RevBrasAnestesiol.2017;67(1):107---109
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Bloqueio
do
quadrado
lombar
em
dor
crônica
pós-hernioplastia
abdominal:
relato
de
caso
Rita
Carvalho
∗,
Elena
Segura,
Maria
do
Céu
Loureiro
e
José
Pedro
Assunc
¸ão
CentroHospitalarTondela-Viseu,Servic¸odeAnestesiologia,Viseu,Portugal
Recebidoem23dejulhode2014;aceitoem26deagostode2014 DisponívelnaInternetem6dedezembrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Dor; Crônica; Neuropática;
Quadradolombar;
Ultrassonografia
Resumo
Justificativaeobjetivos: ObloqueiodafásciadomúsculoquadradolombarfoidescritoporR. Blanconassuasduasabordagens(IeII).Adeposic¸ãodeanestésicolocalnessalocalizac¸ãopode
conferirbloqueiodosdermátomosT6-L1.Osautoresfizeramessebloqueiodefáscia,guiado porultrassom,paratratamentodeumadorcrônicaneuropáticadaparedeabdominal. Relatodecaso: Pacientedogêneromasculino,61anos,83kg,comantecedentesde tromboci-topeniaporhepatopatiaalcoólica,entreoutros,apresentavadorcrônicadaparedeabdominal apóshernioplastiasabdominaismúltiplashaviaumanoemeio,commárespostaaotratamento comneuromoduladoreseopioides.Noexameclínico,apresentavaumadorneuropática,com predomínio dealodinia ao toque,que abrangiatodaaparedeabdominal anterior,desdeos dermátomosT7aT12. Optou-sepela realizac¸ãodeum bloqueiodoquadrado lombartipoII
bilateral,guiadoporultrassom,comadministrac¸ãode25mLderopivacaína0,2%e20mgde metilprednisolonadepot(ampola)emcadaumdoslados.Oprocedimentoconferiualívio imedi-atodasintomatologiae,apósseismeses,opacientemantinhareduc¸ãosignificativadaalodinia, semcompromissodaqualidadedevida.
Conclusões: Osautores consideram que arealizac¸ão do bloqueio do quadrado lombar tipo
II foi uma opc¸ão analgésica relevante notratamento deum paciente comdorcrônica
pós--hernioplastiaabdominalesalientaramosefeitosdadispersãodoanestésicolocalatéoespac¸o paravertebraltorácico.Atécnicamostrouserseguraebemtolerada.Édesejávelapublicac¸ão demaiscasosclínicosquereproduzamaeficáciadessebloqueionocontextodedorcrônica. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.Carvalho).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.08.001
108 R.Carvalhoetal.
KEYWORDS
Pain; Chronic; Neuropathic; Quadratus lumborum; Ultrasonography
Quadratuslumborumblockinchronicpainafterabdominalherniarepair:casereport
Abstract
Backgroundandobjectives: ThequadratuslumborumblockadewasdescribedbyR.Blancoin itstwoapproaches(IandII).Thelocalanestheticdepositioninthislocationcanprovideblockade
toT6-L1dermatomes.Weperformedthisfasciablockadeguidedbyultrasoundfortreatinga chronicneuropathicpainintheabdominalwall.
Casereport: Male patient; 61 years old; 83kg; with a history ofthrombocytopenia due to alcoholic cirrhosis, among others; had chronic pain in the abdominal wall after multiple abdominalhernia repairsinthelastyearandahalf,withpoorresponse totreatmentwith neuromodulatorsandopioids.On clinicalexamination,herevealedaneuropathicpain,with prevalenceofallodyniatotouch,coveringtheentireanteriorabdominalwall,fromT7toT12 dermatomes.WeoptedforaquadratuslumborumblocktypeII,guidedbyultrasound,with
admi-nistrationof0.2%ropivacaine(25mL)anddepot(vial)methylprednisolone(20mg)oneachside. Theproceduregaveimmediatereliefofsymptomsand,aftersixmonths,thepatientstillhad asignificantreductioninallodyniawithoutcompromisingthequalityoflife.
Conclusions:WeconsiderthatperformingthequadratuslumborumblocktypeIIwasan
impor-tantanalgesicoptioninthetreatmentofapatientwithchronicpainafterabdominalhernia repair,emphasizingtheeffectsoflocalanestheticspreadtothethoracicparavertebralspace. Thetechniquehasproventobesafeandwelltolerated.Thepublicationofmoreclinicalcases reportingtheeffectivenessofthisblockadeforchronicpainisdesirable.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
DescritoporR.Blanco,1obloqueiodoplanofascialdo
mús-culo quadrado lombar confere um bloqueio unilateral da
parede abdominal, que se pode estender desde T6-L1.2,3
Omúsculoquadradolombarinsere-senobordoinferiorda
últimacostelae, porquatrotendões, nosápicesdas
apó-fisestransversasdasvértebrasL1a L4.Oanestésicolocal
depositadonafásciadesse músculopodesertransportado
aolongodelaatéoespac¸oparavertebral,mastambémao
longodosrolosvasculo-nervosos,2oqueconfereobloqueio
dosdermátomoscitados.
Osautoresrelatamumcasonoqualfizeramumbloqueio
doquadradolombartipoIIbilateralparaabordagemdeuma
dorcrônicapós-cirúrgica.
Relato
do
caso
Pacientedogêneromasculino,61anos,83kg,referenciado
paraaUnidade deDorCrônica porquadro dedorcrônica
daparedeabdominalapós hernioplastiasabdominais
múl-tiplas. Apresentava antecedentes de diabetes melito tipo
2,hipertensãoarterial,statuspós-perfurac¸ãodeúlcerado
duodeno,hepatopatiaalcoólicaeconsequente
trombocito-penia(79,109/L).
Odoentetinhasidosubmetidoaquatroprocedimentos
cirúrgicosdecorrec¸ãodaparedeabdominalcomcolocac¸ão
de prótese. O último fora feito um ano e meio antes.
Desenvolveuum quadro dedor crônica de características
neuropáticasapósaterceiraintervenc¸ãocirúrgica,commá
respostaaotratamentocomfármacosneuromoduladorese
opioides.Aalterac¸ãodafunc¸ãohepáticaeaintolerânciaaos
fármacosanalgésicos constituíramumalimitac¸ão àsubida
dasdosesterapêuticas.
Opacienteapresentavaumadorneuropática,com
pre-domíniodealodiniaaotoque,queabrangiatodaaparede
abdominalanterior, desde osdermátomosT7 a T12,
limi-tadoslateralmente pelalinhaaxilaranterior.Obtinhauma
pontuac¸ão de 8/10 na escala visual analógica (EVA)e de
9/10 noquestionário específicopara rastreio dedor
neu-ropática(DN4),comgrande interferênciana qualidadede
vida.
Pela insatisfatória respostaanalgésica obtida, limitada
pela intolerância medicamentosa e morbilidade hepática
associada,decidiu-sefazerumbloqueiodoquadrado
lom-bartipoIIbilateralguiadoporultrassom,apósobtenc¸ãodo
pacientedeconsentimentoinformado.
A técnica foi feita em decúbito dorsal, com elevac¸ão
dapelve ipsilateral. Sob condic¸õesde assepsia, foiusada
uma sonda de alta frequência (5-10MHz), conectada a
umaparelho de ultrassonografia, em orientac¸ão
transver-salentreacristailíacaeamargemcostal,posterioràlinha
médio-clavicular.Foramidentificadososplanosmusculares,
escaneados posteriormente até visualizar o músculo
qua-dradolombar,nomesmoplanoqueomúsculopsoasmajor
eoeretordaespinha(fig.1).
Uma agulha de neuroestimulac¸ão, com 100mm de
comprimento, foi introduzida fora de plano ecográfico e
procedeu-seàinfiltrac¸ãosubcutâneacom3mLdelidocaína
a 2% sob visualizac¸ão com ultrassom. A ponta da agulha
foiposicionadaentreafaceposteriordomúsculoquadrado
lombareafaceanteriordomúsculoeretordaespinha.O
tra-jetodaagulhafoiacompanhadoporultrassomeaposic¸ão
corretadaagulhaconfirmadacomainjec¸ãode2mLdesoro
fisiológico.Apósaspirac¸ãonegativa,foraminjetados25mL
Bloqueiodoquadradolombaremdorcrônicapós-hernioplastiaabdominal 109
P
QL
IO EO
Figura1 Ultrassonografiadaabordagemdoquadradolombar tipoII(descritaporR.Blanco).EO,músculo oblíquoexterno;
IO,músculooblíquointerno;QL,músculoquadradolombar;P, músculopsoasmajor;seta,localdeinjec¸ão.
comvisualizac¸ãodadifusãodoanestésicolocalemdirec¸ão aoespac¸oparavertebral.
O procedimento foi repetido contralateralmente e
decorreusemincidentesoucomplicac¸ões.Duranteo
proce-dimentomanteve-sesemprecontatoverbalcomopaciente,
oqualnuncamanifestoudesconforto.
Após60minutosdoprocedimento,opacienterevelou-se
assintomático,semalodiniaemtodaaparedeabdominal,e
reportou uma pontuac¸ão daVAS 0/10 na dor em repouso
eemmovimento.Tevealtaparaodomicílioapósduashoras
doprocedimentoereportou umagrandesatisfac¸ãocomo
controledasuador.
Avaliadoaoscincodiasdoprocedimento,opaciente
man-tinhaalíviosintomáticoereportavaapenasumasensac¸ãode pressãonumdosladosdainjec¸ão,nãoobjetivável.
Ao primeiro mês do procedimento, o paciente
apre-sentava reduc¸ão da alodinia a uma área circunscrita
periumbilicaldeaproximadamenteumquartodaárea
ini-cial e com uma pontuac¸ão VAS 2/10 em repouso e 6/10
emmovimento.Pelatrombocitopeniasubjacente,
decidiu--senãorepetirobloqueioeprogramartratamentolocalcom
patchdecapsaicinaa8%.
Aosseismesesdoprocedimentoeapós umtratamento
localcom patch decapsaicina a 8%,o paciente mantinha
a zona de alodiniacircunscrita à área periumbilical, com
umapontuac¸ãoVAS3-4/10,emrepousoeemmovimento,e
retornaraàsuaatividadediáriadequalidade.
Conclusões
Do nossoconhecimento,este é o primeiro caso publicado
sobrearealizac¸ãodeumbloqueiodoquadradolombartipo
II guiado por ultrassom em contexto de dor crônica
pós--cirúrgica.
Os autores consideram que a realizac¸ão do bloqueio
doquadradolombar tipoIIfoi umaopc¸ão analgésica
rele-vante no tratamento de um paciente com dor crônica
pós-hernioplastiaabdominalrefratáriaao tratamento
con-vencional.
Adispersãodoanestésicolocale doadjuvante
analgé-sicoparaoespac¸o paravertebraltorácico foifundamental
paraoalíviosintomáticonessepaciente.1Oseguimentoapós
oprocedimentopermitiuconcluirtratar-sedeumatécnica
segura e bem tolerada, com efeitos laterais irrelevantes.
A sua utilidade clínica viu-se limitada pela contingência
hematológica do paciente à realizac¸ão de técnicas
tera-pêuticasinvasivas.Osautoresoptaramposteriormentepor
outraopc¸ãoterapêuticadadorneuropática,comoa capsai-cinaa8%.4
Osautoresconsideramnecessáriaapublicac¸ãodemais
casosclínicosque reproduzam aeficácia analgésicadesse
bloqueionocontextodedorcrônica.5,6
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.BlancoR. Optimalpointofinjection:thequadratuslumborum typeIandIIblocks.Anaesthesia.2014.
2.Visoiu M,Yakovleva N.Continuous postoperativeanalgesiavia quadratuslumborumblock---analternativetotransversus abdo-minisplaneblock.PediatricAnesthesia.2013;23:959---61. 3.Kadam VR.Ultrasound-guided quadratus lumborumblockas a
postoperativeanalgesictechniqueforlaparotomy.JAnaesthesiol ClinPharmacol.2013;29:550---2.
4.Dworkin R, O’Connor A, Audette J, et al. Recommendations for thepharmacological managementof neuropathic pain:an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010;85 3 suppl:S3---14.
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