Đorđević B, et al. Vojnosanit Pregl 2002; 59(6): 609−614.
UDC 618.39-089.5:615.211.015.3
Koindukcija u ambulantnoj anesteziji
Biljana Đorđević*, Dragana Lončar-Stojiljković†, Dragan Ivanović‡, Gordana Ivanović§, Miloš P. Stojiljković║
Klinički centar Srbije, *
Institut za anesteziju i reanimaciju, ‡Institut za ginekologiju i akušerstvo, Vojnomedicinska akademija, †Klinika za anesteziologiju i reanimaciju,
║Centar za kontrolu trovanja, §Specijalistička ginekološka ordinacija „Ivanović“,
Beograd.
Cilj. Koindukcija u anesteziji je veoma korisna: sinergistički efekti dva indukciona leka
mogu da smanje indukcionu dozu i pojavu neželjenih efekata. Cilj rada bio je da se ispitaju i uporede dve tehnike anestezije za kratke ginekološke intervencije u ambu-lantnim uslovima. Grupa od 80 žena zakazana za hirurški prekid trudnoće podeljena je metodom slučajnog uzorka na dve jednake grupe - kontrolnu i koindukcionu. Metode. Prva grupa dobila je: atropin 0,5 mg, iv., alfentanil 0,5 mg iv. i propofol kao frak-cionisani iv. bolus do gašenja refleksa trepavica. Druga grupa je dobila: atropin 0,5 mg, alfentanil 0,5 mg, midazolam 3 mg i propofol na isti način kao i prva grupa. Anestezija je održavana dodatnim dozama. Registrovani su kardiovaskularni parame-tri, kvalitet anestezije, neželjena dejstva i brzina oporavka. Rezultati. Kod osoba koje su dobijale midazolam indukciona doza propofola bila je značajno niža, dok kardio-vaskularni parametri nisu bili značajno različiti. Oporavak posle anestezije bio je na-kon koindukcije malo duži, što nije imalo klinički značaj. U koindukcionoj grupi uo-čeno je smanjenje neželjenih dejstava. Zaključak. Rezultati studije pokazali su da u ambulantnoj anesteziji koindukcija kombinacijom midazolam-propofol u poređenju sa propofolom ima sledeće prednosti: smanjenje doze propofola, bolji kvalitet anestezije i smanjenje neželjenih dejstava. Oporavak je bio brži u grupi koja nije dobijala zolam, što nije imalo klinički značaj. Zaključak je da koindukcija kombinacijom mida-zolam-propofol ima prednost kod intervencija u ambulantnim uslovima.
K lj učn e r eči : lečenje, ambulantno; anestezija, ginekološka; aneste-zija, intravenska; midazolam; propofol; lekovi, siner-gizam; abortus, legalni.
Uvod
U ambulantnim uslovima mogu se obaviti mnoge ma-nje hirurške intervencije i dijagnostičke procedure. Metoda ambulantne anestezije postala je aktuelna još 1909. godine, kada je Nicol u Glazgovu objavio svoju studiju koja je obuhvatila 2 392 pedijatrijska bolesnika. U njoj je pokazao da nema bitne razlike u opštim rizicima između hirurških intervencija obavljenih u ambulantnim uslovima u odnosu na one obavljene u bolničkim uslovima. Od tada do danas broj intervencija koji se obavlja u ambulantnim uslovima neprestano je u porastu. Taj broj u SAD iznosi 20−40% svih hirurških intervencija (1). Smanjenje troškova, zaštita
bolesnika od intrahospitalnih infekcija, kao i oporavak od intervencije u porodici, što je naročito važno za pedijatrijske bolesnike, samo su neki od razloga za povećanje broja am-bulantnih intervencija. Tome doprinose i duge liste čekanja na operativni zahvat u bolničkim uslovima. Većina ovih in-tervencija obavlja se u opštoj anesteziji.
Izbor bolesnika kod kojih će se intervencija obaviti u ambulantnim uslovima zavisi od karakteristika samog bole-snika i vrste planirane intervencije. Ovo je poseban problem za anesteziologa, jer često bolesnici na intervenciju dolaze nepripremljeni, tj. „pravo sa ulice“.
nji-hovom opštem stanju (2). Samo bolesnici iz I i II grupe po klasifikaciji ASA mogu se podvrgnuti intervenciji u ambu-lantnim uslovima, a to su osobe u dobrom psihičkom i fizi-čkom stanju.
U ambulantnim uslovima primenjuju se različite tehnike opšte anestezije. Maksimalno trajanje bilo koje od njih ne bi trebalo da bude duže od 30 min. U poslednje vreme sve više se koristi intravenska anestezija zbog jednostavnosti primene, smanjenja troškova i sve većeg broja dokaza o štetnom uti-caju inhalacionih anestetika na osoblje u operacionoj sali (1). Danas raspolažemo različitim intravenskim anesteticima. Ni-jedan od njih nije idealan i uvek se postavlja pitanje koji izab-rati u odgovarajućem trenutku. U poslednje vreme se, ipak, među intravenskim anesteticima koji su našli primenu u aku-šerstvu nametnuo propofol (3). Pored ostalih povoljnih oso-bina, propofol i u subanestetskim dozama deluje antiemetički, što je veoma poželjno u akušerskoj anesteziji (4). Kombina-cija dva ili više intravenskih anestetika koji daju sinergističku interakciju može da smanji indukcionu dozu svakog od njih i pojavu neželjenih dejstava, da bolji kvalitet anestezije i pove-ća bezbednost bolesnika.
Na Institutu za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije od ukupnog broja ginekoloških intervencija 50% se obavi u ambulantnim uslovima u opštoj anesteziji. Cilj rada je bio da se uporede dve tehnike anestezije za kratke ginekološke intervencije u ambulantnim uslovima.
Metode
Studija je organizovana kao kontrolisano, komparativ-no, prospektivno kliničko ispitivanje. Bolesnice su bile upoz-nate sa svrhom ispitivanja i pristale su da u njemu učestvuju. U ispitivanje je uključeno 80 osoba ženskog pola sta-rosti od 20 do 40 godina koje su po ASA klasifikaciji pri-padale grupi I i II, kojima je u ambulantnim uslovima, u opštoj intravenskoj anesteziji, trebalo obaviti prekid trud-noće do 12 nedelja od začeća.
Anesteziolog je nakon prijema od bolesnica uzimao detaljne anamnestičke podatke. Ukoliko bi postavljeni kri-terijumi ASA klasifikacije bili ispunjeni, pristupalo se me-renju arterijskog krvnog pritiska i radijalnog pulsa, a zatim bi bolesnica bila smeštana na odeljenje do početka inter-vencije. Metodom slučajnog izbora bolesnice su podeljene u dve jednake grupe (n = 40).
U sali za intervencije, posle pripreme bolesnice koju obavlja ginekolog, anesteziolog bi izmerio krvni pritisak i puls, postavio plastičnu kanilu u perifernu venu i dao intra-venski (iv) 0,5 mg atropina i 0,5 mg alfentanila. Za uvod u anesteziju jedna grupa je primila propofol, frakcionisano do gubitka svesti i gašenja refleksa trepavica, a druga grupa midazolam 3 mg iv i propofol na isti način. Gašenje reflek-sa trepavica bio je znak da ginekolog može da počne reflek-sa ra-dom. Anestezija je održavana dodatnim dozama anestetika propofola na osnovu kliničke procene dubine anestezije i stvaranja zadovoljavajućih uslova za rad ginekologa. Sve bolesnice disale su spontano, što znači da su im pluća bila ventilisana vazduhom, bez dodavanja inhalacionih anesteti-ka i kiseonianesteti-ka u toku održavanja anestezije.
Tokom anestezije indirektno je meren krvni pritisak 2,5 i 10 min posle uvoda u anesteziju. Radijalni puls meren je u istim vremenskim intervalima. Beleženo je vreme početka i završetka intervencije, kao i vreme davanja propofola i njego-va primenjena doza. Knjego-valitet anestezije procenjinjego-van je kao dobar, zadovoljavajući i loš. U postoperativnom toku registro-vano je vreme kada bolesnica otvara oči na ponovljen zahtev, kada je sposobna da kaže tačan datum svog rođenja i da se orijentiše i kada može da sedi bez tuđe pomoći. U periodu uvoda u anesteziju, tokom anestezije i u postoperativnom toku pažljivo je praćena pojava neželjenih dejstava.
Pre otpusta anesteziolog bi sa svakom bolesnicom oba-vio kratak razgovor koji se odnosio na tok anestezije: da li je bilo šta osetila, čula i videla u toku trajanja intervencije, ka-da se probudila i ka-da li je bilo neprijatnih snova i nekih dru-gih utisaka. Tom prilikom tražena je izjava da li bi, ako bi bilo potrebno, odabrala istu vrstu anestezije.
Statistička obrada podataka obavljena je Studentovim t-testom i χ²-testom, a razlika je smatrana značajnom ako je p < 0,05.
Rezultati
Sve bolesnice pripadale su grupi I po klasifikaciji ASA. Statistički značajne razlike u starosnom dobu, telesnoj masi i visini između grupa nije bilo (tabela 1).
Indukciona doza propofola bila je značajno manja u grupi sa midazolamom, a broj dodatnih doza bio je propor-cionalan trajanju intervencije (tabela 2).
Sve bolesnice su imale adekvatno spontano disanje, bez produžene apneje (duže od 30 s). Kardiovaskularna stabil-nost bila je zadovoljavajuća, a kardiovaskularni parametri nisu bili značajno različiti između grupa.
Kvalitet anestezije bio je bolji u grupi sa midazolamom (tabela 3).
Oporavak od anestezije bio je brži u grupi bez midazo-lama (tabela 4).
Učestalost neželjenih dejstava bila je značajno manja u grupi sa midazolamom (tabela 5).
Sve bolesnice su u ambulanti bile budne, svesne i ori-jentisane. Bolesnice iz grupe sa midazolamom imale su am-neziju za period od početka intervencije do buđenja na ode-ljenju (tabela 6).
Diskusija
Zbog neprestanog rasta broja intervencija koje se obav-ljaju u ambulantnim uslovima u opštoj anesteziji, ovom pro-spektivnom studijom ispitivana je koindukcija anestezije i procenjivana njena pogodnost za ambulantne uslove rada.
Tabela 1 Podaci o bolesnicama ( ± SD) Dg. Graviditas HBD do XII. Op. Abortus arteficialis legalis
Parametar Propofol Propofol i midazolam
Broj bolesnika (n) 40 40
Starosna dob (godine) 29,45 ± 6,711 30,10 ± 4,821
Telesna masa (kg) 60,62 ± 8,231 60,75 ± 6,251
Telesna visina (cm) 166,21 ± 5,7411 166,53 ± 6,1011
ASA grupa I I
p > 0,05
Tabela 2 Srednje vrednosti doziranja propofola (± SD) i trajanje intervencije
Parametar Propofol Propofol i midazolam
Indukciona doza (mg/kg) 2,14 ± 0,17 11,33 ± 0,10*
Doza za održavanje (mg/kg) 0,71 ± 0,31 0,70 ± 0,30
Broj dodatnih doza 0,93 ± 0,77 0,91 ± 0,81
Trajanje intervencije (min) 5,72 ± 2,17 5,62 ± 2,42
*p < 0,05
Tabela 3 Subjektivna procena toka anestezije (efikasnost)
Efikasnost Propofol (n=40) Propofol i midazolam (n=40)
Anestetički uslovi za interevenciju: adekvatni
neadekvatni
39 1
40 0 Kvalitet anestezije:
dobar zadovoljava loš
29 10 1
39* 1 0 *p < 0,05
Tabela 4. Srednje vrednosti od vremena oporavka od anestezije (±SD) izražene u min od poslednje doze anestetika
Parametar Propofol Propofol i midazolam
Otvaranje očiju na ponovljen zahtev 5,01 ± 1,70 6,26 ± 2,97
Orijentisanost – tačan podatak o datumu
rođenja 5,60 ± 1,79 6,62 ± 2,83
Mogućnost sedenja bez tuđe pomoći 8,45 ± 1,96 19,15 ± 6,15*
*p< 0,05
Tabela 5 Neželjena dejstva registrovana u toku ispitivanja
Vrste Propofol Propofol i midazolam
Bol pri injektovanju anestetika 2 1
Nemir 1
-Logoreja 1
-Euforija 1
-Ukupno 5 1*
*p < 0,05
Tabela 6 Razgovor sa pacijentima pre otpusta
Pitanje Odgovor Propofol Propofol i midazolam
Da li želi istu anesteziju da ne
40 0
40 0
Potreba za analgetikom da
ne
1 39
0 40
Potreba za antiemetikom da
ne
0 40
0 40
Bolovi u toku intervencije da ne
2 38
0 40
Snovi u toku intervencije da
ne
2 38
0 40
Buđenje u ambulanti
na odeljenju
40 0
Interakcija lekova može biti aditivna, kada je terapij-ski efekat ravan zbiru njihovih pojedinačnih efekata, siner-gistička, kada je terapijski efekat veći od zbira njihovih pojedinačnih efekata, ili antagonistička, kada je terapijski efekat manji od zbira njihovih pojedinačnih efekata. Poz-nato je da midazolam deluje sinergistički sa barbituratima, opijatima i propofolom i da doza svakog leka u kombinaciji može biti snižena do 75% (6−11).
Svim našim bolesnicama, koji se nisu značajno razli-kovale ni u jednoj bitnoj karakteristici, neposredno pre uvoda u anesteziju davali smo iv 0,5 mg atropina i 0,5 mg alfentanila. Kako propofol i midazolam nemaju analgetska svojstva, smatrali smo da je za obezbeđenje analgezije naj-bolje dati sintetski opioidni analgetik alfentanil zbog nje-govog brzog, snažnog i relativno kratkog dejstva (t½ je = 1,6 h), što ga čini pogodnim za rad u ambulantnim uslovi-ma (12). Propofol i opioidi iuslovi-maju centralno parasimpatičko dejstvo (12, 13). Ukoliko se daju u kombinaciji, mogu da dovedu do ozbiljne hipotenzije i bradikardije, naročito u to-ku hirurških intervencija povezanih sa stimulacijim vagus-nog nerva (4). Stoga se u takvim slučajevima preporučuje davanje vagolitika, odnosno atropina, neposredno pre uvo-da u anesteziju (14).
U našoj studiji indukciona doza propofola u grupi sa midazolamom bila je za 50% manja u odnosu na grupu bez midazolama. Slične rezultate, koji govore u prilog anestet-skom sinergizmu midazolama i propofola, objavili su i dru-gi autori (6, 7, 15, 16).
Doza propofola za uvod u anesteziju 2,0−2,5 mg/kg, izaziva gubitak svesti i san koji nastaje za 25−50 s, traje 3−7 min i najjači je u drugom minutu (12). Indukciona doza midazolama od 0,1 do 0,4 mg/kg izaziva san za 90 s, a hip-notički efekat je najjači posle 2−5 min (12). Propofol i mi-dazolam su liposolubilne supstancije sa velikim volumenom distribucije, koje brzo prolaze kroz krvno-moždanu barijeru i ulaze u mozak, gde ispoljavaju svoje dejstvo. Poluvreme distribucije (t½α) propofola je 2−8 min, a midazolama 6−30
min (12). Za ispoljavanje anestetskog efekta leka važnija je njegova koncentracija na mestu dejstva nego koncentracija u plazmi. Kako je propofol liposolubilniji od midazolama i ima veći volumen distribucije, kontakt sa receptorima je br-ži, a samim tim i hipnotički efekat.
Mehanizam dejstva midazolama dobro je poznat. On je benzodiazepinski agonist koji vezivanjem za benzodiaze-pinske receptore olakšava i povećava inhibitornu GABA-ergičku neurohumoralnu transmisiju u centralnom nervnom sistemu. Dejstvo se ispoljava kao anksioliza, sedacija, am-nezija, san, mišićna relaksacija i antikonvulzivna aktivnost, što zavisi od doze (13). Tačan mehanizam dejstva propo-fola još se ne zna, ali se pretpostavlja da on omogućava akumulaciju neurotransmitera GABA-e u sinaptičkom pro-storu, pa takođe povećava njen inhibitorni učinak (17). Kombinacija propofola i midazolama daje sinergističku in-terakciju verovatno tako što propofol pojačava odgovor benzodiazepinskih receptora na midazolam (7, 18, 19).
Sve naše bolesnice imale su zadovoljavajuću kardiova-skularnu stabilnost i adekvatno spontano disanje bez produ-žene apneje, koja inače prati primenu većih doza propofola
(4). Propofol izaziva dozno-zavisnu depresiju disanja, koja se pojačava brzim davanjem leka i opijatnim analgeticima. Apneja izazvana propofolom retko traje duže od 60 s. He-modinamski efekti propofola ispoljavaju se kao pad sistol-nog i dijastolsistol-nog krvsistol-nog pritiska, smanjenje udarsistol-nog volu-mena i srčanog indeksa, kao i smanjenje perifernog otpora (20−22). Kardiovaskularna depresija je dozno-zavisna i po-jačava se uz opijatne analgetike (12). Midazolam takođe izaziva dozno-zavisnu respiratornu depresiju sa mogućnošću pojave apneje. Efekti na kardiovaskularnom sistemu ispolja-vaju se kao smanjenje perifernog vaskularnog otpora, sistol-nog i dijastolsistol-nog krvsistol-nog pritiska i refleksno ubrzanje srča-nog rada. Ovi efekti se pojačavaju povećanjem doze leka (12). Moglo bi se očekivati da će kombinacija propofola i midazolama ispoljiti sinergističku interakciju na respiratorni i kardiovaskularni sistem i da će se neželjena dejstva poja-čati. To se nije dogodilo verovatno zato što indukciona doza propofola 1,33 mg/kg i midazolama 0,05 mg/kg u kombina-ciji nije bila dovoljno velika da bi neželjeni efekti na respi-ratorni i kardiovaskularni sistem postali manifestni (23).
Kvalitet anestezije procenjivan je na osnovu uvoda i to-ka anestezije koji su omogućili uslove za rad ginekologa, a on je bio bolji u grupi sa midazolamom.
Pre hirurške intervencije bolesnici su često uznemireni i uplašeni, naročito ako nije bilo psihičke pripreme ili je ona bila nedovoljna. Na intervenciju u ambulantnim uslovima bolesnici uglavnom dolaze nepripremljeni. Primena mida-zolama koji ima anksiolitičko dejstvo neposredno pre uvoda u anesteziju dovodi do smanjenja psihičke prenapregnutosti, otklanjanja straha i smirenja (24). Uvod i tok anestezije kod opuštenog bolesnika je mirniji, pa su i uslovi za rad gine-kologa bolji.
Ova studija je pokazala da je oporavak od anestezije bio brži u grupi bez midazolama. Vreme potrebno da boles-nica otvori oči i kaže tačan datum rođenja nije se značajno razlikovalo između grupa. Ovo vreme vezano je za poluv-reme distribucije anestetika (t1/2α), a poznato je da i propofol
i midazolam spadaju u liposolubilne supstancije sa kratkim poluvremenom distribucije (12). Međutim, sposobnost sede-nja bez tuđe pomoći uspostavlja se značajno brže u grupi koja nije primila midazolam.
Oporavak od anestezije zavisi od poluvremena elimina-cije anestetika (t1/2β ), a ono je kod propofola 0,9 h, a kod
veći klinički značaj niti je uticalo na vreme otpuštanja, što su potvrdili i drugi autori u svojim komparativnim studija-ma (23, 25, 26).
Bolesnice koje su dobile midazolam imale su značajno manju učestalost neželjenih dejstava, što je u skladu sa po-dacima iz literature (14).
Najčešće neželjeno dejstvo kod propofola je bol pri injektovanju, koji se u kombinaciji sa midazolamom tako-đe registruje u nešto manjem procentu (50%) (27). U perio-du oporavka bolesnici su često nemirni i emocionalno la-bilni. Ovakvi neželjeni efekti mogu se smanjiti ukoliko se bolesnik ne uznemirava i obezbedi mu dobra analgezija. Kada se ovakvi efekti pojave, uspešno se mogu suzbiti dia-zepamom (28). Tokom ispitivanja zabeležena su i ova ne-željena dejstva, ali samo u grupi koja nije dobila midazo-lam. Produženo anksiolitičko dejstvo midazolama verovat-no je doprinelo da su bolesnice iz ove grupe u periodu opo-ravka bile smirene i opuštene.
U toku razgovora koji je sa bolesnicama obavljan pre otpusta procenjivani su njihovi utisci o anesteziji, interven-ciji, periodu oporavka i potrebi za dodatnom terapijom. Sve bolesnice iz grupe sa midazolamom imale su amneziju za period od početka intervencije do buđenja na odeljenju. Pojavu anterogradne amnezije opisali su i drugi autori (23,
24, 29, 30). Za anesteziologa je veoma važno osloboditi bo-lesnika neprijatnog sećanja na hiruršku intervenciju i ambi-jent operacione sale (31). Osim toga, smiren i zadovoljan bolesnik pri otpustu još je jedna garancija da će i njegov oporavak biti bolji. Sve bolesnice bile su zadovoljne aneste-zijom i sve bi u slučaju potrebe izabrale istu. Ovakav utisak o anesteziji propofolom potvrdili su mnogi ispitivači (32−34).
Pored svih vrlina, propofol ima i jednu manu, a to je njegova visoka cena u odnosu na druge intravenske aneste-tike. To ga često čini nedostupnim, čak i tamo gde bi njego-va primena bila neophodna, tj. kada se intervencija obavlja u ambulantnim uslovima. U kombinaciji sa midazolamom in-dukciona doza propofola smanjena je za 50%. Kako je mi-dazolam znatno jeftiniji lek, na ovakav način dobijamo i znatno pristupačniju anesteziju.
Zaključak
Ova studija je pokazala da koindukcija propofol-midazolam-alfentanil ima odličnu kliničku efikasnost, podno-šljivost i malu incidenciju neželjenih dejstava. Kada se inter-vencija obavlja u ambulantnim uslovima i bez premedikacije, preporučuje se rutinska primena ove tehnike anestezije.
L I T E R A T U R A
1. Ogg TW. Aspects of day surgery and anaesthesia.
An-aesthesia rounds No. 18. Macclesfield, England: Impe-rial Chemical Industries PLC; 1985.
2. New classification of physical status [editorial]. An-esthesiology 1963; 24(1): 111.
3. Tsai PS, Huang CJ, Hung YC, Cheng CR. Effects on
the bispectral index during elective caesarean section: a comparison of propofol and isoflurane. Acta Anaesthe-siol Sin 2001; 39(1): 17−22.
4. Marinangeli F, Ciccozzi A, Antonucci S, Iovinelli G,
Colangeli A, Varassi G. Use of remifentanil in ambu-latory obstetric-gynecologic surgery. A dose-effect study. Minerva Anestesiol 1999; 65(7−8): 491−7. 5. Vinik HR. Co-induction: a practical application of
an-esthetic drug interaction. Curr Opin in Anaesthesiology 1993; 6(Suppl 1): 9−13.
6. Short TG, Chui PT. Propofol and midazolam act synergis-tically in combination. Br J Anaesth 1991; 67(5):539−45.
7. McClune S, McKay AC, Wright PM, Patterson CC,
Clarke RS. Synergistic interaction between midazolam and propfol. Br J Anaesth 1992; 69(3): 240−5.
8. Tverskoy M, Fleyshman G, Bradley EL Jr, Kissin I. Mi-dazolam-thiopental anesthetic interaction in patients. Anesth Analg 1988; 67(4); 342−5.
9. Short TG, Galletly DC, Plummer JL. Hypnotic and
an-aesthetic action of thiopentone and midazolam alone and in combination. Br J Anaesth 1991; 66(1): 13−9. 10.Kissin I, Vinik HR, Castillo R, Bradley EL Jr.
Alfen-tanil potentiates midazolam induced unconsciousness in subanalgesic doses. Anesth Analg 1990; 71(1): 65-9.
11.Vinik HR, Bradley EL Jr, Kissin I. Midazolam-alfentanil synergism for anesthetic induction in patients. Anesth Analg 1989; 69(2): 213−7.
12.Wood M, Wood A. Drugs and anesthesia. Pharmacology
for anesthesiologists. Baltimore: Williams and Wilkins; 1990.
13.Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW,
Gilman AG, editors. Goodman & Gilman's The Pharma-cological Basis of Therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996.
14.Whitwam JG. Co-induction of anaesthesia: day-case
surgery. Eur J Anaesthesiol 1995; 12 Suppl: 25−34.
15.Vinik HR, Bradley EL, Kissin I.
Propofol-midazolam-alfentanil combination: is hypnotic synergism present? J Pharmacol Exp Ther 1987; 240: 159−66.
16.Vinik HR. Propofol-alfentanil hypnotic interaction.
Anesth Analg 1990; 71: 65−9.
17.Sanna E, Garau F, Harris PA. Novel properties of ho-momeric beta 1 gamma-aminobutyric acid type A re-ceptors: actions of the anesthetics propofol and pento-barbital. Mol Pharmacol 1995; 47(2): 213−7.
18.Vuyk J. TCI: supplementation and drug interactions. An-aesthesia 1998: 53 Suppl 1: 35−41.
19.Coates D. 'Diprifusor' for general and day-case surgery. Anaesthesia 1998; 53 Suppl 1: 46−8.
21.Đorđević B, Stojiljković MP, Lončar-Stojiljković D, Krivo-kapić D, Adamov A. Neželjena dejstva registrovana posle indukcijske doze intravenskih anestetika tiopentona, etomi-data i propofola. Vojnosanit Pregl 1999; 56(2): 143−50. 22.Đorđević B, Stojiljković MP, Mostić T, Vojvodić Lj,
Lon-čar-Stojiljković D, Adamov A, et al. Propofol i tiopenton kod elektivnog carskog reza: efekti na majku i novorođeno dete. Vojnosanit Pregl 1998; 55(6): 601−4.
23.Godsiff L, Magee L, Park GR. Propofol versus propofol with midazolam for laryngeal mask insertion. Eur J An-aesthesiol 1995; 12 Suppl 12: 35−40.
24.Raeder JC, Breivik H. Premedication with midazolam
in out-patient general anaesthesia. A comparasion with morphine-scopolamine and placebo. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31(6): 509−14.
25.De Lucia JA, White PF. Effect of midazolam on induc-tion and recovery characteristics of propofol. Anesth Analg 1992; 74: 63−6.
26.Elwood T, Huchcroft S, Mac Adams C. Midazolam
coin-duction does not delay discharge after very brief propofol anaesthesia. Can J Anaesth 1995; 42(2): 114−8.
27.MCLeskey CH, Walawander CA, Nahrwold ML, Roizen
MF, Stanley TH, Thisted RA, et al. Adverse events in a
multicenter phase IV study of propofol: evaluation by anesthesiologists and postanesthesia care unit nurses. Anesth Analg 1993; 77 Suppl 4: 53−9.
28.Sear JW. Toxicity of i.v. anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59(1): 24−45.
29.Reves JG, Fragen RJ, Vinik HR, Greenblatt DJ.
Mida-zolam: pharmacology and uses. Anesthesiology 1985; 62(3): 310−24.
30.al-Quorain A. Comparative study of diazepam and
mi-dazolam for sedation during upper gastrointestinal en-doscopy. Curr Ther Res 1993; 53: 375−80.
31.Takano M, Takano Y, Sato I. The effect of midazolam
on the memory during cesarean section and the modula-tion by flumazenil. Masui 1999; 48(1): 73−5.
32.McDonald NJ, Mannion D, Lee P. Mood evaluation and
outpatient anaesthesia. Anaesthesia 1988; 43 Suppl: 68−9. 33.Sanderson JH, Blades JF. Multicentre study of propofol
in day case surgery. Anaesthesia 1988; 43Suppl: 70−3.
34.Brandner B, Blagrove M, McCallum G, Bromley LM.
Dreams, images and emotions associated with propofol anaesthesia. Anaesthesia 1997; 52(8): 750−5.
Rad je primljen 6. XI 2001. god.
A b s t r a c t
Đorđević B, Lončar-Stojiljković D, Ivanović D, Ivanović G, Stojiljković MP. Vojnosa-nit Pregl 2002; 59(6): 609−614.
CO-INDUCTION IN OUTPATIENT ANESTHESIA
Background. Co-induction in anesthesia is very useful: synergistic effects of two inductional drugs may lower the dose regimen and the incidence of adverse ef-fects. The aim of this study was to investigate and compare two anesthesiological techniques for short-lasting gynecological procedures in outpatient anesthesia. A total of 80 patients scheduled for surgical termination of pregnancy were randomly assigned into two equal groups – control and co-induction group. Metodhs. The first group of patients received atropine 0.5 mg iv, alfentanil 0.5 mg iv and propofol as a fractionated iv bolus until the loss of eyelash reflex. The second group re-ceived atropin 0,5 mg, alfentanil 0,5 mg, midazolam 3 mg and propofol in the same manner as the first group. Anesthesia was maintained with propofol increments. Cardiovascular parameters, parameters of post anesthesia recovery and the ad-verse effects were registered. Results. In patients receiving midazolam inductional dose of propofol was significantly lower, whereas cardiovascular parameters were not significantly different. The recovery after anesthesia was slightly longer after co-induction, but it was not of great clinical significance. The reduction of the adverse effects was found in the co-induction group. Conclusion. The results of the study showed that co-induction of midazolam-propofol in comparison with propofol alone for outpatient anesthesia had the following advantages: the reduction of propofol dose, better quality of anesthesia and the reduction of the adverse effects. Recov-ery was faster in the group that didn´t receive midazolam, but it was not of great clinical significance. The conclusion is that co-induction with the combination mida-zolam-propofol has the advantage in outpatient procedures.
K e y w o r d s : ambulatory care; anestesia, obstretical; anestesia, intravenous; midazolam; propofol; drug
