O FÍGADO NAS LEPTOSPIROSES *
Adrelirio José Rios G onçalves** Danilo Oliveira L ins*** Lucia Emi Suzuki**** Francisco D uarte***** Marialva F erreira****** Jarbas Andrade *******
O s a u t o r e s c h a m a m a a t e n ç ã o p a r a o a s p e c t o e n d ê m i c o - e p i ã ê m i c o d a i n f e c ç ã o n a G u a n a - b a r a e r e g i õ e s p r ó x i m a s .
A s s i n a l a m f a t o s r e f e r e n t e s a g r a v i d a d e d a i n f e c ç ã o e a o p o u c o c o n h e c i m e n t o d a s f o r m a s a n i c t é r i c a s .
D ã o ê n f a s e à s m a n i f e s t a ç õ e s d i g e s t i v a s e a s s i n a l a m c i m p o r t â n c i a d e s e i n c l u i r a s l e p t o s p i r o s e s n o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e à b d o m e c i r ú r g i c o p r i n c i p a l m e n t e a q u e l e s c o m i c t e r í c i a . C o n s i d e r a m c o m o s i n a i s d e p r o g n ó s t i c o g r a v e a i n s u f i c i ê n c i a r e n a l a g u d a c o m a n ú r i a , e. p r e s e n ç a d e h e m o r r a g i a d i g e s t i v a , c o n v u l s õ e s e / o u c h o q u e .
D a s e x t e r i o r i z a ç õ e s d i g e s t i v a s o c o m p r o m e t i m e n t o h e p á t i c o e a i c t e r í c i a s ã o o s i t e n s a n a l i s a d o s n o t r a b a l h o .
O m a t e r i a l e s t u d a d o c o n s t a d e 4 2 c a s o s a n a l i s a d o s d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l e h i s t o p a -t o l ô g i c o s e n d o q u e o m a -t e r i a l d e a u -t ó p s i a f o i o b -t i d o d e a p e n a s 3 c a s o s e o r e s -t a n -t e , a -t r a v é s d e p u n ç ã o - b i o p s i a .
O m a i o r g r a u d e i c t e r í c i a f o i a l c a n ç a d o n a 2* e 3* s e m a n a s d e d o e n ç a e o p r e d o m í n i o a b s o l u t o é o d a f r a ç ã o d a b i l i r r u b i n a d i r e t a .
E l e v a ç õ e s e x p r e s s i v a s ã a f o s f a t a s e a l c a l i n a e c o l e s t e r o l a o l a d o d e h i p e r b i l i r r u b i n e m i a s s e v e r a s e m t ô r n o d a 2* e 3* s e m a n a d e d o e n ç a, c o n f i g u r a r a m e m m u i t o s c a s o s u m c o m p o n e n t e o b s - t r u t i v o i m p o r t a n t e c o m c o r r e s p o n d ê n c i a n o s a c h a d o s d e h i s t o p a t o l o g i a . E m n e n h u m a o c a s i ã o a s t r a n s a m i n a s e s u l t r a p a s s a r a m a 2 5 0 u K a r m e n a s s i m c o m o n e c r o s e h e p á t i o a e m n e n h u m e s p é c i m e h i s t o p a t o l ô g i c o f o i i m p o r t a n t e .
22 p a c i e n t e s a p r e s e n t a r a m c i f r a s d e a t i v i d a d e p r o t r o m b í n i c a i n t e r i o r e s a 6 0 % e o s c a s o s q u e r e c e b e r a m v i t a m i n a K l , r e s p o s t a s n ã o f o r a m o b t i d a s .
O s p r i n c i p a i s e l e m e n t o s d e e l e t r o f o r e s e p r o t é i c a e n c o n t r a d o s e m 2 6 p a c i e n t e s f o r a m : h i p o -a l b u m i n e m i -a e m t o d o s , -a l f -a 2 e l e v -a d -a s e m e x c e ç ã o , b e t -a -a c i m -a d e 0 ,9 0 g % e m 1 4 e g -a m -a s u p e r i o r a 1 ,4 e m 1 5 .
A s p r o v a s d e f l o c u l a ç ã o e t u r v a ç ã o s e m o s t r a r a m b a s t a n t e a l t e r a d a s e m 1 4 .
O s p r i n c i p a i s e l e m e n t o s d e p a t o l o g i a e n c o n t r a d o s f o r a m l o c a l i z a ç ã o c e n t r o l o b u l a r d a l e s ã o , d i s s o c i a ç ã o t r a b e c u l a r, c o l e s t a s e % d e g e n e r a ç ã o e r e g e n e r a ç ã o h e p a t o c i t á r i a s e p r o l i f e r a ç ã o k u p f f e- r i a n a . E s t a s l e s õ e s p o d e m s e r e n c o n t r a d a s e m p a c i e n t e s c o m h i s t ó r i a c l í n i c a d e m a i s d e 3 0 d i a s d e e v o l u ç ã o .
F i n a . i z a m d i s c u t i n d o a p a t o g e n i a d a d o e n ç a e a f i s i o p a t o l o g i a d a s a l t e r a ç õ e s h e p á t i c a s n o d e c u r s o d a s l e p t o s p i r o s e s .
As lep to sp iro ses são a tu a lm e n te u m s é rio e g ra v e p ro b lem a d e S aú d e P ú b lic a no E stad o d a G u a n a b a ra e regiões p ró x im a s. É fre q ü e n te e n tre n ó s p o rém u m a ex ten são a p ro x im a d a de seu p a p e l en d êm ico ou e p i dêm ico a in d a n ão e s tá d e lie n a d a .
Os Q u ad ro s I e I I d ã ò -n o s u m a id éia do n ú m e ro d e p a c ie n te s in te rn a d o s no H osp i
ta l E sta d u a l F ra n c isc o de C a stro nos anos de 1967 e 1969. É de se r e s s a lta r o aspecto en d êm ico d a d o en ça com s u rto s epid êm i cos no s m eses de fevereiro, m a rç o e a b ril que coincidem com épocas de ch u v as com a la g a m e n to s e m a io r exposição d a p o p u la ção ao s m eios de c o n tág io . Nos períodos an a lisa d o s n ã o fo ra m in c lu íd a s fo rm as
* T r a b a l h o r e a l i z a d o p e lo s S e rv iç o s d e C lín ic a M é d ic a d o H o s p i t a l E s t a d u a l F r a n c is c o d e C a s tr o e d o H o s p i ta l d o s S e r v id o r e s d o E s ta d o e p e lo S e r v iç o d e A n a t o m i a P a to ló g ic a d o H . S . E. ** M é d ic o d o S e r v iç o d e C l ín ic a M é d ic a d o H . S . E. e d o H o s p i t a l E s t a d u a l F r a n c is c o d e C a s tro , R io ,
G u a n a b a r a .
*** M é d ic o d o S e t o r d e G a s t r o e n t e r o l o g i a d o S e r v iç o d e C l ín ic a M é d ic a d o H . S . E . *** * M é d ic o - R e s i d e n te d o S e r v iç o d e C lin ic a M é d ic a d o H . S . E .
** * * * C h e f e d e C l ín ic a d o S e r v iç o d e A n a t o m i a P a to ló g ic a d o H . S . E . * * ** * * M é d ic o - R e s i d e n te d o S e r v iç o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a d o H . S . E .
* * * * * * * C h e f e d a S e ç ã o d e L e p t o s p i r a s n a E s c o la d e S a ú d e P ú b l i c a d a G b ( M a n g u i n h o s ) . A u x ilia r d e E n s i n o n a E s c o la d e S a ú d e P ú b l i c a .
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Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
Vol- V —
N ? 2a n ic té ric a s d esde que n e n h u m caso foi h o s p italizad o .
E m 1968 o p ro b le m a foi b a s ta n te sem e lh a n te p o rém 3 fo rm a s a n ic té ric a s fo ra m d ia g n o stic a d a s. No p re s e n te an o , a té a ép o ca d e realização do estudo, 4 fo rm a s a n ic té ric a s fo ra m c o n firm a d a s e fazem p a rte do tra b a lh o .
F a to im p o rta n te a se r c o m e n ta d o é a a lta m o rta lid a d e d a in fecção , c u ja s itu a ção c o n tin u a in a lte r a d a .
De o u tu b ro de 1969 a m a rç o de 1970, época do m a te ria l in clu íd o p a r a estu d o do H o sp ital F ra n c isc o d e C astro , 41 casos fo ra m re g istra d o s dos q u ais 11 tiv e ra m evo lu ção f a ta l.
O re c o n h e c im en to d a in fe c ç ã o e n tre nós é q u ase que exclusivo d a s fo rm a s ic té ric a s ou d as que co n fig u ra m o sín d ro m e de W eil,
êste ú ltim o em re a lid a d e c o n stitu i u m a m i n o ria dos casos q u e com põem o am p lo e s p e c tro clín ico d a s in fecçõ es p o r le p to sp i- ra s, sen d o n o e n ta n to ta l sín d ro m e b a s ta n te p re se n c ia d o p o r n ó s.
A re a lid a d e do p ro b lem a é que em g eral so m e n te e s ta s fo rm a s c lín icas são in te r n a das, a s fo rm a s a n ic té ric a s ficam sem d ia g n ó stico m esm o q u a n d o h o sp ita liz a d a s, são tr a ta d a s com o e s ta d c s g rip ais, ro tu la d a s com o viroses, feb re tifó id e ou m e n in g ite s a líq u o r claro, p e rm a n e c e n d o sem re c o n h e c i m e n to clín ico (1) .
A ssin alam o s a in d a que u m a g ra n d e p a r te d a s fo rm a s ic té ric a s receb e o ró tu lo de h e p a tite in feccio sa e d ad o s epidem iológi- cos, clínicos, bioquím icos e de ex a m e s co m - p le m e n ta re s n ã o são c o rre ta m e n te in v e s ti gad o s ou in te rp re ta d o s fa z e n d o com q u e passem ta m b é m sem re c o n h e c im e n to .
N 2 < c a s o s
2 6 2 5 2 4 2 3 2 2 2 1 2 0 1 9 1 8 1 7 1 6 15 1 4 1 3 l è i r 1 0 9 8 7 6 3 4 3 2 r
-QUADRO i
D I S T R I B U I Ç Ã O A N U A L D O S C A S O S D E L E F T O S P IR O S E N O H O S P I T A L E S T A D U A L F R A N C IS C O D E C A S T R O - A N O D E 1 9 6 7
JAN, FEV. M A R X I
o
H o m e n sH M u lh e r e s
| Ó b ito s
ABR. MAIO JUN. JU L. AGO. SET.
Í L
OUT. NOV- D E Z *Março.-Abr., 1971
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
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A n o ssa e x p e riê n c ia p re n d e -s e q u ase que to ta lm e n te a s fo rm a s ic té ric a s d a do en ça e ao s q u a d ro s m a is g ra v e s com m a n ife s ta ções h e m o rrá g ic as , lesão re n a l, to rp o r, co m a, rig id ez de n u c a , convulsões, h ip o te n - são a rte ria l, d e s id ra ta ç ã o sev era, g e ra lm e n te p reced id o s p o r fe b re elev ad a, calefrio s, m ialg ias, im p o ssib ilid ad e d e d e a m b u la r, ce- faléia, n á u se a s, v ôm itos, d istú rb io s p síq u i cos, dor ab d o m in al, e tc .
As m a n ife sta ç õ e s d ig estiv as são m u ito fre q ü e n te s em tô d a s a s fo rm a s c lín icas de lep to sp iro se, e ra r a m e n te e s tã o a u se n te s, fa to a s sin a la d o n a lite r a tu r a e p re s e n te e m to d o o nosso m a te ria l (1, 26, 29, 32, 3 4 ). A a n á lis e do Q u a d ro I I I d e sta c a bem o que acab am o s d e a fir m a r . D estas a s p rin c ip a is são as n á u se a s, os vôm itos, d o r ab d o m in al, d ia rré ia às vêzes in te n s a , em o u tra s o c a siões o b tip a ç ã o in te s tin a l.
Im p o r ta n te f a to a s sin a la d o n a lite r a tu r a (1, 17, 19, 26, 29, 33, 34, 39) e em v á ria s
ocasiões p o r n ó s c o n sta ta d o , é a co n fu são e n tre lep to sp iro se e q u a d ro s ab d o m in ais ci rú rg ico s, p a rtic u la rm e n te co lecistite ag u d a o u ic te ríc ia o b s tru tiv a p o r cálculos seg u id a de c o la n g ite . T a is e rro s d e in te rp re ta ç ã o n ã o são difíceis de serem com etidos, desde que feb re, d o r a b d o m in al, n á u se a s, vôm itos e ic te ríc ia à s vêzes precoce, são fre q ü e n te m e n te os sin to m a s que a b re m o q u a d ro clí n ico de u m a in fecção p o r le p to sp ira .
P a n c re a tite a g u d a é o u tr a co n d ição d i g estiv a que te m sido a ss in a la d a com o com p licação de lep to sp iro se, e v e rific a d a de fo r m a ex p ressiv a do p o n to de v is ta clínico e n a a u tó p s ia em 1 dos casos do p re se n te es tu d o (caso 5 ).
As d o res ab d o m in a is n o d ecu rso d as le p - to sp iro ses são à s vêzes tã o in te n s a s que si m u la m u m q u a d ro de cólica b iliar, d e p a n c re a tite a g u d a ou d e p e rfu ra ç ã o de u m a v íscera o ca. Ê stes fa to s sã o aq u i le m b ra dos devido à a lta in c id ê n c ia d e sta in fecção
N - d s c a s o s
20
q U A D R O XC
D I S T R I B U I Ç Ã O A N U A L D O S C A S O S D E L E P T O S P IR O S E N O H O S P I T A L E S T A D U A L F R A N C IS C O D E C A S T R O - A N O D E 1 9 6 9
0 H o m e n s
Ü M u lh e re s e c ria n ç a s
1 Ó b i t o s
11 10
9 8 7
6
5 4 3
2
I
1
JAN. FEV . M AR. A B R. MAI O JUN. ü _JUL. AGO. SET . OUT. DEZ
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Vol. V — NV 2
QUADRO III
S in ais e sin to m a s relativ o s ao a p a re lh o digestivo em 42 casos de lep to sp iro se.
N áuseas V ôm itos D or ab d o m in al D iarréia O b stip ação H ep ato m eg alia Ic te ríc ia
N<? de casos 23/42 25/42 30/42 17/42 9/42 36/42 38/42
P e rc e n tu a l
55 59 71 40 21 8 6 90
em n o ssa reg ião e em p re se n ç a d e c c n d i- ções ab d o m in ais c irú rg ic a s com ic te ríc ia , a lep to sp iro se deve sem p re se r c o n sid e ra d a n o d iag n ó stico d ife re n c ial e o u tra s m a n i festaçõ es d a d o en ça devem se r p ro c u ra d a s . É óbvio que u m a c iru rg ia a b d o m in a l n u m a condição em que a lte ra ç õ es h e m o rrá g ic a s e stão p re se n te s pode tra z e r re su lta d o s d e sastro so s p a r a os p a c ie n te s.
As h e m o rra g ia s d ig estiv as podem fazer p a r te dos d istú rb io s h e m o rrá g ic o s e são de etio p a to g e n ia a in d a b a s ta n te d esco n h ecid a e se ex p ressam fu n d a m e n ta lm e n te p o r h e - m atêm ese, m e len a ou e n te ro rra g ia , s e p a ra d a s ou im b ric a d a s em u m m esm o d o e n te . C om provando a a firm a ç ã o de que as fo r m a s clín icas p o r nó s o b se rv a d a s são g e ra l m e n te severas, e stá o le v a n ta m e n to re a li zado em 150 p a c ie n te s do H o sp ital E s ta d u a l F ran cisco de C a stro . D êstes 150, 22 tiv e ra m s a n g ra m e n to d ig estivo e n e ste g ru p o a m o r ta lid a d e foi de 50% (Q u ad ro IV) .
QUADRO IV
In c id ê n c ia de h e m o rra g ia d ig estiv a em 150 casos de lep to sp iro se
H em atêm ese M elena
E n te ro rra g ia
H em atêm ese e m e le n a M elena e e n te ro rra g ia
T otal
N ° de casos 10 6 2 2 2 22
ó b ito s
6 3 0 1 1 11
As h e m o rra g ia s d ig estiv as q u a n d o p re se n te s são p a r a nós u m sin a l de p ro g n ó sti co b a s ta n te reserv ad o , e em ta is ocasiões são fre q ü e n te m e n te a c a u s a im e d ia ta do ó b ito . E m n o ssa e x p e riê n c ia a p re s e n ç a de in su fic iê n c ia re n a l a g u d a com o lig ú ria e x tre m a ou a n ú ria , h e m o rra g ia dig estiv a, convulsões ou choque, tê m sid o sin a is de m a u pro g n ó stico , m esm o q u a n d o iso la d a s.
Do a p a re lh o digestivo, o fíg a d o é u m im p o rta n te alvo a tin g id o n a s infecçõ es p o r êstes m ic ro o rg a n ism o s.
D as exterio rizaçõ es clín icas de seu co m p ro m e tim e n to , talv ez se ja a ic te ríc ia a m ais im p o rta n te p o r ser fre q ü e n te , p o r seu rá p i do re c o n h e c im e n to ao ex am e clínico, por s u a co lo ração c ú p ric a ou ru b ín ic a , sin a l f í sico im p o rta n te n a s u s p e ita d ia g n o stic a etio ló g ica. A h e p a to m e g a lia é o u tro im p o r ta n te elem en to do ex am e físico e o co rreu em 36 casos dos 42 do e stu d o . É d ifícil a a n á lise de a lg u m a s d e su a s c a ra c te rís tic a s sem ió ticas em co n seq ü ên cia do c o m p ro m e tim e n to m u sc u la r a b d o m in a l n e s ta s in fe c ções.
A p re se n ç a de ic te ríc ia e n tre nós em p a c ie n te m esm o sem r e fe rir u m a h is tó ria epidem iológica co n v in cen te, m a s in fo rm a n do in ício sú b ito d a d o en ça com feb re, cale- frios, cefaléia, m ialg ias, n á u se a s, vôm itos e d o r a b d o m in al, com ou sem fen ô m en o s h e m o rrá g ic o s e com ou sem sin a is d e com p ro m e tim e n to re n a l, é u m elem en to im p o r t a n te e a lta m e n te sugestivo de que o caso tr a ta - s e d e lep to sp iro se.
A in te n s id a d e d a ic te ríc ia n o decurso d e sta s infecções é às vêzes a s s u s ta d o ra e tê m sido os ín d ices m a is elev ad o s de b ilir- ru b in a s p o r nó s d o cu m en tad o s, u ltr a p a s san d o a todos os o u tro s tip o s de h e p a to p a - tia s, pelo m e n c s em n o ssa e x p e riê n c ia . P a r a se te r u m a id éia d a in te n s id a d e de ta l m a n ife s ta ç ã o clín ica, a p re s e n ta re m o s um q u a d ro no q u al u m a revisão de 128 casos de fo rm a s ic té ric a s d a d o en ça é fe ita , n ão in clu íd o s no m a te ria l que c o n s titu i o p re s e n te tra b a lh o . D êstes 128, 37 a p re s e n ta ra m c ifra s su p erio res a 40 m g % . N e sta sé rie de 37, 9 óbitos fo ra m o b servados (Q u a d ro V) .
Março.-Abr., 1971
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
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Q U A D R p V
C ifras m á x im a s de b ilirru b in e m ia em 128 p a c ie n te s com lep to sp iro se: 37 casos acim a
de 40 m g %
B ilirru b in e m ia
(m g % ) N ° de casos ó b ito s
40—49 14 1
50—59 8 3
60—69 7 0
70—79 4 3
80—89 3 1
90 1 1
37 9
U m a rev isão d a lite r a tu r a se rá fe ita com a fin a lid a d e de e sclarecim en to a resp eito dos m ecan ism o s etio p ato g ên ico s envolvidos n a d o sn ç a e n a gênese d a ag ressão h e p á - tic a .
C onclusões d ev erão ser re tira d a s b a s e a d a s em n e s s a p ró p ria e x p e riê n c ia a re sp e i to do a ssu n to .
M ATERIAL
O m a te ria l a p re s e n ta d o c o n s ta de 42 c a sos 16 p a c ie n te s (casos 1 a 16) fo ra m in te rn a d o s no H o sp ital dos S erv id o res do E s ta d o no perío d o e n tre m aio de 1968 a m a r ço d e 1970 e 26 (casos 17 a 42) n o H o sp ital E s ta d u a l F ra n c isc o de C astro , selecionados e n tre o u tu b ro de 1969 a m a rç o de 1970; dês- te perío d o so m e n te fo ra m in c lu íd c s os c a sos que tiv e ra m estu d o fu n c io n a l h e p á tic o e bio p sia ou d ad o s de n e c ro p sia d êste ó r gão.
37 p a c ie n te s fo ra m do sexo m ascu lin o , a id ad e m ín im a foi de 15 e a m á x im a de 63 a n e s . R e fe rê n c ia s q u a n to a idade, sexo, côr e p ro fissã o são a n a lis a d a s no Q u ad ro V I. T odos os p a c ie n te s tiv e ra m h is tó ria clí n ic a e ex am e físico co m p atív eis com le p to s pirose, 4 fo ra m fo rm a s a n ic té ric a s d a d o en ça e tô d a s elas ccm s ô ro -a g lu tin a ç ã o p o si tiv a .
24 ex ib iram sín d ro m e de W eil e 10 dês- tes fo ra m su b m etid o s a d iálise p e rito n e a l p o r te re m a p re s e n ta d o g rav es d istú rb io s m etab ó lico s (h ip e ra z o tem ia , h ip e rc re a ti- n in e m ia , h ip e rp o ta s s e m ia e b a ix a d a re s e r va a lc a lin a ), 3 dêles fa le c e ra m .
E m 7 p a c ie n te s (casos 2, 4, 5, 7, 17, 20 e 21) a s ô ro -a g lu tin a ç ã o n ã o foi realizad a, o d iag n ó stico foi esse n c ia lm e n te clín ico a u x iliad o p o r ex am es la b o ra to ria is e dados de h isto p a to lo g ia .
E m 4 a re a ç ã o de sô ro -a g lu tin a ç ã o foi n e g a tiv a (casos 12, 15, 18 e 28), fo ra m in cluídos p e r se t r a t a r de fo rm a s clín icas típ i cas d a d o en ça.
A sô ro -a g lu tin a ç ã o foi p o sitiv a em 31 p a c ie n te s e a s té c n ic a s u tiliz a d a s fo ra m as com a n tíg e n o D IFC O (q u a lita tiv o e q u a n ti ta tiv o ) e a a g lu tin a ç ã o u ltra-m icro scó p ica com le p to sp ira s viv as. O Q u ad ro V II d e m o n s tra a s p rin c ip a is espécies e n c o n tra d a s e os títu lo s de po sitiv id ad e respectivos.
M é to d o d o e s t u d o c lín ic o
Dos 42 p acien tes, o estu d o h isto p ato ló - gico do fíg ad o foi obtido p o r p u n ção -b io p - sio em 39. E m 3, os espécim es h ep ático s in clu íd o s n o tra b a lh o são d e estu d o de n e cropsia, re a liz a d a s com 11, 14 e 15 dias de d o en ça, re s p e c tiv a m e n te . O tem p o m ínim o de d o en ça no q u al a bio p sia foi realizad a foi de 13 d ias e o m áx im o de 59. D as fo r m as ic té ric a s so m e n te 1 caso (n.° 37) a p re s e n ta v a n ív el de b ilirru b in a n o rm a l n a épo ca d a b io p sia. O s d em ais ex ib iam ic te rí cia e o n ív el m ín im o foi de 1,2 e o m áxim o d e 11,2 m g% n a ép o ca d a b io p sia. Os 3 c a sos com evolução fa ta l tin h a m ne« ta época 25,2, 19,2 e 30 m g % . T ais d e ta lh e s poderão ser visto s n o Q u ad ro V III. N e n h u m a com p licação foi o b se rv a d a n c que concerne a b io p sia h e p á tic a .
Q u a n to a o e stu d o fu n c io n a l n ã o houve u n ifo rm id a d e com re la ç ã o aos dois grupos d e p a c ie n te s p o r p e rte n c e re m os m esm es a in stitu iç õ e s d ife re n te s .
N a série do H o sp ital dos Servidores do E stad o , o e stu d o co m p reen d eu dosagens se m a n a is de b ilirru b in a s, tra n sa m in a se s, fos- fa ta s e a lc a lin a , colesterol, p ro v as d e tu r - v ação e flccu lação , a tiv id a d e p ro tro m b ín i- ca, p ro te ín a s to ta is e frações, eletroforese p ro te ic a ; a p ro v a d a b ro m o ssu lfalein a foi re a liz a d a e m 4 casos e 1 p a c ie n te fêz a do sag em d a d esid ro g en ase lá tic a (caso 15) .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
QUADRO VI
C A S U Í S T I C A
R eg istro
«95391 282872 67318 396760 355525 33764 136100 73600 401817 101570 163940 399350 264469 412464 216089 315437 15614 15633 16653 15688 15768 15956 16201 16325 16125 16130 16347 16278 16348 16170 16382 16541 16550 16437 16517 16561 16576 1659'7 16625 16599 16638 16654
Id a d e
44 33 56 4.2 45 52 35 44 33 34 15 60 30 42 37 36 35 32 24 50 33 25 16 40 56 36 24 42 45 42 63 40 •30 45 15 40 39 25 38 43 25 25 Sexo M M M M F M F M M M M M M F M M M F M M M M M M M M M M M M M M M M M M F M M M M M Côr P d B P t B B ■Pt P d B P d P d P d B B P t P d P t P t B P d P d B P d P d B B P d P d P d P d B P d B P d P t B B P d P t P t Pd P d P d
P ro fissão
P in to r
F u n c io n á rio público S erv içal
P ad eiro D o m éstica A rtífice D o m éstica
F u n c io n á rio público S erv en te
C a rte iro
A u x . c o n feiteiro A p o sen tad o A rm a z e n ista D o m éstica S e rv e n te A ux. p o rta ria
G ra n je iro D o m éstica B iscateiro A p o sen tad o C o rre to r V endedor E s tu d a n te Coveiro B isc a te iro P e d re iro S erv en te E le tric is ta
P e d re iro B iscateiro B isc a te iro In d u s triá rio
B isc a te iro B isc a te iro E s tu d a n te L a v ra d o r D o m éstica B isc a te iro
A ju d a n te de c a m in h ã o S e rv e n te de o b ras
10
11 12
13 14 15 16 18 19
22
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
36 37 38 39 40 41 42
S o ro -a g lu tin a ç ã o p a r a le p to sp ira s no s 42 casos
E spécie T ítu lo s
a m o s tra 2.a a m o s tra
L . ic te ro h . 1/512
L . ic te ro h . 1/256
L . ic te ro h . 1/800
L . ic te ro h . 1/256
L . can ic o la 1/512
L . g rip p o t. 1/512
L . p o m c n a 1/256
L . p o m c n a 1/512
L . can ico la 1/512
L . g rip p o t. 1/512
L . p o m c n a 1/256
L . p o m c n a 1/512
— neg.
L . ic te ro h . 1/12.800
L . ic te ro h . 1/25.600
— neg.
L . ic te ro h . 1 / 6.400
— neg.
L . g rip p o t. 1 / 3.200
L . ic te ro h . 1 / 3.200
L . ic te ro h . 1 / 1.600
L. g rip p o t. 1/800
L . ic te ro h . 1/25.600
L. g rip p o t. 1/ 1.600
L . ic te ro h . 1/25.600
— neg.
L . ic te ro h . 1/ 6.400
L . ic te ro h . 1 / 6.400
L . ic te ro h . 1 / 1.600
L . ic te ro h . 1/12.800
L . ic te ro h . 1/12.800
L . ic te ro h . 1/12.800
L . ic te ro h . 1 / 1.200
L . g rip p o t. 1 / 1.200
L . ic te ro h . 1 / 1.600
L . g rip p o t. 1/400
L. g rip p o t. 1/400
L . ic te ro h . 1 / 3.200
L . ic te ro h . 1 / 3.200
L . ic te ro h . 1 / 6.400
L . ic te ro h . 1/19.200
neg.
1 / 1.600
1/25.600
1/ 1. 200
74
Rev. Scc. Bras. Med. Trop.
V o l. V — N » '2de tu rv a ç ã o e flo cu lação . Nos ú ltim o s p a cien tes d êste g ru p o o estu d o foi m a is com p leto e in clu iu d o sag en s d e colesterol, d as p ro te ín a s to ta is e fraçõ es e e letro fo ro se p ro teica, e m 1 caso a d esid ro g en ase lá tic a foi re a liz a d a (caso 33) .
P a to lo g ia — m a t e r i a l e m é t o d o
F o ra m su b m etid o s a estu d o h isto p a to ló - gico, 42 espécim es h e p á tic c s, o b tid o s 39 p o r
QUADRO V III
E stu d ó h istcp ato ló g ico do fíg ad o a tra v é s de biopsia ou n e c ro p sia
N.° de B ilirru b in e m ia to ta l
Caso d ias de em m g% n a época do
doença estu d o h isto p ato ló g ico
_ l ’ 15 25,2
2 26 9
3 22 7,8
4 15 1,25
5 14 1,92
6 35 1,25
7 30 2,5
8 37 1,25
9 59 1,55
10 13 4,10
11 17 4,10
12 30 1,25
13 26 11,2
14- 35 2,50
15 14 4,35
16 2,3 4,60
17 27 —
18 25 1,25
19 26 5,0
20 52 —
21 35 —
22 42 —
23 28 0,7
24 25 1,7
25 2.3 5,0
26 35 4,2
27 18 2,3
28 24 2,0
29 29 2,5
30 39 1,8
31 38 4,5
32 18 5,4
33 | 22 9,0
34 ; 35 5,0
35 16 0,75
36 11 30
37 j 33 0,50
38 ; 25 0,75
39 24 3,60
40 24 0,75
41 17 5,0
42 21 1,2
N ota — Os casos 1, 5 e 36 fo ra m estu d o de n ecro p sia e cs d e m a is a tra v é s de p u n ç ã o -b io p sia h e p á tic a .
p u n ç ã o -b io p sia e 3 p o r n e c ro p sia . N esta m e sm a ép o ca fo ra m re a liz a d a s d o sag en s da b ilirru b in e m ia to ta l e fraçõ es, fo s fa ta s e a l c a lin a , colesterol, tra n s a m in a s e s (TG O e T G P ) .a tiv id a d e p ro tro m b ín ic a , p ro te ín a s, e letro fo rese p ro te ic a e p ro v as de tu rv a ç ã o e flo c u la ç ã o . O m a te ria l h e p á tic o fo i fix a do em fo rm o l a 10% e su b m e tid o à s se g u in te s té c n ic a s: h e m a to x ilin a e eosina, tric rô m ic a de G om ori, re tic u lin a de G om o- ri e té c n ic a de L u n a e Is h a c k p a r a c a n a lí- cu lcs b ilia re s (4 0 ). E m 4 casos a té c n ic a de L ev ad iti p a r a p esq u isas de le p to sp ira s foi re a liz a d a .
F o ra m escolhidos exem plos típ ico s de b io p sias h e p á tic a s de h e p a tite a v íru s em fa se a g u d a , h e p a tite em reg ressão e em f a se c o le stá tic a , casos de h e p a tite b ilia r por o b stru ção e x tra -h e p á tic a , hepartite co lan - g ic lític a p o r d ro g a s e casos de co lestase in - tr a -h e p á tic a , h e p a tite s tó xicas, assim como exem plos d e fíg ad o n o rm a l, com v ista s a se esta b e le c er d iag n ó stico d ife re n c ial h is to p a -
to lógico.
A n alisad o s os diversos casos d e lep to s- p ircse, ju n ta m e n te com o m a te ria l c o n tro le, os tip o s lesio n ais fo ra m e sta b e le c i dos sen d o e n tã o o m a te ria l do estu d o s e p a ra d o p o r g ra u de lesões e u m a c o m p a ra ; ão com o asp ecto clín ico -ev o lu tiv o assim como n o que co n c e rn e ao asp ecto fu n c io n a l h e p á tic o re a liz a d o n a ép o ca d a b io p sia com a fin a lid a d e de se estab elecer e stu d o cor- re la tiv o c lín ic o -la b o ra to ria l e h isto p a to ló - gico.
RESULTADOS
A n á l i s e e c o m e n t á r i o s d o s d a d o s d e f u n ç ã o h e p á t i c a
1. A nálise d a ic te ríc ia no m a te ria l es
tu d a d o .
O a p a re c im e n to d a ic te ríc ia pode sei b a s ta n te precoce no d ecu rso d a s le p to sp irc - ses, p o d en d o m esm o se r n o ta d a com m e nos de 48 h o ra s d c in ício dos sin to m as, com o a s s in a la d o em a lg u n s caso s. E m m é d ia a p a re c e e n tre o 3.° e 5.9 d ias de doença.
-Março.-Abr., 1971
R«v. Soc. Bras. Med. Trop.
75
r is tic a s c lín ic a s e stev e p r e s e n te e m c ê rc a d e 71% dos p a c ie n te s .
D evem os a s s in a la r q u e a p ó s a m e ta d e c u fim d a 2 a s e m a n a , a c a r a c te r ís tic a r u b í- n ic a p o d e r e g r e d ir ou s e r p o u co e v id e n te , d e s a p a re c e n d o a ssim , se c caso é a n a lis a d o p e ia l . a vez n e s t a fa se , u m e le m e n to de g r a n d e v a lo r d ia g n ó s tic o ao e x a m e físic o .
P o d e a tin g ir a in te n s id a d e m á x im a n a l . a s e m a n a , n o e n t a n t o a g r a n d e m a io ria d os p a c ie n te s e x ib iu o m a io r g r a u n o d e c u rso d a 2.a o u 3 a s e m a n a s d e d o e n ç a . E s ta é p o c a co in c id e com a m o r ta lid a d e m a is e le v a d a n o c u rs o d e s ta s in fe c ç õ e s, e n t r e t a n t o n ã o h á r e la ç ã o d ir e ta e n t r e in te n s i d a d e d a ic te r íc ia e m o r ta lid a d e . P o r o u tro lad o , a m o r te n o d e c u rso d a s f o rm a s a n ic - té r ic a s é m u ito r a r a . E m n o s s a o p in iã o a ic te r íc ia d ev e s e r e n c a r a d a com o u m g r a u m a io r d e p a to g e n ic id a d e d a d o e n ç a e com o e le m e n to p ro g n ó stic o d eve s e r ju lg a d a em c o n ju n to co m o u tro s d a d o s clín ic o s e la b o r a to r ia is .
Os p a c ie n te s d a série q u e tiv e ra m evo lução f a ta l tin h a m n a ép o ca do óbito 25,2, 19,2 e 30 m g% de b ilirru b in e m ia to ta l. D esta m e sm a série, 6 a p re s e n ta ra m cifras a c im a de 30 m g% e n e n h u m ób ito foi ob serv ad o , fa to q u e m o s tra que em re a lid a d e não h á relação d ire ta e n tre h ip e rb ilirru b i- n e m ia e p ro g n ó stico .
A fra ç ã o p re d o m in a n te foi s is te m a tic a m e n te a b ilirru b in a d ire ta , a p e n a s 1 caso (n.? 1) a p re se n to u n a 3.a s e m a n a p re d o m í n io d a in d ire ta . N ossa e x p eriên cia com m a te ria l m u ito m a io r q u e o do p re se n te estu d o m o stro u -n o s que a fra ç ã o p re d o m in a n te é sem p re a d a b ilirru b in a d ire ta e que ex cep cio n alm en te a in d ire ta pode p re d o m in a r.
A re g re ssã o d a ic te ríc ia de u m m odo ge ra l é b a s ta n te le n ta e p ro g ressiv a. N esta fa se p ed e o co rrer elev ação d a b ilirru b in a em re la ç ã o a n íveis prévios, n o e n ta n to ês- te fa to é d isc re to e in fre q ü e n te . A a n álise do c o m p o rta m e n to g rá fic o d as b ilirru b in a s d e m o n stra bem êstes fa to s .
Nos p a c ie n te s 9, 11 e 14, a b ilirru b in a so m en te v o ltou a n ív eis n o rm a is após a 14.a, 1 5 a e 10a se m a n a s, re sp e c tiv a m e n te (Q u a d ro I X ) .
E m a lg u n s p a c ie n te s no s q u ais u tiliz a m os co rticóides n o ta m p s u m a q u ed a n ítid a
e m ais rá p id a d a s ta x a s de b ilirru b in a . Êste fa to foi n itid a m e n te observado n a p acien te n .° 37. E s ta c a p a c id ad e de red u ção d a ic te ríc ia n a s lep to sp iro ses p o r p a rte des co r ticó id es d eve-se sem d ú v id a a lg u m a à d i m in u ição d a co lestase in tra -h e p á tic a , fe n ô m en o ev id en te n e s ta p a to lo g ia .
R am o s M orales a ssin a lo u ic te ríc ia de v a riá v e l in te n s id a d e em a p ro x im a d a m e n te 50% dos casos e o te m p o m édio de a p a re cim e n to foi n o 5.° d ia em 65% dos p a c ie n tes e em tô rn o do 7.? em 90% . Os valores m a is a lto s de b ilirru b in a sé ric a fo ra m ob serv ad o s d e n tro dos p rim eiro s 7 dias após o a p a re c im e n to d a ic te ríc ia em 80% . E sta p e rsistiu em m é d ia 32 d ias com lim ites ex tre m o s d e 1 a 70 d ia s. N ão foi assin alad o p ru rid o e a u r in a foi g e ra lm e n te positiva p a r a b ile. L ig eira a m o d e ra d a h e p a to m e g a lia foi e n c c n tra d a em 70% dos casos. Ê ste a c h a d o o co rreu com a m esm a fre q ü ê n cia no s casos com e sem ic te ríc ia . Fezes de co lo ração e sb ra n q u iç a d a fo ra m o b serv a d a s tr a n s ito ria m e n te em 4 dos casos ictéri- cos. D em o n stro u u m a u m e n to freq ü en te n a fra ç ã o d a b ilirru b in a de 1 m in . E m seu tra b a lh o o m a io r g ra u de d isfu n ç ã o h e p á - tic a o co rreu em tô rn o d a 2.a s e m a n a de d oença, ev id en ciad o pelos v alo res m áxim os de b ilirru b in a e p elas a lte ra ç õ e s n a e ste ri- ficaçãc do co lestero l. E v id ên cia de d isfu n ção h e p á tic a a tra v é s d ad o s la b o ra to ria is foi a ss in a la d a em am bos, ta n to ictérico s co m o a n ic té ric o s . F in a liz a o a u to r ap o n ta n d o que o m a is im p o rta n te f a to r n a patogênese d a ic te ríc ia n a s lep to sp iro ses é u m a d im i n u iç ã o d a c a p a c id a d e fu n c io n a l do figa-, do (34) .
A u sto n i e T reu , em 7 p a c ie n te s com ic te ríc ia in te n s a a c h a ra m 16,4 m g% como v a lo r m á x im o . E m 12 de fo rm a leve e de m éd ia g rav id ad e, o te o r m ais elevado foi d s 6,1 e em 9 an ictérico s, os resu ltad o s fo ra m n o rm a is. (8) .
-Q U A D RO I X
E stu d o fu n c io n a l h e p á tic o — b illirru b in e m ia to ta l/d ir e ta ( m g % )
S e m a n a s d e d o en ça
C aso 1* 2* 3» 4» 5* 6. 7*
1 23 /1 6 ,8 25,2 /1 1 ,6
2 21 /1 6 ,2 29,6 /2 3 ,2 29,6 /1 9 ,8 10,6 / 7,4 9 5,8 6,2 /5 0 ,7 5 / 0,5
3 39,6 /2 4 ,8 7,8 5.0 5 3,1 2,2 / 1,55 5 / 3,1
4 4, 5 / 3,4 4,1 / 1,9 1,25/ 0,75
5 6, 6/ 4,2 16,6 /10,8 19,2 /1 0 ,6 !
6 . 22,4 /1 4 7 6,2 1,25/ 1,0 l
7 8 ,2 8 / 6,0 2,5 / 1,9
8 19,2 /1 1 .4 9,8 / 5,0 2,5 / 1,25 1,25/ 1,0
9 38 /2 1 .6 50,6 738,5 16 / 9.0 6,2 4,35 3 ,3 5 / 1,9
10 13,8 / l l , 4 4,1 / 2,2 1,25/ 1,0
.
11 :
11,2 / 6,8 4,1 / 2,212
• 16,2 /1 3 9,4 16 4,1 / 2,8 1,25/ 1,013 10,8 / 7,5 13,2 /1 0 ,6 11,2 / 8,2 10,6 / 7,8 8,0 / 6,0
14 9,0 / 7,0 6,0 / 5,2 2,5 / 1,55
15 i : 4 ,3 5 / 3,6 1 ,25/ 0,75
16 25,2 /1 7,2 21,6 /1 5 4,6 / 3,6
(
1 7 ,., 36,6 /2 8 ,8 17,5 /1 2 ,5 0,9 1 / 0,5618 17,4 >11,8 1,2 5 / 1,0
19 18 / 12 5,0 / 3,5 3,1 / 1,9
:ao’ 1
20,4 /1 2 ,821 24 /1 7
.2 2 5,5 / 4,0 2,7 / 2,0
23 0,7
? 24 9,3 5 / 5,5 3,7 / 2,7 1,7 1,2
2!3 1 6 ,5 /1 2 ,5 5,0 / 3,5
26 30 /2 0 4,2 / 3,0
27 7,0 / 5,0 2,3 / 1,6
28 9,5 7 6 ,5 2,0 I 1,5
29 4,0 / 2,8 2,5 / 1,7
30 40 /3 0 i 3,2 / 2,2 1,8 / 1,3
31 37,5 /2 6 ,5 9,5 / 6,5 4,5 7 3,5
32 5,4 4,6
t 33 ' 11,2 9,0 9,0 / 8,2 7,0 / 4,5 ■
34 21,5 /1 5 12,5 8,5 5,8 / 4,6 5,0 / 3,85
35 0,8 / 0,4 0,5 0 ,7 5 / 0,5
36 21,6 /17,2 30 /2 0
37 : 19,2 /1 6 ,4 3,5 / 2,5 1,25/ 0,75 1,9 1,25 0.5 / 0,25
38 0,5 / 0,25 0 ,7 5 / 0,5
39 17,2 /1 2 ,4 10 ,6 / 8,2 3,6 / 1,9
1
; 40 1,0 ! 0,7 0,75/ 0,5
' 41 13,6 /9 ,4 5,0 / 3,35
42 5,0 / 3,5 1,2 / 0,9 1,0 / 0,75
Março.-Abr., 1971
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
77
m e n to p ro c e s s o u -s e d e sd e o 4.° d ia d e d o e n ça, g e r a lm e n te d e m o ra n d o a r e t o r n a r aos n ív e is n o r m a is (2 7 ).
E m tra b a lh o p rév io n o q u al assin alam o s a ic te ríc ia em 14 casos, c o n s ta ta m o s ta m bém que a fra ç ã o p re d o m in a n te foi a d ire t a e a in te n s id a d e m ín im a de b ilirru b in e m ia fci de 2,5 e a m á x im a de 47,2 m g% (32).
S a n J u a n e cols. em a n á lise de 17 p a cien tes ta m b é m a s s in a la ra m fra n c o p re d o m ín io d a fra ç ã o d ire ta (36) .
P e re ira d a S ilva e cols. em 16 p a c ie n te s e n c o n tra m v alo res p re d o m in a n te s d a fra ç ã o d ire ta sen d o o m ín im o de b ilirru b in e m ia to ta l a ssin a la d o de 2,6 e o m áx im o d e 71,9 m g % . A d u ra ç ã o d a ic te ríc ia n e ste m a te r ia l a p re s e n to u tem p o m éd io de 25 d ias e o in ício o co rreu em tô rn o do 6.° d ia de d o en ç a (29) .
F rizam o s que u m a p e rc e n ta g e m g r a n de d e p a c ie n te s ictérico s n o d e c o rre r da evolução c lín ica a p re s e n ta p ru rid o às v ê zes m u ito in te n s o e e s ta q u eix a te m sido b a s ta n te fre q ü e n te em n o ssas observações.
2. A n á l i s e d a s t r a n s a m i n a s e s
A elev ação d as tra n s a m in a s e s é d isc re ta , n u n c a a tin g e c ifra s elev ad as com o a c o n tece n a s h e p a tite s in feccio sas. N a m a io r ia d a s vêzes a T G P a p re s e n ta c ifra s s u p e rio re s a T G O e em n e n h u m a ocasião e n c o n tra m o s c ifra s su p erio res a 250 u . No m a te ria l a n a lis a d o p rà tic a m e n te ím 100% dos casos h o u v e eleva ão d isc re ta ou m o d e ra d a n a s d o sag en s d e sta s e n z im a s. Em a p e n a s 2 casos a T G P m o strc u -se tm n í veis m áx im o s d a n o rm a lid a d e , p o rém a su a d e te rm in a ç ã o só foi re a liz a d a em 1 o ca sião .
Os v alo res n ão m u ito elevados estão em p e rfe ita co n so n â n c ia com cs ach a d o s h is - to p ato ló g ico s desde que a n ecrose h ep i-.io a n ã o foi a c e n tu a d a em n e n h u m caso.
Dos 4 p a c ie n te s a n ic té ric o s (casos 23, 35, 38 e 40) 2 a p re s e n ta ra m elevações sig n ific a tiv a s no s nív eis de tra n s a m in a s e s i c a sos 35 e 4 0 ).
O c o m p o rta m e n to d a s tra n s a a iín a ^ e s n a s lep to sp iro ses te m sido b a s ta n te e s tu d ad o p o r v ário s a u to re s (19, 20, 29, 32, 36). P e re ira d a S ilva e cols. em a n á lise de 16 p a c ie n te s e n c o n tra m a lte ra ç õ e s em 12 c a
ra c te riz a d a s p o r elevações d iscretas, d iv er gindo de n o ssa ex p eriên cia n a série dêste a u to r houve m o d erad o p red o m ín io d a TGO em 7 p a c ie n te s . (29) .
As a lte ra ç õ es n a s tra n s a m in a s e s do m a te ria l a n a lis a d o p o d erão se r m elh o r a v a lia d as no Q u a d ro X .
3. A n á l i s e d a f o s f a t a s e a l c a l i n a ( Q u a d r o X I )
E m 36 p a c ie n te s as c ifra s s itu a ra m -se acim a dos lim ites su p erio res d a n o rm a li d ad e, elevação acim a de 20 u KA occrreu em 16.
E levações b em expressivas, isto é, a c i m a de 30 u, in d ic a n d o u m co m p o n en te obs- tru tiv o , fo ra m a ss in a la d a s 8 vêzes.
A c ifra m á x im a d a fo sfa ta se a lc a lin a p o de s e r o b serv ad a ao nível d a l .a sem an a, n o e n ta n to seu s v alo res m a is elevados p re - d c m in a m e m tô rn o d a 2.a e 3.a sem an as. F a to s an álo g o s a c o n te c e ra m em relação ao c o m p o rta m e n to d as b ilirru b in a s, d em o n s tra n d o um c o m p o n en te o b stru tiv o in tr a - h e - p á tic o n a gênese d a ic te ríc ia . E x istem no e n ta n to a lg u n s casos que re v e la m discre- p â n c ia s em relação ao co m p o rta m e n to da b ilirru b in a e fo s fa ta s e alc a lin a , com o pode se r assin a la d o n o caso 15 em que n a 4.a s e m a n a exibia 27 u KA de fo sfa ta se a lc a lin a e e sta v a p rà tic a m e n te cem cifras n o r m a is de b ilirru b in a . F a to s s e m e lh a n te s fo ra m ev idenciados n a s fo rm as a n ic té ric as n a s quais a fo s fa ta s e a lc a lin a a tin g iu c ifra s de 20 e 30 u re sp e c tiv a m en te (casos 23 e 3 5 ) .
C h am am o s a a te n ç ã o p a ra o fa to de que, se alg u n s d êstes p a c ie n te s são h o s p ita lizados ao fim d a 2.a ou 3.a se m a n a de d oença, fase em que os fen5m enos septicê- m icos g e ra lm e n te estão au sen tes, houve r e g ressão d a co n g estão o cu lar e a icterícia p e rd e u s u a c a ra c te rís tic a coloração, ta is casos p o d erão se r in te rp re ta d o s como p o r ta d o re s de ic te ríc ia o b stru tiv a fa c e os d a - des de ex am e físico e la b o ra to ria is . A h is tó ria clín ica d ev erá ser bem realizad a no sen tid o de u m d iag n ó stico d iferen cial e d e v e rá c o n te r p e rg u n ta s re la tiv a s à c a ra c te ri zação de u m a lep to sp iro se.
te-1
2
3 4 5 € 7
8
9
10
XI
12 13 14 15 16 17 18 19
20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Q U A D R O X
studo funcional hepático — tran sam in ases T G O /T G P (u. K arm en)
S e m a n a s d e d o en ça
1* 2» 3* 49 5-» 6>
i
.
3 1 ,5/55 30 /5 1
16 / 45 3 1 ,5/39 26 /4 9 26 /5 5 20 /5 5 40 /8 1 j 64 /1 0 2 30 /6 6 40 /8 9 36 /5 1
155/112 20 /5 5 12 /3 1 ,5 i
27 /5 0 33 /4 8 l
2 6 /4 3 8 ,5 /3 1 ,5 33 /51
31 /7 4 33 /5 5 1
30 /6 0 64 /129 40
1 66 26 /6 0 ;
30 /5 9 2 6 /5 1 26 /59 40 /7 8 40 /81
35 /6 2 36 /6 6 20 /4 3 1
26 /5 9 40 /8 1
95 /8 0 12 /3 5 20 /3 9 •
75 /2 2 4 40 /7 4 12 /1 9 43 /5 9 40 /8 9 j
4 0 /8 1 26 /5 5 26 /5 5 !
46 /102 1 00/189 |
45 / 45 2 1 ,5 /4 3 20 /4 3 7 6 /115 i
57 /8 9 1i
1 00/159 26 /5 1 — /2 6 1i
— /9 0 — /6 0 20 /5 9 i
30 /6 0 i
— /4 0 1
— /6 0 — /8 0 1
— /4 0 í
2 2 7/ 91 — /4 5
— /1 0 0 — /3 0 — /6 0
— /8 0 — /4 0
— /6 0 — /4 5
— /5 0 — /4 0
— /1 8 0 — /4 0
— /1 0 0 — /5 0 — /3 5
— /6 0 — /5 0 — /4 0
57 /102
36 /6 6 50 /1 0 9 — /7 0
— /6 0 — /5 0 30 /5 7 64 /115
8 ,5 /3 1,5 — /6 0 40 /8 1 60 /1 2 2 30 /5 9
26 / 51 31,5 /6 6 21.5/.35 28 /3 9 18 /3 1 ,5 20 /4 3 38 /6 6 26 /4 7
20 /41 — /1 0 0 68 /1 2 9 95 /220 20 739 16 /3 5
— / 75 — /1 0 0 12 /3 9 X
X
Q U A D R O X I
E stu d o fu n c io n a l h e p á tic o — fo s fa ta s e a lc a lin a ( u .K .A .)
S e m a n a s de do en ça
Oaso t.a 2.a 3.a i 4
a
5.a 6.a1 44 r 14 i
2 12 13 13 10 24
3 56 19 22 24
4 10 12
5 I 8
6 10
7 6 20 1
8 27 23 12 17
9 9 43 43 40 23
10 8,3 9 9
11 15 13
12 1 13 5 13
13 1 15 29 18 15 36
14 7 17 10 í
15 17 48 27
16 16 9 20
17 55 25
18 32 15
19 30 13 17
20 10
21 13,5
22 18 18 |
23 20
24 30 17
25 12 10
26 10 9
27 13 15
28 14 11
29 12 13
30 10 13 11
31 15 20 12
32 16
33 16 21 15
34 15 16 17 22
35 30 15 21 l
36 13 12 1
37 37 13 12 10 11
38 6 16
39 21 20 19
40 17 15
41 14 12
42 10 10 8
7 a
80
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
Vol. V — N? 2
Q UA D R O X I I
Estudo funcional h ep ático — colesterol to tal (mg% )
Caso
S e m a n a s d e d o en ça
l.a 2 a 3 a
4 a
5.a1 271 295
2 | 369 307 i 344 369
3 j 369 ! 291 271
4 1 215 187 !
5 i 344
6 ! 332
7 ! 295
8 ! 223 308 307
9 529 492 480 406
10 244 344 '308
11 ' 258 243 i
12 I 283 258 I 234
13 300 326 357 332
14 400 418
15 173 184
16 381 320 320
17 295
18 258 369
19 529 271
20
21 275 !
24 150
25 280 ;
26 300
27 250 1
29 200 i
30 432
.
1
32 369
;
33 '332 603
34 '332
35 185 185 197
36 357
37 394 252 234 221 431
38 135 209 i
39 j 344 258 320
40 221
41 ; 320 295
42 ! 234
6.a
295 209
308 308
357 280
320
7 a
246 197
283
m e n te n o d iag n ó stico d ife re n c ia l d as ic te ríc ia s de o rig em p a re n q u im a tc s a o u obs- tru tiv a (18, 32, 33) .
A ustoni a ch o u v alo res baix o s d e s ta e n zim a, os q u ais p o d iam p e rs is tir a té a c o n valescen ça (9 ).
R am os M orales e cols. a s sin a la m u m a an o rm a lid a d e em 5 de 30 p a c ie n te s ic té ri- cos e em 2 an ictérico s (34) .
M ach ad o d a S ilv a d e te rm in o u -s e e m 12 p a c ie n te s e so m en te em 2 ocasiões e n c o n tro u elevação (2 7 ).
R ios G onçalves e cols. em a n á lis e de 14 casos e n c o n tro u v alo res a c im a d a n o rm a
lid a d e em 8 sendo o m áx im o a ssin a la d o de 26 u KA (32) .
P e re ira d a S ilva e cols. re a liz a n d o em 13 p a c ie n te s a m e sm a a n álise, e n c o n tra m u m a p e q u e n a elev ação d a fo sfa ta se a lc a lin a em 3 (2 9 ).
4. A n á l i s e d o c o le s te r o l ( Q u a d r o X I I)
Março.-Abr., 1971
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
81
e c o rre m de u m m o d o g e ra l p a r a le la s a b i- lir r u b in a e a f o s f a ta s e a lc a lin a . O v alo r
m áx im o o b serv ad o fo i de 603 m g % . S u a elev ação em c o n ju n to com as a lte raçõ es d a b ilirru b in a e d a fc s fa ta s e a lc a lin a d e m o n stra m que ex iste um n ítid o co m p o n e n te o b stru tiv o 1 in tra -h e p á tic o no a s p ecto fu n c io n a l.
Do p o n to de v is ta h isto fu n c io n a l ex iste n a m a io ria d a s vêzes u m a p e rfe ita h a rm o n ia d esde que a co lestase in tr a - h e p á tic a foi elem en to im p o rta n te no s ach a d o s de h is to - p a to lo g ia .
P a r a A usto n i o colesterol to ta l m a n te m - se b aix o (9 ), o m esm o fa to o c o rre u n a sé rie d e E delw eiss (16) .
N a ex p e riê n c ia de C h in n e col. (13) e R am o s M orales (34) estêve d e n tro dos li m ites n o rm a is .
M ach ad o d a S ilv a em 12 e n c o n tro u um a u m e n to em 5 casos sen d o o v alo r m áx im o de 280 m g% (2 7 ).
S a n J u a n e ccls. em 17 casos e n c o n tro u e le v a rã o a c im a de 270 m g% em 10 sendo que em 3 a co lestero lem ia u ltra p a s s o u a 400 m g% (10) .
5. A n á l i s e d a a t i v i d a d e p r o t r o m b í n i c a ( Q u a d r o X I I I )
A p en as 3 p a c ie n te s n ã o re a liz a ra m a t i v id ad e p ro tro m b ín ic a . E m 22 fo ra m o b ti d as c ifra s in fe rio re s a 60% .
N os casos n c s q u ais d o sag en s se m a n a is fo ra m fe ita s (casos 2, 3, 8, 9, 13 e 16) os valores m ín im o s fo ra m re g istra d o s em to r n o d a 2.a e 3.a s e m a n a s . O v alo r m ín im o obtido foi de 20% . Nos p a c ie n te s 2, 3, 4, 8, 9, 13 e 16 no s q u ais a v ita m in a K l fc i a d m in is tra d a n ã o observ am o s re s p o s ta . O u tro s p a c ie n te s re c e b e ra m a m esm a m e d ic a ção p o rém p o r f a lta de ex am es seriad o s p róxim os, n ão p u d em o s fa z e r u m a a p re c ia ção re a l de s u a re s p o s ta . Ê stes fa to s e stã c de plen o acô rd o com o u tro s a ssin a la d o s em estu d o s prévios (32, 36) .
N ão h á d ú v id a que a lg u m g ra u de d is- fu n ç ã o d a célula h e p á tic a ocorre n e s ta p a to lo g ia . Ê stes d istú rb io s fic a m bem ev id en ciados n ã o so m en te n a b a ix a d a ativ id a d e p ro tro m b ín ic a que oco rreu p ra tic a m e n te em to d o s os d o en tes com o n a c a rê n c ia de re s p o s ta n a q u e le s em que u m a te ra p ê u tic a foi in s titu íd a .
E m m u ito s casos a n a lisa d o s a q u ed a d a p ro tro m b in a foi o e lem en to que n ã o p e r
m itiu que realizássem o s a b io p sia h e p á tic a em épocas m a is re c e n te s. P o r o u tro lad o a re a liz a çã o de b io p sias em fases m ais t a r d ias d a d c e n ç a se rv ira m p a ra nos m o stra r q u e lesões h isto ló g icas p o d em se r en c o n tr a d a s com h is tó ria clín ica d a ta n d o de m ais de 30 d ias de doença. N a série, 14 casos fi z e ra m biopsia h e p á tic a com m ais de 1 m ês do início dos sin to m a s e m u ito s dêles evi d e n c ia v a m a lte ra ç õ es h isto ló g icas c o m p a tí veis ccm lep to sp iro se (casos 6, 7, 8, 9, 12, 14, 20, 21, 22, 26, 30, 31, 34 e 37) .
6. A n á l i s e d a s p r o t e í n a s t o t a i s e fr a ç õ e s ( Q u a d r o X I V )
Dos 27 p a c ie n te s que re a liz a ra m d o sa gem d e p ro te in e m ia to ta l, 15 a p re s e n ta ra m c ifra s in fe rio re s a 6 g % . De 26 que re a liz a ra m d o sag en s de a lb u m in a sérica, 23 a p re s e n ta ra m nív eis in fe rio re s a 4 g% e alg u n s tiv e ra m c ifra s b a s ta n te b a ix a s.
Ê stes dad o s são ta m b é m fav o ráv eis ao fa to de que u m d é f i c i t d a célu la h e p á tic a
o corre n e s ta p a to lo g ia .
O c o m p o rta m e n to d a s g lo b u lin as revelou
9 p a c ie n te s com d isc re ta elevação acim a
de 3 s;% .
M ach ad o d a S ilva em d o sag en s p ro tei- cas de 25 do en tes, a exceção de um , e n co n tro u b a ix a d a s a lb u m in a s e a u m e n to das g lo b u lin as (27) .
E m tra b a lh o a n te rio r (36) em que a p ro te in e m ia foi re a liz a d a em 15, h ip o alb u - m in e m ia e n tre 1,83 e 3,40 e g lobülinem ia a c im a de 2,5 fo ra m e n c o n tra d a s em 10 c a s o s .
7. A n á l i s e d a e l e t r o f o r e s e p r o t e i c a (Q u a d r o X V )
23 p a c ie n te s re a liz a ra m êste ex am e. 6 tiv e ra m c ifra s ab aix o de 6 g% de p ro te in e m ia to ta l, h ip c a lb u m in e m ia estêve em n í veis in fe rio re s a n o rm a lid a d e em to d o s os p a c ie n te s e em alg u n s houve m a rc a d a que d a d a a lb u m in a .
C o m p o rta m e n to d as glob u lin as: A nálise de a lfa 1 — 23 a p re s e n ta ra m ci fra s su p erio res a 0,3 g % .
A lfa 2 — todos os p a c ie n te s m o stra ra m v alo res de a lfa 2 su p sric re s aos co n sid era
dos n o rm a is e em 7 as c ifra s fo ra m além de 1 g% (casos 8, 9, 10, 16, 36, 38 e 4 0 ).
82 R e v . S c c . B r a s . M e d . T r o p . V o l. V — N ? 2
Q U A D R O X I I I
E stu d o fu n c io n a l h e p á tic o — a tiv id a d e p ro tro m b ín ic a (% )
S e m a n a s de d o en ça
Caso l .a 2.a 3.a
I
4.a ! 5 a 6 a1 30
2 60 55 60 55 50
3 30 35 45 65
4
i
30 506 { 30
7 1 40 60
8 40 40 35 45
9 50 20 35 50 50
10 60 60
11 50
12 40 60
13 40 60 50 60
14 50 60
15 60 100
16 40 60 65
17 38 59
18 59
19 72
21 62 95
22
23 84
24 63
25 84
26 72 .
27 63
28 38
29 55
30 48
31 72
32 84 92
33 72
34 72 72
35 55
36 84
37 32 63
38
55
!39 63
1
41 100
42 48 |
|
!í
7.a
80
40
G a m a — 15 tiv e ra m c ifra s su p erio res a 1,4 g% . Em 10 p a c ie n te s a eletro fo rese p ro - te ic a foi re a liz a d a n a 3.a s e m a n a de d o en ça e a lte ra ç õ es d êste ex am e podem ser n o ta d a s em p razo tã o longo de a té 2 m eses após o início dos sin to m a s, com o sucedeu com o caso 14. E m b o ra n ã o se ja esp ecífica d e m o n stra u m ã e f i c i t n a sín te se d a a lb u -
m in a e elevações p ro n u n c ia d a s de a lf a 2 e de g a m a g lc b u lin a s.
M ach ad o d a S ilva re a liz a n d o e le tro fo rese em 12 p a c ie n te s, e n c o n tro u b a ix a d a a lb u m in a e elevação d a s g lo b u lin as, ele m e n to c o n sta n te foi o a u m e n to d a a lfa 2; ta m bém assin alo u u m a u m e n to d a g a m a e b e ta
g lo b u lin as e em 6 elevação de a lfa 1 (27) . S a n J u a n em a n á lise e le tro fo ré tic a de 10 p a c ie n te s re g istro u h ip e rg lo b u lin e m ia em todos com a u m e n to de a lfa 1 em 2 o ca siões, a lfa 2 em 3 e g a m a em 5 (36) .
A n á l i s e d a s p r o v a s d e t u r v a ç ã o e f l o c u l a -ç ã o ( Q u a d r o X V I )
32 fiz e ra m tu rv a ç ã o do tim ol, flo cu lação do tim o l, tu rv a ç ã o do s u lfa to d e zin co e re a ç ã o d a g a m a g lo b u lin a . E m a p e n a s 6 p a c ien tes e s ta s p ro v a s se m o s tra ra m n e g a ti v a s. E m 12 a p re s e n ta ra m p o u cas a lte r a ções e em 14 elas fo ra m c o n sid e ra d a s m u ito
Es
ase
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
18
19
20
21
35
37
38
39
40
41
42
Q U A D R O X I V
> funcional hepático — p ro tein as to tais — g% (album ina e globulina)
S e m a n a s d e d o en ça
5,9
6 , 8
(3 ,8 ; 3,0)
2» j 3» 4* 5» 6*
4,0 6,8
(1 ,9 ; 2,1) (4 ,2 ; 2,6)
6,8 5,7
(4 ,0 ; 2,8) (3 ,4 ; 2,3)
5,3 5,7 5,7 5,9
(2 ,7 ; 2,6) (3 .4 ; 3,3) (2 ,9 ; 2,8) (2 ,7 ; 3,2) 5,7
(3 ,6 ; 2,1)
5,8 5,5
(2 ,7 ; 2,8)
7,2 5,7 5,7
(3 ,8 ; 3,4) (2 ,7 ; 3,0) (2 ,7 ; 3,0) 6,3
(3 ,8 ; 2,5)
7,2 6,3 6,8 7,2
(3 ,4 ; 3,8) (3 ,8 ; 2,5) (3 ,8 ; 3,0) (4 ,2 ; 3,0)
6,3 5,5 7,4 6,8
(4 ,2 ; 2,1) (3 ,4 ; 2,1) (4 ,2 ; 3,2) (3 ,4 ; 3,4)
7,0 7,2
(4 ,0 ; 3,0) (4 ,2 ; 3,0)
6,8 7,2
(3 ,8 ; 3,0) (4 ,2 ; 3,0)
4,2 5,7
6,1
(2 ,7 ; 1,5) (3 ,1 ; 2,6) (3 ,4 ; 2 ,7 )
6,5 6,5 5,7
6,1
(3 ,4 ; 3,1) (3 ,4 ; 3,1) (3 ,4 ; 2,3) (3,4 2,7)
7,8 5,5
(4 ,7 ; 3,1) (3 ,1 ; 2,4)
6,3 6,3
'.3,4; 2,7) (3 ,2 ; 3,1) !
7,6 6,1 6,3 i
(4 ,0 ; 3,6 ;) (2 ,9; 3,2) (3 ,4 ; 2,9) 5,1
(3 ,4 ; 1,7)
7,6 (5 ,1 ; 2,5) 6,3
<3,4; 2,9)
j
6,8
(3 ,8 ; 3,0)
5,7 6,3 6,3 !
(2 ,9 ; 2,8) (2 ,9 ; 3,4) (3 ,6 ; 2 ,7) 6,3
(3 ,4 ; 2,9) . ■
6,5 6,3 6,8
(3 ,4 ; 3,1) . (3 ,6 ; 2,7) . (3 .4 ; 3,4) . !
5,9 i
(3 ,8 ; 2,1) ; !
5,5 5,9
(2 ,9 ; 2,6) (3 ,4 ; 2,5) 7,2 (4 .7 ; 2 ,5 )
í
5,1 (3 ,1 ; 2,0)
84 R e v . S c c . B r a s . M e d . T r o p . V o l. V — W 2
As a lteraçõ es m a is im p o rta n te s fo ra m ta m b é m a s s in a la d a s em tô rn o d a 2 a e 3.a se m a n a s po d en d o no e n ta n to ta is a l teraçõ es p e rsistire m a té a 5 a se m a n a de
d o en ça.
M ach ad o d a S ilv a c o m e n ta n d o a lte r a ções em 24 p a c ie n te s que re a liz a ra m a ce- fa lin a colesterol, a ssin a lo u p o sitiv id ad e de + em 3 casos e de + + a + + + em 16, e em 4 a p ro v a foi n e g a tiv a (27).
E m 64 e n fe rm o s ictérico s de R am o s-M o - ra le s e cols., e s ta re a ç ã o m o stro u -se a n o r m al em 52 e em 14 dos 21 a n ictérico s (34).
A tu rv a ç ã o do tim o l em 83 casos de R am o s-M o rales se m o stro u a n o rm a l em 7 (34).
M ach ad o d a S ilva e n c o n tro u a lte ra ç õ es nos 21 casos a n a lisa d o s (27).
E m re lação a p ro v a d e K u n k el, M a c h a do d a Silva em 21 casos e n c o n tro u u m a u m e n to a c e n tu a d o n a l.a s e m a n a em 3, n a 2.a em 9 e m ais ta rd ia m e n te em 12 (27).
P e re ira d a S ilva e cols., em 15 p a c ie n te s no s q u ais re a liz a m a s p ro v as de tu rv a ç ã o e floculação, a ssin a la m que n a m a io ria dos
'iasos fo ra m pouco a lte ra d a s e em a p e n a s 3 fo ra m c o n sid e ra d a s b a s ta n te a lte ra d a s (29).
S a n J u a n , em 17, e n co n tro u dad o s in c o n siste n te s e v a ria d o s (36).
A n á l i s e d a d e s i d r o g e n a s e l á c t i c a
E m a p e n a s 2 p a c ie n te s (caso s 15 e 33) fo ra m re a liz a d a s d o sag en s d a d e sid ro g e n a se iá c tic a que se m o stro u em n ív eis su p e rio res d a n o rm a lid a d e n a s 2 ocasiões ___
(738 u e 682 u ) .
P r o v a d a b r o m o s s u l f a l e i n a
R e a liz a d a e m 4 p a c ie n te s (caso s 9, 14, 15, 16). O p a c ie n te n .° 9 re a liz o u -a com 2 m eses e m eio de d o en ça e o re s u lta d o fo i n o rm a l. O de n .° 14 com 103 d ia s de d o en ça, ta m b é m com re s u lta d o n o rm a l. O d e n .° 15 e x e c u to u -a com 1 m ês a p e n a s de d oença, época em que a b ilirru b in a esta v a em níveis n o rm a is, te n d o a p re s e n ta d o d is creto d é f i c i t n a excreção ao fim de 45 m i
n u to s (12,5% ). E p o r fim o de n .° 16 fêz com 57 d ias de d o en ça sen d o o resultado, n o r m a l.
Q U A D R O X V
E stu d o fu n c io n a l h e p á tic o — E letro fo rese de p ro te ín a s (g% )
P ro t. A lbu- G lo b u lin as S em an
Caso to t. m in a de
a lfa 1 a lfa 2 b e ta g am a doenç
1 4,2 0,95 0,40 0,75 0,70 1,40 3.a
2 5,1 1,58 0,43 0,81 0,65 1,63 3 a
3 4,9 1,46 0,33 0,73 0,76 1,62 3 a
7 7,6 '3,26 0,30 0,76 1,03 1,15 3 a
8 6,8 2,16 0,48 154 1,08 1,84 3 a
9 5,9 2,22 0,58 1,05 0,72 1.33 2.a
10 6,8 1,92 0,53 1,10 1,07 2,18 3 a
11 6,3 2,24 0,50 0,91 0,85 1.80 2
a
12 5,1 3,09 0,42 0,82 0.64 1,13 2 a
13 6,5 2,83 0,42 0.90 1,12 1.23 3 a
6,1 3,04 0,45 0,70 1.04 0,87 6.a
14 6.8 2,75 0,57 0,78 1,05 1,67 8a
15 7,2 2,99 0,60 0,86 0,94 1,81 5.a
16 6,1 1,95 0,76 1,25 U,81 1,30 2a
19 6,3 2,08 0,43 0,85 1,06 1,28 5 a
33 6.8 2,40 0,54 0,91 1,22 1.73 3 a
6,8 3.12 0.50 0,83 0.78 1,57 6a
34 6,1 2,27 0.45 0,67 1,C1 1,70 5 a
35 6,8 2.45 0,63 ] ,34 0,97 1,41 1
A
37 6,1 1,55 0,52 1,03 0.85 2,15 4.a
6,3 1,50 0,65 1,19 1,41 1,5(5 5.a
38 6,5 2,28 0,52 0,85 1,0 1 1,84 1 4
a
39 6,8 2,36 0,57 1,34 1,25 1,28 ■ 3Ía
40 7,0 2.97 0.57 0,79 0,87 1,80 4.a
41 5,9 2,30 0,49 0,88 1,04 1,19 3.a
Março.-Abr., 1971
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
85
Q U A D R O X V I
E stu d o fu n c io n a l h e p á tic o — p ro v a s de tu rv a ç ã o e floculação
S e m a n a s d e d o en ça
Caso l .a . 2a 3 a 1 4 a 5.a 6a
1 + + 4- +
2 N + + + + i + + + + +
3 + + ; + + N
4 + N
5 + + +
6 +
7 N +
8 + + + N N
9 + + + + + + +
10 + + ! N
11 + + |
12 + + 1- +
13 + + +
14 + + + N
15 + N
16 + + + + , -f
17 + +
18 + +
19 +
21 N
22 +
32 + + '
33 + ; +
34 1 + +
35 N N N
36 + +
37 + + + ! + N
38 N N
39 + + + + 1 r
40 ■
N
41 + + i
42
1
! 1
N
N o ta: N — n o rm a l, + — pouco a lte ra d a s , + H--- m u ito a lte ra d a s .
7.8
N
A n á l i s e e r e s u l t a d o s d a p a t o l o g i a
F o ra m e n c o n tra d a s lesões h isto p a to ló - g icas de in te n s id a d e e tip o s v ariáv eis em 38 casos, em 4 que c o rre sp o n d ia m a fo rm a a n ic té ric a d a d o e n ç a n ã o fo ra m e v id e n c ia d as lesões.
E m 10 casos a s a lte ra ç õ es h isto p a to ló - g icas fo ra m c o n sid e ra d a s d isc re ta s, em 15 m o d e ra d a s e em 12 a c e n tu a d a s .
E m to d o s os caso s em que a lte ra ç õ es fo ra m d escritas, h o u v e lesões ao n ív el do c e n tro do lóbulo h e p á tic o m ais in te n s a m e n te em tô rn o d a s veias c e n tro -lo b u la res, c a ra c te riz a d a s p o r to rtu o sid a d e d as tra v e s h e p á - tic a s com disso ciação d as file ira s h e p a to c
i-tá ria s e p re se n ç a de colestase, v a ria n d o desde p ig m e n to b ilia r in tra -h e p a to c itá rio e in tr a -k u p ffe ria n o a té a p re se n ç a de tro m - bos b ilia re s esp arso s ou freq ü en tes, com d isto rç ã o do siste m a c a n a lic u la r e com a fo rm a ç ã o de d iv ertícu lo s ca n a lic u lare s, f a to b em c a ra c te riz a d o p e la té c n ic a p a ra c a - n a líc u lo s b ilia re s de L u n a e Ish a c k (25).
