Bpoj6 BOJHOCAHHTETCKH CTpaHa 747 UDC 616.33-002:616.348-002.44
Menetrier-ova bolest udruzena sa ulceroznim
kolitisom
Darko Mirkovi^*, Radoje Doder , Srbislav Ilic , Miroslav Mitrovic*, Mile
Ignjatovic*
Vojnomedicinsku ukudeniija, *Klinika za opj>tu i vaskulaniu hirurgiju. Klinika za gtUitroenlerologiJu, Institut za patologiju, Beograd
U radu je prikazan bolesnik star 21 godinu kod koga je dijagnostikovana Menetrierova bolesi udruicna sa ulceroznint koUiisom. Pni simptomi ulceroznog kolii'isa javili su se u dohi od jedanaesl godina otkada je u vise navrala lecen zhog egzacerbadje bolesti. Nakon konirolnog ispiiivanja ulceroznog koUtisa gomjom endoskopijom je uivrdeno postojanje poiipoidnih promena u ielucu. PoSto je kod bolesnika bio prisuian izrazii anemijski sindrom koji je zohtevao supsiitucionu terapijn dcplazmalisanim eritrocititna prakticno svake nedelje. kao / hipoproieinemija. i zhog toga sto su prilikom gasrrosko-pije uocene nmogobrojne poUpoidne promene suspektne na malignu alleraciju hila je predlnzena gasirektomija. Bolesnik je prihvatio ovaj vid Iecenja, le je premesten u Hi-ru.'iku kliniku radi operativnag Iecenja. Uradena je totaina gastrektomija. a patohisio-loSki nalaz ukazuje na Meneirierovu bolest. Nakon dve nedelje bolesnik je oipusien iz Klinike u dobrom opStem sUinjii sa urednim kUnicko-laboraiorijskim nalazinm.
K l j u f n e r e f i gastritis, hipertronfki; kolitis, ulccrativni; dijagnoza; dijagnoza. difercncijalna; biopsija; gastrektomija.
Uvod
Difuzno dlinovsko zadcbljanje ^eludacne sluznice pre-le^no foveolamog sloja, vidljivo kao zdepasti Siroki nabori debljine prsta, opisao je 1888. godini: Mtinclricr. Prvi put jc MiSnetrier rcgistrovao oboljonje kod dva bolesnika na ob-dukcionom nalazu. Prvobiini naziv je bio polyadenomes en nappe. Od lug originalnog opisa do danas autori su opisivali ovo reiko oboljenje sa raznim klinickim manifestacijama i bez jcdinstvene dcfinicije. Mcni3trierova bolest (MBJ je rc-dak poremecaj koji ima najmanjc 37 razliciiih naziva u liie-raluri (1). Uccslaiost sindroma Jc jedan na osam hiljada bi-opsija. Do sada je objavljeno viSe od 3(K} sluCajcva, a veo-ma je veo-malo porodiCnih slu(!ajeva, i lo samo kod blizanaca (2).
Makroskopski bolest je klasifikovana u dva lipa: difu-zna i lokalizovana forma enormno zadebljanih gaslriCnih nabora, nodulamog i/ili polipoidnog izgleda sluznice. MoXe se naci izveslan slepen zapaljenja i infiltracije limfocilima u laniini propriji (3). Mikroskopski mukoza je izrazito zade-bljana zbog hiperplazije. eksirenine elongacije i torluoznosli gastriCne 21ezde. SluznJca je zadebljana, ali ne pokazuje
znake displazije (4). Mada je opisano vi§e sluCajeva MB udruzcnc sa drugiin bolestima, udruzcnosi .sa ulceroznini kolitisom (UK) je izuzelno relka, ali znacajna zbog sliCnih etioloSkih faktora, paioanatoniskog sup.strala (brojne ulcera-cije), klintcke slike (rccidivirajuci ataci sa krvavo-sluzavim prolivima), poremecaja imunoio§kih reakcija (auioimunska boIesl). Definilivna dijagnoza za obe bolesli postavija sc na-kon ponavljanih biopsija, odnosno nana-kon hirurSkc imerven-cije. Prikazano je leCenje bolesnika kixl koga je dijagnosti-kovana izuzetno relka udruienosl MB i ulceroznog kolitisa, a zbog krvarenja iz ?.e!uca i difuznih promena sluznice i hi-poproleinemijc uradena je tolalna gastreklomija,
Prikaz bolesnika
Bolesnik star 21 godinu javio se prvi put u Kliniku za gestroenterologiju VMA zbog ispitivanja ranije dijagnosti-kovanog ulceroznog kolitisa. Prvi simptomi ulccroznog ko-litisa javili su se u dobi od jedanaest godina otkada je u vii>e Tiavrata lecen zbog egzacerbacije bole.sti. Posle gripoznog sindroma. pre tri godine, doSlo je do pogorSanja bolesti u sniislu udcstalih krvavo-sluzavih stolica, bolova u trbuhu i
CipaHa 748 BOJHOCAHHTETCKM
Bpoj 6
otoka i bolova u levoni skoCnom zglobu i potkolenici. Posleprimenjene anlikoagulansne terapijc dolazi do poboljSanja. Prilikom prijenia u naStJ usianovti bolesnik se ?,aiio da ima 3-4 krvave slolice na dan. all bez bolova. Bio je pothranjen, hipoproieinemican, anemic^an 1 sa znacima duboke venske tromboze leve noge. KoprokuUurom je izolovana Candida albkans. Bolesnik je lecSen sulfasalazinoni, korllkosteroidl-ma, antikoagulansima i simptomatskom lerapijom. Posle primenjene lerapije odriavao se isli broj stolica, 3-4 dnev-no, ali bez primesa krvi i sluzi I bez bolova. Zbog konlrak-ture Icvog kolena upucen je na fizikalni tretman. Bolesnik je otpuSten kuci u dobrom opStem slaiiju, s dm da nastavi tera-piju sulfasalazinom i kortikosicroidima. Nakon §esl meseci ponovo je primljen na Kliniku za gaslroenterologiju zbog konirolnog ispitivanja ulceroznog kolitisa, izrai^ene anemije i ulvrdenih polipoidnih promena u ielucu. Sada je doSlo do pogorSanja osnovne btjlesli u smislu pojave 6-7 krvavo slu-zavih stolica uz povremene difuzne bolove u Irbuhu bez fe-brilnosti. Kontrolnom gomjom endoskopijom odmah ispod kardije, registrovani su u zelucu vilozni polipi koji su za-hvatali forniks i proksimaini deo korpusa, a na sluznici an-tnima sve do pilorusa registrovan je veliki broj poUpa koji su troSnog izgleda i krvare na dodir. Uzete su biopsije i pa-tohisIoloSki su promene opisane kao Polypus hyperplasiicus mucosae gasleris. Kotonoskopijom videna sluznica kolona jc hiperemiCna. sitiio nodularno izmenjena, barSunasla, vul-nerabilna. Uzeto je viSe biopsija. a palohisioIoSki nalaz po-tvrduje uicerozni koliiis blage
do umerene aklivnosti. Na du-bokim venama dcsne noge re-gistrovana je nepotpuna troni-boza u nivou spoja vene femo-ralis superficijalis sa venom femoralis profunde. PoSto je kod bolesnika bio prisutan iz-razit anemijski sindrom sa hi-poalbuminemijom, koji je izi-skivao supslilueionu lerapiju prakticno svake nedelje, kao i zbog toga Slo su prilikom ga-stroskopije uocene ninogo-brojne polipoidne proniene su-spektne na kancersku leziju predlo^ena je gastreklomija, Slo je bolesnik prihvatio. Intra-operativni nalaz: na jelri i se-rozama abdominalnih organa nisu registrovani vidljlvi nili palpabilni patoIoSki procesi. 2eludac je od kardije do duo-denuma izrazilo zadebljanog, talasastog zida i tivrsle konzi-stencije. Sluznica je izmenjena u celini, zadebljanog zida, promera 3 cm, nodularnog iz-gleda (slika 1). Zcludac je u
eelini odstranjen, poslat je na patohisloloSki pregled, kao i paragastricne limfne 21ezde. Nakon toialne gaslrekiomije, koniinuitet digesiivnog trakta je usposiavljen anastomozom ezofagusa i jejunalne vijuge formirane po Rouxu. Patohislo-loSki nalaz: Gastropathia hypertrophica Meneirier. Lymph-adenitis chronica nonspeciphica (slika 2).
SI. 1 - Resecirani Jcludac - difuzne promene, ieludatSni nabori enormno zadebljani, polipoidnog izgleda (gore);
izmenjena mukoza promera 3 em (dole).
SI. 2 - Poprecni presek zida ?,eluca sa zadebljalom sluzni-coni, izduienih i cisticno izmenjenih ?Jezdanih kripti (A), i
hipertrofl^nog miSicnog zida (B)
Bolesnik je otpuSien kuci u dobrom opStem sta-nju. Na kontrolnom pregledu nakon mesec dana dobio je na te2ini 3 kilograma, do-brog je apctiia i dodo-brog op-Steg stanja.
Diskusija
ubede-Epoj 6 BOJHOCAHHTETCKM CrpaHa 749 nje da se radi o malignomu zeluca skoro je neizbe?no. Kod
vecinc bolcsnika zapaiaju se periferni edemi. ^ija je podlo-ga hipoproieinemija. PoSto su hiperpIastiCne povrSine vul-nerabilne. a javljaju se i povriSne erozijc, nisu retka gastroin-testinalna krvarenja, koja mogu prouzrokovati sideropenij-sku anemiju. Tok mole imati viSe pravaca: duga stagnacija, dosta nagia pogori>anja. ali i spontana klinicka poboljSanja. Prognoza kod MB moze se oznaciti kao ozbiljna, narocito ako se razvija hipoproieinemija ili je bolest udruzena sa re-fraktamim ulkusom. U prognosiickom pogledu vecina auto-ra zazire od mogucnosti naslajanja karcinoma. pa se prepo-ruduje patohistoloska kontrola bar jednom godiSnje. Prave kliniCke dijagnostike MB u suStini nema. Mogucno je da udru^ivanje edema, hipoproteinemije i epigastricnih neu-godnosti sugeriSe da se pomisli na ..bolesi gigantskih nabo-ra". Radiolo-^ki nalaz je lipican. ali nije patognomonican: ja-sno vidijiv zadebljani /id, neobiCni nabori bez elasti^nosti i bez jasne granice. minimalna peristallika nekada sa polipo-idniin defektima znaCaJno stvaraju sumnju, ali isio tako mo-gu da ukazuju na postojanje karcinoma. Kao iii rendgenski tako ni sam endoskopski nalaz i pored upecattjivosti nije dovoljan za Jijagnozu. vec je neophodna endoskopska ili hi-rurSka duboka biopsija (6). U diferencijalnoj dijagnostici razlike izmedu MB i Ztillinger-Kllisonovog sindroma su hi-stoloSke: u prvom se znacajno gube parijetalne i glavne celi-je, a povecava masa mukusnih, iz cega proistiCe podatak da vecina bolcsnika sa MB nema zeludacne kiselinc. dok je ga-strinemija normaina (I). U seriji od 20 uzastopnih slucajeva sa MB u klinici Mejo 15% je bilo udruieno sa MEA, a naj-5e§ce je bio prisutan piluitami adenom. Ova serija prikazujc udruienost neoplaznic neuraine kreste i MB; takode nam ukazuje da produkti neuroendokrinih tumora mogu stimuli-sati i^eludac i izazvati razvoj MB (7). Danas je MB opisana kod viSe od tridesetero dece sa naju£estalijom staroSi^u iz-medu tri i pet godina. ali se javlja i kod neonatusa (8). Tok i prognoza bolesti kod dece razlikuje se od MB kod odraslih. Sa druge stranc, kod dece je otwijenje najce§ce benigno i povlaci se posle nekoliko nedelja. mada ponekad mozc ima-li lo§ tok i uzrokovati opstrukciju izlaznog dela ?eluca. Le-talni ishod je registrovan kod bolesnika sa opstrukcijom pi-lorusa. koji je povracao i aspirirao z.eludatSni sadri^aj. Potom se razvila aspiraciona pneumonija i ARDS (9). U velikoj se-riji u klinici Mcjo od 43 bolesnika 14 je imalo duodenalni ili icludafni ulkus. BolesnicJ koji su zbog ulkusne boIesii dobijali H^blokatore snianjii su gubitak proteina preko slu-zoko2e ^eluca, iako je i daljc bilo prisutno njeno zadebljanje (8).
Etiologija otmljenja je nepoznata, ne zna se koji stimu-lus izaziva hiperplaziju 2eluda£ne sluzokoie, a kao moguci uzroci navodc se bakterije, virusi, toksini. neuroloSki endo-krini cinioci. PoSto .se u krvi bolesnika nalazi povecan broJ eozinofila i u sluzokoii 2eluca takode je povecan broj eozi-nofila i imunoglobulina E, pretpostavija se da je oboljenje alergijske prirode. U sluzokoii ieluca ponekad se nalaze in-kluzije citomegalovirusa dok je u senjmu bolesnika povecan titar antitela na taj virus (10).
Mada se malo zna o prirodnoni razvoju i patogenezi MB. neki autori ovo otroljenje smatraju prekancerskom lezi-jom. Registrovana je visoka incidenca maligne promene, 6-10%. a odnos muSkarci: i^ene je 17:1. Glavni histoIoSki tip je bio dobro diferenciran adenokarcinom. potom sledi umereno diferenciran i slabo diferenciran adenokarcinom, mucinozni karcinom. karcinom pe^atnog prstena nedifcren-ciran tip.
Kod bolesnika sa MB koja je udruiena sa ulceroznim kolitisom, kao i kod onih kod kojih postoji izolovana MB prisutna su tri glavna problema: I) hipersekrccija proleina sa sluzokoie ieluca koja vodi u hipoproteinemiju; 2) per-manentno okultno krvarenje sluzoko^e ieluca koja izaziva sideropenijsku anemiju; 3) hiperplazija epitela ?.eluca koja predstavija prekancersku leziju. Ojeda i saradnici registro-vali su bolesnike sa MB koja je udm2ena sa ulceroznim ko-lilisom. Dijagnoza je bila postavljena cksplorativnom lapa-rotomijom poSto su se i anemija i hipoproteinemija odriale i pored primene oktreolida. Pregledom literature nadeno je da je ovo bio treci siuCaj MB udrui^ene sa ulceroznim kolitisom (II). Davis i sar. opisali su 69 godina starog muSkarca koji je imao udru?.en ulcerozni kolitis i hipertrofiCni gastritis sa hipoproieinemijom. Bolesnik je lecen prednizonom u viso-kim dozania paralelno sa salicilazosulfapiridinom. Autori nisu opisali koliko brzo je tmlesnik postao asimptomati^an (12).
Kod obolelih gde postoji udrui^ena MB sa ulceroznim kolitisom hipoproieinemija je izraziia. naroCito su niske vrednosti albumina (ispod 25 mg/l). Sto vodi razvoju gene-raiizavanih edema i ascitesa. Dnigi problem - sideropenij-ska anemija, izaziva anemijski sindrom, Sto kod odraslih oteiava tunkciju kardtovaskularnog sistema. a kod dece usporava rast. Na primenu supstitucione terapije. H; bloka-tora. kortikosteroida i druge terapije hipoproteinemija i ane-mija su ostale refraktame. Zbog hiperplazije sluznice 2eluca kao prekancerskne lezije i zbog konzervativno nereSive ane-mije i hipoproleineane-mije indikovana je totaina gastrektomija.
CTpaHa 750 BOJHOCAHHTETCKH Bpoj 6 obzir lotalna gaslrektoniija, ali bi je trebalo odlagati §to jc
mogu^e dule. Takode kod te?Jh i refraktamih slucajeva, na-rocito sa krvarenjima koja se ne zausiavljaju ill se ponavlja-ju, radi sc resekcija hiperplastitSnlh delova ili subiolalna ga-strektoniija. Operactja moze dovcsii do znatnog pobolj5a-nja, ali uz vrlo briXljivu preopcrativnu pripremu i korekciju hunianim albuniininia; ocekuje se te2i postopcrativni period (2. 8). Sprovodenje higijensko-dijt'letskog reifJina, medika-nientne i supstilucione lerapije, omogucava uvodenje twle-snika u remisiju. Poirebne su redovne konlrole ovakvih bo-lesnika, primena neinvazivnih i invazivnih dijagnosiickih metoda sa ciljem pravoremenog registrovanja pogorSanja oboljenja i evenlualne alteracije sluzoko^e zeluca.
Zakljufak
Prikazan je bolesnik sa izuzetno retkom kombinacijom MB i ulceroznog kolitisa. §to je znafajno zbog slicnih elio-lo^kih faktora, patoanalomskog supstrata i klinifke slike. Naznadena su tri problema koji odreduju terapijski posiu-pak: hipoprnteinemija. permaneiilno krvarenje iz zxluca i hiperplazija epitela Jieluca koja mo?,e bili prekancerska lezi-ja. Definitivna dijagnoza za obe bolesli se posiavlja nakon hirurSke intervencije. koja je poslednji vid lecenja. Izbor rc-sekcije iiLeluca zavisi od tipa lezija (difuzna Hi lokalizovana forma) 2eludafine sluznice.
L I T E R A T U R A 1. Hsu CT. Ilo M, Kawase Y. Sekine I, Ohmagari T.
Ha-shimoto S. Early gastric cancer arising from localized Mi3n6lrier's disease; Gaslroenterol Jpn 1991; 26(2): : 213-7.
2. CliSic Lj. PeriSic B, Davicev P. Gastroenterology. Beograd: Naufina knjiga; 1990. p. 3 9 0 - 1 . (in Serbian) 3. Fenoglio-Preiser CM. Lanlz M, Lisbom M, Davis M,
editors. Gasirointcstinai Palhology: An Alias and Text. New York: Raven Press; 1989. p. 163.
4. Opric M. Special Pathological Anatomy. Beograd: Za-vod za ud?-benike i nastavna sredstva; 2001. p. 209. (in Serbian)
5. Warshauer DM. Thornton FJ. Nelson RC. O'Connor JB. Image of the month. Menetrier disease with prema-lignant transformation. Gastroenterology 2002 123(4): : 968-9.
6. Hizawa K. Kawasaki M. Yao T. Aoyagi K, Suekane H. Kawakubo K. et al. Endoseopie ultrasound features of protein-losing gastropalhy wilh hyperirophic gastric folds. Endoseopy 2000; 32(5): 394-7.
7. Chang PJ. Nino-Murcia M. Kosek J. Polypoid M^n6-trier's Disease associated with acromegaly; Gastrointest Radiol 1990; 15(1): 6 1 - 3 .
8. Vujanic GM, Miladinovic M. M^n^trier's disease in a child. Postgrad Med J 1992; 68(802): 683-5.
9. Filipovic D. Children's Gastroenterology. Beograd: Naucna knjiga; 1995. p. 212-4.
10. Xiao SY. Hart J. Marked gastric foveolar hyperplasia as-sociated with active cylomegalovirus infection. Am J Gaslroenterol 2001; 96(1): 223-6.
11. Ojeda E. Ruiz J. Cosme A. Lobo C. Mdndtrier disease as-sociated with ulcerative colitis. Response to the treatment with octreotide. Review of the diagnostic criteria and etiopathogenesis; Gastroenterol Hepatol 1997; 20(4): : 175-9.
12. Davis GE. O'Rourke MC. Meiz JR. Kindig WV. Sweeney JG. Kane KN. Uypertrophic gasiropaLhy symptoms re-sponsive to prednisone; A case report and a review of the literature. J Clin Gastroenterol 1991: 13(4): 4 3 6 ^ 1 . 13. A.xon AT. Treatment of Helicobacter pylori: an
over-view. Aliment Pharmacol Ther 2(XX); 14 Suppl 3: 1-6. 14. Geist M. Ficfi A, Mogle P. M^niStrier's disease:
evolu-tion of disease under histamine-2 receptor antagonists. Am J Gastroenterol 1992; 87(5): 648-50.
Rad je primljen 21. V 2002. god.
A b s t r a c t
Mirkovic D, Doder R, Hid S, Mitrovie M, Ignjatovid M. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 747-751.
MEN^TRIER'S DISEASE ASSOCIATED WITH ULCERATIVE COLLITIS
Epoj6 BOJHOCAHHTETCKH nPErJIEA CTpaHa 751 which required weekly substitutionat therapy with deplasmatic eritrocytes, as well
as hypoproteinemia, while multiple pollpoid changes suspect for malignancy were gastroscopically identifided. Patient accepted surgical treatment, and was transtered to the Clinic of Surgery. Total gastrectomy was performed, and patohystological finding confirmed M6netrier's desease. After two weeks, the patient was released from the hospital in good genera! condition, with regular clinical and laboratory findings.
K e y w o r d s : gastritis, hypertrophic; colitis, ulceratlve; diagnosis; diagnosis, differential; biopsy; gastrectomy.
