Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número3

(1)

RevBrasAnestesiol.2017;67(3):311---313

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Bloqueio

do

gânglio

esfenopalatino

para

cefaleia

pós-punc

¸ão

dural

em

contexto

de

ambulatório

José

Miguel

Cardoso

∗

_,

_Miguel

_Sá,

_Rita

_Grac

_¸a,

_Hugo

_Reis,

_Liliana

_Almeida,

Célia

Pinheiro

e

Duarte

Machado

CentroHospitalardeTrás-os-MonteseAltoDouro,DepartamentodeAnestesiologiaeTerapêuticadaDor,VilaReal,Portugal

Recebidoem7dejulhode2016;aceitoem12desetembrode2016 DisponívelnaInternetem30demarçode2017

PALAVRAS-CHAVE

Bloqueiodogânglio

esfenopalatino;

Cefaleiapós-punc¸ão

dural

Resumo

Justificativaeobjetivos: Cefaleiapós-punção dural(CPPD) éumacomplicaçãocomum após bloqueiosubaracnoideoesuaincidênciavariadeacordocomotamanhoedesenhodaagulha usada.Geralmente,aterapiadeapoioéaabordageminicial.Otampãosanguíneoperidural (TSP) éo padrãode terapiaquandoa terapiade apoiofalha, mas tem riscossignificativos associados.Obloqueiodogânglioesfenopalatino(BGEP)podeserumaopçãomaissegura.

Relatodecaso: Atendemosumapacientede41anos,comCPPDapósbloqueiosubaracnoideo umasemanaantes.Administramoscristaloides(1L),dexametasona(4mg),parecoxib(40mg), acetaminofeno(1g)ecafeína(500mg),semalíviosignificativoapós2horas.Fizemosum blo-queio bilateraldogânglioesfenopalatino,comumaplicadorcompontadealgodãosaturada comlevobupivacaínaa0,5%sobmonitorac¸ãopadrãoASA.Oalíviodossintomasfoirelatado 5minutosapósobloqueio.Apacientefoimonitoradaporumahoraedepoisrecebeualtacom prescric¸ãodeacetaminofeno(1g)eibuprofeno(400mg)acada8horasparaosdoisdias seguin-tes.Apacientefoicontatadanodiaseguinteenovamenteapósumasemanae,emambosos contatos,relatounãosentirdor.

Conclusões: OBGEPpodeteratenuadoavasodilatac¸ãocerebralinduzidapeloestímulo paras-simpáticotransmitidoatravésdosneurôniosquetêmsinapsesnogânglioesfenopalatino.Esse mecanismoestariadeacordocomoconceitodeMonro-Kellieeexplicariaporqueacafeínae osumatriptanopodemteralgumefeitonotratamentodaCPPD.

Aparentemente,oBGEPtemuminíciomaisrápidodoqueodoTSP,comummelhorperfilde segurança.SugerimosqueospacientesqueseapresentamcomCPPDdevamserconsiderados primeiroparaBGEP.OspacientespodemsersubmetidosaumTSPderesgate,casonecessário. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este éum artigo OpenAccess sobumalicençaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](J.M.Cardoso). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.02.003

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312 J.M.Cardosoetal.

KEYWORDS

Sphenopalatine

ganglionblock;

Postduralpuncture

headache

Sphenopalatineganglionblockforpostduralpunctureheadacheinambulatorysetting

Abstract

Backgroundandobjectives: Postduralpuncture headache (PDPH) isa common complication followingsubarachnoidblockadeanditsincidencevarieswiththesizeoftheneedleusedand theneedledesign.Supportivetherapyistheusualinitialapproach.Epiduralbloodpatch(EBP) isthegold-standardwhensupportivetherapyfailsbuthassignificantrisksassociated. Spheno-palatineganglionblock(SPGB)maybeasaferalternative.

Casereport: Weobserved a41year-old femalepatient presentingwithPDPH aftera suba-rachnoidblockadeaweekbefore.Weadministrated1lofcrystalloids,Dexamethasone4mg, parecoxib40mg,acetaminophen1gandcaffeine500mgwithoutsignificantreliefafter2hours. WeperformedabilateralSPGBwithacotton-tippedapplicatorsaturatedwith0.5% Levobupiva-caineunderstandardASAmonitoring.Symptomsreliefwasreported5minutesaftertheblock. Thepatientwasmonitoredforanhourafterwhichshewasdischargedandprescribed aceta-minophen1gandibuprofen400mgevery8hoursforthefollowing2days.Shewascontacted onthenextdayandagainafteraweekreportingnopaininbothsituations.

Conclusions:SPGBmayattenuatecerebralvasodilationinducedbyparasympatheticstimulation transmittedthroughneuronsthathavesynapsesinthesphenopalatineganglion.Thiswouldbe inagreementwiththeMonro-Kellieconceptandwouldexplainwhycaffeineandsumatriptan canhavesomeeffectinthetreatmentofPDPH.

Apparently,SPGB hasafasteronset thanEBPwithbetter safetyprofile.Wesuggestthat patientspresentingwithPDPHshouldbeconsideredprimarilyforSPGB.Patientsmayhavea rescueEBPifneeded.

Justificativa

e

objetivos

Cefaleia pós-punção dural (CPPD) é uma complicação comumapósobloqueiosubaracnoideo.Suaincidênciavaria muitodeacordocomotamanhoedesenhodaagulhausada. Geralmente,manifesta-se como intensacefaleiafrontal e occipital,masoutrasáreastambémpodemserafetadas.1_A doréexacerbadapelaposiçãoeretaealiviadaemrepouso, acaracterísticadistintiva.2_Outros_sintomas_também_foram relatados e incluem náusea, vômito, vertigem, perda de audição e distúrbios visuais. Embora 90% dos casos de CPPD aconteçam nos primeiros três dias após uma punção dural, seu início pode ser adiado por quase duas semanas.1

AagulhasubaraquinoideaQuinckeéumadasmaisusadas emtodoomundoetemumbiseladelgac¸adoecortante.A incidênciadeCPPDcomousodeagulhasQuinckepodevariar de0,4% a36%, dependedeseu tamanho. As agulhascom biselempontadelápispodemresultaremmenorincidência deCPPD.1 _Reidratac_¸ão, _{anti-inflamatórios} _não_esteroides, acetaminofeno,corticosteroidesem dose baixa,cafeína e sumatriptano,todosfazempartedaterapiadeapoio,oque podedispensaranecessidadedeumaterapiamaisagressiva, apesardoalívioincompleto.3

Tampãosanguíneoperidural(TSP)éatualmenteo trata-mentopadrãoapós terapiasfarmacológicas malsucedidas, mas não está isento de riscos significativos (meningite, convulsões,déficits motorese sensoriaisetc.).4 _Há_alguns relatosdebloqueiodogânglioesfenopalatino(BGEP) trans-nasalparaotratamentodeCPPD.5

Relato

de

caso

Observamosumapacientede41anosqueapresentouCPPD apósobloqueiosubaracnoideocomumaagulhaQuinckede calibre27Gparacirurgiacomfita vaginaltransobturatória sem tensão (Sling) uma semana antes. A intensa dor de cabec¸a holocraniana teveiníciona noitedacirurgia, com pioria ao levantar-se e alívio ao deitar-se. A paciente tambémse queixou denáusea e vômito durantea última semana. Não observamos rigidez cervical. Propusemos uma tomografia computadorizada (TC) do cérebro, que a pacienterecusouporterumbebêemcasaenãosesentir confortávelemseparar-sedele.

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Bloqueiodogânglioesfenopalatinoparacefaleiapós-punc¸ãodural 313

acada8hduranteosdoisdiasseguintes.Apacientefoi con-tatadanodiaseguinteenovamenteapósumasemanaenão relatoudoremambososcontatos.

Conclusão

Embora a CPPD geralmente seja um diagnóstico claro a partir da história de uma punc¸ão dural e dos acha-dos clínicos, outros diagnósticos devem ser considerados, variam deenxaqueca a meningite, hemorragia intracrani-ana,trombosevenosacentraloutumorcerebral.1_Não_havia históriapréviadeenxaqueca.Oaparecimentoeaausência deprogressão desintomas neurológicosdesfavoreceramo diagnóstico demeningite e umahemorragia intracraniana provavelmente apresentaria características mais dramáti-cas. Propusemosuma TC cerebral paraexcluir por outras causas,masnossapacienterecusou.

OconceitodeMonro-Kellieafirmaqueovolume intracra-nianodevepermanecerinalterado.Portanto,sehouverum vazamento de líquido cefalorraquidiano devido à punção dural, os outros constituintes intracranianos (sangue e tecidocerebral)precisariamaumentarseuvolumeparaque a pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral permanecessemdentrodavariaçãonormal.Comootecido cerebral é um constituinte sólido, com baixa capacidade paraexpandirseuvolumedeformaaguda,apossibilidade restanteéqueovolumesanguíneointracranianoaumente, secundárioàvasodilatação.1

UmahipóteseéqueoBGEPpodeatenuaravasodilatac¸ão cerebral induzida pela estimulac¸ão parassimpática trans-mitida através de neurônios que têm sinapses no gânglio esfenopalatino. Isso estaria deacordo com o conceito de Monro-Kellie e também explicaria por que a cafeína e o sumatriptano podem ter algum efeito no tratamento da CPPD.

Emrelaçãoaoquejáfoidescritoemoutrosestudos,4,5 BGEP aparentemente tem um início mais rápido do que TSP com melhor perfil de segurança. Apesar da contraindicação óbvia em pacientescom fraturasde crâ-niobasilar,podemosargumentarqueBGEPpodesuperaras muitascontraindicaçõesparaEPD.Alémdisso,porseruma técnicanãoinvasiva,aspreocupaçõessãopoucasemcasode pirexia,hiperleucemiaouinfecçãoconhecidaemqualquer outrolugarquenãosejaanasofaringe.

SugerimosqueospacientescomCPPDdevemser consi-deradosprincipalmente paraBGEP,devidoà seguranc¸ado procedimento.OspacientespodemsersubmetidosaoTSP deresgate,casonecessário.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth. 2003;91:718---29.

2.Weir EC. The sharp end of the dural puncture. Br Med J. 2000;320:127---8.

3.Flaatten H, Rodt S, Rosland J, et al. Postoperative heada-che in young patients after spinal anaesthesia. Anaesthesia. 1987;42:202---5.

4.Kardash K, Morrow F,Beique F.Seizures afterepidural blood patch withundiagnosed subdural hematoma.Reg Anesth Pain Med.2002;27:433---6.