diagnóstico exato foi feito mediante exame histopatológico. D y k e n3 2
publicou um caso de sarcoidose simulando D M P e reviu 27 casos da literatura, chamando a atenção para o comprometimento preferencial da musculatura proximal, para o caráter crônico da evolução, para a freqüência de pseudo-hipertrofia das panturrilhas e para o fato de que a moléstia aparece em indivíduos de meia idade, preferencialmente do sexo feminino. Diogo Furtado e O. Car-valho 4 0
relataram um caso de diagnóstico difícil, havendo suspeita inclusive de DMP, no qual a biopsia muscular revelou a existência de tuberculose. Rowland e G r e e r1 0 1
referiram caso de polimiosite conseqüente a
Têm sido muito discutidas a conceituação e a situação nosológica das miopatias que ocorrem na menopausa.
Atualmente há tendência para incluir no grupo das miosites a miopa-tia de aparecimento tardio descrita por N e v i n9 0
sob o título de miopatia
progressiva tardia, e por Shy e Mc Eachern 1 1 0
com o nome de distrofia
mus-cular da menopausa. Êstes últimos autores estudaram 12 casos verificando
que o quadro histopatológico consiste em degeneração ou necrose de fibras isoladas, geralmente acompanhada de fagocitose; usualmente há proliferação dos núcleos sarcolêmicos; nos casos avançados ocorrem infiltração gordurosa e fibrose; apenas ocasionalmente há infiltração celular intersticial primária. Diogo Furtado e Neves da S i l v a4 1
descreveram uma forma de polimiosite
pseudo-miopática, admitindo que êsse rótulo caiba a grande número de casos
diagnosticados como distrofia muscular da menopausa. Segundo Gentile e C o r s i4 5
, a alteração flogística encontrada nessa moléstia não constitui prova da natureza miosítica da doença, mas é apenas o resultado da evolução mais rápida das alterações degenerativas nessa forma de distrofia e, por isso, preferem usar o têrmo distrofia muscular pseudo-miosítica. De acôrdo com M o y a8 4
o quadro histopatológico da polimiosite pseudo-miopática da me-nopausa caracteriza-se por necrose focal, diferença apreciável no calibre das fibras, infiltrados celulares mais ou menos abundantes e fenômenos de rege-neração muscular.
É preciso distinguir a polimiosite pseudo-miopática das verdadeiras
mio-patias proximais tardias82
. F u n k3 9
relatou dois casos de D M P tardia com caráter familiar, iniciando-se um dêles aos 60 anos de idade. De acôrdo com M o y a8 3
existem dois tipos de distrofias musculares tardias autênticas: em um trata-se de miopatia familiar e, no outro, de processo não familiar.
Buscaino e D ' A r r i g o1 3
, revendo 45 casos de miopatia da menopausa re-latados na literatura e incluindo dois casos próprios, referem-se a duas ten-dências : a primeira considera a doença como forma tardia de D M P (distrofia
pseudo-miosítica); a segunda a considera como polimiosite (polimiosite pseudo-miopática). Buscaino e D'Arrigo considerando as particularidades
clínicas, histopatológicas, eletromiográficas, bioquímicas e atendendo aos efeitos favoráveis da cortisona, propõem que todos os casos sejam agrupados como entidade nosológica autônoma, talvez de etiologia endócrina, à qual deram o nome de mionecrose climatérica.
Sôbre esta miopatia habitualmente tardia Castaigne e c o l .1 5
publicaram interessante caso de paciente de 22 anos de idade, apresentando atrofias mus-culares proximais; a biopsia revelou quadro semelhante ao observado na chamada distrofia muscular da menopausa, caracterizado por necrose de fibras musculares e sua substituição por células polimorfas, sem reação inflamató-ria intersticial importante. Apesar da idade da paciente, Castaigne e c o l .1 3 não tiveram dúvida em diagnosticar miopatia de tipo Nevin (miopatia pro-gressiva tardia). Aliás, Girard e col., citados por Castaigne e c o l .1 5
, já ti-nham publicado, anteriormente, um caso dessa afecção em paciente de 20 anos; Denny-Brown 2 4
relatou caso semelhante em menino de 11 anos; Walton e Adams, citados por Denny-Brown 2 4
de 3 anos. Denny B r o w n2 4
considera como entidade esta miopatia necro-tizante caracterizada, histopatològicamente, por necrose primária das fibras musculares e resposta fagocitária intensa; estão incluidos neste tipo não só muitos dos casos referidos como distrofia muscular da menopausa, mas também os da moléstia de McArdle e as miopatias mioglobinúricas, às quais nos referiremos adiante. Segundo Denny-Brown2 4
essa moléstia progride lentamente em um período de 1 a 5 anos e a seguir estaciona ou progride mais lentamente.
Ainda em relação ao diagnóstico diferencial da D M P em sua forma tardia, Moya 8 4
considera uma série de miopatias de origem endocrina (hipo-fisária, secundária ao tratamento pela cortisona, tireotóxica) que podem ter distribuição proximal. Também existem algumas observações de hipoti-reoidismo acompanhado de distrofias musculares.
Nesse trabalho M o y a8 4
faz considerações sôbre os fenômenos miasteni-formes que podem ocorrer na vigência de distrofias musculares, complicando o diagnóstico e exigindo diferenciação com a miastenia. Na miastenia, a biopsia muscular que, em princípio, deveria ser normal, pode mostrar lin-forragias assim como necrose focais e, também, desigualdade no calibre das fibras. Têm sido relatados casos de D M P iniciando-se nos músculos ocula-res de um lado apenas 4 6
, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial com as formas monoculares da miastenia. Mesmo a existência de atrofias mus-culares não elimina o diagnóstico de miastenia, pois tais atrofias podem ocorrer em 10% dos casos desta afecção8 4
. Para M o y a8 4
, mesmo a prova da prostigmina, se realizada sem o contrôle bioelétrico, não permite o diagnóstico, pois essa substância é eficaz em indivíduos normais fatigados e, mesmo, pode atuar em casos de esclerose lateral amiotrófica, ao passo que pode ser ineficiente em certos casos de miastenia autêntica. Rowland e E s k e n a z i1 0 2
relataram o caso de paciente de 36 anos com fraqueza mus-cular mais pronunciada nas cinturas pélvica e escapular e no tronco, com biopsia apresentando características de D M P e na qual o diagnóstico de miastenia foi firmado pela rápida resposta à administração de tensilon e de prostigmina e pela sensibilidade ao curare.
A miopatia crônica tireotóxica, descrita por Bathurst7
, em 1895, pode, muitas vêzes, confundir-se com a DMP, sendo útil o diagnóstico diferencial em vista dos bons resultados obtidos nos casos de miopatia tireotóxica com o tratamento do hipertireoidismo8 0 , 1 2 0
; os grupos musculares mais acome-tidos são os da cintura escapular e pélvica 2
. Bathurst7
publicou o caso de um homem de 20 anos, com hipertireoidismo associado a hipotrofias mus-culares e características clínicas de miopatia. Thorn e E d e r1 2 0
publicaram 5 casos de miopatia tireotóxica, alguns com quadro clínico muito semelhante à D M P ; Parsons e T w o r t9 4
relataram um caso de miopatia tireotóxica crô-nica no qual existiam hipotrofias musculares generalizadas; Millikan e Haines 7 9
sinto-mais e sinais da tireotoxicose e que êstes últimos podem ser discretos2 . Noel e c o l .9 1
mostraram que as hipotrofias musculares, além de tardias, progrediram mesmo após a tireoidectomia. Giraud e c o l .4 7
publicaram 3 casos de miopatia tireotóxica cujo quadro clínico muito se aproximava do da DMP e nos quais o tratamento do hipertireoidismo determinou total regressão do proceso miopático. O quadro anátomo-patológico, estudado por Askanazy em 1898, é caracterizado por lipomatose generalizada, com fileiras de células gordurosas entre os feixes musculares e entre as fibras, atrofiadas ou não. Adams e c o l .2
, em um caso, encontraram grau mínimo de atrofia e grande variação no calibre das fibras em alguns dos músculos examina-dos; apenas nos músculos oculares foi verificada infiltração por células gordurosas.
Também no hipotireoidismo podem ser encontrados distúrbios muscula-res 2 5
. Astron e c o l .4
relataram 8 casos com deficit motor de predomínio proximal sobretudo nos membros inferiores, embora não fossem obervadas atrofias musculares; tanto a eletromiografia como o exame histopatológico, forneceram resultados compatíveis com o diagnóstico de DMP.
Garland4 3
relatou 27 casos de amiotrofia de tipo proximal de etiologia
diabética, que deve ser lembrada em casos suspeitos de DMP, pois as
alte-rações musculares regridem pelo tratamento do diabete.
Outra entidade capaz de ser confundida com a D M P é a doença de
McArdle, determinada pela ausência hereditária da fosforilase muscular.
Schmid e H a m m a k e r1 0 6
estudaram, em uma família, 3 casos dessa moléstia, cuja sintomatologia consiste em hipotrofias musculares de distribuição pro-ximal, cãibras e hemoglobinúria que aparece após exercícios leves. Os músculos dêsses pacientes perdem a atividade fosforilásica, o que impede a conversão do glicogênio em glicose-1-fosfato e depois em lactato, aumen-tando o teor de glicogênio nos músculos. Durante a infância e a adolescência as manifestações podem ser pouco evidentes, consistindo em discreto aumento da fatigabilidade muscular. Nos adultos, especialmente na 4.a
década, as atrofias musculares tornam-se aparentes.
Korein e c o l .5 8
, mediante revisão da literatura, analisaram 45 casos da síndrome da mioglobinúria paralítica paroxística, relatando dois casos pró-prios. Nessa afecção, caracterizada por episódios de dor, cãibras e elimi-nação de urina vermelha — provocados ou não por exercícios musculares — podem ocorrer hipotrofias musculares que, às vêzes, precedem as crises mioglobinúricas, tendo alguns casos sido considerados como D M P . Parece que relativa deficiência na utilização de oxigênio pelos músculos, secundária à falta de mioglobina ou à existência de mioglobina anormal, seja o fator causal dessa moléstia, muitas vêzes familiar (12 dos 45 casos revisados).
Shy e Magee 1 1 1
descreveram, em 1956, em três gerações de uma famí-lia, 5 casos relativos a pacientes com fraqueza muscular desde o nascimento, hipotonia e conservação dos reflexos profundos; os autores deram à moléstia o nome de "central core disease" em virtude das alterações anátomo-patoló-gicas verificadas na região central das fibras musculares. Bethlem e Meyjes 9
com fraqueza muscular desde o nascimento afetando os músculos proximais, especialmente os dos membros inferiores, e acometendo também os músculos da face; não havia casos semelhantes na família dessa paciente. Engel e c o l .3 4
relataram um caso de "central core disease", não havendo, no entanto, acometimento de outros membros da família; nas biopsias, ao lado de alte-rações características no centro das fibras, havia degeneração de fibras mus-culares.
W a l t o n1 2 4
referiu três casos de DMP que haviam sido inicialmente considerados como sendo de amiotonia congênita. Negri e P a c i n i8 9
descre-veram, em uma família, três casos de amiotonia congênita que se recupera-ram após o 3.° ano de vida, seguindo-se a hipotrofia muscular que estacionou após os 14 anos de idade; os autores tentam explicar o aparecimento dessas alterações pela expansão da lesão da junção mioneural para a fibra mus-cular.
Também a atrofia muscular progressiva infantil ou moléstia de
Werdnig-Hoffmann, sobretudo em sua forma crônica 7 6
, pode ser confundida com a DMP. Thieffry e c o l .1 1 7
, em 1955, ao publicarem 40 casos de moléstia de Werdnig-Hoffmann referiram que, clinicamente, nada permite o diagnóstico diferencial entre essa moléstia e os casos muito precoces de D M P ; o diagnós-tico diferencial é feito mediante biopsia, eletromiograma, e exame elétrico que mostram alterações indicadoras de lesão do neurônio motor periférico. Segundo Lay 6 6
a ausência de alterações do sistema nervoso central ou peri-férico e, por outro lado, a presença de alterações histopatológicas típicas de DMP, permitem excluir o diagnóstico de moléstia de Werdnig-Hoffmann.
A artrogripose múltipla também pode ser confundida com a D M P . Se-gundo D o d g e2 6
não se trata de moléstia mas de síndrome na qual as con-traturas deformantes podem ser devidas tanto a doença primária dos mús-culos como aos distúrbios da função muscular resultantes de lesão do siste-ma nervoso; durante a vida fetal podem as articulações, devido à alteração do balanço normal agonista-antagonista, ser submetidas às posições forçadas de flexão ou extensão das quais resultam as deformações apresentadas pelos recém-nascidos.
Zoli e c o l .1 3 2
, em 1960, descreveram três casos de miopatia com fra-queza muscular na cintura pélvica e nas coxas, secundária ao uso de triamcinolona no tratamento da moléstia de Hodgkin, sarcoidose e asma brônquica. A êsse respeito, Perkoff e col., citados por Barwick e W a l t o n6
, admitem que, em certos pacientes tratados com determinados tipos de
cortisona que contém fluor, pode aparecer fraqueza muscular; a suspensão
do tratamento ou a mudança para outro tipo de cortisona faz regredir o quadro muscular. Byers e col. 1 4
publicaram os casos de 5 crianças com febre reumática, tratadas por dexametasona ou prednisona, nas quais ocorreu miopatia de tipo proximal. Syme 1 1 5
de estriação transversal. Faivre e c o l .3 5
publicaram um caso com atrofias musculares e deficit de topografia proximal pelo uso da triamcinolona em menino de 14 anos com pancardite reumatismal.
Kugelberg e Welander6 0
, em 1954, publicaram 12 casos de pacientes com
atrofia hereditária juvenil de predomínio nas cinturas, nos quais fôra feito
inicialmente o diagnóstico de D M P ; com auxílio da eletromiografia e da biopsia êsses casos foram reconhecidos como sendo ocasionados por lesões do neurônio motor periférico. Trata-se de processo de evolução muito lenta, transmitindo-se hereditàriamente com o caráter recessivo. Wohlfart e c o l .1 2 9
, em 1955, estudando três famílias, consideram que a afecção é independente e transmissível por hereditariedade; embora o exame clínico sugira tratar-se de DMP, o eletromiograma e a biopsia muscular mostram que a lesão primá-ria está sediada no neurônio motor periférico; dos 6 casos estudados, três apresentaram fasciculações ao exame clínico, dois eram clinicamente indis-tinguíveis da D M P e, em um, tinha sido feito anteriormente o diagnóstico de moléstia de Werdnig-Hoffmann. Hurwitz e col. 5 4
publicaram dois casos semelhantes de atrofia neurogênica de topografia proximal e simétrica, cujo diagnóstico só pôde ser feito com auxílio da eletromiografia e da biopsia muscular. Magee e D e J o n g7 2
publicaram três casos de atrofia proximal hereditária em uma família; nos três casos fôra feito inicialmente o diagnós-tico de DMP, mas o caráter pràticamente estacionário da moléstia e os re-sultados do exame eletromiográfico e da biopsia muscular tornaram possível o diagnóstico correto. Goldsztagn e Zebrowski4 9
estudaram 6 casos nos quais fôra feito inicialmente o diagnóstico de DMP, tendo o exame eletro-miográfico mostrado tratar-se de lesões do neurônio motor periférico. Hausmanowa-Petruzewicz e c o l .5 2
verificaram, dentre 12 irmãos, 4 com uma forma de atrofia muscular semelhante aos casos relatados por Kugelberg e Welander e um apresentando moléstia de Werdnig-Hoffmann. Em 1962 publicamos dois casos de atrofia hereditária6 6
. No mesmo ano F i n k e l3 7 relatou 4 casos dessa afecção em uma família. Petre Quadens9 8
publicou um caso semelhante, porém sem antecedentes hereditários ou familiares, com o nome de poliomielite crônica de predomínio proximal; se nos reportarmos a trabalhos mais antigos encontraremos, com a denominação de amiotrofia
mielopática escápulo-braquial (tipo Vulpian) 3 1
, casos idênticos aos acima citados.
Moléstias crônicas degenerativas das pontas anteriores da medula, como a amiotrofia espinhal progressiva (molétia de Aran Duchenne) e a esclerose
lateral amiotrófica podem, sobretudo no seu início, ser confundidas com a
forma distal da D M P 7 5
. Na miopatia distal tardia hereditária, estudada por Wellander 1 2 7
, o caráter benigno torna mais fácil o diagnóstico, mas nos casos de evolução ràpidamente progressiva (Walton e Nattrass 1 2 6
As biopsias musculares são de importancia fundamental para a diferen-ciação entre a D M P e as atrofias musculares por lesão do neurônio motor periférico.
O diagnóstico histológico de atrofia muscular secundária a lesão do
neurônio motor baseia-se na presença de grupos de fibras atróncas de permeio
com grupos de fibras musculares normais, com discreto aumento dos núcleos sarcolêmicos nas fibras musculares atrofiadas2
; as lesões têm distribuição fascicular, acometendo as fibras musculares dependentes de um mesmo neurônio, ou seja, as lesões correspondem ao território de inervação de deter-minadas unidades motoras6 1
. De acôrdo com L e v i s o n6 2
, a distribuição da atrofia é o elemento mais importante para a distinção entre distrofia miogê-nica e atrofia neurogêmiogê-nica: na DMP, fibras musculares normais e lesadas
(atrofiadas ou hipertrofiadas) estão juntas umas das outras; pelo contrário, nos casos de lesão do neurônio motor periférico, existem áreas correspon-dendo a unidades motoras nas quais as fibras musculares estão atrofiadas englobadamente. Segundo alguns a u t o r e s3 6
,5 1
, a existência de grupos de fibras musculares finas sem alterações estruturais, contrastando com fibras de grossura normal é característica de atrofia neurogênica; alterações estru-turais sòmente ocorrem depois que o processo já reduziu, de muito, a gros-sura da fibra muscular (a 10 micra, ou menos); nos casos avançados ocorre degeneração das fibras musculares, com proliferação de tecido conjuntivo e gorduroso6 1
; no estádio terminal o exame histopatológico pode mostrar apenas êsse tecido conjuntivo-adiposo; nessas circunstâncias a ausência de fibras musculares e a presença de lesões de fibras nervosas sugere a exis-tência de lesão neurológica; ao contrário do que ocorre na DMP, podem ser encontradas fibras musculares regeneradas 5 1
.
Haase e Shy 5 1
, fazendo biopsias em 14 casos de esclerose lateral amio-trófica, verificaram, em um dêles, alterações interpretadas como sendo do tipo miopático, juntamente com alterações características de lesão neuro-lógica. Nesse memo trabalho os autores assinalam os resultados biópticos em 17 casos de atrofia muscular peroneal: 10 mostraram características mistas de D M P e de lesão do neurônio motor periférico; dois, apenas alte-rações do tipo verificado na D M P ; três, altealte-rações do tipo encontrado na lesão do neurônio motor periférico; em dois a biopsia foi considerada normal. Êstes achados, quando correlacionados com os obtidos nos 14 casos de escle-rose lateral amiotrófica ( E L A ) sugerem que a moléstia de Charcot-Marie-Tooth seja uma forma intermediária entre E L A e a D M P . Êsse ponto de vista é corroborado por Lucas e F o r s t e r6 9
e em trabalho que publicamos em 1962 6 4
.
Além de sua utilidade para o diagnóstico diferencial entre a D M P e as atrofias musculares por lesão do neurônio motor periférico, o exame histo-patológico é valioso para a diferenciação entre a D M P e outras miopatias. Dentre estas, a polimiosite merece destaque especial.
Para L a p r e s l e6 1
tipos (granulosa, hialina, vacuolar) e de diversas intensidades; a reação infla-matória é, em geral, perivenosa e constituida por infiltrados celulares (lin-fócitos, plasmócitos, histiócitos, polimorfonucleares). De acôrdo com Pearson e Rose 9 7
as características histopatológicas das polimiosites são: lesões dege-nerativas das fibras musculares, regeneração de fibras musculares, infiltrados inflamatórios intersticiais de caráter crônico, fagocitose de fibras necrosa-das, fibrose intersticial, grande variação no calibre das fibras e periangiite não necrozante. Por outro lado, os focos inflamatórios nem sempre são proporcionais às lesões degenerativas e muitas vêzes não há relação topo-gráfica entre o processo inflamaório e o degenerativo9 7
.
Segundo A d a m s1
, o diagnóstico diferencial entre a D M P e as polimiosi-tes mediante exame histopatológico nem sempre é fácil, pois em ambas pode haver degeneração e desaparecimento de fibras musculares, assim como infiltrados inflamatórios, embora na D M P êstes últimos sejam ocasionais e discretos. É ainda A d a m s1
que afirma que a semelhança histopatológica das formas crônicas relativamente inativas de polimiosite com a D M P não significa identidade na causa ou no mecanismo dessas doenças, mas mostra apenas que o sistema muscular tem meios limitados de reação aos processos patológicos que o acometem. Iyer e c o l .5 5
estudando biopsias musculares de 26 casos de polimiosite, encontraram uma combinação de quadros histopato-lógicos que incluem necrose, fagocitose, inflamação, regeneração e atrofia da fibra musccular; em 12 dêstes casos fôra feito, clinicamente, o diagnóstico de DMP, enquanto que apenas 17 apresentavam sintomatologia característica de polimiosite.
De acôrdo com L a p r e s l e6 1
há dois tipos de reações musculares que se aproximam daquelas encontradas nas polimiosites: as miosites intersticiais (esclerodermia, lupus eritematoso, poliartrite crônica, reumatismo articular agudo) e a periarterite nodosa. Nas miosites intersticiais são encontrados, infiltrados inflamatórios localizados e lesões intersticiais, mas a fibra mus-cular é, em geral, pouco afetada. Quanto à periarterite nodosa as lesões observadas nos músculos são de três tipos, segundo Pearson e R o s e9 7
:
a) arterite necrótica com extensão da inflamação às áreas musculares
vi-zinhas;b) áreas de enfarte, necrose ou hemorragia intramusculares secundá-rias à oclusão ou rotura de artésecundá-rias; c ) atrofia neuromuscular ocasionada por neurite esquêmica.
M A T E R I A L E M É T O D O S
E n t r e o s 2 2 0 c a s o s q u e , a o s e r e m e x a m i n a d o s n o A m b u l a t ó r i o d a C l í n i c a N e u -r o l ó g i c a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e -r s i d a d e d e S ã o P a u l o , f o -r a m , e m v i s t a d o s d a d o s a n a m n é s t i c o s e d a s c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s , r o t u l a d o s c o m o s e n d o D M P ,
s e l e c i o n a m o s 1 7 ( c a s o s 1 a 1 7 ) n o s q u a i s o e x a m e m a i s m i n u c i o s o a c r e s c i d o d e d a d o s f o r n e c i d o s p e l a e l e t r o m i o g r a f i a e e s p e c i a l m e n t e p e l a h i o p s i a , c o n d u z i u p a r a o u t r o d i a g n ó s t i c o . P o r o u t r o l a d o i n c l u i m o s n e s t e t r a b a l h o q u a t r o o u t r o s c a s o s : e m d o i s ( c a s o s 1 8 e 1 9 ) , a m b o s d e m o l é s t i a d e C h a r c o t - M a r i e - T o o t h , o e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o s u g e r i a o d i a g n ó s t i c o d e D M P ; e m u m ( c a s o 2 0 ) o q u a d r o c l í n i c o s u g e r i a D M P e o s
-r o g ê n i c a ; n o ú l t i m o ( c a s o 2 1 ) a s i n t o m a t o l o g i a c l í n i c a d e p u n h a p o -r o u t -r a a f e c ç ã o , a o p a s s o q u e o s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s p e r m i t i r a m c o n c l u i r p e l o d i a g n ó s t i c o d e D M P .
T o d o s o s p a c i e n t e s f o r a m e x a m i n a d o s p o r n ó s s o b o p o n t o d e v i s t a c l í n i c o ; a f i m d e e v i t a r a d e s c r i ç ã o e r e p e t i ç ã o d e d a d o s d e s n e c e s s á r i o s a n o t a m o s , n o e x a m e n e u r o l ó g i c o , a p e n a s a s a l t e r a ç õ e s e n c o n t r a d a s , n ã o r e f e r i n d o o s d a d o s n o r m a i s . O s e x a m e s e l e t r o m i o g r á f i c o s f o r a m f e i t o s n o S e r v i ç o d e F i s i o t e r a p i a d o H o s p i t a l d a s C l í n i c a s p e l o D r . E d u a r d o C a r l o s d e F i g u e i r e d o F e r r a z . O s e x a m e s b i ó p t i c o s , e x c e t o o d o c a s o 6, f o r a m f e i t o s p o r n ó s m e d i a n t e p r e p a r a ç õ e s o b t i d a s n o D e p a r -t a m e n -t o d e H i s -t o l o g i a e E m b r i o l o g i a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o . N o q u a d r o 1 f i g u r a m , r e s u m i d a m e n t e , o s r e s u l t a d o s g e r a i s e m q u e b a s e a r e m o s o s c o m e n t á r i o s .
N o s c a s o s 1 a 1 7 e n o c a s o 2 0 o q u a d r o c l í n i c o e r a p r a t i c a m e n t e s u p e r p o n i v e l a o d e D M P . O exame elétrico f e i t o e m 9 d ê s s e s p a c i e n t e s ( c a s o s 2 , 4 , 5, 6, 8, 1 1 , 1 3 , 1 7 e 2 0 ) f o i ú t i l p a r a a c o r r e ç ã o d o d i a g n ó s t i c o e m a p e n a s 4 c a s o s ( 2 , 5 , 1 3 e 2 0 ) ; a i n d a a s s i m , n o c a s o 2 , a p e n a s o s e g u n d o e x a m e e l é t r i c o f o i ú t i l . A
eletromiografia f o i f e i t a e m 1 7 d ê s s e s 1 8 c a s o s , t e n d o s i d o ú t i l p a r a a c o r r e ç ã o d o d i a g n ó s
-t i c o e m 7 ( c a s o s 2 , 1 1 , 1 3 , 1 4 , 1 5 , 1 7 e 2 0 ) , 5 d o s q u a i s e r a m p o r -t a d o r e s d e l e s ã o d e n e u r ô n i o s m o t o r e s p e r i f é r i c o s . D e v e s e r s a l i e n t a d o q u e , n o s 1 2 c a s o s d e p o l i -m i o s i t e o u d e -m i o p a t i a n e c r o z a n t e ( c a s o s 1 a 1 2 ) a e l e t r o -m i o g r a f i a c o o p e r o u p a r a ê s s e d i a g n ó s t i c o e m a p e n a s d o i s ( c a s o s 2 e 1 1 ) ; m e s m o a s s i m , n o c a s o 2 f o i s ò m e n t e o s e g u n d o e x a m e e l e t r o m i o g r á f i c o q u e t e v e u t i l i d a d e . E s s a d i f i c u l d a d e e m f a z e r o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e p o l i m i o s i t e e D M P p e l o s r e s u l t a d o s e l e t r o m i o g r á f i c o s j á f o i a s s i n a l a d a p o r W o o l f1 3 1. N o s 5 c a s o s ( 1 3 , 1 4 , 1 5 , 1 7 e 2 0 ) d e l e s ã o d o n e u r ô
n i o m o t o r p e r i f é r i c o e m q u e f o i f e i t o o e x a m e e l e t r o m i o g r á f i c o , o r e s u l t a d o c o n d u z i u a o d i a g n ó s t i c o c e r t o ; n o e n t a n t o , n o c a s o 1 3 a p e n a s o s e g u n d o e x a m e e l e t r o -m i o g r á f i c o i n d i c o u a e x i s t ê n c i a d e l e s ã o d o n e u r ô n i o -m o t o r p e r i f é r i c o .
A biopsia muscular f o i f e i t a e m t o d o s o s c a s o s a q u i r e l a t a d o s , e x c e t u a n d o o c a s o 1 6 ( i r m ã o d o p a c i e n t e r e g i s t r a d o c o m o c a s o 1 5 ) . E m 9 d o s 1 2 c a s o s d e p o l i -m i o s i t e o u -m i o p a t i a n e c r o s a n t e ê s t e e x a -m e p e r -m i t i u o d i a g n ó s t i c o c o r r e t o ( 1 , 2 , 4 , 5 , 6, 9 , 1 0 , 1 1 e 1 2 ) ; n o s c a s o s 7 e 8 a b i o p s i a r e s u l t o u n o r m a l e o d i a g n ó s t i c o f o i s u g e r i d o p e l a e v o l u ç ã o ; n o c a s o 3 a c r e d i t a m o s q u e a p e n a s c o m o b s e r v a ç ã o p r o l o n g a d a d o p a c i e n t e e , t a l v e z , c o m n o v o s e x a m e s s u b s i d i á r i o s p o s s a m v i r a s e r r e s o l -v i d a s a s d ú -v i d a s d i a g n ó s t i c a s , p o i s o e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o a p e n a s s u g e r i u q u e n ã o s e t r a t a v a d e D M P e s i m d e p o l i m i o s i t e . N o s 5 c a s o s d e l e s ã o d o n e u r ô n i o m o t o r p e r i f é r i c o e m q u e o e x a m e c l í n i c o e r a s u g e s t i v o d e D M P e n o s q u a i s o e x a m e e l e t r o m i o g r á f i c o m o s t r o u c o m p r o m e t i m e n t o d e n e r v o s m o t o r e s , a b i o p s i a m u s c u l a r c o n f i r m o u o s d a d o s f o r n e c i d o s p e l a e l e t r o m i o g r a f i a . N o s c a s o s d e m o l é s t i a d e C h a r e o t M a r i e T o o t h ( 1 8 e 1 9 ) o e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o p o d e r i a n o s l e v a r a c o n s i -d e r a r e r r ô n e a m e n t e o s p a c i e n t e s c o m o p o r t a -d o r e s -d e D M P ; e n t r e t a n t o , o e x a m e e l e t r o m i o g r á f i c o e o q u a d r o c l í n i c o p e r m i t i r a m o d i a g n ó s t i c o , u m a v e z q u e é p o s -s í v e l a o c o r r ê n c i a d e q u a d r o -s h i -s t o p a t o l ó g i c o -s t í p i c o -s d e D M P e m m ú -s c u l o -s d e p a c i e n t e s c o m a t r o f i a m u s c u l a r p e r o n e a l .
C O M E N T Á R I O S
por novos exames elétrico e eletromiográfico. N o caso 3 os exames clínico e eletromiográfico conduziram para o diagnóstico de DMP, o que não foi confirmado pela biopsia muscular; o fato de um tio do paciente ter sido matriculado em Ambulatório de Clínica Neurológica com o diagnóstico de DMP e a referência a outro tio que teria falecido com esta moléstia, obrigam a uma observação mais demorada dêste caso. N o caso 4 a história e o exame clínico, assim como os exames elétrico e eletromiográfico sugeriam D M P ; entretanto, como nos casos anteriores, a biopsia mostrou tratar-se de polimiosite. N o caso 5, apesar do quadro clínico indicativo de DMP, a evolução rápida da doença sugeria outro diagnóstico; o exame elétrico mos-trou a existência de neuropatia periférica motora e a biopsia muscular per-mitiu o diagnóstico de polimiosite, moléstia na qual podem ser acometidos nervos periféricos 1
; neste caso o exame do líquido cefalorraqueano mostrou haver discreta hipercitose indicando a existência de processo inflamatório meníngeo, provàvelmente secundário à neuromiosite. N o caso 6 foi feito, inicialmente, o diagnóstico de DMP, embora o comprometimento global da musculatura, inclusive da parte inervada por nervos cranianos, sugerisse tratar-se de outra afecção; o aparecimento ulterior de lesão cutânea levou ao diagnóstico de dermatomiosite, confirmado pelo exame histopatológico.
No caso 7 não foi possível chegar a diagnótico definitivo; o paciente com 10 anos de idade, vindo de um asilo e pràticamente sem anamnese pessoal ou familiar, parecia estar apresentando os primeiros sintomas de DMP, forma pseudo-hipertrófica; os exames eletromiográfico e histopatoló-gico resultaram normais, o que não invalidaria a hipótese diagnóstica, sobre-tudo levando em conta o fato de se tratar de processo em fase inicial; no entanto, a sintomatologia, sem qualquer medicação, regrediu cêrca de 6 meses depois, o que exclui a DMP, levando a admitir tratar-se de polimiosite. Também no caso 8 o diagnóstico não foi estabelecido com segurança; a histó-ria, o quadro clínico, os exames elétrico e eletromiográfico sugeriam tratar-se de DMP, mas o paciente apresentou nítida melhora e a biopsia muscular resultou normal; pela ausência de sinais de comprometimento de neurônios motores periféricos, optamos pelo diagnóstico de polimiosite, de acôrdo com Drager e Shy 2 7
— para os quais, às vêzes, só a evolução permite diferençar a DMP da polimiosite — e com W a l t o n1 2 5
, quando refere que o diagnóstico diferencial entre essas duas afecções pode ser feito pelas remissões espontâneas, que só ocorrem nas polimiosites. O aumento da fração gama-globulina do sôro sanguíneo encontrado nesse caso veio, até certo ponto, reforçar o diagnóstico de polimiosite.
crose e de regeneração) sugeriram que se tratasse de miopatia necrozante de tipo Nevin, pois esta afecção, considerada inicialmente como peculiar à menopausa, já tem sido descrita em jovens e em crianças1 5
.
N o caso 10, a anamnese e o exame neurológico sugeriam o diagnóstico de DMP, havendo também hipertrofia das panturrilhas; o resultado do exame eletromiográfico não foi conclusivo; no entanto, o exame histopatológico
afastou êsse diagnóstico em virtude da existência de fibras regeneradas e de numerosos focos de necrose muscular; também neste caso o diagnóstico não pôde ser firmado, havendo dúvida entre polimiosite e miopatia necrozante. N o caso 11 ocorreu a mesma dúvida diagnóstica assinalada no dois casos anteriores: as referências à hipertermia e à presença de edemas no início da moléstia sugerem mais a possibilidade de polimiosite. N o caso 12 foi ainda o exame histopatológico que permitiu afastar o diagnóstico de DMP, sugerindo, como nos 3 casos anteriores, a existência de polimiosite ou de miopatia necrozante.
N o caso 13 a sintomatologia e o primeiro exame eletromiográfico suge-riam o diagnóstico de D M P ; entretanto, exames eletromiográficos ulteriores mostraram haver lesão de neurônios motores periféricos, o que foi confir-mado pela biopsia muscular, sendo firconfir-mado o diagnóstico de atrofia mus-cular espinhal. N o caso 14, também com o diagnóstico inicial de DMP, os exames eletromiográfico e histopatológico mostraram haver lesão de neurô-nios motores periféricos, sendo feito o diagnóstico de atrofia muscular es-pinhal. Nos casos 15 e 16 o exame clínico e a evolução muito lenta condu-ziram para o diagnóstico de DMP, sobretudo considerando o acometimento das cinturas dos membros e o início da moléstia em tôrno dos 14 anos de idade; os exames eletromiográfico e histopatológico, no entanto, forneceram os elementos para o diagnóstico de atrofia muscular proximal familiar de origem neurogênica. O caso 17 sugeria clinicamente o diagnóstico de D M P ; os exames eletromiográfico e histopatológico mostraram, porém, o compro-metimento de neurônios motores periféricos, levando ao diagnóstico de forma de transição entre as moléstias de Oppenheim e de Werdnig-Hoffmann.
Nos casos 18 e 19 o interêsse está não na anamnese ou quadro clínico, pouco sugestivos de DMP, mas no exame histopatológico, que parecia indicar a existência dessa moléstia; o exame eletromiográfico permitiu o diagnóstico de moléstia de Charcot-Marie-Tooth; já em trabalho anterior6 4
chamamos a atenção para o quadro histopatológico muscular da moléstia de Charcot-Marie-Tooth, o qual pode ser igual ao da D M P ou apresentar características de atrofia muscular por lesão de neurônios motores periféricos; nesse tra-balho, baesados em nossos casos e nos referidos por Haase e S h y5 1
, con-cluimos que a atrofia muscular peroneal pode ser considerada como neuro-miopatia, o que é corroborado pelo trabalho de Lucas e F o r s t e r6 9
.
N o caso 21 a sintomatologia não era característica de D M P ; entretanto os exames elétrico e eletromiográfico, assim como a biopsia permitiram o diagnóstico de D M P (forma distal). O quadro clínico diferia inteiramente do da miopatia distal tardia hereditória, descrita por Wellander 1 2 7
; além disso, esta última tem evolução benigna e caráter hereditário, ao passo que no nosso caso não existiam antecedentes hereditários e a moléstia evoluiu mais ràpidamente. No entanto, Dahlgaard2 1
, Biemond1 0
e M o y a8 1
já referiram casos isolados de miopatia distal, nos quais não foi possível encontrar caracte-res heredopatológicos.
Nos casos de polimiosite (1 a 6) o diagnóstico foi feito pela biopsia mus-cular. A melhora evidenciada nos casos 1 e 5 seria suficiente para excluir o diagnóstico de D M P ; a hipercitose encontrada no líquido cefalorraqueano no caso 5 tem o mesmo significado. Dêsse grupo de pacientes apenas no caso 3 o diagnóstico não convenceu, pois a existência de D M P em um tio do paciente sugere êste diagnóstico; além disso o infiltrado inflamatório verifi-cado no exame hitopatológico era discreto, o que pode ocorrer, se bem que raramente, em casos de D M P ; julgamos, pois, que sòmente a observação prolongada dêsse caso permitirá diagnóstico seguro.
Nos casos 7 e 8, embora a biopsia não tenha fornecido dados para diagnóstico definitivo, a D M P pôde ser excluida com certeza; em ambos os casos, a evolução favorável sugeriu o diagnóstico de polimiosite.
Nos casos 9 a 12 o exame histopatológico mostrou intensa necrose com fagccitose e regeneração de fibras musculares. Embora Pearce e W a l t o n9 5 afirmem serem a necrose e a fagocitose mais freqüentes na D M P do que é geralmente admitido, êles verificaram também que essas alterações são mais intensas nas formas mais ràpidamente progressivas (forma de Duchenne); no entanto, a regeneração de fibras musculares não é observada na DMP, a não ser nas fases iniciais preclínicas9 6
. Nos casos 9, 10, 11 e 12 a intensidade da necrose já seria suficiente para excluir o diagnóstico de D M P ; a infiltra-ção de linfócitos, histiócitos e células mesenquimais encontrada nesses casos é outro dado contra o diagnóstico de D M P ; a presença de fibras musculares regeneradas tem o mesmo significado. Nesse casos, embora não fôsse pos-sível excluir a polimiosite, preferimos optar pelo diagnóstico de miopatia necrozante.
Nos casos 13, 14, 15 e 17 a biopsia forneceu elementos para o diagnós-tico de neuropatia periférica; no caso 16, embora não tivesse sido feita biopsia, o diagnóstico de atrofia muscular proximal hereditária foi feito com base na história da moléstia, no exame clínico e, principalmente, no caráter heredológico (irmão do caso 15).
No caso 20 a biopsia muscular, revelando lesões características de D M P e de atrofia muscular secundária a lesão do neurônio motor periférico, per-mitiu o diagnóstico de neuromiopatia.
diferente do que em geral se observa na DMP, sendo, ao contrário, bastante sugestivo de moléstia de Charcot-Marie-Tooth; não podendo o diagnóstico diferencial dessa moléstia com a D M P ser feito pela biopsia muscular, foram os exames elétrico e eletromiográfico que permitiram a conclusão certa.
R E S U M O
Os dados fornecidos pela anamnese assim como a sintomatologia nem sempre permitem estabelecer, com segurança, o diagnóstico de distrofia muscular progressiva ( D M P ) ; o diagnótico é facilitado quando são obtidos dados heredológicos depondo por afecção de caráter familiar ou quando se trate de casos de longa evolução, mostrando a característica fundamental da irreversibilidade. As provas laboratoriais propostas até agora, embora úteis para a avaliação do estado da consunção do tecido muscular, não fornecem elementos seguros para o diagnóstico diferencial, pois os resultados podem ser idênticos tanto na D M P (especialmente nas fases, iniciais ou de evolução subaguda) como nas polimiosites e nas neuromiosites.
De grande importância para o diagnóstico diferencial são a eletromio-grafia e a biopsia muscular: a eletromioeletromio-grafia mostra, na DMP, diminuição da voltagem e redução da duração média dos potenciais de ação, com elevada incidência de potenciais polifásicos; o exame histológico mostra grande va-riação no calibre e degeneração das fibras musculares com proliferação de tecido conjuntivo, sem infiltrações de caráter inflamatório e sem atividade regenerativa útil. Entretanto, êstes exames complementares não bastam, por si sós, para o diagnóstico diferencial de todos os casos e seus resultados devem ser interpretados cuidadosamente.
Neste trabalho são referidos 21 casos que exigiram cuidadoso diagnós-tico diferencial. Em 17 (casos 1 a 17), com base na anamnese e na sintoma-tologia, fôra feito o diagnóstico de D M P ; entretanto em todos êles o exame mais minucioso, acrescido de dados fornecidos pela eletromiografia e especial-mente pela biopsia, conduziu à formulação de outro diagnóstico. Em dois casos (18 e 19), ambos de moléstia de Charcot-Marie-Tooth, o exame histo-patológico sugeria o diagnóstico de D M P . Em um caso (20) o quadro clí-nico sugeria D M P e o exame eletromiográfico indicava haver lesão de neurô-nios motores periféricos, ao passo que a biopsia mostrava lesões mistas de D M P e de atrofia neurogênica. N o último caso (21) a sintomatologia clí-nica depunha por outra afecção, ao passo que a eletromiografia e a biopsia forneceram dados seguros para o diagnóstico de DMP. O autor comenta as dificuldades para o diagnóstico diferencial dos 21 casos relatados.
S U M M A R Y
On the differential diagnosis of progressive muscular dystrophy
is easier when hereditary data are present or when the longstanding course of the disease points to its irreversibility. The current laboratory tests, although useful for the evaluation of the muscular wasting, are not a safe aid in the differential diagnosis, since the results can be much alike either in P M D (especially in its onset or in cases with a subacute course) or in polymyositis and neuromyositis.
Electromyography and muscle biopsy examination are the most reliable tests for the differential diagnosis. Electromyography shows, in PMD, low voltage and shorter action potentials, and a great incidence of polyphasic potentials. The histologic examination shows a marked variation in the caliber and degeneration of the muscle fibers and proliferation of the conecti-ve tissue, with no inflammatory infiltrate or full regeneration. These tests, hcwever, are not sufficient by themselves for the differential diagnosis of all cases and must be carefully interpreted.
Twenty-cne cases which demanded a careful differential diagnosis are reported. In 17 cases (n.° 1 to 17) the diagnosis of P M D was supported by the anamnesis and the clinical signs; in all of them, however, a more accurate examination, aided by the electromyographic data and particularly by the histological findings, leads to a different diagnosis. In 2 cases (n.° 18 and 19) of Charcot-Marie-Tooth disease, the histopathologic examination suggested the diagnosis of P M D . In case 20 the clinical picture pointed to P M D and the electromyography showed a peripheral nerve lesion, while the histopa-thologic examination showed a compounl picture of P M D and neurogenic atrophy. In the last case (n.° 21) the clinical picture pointed to other disease, while the electromyography and the histopathologic examination gave safe data for the diagnosis of P M D . The author discusses in detail the difficulties for the differential diagnosis of the 21 cases here reported.
B I B L I O G R A F I A C O N S U L T A D A
1 . A D A M S , R . D . — T h e h i s t o p a t h o l o g y o f h u m a n m u s c l e d i s e a s e . R e s . P u b l . A s s . N e r v . a . M e n t . D i s . , 3 8 : 3 1 8 - 3 5 6 , 1 9 6 0 . 2 . A D A M S , R . D . ; D E N N Y B R O W N , D . ; P E A R S O N , C . — D i s e a s e s o f M u s c l e . 2 . a e d . , H o e b e r & H a r p e r , N e w Y o r k , 1 9 6 2 . 3 . A R U N D E L , F . ; W I L K I N S O N , R . ; H A S E R I C K , J . — D e r m a t o m y o s i t i s a n d m a -l i g n a n t n e o p -l a s m s i n a d u -l t s . A r c h . D e r m a t . a . S y p h i -l . ( C h i c a g o ) 8 2 : 7 7 2 - 7 7 5 , 1 9 6 0 .
4 . A S T R O N , K . E . ; K U G E L B E R G , E . ; M U L L E R , R . — H y p o t h y r o i d m y o p a t h y . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 5 : 4 7 2 - 4 8 2 , 1 9 6 1 . 5 . B A R R O W S , H . ; D U E M L E R , L . — L a t e d i s t a l m y o p a t h y . N e u r o l o g y 1 2 : 5 4 7 - 5 5 0 , 1 9 6 2 . 6 . B A R W I C K , D . D . ; W A L T O N , J. N . — T h e c l i n i c a l p i c t u r e a n d t r e a t m e n t o f p o l y m y o s i t i s . I n t . J. N e u r o l . ( M o n -t e v i d e o ) 1 : 3 4 2 - 3 5 7 , 1 9 6 0 . 7 . B A T H U R S T , L . — A c a s e o f G r a v e s ' d i s e a s e a s s o c i a -t e d w i t h i d i o p a t h i c m u s c u l a r a t r o p h y . L a n c e t 7 3 ( 2 ) : 5 2 9 - 5 3 0 , 1 8 9 5 . 8 . B A U W E R S , F .
— E l e c t r o m y o g r a p h y . P r o c . R o y . S o c . M e d . , 4 1 : 2 9 1 - 2 9 8 , 1 9 4 8 . 9 . B E T H L E M , J.; M E Y J E S , F . E . P . — C o n g e n i t a l n o n - p r o g r e s s i v e c e n t r a l c o r e d i s e a s e . P s y c h i a t . N e u r o l , a . N e u r o c h i r . ( A m s t e r d a m ) 6 3 : 2 4 6 2 5 1 , 1 9 6 0 . 1 0 . B I E M O N D , A . — M y o p a -t h i a d i s -t a l i s j u v e n i l i s h e r e d i -t a r i a . A c -t a P s y c h i a -t . e -t N e u r o l . S c a n d . , 3 0 : 2 5 - 3 8 , 1 9 5 5 . 1 1 . B R U G S C H , J.; R O H N E , B . ; F R O M M , H . — U b e r F e r m e n t - v e r ä n d e r u n g e n i m B l u t e b e i p r o g r e s s i v e r M u s k e l d y s t r o p h i e . Z . G e s . I n n . M e d . , 1 5 : 8 9 1 8 9 9 , 1 9 6 0 . R e -s u m o in M u -s c u l a r D y -s t r o p h y A b -s t r a c t -s , v o l . 5, n.º 3 , 1 9 6 1 . 1 2 . B u c h t a l , F . — T h e e l e c t r o m y o g r a m . W l d . N e u r o l . , 3 : 1 6 - 3 4 , 1 9 6 2 . 1 3 . B u s c a i n o , G . ; D ' A R R I G O , B .
