Sagi} D, et al. Vojnosanit Pregl 2002; 59(3): 255Þ259.
UDC 616.135-007.272-089.844
Endovaskularne procedure u tretmanu
opstruktivnih promena brahiocefalnih
arterija
Dragan Sagi}, \or|e Radak, Miodrag Peri}, Nenad Ilijevski, Zoran Saji},
Branko B. Petrovi}, Milutin Miri}
Institut za kardiovaskularne bolesti ÌDedinje£, Beograd
C i lj. Da se utvrdi primenljivost, rizik i dugoro~ni rezultati perkutane translumenske an-gioplastike (PTA) brahiocefalnog trunkusa (BT) i potklju~ne arterije (PA).
M e t o d e. U periodu od 11 godina kod 92 bolesnika (57 mu{karacaÞ62%, prose~ne `ivotne dobi 53,5 ± 7,8 godina) je izvedeno 93 PTA opstruktivnih lezija PA/BT, i to 70(75%) stenoza i 23(25%) okluzija sa prose~nim procentom stenoze od 83,1 ± 6,2%. Klini~ke indikacije su bile: vertebrobazilarna insuficijencija (n=57), ishemija gornjeg eks-tremiteta (n=40), koronarni steal syndrome (n=4) i priprema za aortokoronarni bypass kori{}enjem unutra{nje torakalne arterije (ITA) (n=4 asimptomatska bolesnika). Pro-se~na du`ina lezije bila je 22 ± 8 mm.
R e z u l t a t i. Uspe{no je tretirano ukupno 81(87%) od 93 lezija; svih 12(13%) neu-spe{nih procedura su bile rezultat nemogu}nosti rekanalizacije okludiranih arterija. Kod 10 bolesnika implantirano je 10 stentova (2 u BT i 8 u levu PA). Bilo je 6(6,5%) procedu-ralnih komplikacija: 1 disekcija, 1 tromboza leve PA, tranzitorni ishemijski doga|aj kod 2 bolesnika, dva slu~aja dislokacije ateromatoznog plaka iz desne PA u desnu zajedni~ku karotidnu arteriju. U toku prose~no 48 ± 3 meseci pra}enja 16(20%) restenoza tretirano je balon dilatacijom (n=7) ili operativno (n=9). Primarna i sekundarna prolaznost za sve tretirane lezije (n=93) za 11 godina bila je 87% i 80% (stenoza : okluzija 97%:58% i 89:58%).
Z a k lj u ~ a k. Angioplastika balonom je relativno jednostavna, efikasna i sigurna pro-cedura. Zahteva kratkotrajnu hospitalizaciju uz ni`e tro{kove le~enja. Kod suboptimalnih rezultata i za rekanalizacije hroni~nih okluzija preporu~uje se implantacija endovaskular-nih stentova.
K lj u ~ n e r e ~ i : arterije, okluzione bolesti; truncus brachiocephalicus; a. subclavia; angioplastika, translumenska; stentovi.
Uvod
Od 1980. godine, kada je prvi put opisana, perkutana translumenska angioplastika (PTA) potklju~ne arterije (PA) i brahiocefalnog trunkusa (BT) od eksperimentne procedure razvila se u terapiju izbora za najve}i broj boles-nika sa opstruktivnom arterijskom bole{}u (1Þ5). Upotre-bom endovaskularnih stentova pobolj{ani su rezultati PTA, posebno u tretmanu hroni~nih okluzija (2, 4Þ6).
Primenljivost endovaskularne terapije kod okluzivne bolesti PA i BT dokumentovali smo prikazom
jedanaesto-godi{njeg iskustva Instituta za kardiovaskularne bolesti ÌDedinje£ u Beogradu.
Metode
Populacija bolesnika
bili pu{enje (90%), hipertenzija (88%), porodi~na anam-neza (30%), dislipidemija (20%) i dijabetes (15%). Kod 76 bolesnika (83%) postojale su manifestacije ateroskleroze na krvnim sudovima drugih organa. Kod (n=37) bolesnika (40%) bila je prisutna ishemijska bolest srca, a kod 28 bole-snika (31%) je u~injena hirur{ka revaskularizacija miokarda (HRM). Periferna vaskularna arterijska bolest je registro-vana kod 74(81%) bolesnika.
Znake vertebrobazilarne insuficijencije imalo je 57 (62%) bolesnika; 40(44%) je imalo ishemiju ruke, a 4(4,3%) bolesnika sa HRM su imali anginu zbog retrograd-nog krvretrograd-nog protoka iz koronarne arterije kroz unutra{nju torakalnu (mamarnu) arteriju (UTA) prema PA (potkra-danje krvi Þ coronary subclavian steal syndrome Þ CSSS). ^etiri (4,3%) bolesnika sa asimptomatskom koronarnom arterijskom bole{}u podvrgnuta su dilataciji arterija zbog za{tite ITA i potencijalnom HRM.
Preproceduralni tretman podrazumevao je, osim kli-ni~kog pregleda, ultrasonografsko (duplex scan) i angiograf-sko ispitivanje brahiocefalnih arterija u vi{e ravni. Sub-clavian steal syndrome je bio dijagnostikovan kod 81 (88%) slu~ajeva.
Bilo je 70 (75%) stenoza (47 leva PA, 10 desna PA, 13 BT) i 23 (25%) okluzije (18 leva PA, 3 desna PA, 2 BT). Prose~an procenat stenoze je iznosio 83,1 ± 6,2%, a pro-se~na du`ina lezije 22 ± 8 mm. Najve}i broj lezija (91Þ98%) bio je aterosklerotskog porekla, 52% lezija je bilo kalcifikovano, 49% ekcentri~no, a 37% lezija je bilo ul-cerisano. Distalno od orificijuma vertebralne arterije bilo je lokalizovano 9 (10%) promena PA.
Kod 10 bolesnika implantirano je 10 stentova (8 u levu PA i 2 u BT). Dva stenta su elektivno postavljena u levu PA zbog CSSS (stanje posle HRM), dok je jedan postavljen ta-ko|e u levu PA zbog planirane arterijske revaskularizacije miokarda pomo}u UTA. U preostalih 7 slu~ajeva stentovi su postavljeni zbog rezidualne stenoze (> 25%) po PTA.
Tehnika
Pre procedure bolesnici su primali aspirin (100 mg). U toku procedure, dato je 5 000 ij heparina u bolusu, kao i 15 000 ij u infuziji tokom 24 sata. Uglavnom je kori{}en fe-moralni arterijski pristup (n=83), dok se aksilarni pristup primenjivao samostalno (n=6) ili kombinovano sa femoral-nim pristupom (n=4; tzv. tehnikom om~e), kod totalne ar-terijske okluzije, kao i zbog promena u aortoilija~noj regiji.
Stenoze su premo{}ene odgovaraju}im `i~anim vodi~ima (0,035"Þ0,020"). Kateterima manjeg promera (5 Fr) meren je gradijent pritiska preko arterijske lezije. Na-kon postavljanja vodi~-katetera balon-kateter je stavljan u visini lezije. Dijametar balona se odre|ivao tako da odgo-vara promeru nezahva}enog dela arterije, neposredno ispod lezije (mereno angiografski). Posle procedure nastavljala se primena heparina infuzijom tokom 24 sata uz ticlopidin od 250 mg/d (kod PTA sa stentom) u toku 2 meseca i 100 mg aspirina do`ivotno. Bolesnici su pra}eni ultrasonografski 24 sata posle PTA. Na prvoj {estomese~noj kontroli rutinski je
izvo|ena angiografija. Kasnije, tokom pra}enja, angiogra-fija je primenjivana jedino kod simptomatskih bolesnika.
Definicije i statisti~ke analize
Kvantifikacija stenoze je vr{ena upore|ivanjem naj-manjeg izmerenog dijametra na mestu lezije sa referentnim dijametrom (srednja vrednost nezahva}enog arterijskog se-gmenta, merenog proksimalno i distalno od mesta lezije). Merenje je obavljeno pomo}u graduisanog okulara (uve}anjem 2,5). U slu~ajevima kada su procedure izvo|ene na aparatu za digitalnu angiografiju za kvantifikaciju steno-ze kori{}en je kompjuterski program Osiris, Univerzitetske bolnice u @enevi, [vajcarska.
Primarni rezultati su izra`eni kao primarni angiograf-ski uspeh i primarni uspeh za bolesnika. Primarni grafski (tehni~ki) uspeh je definisan kao pobolj{anje angio-grafskog izgleda dilatiranih lezija sa rezidualnim su`enjem do 20% i transstenotskim gradijentom pritiska <20 mmHg. Stepen tehni~kog uspeha je bio u direktnoj zavisnosti od karakteristika tretirane lezije. Primarni uspeh za bolesnika posle PTA BT ili PA definisao se kao:
a. kompletno ili delimi~no povla~enje simptoma ver-tebrobazilarne insuficijencije, kao i cerebrovaskularne sim-ptomatologije cerebrovaskularni insult i tranzitorni ishemij-ski atak ako lezija zahvata proksimalni segment BT;
b. povla~enje ili delimi~no pobolj{anje simptoma kla-udikacije ruke i ishemijskih promena sa smanjenjem razlike pritiska u brahijalnoj arteriji na manje od 10 mmHg;
c. povla~enje simptoma koronarne ishemije u slu~aju arterijske revaskularizacije miokarda.
Svi rezultati su izra`eni kao aritmeti~ka sredina ± sta-ndardna devijacija. Za ra~unanje zna~ajnosti razlika upot-rebljeni su Studentov t-test i Fisherov egzaktni test.
Rezultati
Neposredni tehni~ki uspeh dobijen je kod 81 od 93 (87%) tretiranih lezija. Na efekat PTA je uticao preproce-duralni tip lezije. Kod bolesnika sa stenozom PTA je imala zna~ajno bolji primarni uspeh u odnosu na one sa okluziv-nim promenama (97% u odnosu na 58%, p = 0,003) (slike 1Þ3). Kod hroni~nih okluzija veli~ina lezije se posle PTA smanjila na 49 ± 46% (prose~no 51,5%), a kod bolesnika sa stenozom sa 90 ± 8% na 7 ± 17% (prose~no 83%) (p = 0,04) (slika 4). Svega 11 (48%) od 23 okluzije je uspe{no rekanalisano, odnosno neuspeli poku{aj PTA bio je u 12 slu~aja okluzija (1 BT i 11 leva PA).
Prose~na du`ina i dijametar stenta iznosili su 25,3 ± 7,0mm i 7,8 ± 0,8 mm, zavisno od du`ine lezije i referentnog dijametra krvnog suda.
Komplikacije
Letalnih ishoda nije bilo. Registrovano je 6 slu~ajeva (6,5%) proceduralnih komplikacija, i to:
• tromboza distalnog dela leve PA 24 sata po PTA; bolesnik je operisan;
• TIA kod dva bolesnika; simptomi su se povukli to-kom 24 sata;
• pomeranje ateromatoznog plaka prema lumenu de-sne zajedni~ke karotidne arterije (redukcija lumena <30%) pri izvo|enju PTA desne PA;
• dislokacija fibrolipidnog plaka (na peteljci) u desnu zajedni~ku karotidnu arteriju tokom PTA desne PA. Ur-gentno je, hirur{kim putem, odstranjen lipidni plak na pe-teljci veli~ine 1,5 × 2 cm. Bolesnica je sve vreme bila hemo-dinamski stabilna bez neurolo{kih ispada.
100
49 90
7
0 20 40 60 80 100 120
pre PTA po PTA
% s
te
n
o
ze
Okluzija Stenoza
p=0,04
Sl. 4 Þ Procenat stenoze pre i posle PTA u zavisnosti od toga da li je bolesnik imao okluziju ili stenozu.
Pra}enje
Ukupno je pra}eno 81 od 92 (87%) uspe{no tretiranih bolesnika, a prose~no vreme od PTA do utvr|ivanja defi-nitvnog klini~kog stanja je iznosilo 48 ± 3 meseci. Ukupni dugoro~ni (kasni) uspeh posle PTA, u kontrolisanoj grupi,
registrovan je kod 65 bolesnika (80%). Bolesnici sa steno-zom i dalje su imali bolji uspeh u odnosu na one sa okluzi-jom (89% u odnosu na 58%, p = 0,03).
Registrovano je 16 slu~ajeva restenoze (20%) u perio-du od 6 meseci do 3 godine po PTA, i to:
• Restenoza stenta na prethodnoj okluziji BT; izvede-na je redilatacija sa manjom rezidualnom stenozom;
• tromboza stenta leve PA; u~injena je hirur{ka tran-spozicija;
• restenoza po PTA u 14 slu~aja (1 BT, 2 desna PA, 11 leva PA); izvedeno je 6 redilatacija i 8 hirur{kih procedura (bypass aortotrunci brachiocephalici i 7 transpozicija leve PA).
Ukupno je 7 slu~ajeva restenoze re{eno ponovljenim PTA, dok je 9 restenoza tretirano hirur{kom intervencijom.
Diskusija
U~estalost opstruktivnih promena PA i/ili BT je oko 0,5Þ2%, i to uglavnom kod bolesnika sa polivaskularnom bole{}u (4, 6, 7). Njihov tretman je bio isklju~ivo u domenu vaskularne hirurgije. Danas su mi{ljenja o izboru na~ina le~enja ove regije izmenjena, imaju}i u vidu nivo morbidi-teta (4Þ11%; neurolo{ke komplikacije Þ insulti, pleuralni izlivi i drugo), pa i mortaliteta (2, 4, 8Þ10). Balonska angi-oplastika je, u odre|enim indikacijama uz primenu sten-tova, postala metoda izbora u tretmanu opstruktivnih lezija PA i BT sa prihvatljivim stepenom rizika i komplikacija (od 2,5Þ3,6%) (2, 4, 5, 8, 11).
Primarni uspeh PTA kod stenoza PA i/ili BT je visok (98Þ100%), dok za rekanalizacije hroni~nih okluzija varira i kre}e se oko 50% (2, 4, 8). Na tabeli 1 pokazani su, prema navodima iz literature, rezultati primarnog uspeha PTA kod opstruktivnih promena PA i BT. Kod na{ih bolesnika PTA je pokazala zna~ajno bolji primarni uspeh kod stenoze Sl. 1 Þ Selektivna angiografija leve
potklju~ne arterije (PA). Subtotalna stenoza u po~etnom segmentu (stre-lica). Ne prikazuju se vertebralna i
un-utra{nja torakalna arterija zbog retro-gradnog, reverznog protoka (subclavian steal syndrome).
Sl. 2 Þ Endovaskularni - arterijski stent (9×30 mm, AVE Medtronic) (strelice) postavljen posle inicijalne
balonske dilatacije.
Sl. 3 Þ Angiografija leve potklju~ne arterije (PA) posle aplikacije stenta (strelice). Uspostavljen je normalni, anterogradni arterijski protok u
verte-bralnoj (VA) i levoj unutra{njoj tora-kalnoj arteriji (LUTA). PA
PA VA
(97%) u odnosu na okluzivne lezije (58%). Neuspeli po-ku{aj PTA bio je kod 12 lezija (13%), a to je 52% od svih slu~ajeva okluzija.
Stepen komplikacija za supraaortne PTA je nizak (1,5Þ3,6%) (4, 8, 12). U radovima koje su objavili Mathias, Motarjeme i Millaire (2, 8, 12) tokom izvo|enja PTA kod 475 stenoza PA registrovano je svega 5 komplikacija (1 tromboza, 3 TIA i jedna distalna arterijska embolizacija ruke). U na{oj grupi bolesnika letalnih ishoda nije bilo, a registrovano je 6 slu~ajeva (6,5%) proceduralnih komplikacija. Od dva slu~aja pomeranja plaka iz desne PA u karotidnu arteriju posebno navodimo onaj kod koga se radilo o lipidnom plaku na petelj-ci (urgentna operapetelj-cija) bez klini~kih implikapetelj-cija. Zbog mo-gu}nosti pomeranja ili utiskivanja aterosklerotskog plaka ba-lonom, kod bifurkacionih lezija, preporu~uje se PTA sa si-multanom primenom dva balona (kissing-balloon tehnika) (13). Me|utim, primenom protektivnih balon katetera pro-du`ava se trajanje procedure tako da i oni sami mogu da po-stanu izvor agregacije trombocita i o{te}enja intime (2, 13).
Dugoro~ni rezultati primene ovih procedura su zado-voljavaju}i i iznose preko 80% (2, 4, 5, 8). U~estalost reste-noza je varirala od 7 do 30% (2, 4, 8, 14, 15). Rezultati kli-ni~kog pra}enja bolesnika nakon PTA po pojedinim auto-rima prikazani su u tabeli 2. Poslednjih godina preporu~uje se rutinska primena stentova kod svih lezija PA i BT zbog
BT zbog boljih rezultata od standardne PTA i prevencije o{e}enja intime i prete}e tromboze posebno kod akutnih, dilatacionih komplikacija i kod suboptimalnih rezultata PTA (4, 5, 16). U prvom segmentu PA stentovi moraju biti implantirani pa`ljivo da bi se izbeglo zatvaranje ostijuma vertebralne arterije (4). Henry i saradnici (4) su naveli se-kundarnu prolaznost od 90% za bolesnike bez stenta i 94% za one sa stentom, smatraju}i da implantacija stenta ne daje zna~ajna statisti~ka pobolj{anja u dugoro~nom periodu.
U na{oj grupi bolesnika ukupni dugoro~ni uspeh po PTA, iz kontrolisane grupe, bio je kod 80% procedura (65 bolesnika). Bolesnici sa stenozom su i dalje imali bolji us-peh u odnosu na one sa okluzijom (89% u odnosu na 58%, p = 0,03). Mi smo u 16 slu~aja (20%) registrovali promene po tipu restenoze (dve restenoze stenta i 14 restenoza dila-tiranih lezija).
U zaklju~ku, angioplastika balonom je danas terapija izbora u le~enju opstruktivne bolesti brahiocefalnih arterija zbog svog niskog morbiditeta i invazivnosti. Dilatacija balo-nom i metode vaskularne rekonstruktivne hirurgije nisu kompetitivne ve} komplementne i palijativne metode u te-rapiji opstruktivnih brahiocefali~nih arterijskih lezija. Pre-poru~uje se rutinska primena arterijskog stenta, posebno za tretman hroni~nih okluzija ili lezija sa potencijalno visokim rizikom za razvoj restenoze.
L I T E R A T U R A 1. Bachman DM, Kim RM. Transluminal dilatation for
subclavian steal syndrome. AJR Am J Roentgenol 1980; 135: 995Þ6.
2. Motarjeme A. Percutaneous transluminal angioplasty of supra-aortic vessels. J Endovasc Surg 1996; 3: 171Þ81.
3. Dorros G, Lewin RF, Jamnadas P, Mathiak LM. Peipheral transluminal angioplasty of the subclavian and innominate arteries utilizing the brachial ap-proach: acute outcome and follow-up. Cathet Cardio-vasc Diagn 1990; 19: 71Þ6.
Tabela 1 PTA brahiocefalnog trunkusa i potklju~ne arterije: primarni rezultati
Autor Procedure
(n) Stenoze(%) Okluzije(%) Komplikacije(%)
Bachman (1) 38 92 52 4
Motarjeme (2) 141 100 46 4,3
Henry (4) 113 99 58 2
Pernes (7) 83 92 62 8
Mathias (8) 358 97 46 1
Hebrang (9) 43 93 55 −
Millaire (12) 50 90 52 2
Tabela 2 PTA brahiocefalnog trunkusa i potklju~ne arterije: udaljeni rezultati
Autor Procedure
(n) Dugoro~ni uspeh(%) Restenoza(%) Redilatacija(n)
Motarjeme (2) 141 88 12 10
Henry (4) 113 88 9 15
Mathias (8) 358 84 16 6
Insall (14) 27 70 30 1
4. Henry M, Amor M, Henry I, Ethevenot G, Tzvetanov K, Chati Z. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries. J Endovasc Surg 1999; 6: 33Þ41. 5. Hadjipetrou P, Cox S, Piemonte T, Eisenhauer A.
Per-cutaneous revascularization of atherosclerotic obstruc-tion of aortic arch vessels. J Am Coll Cardiol 1999; 33: : 1238Þ45.
6. Martinez R, Rodriguez-Lopez J, Torruella L, Ray L, Lo-pez-Galarza L, Diethrich EB. Stenting for occlusion of the subclavian arteries. Technical aspects and follow-up results. Texas Heart Inst J 1997; 24: 23Þ7.
7. Pernes JM, Brenot P, Seurot M, Angel C, Ferrer J, Ren-audin JM, et al. –Percutaneous endoluminal angioplasty of the supra-aortic arterial trunks. Immediate and Re-mote Results®. Presse Med 1984; 13(17): 1075Þ9. 8. Mathias KD, Luth I, Haarmann P. Percutaneous
trans-luminal angioplasty of proximal subclavian artery occlu-sions. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16: 214Þ8. 9. Hebrang A, Ma{kovi} J, Tomac B. Percutaneous
trans-luminal angioplasty of the subclavian artreries: long-term results in 52 patients. Am J Roentgenol 1991; 156: 1091Þ4.
10. Mingoli A, Feldhaus RJ, Farina C, Schultz RD, Cavallaro A. Comparative results of carotid-subclavian bypass and
axillo-axillary bypass in patients with symptomatic sub-clavian disease. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 26Þ30. 11. Kachel R, Basche S. –Quality criteria in using
percuta-neous transluminal angioplasty of supra-aortic arter-ies®. Zentralbl Chir 1996; 121: 1076Þ84.
12. Millaire A, Trinca M, Marache P, de Groote P, Jabinet JL, Ducloux G. Subclavian angioplasty: immediate and late results in 50 patients. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 29: 8Þ17.
13. Vitek JJ. Subclavian artery angioplasty and the origin of the vertebral artery. Radiology 1989; 170(2): 407Þ9. 14. Insall RL, Lambert D, Chamberlain J, Proud G, Murthy
LN, Loose HW. Percutaneous transluminal angioplasty of the innominate, subclavian and axillary arteries. Eur J Vasc Surg 1990; 4: 591Þ5.
15. Kachel R. PTA of carotid, vertebral, and subclavian artery stenoses. An alternative to vascular surgery? Int Angiol 1994; 13: 48Þ51.
16. Kumar K, Dorros G, Bates MC, Palmer L, Mathiak L, Dufek C. Primary stent deployment in occlusive sub-clavian artery disease. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 34: 281Þ5.
Rad je primljen 13. II 2001. god.
A b s t r a c t
Sagi} D, Radak \, Peri} M, Ilijevski N, Saji} Z, Petrovi} BB, Miri} M. Vojnosanit Pregl 2002; 50(3): 255Þ259.
ENDOVASCULAR PROCEDURES IN THE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE LESIONS OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES
B a c k g r o u n d. To assess the early effects, possible risks, and long term re-sults of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) of brachiocephalic trunk (BT) and subclavian arteries (SA).
M e t h o d s. During the period of 11 years, in 92 patients (57 males Þ 62%, mean age 53,5 ± 7,8 years) 93 PTA of SA/BT were performed; 70 (75%) lesions were stenosis, while 23 (25%) lesions were occlusions with mean diameter steno-sis percent of 83,1 ± 6,2%. Clinical indications were: vertebrobasilar insufficiency (n=57), upper limb ischemia (n=40), coronary steal syndrome (n=4) and sched-uled aorto-coronary bypass, using internal thoracic artery (ITA) (n=4 asympto-matic patients). Mean lesion length was 22 ± 8 mm.
R e s u l t s. Eighty one (87%) out of 93 lesions were successfully dilated; all of 12 (13%) failures were due to unsuccessful recanalisation of occluded arteries. In 10 patients 10 stents were implanted (2 in BT and 8 in left SA). There were 6 (6.5%) procedural complications: 1 dissection, 1 thrombosis of the left SA, transient is-chemic attack in 2 patients, and 2 cases of dislocation of atheromatous plaque from the right SA into the right common carotid artery. During the follow-up of 48 ± 3 months, 16(20%) restenoses were treated by PTA (n=7) or operatively (n=9). Primary and secondary patency for all lesions treated during 11 years was 87% and 80%, respectively (stenosis: 97% and 89%; occlusions: 58% and 58%).
C o n c l u s i o n. PTA with or without stenting was relatively simple, efficient and safe procedure. It required short hospitalization with low treatment costs. If any of suboptimal results or chronic occlusions were present, the implantation of endo-vascular stents should have been considered.
