FERNANDA ELLEN DA SILVA SOARES
SERVIÇO SOCIAL NA ALTA COMPLEXIDADE: AS ESPECIFICIDADES DO TRABALHO DE ASSISTENTES SOCIAIS NAS UNIDADES DE TRANSPLANTE
DE NATUREZA PÚBLICA.
NATAL/RN 2019
SERVIÇO SOCIAL NA ALTA COMPLEXIDADE: AS ESPECIFICIDADES DO TRABALHO DE ASSISTENTES SOCIAIS NAS UNIDADES DE TRANSPLANTE
DE NATUREZA PÚBLICA.
Monografia apresentada à Banca Examinadora do Departamento de Serviço Social no Centro de Ciências Sociais e Aplicadas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial à obtenção do Título de Bacharel em Serviço Social.
NATAL/RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências Sociais Aplicadas - CCSA
Soares, Fernanda Ellen da Silva.
Serviço Social na alta complexidade: as especificidades da atuação de Assistentes Sociais nas unidades de transplante de natureza pública / Fernanda Ellen da Silva Soares. - 2019. 57f.: il.
Monografia (Graduação em Serviço Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Departamento de Serviço Social. Natal, RN, 2019. Orientadora: Profa. Me. Mônica Maria Calixto.
1. Serviço Social - Monografia. 2. Política de Saúde - Monografia. 3. Unidades de Transplante de Natureza Pública - Monografia. I. Calixto, Mônica Maria. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
RN/UF/Biblioteca do CCSA CDU 364.2:61 Elaborado por Eliane Leal Duarte - CRB-15/355
SERVIÇO SOCIAL NA ALTA COMPLEXIDADE: AS ESPECIFICIDADES DO TRABALHO DE ASSISTENTES SOCIAIS NAS UNIDADES DE TRANSPLANTE
DE NATUREZA PÚBLICA.
Monografia submetida ao Curso de Serviço Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, como requisito parcial à obtenção do Titulo de Bacharel em Serviço Social.
Natal, 11 de Dezembro de 2019.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________ Prof.ª Ms. Mônica Maria Calixto
Universidade Federal Do Rio Grande do Norte – UFRN (Orientadora)
_________________________________________________
Prof. Ms. Fernando Gomes Teixeira
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN (Examinador)
_________________________________________________
Prof.ª Dra. Ilka de Lima Souza
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN (Examinadora)
Dedico esta monografia primeiramente a Deus, pois somente a Ele seja dada toda honra e toda glória a meu respeito. Dedico também a todas as pessoas que estiveram comigo lado a lado nos momentos mais difíceis dessa caminhada, e as que mesmo distante se fizeram presentes em tantos momentos que precisei. Obrigada por todo incentivo. Essa conquista é nossa.
Obrigada por ser Mestre em realizar sonhos outrora esquecidos, por me ensinar dia após dia que há um tempo determinado para cada coisa debaixo dos céus (Eclesiastes 3.1) e perceber que as Tuas promessas se cumprem independente de nós. Foram dias difíceis, mas o Senhor me capacitou e não me permitiu desistir, porque tudo posso naquele que me fortalece (Filipenses 4.13).
A minha mãe e irmã, Joana e Clara que estiveram ao meu lado partilhando dos altos e baixos ao longo destes quatro anos de graduação. Vocês, Julinha e meu pai Fernando são minha base e foram fundamentais para que eu chegasse até aqui. Obrigada pelas vezes que tiveram que abrir mão de mim em prol dos meus sonhos que com o passar do tempo se tornaram nossos.
A Juan por sempre me incentivar a jamais desistir, por se dispor a ajudar mesmo quando não sabia o que fazer e por se colocar a disposição para ser ombro que conforta nos dias mais cansativos dessa rotina. Obrigada por estar comigo nos piores e melhores momentos desses quatro anos.
Agradeço a minha segunda mãe Jacqueline e minha tia Kelly por serem sempre exemplo de recomeço, superação, fé e gratidão. Vocês mesmo distantes (fisicamente) estiveram muito perto no quesito incentivo, me senti abraçada todas as vezes que precisei respirar fundo e seguir.
A família Silva e Soares por todas as contribuições depositadas em minha vida ao longo da minha criação. Levo em mim um pouco de cada um de vocês, principalmente as lições.
A profissional impar que Deus me presenteou como tia: Januza Simplício, a quem devo toda minha admiração por essa profissão tão linda, além da inspiração na escolha por esta caminhada.
Aos professores que fizeram parte da minha vida estudantil, desde o maternal até os dias de hoje. Gratidão por toda a dedicação para que eu pudesse ser quem sou hoje, pelas relações extra sala que construímos e almejo levar para vida inteira.
A turma 2016.1 que foi/é a melhor turma de Serviço Social que eu poderia integrar. Minha admiração e respeito a todos(as) vocês, mesmo aos que em algum momento desistiram ou seguiram em novas turmas/rumos. Os momentos juntos me
Em especial, a minha melhor e maior base de apoio dentro da UFRN, Allê e
Anny, vocês não fazem ideia do quanto são bênçãos na minha vida. Obrigada por
me fazer sentir-se tão perto de Deus e Seu amor por mim. Obrigada por me permitir sentir-se tão acolhida e mais do que isso, por me encorajar a ir além. Vocês são luz e sem duvida iluminam vidas por onde passam.
A Miliane por sempre se fazer presente em ouvir e aconselhar, pelas vezes que me fez lembrar-se da importância que há em ousar diante daquilo que se almeja. Você é exemplo de determinação e me orgulho muito de ser sua amiga.
Anny 2 e Elô obrigada por tanta contribuição no meus melhores e piores
dias. Obrigada por me incentivar, me ajudar e partilhar de momentos tão impares nessa reta final. A força de vocês contribuiu muito para alimentar minha fé e esperança em dias melhores.
Agradeço a minha supervisora de campo Djenane e toda a equipe de profissionais do setor de Serviço Social do HUOL, em especial Iris Maria, por ser tão acolhedora e muitas vezes cuidar de mim como uma mãe. Assim como toda equipe da unidade de Transplante Renal. Vocês me fizeram enxergar a saúde com outros olhos, me incentivaram a não desistir e contribuíram em grande escala para que eu chegasse até aqui. Obrigada por todos os ensinamentos!
A minha orientadora de monografia e vida Mônica Calixto por ser luz em meio há tantos dias nublados. Suas palavras de paz, mansidão e incentivo foram de fundamental importância para que eu conseguisse concluir esta fase da minha vida. Louvo a Deus por sua vida e espero te levar comigo para além dos setores da UFRN.
Agradeço a todos(as) que contribuíram direta ou indiretamente para que eu chegasse até aqui. Desde a equipe de profissionais com quem trabalho na Maternidade Divino Amor, onde muitas vezes precisei sair mais cedo e contei com o apoio das minhas companheiras de recepção, aos motoristas das linhas V e CV que fazem o itinerário da minha rota diária, assim como aos motoristas do Circular Direto/Inverso/Expresso Reitoria, as profissionais da copiadora e cantina do Setor I, além de tantos outros que não seria capaz de citar aqui.
de vocês.
Por ultimo e não menos importante, meu agradecimento à banca examinadora do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) – Mônica Calixto, Ilka
Souza e Fernando Teixeira, por terem aceitado compor a banca da minha defesa e
pelas imensuráveis contribuições para a qualificação do trabalho e na trajetória de vida acadêmica.
Sou muito grata a cada Deus pela vida de cada um de vocês e a vocês pela participação mais que especial em minha vida. Espero que o contato não se limite a esse período de nossas vidas e que possamos contar uns com os(as) outros(as) por muitos e muitos anos.
“Filhinhos, sois de Deus, e já os tendes vencido; porque maior é o que está em vós do que o que está no mundo.” (1 João 4:4).
A inserção do Serviço Social nas Unidades de Transplante de natureza pública tornou-se a temática central deste trabalho, a partir da aproximação com essa realidade vivenciada através do Estágio Curricular Obrigatório, desenvolvido na Unidade de Transplante Renal – TX Renal do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL. Nesse contexto, se observou a necessidade de aprofundar os conhecimentos sobre a área, tendo em vista se tratar de um espaço de atuação rico de complexas experiências, porém com pouca elaboração teórica acerca da temática. Este estudo objetiva contribuir para a visibilidade da ação profissional do(a) Assistente Social em unidades de Transplante de natureza pública, tendo como objetivos específicos enunciar a inserção do Serviço Social nestes espaços sócio ocupacionais; destacar a importância da intervenção profissional no processo de transplante; problematizar limites, dificuldades e contribuições do trabalho desenvolvido pela categoria nestas unidades; identificar os instrumentos técnico-operativos utilizados por assistentes sociais na área e contextualizar as particularidades do fazer profissional da categoria nas unidades de transplantes. Realizou-se uma pesquisa de cunho qualitativo e consulta bibliográfica, que contou com o acesso a monografias, artigos e relatos de experiência elaborados sobre a temática nos últimos cinco anos. Dentre os resultados alcançados, verificou-se que a atuação dos(as) assistentes sociais possibilita a identificação dos determinantes sociais que cooperam no processo de saúde doença, onde sua intervenção media a viabilização do acesso dos(as) usuários(as) aos seus direitos e benefícios quer sejam no âmbito social, de saúde ou previdenciário. Contudo, a categoria lida todos os dias com as limitações estabelecidas pela conjuntura em que se insere, bem como as condições estruturais e gerenciais do espaço em que atua.
Palavras-chave: Serviço Social. Política de Saúde. Unidades de Transplante de
The insertion of Social Work in the Transplant Units of public nature became the central theme of this work, from the approximation with this reality experienced through the Compulsory Curricular Internship, developed at the Renal Transplant Unit - TX Renal of Onofre Lopes University Hospital - HUOL In this context, it was observed the need to deepen the knowledge about the area, considering that it is a space of action rich of complex experiences, but with little theoretical elaboration about the theme. This study aims to contribute to the visibility of the professional action of the Social Worker in Transplant units of public nature, having as specific objectives to enunciate the insertion of Social Work in these social occupational spaces; highlight the importance of professional intervention in the transplantation process; problematize limits, difficulties and contributions of the work developed by the category in these units; to identify the technical-operative instruments used by social workers in the area and to contextualize the particularities of the category's professional practice in transplant units. A qualitative research and bibliographic consultation was carried out, with access to monographs, articles and experience reports elaborated on the theme in the last five years. Among the results, it was found that the performance of social workers enables the identification of social determinants that cooperate in the health process disease, where their intervention mediates the access of users to their rights. and benefits whether social, health or social security. However, the category deals daily with the limitations established by the conjuncture in which it operates, as well as the structural and managerial conditions of the space in which it operates.
Keywords: The Social Welfare Service. The politics of Health care. The units for the
2 A POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE: avanços e retrocessos ... 16
2.1 A POLÍTICA DE SAÚDE INSTITUCIONALIZADA COMO POLÍTICA
SOCIAL ... 16
2.1.1 O que mudou desde a Reforma Sanitária? ... 23 2.1.2 Saúde para além da ausência de doença ou enfermidade: os
determinantes sociais da saúde ... 25
2.2 PARTICULARIZANDO A POLÍTICA NACIONAL DE TRANSPLANTE
DE ÓRGÃOS E TECIDOS ... 30
2.2.1 Doação e captação de órgãos e tecidos ... 30 2.2.2 A atual realidade das unidades de transplante de natureza pública35 3 SERVIÇO SOCIAL E SAÚDE: a atuação de assistentes sociais nas unidades de transplante ... 38
3.1 A INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NA SAÚDE ... 38
3.1.1 Da atenção básica a alta complexidade: aproximações quanto a atuação do Assistente Social ... 41
3.2 AS ESPECIFICIDADES DA ATUAÇÃO DE ASSISTENTES SOCIAIS
NAS UNIDADES DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E TECIDOS DE
NATUREZA PÚBLICA: LIMITES E DESAFIOS ... 46
3.2.1 Os aparatos normativos que contribuem para atuação de assistentes sociais nas unidades de transplante de natureza pública ... 48 3.2.2 A contribuição dos(as) assistentes sociais no acesso e
reconhecimento dos direitos dos(as) usuário(as) ... 52 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 55 REFERÊNCIAS ... 57
1 INTRODUÇÃO
O Serviço Social é uma profissão que atua nas expressões da questão social, intervindo nas desigualdades sociais e, assim, mediando o acesso da população aos seus direitos. A categoria está inserida nos mais variados espaços sócio ocupacionais, das mais diversas áreas, tais como: assistência social, saúde, educação, habitação, sóciojurídico, seguridade social, cultura, desenvolvimento urbano, recursos humanos, previdência social, infância e juventude, segurança pública, entre outras. Nesse estudo, dar-se-á destaque para a saúde, sendo este o setor que mais emprega assistentes sociais atualmente, inserindo profissionais que atuam desde a atenção básica até a média e alta complexidade.
A presente Monografia cuja temática aborda o “Serviço Social nas unidades de transplante de natureza pública”, surgiu a partir da proximidade com essa realidade na experiência vivenciada no Estágio Curricular Obrigatório, que ocorreu durante o período letivo de 2018.2 e 2019.1, na Unidade de Transplante Renal – TX Renal do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL.
O HUOL integraliza o Complexo Hospitalar e de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, é de natureza pública, integrante do Sistema Único de Saúde – SUS e administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH. A instituição é referência em média e alta complexidade em várias especialidades médicas, atendendo a usuários(as) de toda Natal, Grande Natal e municípios do interior do estado, além de municípios de outros estados. Sua equipe médica possui profissionais nos mais diversos segmentos da saúde em virtude da sua vasta linha de cuidados específicos que são divididos por unidades, cujo TX Renal faz parte.
A Unidade de Transplante Renal do HUOL atende a usuários(as) portadores(as) de Doença Renal Crônica – DRC e/ou de Insuficiência Renal Crônica - IRC terminal que foram encaminhados por clinicas de hemodiálise ou pelo médico que os(as) acompanha, estando estes(as) em tratamento medicamentoso ou realizando hemodiálise. Além dos(as) usuários(as) já transplantados, que fazem acompanhamento médico periódico para avaliar o funcionamento do órgão recebido. Esta unidade é composta por uma equipe multiprofissional, onde médicos,
enfermeiras, assistente social, psicóloga, nutricionista e pessoal administrativo contribuem para a realização de dois tipos de atendimento: pré e pós-transplante.
Partindo desta experiência foi identificada a necessidade em aprofundar o estudo sobre a área, cuja atuação é pouco conhecida não só por profissionais como também pela população não usuária dos serviços oferecidos pela Política de Transplante, tendo em vista que os(as) usuários(as) desta política recebem orientações desde o inicio do tratamento, ainda nas clínicas de hemodiálise.
O objetivo geral desse estudo é contribuir para a visibilidade da ação profissional dos(as) assistentes sociais em unidades de transplante de natureza pública. Enquanto objetivos específicos, busca-se enunciar a inserção do Serviço Social nas unidades de transplante; destacar a importância da intervenção profissional no processo de pré, peri e pós-transplante; problematizar limites, dificuldades e as contribuições do trabalho executado pela categoria nas unidades, além de identificar os instrumentos técnico-operativos utilizados pelos assistentes sociais nas unidades.
Na intenção de atingir os objetivos propostos, realizou-se uma pesquisa de caráter qualitativo, cujo levantamento de dados secundários utilizou a pesquisa bibliográfica, analisando monografias, artigos e relatos de experiência elaborados e publicados nos últimos cinco anos, na intenção de identificar relatos de experiência que pudessem revelar e problematizar as especificidades do fazer profissional de assistentes sociais em unidades de transplante.
A estrutura deste trabalho está apresentada por capítulos que contextualizarão o apanhado histórico que constitui a inserção do Serviço Social na saúde, em especifico nas unidades de transplante, dando ênfase as particularidades da atuação da categoria neste espaço sócio ocupacional. Para o desenvolvimento deste estudo recorreu-se a autores como Bravo e Matos (2004) que caracterizam o Serviço Social brasileiro na saúde, retratando os desafios que a atualidade apresenta a categoria; Mioto e Nogueira (2009) apontam os desafios do Sistema Único de Saúde – SUS e as exigências para as assistentes sociais; Kruger (2010) que faz uma reflexão para identificar as potencialidades da atuação da categoria profissional na saúde.
O capitulo “Política nacional de saúde: avanços e retrocessos” realiza um apanhado sócio-histórico sobre a saúde no Brasil, no qual é abordada a institucionalização da política de saúde como política social, os determinantes
sociais da saúde e as mudanças pós Reforma Sanitária. Posteriormente a política nacional de transplante é particularizada com o objetivo de explanar sobre o assunto, chamando atenção para a atual realidade das unidades de transplante de natureza pública.
No terceiro capitulo, intitulado “Serviço Social e saúde: a atuação de assistentes sociais nas unidades de transplante” realiza-se um apanhado histórico sobre a inserção da categoria na saúde, em particular na alta complexidade e nas unidades de transplante, abordando as especificidades desta atuação e problematizando os limites e desafios que compõe o exercício profissional nesses espaços.
Entende-se que este estudo é de relevância social e acadêmica, tendo em vista que contribui com o aprofundamento do conhecimento sobre as particularidades da atuação de assistentes sociais neste espaço sócio ocupacional, possibilitando a compreensão da importância da intervenção profissional na mediação do acesso dos(as) usuários(as) aos direitos sociais, previdenciários e de saúde. É importante ressaltar que esta não é uma discussão muito presente no âmbito profissional, nem na literatura, o que permite identificar a fragilidade no conhecimento acerca das particularidades desta atuação. Seu estudo não só enriquece e populariza a temática, como também conduz a atuação de novos profissionais da área.
2 A POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE: avanços e retrocessos
Objetivando a reflexão acerca da construção e da atual situação da Política Nacional de Saúde, bem como de sua relação com as demais políticas de proteção social, este capitulo faz um apanhado sócio-histórico que dará ênfase as lutas dos trabalhadores e sua fundamental importância para o que hoje temos como direito outorgado por meio da constituição. Deste modo, particularizando a Política Nacional de Transplante de Órgãos e Tecidos, aborda-se quais consequências resultantes dos avanços e retrocessos da política de saúde tem afetado a vida dos(as) usuários(as) e famílias que necessitam de transplante.
2.1 A POLÍTICA DE SAÚDE INSTITUCIONALIZADA COMO POLÍTICA SOCIAL
É impossível citar a política de saúde sem compreendê-la como fruto das lutas dos(as) trabalhadores(as). Assim, se faz necessário evidenciar a importância de fatos sócio-históricos que contribuíram para a construção da história da saúde no Brasil, assim como sua inserção nas políticas sociais. Como descreve Mota (2007, p. 1):
As políticas de proteção social, nas quais se incluem a saúde, a previdência e a assistência social, são consideradas produto histórico das lutas do trabalho, na medida em que respondem pelo atendimento de necessidades inspiradas em princípios e valores socializados pelos trabalhadores e reconhecidos pelo Estado e pelo patronato.
Nos países centrais a assistência à saúde dos trabalhadores foi assumida pelo Estado, associada ao nascimento da medicina social na Alemanha, França e Inglaterra. Alguns direitos sociais foram conquistados pelas classes trabalhadoras através da interferência estatal, que tinha o papel de manter a ordem social capitalista e de mediar relações entre as classes sociais. Apenas no século XX que ocorre a elaboração de políticas para o setor da saúde e com estas o surgimento de varias propostas (BRAVO, 2006).
No Brasil, a intervenção estatal ocorre no século XX, mais especificamente na década de 1930. Antes desse período, no século XVIII, a assistência médica era
realizada através da filantropia e da prática liberal. Contudo, no século XIX, transformações econômicas e políticas contribuíram para o surgimento de algumas iniciativas no campo da saúde pública, dentre as quais se destaca a vigilância do exercício profissional e a realização de campanhas limitadas, tornando também ao fim do século, a questão saúde como reivindicação do movimento operário (BRAVO, 2006).
No inicio do século XX se instala o caos sanitário no Rio de Janeiro, onde doenças acometem a população, gerando consequências na saúde coletiva e no setor econômico, pois os navios não queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em virtude da situação sanitária. Em resposta a esse caos, o então presidente do Brasil, Rodrigues Alves, nomeou Oswaldo Cruz como Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública, propondo acabar com a epidemia de febre amarela existente no Rio de Janeiro, ao que posteriormente se denominou como modelo de intervenção campanhista (POLIGNANO, 2001). Esse modelo de intervenção causou revolta na população, tendo em vista que as ações realizadas usavam da força e da autoridade.
Em 31 de Outubro de 1904, Oswaldo Cruz instituiu por meio da Lei nº 1261 a vacinação anti-varíola, obrigatória em todo território nacional. Essa medida gerou ainda mais insatisfação na população, visto que não havia orientação ou informação sobre a medida, destinada a população, além disso, vacinavam obrigatoriamente a todos. Contudo, os resultados foram positivos no que se refere ao controle das doenças epidêmicas. É nesse mesmo período que Oswaldo Cruz promove uma reforma da saúde, incorporando elementos nas ações de saúde.
Na reforma promovida por Oswaldo Cruz foram incorporados como elementos das ações de saúde: - o registro demográfico, possibilitando conhecer a composição e os fatos vitais de importância da população; - a introdução do laboratório como auxiliar do diagnóstico etiológico; - a fabricação organizada de produtos profiláticos para uso em massa. (POLIGNANO, 2001, p.1).
Em 1920, o sucessor de Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, reformulou o Departamento Nacional de Saúde, inseriu a educação sanitária e a propaganda na técnica rotineira de ação, reformando o modelo campanhista de Oswaldo Cruz. Criaram-se órgãos especializados no combate a tuberculose, lepra e doenças venéreas, bem como deu-se destaque a assistência hospitalar, infantil e a higiene
industrial como problemas individualizados. As atividades de saneamento são expandidas a outros estados, além do Rio de Janeiro e foi criada a Escola de Enfermagem Anna Nery (POLIGNANO, 2001).
Nessa época o modelo sanitarista atendia as necessidades do mercado, o saneamento atuava em espaços onde as mercadorias exportáveis circulavam, pois a principal fonte de economia do país, a monocultura cafeeira, provinha delas. É por meio da economia predominante neste período que surge a previdência social brasileira em virtude dos movimentos operários. Em meio ao processo de industrialização no país, imigrantes europeus, foram usados como mão-de-obra nas indústrias. No entanto, estes operários não tinham nenhuma garantia trabalhista, o que contrariava a realidade europeia onde os trabalhadores já haviam conquistado seus direitos e esses eram respeitados. Os imigrantes se organizaram junto à classe operária e foram à luta por seus direitos. O resultado dos movimentos realizados desencadeou na aprovação da Lei Elói Chave, pelo Congresso Nacional em 1923, instituía as Caixas de Aposentadoria e Pensões – CAP‟s (POLIGNANO, 2001).
As CAP‟s eram organizadas por empresas e garantia aos ferroviários o direito a aposentadoria por tempo de serviço ou invalidez, assistência médica aos filiados e dependentes, além de outros benefícios, descontando mensalmente 3% do salário dos trabalhadores e 1% da renda bruta das empresas. Estes benefícios destinavam-se apenas aos ferroviários, tendo em vista a importância da categoria para a economia (BERTOLLI FILHO, 2002).
Contudo, nos anos de 1930 uma crise interfere temporariamente no setor agrário-exportador e a organização do Estado é redefinida, desencadeando em algumas mudanças que objetivava promover a expansão do sistema econômico. Criaram-se os Ministérios do Trabalho, Indústria e Comércio, além do Ministério da Educação e Saúde Pública.
O Estado estendeu o acesso à previdência para a categoria de operário urbano, sendo assim as CAP‟s são unificadas e substituídas por Institutos de Aposentadoria e Pensões – IAP‟s1, onde os trabalhadores eram organizados por categoria profissional e não mais por empresas, passando a ter acesso os
1 Os IAP‟s foram criados de acordo com a capacidade de organização, mobilização e importância da
categoria profissional em questão. Assim, em 1933 foi criado o primeiro instituto, o de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM), em 1934 o dos Comerciários (IAPC) e dos Bancários (IAPB), em 1936 o dos Industriários (IAPI), e em 1938 o dos Estivadores e Transportadores de Cargas (IAPETEL). (POLIGNANO, 2001).
trabalhadores marinhos, comerciários, bancários, industriários e estivadores de transportes de cargas.
Os IAP‟s contribuíram com o controle social, exerciam papel fundamental no desenvolvimento econômico, tendo em vista seu regime de capitalização. Em 1966 eles se unificam no Instituto Nacional de Previdência Social – INPS, onde os recursos administrativos são centralizados, no entanto o caráter de direito contributivo é mantido (CEAP, 2005). Quanto aos que não podiam pagar pelos serviços de saúde e não tinham carteira assinada, indigentes ou carentes, a esses só restava a assistência médica filantrópica, oferecida através das Santas Casas de Misericórdia, ou recorrer aos médicos liberais. Trabalhadores rurais tinham direito apenas com o INPS, contudo o acesso aos serviços se dava de forma inferior aos(as) trabalhadores(as) urbanos.
Diante do agravamento das condições de saúde, advinda da crise econômica do Estado, desencadearam no processo de redemocratização do país (1974-1985), nesse período os serviços médicos privados contratados pelo INAMPS crescem e em contrapartida o serviço público torna-se sucateado, tomando caráter clientelista2 com finalidade eleitoreira, de modo que despertava o interesse lucrativo com as doenças da população. Somente em 1980, sob pressão popular, o governo reconhece a crise econômica e a necessidade de mudar o sistema de saúde no Brasil.
A abertura política se dá atrelada ao aumento do descontentamento do povo acerca dos serviços de saúde. Os movimentos sociais encontram brechas políticas que viabilizam o processo de redemocratização, dando surgimento ao movimento sanitarista que denunciou efeitos econômicos sobre a saúde da população e a irracionalidade do sistema de saúde implantado, além de apresentar propostas que incorporaram parlamentares, lideranças políticas, sindicais e populares (PAIVA; TEIXEIRA, 2014).
Em 1979, foi realizado o primeiro Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, onde foi apresentada a proposta de reorientação do sistema de saúde chamada Sistema Único de Saúde, que considerava a universalização dos direitos
2 “O clientelismo compreende uma ação de troca entre dois sujeitos: de um lado, aquele que
demanda um serviço de caráter público (que não pode ou não tem como ser obtido por meio do mercado); de outro, aquele que administra ou tem acesso aos decisores sobre a concessão do serviço público. Essa ação é operada pela lógica da dádiva e do favor, como moeda política” (OLIVEIRA; SEIBEL, 2006, p. 143).
de saúde, um sistema de saúde racional, público, descentralizado, integrando as ações preventivas e curativas com participação da população. Essa proposta passou a ser à base das reivindicações populares e a partir desse momento começam a serem desenvolvidas outras experiências de reorganização dos serviços de saúde, dentre as quais está o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento – PIASS que expandiu a desconcentração da atenção primária e das unidades de saúde da rede ambulatorial (PAIVA; TEIXEIRA, 2014).
Nos anos 1980, o Brasil, superando o regime ditatorial instaurado em 1964, vivenciou um processo de democratização política. Nesse período a saúde contou com novos sujeitos sociais que discutiram as condições de vida da população brasileira e as propostas governamentais apresentadas para o setor. A saúde tomou uma dimensão política que a permitiu estar estreitamente vinculada a democracia. Representados por suas entidades, os profissionais de saúde defenderam questões que iam desde a melhoria da situação de saúde até o fortalecimento do setor público; o movimento sanitário através do Centro Brasileiro de Estudo de Saúde – CEBES ampliou o debate em torno da Saúde e Democracia, elaborando contrapropostas; partidos políticos de oposição colocaram em seus programas a temática e viabilizaram debates no Congresso com o intuito de discutir a política do setor e os movimentos sociais urbanos que por sua vez se articulavam com a sociedade civil através da realização de eventos (BRAVO, 2006).
Os sujeitos sociais debatiam propostas sobre a universalização do acesso; a concepção da saúde como direito social e dever do Estado; o reordenamento setorial através da estratégia do Sistema Unificado de Saúde de modo que despertasse um novo olhar sobre a saúde individual e coletiva; a descentralização do processo decisório para a esfera estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratização do poder local através dos Conselhos de Saúde (BRAVO, 2006).
Sabe-se que o movimento sanitário teve inicio desde os meados dos anos 1970, contudo no período dos anos 1980 esse movimento conseguiu avançar através da elaboração de propostas que fortaleciam o setor público opondo o modelo que privilegiava o setor privado. Como marco para esse avanço, tem-se a 8ª Conferencia Nacional de Saúde, realizada em março de 1986, em Brasília, cuja temática central versou sobre: I A Saúde como direito inerente a personalidade e à cidadania; II Reformulação do Sistema Nacional de Saúde, III Financiamento setorial (BRAVO, 2006).
A 8ª Conferencia Nacional de Saúde contou com a participação de dirigentes institucionais, técnicos, estudiosos, políticos, lideranças sindicais e populares, atingindo o número de quatro mil e quinhentas pessoas. Neste marco foi aprovado o relatório que deu origem ao projeto da Reforma Sanitária Brasileira, que foi levado a Assembleia Nacional Constituinte em 1987 para discussão. Consta nesse relatório o conceito ampliado de saúde, dando origem à nova concepção à área.
A Reforma Sanitária traz um novo entendimento de saúde, possibilitando que se possa compreender que para além da assistência médica, a saúde é resultante das condições sociais em que se encontra o sujeito, ela é responsabilidade do Estado e da sociedade. Seu principio básico consiste na saúde como direito de todos e dever do Estado, propondo a implantação do Sistema Único de Saúde.
Em 1988 a Constituição Federal é aprovada e como parte de sua estrutura há uma seção sobre a saúde onde são postas as propostas da 8ª Conferência Nacional de Saúde, assegurando assim o direito à saúde registrado no capitulo da seguridade social. Os direitos sociais são descritos pelo art. 6º da Constituição Federal de 1988:
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (BRASIL, 1988, p.20).
No que se refere à Seguridade Social, regulamentada pelo Art. 194 da Constituição Federal de 1988. Composta pelo tripé – saúde, assistência social e previdência social, esta objetiva compor o sistema de proteção social. Referindo-se particularmente a politica de saúde como responsabilidade do Estado, o Art. 196 diz que:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, 1988, p. 98).
Segundo prevê o Art. 198, as ações e serviços de saúde fazem parte de uma rede regionalizada e hierarquizada que constitui o sistema único organizado de
acordo com as diretrizes: descentralização, atendimento integral, participação da comunidade (BRASIL, 1988). Desse modo assegura-se a garantia do acesso universal e igualitário aos bens e serviços de saúde, de maneira a promover a implementação de políticas sociais e econômicas de modo que iniba e reduza os riscos de saúde.
É em 1990 que ocorre a regulamentação do Sistema Único de Saúde – SUS através da Lei Orgânica de Saúde (Leis 8.080/90 e 8.142/90), sendo a Lei 8.080/90 destinada a instituir o Sistema Único de Saúde, condicionando para a promoção, proteção e recuperação da saúde, organização e funcionamento dos serviços de modo, que também regula ações e serviços de saúde desenvolvidos por pessoas naturais e/ou jurídicas de caráter privado ou público (BRASIL, 1990).
Instituições da União, Estados, Municípios e o setor privado compõem o SUS. Seus princípios são a universalidade, integralidade, equidade e princípios organizativos a descentralização, regionalização e hierarquização, participação do setor privado, racionalização e resolução dos serviços e participação da comunidade. As principais características do SUS consistem no atendimento gratuito para todos, ações de tratamento e medidas de prevenção, atuação de maneira integral, respeito e dignidade humana, descentralização, racionalidade, devendo ser sempre eficaz, racional e democrático (MATTOS, 2009).
No que se refere à Lei Complementar nº 8.142/90, esta objetiva regulamentar a participação da comunidade na gestão do SUS, de modo que para isso sejam criados conselhos e conferências de saúde nos âmbitos das três esferas do Governo, possibilitando à população o exercício do controle social na prestação dos serviços de saúde. Assim, define o parágrafo 2º:
O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. (BRASIL, 1990, p.1).
Periodicamente, a cada quatro anos devem ser realizadas conferências com o objetivo de avaliar a situação da política de saúde e propor diretrizes para sua formulação. A execução desse mecanismo destinado aos/as usuários/as de saúde é
de fundamental importância, tendo em vista permitir que seus direitos sejam reivindicados em busca de melhores condições de vida e saúde. Atualmente conta-se também com as ouvidorias do SUS que atuam nos municípios objetivando identificar as principais demandas no serviço de saúde. Apesar das dificuldades diversas para a continuidade de sua execução, dentre as quais pode-se destacar o sucateamento, o SUS foi um marco histórico, tendo em vista que juridicamente permite acesso e participação de todos de forma integral à saúde.
2.1.1 O que mudou desde a Reforma Sanitária?
Ao fim dos anos 1980 surgem algumas incertezas sobre a efetivação do Projeto de Reforma Sanitária. A Política de Ajuste Neoliberal, em meados dos anos 1990, influencia o redirecionamento do papel do Estado (BRAVO, 2006), onde grupos de dirigentes e parte do grande capital atacam as propostas do Projeto Sanitário de modo que as responsabilidades do Estado passam a ser desenvolvidas pelo setor privado. A hegemonia neoliberal3 no Brasil causa a redução de direitos trabalhistas, o sucateamento de setores como a saúde, educação e precarização das relações de trabalho.
No que diz respeito à saúde, o projeto de reforma sanitária e o projeto de saúde privatista convivem em constante tensão. Umas das estratégias do projeto de reforma sanitária é o Sistema Único de Saúde, conquistado por meio de lutas da sociedade durante a década de 1980, onde sua preocupação principal era assegurar que o Estado exerça seu papel em prol da sociedade, pautado na concepção de Estado democrático e de direito, respondendo pelas políticas sociais, bem como pela saúde (BRAVO, 2006).
Contudo, o projeto saúde articulado ao mercado está voltado para a Política de Ajustes, de maneira que haja a diminuição dos gastos, racionalização das ofertas e descentralização dos serviços acompanhados da isenção de responsabilidades do
3
O termo neoliberalismo leva os seguintes significados: uma corrente de pensamento e uma ideologia, isto é, uma forma de ver e julgar o mundo social; 2. um movimento intelectual organizado, que realiza reuniões, conferências e congressos, edita publicações, cria thinktanks, isto é, centros de geração de idéias e programas, de difusão e promoção de eventos; 3. um conjunto de políticas adotadas pelos governos neoconservadores, sobretudo a partir da segunda metade dos anos 70, e propagadas pelo mundo a partir das organizações multilaterais criadas pelo acordo de Bretton Woods (1945), isto é, o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (FMI). (MORAES, 2001, p.3).
poder central, tornando assim, o Estado responsável por garantir o mínimo a quem não pode pagar e o setor privado responde pelo atendimento dos que tem acesso ao mercado (BRAVO, 2006).
Tendo em vista a necessidade de superar as principais dificuldades de efetivação do SUS, em 2006 foi aprovado o Pacto pela Saúde, através da portaria nº 399/GM de 22 de fevereiro de 2006 do Ministério da Saúde. Esse Pacto constitui de um conjunto de reformulações do SUS pactuadas entre as três esferas do governo, buscando eficiência e qualidade nos serviços prestados pelo SUS e preservando por seus princípios vigentes na Constituição Federal de 1988 e na Lei Orgânica de Saúde (Lei 8.080/90 e 8.142/90). Vale salientar que o desenvolvimento das ações e prioridades do Pacto pela Saúde são articuladas e integradas pelo Pacto Pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS (BRASIL, 2006).
O Pacto pela Vida deve ser revisto anualmente na intenção de avaliar os resultados do avanço e/ou retrocesso no conjunto de compromissos sanitários, sua execução objetiva resultados advindos da análise da política de saúde do país. Quanto ao Pacto em Defesa do SUS consiste em reforçar o SUS como política pública de responsabilidade integral do Estado, defendendo os princípios desta politica e tentando entre suas prioridades implementar um projeto que mostre a saúde como direito e o SUS como sistema universal que garante esse direito. No que diz respeito ao Pacto de Gestão do SUS, esse estabelece as responsabilidades de cada instância federativa, de modo que as responsabilidades de cada um fiquem claras e isso contribua para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS (BRASIL, 2006).
A portaria nº687 de março de 2006, por sua vez, aprova a Política Nacional de Promoção da Saúde – PNPS numa perspectiva de enfrentar as condições próprias do sistema vigente, posta a globalização da economia, supervalorização do capital em detrimento a efetividade do social.
Em 2011, aprovado o Decreto nº 7.508 que regulamenta a Lei 8.080/90, reacendendo em âmbito nacional a discussão em torno da consolidação dos princípios e diretrizes do SUS, desse modo aprofunda a discussão do Pacto pela Saúde. Esse Decreto também normatiza e disciplina as articulações interfederativas através de Contratos Organizativos da Ação Pública; estabelece as Comissões Intergestores – Tripartite (âmbito federal), Bipartite (âmbito estadual) e a nível regional a Comissão Intergestores Regional – CIR; estabelece as Regiões de Saúde
como referência para a organização das Redes de Atenção a Saúde e também para a transferência de recursos financeiros entre as instâncias federativas; define portas de entrada do SUS, institui a Relação Nacional de Serviços de Saúde (RENASES), (BRASIL, 2011).
Tendo em vista todo esse aparato histórico, é interessante perceber o quanto a saúde é afetada pela conjuntura, pois expressa a questão social4 e nos mostra o quão ameaçado e negligenciado é este direito. Sofrer na fila de espera por acesso aos serviços, ou muitas vezes morrer pela negligencia desse acesso são realidade comuns na história e na atualidade brasileira. A saúde virou mero interesse econômico e os/as usuários/as são como experimentos nas mãos daqueles que deveriam garantir o bem comum a todos.
Contudo, com a evolução dos estudos e a exploração das variadas áreas que compõem a saúde, novos conceitos são estabelecidos de modo que o setor possa ser visto de forma mais ampla, abrangendo aspectos relevantes para a efetivação do direito pressuposto por meio da constituição. Trata-se de uma percepção que perpassa os aspectos biológicos e se liga diretamente a fatores internos e externos que diariamente influenciam na nossa condição de vida e saúde.
2.1.2 Saúde para além da ausência de doença ou enfermidade: os determinantes sociais da saúde
Apesar dos notórios avanços conquistados pela política de saúde no Brasil, ainda é possível perceber a influencia que algumas situações têm no que se refere à vida de cada individuo, família e comunidade. Exemplificando de forma mais sucinta, pode-se citar a relação existente entre as condições sociais e os problemas de saúde, tendo em vista que as condições sociais influenciam de forma direta na situação de saúde da sociedade. São essas condições as quais chamamos de determinantes sociais de saúde.
Atualmente o conceito de saúde perpassa a analise das causas biológicas da doença, envolvendo também as causas sociais, dentre as quais estão às
4 “A questão social diz respeito ao conjunto das expressões das desigualdades sociais engendradas
na sociedade capitalista madura, impensáveis sem a intermediação do Estado. Tem sua gênese no caráter coletivo da produção, contraposto à apropriação privada da própria atividade humana –o trabalho -, das condições necessárias à sua realização, assim como de seus frutos” (IAMAMOTO, 2001, p. 16-17).
condições econômicas, sociais, de moradia, de alimentação e educação, como preconiza a Lei 8.080/1990 em seu 3º artigo5. Sabe-se da importância que as causas biológicas têm ao dar um diagnóstico, contudo se faz necessário dar ênfase a influência social que envolve cada sujeito na sua singularidade para que o processo saúde seja efetivado de maneira completa.
A discussão sobre a doença ser essencialmente biológica ou social, se intensificou ao final dos anos 1960. Havia um questionamento sobre o caráter da doença, bem como análises criticando o modelo da história natural de modo a propor um aprofundamento no conceito da saúde que pudesse reunir aspectos sociais e econômicos da sociedade (LAURELL, 1982).
Dentre as tantas definições que os Determinantes Sociais de Saúde (DSS) expressam, podemos, de forma generalizada, dizer que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com a sua situação de saúde. São os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos-raciais, psicológicos e comportamentais que exercem forte influencia na ocorrência de problemas de saúde e fatores de risco na população (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
O consenso sobre a importância dos DSS na situação de saúde foi construído historicamente. Em meio ao século XIX a teoria miasmática6 respondia a importantes mudanças sociais e práticas de saúde observadas no âmbito dos processos de urbanização e industrialização que ocorreram naquele momento histórico. A teoria teve seu conceito fortalecido através dos estudos realizados sobre a contaminação da agua e dos alimentos, bem como os riscos ocupacionais (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
Ao final do século XIX, o trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur atribui um novo paradigma para a explicação do processo saúde-doença. A criação da primeira escola de saúde pública nos Estados Unidos, na Universidade Johns Hopkins é exemplo do processo de afirmação da hegemonia do "paradigma bacteriológico”. Entre 1913 e 1916, período em que se propõe e se decidi financiar
5 “A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia,
o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País” (BRASIL, 1990).
6
Entendia-se por miasmas tudo o que tinha relação com insalubridade e tratava-se de algo desconhecido, desse modo, se acreditava que os miasmas eram emanações nocivas invisíveis que corrompiam o ar e atacavam o corpo (MASTROMAURO, 2011).
uma escola para treinar profissionais da saúde pública, há um debate entre diversas correntes e concepções sobre a estruturação do campo da saúde pública. Esse debate esta centralizado no questionamento sobre como tratar a saúde pública, se por meio do estudo de doenças especificas como ramo especializado da medicina, tendo por base a microbiologia e a teoria dos germes ou se através da influencia das condições sociais, econômicas e ambientais na saúde dos indivíduos (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
Mesmo diante do enfoque médico e biológico na construção da saúde pública como campo científico, houve uma tensão entre as diversas abordagens, tendo em vista os enfoques sociopolíticos e ambientais, inclusive, a própria OMS cita exemplos dessa tensão, a partir da observação dos períodos de forte preponderância de enfoques que estavam centrados nos aspectos biológicos, individuais e tecnológicos, intercalados aos aspectos que dão ênfase aos fatores sociais e ambientais (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
Em 1948, a saúde é definida pela Constituição da OMS como um estado completo de bem-estar físico, mental e social, não se resumindo apenas a ausência de doença. No entanto, com o sucesso da erradicação da varíola que ocorreu na década de 1950, as campanhas de combate a doenças especificas ganham destaque.
Ao final dos anos 1970, a Conferência de Alma-Ata junto às atividades inspiradas na “Saúde para todos no ano 2000” destacam mais uma vez o tema dos determinantes sociais. Contudo, na década de 1980 é retomado o enfoque baseado na saúde como um bem privado, focada na centralização da assistência médica individual. É somente na década seguinte, por meio do debate sobre as Metas do Milênio que os determinantes sociais retomam seu lugar, firmado em 2005 com a fundação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde – CNDSS foi criada com o objetivo de transformar o conhecimento em ação e assim possui três linhas de trabalho: a linha de produção de informações e conhecimentos, o apoio e avaliação de políticas e a mobilização social, ambas articuladas em torno do compromisso com a ação. Esse compromisso é compreendido através da promoção de políticas em prol da equidade em saúde que tem por pilares fundamentais as evidencias cientificas e a participação social (PELLEGRINI FILHO, 2006).
Intencionada a promover o aprimoramento de metodologias de avaliação e intervenções, bem como recoletar, analisar e divulgar experiências bem sucedidas, a CNDSS tem intervenções sobre os DSS que se dão de formas individuais e populacionais, sendo as populacionais de maior eficiência, tendo em vista reduzir hábitos na população em geral (PELLEGRINI FILHO, 2006).
Como cita Pellegrini, os Determinantes Sociais da Saúde atuam sobre os seguintes níveis:
Primeiro Nível - Individual
A atuação consiste no fortalecimento ou „empowerment‟ dos indivíduos. Isso significa apoiar pessoas em circunstâncias desfavoráveis ou fortalecer sua capacidade de decisão para enfrentar as influências advindas de outros níveis de determinação. Através principalmente da informação e da motivação, essas estratégias buscam apoiar mudanças de comportamento em relação aos fatores de risco pessoais ou lidar melhor com as influências negativas advindas de suas condições de vida e trabalho.
Alguns exemplos: educar pessoas que trabalham em condições monótonas a lidar com o estresse, aconselhar pessoas que se tornam desempregadas para ajudar a prevenir o declínio da saúde mental associado a essa condição, e promover clínicas para parar de fumar. Os serviços de aconselhamento para pessoas desempregadas não reduzirão a taxa de desemprego, mas poderão melhorar os piores efeitos do desemprego sobre a saúde, e assim prevenir maiores danos.
Segundo Nível - Redes Sociais e Comunitárias
Estudos vêm demonstrando que um dos principais mecanismos pelo qual as iniquidades de renda produzem um impacto negativo na situação de saúde é o desgaste dos laços de coesão social, a debilidade das relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos, que são fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva.
Essas relações são também fundamentais para o combate à pobreza, já que além da falta de acesso a bens materiais, a pobreza é também a falta de oportunidades, de possibilidades de opção, de voz frente às instituições do Estado e da sociedade e uma grande vulnerabilidade a imprevistos. Além da geração de oportunidades econômicas, o combate à pobreza deve também incluir medidas que favoreçam a construção de redes de apoio e o aumento das capacidades dos grupos desfavorecidos para estreitar suas relações com outros grupos, para fortalecer sua organização e participação em ações coletivas, para constituírem-se, enfim, como atores sociais e ativos participantes das decisões da vida social.
Esse nível de atuação tem, portanto, como foco, a união das comunidades em desvantagem para obter apoio mútuo e, dessa maneira, fortalecer suas defesas contra os danos na saúde.
Terceiro Nível – Condições de Vida e Trabalho
Esse nível refere-se à atuação das políticas sobre as condições físicas e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, buscando assegurar um melhor acesso à água limpa, esgoto, habitação adequada, emprego seguro e realizador, alimentos saudáveis e nutritivos, serviços essenciais de saúde, serviços educacionais e de bem-estar e outros. Essas políticas são normalmente responsabilidade de setores distintos, que frequentemente operam de maneira independente. A ideia é obrigar o estabelecimento de mecanismos que permitam uma ação integrada.
Quarto Nível – Condições Socioeconômicas, Culturais e Ambientais Gerais
Essa forma de atuação se refere a mudanças macroeconômicas e culturais que visem promover um desenvolvimento com melhor distribuição de seus frutos, reduzindo as desigualdades e seus efeitos sobre a sociedade. Nesse nível, estão incluídas políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho, de fortalecimento dos valores culturais e de proteção ambiental (PELLEGRINI, 2006. p. 5).
O objetivo principal da CNDSS é promover a equidade em saúde articulando suas diversas linhas de ação em torno dessa promoção, sendo necessária a participação de alguns elementos facilitadores, dentre os quais está a popularidade e diversidade de seus membros que facilita a mobilização de diversos setores da sociedade, além da articulação com o Grupo de Trabalho Intersetorial, composto por representantes de diversos ministérios do governo federal e das secretarias estaduais e municipais de saúde (PELLEGRINI, 2006).
Embora a saúde tenha alcançado consideráveis avanços que podem ser comprovados por meio de índices de desenvolvimento social, bem como a criação do Sistema Único de Saúde – SUS baseado nos princípios da solidariedade e universalidade da assistência (Lei nº 8.080/90), ainda existem grandes parcelas da população brasileira que sofrem com problemas advindos da iniquidade de saúde, podendo assim citar a alta taxa de desemprego, falta de acesso ou precarização da moradia, sistema de saneamento básico, serviços de saúde e educação de qualidade, além de um meio ambiente protegido.
Desse modo, ao adentrar o conceito de saúde, é necessário compreender sobre as condições gerais, socioeconômicas, culturais e ambientais da sociedade, bem como as condições de vida e trabalho em que cada usuário(a) está inserido. Compete aos profissionais da saúde, no exercício e na particularidade de suas atribuições, identificar as causas biológicas e sociais que contribuíram para a condição clínica do(a) usuário(a). É esta investigação que embasa e define as intervenções necessárias para que o direito a saúde seja efetivado não só na teoria onde é estabelecida, com também na prática dos espaços sócio ocupacionais em que a saúde se insere, tendo em vista não se tratar apenas de unidades de saúde, como também instituições/espaços que atende ou presta serviço a usuários(as) em sua singularidade e/ou coletividade.
2.2 PARTICULARIZANDO A POLÍTICA NACIONAL DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E TECIDOS
Dentre os avanços alcançados pelo sistema de saúde brasileiro, podemos citar o Sistema Nacional de Transplante de Órgãos e Tecidos. Atualmente o Brasil é referência mundial de transplante, ocupando o segundo lugar no ranking mundial de realização de transplantes de órgãos, ficando atrás apenas dos Estados Unidos. „Dono‟ do maior sistema público de transplante do mundo, cerca de 96% dos procedimentos de todo o país são financiados pelo Sistema Único de Saúde – SUS, onde os usuários(as) recebem assistência integralmente gratuita durante todo o processo de pré, peri e pós-transplante.
O programa de transplantes do Brasil conta com a Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos – CNCDOs que funciona nos estados e no Distrito Federal, onde há equipes especializadas e estabelecimentos de saúde autorizados para realizar diagnósticos de morte encefálica, retirada de órgãos e tecidos, bem como realizar transplantes e enxertos. É para a central que os hospitais notificam a falência da atividade cerebral irreversível e o interesse da família em doar os órgãos dos parentes.
A Central de Notificação Capitação e Distribuição de Órgãos e Tecidos é responsável por coordenar as atividades de transplante promovendo e fornecendo as ferramentas para inscrição de potenciais receptores, com as indicações necessárias para sua rápida localização e à verificação de compatibilidade do respectivo organismo para o transplante ou enxerto de tecidos e órgãos e partes disponíveis de que necessite. Cabe as CNCDOs coordenar a distribuição de órgãos e tecidos no processo de doação/transplante a nível nacional, tendo em vista que faz articulação com as outras CNCDOs e regionais, dando apoio ao gerenciamento da captação e suporte técnico, intermediando na busca por doador em território nacional (BRASIL, 2009).
2.2.1 Doação e captação de órgãos e tecidos
O transplante é um procedimento relativamente novo. Seu inicio se deu por meio do desenvolvimento de um método de sutura vascular criado por Alex Carrel
em 1897 e desde então iniciou-se a fase experimental dos transplantes, sendo assim realizados autotransplantes7, alotransplantes8 e xenotransplantes9 por vários investigadores em diferentes países. Contudo, os experimentos, exceto o autotransplante, não obtiveram êxito e foram abandonados a partir de 1920 (ANDREGHETTO et al. 2015).
Durante a Segunda Guerra Mundial, final dos anos 1930 e nos anos 1940, estudos foram desenvolvidos sobre a imunidade, principalmente em transplantes de pele para queimados, que serviram de base para a retomada dos transplantes de órgãos. Ao final dos anos 1940 e inicio dos anos 1950, foram retomados os transplantes renais em fase clínica, com doadores falecidos e depois com doador vivo, estes ocorreram em Boston e em Paris, seus resultados foram decepcionantes, tendo em vista não ter alcançado êxito (ANDREGHETTO et al. 2015).
Em dezembro de 1954, em Boston, foi realizado o primeiro transplante renal com sucesso, que ocorreu entre gêmeos idênticos e sem nenhuma forma de imunossupressão. O receptor faleceu apenas oitos anos após o transplante, em decorrência de cardiopatia isquêmica, enquanto o doador faleceu 57 anos após o procedimento por causa de um acidente vascular cerebral – AVC (ANDREGHETTO et al. 2015).
Contudo, foi apenas em 1960 que os transplantes renais ingressaram na prática médica, por meio da descoberta e utilização de medicações imunossupressoras que segundo os estudos experimentais com cães, eram eficazes para a prevenção e tratamento de rejeição. Quanto aos transplantes dos demais órgãos, iniciaram em 1963, mas foram praticamente abandonados no inicio de 1970 em virtude dos maus resultados e retomados em 1980 com sucesso, através do emprego de nova medicação imunossupressora (ANDREGHETTO et al. 2015).
No Brasil, o primeiro transplante renal foi realizado em abril de 1964, no Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro, enquanto em janeiro de 1965 foi desenvolvido o primeiro programa de transplante renal do país, no Hospital das Clínicas de São Paulo (ANDREGHETTO et al. 2015).
7
Autotransplante ou autógene é o procedimento cirúrgico onde se transplantam tecidos ou órgão de um lugar para outro, na mesma pessoa (SILVA, 2004).
8
Transplantes realizados entre seres humanos vivos ou por doador cadáver (GOLDIM, 1997).
9
Quando os órgãos a serem transplantados são oriundos de outras espécies animais, chama-se este tipo de procedimento de xenotransplante (GOLDIM,1997).
Em 1968 o Hospital das Clínicas de São Paulo realizou três transplantes de coração, cinco de fígado e dois de intestino. Durante o mesmo ano, no Hospital São Silvestre, no Rio de Janeiro, foi realizado um transplante isolado de pâncreas, sem imunossupressão. Conforme dito anteriormente, no inicio de 1970 os programas foram suspensos no Brasil, assim como no mundo e só foram reiniciados em 1980 (ANDREGHETTO et al. 2015).
Os transplantes no Brasil foram divididos em três fases, com base no conhecimento médico e a estrutura dos hospitais, a organização do sistema de procura, alocação e controle, além do financiamento do sistema. Tais fases são:
1. Primeira fase – também conhecida como fase heroica, ocorreu no período de 1964 a meados de 1987. Nessa época tinha-se pouco conhecimento e pequena estrutura nos hospitais, não havia controle, fiscalização ou financiamento por parte do governo ou pelo Ministério da Saúde no credenciamento de equipes. O programa dependia da equipe médica junto à direção de alguns hospitais para ser financiado.
Em 1979 surgiu a proposta, por parte da Sociedade Brasileira de Nefrologia, para criar uma organização nacional similar ás europeias, que estabelecessem uma política de credenciamento, fiscalização e remuneração do tratamento dialítico e do transplante renal, mas essa proposta não obteve êxito;
2. Segunda fase – a fase romântica foi a partir de 1987 até 1997, marcada por dispor de hospitais mais equipados, bem como melhor conhecimento da base imunológica dos transplantes. Essa fase ficou caracterizada por alguns eventos, dentre os quais está o inicio da regulamentação10, organizações de procura/alocação11, fundação da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos - ABTO12, uso clínico da CsA13, acidente aéreo14.
10
Criação do Sistema Integrado para o Tratamento Renal Crônico e do Transplante Renal – SIRC em 1987, pela Portaria Interministerial nº12, estabeleceu normas de credenciamento e funcionamento dos centros de dialise e de transplante, bem como os valores de pagamento dos transplantes renais por meio da Câmara Técnica; Criação do Sistema Integrado de Procedimentos de Alta Complexidade – SIPAC, em junho de 1993, que regulamentava os critérios para credenciamento de serviços e fixava valores para a remuneração dos transplantes.
11
Implantação de organizações de procura de órgãos e/ou alocação, no Rio de Janeiro, interior de São Paulo e Rio Grande do Sul.
12
A Associação Brasileira de Transplante de Órgãos foi fundada em dezembro de 1986, estimulada através da retomada dos transplantes, tinha por finalidade aglutinar as diferentes especialidades em uma sociedade.
3. Terceira fase – denominada de fase profissional dos transplantes, inicia-se em 1997 através da entrada em vigor da lei dos transplantes e do decreto que a regulamenta, mudou o consentimento e criou o Sistema Nacional de Transplante – SNT com órgão central em Brasília e as centrais estaduais de transplante, denominadas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO. Todo o controle do transplante no país passa a ser responsabilidade do governo federal e são tomadas medidas acerca do financiamento15, legislação16, organização17 e educação18, tendo em vista essas serem consideradas as principais pilares de uma política de transplante (ANDREGHETTO et al. 2015).
Em 1997, o Conselho Federal de Medicina publicou uma resolução para o diagnóstico de morte encefálica, sendo assim obrigatoriamente avaliada por dois médicos, que não façam parte das equipes de remoção ou transplante de órgãos, realizando dois testes com intervalo mínimo de 6 horas entre eles, como parte das exigências do decreto-lei, um dos médicos tem que ser especialista em neurologia ou em neurocirurgia (ANDREGHETTO et al. 2015).
No ano de 2000, portarias especificas criam a Central Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNNCDO para gerenciar a lista única nacional, viabilizar o transporte em casos de urgência e articular a distribuição de órgãos entre estados; e a Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante – CIHDOTT para viabilizar a doação no estabelecimento (ANDREGHETTO et al. 2015).
13
CsA: ciclosporina, é um medicamento que suprime as reações imunológicas que causam rejeição dos órgãos transplantados. Este medicamento era fornecido pelo governo, um evento marcante na transição dessa fase.
14
Um acidente envolvendo cinco cirurgiões e dois pilotos que viajavam para a remoção de órgãos em Chapecó, Santa Catarina, em 2 de outubro de 1997.
15
Foi estabelecido, em 1998, um fundo federal para financiar os transplantes e as medicações imunossupressoras, fora do teto financeiro dos estados, de modo que todas as atividades relacionadas à doação, transplante, bem como acompanhamento pós-transplante tornam-se ressarcidas.
16
Passa-se a usar o consentimento presumido e da decisão obrigatória, proibido o comércio, restringe o doador vivo não parente, comunicação prévia ao Ministério Público de todos os transplantes de órgãos intervivos, critérios para credenciar centros e equipes e critérios nacionais para alocação, estabelecendo listas de espera estaduais com distribuição pelas centrais estaduais. O não cumprimento da lei estava suscetível a penalização.
17
Criadas apenas organizações nacional e estaduais, não definindo organizações hospitalares, seu modelo era baseado no espanhol, mas de forma incompleta.
18
Deram inicio aos cursos de formação de coordenadores hospitalares de transplante, que tiveram duração de 40 horas e foram realizados entre 1999 e 2004 em 18 estados e no Distrito Federal, pelo Ministério da Saúde com a Universidade de Brasília e com a Fundação Nacional de Saúde.
