Verhaz A, et al. Vojnosanit Pregl 2005; 62(3): 181187.
UDC: 616.6-022.7:615.472]-08
Rezistencija na antibakterijske lijekove kod
infekcija urinarnog trakta nastalih zbog
primjene urinarnih katetera
Antonija Verhaz*, Ranko Škrbi†, Mirjana Rakita-Musi‡
Kliniki centar Banja Luka, 1Klinika za infektivne bolesti, Banja Luka, Medicinski fakultet Banja Luka, †Zavod za farmakologiju i toksikologiju, Banja Luka,
‡Zavod za mikrobiologiju i virusologiju, Banja Luka
Uvod. Infekcije urinarnog trakta nastale zbog primjene urinarnih katetera spadaju u naje-še nozokomijalne infekcije. Podaci dobijeni širom svijeta ukazuju na porast rezistencije uzronika infekcija urinarnog trakta na naješe korišene antibiotike. Istraživanje je imalo za cilj da procjeni adekvatnost inicijalne terapije u svjetlu antimikrobne rezistencije uzronika infekcija urinarnog trakta nastalih zbog primjene urinarnih katetera u Klinikom centru Banja Luka. Metode. U retrospektivnoj studiji ispitani su naješi uzronici infek-cija urinarnog trakta nastalih zbog primjene urinarnih katetera, njihova rezisteninfek-cija, kao i naješi terapijski pristupi ovim infekcijama u etiri klinike Klinikog centra Banja Luka u periodu od 1. januara 2000. godine do 1. aprila 2003. godine. Rezultati. Rezultati pokazuju da je 265 bolesnika u navedenom periodu imalo razvijenu infekciju urinarnog trakta koja je nastala zbog primjene urinarnih katetera. Naješi uzronici ovih infekcija bili su: E. coli (31,0%), Pseudomonas aeruginosa (13,8%), Proteus mirabilis (12,9%), Gr. Klebsiella-Enterobacter (12,3%), Enterococcus spp. (5,2%), Pseudomonas spp. (4,3%), Serratia spp. (4,0%). Veina uzronika imala je visok stepen rezistencije na naješe korišene antimi-krobne lijekove kao što su: ampicilin (64100%), gentamicin (63100%),
trimetoprim-sulfametoksazol (68100%), dok su neke bakterije, kao što su Pseudomonas aeruginosa i
Serratia spp., ispoljile visoku rezistenciju i na ciprofloksacin (42,8 i 72,7%). U 55,5% slu-ajeva inicijalna antibiotska terapija nije bila adekvatna, pa je naknadno morala biti kori-govana. Na odjeljenjima i klinikama nisu postojali usaglašeni protokoli lijeenja ovih infe-kcija. Zakljuþak. Rezultati ovog istraživanja ukazuju na urgentnu potrebu prevencije infek-cija urinarnog trakta koje su nastale zbog primjene urinarnih katetera, kao i uvoenje kli-nikih protokola u cilju što boljeg lijeenja ovih stanja. Izbor terapije treba da bude u bo-ljoj korelaciji sa oscilacijama bakterijske osjetljivosti.
K lj u n e r e i : urinarni trakt, infekcije; kateterizacija urinarnog trakta; infekcija intrahospitalna; lekovi, rezistencija mikroorganizama; antibiotici; leenje, kombinovanjem lekova.
Uvod
Intrahospitalne (nozokomijalne) infekcije su bolesti koje su se razvile 48 asova (ili kasnije) nakon prijema u bolnicu, što znai da nisu bile ispoljene, niti su postojale u inkubacijskom periodu u vrijeme prijema bolesnika na lijeenje (1). Njihova pojava komplikuje tok i ishod os-novnog oboljenja, produžava vrijeme lijeenja, poveava njegove troškove i zahtjeva primjenu rezervnih antibioti-ka (2).
Procjenjuje se da se bolnike infekcije javljaju kod 510% hospitalizovanih bolesnika u SAD, a cijena lijeenja
ovih bolesnika iznosi više od 10 milijardi dolara godišnje (2). Najuestalije su infekcije urinarnog trakta (4045%),
pneumonije (1520%), infekcije operativnog mjesta
(2530%), a na bakterijemije otpada 57% bolnikih
infek-cija (3).
nekim podacima od 10 do 15% hospitalizovanih bolesnika nosi urinarni kateter (4). Incidencija urinarne infekcije kod bolesnika sa stalnim kateterom je u direktnoj korelaciji sa trajanjem nošenja urinarnog katetera. Pri otvorenom sistemu drenaže infekcija urinarnog trakta može se pojaviti nakon 34 dana (5). Zatvoreni sistem drenaže se eše primjenjuje
u odnosu na otvoreni, iako on ne spreava ve samo odlaže nastanak infekcije. Uestalost bakteriurije je oko 5% za svaki dan nošenja katetera (6).
Bitna karakteristika bakterija izazivaa infekcija uri-narnog trakta nastalih zbog primjene urinarnih katetera (prema uobiajenom prijevodu anglosaksonskog termina kateterskih infekcija urinarnog trakta KIUT) su
rezisten-cija na antibiotike koja je esto i multipla, pojava zavisnosti od antibiotika i otpornost na dezinfekcijska sredstva. Rezi-stencija bakterija je kljuni problem današnje antimikrobne terapije. Ciljana, precizno usmjerena terapija antibakterij-skim lijekovima u ranoj fazi KIUT esto nije mogua, kako zbog izostajanja oekivanih bakterioloških nalaza, tako i zbog stanja oboljelog. Uobiajen terapijski pristup je tzv. kalkulisana terapija koja oznaava primjenu lijekova za oekivane izazivae prisutnog tipa infekcije; naješe su to gram-negativne bakterije porijeklom iz gastrointestinum-skog trakta (79). Poetna antimikrobna terapija treba da
obuhvati što vei broj potencijalnih patogena.
Prethodna istraživanja koja su provedena u Klinikom centru (KC) Banja Luka ukazuju na to da je primjena anti-biotika tokom ratnog i poslijeratnog perioda bila znaajno uslovljena donacijama iz humanitarne pomoi (10). Ljekari su tako bili primorani da propisuju samo one lijekove koji su se nalazili na raspolaganju u bolnikoj apoteci, što je je-dnim dijelom doprinjelo razvoju rezistencije bakterija na naješe propisivane lijekove. Pored toga, u veini klinika nisu postojali usaglašeni protokoli lijeenja intrahospitalnih infekcija, kao ni jedinstvene mjere prevencije.
Cilj rada je bio da se prikaže uestalost uzronika KIUT, rezistencija mikroorganizama na naješe korištene antibakterike, izbor inicijalne terapije koja je zapoeta prije prispjea mikrobioloških nalaza, te procjena adekvatnosti ove terapije.
Metode
U ovoj retrospektivnoj studiji ispitivanjem je obuhva-eno 265 bolesnika iz etiri klinike KC Banja Luka (Urolo-ška, Onkološka i Neurološka klinika i Klinika za infektivne bolesti) u periodu od 1.1.2000. do 1.4.2003. godine. Radilo se o bolesnicima koji su hospitalizovani uglavnom u jedini-ce intenzivne njege ovih klinika zbog lijeenja osnovnih oboljenja, a kod kojih se usljed primjene urinarnog katetera naknadno razvila urinarna infekcija. Analizirane su medi-cinska dokumentacija oboljelih (istorije bolesti i tempera-turne liste) i protokoli mikrobiološke laboratorije.
Dijagnoza KIUT je postavljana na osnovu laborato-rijskih nalaza, izolacije uzronika urinokulturom, ali i kli-nike slike, uvažavajui pri tome kriterijume za bolkli-nike
simptomatske infekcije urinarnog trakta po preporukama Centra za kontrolu bolesti iz Atlante, modifikovane za na-še uslove (11).
Prema tim preporukama simptomatska infekcija uri-narnog trakta mora da ispunjava najmanje jedan od navede-nih kriterijuma:
kriterijum 1. bolesnik ima najmanje jedan od
sljede-ih znakova i simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka: temperaturu (> 38 °C), nagon za mokrenjem, eše, otežano mokrenje, ili suprapubinu osjetljivost na dodir i pozitivnu urinokulturu, tj. 105 mikroorganizama u 1 cm³ urina sa najviše dvije vrste mikroorganizama;
kriterijum 2. bolesnik ima najmanje dva od sljedeih
znakova ili simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka: temperaturu (> 38 °C), nagon za mokrenjem, eše, otežano mokrenje, ili suprapubinu osjetljivost na dodir i najmanje jedan od sljedeih nalaza:pozitivan test test-trakama i lijeu-kocitnu esterazu i/ili nitrate; piuriju ( 10 lijeukocita/mm³ urina ili 3 lijeukocita u vidnom polju, pri velikom uvea-nju, u necentrifugiranom urinu); sadržaj mikroorganizama u preparatu necentrifugiranog urina, obojenom po Gramu; najmanje dvije urinokulture sa ponovljenom izolacijom is-tog uropais-togena (gram-negativna bakterija ili Staphylo-coccus saprophyticus) sa 10² kolonija /ml urina uzetog sterilnim kateterom ili suprapubinom aspiracijom; 105 kolonija uropatogena (gram-negativna bakterija ili Staph-ylococcus saprophyticus) u 1 ml urina kod bolesnika lijee-nih antimikrobnim lijekovima efikasnim kod urinarne infe-kcije; dijagnozu urinarne infekcije od strane ordinirajueg ljekara; propisanu odgovarajuu terapiju za urinarnu infek-ciju (11).
Identifikacija uzronika vršena je u Zavodu za mikro-biologiju i virusologiju KC Banja Luka klasinim biohemij-skim postupkom, a ispitivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove je raeno disk-difuzijskom metodom.
Osjetljivost uzronika testirana je na sljedee antibak-terijske preparate: ampicilin, ceftriakson/ceftazidim, hlo-ramfenikol, gentamicin, nitrofurantoin, nalidiksinsku kiseli-nu, ciprofloksacin i trimetoprim-sulfametoksazol. Ovakav izbor lijekova za testiranje osjetljivosti bakterija odreivan je od strane mikrobiologa.
U radu je analiziran i izbor inicijalne (empirijske) an-timikrobne terapije za lijeenje ovih infekcija.
Rezultati
broja bolesnika sa KIUT 146 (55,1%) su bili muškarci, a 119 žene (44,9%). Znaajan broj je imao dijabetes melitus (23%) ili kompenziranu, odnosno dekompenziranu miokar-diopatiju (29%).
Kod 218 bolesnika KIUT je bila izazvana jednim uz-ronikom, dok se kod 47 bolesnika radilo o polimikrobnoj infekciji (tabela 1). Ukupno je izolirano 326 uzronika, od ega su 89,8% negativne bakterije, 6,5% gram-pozitivne bakterije i 3,7% Candida spp. Naješe izolirane bakterije su bile Escherichia coli, Pseudomonas aerugino-sa, Proteus mirabilis, Gr. Klebsiella-Enterobacter, Entero-coccus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., te Morga-nella morgani, i druge (tabela 2).
Veina ovih bakterija ispoljila je visok stepen rezisten-cije, na naješe korištene antibakterijske preparate, ak i do 100%. Najvea rezistencija je ispoljena na ampicilin, gentamicin, i trimetoprim-sulfametoksazol. Na ampicilin su visoko rezistentni svi naješi uzronici urinarnih infekcija: E. coli 72,3%, Pseudomonas aeruginosa 97,7%, Proteus mirabilis 78,5%, Gr. Klebsiella-Enterobacter 85%, Entero-coccus spp. 64,7%, Serratia spp. i Pseudomonas spp. 100% (tabela 3). Slino je i sa gentamicinom i trimetoprim-sulfametoksazolom; rezistencija na ove lijekove se kree od 63 do 100%. Rezistencija E. coli je bila na ciprofloksacin (6,9%) i na ceftriakson/ceftazidim (2,9%). Pseudomonas
aeruginosa je znaajno rezistentan i na ciprofloksacin
Tabela 1 Ukupan broj infekcija urinarnog trakta nastalih zbog primjene urinarnih katetera
Klinika KIUT s jednim
uzronikom Polimikrobna KIUT Ukupan brojKIUT KIUT%
Urologija 66 16 82 30,9
Neurologija 66 13 79 29,9
Infektivne bolesti 46 10 56 21,1
Onkologija 40 8 48 18,1
Ukupno 218 47 265 100
Tabela 2 Pregled uzronika i procentualno ueše u infekcijama urinarnog trakta
nastalih zbog primjene urinarnih katetera
Uzronik Broj izolata %
Escherichia coli 101 31,0
Pseudomonas aeruginosa 45 13,8
Proteus mirabilis 42 12,9
Gr. Klebsiella -Enterobacter 40 12,3
Enterococcus spp. 17 5,2
Pseudomonas spp. 14 4,3
Serratia spp. 13 4,0
Morganella morgani 13 4,0
Candida spp. 12 3,7
Providencia rettgeri 9 2,8
Proteus vulgaris 7 2,1
Citrobacter freundi 7 2,1
Staphylococcus epidermidis 3 0,9
Acinetobacter 2 0,6
Staphylococcus aureus 1 0,3
Ukupno 326 100
Tabela 3 Prikaz rezistencije naješih uzronika infekcija urinarnog trakta nastalih
zbog primjene urinarnih katetera
% rezistentnih sojeva na testirane antimikrobne lijekove Uzronik
AMP CEF HMF GEM NTF NLK CIP TMS
Escherichia coli 72,3 2,9 19,8 63,4 14,8 22,7 6,9 68,3
Pseudomonas aeruginosa 97,7 20,0 88,8 91,1 82,2 86,6 42,2 93,3
Proteus mirabilis 78,5 2,3 42,8 73,8 23,8 35,7 19,0 71,4
Gr. Klebsiella-Enterobacter
85,0 30,0 40,0 80,0 47,5 30,0 25,0 72,5
Enterococcus spp. 64,7 41,1 70,5 76,4 35,2 76,4 41,1 94,1
Pseudomonas spp. 100,0 78,5 71,4 85,7 85,7 85,7 42,8 78,5
Serratia spp. 100,0 92,3 76,9 100,0 61,5 84,6 76,9 100,0
Morganella morgani 84,6 7,6 46,1 92,3 23,1 46,1 46,1 69,2
(42,2%), a najvea osjetljivost je ispoljena na ceftriak-son/ceftazidim. Gr. Klebsiella-Enterobacter, koji je etvrti naješi uzronik ovih infekcija, visoko je rezistentan i na nitrofurantoin (47,5%), nalidiksinsku kiselinu (30%) i cef-triakson/ceftazidim (30%). Najveu rezistenciju ima
Serra-tia spp., 100% na ampicilin, gentamicin i
trimetoprim-sulfametoksazol, preko 90% na ceftriakson/ceftazidim, a preko 70% na hloramfenikol i ciprofloksacin (tabela 3).
Kod 230 bolesnika (86,8%) inicijalna terapija je zapo-eta kao monoterapija, a kod 24 (9,0%) kombinacijom dva antibakterika (tabela 4), dok je 11 bolesnika (4,2%) umrlo zbog osnovne bolesti prije zapoete terapije. Lijeenje se smatralo adekvatnim ako je bolesnik primao jedan ili više lijekova koji su protiv izoliranih mikroorganizama bili dje-lotvorni in vitro i kod kojih je terapijsko reagovanje bilo
povoljno pa je došlo do poboljšanja klinikog stanja. Inici-jalna terapija kod 141 bolesnika (55,5%) nije bila adekvatna pošto nije došlo do terapijskog poboljšanja, te je bila kori-govana na osnovu urinokulture. Kod 113 bolesnika (44,5%) terapija je bila adekvatna, a naješe su korišteni fluorohi-noloni i cefalosporini tree generacije (54%) (tabela 5). Zbog korigovanja terapije kod veine bolesnika je korišteno po nekoliko lijekova u lijeenju KIUT. Prema podacima iz medicinske dokumentacije 25,2% bolesnika lijeeno je jed-nim preparatom, 26,8 sa dva, a 48% bolesnika sa tri i više antimikrobnih lijekova u nizu. Srednja dužina trajanja tera-pije iznosila je 3 sedmice.
Od ukupnog broja bolesnika sa razvijenom KIUT, 11 (4,2%) je umrlo prije zapoete antimikrobne terapije (radilo se o bolesnicima u terminalnoj fazi maligne bolesti). U toku
Tabela 4 Izbor antibakterijskih lijekova za inicijalnu (empirijsku) mono- ili kombinovanu
terapiju infekcija urinarnog trakta nastalih zbog primjene urinarnih katetera
Antibakterijska monoterapija Broj bolesnika
Ceftriakson 39
Fluorohinoloni 39
Ampicilin 34
Gentamicin 33
Trimetoprim-sulfametoksazol 23
Cefaleksin 20
Aminopenicilini (amoksicilin, amoksicilin s klavulanskom kiselinom) 15
Amikacin 10
Cefaklor 7
Tetraciklini 4
Cefepim 3
Cefotaksim 2
Nitrofurantoin 1
Ukupno 230
Kombinovana terapija
Ampicilin + gentamicin 21
Ceftriakson + amikacin 2
Ampicilin + amikacin 1
Ukupno 24
Ukupno 254
Tabela 5
Pregled antibakterijskih lijekova korištenih u adekvatnoj inicijalnoj terapiji kod infekcija urinarnog trakta nastalih
zbog primjene urinarnih katetera
Antimikrobik Broj bolesnika %
Fluorohinoloni 31 27,4
Cefalosporini III gen. 28 24,7
Ampicilin + gentamicin 16 14,1
Ampicilin 15 13,3
Gentamicin 8 7,1
Amikacin 7 6,2
Ceftriakson + amikacin 2 1,8
Amoksicilin i klavulanska kiselina 2 1,8
Cefaklor 1 0,9
Cefaleksin 1 0,9
Nitrofurantoin 1 0,9
Trimetoprim-sulfametoksazol 1 0,9
lijeenja umrlo je još 69 bolesnika sa akutnom infekcijom (26,0%). Ukupan broj umrlih je bio 80 (30,2%).
U Klinici za urologiju 81,7% bolesnika sa KIUT je od poetka primalo antibakterijsku terapiju u cilju profilakse ovih infekcija, odnosno perioperativne profilakse. U profilak-tike svrhe primjenjivano je 5 vrsta lijekova i to: ampicilin, gentamicin, cefalosporini za peroralnu primjenu (cefaleksin i cefaklor), trimetoprim-sulfametoksazol i amoksicilin, a tera-pija je korigovana na osnovu prispjelih nalaza urinokultura sa antibiogramom. Ostale klinike ne praktikuju profilaktiku primjenu antibiotika kod bolesnika sa kateterom. U grupi bo-lesnika koji su lijeeni u Klinici za infektivne bolesti zbog os-novnog infektivnog oboljenja (akutni meningoencefalitisi i gastroenterokolitisi) antibiotska terapija je zapoeta od samog dolaska u bolnicu, a KIUT se razvila naknadno.
Diskusija
Infekcije urinarnog trakta nastale zbog primjene uri-narnih katetera spadaju u posebnu kategoriju kompliciranih urinarnih infekcija. Za kliniare je problem što su ove infe-kcije naješe izazvane mikroorganizmima koji pokazuju visok stepen rezistencije na uobiajeno korištene antibioti-ke, a s druge strane obino se radi o bolesnicima u odmakloj životnoj dobi sa oslabljenim imunskim sistemom zbog ope-rativne traume ili raznih hroninih oboljenja (8, 9). Najvei broj naših bolesnika (60,6%) pripadao je starosnoj grupi od 60 do 80 godina. Uglavnom su to bili bolesnici sa raznim malignim oboljenjima, infekcijama centralnog nervnog sis-tema, cerebrovaskularnim inzultima, stanjima nakon hirur-ških intervencija, a kod jednog broja bolesnika bila su pri-sutna i hronina oboljenja kao što su dijabetes melitus, te kompenzovana, odnosno dekompenzovana miokardiopatija.
Nedavno publikovana prospektivna studija u Americi obradila je podatke o 1 497 bolesnika sa kateterom koji ukazuju na to da su infekcije urinarnog trakta nastale zbog primjene urinarnih katetera glavni rezervoar multirezistent-nih bakterijskih uzronika u bolnicama i da su ove infekcije u 90% sluajeva asimptomatske (12).
Rezultati ovog istraživanja pokazuju da su naješi uz-ronici KIUT bili: E. coli (31,0%), a zatim Pseudomonas aeruginosa (13,8%), Proteus mirabilis (12,9%), Gr. Klebsi-ella-Enterobacter (12,3%), Enterococcus spp. (5,2%), Pse-udomonas spp. (4,3%), Serratia spp. (4,0%) i Candida spp. (3,7%). Ovi rezultati su slini rezultatima iz drugih studija. U evropskim prospektivnim studijama (ESGNI-003 i ESGNI-004) koje su istraživale nozokomijalne infekcije urinarnog trakta u zemljama šireg regiona Evrope je naeno da se u istonoevropskim zemljama meu pet naješih uz-ronika nalaze E. coli (30,6%), Enterococcus spp. (14,2%), Pseudomonas aeruginosa (10,4%), Proteus spp. (9,8%) i
Candida spp. (9,7%). Prema istim studijama, u zemljama
lanicama Evropske Unije (EU), naješi uzronici ovih in-fekcija su: E. coli (37,4%), Enterococcus spp. (16,8%), Candida spp. (9,8%), Klebsiella (8,4%), Proteus spp. (7,2%) (13,14). Iz ovog se vidi da su naši rezultati sliniji
rezultatima iz istonoevropskih zemalja, ali sa znaajno manjom zastupljenošu Candida spp. koja je meu tri naj-eša uzronika nozokomijalnih infekcija urinarnog trakta u zemljama EU.
Prema podacima Zavoda za mikrobiologiju i virusolo-giju KC Banja Luka veina bakterija uzronika KIUT u na-šoj sredini pokazala je visoku rezistenciju na ampicilin, gentamicin i trimetoprim-sulfametoksazol. Stepen rezisten-cije E. coli na ampicilin je 72,3%, na gentamicin 63,4%, a na trimetoprim-sulfametoksazol 68,3%. Podaci iz evropske studije (ESGNI-003) ukazuju da je rezistencija E. coli na ampicilin, jedan od naješe korištenih lijekova za empirij-sko lijeenje infekcija urinarnog trakta, bila 54,8%, na gen-tamicin 5,8%, a na trimetoprim-sulfametoksazol je bilo re-zistentno 21% izolata. Ta rezistencija je viša nego ona koja je prijavljena u SAD (13). Prema našim podacima rezisten-cija Enterococcus spp. na ampicilin je iznosila 64,7%, dok je u evropskim zemljama znatno niža 14,6% (13).
Pseudomonas aeruginosa, koji je kod nas drugi naje-ši uzronik KIUT, visoko je rezistentan na ampicilin (97,7%), gentamicin (91,1%) i trimetoprim-sulfametoksazol (93,3%), ali i na nitrofurantoin (82,2%) i nalidiksinsku ki-selinu (86,6%), s nešto manjom rezistencijom na ciproflok-sacin (42,8%). Prema evropskoj studiji ovaj uzronik u isto-noevropskim zemljama je visoko rezistentan na gentamicin (72%), tobramicin (69,2%) i ciprofloksacin (63,2%), što je daleko više nego u zemljama EU gdje rezistencija na ove antibiotike ne prelazi 26% (13).
Rezistencija Serratia spp. i Pseudomonas spp. je u na-šoj sredini izuzetno visoka na veinu testiranih antibiotika (više od 70 %).
Osnovni razlozi razvoja bakterijske rezistencije, pose-bno bolnikih sojeva, su nepravilna (neracionalna) primjena antibiotika, zanemarivanje znaaja mjera prevencije (izola-cija i pranje ruku), slabo organizirana infrastruktura zdrav-stvene zaštite, lokalni propusti u postupcima koji su neop-hodni za kontrolu infekcija u jednoj ustanovi i dr. Drugi, ne manje važni faktori koji su van kontrole zdravstvenih radni-ka su i oboljeli koji se sami lijee, agresivna promocija an-tibiotika, loša komplijansa i dr. Istraživanja koja su nedavno sprovedena u KC Banja Luka ukazuju na to da je tokom ratnog i poslijeratnog perioda u Bosni i Hercegovini znaa-jan dio ukupne nabavke antibiotika uglavnom zavisio od humanitarne pomoi (10). Ljekari su tako bili prinueni da propisuju samo one antibiotike koji su trenutno bili na ras-polaganju u bolnikoj apoteci, a najvei dio tih donacija se odnosio na jeftinije antibakterijske preparate kao što su tri-metoprim-sulfametoksazol, aminopenicilini, gentamicin i tetraciklini, na koje su veina intrahospitalnih bakterijskih sojeva danas visoko rezistentni.
oni antibiotici na koje je rezistencija bila niža u odnosu na ostale antibiotike, kao što su fluorohinoloni i cefalosporini III generacije (54%). Analiza inicijalne antibiotske terapije ukazuje na veliku šarolikost u izboru i kombinaciji antibio-tika. Ona je dijelom posljedica neusaglašenih stavova oko optimalne inicijalne terapije, a dijelom je uslovljena i nesta-šicom antibiotika u našim ustanovama. Nije bio rijedak slu-aj da se terapija mijenjala i kod bolesnika kod kojih smo imali povoljan terapijski odgovor, te bi svaka dalja analiza terapije bila neobjektivna. Prema podacima evropske studije (ESGNI-004) u kojoj je uestvovala 141 bolnica iz 25 ev-ropskih zemalja, antimikrobna terapija je bila neadekvatna u 19,8% sluajeva (14).
Dužina trajanja antibiotske terapije je takoe važan momenat u mehanizmu nastanka rezistencije na antimikro-bne lijekove, a zavisi od težine klinike slike i reagovanja bolesnika na zapoetu terapiju. Opšti su stavovi da je treba provoditi 721 dan (15). Lijeenje kod KIUT u našim
klini-kama je trajalo u prosjeku 21 dan.
Bolnika higijena i stroga primjena preventivnih mjera ine osnovne pravce borbe protiv bolnikih infekcija. Prema podacima iz evropske studije u 45% sluajeva kesa za urin bila je izvor urinarne infekcije kod bolesnika sa kateterom (14). Rezultati nedavno sprovedene anonimne ankete, meu medicinskim sestrama KC Banja Luka, a koje su odgovorne za njegu bolesnika sa urinarnim kateterima, pokazuje da su kritini postupci: ispiranje katetera, neadekvatno mijenjanje drenažnih kesa i njihovo ponovno korištenje (16).
Primjena antibiotika zbog drugih razloga smanjuje ri-zik od infekcije tokom prva etiri dana kateterizacije, nakon ega rezistentne bakterije i gljivice postanu patogene. Pro-filaktika primjena antibiotika prije ili kasnije uzrokuje na-stanak rezistentnih sojeva i stoga je treba izbjegavati (17). To potvruju rezultati iz Klinike za urologiju, gdje je 81,7% bolesnika sa KIUT od poetka hospitalizacije primalo anti-biotsku terapiju: jedni u sklopu profilakse ovih infekcija na-kon plasiranja urinarnog katetera, a drugi zbog sprovoenja
perioperativne profilakse. U tu svrhu je korišeno 5 vrsta antiinfektiva i to: ampicilin, gentamicin, cefalosporini (oralno), trimetoprim-sulfametoksazol i amoksicilin, koji su, nažalost, u veini sluajeva bili neefikasni.
Zakljuak
Prevencija infekcija urinarnog trakta je teška. Toaleta bolesnika od kljunog je znaaja. Preporuuje se izmjena urinarnog katetera svakih 14 dana. Ispiranje mokrane beši-ke antisepticima nema veeg znaaja, ali treba paziti da ne doe do opstrukcije katetera. Takoe treba paziti kako se prenosi urinarna kesa s jedne strane kreveta na drugu kako se ne bi podigla na nivo iznad bešike bolesnika i tako do-vela do retrogradnog kretanja urina.
Pretjerana i neadekvatna primjena antimikrobnih lije-kova je jedan od glavnih faktora koji utiu na rezistenciju bakterija na antibiotike, a s druge strane doprinosi lošem is-hodu lijeenja. Rezistencija uzronika KIUT na uobiajeno korištene antibiotike u našim klinikama je uestala i pred-stavlja glavni problem u njihovom lijeenju. Izbor antibioti-ka u inicijalnoj (empirijskoj) terapiji kod naših bolesniantibioti-ka ukazuje na veliku šarolikost i neujednaenost terapijskih stavova. Zabrinjava podatak da je kod više od polovine bo-lesnika sa KIUT izbor antibiotika u inicijalnoj terapiji bio neadekvatan. Provoenje profilakse kod bolesnika sa katete-rom samo dovodi do selekcije rezistentnijih mikroorgani-zama i ne spreava nastanak infekcije.
Potrebno je uspostaviti stalni nadzor i praenje naješ-ih uzronika intrahospitalnnaješ-ih infekcija i kretanja antibiot-ske rezistencije i shodno tome primjeniti terapijantibiot-ske proto-kole za njihovo lijeenje. Takoe je potrebno uspostaviti si-stem stalnog praenja bolnike primjene antibiotika i aktivi-rati rad bolnike komisije za lijekove. Promjena grupa anti-biotika u bolnikim uslovima preporuuje se kao jedna od mjera zaštite od razvoja rezistencije mikrorganizama, te je treba primjenjivati i u našoj sredini.
L I T E R A T U R A
1. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes
JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16(3): 12840.
2. Herwaldt LA, Wenzel RP. Dynamics of
hospital-acquired infection. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clini-cal microbiology. 6th ed. Washington DC: ASM Press; 1995. p. 16981.
3. Warren JW. Urinary tract infection. In: Wenzel RP, editor. Prevention and control of nosocomial infec-tions. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 82140.
4. Warren JW. Nosocomial urinary tract infection. In:
Mandell GL, Bennett EJ, Dolin R, editors. Principles
and practice of infectious diseases. New York: Chur-chill Livingstone; 1995. p. 260716.
5. Kunin CM, McCormack RC. Prevention of
catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drain-age. N Engl J Med 1966; 274(21): 115561.
6. Warren JW, Platt R, Thomas RJ, Rosner B, Kass EH.
Antibiotic irrigation and catheter-associated urinary-tract infections. N Engl J Med 1978; 299(11): 5703.
7. Pavlovi M, Prostran M. The pharmacologycal basis of
treatment of sepsis and septic shock. In: Prostran M, Kaži T, editors. Antibiotics 2001. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2001. p. 27593. (Serbian)
and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 19912.
9. Pavlovi M. Nosocomial infections. Acta Clinica 2003; 3: 917.
10. Škrbi R, Babi-uri D, Stoisavljevi-Šatara S,
Sto-jakovi N, Neži L. The role of drug donations on hos-pital use of antibiotics during the war and postwar pe-riod. Int J Risk Safety Med, 2001; 14(12): 3140.
11. Drndarevi D, Jankovi S. Nosocomial infections.
Definitions. Textbook 1. Beograd: Institut za zaštitu zdravlja Srbije ”Dr Milan Jovanovi-Batut”; 1998. (Serbian)
12. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary
tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000; 160(5): 67882.
13. Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A, Kluytmans J;
Co-operative Group of the European Study Group on
Nosocomial Infections. A European perspective on
nosocomial urinary tract infections I. Report on the mi-crobiology workload, etiology and antimicrobial
sus-ceptibility (ESGNI-003 study). European Study Group on Nosocomial Infections. Clin Microbiol Infect 2001; 7(10): 52331.
14. Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A, Kluytmans
J; Co-operative Group of the European Study Group
on Nosocomial Infections. A European perspective
on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study). European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect 2001; 7(10): 53242.
15. Lazi M. Therapy of urinary tract infections. In: Prostran M, Kaži T, editors. Antibiotics - rational application. Beograd: Akademija; 1997. p. 25669. (Serbian)
16. Verhaz A, Škrbi R, Rakita-Musi M, Sabo A. Catheter-associated urinary tract infections in clinical center of Banja luka. Med Pregl 2003, 56 (9-10): 4604.
17. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML, Smith CB.
Fac-tors predisposing to bacteriuria during indwelling ure-thral catheterization. N Engl J Med 1974; 291(5): 2159.
Rad je primljen 29. III 2004. god.
A b s t r a c t
Verhaz A, Škrbi R, Rakita-MusiM. Vojnosanit Pregl 2005; 62(3): 181187.
RESISTANCE OF CATHETER-ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTIONS TO ANTIBACTERIALS
Introduction. Catheter-associated urinary tract infections (CAUTI) are the most
common nosocomial infections. The worldwide data show the increasing resistance to conventional antibiotics among urinary tract pathogens. Aim. To evaluate the adequacy of initial antimicrobial therapy in relation to the antimicrobial resistance of pathogens responsible for CAUTI in Clinical Center of Banja Luka. Methods. A ret-rospective study on major causes of CAUTI, antibiotic resistance and treatment principles was conducted at four departments of the Clinical Center of Banja Luka from January 1st, 2000 to April 1st, 2003. Results. The results showed that 265 patients had developed CAUTI. The seven most commonly isolated microorgan-isms were, in descending order: E. coli (31.0%), Pseudomonas aeruginosa (13.8%), Proteus mirabilis (12.9%), Gr. Klebsiella-Enterobacter (12.3%), Entero-coccus spp. (5.2%), Pseudomonas spp. (4.3%), Serratia spp. (4.0%). The most common pathogens were highly resistant to ampicillin (64100%), gentamycin (63100%), and trimethoprim-sulfamethoxazole (68100%), while some bacterias, like Pseudomonas aeruginosa and Serratia spp. showed rates of ciprofloxacin re-sistance as high as 42.8% and 72.7%, respectively. In 55.5% of the cases, the ini-tial antibiotic therapy was inadequate, and was corrected latter on. There were no standard therapeutic protocols for this type of nosocomial infections. Conclusion.
The results of this study emphasized an urgency of the prevention and introduction of clinical protocols for better management of CAUTI. Treatment principles should better correspond to the antibiotic sensitivity of uropathogens.
K e y w o r d s : urinary tract infections; urinary catheterization;
cross infection; drug resistance, microbial; antibacterial agents; drug therapy, combination.
