Trauma radicular do plexo braquial: novas técnicas de reconstrução por abordagem intra e extradural

Trauma radicular do plexo braquial: novas técnicas de reconstrução por abordagem intra e extradural

Radicular injury to the brachial plexus: new reconstruction techniques by intradural and extradural approaches

JAYME AUGUSTO BERTELLI¹, MARCOS FLÁVIO GHIZONI²

1. Staff Surgeon, Serviço de Ortopedia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC; Professor, Departamento de Neurocirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Unisul, Tubarão, SC; PhD in Neurosciences, Université René Descartes, Paris, France.

2. Head, Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão, SC; Head Professor, Departamento de Neurocirurgia, Centro de Ciências da Saúde, Unisul, Tubarão, SC.

1. Médico do Serviço de Ortopedia do Hospital Governador Celso Ramos, Flo- rianópolis, SC; Professor do Departamento de Neurocirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Unisul, Tubarão, SC; Doutor em Neurociências pela Uni- versidade René Descartes, Paris, França.

2. Médico; Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão, SC; Professor, Chefe do Departamento de Neurocirur- gia do Centro de Ciências da Saúde, Unisul, Tubarão, SC.

Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Jayme A. Bertelli, Praça Getulio Vargas, 322 – 88020-030 – Florianópolis, SC, Brasil. Fax: +55 (48) 222- 4028. E-mail: bertelli@matrix.com.br

Copyright RBO2005

RESUMO

As lesões do plexo braquial geralmente afetam jovens e acarretam sérias conseqüências socioeconômicas. O pro- gresso no reparo do plexo braquial está intimamente rela- cionado com a cirurgia dos nervos periféricos e depende de trabalhos de investigação clínicos e experimentais. O reparo intradural do plexo braquial por enxertos intro- duzidos diretamente na medula espinhal ou pela transfe- rência de radicelas motoras oferece novas possibilidades terapêuticas. A experiência dos autores com a reparação intradural do plexo braquial é apresentada, bem como seu planejamento cirúrgico nas diversas lesões. Nas avulsões completas, uma pinça toracobraquial e uma abdomino- antebraquial deverão ser reconstruídas. Se com a recons- trução neurológica o músculo braquial anterior é reiner- vado, este poderá ser transferido para os extensores do punho ou flexores dos dedos. O tratamento cirúrgico das síndromes álgicas é também discutido.

Descritores – Plexo braquial; tendões; transferências nervosas; rege- neração nervosa; enxertos

ABSTRACT

Brachial plexus injuries usually affect young people, in- curring in severe socioeconomic consequences. The progress in brachial plexus repair is closely related to peripheral nerve surgery, and depends on clinical and experimental investi- gative studies. Brachial plexus intradural repair by either directly-introduced graft into the spinal cord, or motor root- let transfer now offer new therapeutic possibilities. The au- thors present their experience with intradural brachial plexus repair, along with their surgical planning for a number of lesions. Thoracobrachial and abdominal-antebrachial grasps should be reconstructed for complete avulsions. If the bra- chialis muscle is reinnervated by neurological reconstruc- tion, it can be transferred to wrist extensors or digit flexors.

The surgical treatment of pain syndromes is also discussed.

Keywords – Brachial plexus; tendons; nerve transfers; nerve regener- ation; grafts

INTRODUÇÃO

As paralisias do membro superior em decorrência das le- sões do plexo braquial têm serias conseqüências socioeconô- micas. A maioria dos pacientes é jovem, do sexo masculino, vítima de um acidente com moto.

Em 1966, no Congresso da SICOT em Paris, concluiu-se que a reparação cirúrgica do plexo braquial trazia pouco ou quase nenhum benefício⁽¹⁾. No entanto, na última década um progresso considerável foi observado, trazendo uma visão mais otimista da recuperação, sobretudo nas lesões parciais⁽²⁾.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

O exame clínico do paciente diagnostica com precisão o tipo de lesão em 90% dos casos⁽³⁾. Todos os músculos do mem- bro afetado devem ser analisados e cotados segundo o padrão do Medical Research Council (0 = nenhuma evidência de con- tractilidade a 5 = normal). Dessa maneira, o tipo da paralisia ocorrido é estabelecido: nas lesões ditas altas, C5 e C6 estão afetadas e o quadro clínico cursa com paralisia da abdução e rotação externa do ombro e flexão do cotovelo. Caso C7 esteja envolvida, observamos também paralisia da extensão dos de- dos e punho. Quando todas as raízes são lesadas, a paralisia é completa. Em 5% dos casos somente a mão encontra-se para- lisada devido a uma lesão das raízes baixas (C8-T1 ± C7).

As lesões radiculares são classificadas em pré e pós-gan- glionares, na tentativa de separar as lesões por arrancamento ditas intradurais das extradurais. Ou, mais importantemente, separando as lesões repararáveis (extradurais) das irrepará- veis (intradurais). Os sinais de arrancamento radicular devem ser pesquisados. Nos nossos casos, na vigência de uma sín- drome de Claude Bernard-Horner (miose, ptose palpebral e enoftalmia), as raízes inferiores estavam arrancadas em 100%

dos pacientes. Dor importante indica lesão pré-ganglionar. A paralisia diafragmática (detectada no intensificador de ima- gens ou na radiografia em inspiração e expiração), quando presente, sugere avulsão de C5 e de C4. Na realidade, o exame do músculo serratil anterior é a peça-chave no diagnóstico de uma avulsão de C5 e C6. O músculo serratil anterior é inerva- do por C5, C6 e C7; os ramos de C5 e C6 unem-se logo após a sua origem, formando a divisão superior do nervo torácico longo para inervar a porção superior do serratil anterior. A divisão superior do nervo torácico longo é responsável pela antepulsão do ombro. O ramo proveniente de C7 vem juntar- se à divisão superior somente na axila⁽⁴⁾. Normalmente, o músculo serratil anterior é testado pedindo-se ao paciente que empurre a parede (extensão forçada do cotovelo no plano ho-

INTRODUCTION

Upper limb paralysis due to brachial plexus injuries cre- ates severe socioeconomic consequences. Most patients are young, male, victims of motorcycle accidents.

In 1966, the SICOT Congress in Paris concluded that bra- chial plexus surgical repair produced little or no benefit⁽¹⁾. However, a considerable progress has been observed during the last decade, thus carrying more optimistic view towards recovery, especially for partial lesions⁽²⁾.

PREOPERATIVE EVALUATION

Patient clinical examination precisely diagnoses the type of lesion in 90% of cases⁽³⁾. All muscles from the affected limb should be evaluated and rated according to the Medical Re- search Council standard (0 – no evidence of contraction, to 5 – normal contraction). The type of paralysis is then estab- lished: for those so-called high lesions, C5 and C6 roots are affected, and the clinical picture features a paralysis of shoul- der abduction and external rotation, and elbow flexion. If C7

is involved, we also observe a paralysis of digit and wrist extension. When all roots are injured, there is a complete pa- ralysis. In 5% of the cases, only the hand is paralyzed due to an injury of lower roots (C8-T1 ± C7).

Radicular lesions are classified as pre- and postganglion- ic, in an attempt to separate intradural from extradural avul- sion lesions. Or, more importantly, to separate reparable (ex- tradural) lesions, from irreparable (intradural) lesions. Signs of radicular avulsion should be sought. In our cases, the pres- ence of a Claude Bernard-Horner syndrome (myosis, eyelid ptosis, and enophthalmos) confirmed lower root avulsion in 100% of the patients. An important pain points to pregangli- onic lesion. A diaphragm paralysis (detected by image inten- sifier or by radiographs on full inhalation and exhalation), when present, suggests C5 and C4 avulsion. Actually, the ser- ratus anterior muscle examination is a key landmark for the diagnosis of C5 and C6 avulsion. The serratus anterior muscle is innervated by C5, C6, and C7 roots; branches of C5 and C6

blend soon after their origin, forming the upper division of the long thoracic nerve, which innervates the upper portion of the serratus anterior muscle. The upper division of the long thoracic nerve is responsible for the shoulder antepulsion.

The branch derived from C7 joins the upper division only at the axillary region⁽⁴⁾. The serratus anterior muscle is normal- ly tested asking the patient to push the wall (forceful elbow extension in the horizontal plane). Scapular lifting from the thorax (winged scapula) points to a long thoracic nerve le-

rizontal). O descolamento do escápula do tórax (escápula ala- ta) indica lesão do nervo torácico longo⁽³⁾. Evidentemente, esse teste só é possível de ser realizado nas lesões parciais do plexo braquial. Nas lesões totais, o paciente é examinado em decúbito dorsal, solicitando-se que mova o ombro anterior- mente separando-o do plano do leito (fig. 1). Concomitante- mente, a região anterior do tórax é palpada para testar a força de antepulsão e a presença de alguma contração dos múscu- los peitorais⁽⁴⁾.

O triângulo posterior do pescoço é palpado e percutido na busca do sinal de Tinel. Parestesias irradiadas para a face an- terior do tórax indicam lesão do plexo cervical superficial.

Parestesias na região lateral do ombro e braço indicam lesão pós-ganglionar de C5 e parestesias na face lateral do antebra- ço chegando à mão indicam lesão pós-ganglionar de C6. Nos nossos estudos não conseguimos diferenciar claramente as parestesias oriundas de C7. Finalmente os membros inferiores são examinados no intuito de diagnosticarmos uma síndrome de Brown-Séquard. Na vigência dessa lesão medular os ner- vos intercostais não deverão ser utilizados como neurotizado- res⁽⁴⁾. Inicialmente, pesquisamos a presença de sensibilidade dolorosa na perna contralateral tracionando os pêlos. Caso o paciente não possua sensibilidade dolorosa, os sinais de pira- midalismo são investigados no membro inferior homolateral.

A síndrome de Brown-Séquard esteve presente em 2% dos nossos casos. Nos pacientes com lesões parciais, em que a função da mão está mantida, a força de preensão palmar e digital é examinada com um dinamômetro. Finalmente, a sen- sibilidade da mão é testada com os monofilamentos de Von- Frey (Sorri, Bauru, SP).

EXAMES COMPLEMENTARES

Seguimos a mesma opinião de outros autores⁽⁶⁾ de que os estudos eletrofisiológicos pré-operatórios são de pouca valia.

Muitos dos pacientes que nos são encaminhados já vêm com o EMG realizado e em nenhum momento este exame influen- ciou nossa decisão cirúrgica.

Nos atuais padrões de resolução da ressonância magnética, o índice de acerto com relação à avulsão radicular não passa dos 50%, ao contrário da mielografia computadorizada, em que os índices de acerto chegam a 90%^(7-10).

Na tomomielografia buscamos a presença de pseudome- ningoceles que, quando presentes, indicam o arrancamento radicular. Não obstante, a presença da sombra radicular na projeção transversal é o indício mais importante do não ar- rancamento radicular⁽⁷⁾. Na fig. 2A observa-se a presença de uma pseudomeningocele em C7 e, na fig. 2B, a da raiz motora

sion⁽³⁾. Of course, this testing can only be performed in par- tial lesions of the brachial plexus. In cases of total lesion, the patient is examined supine, asking to move forward the shoul- der, thus lifting from the bed (fig. 1). The anterior thorax is concomitantly palpated to test antepulsion power, and the presence of any contraction of pectoral muscles⁽⁴⁾.

The neck posterior triangle is palpated and tapped for a Tinel’s sign. Paresthesias irradiated to the anterior thorax point to superficial cervical plexus injury. Paresthesias at the later- al shoulder and arm indicate postganglionic C5 lesion; and paresthesias at the lateral forearm and reaching the hand, point to postganglionic C6 lesion. We could not clearly differ- entiate C7-originated paresthesias in our studies. Finally, lower limbs are examined for the presence of Brown-Séquard syn- drome. The presence of this cord lesion precludes the use of intercostal nerves for neurotization⁽⁴⁾. We initially examine the

Fig. 1 – Exame da porção superior do músculo serratil anterior num paciente com paralisia completa do plexo braquial. O pa- ciente é solicitado a mover o ombro para frente. A mão do exa- minador colocada sobre o ombro testará a força de contração.

Fig. 1 – Examination of the upper portion of the serratus anterior muscle from a patient with complete brachial plexus paralysis.

The patient is asked to move forward the shoulder. The examin- er’s hand placed on the shoulder will test the contraction power.

preservada no interior da pseudomeningocele. A tomomielo- grafia deverá ser realizada em serviços com experiência no exame do plexo braquial. Variações na injeção do contraste, espessura dos cortes e análise nas diferentes janelas tomográ- ficas são de suma importância. Temos observado que o acerto na tomomielografia com relação à preservação ou não da raiz em serviços de radiodiagnóstico não treinados raramente passa dos 50%. Em nossas mãos obtivemos um índice de acerto superior aos 90%. Nos exames tomográficos, instabilidades vertebrais devem ser pesquisadas. Elas estiveram presentes em 2% dos nossos casos.

presence of pain sensation at the contralateral leg by pulling leg hair. If the patient does not show pain sensation, signs of pyramidalism are investigated at the ipsilateral lower limb. A Brown-Séquard syndrome was present in 2% of our cases. In patients with partial injuries, whose hand function is preserved, hand and digital grasp power are examined with a dynamom- eter. Finally, hand sensation is tested with Von-Frey monofila- ments (Sorri, Bauru, SP).

COMPLEMENTARY EXAMINATION MODALITIES We agree with other authors⁽⁶⁾ that preoperative, electro- physiological studies are of little importance. Many referred patients do arrive having already an electromyography; how- ever, in no way this exam has influenced our surgical deci- sion.

The current resolution patterns of magnetic resonance im- aging regarding radicular avulsion do not go beyond 50%;

conversely, the computerized myelogram peaks 90% of cor- rect rates^(7-10).

The tomographic myelogram is employed to search for pseudomeningoceles; when present, they point to radicular avulsion. However, the presence of a root shadow on the trans- verse view is the most important sign of root sparing⁽⁷⁾. Figure 2A shows the presence of a C7 pseudomeningocele; figure 2B shows the presence of a preserved motor root within the pseudomeningocele. The tomographic myelogram must be performed by services experienced on brachial plexus exam- ining procedures. Variations on contrast injection, cuts thick- nesses, and analysis of different tomographic windows are utterly important. We have observed that the tomographic myelogram correctness rate regarding root preservation from untrained radiodiagnostic services seldom goes beyond 50%.

On the other hand, we had a rate above 90%. Spinal instabil- ities should be sought on tomographic examinations. They were found in 2% of the cases.

WHEN TO OPERATE

Birch et al⁽¹¹⁾ have advocated an immediate brachial plex- us repair. However, this is seldom possible, as patients with brachial plexus lesions usually present associated severe in- juries. An important remark on emergency repair would be the difficulty on the identification of lesion extent. However, as we will see below, an early procedure may become manda- tory for radicular reimplantation. The absence of biceps brachii recovery at three months has classically represented a surgical indication. For our parameters, M1 or M2 biceps

Fig. 2 – Tomomielografia em corte transverso no nível de C7. Em A, notar a pseudomenigocele. Em B, notar a raiz preservada (fle- cha) num corte feito 1,2mm caudalmente. A pseudomeningocele (asterístico) continua sendo visibilizada.

Fig. 2 – A transverse cut of C7-level tomographic myelogram. Note a pseudomeningocele in A. Note the preserved root (arrow) on a 1.2-mm caudally performed cut in B. The pseudomeningocele (asterisk) is still visible.

QUANDO OPERAR

Birch et al⁽¹¹⁾ propõem a reparação imediata do plexo bra- quial. Entretanto, raramente isso é possível porque, geralmente, os pacientes com trauma do plexo braquial apresentam lesões graves associadas. Uma crítica importante ao reparo emer- gencial seria a dificuldade de identificação da extensão das lesões. Entretanto, no reimplante radicular, como veremos mais adiante, uma cirurgia precoce poderá tornar-se obrigatória.

Classicamente, a ausência de recuperação do bíceps braquial aos três meses representa uma indicação cirúrgica. Nos nos- sos parâmetros, consideramos recuperação do bíceps, um bí- ceps a M1 ou M2. Por exemplo, um paciente é examinado aos três meses e detectamos contrações do bíceps sem a presença de flexão ativa do cotovelo contra a gravidade (M3). A explo- ração cirúrgica deverá ser postergada e uma nova avaliação realizada no próximo mês para detectarmos melhora. Caso a tomomielografia indique avulsão radicular, o paciente poderá ser operado mais precocemente. Os resultados não são afeta- dos se a cirurgia é realizada entre o 2^o e 6^o mês pós-trauma^(12-

14). Isso vale dizer que até o sexto mês o paciente se beneficia- rá integralmente do tratamento cirúrgico. Entre o 6^o e 9^o mês, os resultados caem dramaticamente e após o 9^o mês, os resul- tados em pacientes adultos são praticamente nulos.

CLASSIFICAÇÃO ANÁTOMO-CIRÚRGICA DAS LESÕES SUPRACLAVICULARES DO PLEXO BRAQUIAL

I) Extradurais: a) intra-foraminais, b) pós-foraminais.

II) Intradurais: a) com remanescentes radiculares, b) sem remanescente radiculares (verdadeiras avulsões).

ESTRATÉGIAS NA REPARAÇÃO DO PLEXO BRAQUIAL

Lesões extradurais de C5 e C6 ± C7

Caso as raízes apresentem bom aspecto, neuromatosas e com fascículos protrudindo após a secção com bisturi, proce- demos à reparação anatômica com enxertos do nervo sural. O plano anterior radicular de C5 e C6, destinado a flexão, é co- nectado à parte anterior do tronco superior. O plano posterior, destinado à extensão, é enxertado na porção posterior do tronco superior. Se somente uma das raízes é de boa qualidade, ela será conectada ao plano anterior. Dois fascículos do nervo ulnar são transpostos para o ramo motor do bíceps. Dessa forma, damos ao paciente a possibilidade de recuperação da flexão do cotovelo pelo enxerto radicular via músculo bra-

brachii muscle was considered as a recovery. For instance, a patient is examined at three months, when biceps brachii con- tractions are detected, without the presence of an elbow ac- tive flexion against gravity (M3). Surgical exploration must be postponed, and a new assessment should be performed in a month for any improvement detection. If the tomographic myelogram points to a radicular avulsion, patient can be op- erated earlier. Results are not affected if the surgery is per- formed between the 2nd and the 6th posttraumatic months^(12-

14). This means that the patient will benefit wholly from the surgical treatment until the sixth month. Results dramatically drop between the 6th and the 9th months; after the 9th month, adult patient outcomes are practically absent.

ANATOMICAL AND SURGICAL CLASSIFICATION OF SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS LESIONS

I) Extradural: a) intraforaminal; b) postforaminal.

II) Intradural: a) with radicular reminiscent; b) without radicular reminiscent (true avulsion).

STRATEGIES ON BRACHIAL PLEXUS REPAIR Extradural lesions of C5 and C6 ± C7

If the roots present good appearance, are neuromatous and present protruding fascicles after scalpel section, anatomical repair proceeds with sural nerve grafts. The C5 and C6 root anterior plane, designated to flexion, is connected to the an- terior part of the upper trunk. The posterior plane, designat- ed to extension, is grafted onto the posterior portion of the upper trunk. If only one of the roots has good quality, it will be connected to the anterior plane. Two ulnar nerve fascicles are transposed to the biceps motor branch. Hence, the patient is given a chance to recover elbow flexion by radicular graft- ing via brachialis muscle, and biceps muscle reinnervation through ulnar nerve fascicles. When C7 is also injured, repair strategy follows the same anatomical reparation principles.

In all cases of C5-C6 or C7-C7 lesions, suprascapular nerve is routinely neurotized by the accessory nerve.

Intradural C5-C6 lesions

There are no graftable roots in these situations; nonethe- less, shoulder abduction and external rotation, and elbow flex- ion must be reestablished. Most everyday shoulder motions comprise rotation⁽¹⁶⁾. Then, it is a mistake to uniquely privi- lege abduction reconstruction. Our aim is to restore full el-

quial anterior e pela reinervação do bíceps através dos fascí- culos do nervo ulnar. Quando C7 também está lesionada, a estratégia de reparação segue os mesmos princípios de repa- ração anatômica. Em todos os casos de lesões C5-C6 ou C7-C7, o nervo supra-escapular é rotineiramente neurotizado pelo acessório.

Lesões intradurais de C5-C6

Nessas situações não existem raízes enxertáveis e devere- mos restabelecer a abdução e rotação externa do ombro e a flexão do cotovelo. A maior parte dos movimentos do ombro no dia-a-dia é de rotação⁽¹⁶⁾. Assim, é um erro privilegiarmos unicamente a reconstrução da abdução. Nosso objetivo será a restituição da flexão completa do cotovelo, abdução de 90^o e rotação externa de 110^o medindo-se a partir do tórax. Vale lembrar que a rotação interna está sempre preservada nessas lesões parciais. Na reparação dos arrancamentos de C5 e C6

utilizamos múltiplas transferências nervosas: por uma incisão supraclavicular, o nervo acessório é conectado ao nervo su- pra-escapular; por meio de outra incisão na face posterior do braço, o nervo da porção longa do tríceps é transferido para o nervo axilar, antes da emergência do ramo motor para o re- dondo menor; e por uma incisão na face medial do braço, dois fascículos do nervo ulnar são conectados ao ramo motor do bíceps (fig. 3). A transferência de fascículos do nervo ul- nar para o bíceps foi inicialmente proposta por Oberlin et al⁽¹⁷⁾. Para assegurarmos bons resultados, pré-operatoriamente o músculo tríceps deverá estar cotado a M4 e a força de preen- são da mão deverá ser superior a 10kg.

Na nossa casuística⁽¹²⁾ o emprego dessa estratégia resultou na recuperação completa da flexão do cotovelo em todos os casos e a recuperação em media de 90^o de abdução e rotação externa (medida a partir do tórax; fig. 4).

Lesões intradurais C5, C6, C7

Por receber inervação também de C8, em alguns pacientes o tríceps estará cotado a M4 e a técnica utilizada será a mesma que para as lesões C5 e C6. Caso contrário, nossa estratégia consiste na transferência total ou parcialmente da raiz motora de C7 contralateral para o nervo supra-escapular para a re- construção do ombro e a transferência ulnar-ramo motor do bíceps para reconstrução da flexão do cotovelo^(15,18). Nas trans- ferências radiculares motoras, resultados superiores são obti- dos porque evitamos a competição durante o processo de re- generação entre axônios sensitivos e motores⁽¹⁹⁾. Na contração muscular ativa os neurônios proprioceptivos sensitivos não são fundamentais, haja vista nossos resultados de transferên-

Figs. 3 – A) Transferência do ramo da porção longa do tríceps para o nervo axilar através de uma incisão umeral posterior (fle- cha) com o paciente em decúbito dorsal. B) Região posterior do braço dissecada. (A) nervo axilar, (D) ramo deltoidiano, (Rm) ramo para o redondo menor, (R) nervo radial, (LA) ramo para a porção lateral do tríceps, (L) ramo para a porção longa do tríceps. Este último ramo é seccionado na entrada do músculo e rodado 180^o, sendo então anastomosado ao nervo axilar.

Figs. 3 – A) Transfer of a branch from triceps brachii long portion to the axillary nerve through a posterior humeral incision (arrow), with the patient in supine position. B) Dissected posterior arm. A, axillary nerve; D, deltoidean branch; Rm, teres minor branch; R, radial nerve; LA, triceps brachii lateral portion branch; L, triceps brachii long portion. This latter branch is sectioned at the muscle entry and rotated 180^o to be then anastomosed to the axillary nerve.

Fig. 4 – Resultado 14 meses após reconstrução de uma lesão alta do plexo braquial esquerdo através da transferência do nervo acessório para o supra-escapular, porção longa do tríceps para o nervo axilar e dois fascículos do nervo ulnar para o ramo motor do bíceps

Fig. 4 – The result at 14 months after reconstruction of a high left brachial plexus lesion, treated by accessory nerve transfer to the suprascapular nerve, triceps brachii long portion to the axillary nerve, and two fascicles of the ulnar nerve to the biceps brachii motor branch

cia radicular motora e de rizotomia dorsal na hemiplegia^(15,18,

20,21).

A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito dorsal.

A raiz motora de C7 contralateral é abordada por uma incisão cervical posterior e uma hemilaminectomia de C7. Após a aber- tura da dura-máter, a raiz motora é facilmente identificada anteriormente ao ligamento denteado (fig. 5). O nervo supra- escapular é dissecado por uma incisão na espinha da escápula e conectado à raiz motora de C7 através de um enxerto sural.

Intraduralmente, a anastomose é feita com cola de fibrina.

Inicialmente, para mover o braço operado os pacientes são obrigados a fechar a mão contralateral; por volta do 3^o ano pós-operatório, o controle passa a ser independente (fig. 6).

Aparentemente, os resultados são similares se a totalidade da raiz ou a sua metade são utilizadas. Quando utilizamos intei- ramente a raiz, existe perda temporária da força no braço doa-

bow flexion, 90° of abduction, and 110° of external rotation, as measured from the trunk. It is worthwhile to recall that internal rotation always remains preserved in those partial lesions. We employ multiple nerve transfers for C5 and C6 avul- sion repair: through a supraclavicular approach, the acces- sory nerve is connected to the suprascapular nerve; through another incision placed at the posterior aspect of the arm, the nerve from the long head of the triceps brachii is transferred to the axillary nerve, before the emergence of the motor branch for the teres minor muscle. Then, two fascicles from the ulnar nerve are connected to the biceps brachii motor branch through an incision placed at the medial aspect of the arm (fig. 3). The transfer of ulnar nerve fascicles to the biceps brachii was first proposed by Oberlin et al⁽¹⁷⁾.

To ensure good results, the triceps muscle should be preop- eratively rated as M4, and hand grasp power must be above 10 kg.

In our series⁽¹²⁾, the employment of such strategy resulted in recovery of complete elbow flexion from all cases, and mean recovery of 90° of abduction and external rotation (as mea- sured from the trunk, fig. 4).

Intradural C5, C6, and C7 lesions

Receiving innervation from C8 in some patients, the triceps brachii will be rated as M4, and the technique employed will be the same as that for C5 and C6 lesions. Conversely, our strategy consists on the total or partial transfer of the con- tralateral C7 motor root to the suprascapular nerve for shoul- der reconstruction, and the ulnar nerve-biceps motor branch transfer for elbow flexion reconstruction^(15,18). Motor root trans- fer outcomes fare better because competition between senso- ry and motor axons is avoided during regeneration process⁽¹⁹⁾.

Fig. 5 – Em A, aparência transoperatória da transferência da raiz motora de C7 (M). (S) raiz sentiva de C7. (D) ligamento denteado que separa a raiz motora da sensitiva. Em B, M foi seccionada e em C vê-se sua coaptação com um enxerto de nervo sural (N).

Fig. 5 – A, Perioperative appearance of C7 motor root (M) transfer. S, C7 sensory root. D, denticulate ligament separating the motor root from the sensory root. M was sectioned in B; that root was coapted with a sural nerve graft (N) in C.

Fig. 6 – Resultado da transferência da raiz motora de C7 contrala- teral para o nervo supra-escapular, dois anos e quatro meses após a cirurgia. O movimento facilitador é o fechamento da mão con- tralateral.

Fig. 6 – Result of C7 contralateral motor root to the suprascapular nerve, two years and four months postoperatively. The facilitat- ing movement is by making a fist with the contralateral hand.

dor, que é recuperada completamente até o final do 6^o mês.

Isso não se observa quando somente hemi-C7 motor é utiliza- do. Alternativamente, a raiz motora de C4 contralateral tam- bém poderá ser utilizada, salvo se o nervo frênico do lado traumatizado estiver paralisado (fig. 7).

Com o emprego dessa técnica obtivemos recuperação de 90^o de abdução e 90^o de rotação externa, em média⁽¹⁵⁾. O que é largamente superior aos resultados obtidos após a transfe- rência do acessório para o supra-escapular⁽²²⁾ ou do frênico para o supra-escapular⁽²³⁾.

O déficit de extensão do punho e dedos é corrigido por transferências tendinosas após a recuperação da flexão do cotovelo.

Lesões intra e extradurais de C8 e T1 (C7)

Nessas paralisias as funções do ombro e cotovelo estão pre- servadas. A cirurgia visa à reconstrução da mão. Em virtude do baixo sucesso dessa reconstrução por cirurgia nervosa, op- tamos pela cirurgia ortopédica que, ao nosso ver, deverá ser realizada dentro do primeiro ano pós-acidente. Através de uma incisão oblíqua na fossa antecubital disseca-se o tendão do músculo braquial anterior por abordagem entre o nervo me- diano e os vasos braquiais. O músculo braquial anterior é de- sinserido do coronóide, cápsula anterior e face anterior do úmero (fig. 8). Uma segunda incisão na face anterior do ante-

Sensory, proprioceptive neurons are not fundamental for ac- tive muscle contraction in view of our results from motor root transfer and dorsal rhizotomy for hemiplegia(15,18,20,21).

The surgical procedure is performed with the patient su- pine. The contralateral C7 motor root is approached through a posterior cervical incision, with C7 hemilaminectomy. After dural opening, the motor root is easily identified ahead of the denticulate ligament (fig. 5). The suprascapular nerve is dis- sected through a scapular spine incision, and connected to the C7 motor root by a sural nerve graft. Intradurally, the anas- tomosis is performed with fibrin glue. Initially, patients have to clench the contralateral hand to move the operated arm;

around the third postoperative year, the control tends to be- come independent (fig. 6). Apparently, results are similar whether the whole the root or its half is employed. There is a temporary power loss at the donor arm when the whole root is employed, which is completely recovered to the end of the sixth month. That is not seen when only half C7 motor root is employed. Alternatively, the contralateral C4 motor root can also be employed, except if the phrenic nerve at the injured side is paralyzed (fig. 7).

The employment of that technique yielded an average re- covery of 90° of abduction, and 90° of external rotation⁽¹⁵⁾. That is much better than results obtained after the accessory

Fig. 7 – Resultado da transferência da raiz motora de C4 contrala- teral para o nervo supra-escapular, um ano e seis meses após a cirurgia. Notar que o movimento facilitador é abdução do mem- bro contralateral. Esses pacientes são capazes de realizar o movi- mento sem a facilitação contralateral; contudo, existe perda da amplitude. Em geral, entre o 3^o e 4^o ano, o efeito facilitatório está bastante reduzido.

Fig. 7 – Result of C4 contralateral motor root to the suprascapular nerve, one year and six months postoperatively. Note that the facilitating movement is the contralateral limb abduction. Those patients are capable of performing the movement without con- tralateral facilitation; however, there is a loss of range. In general, between the 3rd and the 4th year, the facilitatory effect is quite abated.

Fig. 8 – A) Aspecto transoperatório da transferência do músculo braquial anterior (B) para o flexor profundo dos dedos (FPD) e polegar através de um enxerto tendinoso do flexor radial do car- po (EFRC). Esse paciente possuía extensão do punho preservada.

Realizou-se também tenodese dos extensores e artrodese da ar- ticulação interfalângica distal do polegar. B) O paciente recupe- rou flexão digital cotada M4 e preensão tipo chave.

Fig. 8 – A) Perioperative appearance of brachialis muscle transfer (B) to the flexor digitorum profundus (FPD) and to the thumb through a tendon graft from the flexor carpi radialis (EFRC). That patient had a preserved wrist extension. Extensor muscle tenod- esis and thumb interphalangeal joint arthrodesis were also per- formed. B) The patient recovered to a M4-rated digital flexion, and key-type grasp.

braço permite a dissecção dos tendões dos flexores profundos dos dedos e longo do polegar, que serão conectados ao bra- quial anterior através de um enxerto tendinoso passado pro- fundamente aos músculos flexores dos dedos. A articulação interfalângica distal do polegar é artrodesada. Nessas parali- sias a extensão do punho está sempre preservada, ao contrário da extensão dos dedos e polegar que, quando ausentes, serão reconstruídos por tenodese no retináculo extensor e dorso do rádio e ulna. Na presença de hiperextensão metacarpofalan- giana dos dedos longos, essas articulações serão estabilizadas pela sutura da polia A1 na derme após a ressecção de uma elipse cutânea palmar (polia-dermodese).

Paralisias completas

A reconstrução da função da mão por intermédio de cirur- gia nervosa ainda não alcançou resultados satisfatórios^(24,25). Daí optarmos por uma cirurgia nervosa para reinervação da musculatura do ombro e braço.

Nosso objetivo é alcançarmos 30^o de rotação externa, 40^o de abdução-antepulsão, adução e pelo menos 45^o de flexão do cotovelo. Uma recuperação da abdução acima de 40^o com- pensa qualquer déficit na rotação externa, permitindo que a flexão do cotovelo aconteça livremente sem ser impedida pelo choque do antebraço com o abdômen. Essa estratégia permite a reconstrução de uma pinça toracobraquial e abdominoante- braquial. Para isso preferimos conectar a raiz motora contra- lateral de C7 com o nervo supra-escapular e transferimos o nervo acessório para o fascículo lateral, acima da emergência dos ramos peitorais. A raiz lateral do nervo mediano é ligada e seccionada para evitar o desperdício de axônios e poderá ser conectada ao plexo cervical superficial com o intuito de res- taurar alguma sensibilidade à mão. Alternativamente, o nervo frênico é transferido para a divisão anterior do tronco supe- rior por sutura direta. Dois nervos intercostais são transferi- dos para ramos motores tricipitais localizados na região axi- lar. Caso não se queira utilizar os nervos intercostais, o nervo frênico poderá ser utilizado para neurotizar o tríceps, através de um enxerto ou por sutura direta na divisão posterior de C7. Nesse caso, é prudente fazer a ligadura e secção dos nervos axilar, subescapulares e toracodorsal para evitarmos o desvio de axônios do músculo efetor, ou seja, o tríceps. O uso conco- mitante dos nervos intercostais e frênicos deve ser evitado.

Embora a paralisia seja total, em 80% dos casos existe uma raiz preservada. Essa raiz é quase sempre C5. Daí a necessida- de de uma criteriosa avaliação na tomomielografia desse seg- mento radicular. Caso a tomomielografia indique uma raiz preservada, mas na dissecção supraclavicular isso não se con-

nerve transfer to the suprascapular nerve⁽²²⁾; or the phrenic nerve transfer to the suprascapular nerve⁽²³⁾.

Wrist and digit extension deficit is corrected by tendon trans- fers after elbow flexion recovery.

Intradural and extradural C8 and T1 (C7) lesions

Shoulder and elbow functions remain preserved in those paralyses. Surgery aims hand reconstruction. Due to the low success rate of that reconstruction by nerve surgery, we opted for the orthopedic procedure, which should be performed with- in the first year after the accident. The tendon of the brachia- lis muscle is dissected through an oblique incision placed at the antecubital fossa, between the median nerve and the bra- chial vessels. The brachialis muscle is detached from the coro- noid process, from the anterior capsule, and from the anteri- or aspect of the humerus (fig. 8). A second incision at the anterior aspect of the forearm yields the dissection of flexor digitorum profundus and flexor pollicis longus tendons, which will be connected to the brachialis muscle by a tendon graft passing deeply to the digit flexor muscles. The thumb inter- phalangeal joint is arthrodesed. Thumb extension is always preserved in those paralyses, contrary to digit and thumb ex- tension that, when absent, will be reconstructed by tenodesis at extensor retinaculum, dorsum of radius and ulna. In the presence of long digit metacarpophalangeal hyperextension, those joints are stabilized by the suture of A1 pulley to the dermis, after the resection of a palmar skin ellipse (pulley dermodesis).

Complete paralyses

Hand function reconstruction by nerve surgery has not reached satisfactory results yet^(24,25). For that reason, we de- cided for a nerve procedure for shoulder and arm muscle rein- nervation.

Our aim is to reach 30° of external rotation, 40º of shoul- der abduction-antepulsion, adduction, and at least, 45° of el- bow flexion. The recovery of abduction above 40° compen- sates any external rotation deficit, thus permitting free elbow flexion with no shock of the forearm with the abdomen. This strategy yields the reconstruction of thoracobrachial and ab- dominal antebrachial grips. We prefer to connect the con- tralateral C7 motor root with the suprascapular nerve, and to transfer the accessory nerve to the lateral fascicle, above the emergence of pectoralis branches. The median nerve lateral root is ligated and sectioned to avoid axon waist, and can be connected to the superficial cervical plexus in order to re- store some hand sensitivity. Alternatively, the phrenic nerve is

firme, deveremos proceder à nossa exploração na região pré- escalênica, junto à artéria vertebral. Nesse caso trata-se de uma ruptura intraforaminal e a raiz poderá ser enxertada. Na eventualidade de C5 estar preservada, ela será conectada à di- visão anterior do tronco superior, o nervo acessório será trans- ferido para o supra-escapular e o tríceps reinervado pelos in- tercostais ou frênico. Mais recentemente, temos optado pela dissecção proximal de C5 até o gânglio dorsal. A parte sensiti- va é seccionada e conectada à raiz lateral do nervo mediano com enxertos. A extremidade de C5, agora inteiramente mo- tora, é reavivada e conectada com enxertos surais ao fascículo lateral ou divisão anterior do tronco superior (fig. 9). O ramo cutâneo lateral do antebraço que receberá somente axônios motores é transferido, por meio de incisão lateral no antebra- ço, para ramos motores dos extensores do punho ou para o nervo interósseo posterior. Se houver recuperação da exten- são do punho e reinervação do músculo braquial, ele será trans- ferido para os flexores dos dedos, conforme exposto previa- mente. Se não houver recuperação da extensão do punho, mas houver reinervação do braquial anterior, este músculo será

transferred to the anterior division of the upper trunk by di- rect suture. Two intercostals nerves are transferred to tricipi- tal motor branches located at the axillary region. In case in- tercostal nerves are not to be used, the phrenic nerve can be employed to neurotize the triceps brachii, either by means of a graft, or by a direct suture at the posterior division of C7. In that case, it is wise to perform axillary, subscapularis, and thoracodorsalis nerve ligation and section to avoid axonal deviation from the effector muscle, i.e., the triceps brachii.

Concurrent use of intercostals and phrenic nerves should be avoided.

Despite total paralysis, there is root preservation in 80% of cases. That root is almost always C5. Therefore, that root seg- ment warrants a thorough evaluation on the tomographic myelogram. If the tomographic myelogram points to a pre- served root but, during supraclavicular dissection that is not the case, exploration should proceed towards the prescalenic region, by the vertebral artery. In that case, it can be an in- traforaminal rupture, and the root can be grafted. If C5 is spared, it can be connected to the upper trunk anterior divi-

Fig. 9 – Reconstrução seletiva de uma paralisia completa com C5 preservada. Em A, observar a dissecção intraforaminal de C5. RMO raiz motora e RS raiz sensitiva distal ao gânglio. Notar a passagem abrupta dos feixes sensitivos (flecha) em direção a RMO. A raiz sensitiva foi seccionada nessa região. Em B, notar o cabo distal de C5, agora contendo somente axônios motores, sendo conectado através de três cabos surais (S) de 4cm com a divisão anterior (DA) do tronco superior. O nervo frênico está sendo conectado através de dois cabos surais (S) de 3cm com a divisão posterior (DP) do tronco superior. A porção sensitiva de C5 foi conectada através de um enxerto sural de 12cm à raiz lateral do nervo mediano. O nervo acessório foi transferido para o nervo supra-escapular. Através de uma incisão na fossa antecubital, o nervo cutâneo lateral do antebraço, que no processo de regeneração receberá somente axônios moto- res, foi transferido para o ramo motor do músculo extensor radial curto do carpo.

Fig. 9 – Selective reconstruction of a complete paralysis with C5 sparing. Note C5 intraforaminal dissection in A. Distally to the gangli- on: RMO, motor root; RS, sensory root. Note abrupt passage of sensory bundles (arrow) towards RMO. Sensory root was sectioned at that region. Note the C5 distal terminal in B, now having only motor axons, connected by three 4-cm sural terminals (S) with the anterior division (DA) from the upper trunk. The phrenic nerve is connected through two 3-cm sural terminals (S) to the posterior division (DP) of the upper trunk. The C5 sensory portion was connected through a 12-cm sural graft to the lateral root of the median nerve. The accessory nerve was transferred to the suprascapular nerve. The forearm lateral cutaneous nerve, which during the regen- eration process will receive only motor axons, was transferred to the motor branch of the extensor carpi radialis brevis muscle, through an incision placed at the antecubital fossa.

transferido para os extensores do punho. A técnica de repara- ção seletiva de C5 foi realizada até o momento em três pacien- tes. No primeiro caso, a recuperação da extensão do punho foi observada e o músculo braquial anterior transferido para os flexores dos dedos. No segundo caso, não houve recupera- ção da extensão do punho e o músculo braquial foi transferi- do para o extensor radial curto do carpo. O terceiro caso está ainda em fase de recuperação.

Reimplantações radiculares

Tello, um discípulo de Ramón e Cajal, no começo do sécu- lo passado demonstrou que os neurônios do sistema nervoso central eram capazes de regenerar no micromeio ambiente do nervo periférico⁽²⁶⁾. Modernamente, esses achados foram con- firmados com técnicas de marcação neuronal retrógrada por David e Aguayo⁽²⁷⁾, impulsionando os trabalhos de Calrstedt, experimental e clinicamente^(28,29), sobre o reimplante radicu- lar na medula espinhal. No modelo do plexo braquial do rato testamos a reparação do nervo musculocutâneo e mediano por meio de enxertos surais diretamente introduzidos na me- dula espinhal. Observarmos que não somente neurônios ori- ginais, mas também neurônios estrangeiros, participaram no processo de regeneração. Implantações nas proximidades da lesão ou na lesão, profundamente ou superficialmente, alcan- çaram resultados semelhantes^(30,31). Entretanto, a reinervação foi deficiente quando os implantes foram introduzidos no lado contralateral⁽³²⁾. Conseguimos uma recuperação sensitiva quan- do os enxertos nervosos foram introduzidos no gânglio sensi- tivo da raiz de C7 contralateral⁽³³⁾. Obtivemos parecer favorá- vel no Conselho Regional de Medicina e na Comissão de Ética do Hospital Governador Celso Ramos e realizamos nossa pri- meira série clínica de oito pacientes. Observou-se que nesses pacientes, portadores de paralisia completa por arrancamen- to, a lesão medular encontrada foi maior que o esperado. Con- seguiu-se recuperação funcional dos músculos do ombro e cotovelo, embora não sendo superiores àquelas obtidas atra- vés de transferências nervosas⁽¹⁰⁾. Acreditamos que, como o realizado, no momento, deve-se proceder aos reimplantes ra- diculares juntamente com as transferências nervosas clássi- cas. Carlstedt et al⁽²⁹⁾ utilizam-se de uma via lateral cervical única. Diferentemente, utilizamos uma dupla via de acesso cervical posterior e supraclavicular anterior. A vantagem da nossa via é a ampla exposição do plexo, com a possibilidade de serem realizadas neurotizações concomitantemente, além de ser uma via segura para exposição medular, sem maiores riscos de instabilidade⁽³⁴⁾. A grande desvantagem é que o pa- ciente tem seu decúbito mudado durante a cirurgia. Atual-

sion, the accessory nerve will be transferred to the supras- capular nerve, and the triceps brachii reinnervated by either intercostals or phrenic nerves. More recently, we have decid- ed by C5 proximal dissection to the dorsal ganglion. The sen- sory part is sectioned and connected to the lateral root of the median nerve using grafts. The now entirely motor C5 end is revived, and connected by sural grafts to the lateral cord or anterior division of the upper trunk (fig. 9). The forearm lat- eral cutaneous branch, which will receive only motor axons, is transferred through a lateral forearm incision to wrist ex- tensor motor branches, or to the posterior interosseous nerve.

If there is wrist extension recovery, and brachialis muscle rein- nervation, it will be transferred to finger flexors as said be- fore. If there is no wrist extension recovery, but brachialis muscle reinnervation occurs, this muscle will be transferred to the wrist extensors. Selective C5 repair technique has been employed so far in three patients. In the first case, wrist exten- sion recovery was observed, and the brachialis muscle was transferred to finger flexors. In the second case, no wrist ex- tension occurred, and the brachialis muscle was transferred to the extensor carpi radialis brevis muscle. The third case is still in recovery stage.

Root reimplantation

Tello, a disciple from Ramon y Cajal, in the beginning of the last century, demonstrated that central nervous system neurons were capable of regeneration within peripheral nerve microenvironment⁽²⁶⁾. Those findings have been confirmed nowadays with retrograde neuronal labeling by David and Aguayo⁽²⁷⁾, experimentally and clinically boosting the studies from Carlstedt^(28,29) on root reimplantation to the spinal cord.

We tested musculocutaneous and median nerve repair by sural grafts directly introduced onto the spinal cord in the rat bra- chial plexus model. We observed that not only original neu- rons, but also foreign neurons did participate in the regenera- tion process. Implantations at the proximity or at the lesion, either deeply or superficially, did reach similar outcomes^(30,31). However, reinnervation was deficient when implants were in- troduced at the contralateral side⁽³²⁾. We achieved sensory re- covery when nerve grafts were introduced in the sensory gan- glion at the contralateral root of C7⁽³³⁾. The State Medical Council and the Institutional Review Board from Hospital Governador Celso Ramos approved the study, and the first clinical series of eight patients was performed. We observed that the spinal injury was more severe than expected in those patients having complete paralysis due to avulsion. Shoulder and elbow muscle functional recovery could be achieved, al-

mente, seguimos com uma dupla abordagem do plexo, agora com o paciente em decúbito lateral, o que permite que duas equipes trabalhem simultaneamente e que não haja a mudan- ça do decúbito (fig. 10). Recentemente, Fournier et al⁽³⁵⁾ pro- puseram uma corpectomia anterior oblíqua para exposição intradural do plexo braquial. Essa via é atrativa, principal- mente porque, além de expor a medula, mostra as raízes mo- toras contralaterais, permitindo a sua transferência. Contudo, a nosso ver, essa via é complicada, pois necessita da dissec- ção ampla da artéria vertebral, a remoção do corpo vertebral é laboriosa e a dura-máter não é fechada, levando assim a maior

though not better than that attained through nerve transfers⁽¹⁰⁾. We believe that, at this present moment, root reimplantations should be performed conjointly with the usual nerve trans- fers. Carlstedt et al⁽²⁹⁾ have employed a sole cervical, lateral approach. Differently, we have employed double, posterior cervical and anterior supraclavicular approaches. The ad- vantage of our approach is a wide plexus exposure, with the added possibility to perform simultaneous neurotizations; fur- thermore, it is a safe spinal cord exposure approach, with no major instability risks⁽³⁴⁾. A major disadvantage is that the patient needs to perioperatively change the surgical position.

We have nowadays proceeded with a double plexus approach, having the patient lying lateral, which allows two simulta- neously-working teams to avoid position changes (fig. 10).

Recently, Fournier et al⁽³⁵⁾ proposed an oblique, anterior cor- pectomy for intradural brachial plexus exposure. This is an appealing approach, primarily because of both spinal cord and contralateral motor root exposure, which allows their transfer. However, in our opinion, this is a complicated ap- proach, demanding wide vertebral artery dissection, along with laborious vertebral body removal, and the lack of dur- al closure, thus leading to a higher risk of fistulization. The safety regarding long-term spinal stability is yet to be con- firmed.

Muscle neurotization

Whenever the proximal nerve stump is absent, the nerve transfer is an alternative. When the distal stump is not present, the alternative consists in nerve implant directly into the mus- cle. New motor endplates are originated near the implant^(36,37). Nonetheless, only muscle portions near the implant are rein- nervated in this technique⁽³⁸⁾. The ideal situation would be multiple, scattered implants along the muscle. However, such nerve graft availability on a brachial plexus injury would be difficult to obtain and to accommodate at the proximal stump.

Alternatively, we propose the creation of 1- to 2-cm multiple, partial and intercalated cuts, for an approximate distance of 10 cm. All that extent is implanted on the muscle (fig. 11).

Results obtained with such technique are promising⁽¹⁰⁾.

Painful syndromes

Although the lancinating, burning character pain will dis- appear along two years, 10% of patients will present chronic sequelae. Brachial plexus pain appears a few days after the accident, and probably means some kind of neuronal plastic- ity⁽³⁹⁾. Pain will proceed to permanent remission whenever respondent to antidepressives and antiepileptics.

Fig. 10 – Dissecção intradural de uma avulsão completa do plexo braquial. (D) dura-máter, (LD) ligamento denteado, (M) medula, (MR) manga radicular. Notar que a manga radicular está vazia.

Em B, um enxerto sural (E) foi passado através da manga radicu- lar para a região do plexo braquial. Esse enxerto (E) está sendo implantado diretamente na face anterior do medula.

Fig. 10 – Intradural dissection of a complete brachial plexus avul- sion. D, dura; LD, denticulate ligament; M, spinal cord; MR, radic- ular sheath. Note that the radicular sheath is empty. A sural graft (E) was passed through the radicular sheath to the brachial plex- us region in B. That graft (E) is directly implanted at the spinal cord anterior aspect.

If the pain is severe and incapacitating after two years, a drezotomy procedure should be proposed. A lesion from Lis- sauer’s tract and from lamina I of Rexed at the posterior horn of the cord is proposed. The most commonly used technique is the one proposed by Nashold, consisting of radiofrequency thermocoagulation of dorsal root entry region⁽⁴⁰⁾. Results of that intervention were not consistent in our hands, and some patients presented lower limb deficits, which spontaneously recovered. We nowadays perform a hemilaminectomy, followed by a myelotomy along the lateral posterior sulcus, which shows radicular remnants that are followed to the posterior horn that is burned by bipolar coagulation. We found complete pain remission in 70% of our patients, confirming data from other authors using a similar technique⁽⁴¹⁾.

CONCLUSION

The number of cases from brachial plexus injuries has been increasing. Such case increase has no doubt boosted an im- provement to the treatment of those patients. Partial lesions, which correspond to 50% of the cases, are optimistically faced.

A path for intradural repair of the brachial plexus has been risco de fístula. A segurança com relação à estabilidade da

coluna vertebral deve ser confirmada a longo prazo.

Neurotizações musculares

Quando o coto proximal de um nervo não está presente, a alternativa é uma transferência nervosa. Quando o coto distal não está presente, a alternativa é o implante do nervo dire- tamente no músculo. Nas proximidades do implante, novas placas motoras são originadas^(36,37). Entretanto, nessa técnica somente as porções musculares próximas ao implante são re- inervadas⁽³⁸⁾. A situação ideal seria múltiplos implantes espa- lhados ao longo do músculo. Contudo, tal disponibilidade de enxertos nervosos, numa lesão do plexo braquial, seria difícil de obter e de acomodar no coto proximal. Alternativamente, propomos a confecção de múltiplos cortes parciais escalona- dos de 1 a 2cm por uma distância aproximada de 10cm. Toda essa extensão é implantada no músculo (fig. 11).

Os resultados obtidos com essa técnica são promissores⁽¹⁰⁾. Síndromes dolorosas

Embora as dores de caráter lancinante e queimação desapa- reçam ao longo de dois anos, 10% dos pacientes apresentarão uma seqüela crônica. A dor do plexo braquial aparece alguns dias após o acidente e, provavelmente, traduz uma plasticida- de neuronal⁽³⁹⁾. Quando a dor responde a antidepressivos e an- tiepiléticos, ela caminhará para remissão permanente.

Se ao final de dois anos a dor for de natureza grave e inca- pacitante, uma cirurgia de drezotomia deverá ser proposta.

Nessa cirurgia propõe-se uma lesão do trato de Lissauer e da lâmina I de Rexed no corno posterior. A técnica mais utiliza- da é a proposta por Nashold, que consiste na termocoagula- ção da região de entrada das raízes dorsais por radiofreqüên- cia⁽⁴⁰⁾. Em nossas mãos os resultados dessa intervenção não foram consistentes e alguns pacientes apresentaram déficit no membro inferior, que se recuperou espontaneamente. Atual- mente, realizamos um hemilaminectomia, seguida de uma mi- elotomia ao longo do sulco látero-posterior, pondo em evi- dencia os remanescentes radiculares, que são seguidos até o corno posterior, que é, por sua vez, coagulado por coagulação bipolar. Nos nossos casos encontramos remissão completa da dor em 70% dos pacientes, confirmando dados de outros au- tores com técnica similar⁽⁴¹⁾.

CONCLUSÃO

O número de casos de lesões do plexo braquial vem au- mentado. Esse aumento de casos impulsionou, sem dúvida, melhora no tratamento desses pacientes. Lesões parciais que

Fig. 11 Esquema de uma neurotização de um músculo (M) com múltiplas hemissecções do nervo (N) Fig. 11 Schematic of a muscle (M) neurotization, with multiple nerve (N) hemisections