M O L É S T I A S D I S M I E L I N I Z A N T E S D O S I S T E M A N E R V O S O
A N T O N I O B . L E F È V R E * M A R I A I H M I N A V A L E N T E * * H E L E N A W K O N S K I * *
A s moléstias d i s m i e l i n i z a n t e s constituem assunto q u e , nos ú l t i m o s anos, v e m m e r e c e n d o g r a n d e atenção, p a r t i c u l a r m e n t e nos setores de pesquisa r e l a c i o n a d o s c o m a p a t o l o g i a e x p e r i m e n t a l . E ' f á c i l c o m p r e e n d e r o m o -t i v o des-te in-teresse, p o r q u a n -t o nes-te g r u p o incluem-se, a l é m da esclerose m ú l t i p l a q u e continua d e s a f i a n d o a a r g ú c i a dos terapeutas, as afecções re-lacionadas c o m as v a c i n a ç õ e s que, na H o l a n d a e I n g l a t e r r a — par a citar apenas os países e m que sua i n c i d ê n c i a f o i mais severa — c h e g a r a m a criar sério p r o b l e m a de saúde p ú b l i c a . D e v e m o s r e c o n h e c e r q u e a l g u m a luz se v e m p r o j e t a n d o sobre o assunto, e m b o r a ainda quase q u e exclusiva-mente e m terreno de o r d e m e x p e r i m e n t a l , p o d e n d o - s e m e s m o a f i r m a r que j á a v a n ç a m o s alguns passos a l é m da etapa caracterizada p o r Russel Brain na frase pessimista de que " n o presente estado de nossa i g n o r â n c i a p o u c o ou nada c o n h e c e m o s sobre os agentes causais destas a f e c ç õ e s " .
A o pesquisador i t a l i a n o F e r r a r o d e v e m o s b o a parte d o p r o g r e s s o j á f e i t o . E m t r a b a l h o p u b l i c a d o e m 1944, c o m p l e t a n d o idéias j á anterior-mente esboçadas, F e r r a r o chama a atenção par a a e x t r e m a c o m p l e x i d a d e reinante neste c a p í t u l o , p o r força da ação dos " c a ç a d o r e s de m o l é s t i a s " — p a r a usar uma f e l i z f ó r m u l a de W a r t e n b e r g — os quais, c o m base e m par-ticularidades c l í n i c a s ou a n á t o m o - p a t o l ó g i c a s p o u c o significantes, c r i a r a m uma i n f i n i d a d e de m o l é s t i a s , que se d i s t i n g u i a m entre si, seja p e l o cará-ter m a i s ou menos a g u d o , p e l a i d a d e dos pacientes, p o r uma p o s s í v e l in-cidência f a m i l i a r ou p o r f a t o r e s m a i s ou m e n o s obscuros, r e l a c i o n a d o s , na r e a l i d a d e , c o m a resistência i n d i v i d u a l dos tecidos n e r v o s o s .
N ã o desejamos entrar em m i n ú c i a s s o b r e os p o r m e n o r e s das pesquisas r e a l i z a d a s e m terreno e x p e r i m e n t a l p o r F e r r a r o , C a z z u l l o , M o r g a n , R o i z i n , G o o d , Jervis, K a b a t , K o p r o w s k i , os K o p e l h o f f e tantos o u t r o s . L e m b r e -mos apenas q u e , m e d i a n t e técnicas j á bastante s i m p l i f i c a d a s , é p o s s í v e l re-p r o d u z i r e m l a b o r a t ó r i o , re-p o r m e i o de injeções de emulsÕes c e r e b r a i s c o m
T r a b a l h o d o Serviço de N e u r o l o g i a d a F a c . M e d . d a U n i v . de S ã o P a u l o ( P r o f . A . T o l o s a ) , apresentado no D e p a r t a m e n t o de N e u r o P s i q u i a t r i a d a A s s o -ciação Paulista de Medicina, em 8 agosto 1951.
adjuvantes. os q u a d r o s c l í n i c o s e a n á t o m o - p a t o l ó g i c o s dos v á r i o s tipos de moléstias d i s m i e l i n i z a n t e s . A s s i m , v á r i o ? q u a d r o s c l í n i c o s p u d e r a m ser o b s e r v a d o s , citandose c o m o mais i m p o r t a n t e s os seguintes: c o n v u l s õ e s l o c a l i -zadas ou g l o b a i s , f e n ô m e n o s p a r é t i c o s ou p a r a l í t i c o s , ataxias, dismetrias, v á r i o s graus de a l t e r a ç ã o da v i s ã o e m e s m o c e g u e i r a c o m p l e t a . F o r a m r e p r o d u z i d a s f o r m a s clínicas v a r i a d a s , t i p o p r e d o m i n a n t e m e n t e c e r e b e l o -vestibular, e n c e f a l o m i e l í t i c o d i f u s o , o f t a l m o p l é g i c o , l e t á r g i c o ou ó p t i c o . E m certos animais f o r a m v e r i f i c a d a s manifestações c e r e b e l o - v e s t i b u l a r e s e piram i d a i s a n á l o g a s às da esclerose piram ú l t i p l a ; outro g r u p o piramostrou upiram p r e d o -m í n i o quase a b s o l u t o para as p e r t u r b a ç õ e s ópticas, c o -m d é f i c i t -mais ou menos acentuado da v i s ã o .
A a n a l o g i a entre os q u a d r o s c l í n i c o - e x p e r i m e n t a i s e os da p a t o l o g i a humana a i n d a mais se acentua p e l o fato de que os animais mostram uma flutuação da s i n t o m a t o l o g i a c l í n i c a , c o m remissões e e x a c e r b a ç õ e s alterna-tivas dos s i n t o m a s ; esta a n a l o g i a j á h a v i a sido salientada p o r F e r r a r o e m 1944, q u a n d o teve o p o r t u n i d a d e de estudar o c é r e b r o de um m e n i n o aco-m e t i d o p o r e n c e f a l o aco-m i e l o p a t i a pós-escarlatina, no qual f o i o b s e r v a d o uaco-m a m o l e c i m e n t o difuso c o m reação i n f l a m a t ó r i a semelhante àquela da ence-f a l o m i e l i t e e x p e r i m e n t a l .
E m linhas g e r a i s , nas e n c e f a l o m i e l o p a t i a s e x p e r i m e n t a i s , o processo se d e s e n v o l v e r i a da seguinte f o r m a : no p o n t o da i n j e ç ã o o a n t í g e n o é liber-tado lentamente da e m u l s ã o de c é r e b r o , enquanto que a substância gordu-rosa é f a g o c i t a d a p e l o s m a c r ó f a g o s . A l e n t i d ã o d o processo é bem evi-denciada p e l o a c h a d o de restos da e m u l s ã o , ainda seis semanas d e p o i s da i n j e ç ã o . 0 a n t í g e n o l i b e r t a d o e s t i m u l a r i a a f o r m a ç ã o de a n t i c o r p o s anti-c é r e b r o ( a n t i b r a i n a n t i b o d i e s ) , os quais, q u a n d o l i b e r t a d o s na anti-c i r anti-c u l a ç ã o , e n t r a r i a m em contacto e r e a g i r i a m c o m o t e c i d o cerebral n o r m a l , determi-nando as lesões descritas na sede da r e a ç ã o . Os a n t i c o r p o s a t i n g e m o te-c i d o n e r v o s o , aparentemente, p e l o s vasos sangüíneos, o q u e é demonstrado p e l a l o c a l i z a ç ã o p e r i v a s c u l a r das lesões e, t a m b é m , p r e s u m i v e l m e n t e p e l o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u e a n o , causando lesões subpiais e s u b e p e n d i m á r i a s . A f o r m a ç ã o de a n t i c o r p o s é ó r g a n o - e s p e c í f i c a , mas não é espécio-específica, uma vez que f o r a m o b t i d o s resultados idênticos tanto c o m a suspensão de c é r e b r o de m a c a c o c o m o c o m a de c o e l h o s ( a m b a s injetadas e m m a c a c o s ) ; em cobaias f o i o b t i d a reação u t i l i z a n d o emulsões c o m c é r e b r o s de c o e l h o s .
ali-mentar são muito semelhantes aos resultados d o f r a c i o n a m e n t o da substân-cia c e r e b r a l , aventando a hipótese da r e s p o n s a b i l i d a d e destas frações cons-tituintes d o b o l o a l i m e n t a r d e s i n t e g r a d o c o m o agentes desencadeantes da reação a l é r g i c a ; as e x p e r i ê n c i a s q u e estes pesquisadores estão r e a l i z a n d o consistem e m u t i l i z a r c o m o a n t í g e n o estas f r a ç õ e s de a l i m e n t o s desintegra-dos, e m u l s i o n a d o s juntamente ou sem mucosa intestinal.
Resta ainda p o r esclarecer o p a p e l d o s c h a m a d o s coadjuvantes, q u e , na técnica o r i g i n a l de Freund, e r a m os b a c i l o s de K o c h m o r t o s p e l o ca-l o r e emusionados c o m p a r a f i n a ; esta técnica f o i m o d i f i c a d a p o r outros autores, q u e têm u t i l i z a d o outros agentes p a t o g ê n i c o s , e u m a e m u l s ã o oleosa especial ( " F a l b a " ) . E m b o r a não se conheça q u a l seja o p a p e l desempen h a d o p o r estas substâdesempencias coadjuvadesempentes, uma coisa parece c e r t a : a i m -p o r t â n c i a da -presença da m i e l i n a na e m u l s ã o de c é r e b r o usada c o m o an-t í g e n o . E x p e r i ê n c i a recenan-te de W o l f f e Bezer demonsan-trou q u e a u an-t i l i z a ç ã o de emulsões de c é r e b r o s j o v e n s , ainda n ã o m i e l i n i z a d o s , m e s m o c o m os adjuvantes, é incapaz de p r o v o c a r e n c e f a l o m i e l o p a t i a .
O r u m o atual das pesquisas, d e p o i s de v e n c i d a a etapa da determina-ção e x p e r i m e n t a l das e n c e f a l o m i e l o p a t i a s , é o da p r e v e n ç ã o destas molés-tias e x p e r i m e n t a i s p o r m e i o da dessensibilização, a d m i n i s t r a n d o extratos cerebrais, seja e m doses únicas e g r a n d e s , seja e m doses pequenas e p r o -gressivas. O s trabalhos de F e r r a r o e C a z z u l l o , dentre outros, j á mostrar a m a segumostrara p o s s i b i l i d a d e de se p mostrar o t e g e mostrar os a n i m a i s de e x p e mostrar i ê n c i a ( c o -baias e m a c a c o s ) ; c o n s e g u i r a m eles, nos a n i m a i s dessensibilizados, demons-trar a r e a l i d a d e desta p r o t e ç ã o e x p e r i m e n t a l , seja p a r c i a l — p r o v o c a n d o f o r m a s atenuadas ou fugazes de e n c e f a l o m i e l o p a t i a — seja a total, isto é, i m p e d i n d o c o m p l e t a m e n t e o a p a r e c i m e n t o das manifestações c l í n i c a s e aná-t o m o - p a aná-t o l ó g i c a s .
Resta ainda bastante p o r f a z e r , m e s m o n o terreno e x p e r i m e n t a l , mas d e v e m o s reconhecer q u e importantes passos já* f o r a m dados no sentido d o a g r u p a m e n t o de um g r a n d e n ú m e r o de moléstias dentro d o r ó t u l o g e r a l das moléstias dismielinizantes, b e m c o m o no de atribuí-las todas a uma
pato-g e n i a a l é r pato-g i c a c o m u m .
de t r o m b o s na a n a f i l a x i a e x p e r i m e n t a l da p e l e , das articulações, d o pul-m ã o , d o c o r a ç ã o e d o c é r e b r o , podendo-se o b s e r v a r todos os estágios na f o r m a ç ã o de tais t r o m b o s .
D i a n t e desta massa de t r a b a l h o s r e a l i z a d o s p e l o s e x p e r i m e n t a d o r e s e p a t o l o g i s t a s p o d e r í a m o s p e r g u n t a r o q u e f i z e m o s nós os c l í n i c o s ante esta g r a n d e v i a q u e p a r e c e se a b r i r p a r a a terapêutica de u m sem n ú m e r o de m o l é s t i a s ? M u i t o p o u c o , é f o r ç o s o r e c o n h e c e r . S ó a g o r a é q u e a c l í n i c a p r o c u r a o f e r e c e r a l g u m a c o n t r i b u i ç ã o p r á t i c a . Recentemente ( 1 9 4 9 ) , P i -char e K r a m e r trataram um caso de e n c e f a l i t e p r o d u z i d o p e l a v a c i n a ç ã o antirábica, p e l o B e n a d r y l e outro antihistamínico ( o c l o r i d r a t o de t r i p l e -n a m i -n a ) , o b t e -n d o e x c e l e -n t e r e s u l t a d o ; estes autores s u g e r i r a m aos c l í -n i c o s o e m p r e g o deste t i p o de terapêutica p a r a casos semelhantes.
O s n e u r o l o g i s t a s , b e m c o m o os c l í n i c o s g e r a i s e, mais p a r t i c u l a r m e n t e , os pediatras, t ê m visto casos de d i f í c i l e x p l i c a ç ã o p e l o s c r i t é r i o s c l í n i c o s t r a d i c i o n a i s . Certos pacientes q u e subitamente apresentam q u a d r o s g r a v í s simos, c o m estado de c o m a p r e c o c e m e n t e i n s t a l a d o , c o m ou sem c o n v u l -sões, c o m m a n i f e s t a ç õ e s de o r d e m n e u r o l ó g i c a mais ou menos difusas, ou então c o m sinais f o c a i s e x t r e m a m e n t e v a r i á v e i s de um d i a para o u t r o , e c o m e v o l u ç ã o r á p i d a p a r a a m o r t e ou então p a r a uma cura surpreendente e aparentemente m i r a c u l o s a ; estes q u a d r o s c l í n i c o s q u e l e m b r a m m u i t o as manifestações da e n c e f a l o p a t i a pós-vacinal ( p a r t i c u l a r m e n t e os relaciona-dos c o m a v a c i n a ç ã o a n t i v a r i ó l i c a ) são bastante comuns. Já temos v i s t o a l g u n s deles e d e v e m o s reconhecer q u e freqüentemente f i c a m o s inteiramente desarmados tanto n o q u e diz respeito a o d i a g n ó s t i c o quanto à terapêutica e a o p r o g n ó s t i c o ; os e x a m e s c o m p l e m c n t a r e s ; i n c l u s i v e o de l i q ü i d o cefa-l o r r a q u e a n o , são e m g e r a cefa-l p o u c o ou nada e s c cefa-l a r e c e d o r e s , e ao c cefa-l í n i c o nada resta senão um d i a g n ó s t i c o v a g o e insatisfatório de e n c e f a l i t e , n ã o obstan-te t r a b a l h o s recenobstan-tes obstan-terem m o s t r a d o q u e esobstan-te r ó t u l o é freqüenobstan-temenobstan-te em-p r e g a d o de m a n e i r a inteiramente infundada ( A d a m s e W e i n s t e i n ) .
au-t o r e s ) , o soro d e P e au-t i au-t ; não d e i x a de ser curioso r e c o r d a r q u e , nos 5 dias de e v o l u ç ã o q u e a m o l é s t i a teve, h o u v e o p o r t u n i d a d e de v e r i f i c a r nítida regressão, e m b o r a passageira, dos sintomas sensitivos, m o t o r e s e p s í q u i c o s ; este r e g i s t r o torna-se ainda mais curioso se r e c o r d a r m o s q u e os autores, nos c o m e n t á r i o s finais de sua p u b l i c a ç ã o , a p r o x i m a m este seu caso da-queles conseqüentes às vacinações e às moléstias r e l a c i o n a d a s c o m as afec-ções chamadas p r ó p r i a s da infância ( s a r a m p o , e t c ) .
N o m e s m o Instituto B u n g e , ainda e m 1949, Liessens f ê z uma r e v i s ã o sobre os acidentes n e r v o s o s p e r i f é r i c o s conseqüentes à s o r o t e r a p i a e às va-cinações, p o r o c a s i ã o da p u b l i c a ç ã o de u m seu caso de p a r a l i s i a b r a q u i a l p e r i f é r i c a e m u m m e n i n o de 8 anos submetido à r e v a c i n a ç ã o p e l o t o x ó i d e d i f t é r i c o ; este caso f o i b e m estudado, tendo a p a r a l i s i a sido c o n f i r m a d a e m seu caráter p e r i f é r i c o p e l a c r o n a x i m e t r i a . O autor, entretanto, apesar de se confessar a d e p t o da p a t o g e n i a a l é r g i c a p a r a esta c o m p l i c a ç ã o rara de v a c i n a ç ã o , c h e g a n d o m e s m o a se r e f e r i r a um t r a b a l h o de B o u r g u i g n o n e m q u e f o i v e r i f i c a d a uma p r e d i s p o s i ç ã o f a m i l i a r p a r a este t i p o d e mani-festações ( t a l c o m o para outras manimani-festações a l é r g i c a s ) , n ã o r e a l i z o u qual-quer tentativa terapêutica o r i e n t a d a e m u m sentido e s p e c í f i c o , se assim p o d e m o s dizer, levando-se e m conta a p a t o g e n i a a d m i t i d a .
P a r e c e m u i t o o p o r t u n o r e p e t i r a sugestão de P i c h a r e K r a m e r a c i m a citada, p o i s a terapêutica mais l ó g i c a q u e se p o d e p r o p o r p a r a estas m o -léstias, desde q u e a d m i t a m o s a p a t o g e n i a a l é r g i c a , só p o d e ser a q u e l a q u e v i s e c m e c a n i s m o p a t o g ê n i c o , p r o c u r a n d o atuar contra a reação a l é r g i c a . O e m p r e g o de anti-histamínicos p o d e r á o u n ã o ser a p r o v a d o p e l a prática c l í n i c a , mas o q u e p a r e c e f o r a de d ú v i d a é q u e estes m e d i c a m e n t o s deye-r ã o sedeye-r e m p deye-r e g a d o s e m um g deye-r a n d e n ú m e deye-r o de casos, p a deye-r t i c u l a deye-r m e n t e tendo e m conta sua i n o c u i d a d e .
Este g r u p o de m e d i c a m e n t o s d e v e r á d o m i n a r a terapêutica destes qua-dros dismielinizantes, p e l o m e n o s até q u e se demonstre a sua i n e f i c i ê n c i a , levando-se e m conta p r i n c i p a l m e n t e q u e n ã o há q u a l q u e r outra m e d i c a ç ã o que possa ser l o g i c a m e n t e e m p r e g a d a .
Entretanto, torna-se necessária l o n g a e x p e r i ê n c i a c l í n i c a antes de qual-quer conclusão d e f i n i t i v a , p o i s é c o n h e c i d o o f a t o de q u e estas moléstias, c o m certa freqüência, r e g r i d e m espontaneamente de m a n e i r a total ou p a r c i a l .
A apresentação de alguns casos destas moléstias nos p e r m i t i r á salien-tar aspectos d o q u a d r o c l í n i c o e da terapêutica.
p o r d i s t ú r b i o s da l i n g u a g e m q u e se m a n i f e s t a m q u a n d o o p a c i e n t e sai d o t o r p o r d e t e r m i n a d o p e l a e n c e f a l o p a t i a , sendo de notar q u e esta a f a s i a re-g r i d e l e n t a m e n t e ; o p r o re-g n ó s t i c o q u a n t o à v i d a é b e n i re-g n o nestes c a s o s ; b ) Mielopáticos, c a r a c t e r i z a d o s p o r p a r a l i s i a s , a c o m p a n h a d a s ou n ã o de
dis-t ú r b i o s e s f i n c dis-t é r i c o s ; nesdis-te g r u p o a m o r dis-t a l i d a d e é e l e v a d a , p o i s dendis-tre o s 7 casos r e f e r i d o s p o r M a r d s e n e H u r s t , 3 t i v e r a m ê x i t o l e t a l .
C A S O 1 — A . C . C , com 10 anos e 6 meses de i d a d e , b r a n c o , sexo masculino. Antecedentes pessoais e f a m i l i a r e s sem interesse. Desenvolvimento normal até o início d a moléstia atual. E m 1681950 o paciente apresentou lesões cutâneas c a -racterísticas d a v a r í o l a , sendo o tratamento iniciado no p r ó p r i o domicílio; seis dias depois amanheceu com diminuição d a f o r ç a m u s c u l a r nos dois m e m b r o s in-feriores, n ã o conseguindo manter-se d e p é ou mesmo sentado no leito, sem apoio.
N e s s a noite teve u m a crise d e contrações espasmódieas no m e m b r o inferior es-q u e r d o , com d u r a ç ã o d e a l g u m a s horas, s e g u i d a de parilisia completa dos doi& m e m b r o s inferiores, retenção de u r i n a e d e fezes. F o i então internado no H o s -pital E m í l i o R i b a s , onde permaneceu até 18-9-1950, época em q u e foi t r a n s f e r i d o p a r a a Clínica N e u r o l ó g i c a d o H o s p i t a l d a s Clínicas d a F a c . M e d . d a U n i v . d e S ã o P a u l o . O exame feito p o r ocasião d a internação m o s t r o u : paciente c a l m o , consciente, com desenvolvimento mental p r ó p r i o d a i d a d e ; p a r a p l e g i a c r u r a l , f l á -cida, atingindo a p a r a l i s i a a m u s c u l a t u r a glútea e a b d o m i n a l . T o d o s os reflexos p r o f u n d o s encontravamse abolidos, estando t a m b é m ausentes os cremastéricos ( s u -perficiais e p r o f u n d o s ) e os c u t â n e o - a b d o m i n a i s ; sinal de B a b i n s k i bilateral. N o ? m e m b r o s superiores foi o b s e r v a d a p a r e s i a atingindo a m b a s as m ã o s , com déficit dos movimentos de flexão, a d u ç ã o e a b d u ç ã o dos d e d o s ; havia discreta a t r o f i a dos interósseoí» e achatamento d a s eminências tênar e hipotênar; os reflexos estilo-radial e bicipital n ã o f o r a m obtidos, ü s exames subsidiários m o s t r a r a m : reações do liqüido c è f a l o r r a q u e a n o dentro dos limites d a n o r m a l i d a d e ; h e m o g r a m a com desvio à e s q u e r d a .
F o i instituída terapêutica pelo B e n a d r y l , complexo B , massagens, m o v i m e n -tação passiva, p r o f i l a x i a d e escaras. D u r a n t e a evolução foi o b s e r v a d o edema trófico nos m e m b r o s inferiores e escara glútea. A p ó s dois meses de evolução a. p a r a p l e g i a a p r e s e n t a v a - s e espástica, havendo mesmo tendência à c o n t r a t u r a e m flexão d a coxa s o b r e a b a c i a ; o paciente conseguia d a r a l g u n s passos, a p o i n d o ; os esfíncteres retal e vesical a p r e s e n t a v a m s e incontinentes. N o s m e m b r o s s u p e riores havia a p e n a s ligeira diminuição d a f o r ç a m u s c u l a r na m ã o direita. O p a -ciente foi então encaminhado à Clínica ü r t o p é d i c a , onde foi colocado a p a r e l h o p a r a a correção d a atitude a n o r m a l d a coxa, sendo submetido a tratamento es-pecial p a r a reabilitação. Foi visto novamente em m a i o de 1951, o b s e r v a n d o - s e então q u e a p a r a l i s i a havia r e g r e d i d o quase totalmente, sendo normal o controle dos esfíncteres; o paciente a n d a v a com f a c i l i d a d e e sem apoio.
2 ) Encefalopatia como complicação do sarampo — E ' b e m m a i s f r e qüente d o q u e a c o n s e q ü e n t e à v a r í o l a . H o y n e , de C h i c a g o , r e f e r e a p r o p o r ç ã o de 1:428 casos de s a r a m p o o c o r r i d o s n a q u e l a c i d a d e ; J a c o b s o n v e -r i f i c o u a i n c i d ê n c i a d e 1:8,2 e m j a n e i -r o - f e v e -r e i -r o d e 1949, e um total de
b ) n ã o há d i v e r s i d a d e de i n c i d ê n c i a r e l a c i o n a d a a o s e x o ; c ) p a r e c e que esta c o m p l i c a ç ã o respeita a raça n e g r a , p o i s , entre 314 pacientes de sa-r a m p o o b s e sa-r v a d o s p o sa-r H o y n e , 88 e sa-r a m n e g sa-r o s e nenhum apsa-resentou en-c e f a l o p a t i a ; d ) r e l a en-c i o n a n d o a é p o en-c a de a p a r e en-c i m e n t o dos sinais de en- comp r o m e t i m e n t o da sistema n e r v o s o central c o m o i n í c i o d o exantema, v e r i -fica-se q u e tais distúrbios são m a i s freqüentes entre o 3.° e o 7.° dias, me-nos freqüentes entre os 15.° e 17.° e m a i s r a r o s a i n d a no 1.° dia, sendo raríssimos os casos e m que os sinais n e u r o l ó g i c o s p r e c e d e m o e x a n t e m a .
O q u a d r o c l í n i c o das c o m p l i c a ç õ e s nervosas d o s a r a m p o é dos m a i s v a r i á v e i s , p o d e n d o iniciar-se abrupta ou i n s i d i o s a m e n t e . O s sinais decor-rem da p o r ç ã o do sistema n e r v o s o que f o i a t i n g i d a , p o d e n d o h a v e r sinais m e n í n g e o s , e n c e f á l i c o s ou m e d u l a r e s , b e m c o m o f o r m a s mistas. O qua-d r o mental v a r i a entre a s i m p l e s p r o s t r a ç ã o e o c o m a , ou g r a n qua-d e irrita-b i l i d a d e . A s convulsões o c o r r e m c o m irrita-bastante f r e q ü ê n c i a , enquanto q u e as p a r a l i s i a s p a r e c e m ser bastante raras. O l i q ü i d o c e f a l o r r a q u e a n o apre-senta-se a l t e r a d o de f o r m a v a r i á v e l ; há h i p e r c i t o s e de grau v a r i á v e l c o m l i n f o m o n u c l e o s e , p o d e n d o o c o r r e r t a m b é m aumento m a i s ou m e n o s acen-tuado da taxa de p r o t e í n a s .
A m e l h o r o r i e n t a ç ã o p a r a o d i a g n ó s t i c o de um q u a d r o que p o d e as-sumir aspectos tão v a r i á v e i s consiste, c o m o é ó b v i o , no e s t a b e l e c i m e n t o de uma r e l a ç ã o causal c o m o s a r a m p o , desde que e x i s t a m manifestações pre-cedentes e p r ó x i m a s desta a f e c ç ã o . P a r e c e e s t a b e l e c i d o que a m a i o r ou m e n o r g r a v i d a d e do q u a d r o c l í n i c o do s a r a m p o n ã o c o n d i c i o n a , p r o p o r -c i o n a l m e n t e , m a i o r ou m e n o r g r a v i d a d e da a f e -c ç ã o n e u r o l ó g i -c a subseqüen-te. D e m o d o g e r a l a m o r t a l i d a d e n ã o é m u i t o e l e v a d a : a m é d i a de 1 0 % p o d e ser c o n s i d e r a d a c o m o a m a i s p r ó x i m a da r e a l i d a d e . A p e r c e n t a g e m de seqüelas é t a m b é m de cerca de 1 0 % .
P o r não h a v e r ainda c o i n c i d ê n c i a de pontos de vista quanto à etio-p a t o g e n i a , a teraetio-pêutica v a r i a de u m etio-p a r a o u t r o autor. M e d i d a s teraetio-pêu- terapêu-ticas c o m f i n a l i d a d e de r e d u z i r o e d e m a c e r e b r a l , a a d m i n i s t r a ç ã o de soro de convalescentes, de y - g l o b u l i n a s , e t c , têm sido e m p r e g a d a s c o m resul-tados v a r i á v e i s . R e c e n t e m e n t e , F l o r ê n c i o Bazan e m p r e g o u os anti-histamí-n i c o s e m 5 casos, c o m "'resultados e x t r a o r d i anti-histamí-n á r i o s " , e m b o r a f a z e anti-histamí-n d o res-salva e m f a c e d o p e q u e n o n ú m e r o de casos.
-sia a l g u m a , p o r é m a movimentação e r a escassa e e x e c u t a d a com f o r ç a m u s c u l a r muito débil, a c o m p a n h a d a de t r e m o r ; o exame d a movimentação p a s s i v a m o s t r a v a discreta hipertonia no início dos movimentos, s e g u i d a de hjpotonia. O paciente não se mantinha sentado n e m de p é , mesmo com apoio. O s reflexos p r o f u n d o s e r a m vivos, p r i n c i p a l m e n t e à d i r e i t a ; sinal d e Rossolimo b i l a t e r a l ; reflexos cutâ-neos com respostas vivas e simétricas. O e x a m e d o liqüido c e f a l o r r a q u e a n o n ã o mostrou a n o r m a l i d a d e s ; o h e m o g r a m a a p r e s e n t a v a desvio à e s q u e r d a e eosinofilia.
A t e r a p ê u t i c a e m p r e g a d a constou d e c u i d a d o s g e r a i s ( d i e t a h i p e r p r o t ê i c a e h i p e r v i t a m í n i c a ) , antibióticos ( p e n i c i l i n a ) e p l a c i g l o b u l i n a , d a q u a l recebeu 6 in-jeções i n t r a m u s c u l a r e s de 2 ml. O paciente teve alta no 20.* d i a d e t r a t a m e n t o , completamente c u r a d o tanto s o b o ponto d e vista neurológico como psíquico. A l i n g u a g e m restabeleceu-se completamente. T o r n a - s e interessante assinalar q u e o início d a m e l h o r a clínica teve estreita c o r r e l a ç ã o com a a d m i n i s t r a ç ã o d a p l a c i g l o -b u l i n a .
C A S O 3 — A . G . , com 4 anos de i d a d e , b r a n c o , sexo masculino. N o s ante-cedentes pessoais a p u r o u - s e o seguinte: criança nascida a termo, d e p a r t o eutócico, a p ó s gestação n o r m a l . A u s ê n c i a de asfixia neonatal. E v o l u ç ã o n o r m a l até os 3 anos d e i d a d e , é p o c a em q u e , sem q u a l q u e r c a u s a a p a r e n t e , apresentou crise con-v u l s i con-v a de c a r á t e r clônico atingindo o hemicorpo d i r e i t o ; esta crise d u r o u cerca d e 4 horas. D u r a n t e u m a n o teve, p o r cinco vezes, crises convulsivas, sempre com os mesmos característicos. E m fins de d e z e m b r o de 1950 teve s a r a m p o e, 15 dias a p ó s , apresentou crise convulsiva g e n e r a l i z a d a , d e tipo clônico, sucedida d e o u t r a s com c a r á t e r subintrante, f i c a n d o neste estado d u r a n t e 8 horas. A o r e c o b r a r a consciência a p r e s e n t a v a hemiplegia d i r e i t a e a f a s i a . A p a r t i r deste m o -mento n ã o mais apresentou crises convulsivas d o tipo descrito m a s sim crises curtas, q u e os pais descreviam como "choques", com d u r a ç ã o de segundos, n ã o seguidas de p e r d a d e consciência. F o i i n t e r n a d o n a Clínica N e u r o l ó g i c a d o H o s -pital d a s Clínicas d a F a c . M e d . d a U n i v . de S ã o P a u l o em 23-2-1951. A o exame constatou-se criança em ótimo estado g e r a l , a p r e s e n t a n d o hemiplegia direita, to-tal, p r o p o r c i o n a l . O tono m u s c u l a r e r a n o r m a l . O s reflexos p r o f u n d o s estavam presentes e simétricos, com exceção d o p a t e l a r q u e tinha c a r á t e r p e n d u l a r à d i -reita. Sinal de B a b i n s k i à di-reita. A f a s i a d e expressão sem a p a r e n t e componente p e r c e p t i v o ; o paciencomponente faziase encomponentender p o r gestos, d a n d o nítida d e m o n s t r a -ção de que entendia o q u e se lhe dizia. O s exames complementares r e v e l a r a m o seguinte: liqüido c e f a l o r r a q u e a n o n o r m a l ; h e m o g r a m a com leucocitose e desvio à e s q u e r d a ; hemossedimentação e l e v a d a ( 4 3 m m n a p r i m e i r a h o r a ) ; o E E G mos-t r o u foco exmos-tenso fronmos-tocenmos-tral e s q u e r d o ; c r a n i o g r a m a n o r m a l ; a pneumovenmos-triculo- pneumoventriculo-g r a f i a mostrou hidrocefalia ex-vácuo, p o r a t r o f i a e cicatriz meninpneumoventriculo-go-cortical.
C o m o t e r a p ê u t i c a f o r a m e m p r e g a d o s anticonvulsivos ( T r i d i o n e e G a r d e n a l ) , r e -educação d a l i n g u a g e m e r e e d u c a ç ã o m u s c u l a r . P o r ocasião d a alta f o i assinalad a r e g r e s s ã o a c e n t u a assinalad a assinalad a a f a s i a e r e g r e s s ã o p a r c i a l assinalad a hemiplegia, p a r t i c u l a r -mente n o m e m b r o i n f e r i o r , q u e h a v i a r e a d q u i r i d o b o a p a r t e de s u a movimentação voluntária. A s convulsões estavam sendo controladas com a medicação.
3 ) Complicações nervosas nas vacinações — O q u a d r o c l í n i c o das
c o m p l i c a ç õ e s n e r v o s a s p ó s - v a c i n a i s é g r a n d e m e n t e v a r i á v e l , p o i s as
mani-festações p o d e m ser t a n t o d e o r d e m p e r i f é r i c a c o m o c e n t r a l , a s s u m i n d o ,
neste ú l t i m o caso, c a r a c t e r í s t i c a s de u m a s í n d r o m e p i r a m i d a l , e x t r a p i r a m i
-d a l ou mista.
Sua i n c i d ê n c i a é, t a m b é m , m u i t o v a r i á v e l , n ã o s o m e n t e de u m p a í s
e m certa é p o c a , f o i v e r i f i c a d a a i n c i d ê n c i a de uma c o m p l i c a ç ã o n e u r o l ó -g i c a p a r a cada 4.000 v a c i n a ç õ e s , ou m e s m o uma estatística i n -g l e s a que m o s t r o u a i n c i d ê n c i a de 1:36.000 v a c i n a ç õ e s , há certos países, c o m o a Rússia e os Estados U n i d o s da A m é r i c a d o N o r t e , o n d e a v a c i n a ç ã o é feita e m g r a n d e escala e as c o m p l i c a ç õ e s são m u i t o r a r a s . L e v a n d o e m conta q u e vacinas da m e s m a p r o c e d ê n c i a d e t e r m i n a r a m c o m p l i c a ç õ e s nervosas q u a n d o u t i l i z a d a s na H o l a n d a e n ã o na Espanha, p o d e m o s a d m i t i r a pos-s i b i l i d a d e de u m f a t o r , n ã o c o n h e c i d o , a g i n d o c o m o e l e m e n t o adjuvante e m alguns países. N ã o d i s p o m o s de q u a l q u e r i n f o r m a ç ã o sobre a i n c i d ê n -cia destas c o m p l i c a ç õ e s e m nosso p a í s .
N ã o há q u a l q u e r r e l a ç ã o d e t e r m i n a d a c o m o sexo e a c o r dos pacien-tes, mas p a r e c e h a v e r nítida r e l a ç ã o c o m a i d a d e , estando d e m o n s t r a d o q u e a i n c i d ê n c i a é b e m m a i o r entre os 3 e 12 anos de i d a d e . T a n t o as v a c i -nações c o m o as revacinaçÕes p o d e m p r o v o c a r a c o m p l i c a ç ã o , p o r é m na p r i m o v a c i n a ç ã o e l a é mais freqüente na p r o p o r ç ã o de 1:20 e m c o m p a r a ç ã o c o m a r e v a c i n a ç ã o . D i g n o de nota, p e l o seu g r a n d e v a l o r p r á t i c o , é o f a t o de que as c o m p l i c a ç õ e s são e x c e p c i o n a i s e m crianças n o p r i m e i r o a n o d e v i d a . O t e m p o de i n c u b a ç ã o é v a r i á v e l entre 2 e 3 0 dias, sendo d i g n o de m e n ç ã o o f a t o de q u e , nas revacinaçÕes, o t e m p o de i n c u b a ç ã o é b e m mais curto d o q u e nas p r i m o v a c i n a ç Õ e s .
O q u a d r o c l í n i c o , freqüentemente, inicia-se de m a n e i r a abrupta, ent r a n d o o p a c i e n ent e e m c o m a a p ó s u m a e v o l u ç ã o de poucas h o r a s . A e v o -lução da m o l é s t i a é, e m g e r a l , de uma a duas semanas, e o q u a d r o c l í n i c o é c a r a c t e r i z a d o p r i n c i p a l m e n t e p o r estado de t o r p o r m a i s ou m e n o s p r o -n u -n c i a d o , i -n t e r c a l a d o c o m p e r í o d o s de a g i t a ç ã o p s i c o m o t o r a q u e p o d e ser bastante intensa. Os sinais f o c a i s são de tal m a n e i r a v a r i á v e i s q u e se tor-na d i f í c i l p r e t e n d e r f a z e r u m a descrição p o r m e n o r i z a d a ; p o d e m ser obser-v a d o s distúrbios do t o n o muscular, h i p e r c i n e s i a s transitórias e, m e s m o , dé-f i c i t m o t o r de distribuição m a i s ou m e n o s didé-fusa. E m u m m e s m o pacien-te o q u a d r o c l í n i c o v a r i a m u i t o , a l g u m a s vezes n o curso de 2 4 h o r a s . A s seqüelas p o d e m ser mais ou menos g r a v e s ; p a r e c e n ã o h a v e r r e l a ç ã o entre o p r o g n ó s t i c o e a g r a v i d a d e do q u a d r o c l í n i c o i n i c i a l ; casos de i n í c i o mui-t o g r a v e , m e s m o que o esmui-tado de c o m a dure a l g u n s dias, p o d e m e v o l u i r p a r a cura c o m p l e t a , sem q u a l q u e r seqüela. A mais e l e v a d a m o r t a l i d a d e f o i o b s e r v a d a na I n g l a t e r r a , c o m 5 8 % de ó b i t o s , e a m e n o r na Suíça, c o m 2 0 % .
O f a t o de n ã o e x i s t i r e s p e c i f i c i d a d e d o q u a d r o c l í n i c o r e l a c i o n a d a c o m o t i p o de v a c i n a , r e f o r ç a a c o n v i c ç ã o d a q u e l e s q u e i n c l u e m estas c o m p l i -cações dentro de u m ú n i c o g r u p o c o m o d e n o m i n a d o r c o m u m de uma mes-m a p a t o g e n i a .
-lisada. O exame neurológico mostrou, além do estado de t o r p o r , nítida m u d a n ç a do h u m o r , pois o menino, que era a l e g r e e brincalhão, tornou-se r e s m u n g a d o r e n e g a t i v i s t a ; foi v e r i f i c a d a p a r a l i s i a p e r i f é r i c a do n e r v o f a c i a l à d i r e i t a ; ausência d e parlisias nos m e m b r o s , bem como de p e r t u r b a ç õ e s p a r a o l a d o de outros ner-vos cranianos.
Foi instituída terapêutica pelo B e n a d r y l ( x a r o p e ) na dose de 4 colheres d a s de chá p o r d i a , e vitamina B j (50 m g ao d i a ) . A o fim de 10 dias foi iniciada a eletroterapia. E v o l u ç ã o g r a d u a l no sentido d a m e l h o r a ; o estado mental a p r e sentou melhoras Jogo no início do t r a t a m e n t o , r e t o r n a n d o à completa n o r m a l i d a -de; a p a r a l i s i a f a c i a l r e g r e d i u totalmente ao fim de mês e meio. A t e r a p ê u t i c a pelo B e n a d r y l foi m a n t i d a d u r a n t e 15 dias.
C A S O 5 — V . L . G . , com 13 meses de i d a d e , b r a n c a , sexo feminino. M e n i n a eutrófica, sem antecedentes pessoais dignos d e m e n ç ã o ; j á a n d a v a sem apoio e f a l a v a 3 ou 4 p a l a v r a s no início d a moléstia. A vacinação antivariólica foi feita estando a paciente em plena s a ú d e ; ao fim de 8 dias começou a a p r e s e n t a r hi-p e r t e r m i a e, 12 dias a hi-p ó s a vacinação, os hi-p a i s v e r i f i c a r a m que a hi-paciente n ã o movia mais os m e m b r o s direitos, não tendo sido o b s e r v a d a q u a l q u e r p e r t u r b a ç ã o da l i n g u a g e m ou d a p a l a v r a . A o exame foi v e r i f i c a d o que a criança se a p r e s e n -t a v a levemen-te e n -t o r p e c i d a , normo-térmica, com discre-tos sinais de meningismo e com g r a n d e r e d u ç ã o d a movimentação espontânea ou estimulada dos m e m b r o s d o hemicorpo direito. A u s ê n c i a de p a r a l i s i a n a face ou de lesão de outros nervos cranianos. R e f l e x o s p r o f u n d o s totalmente abolidos, tanto no hemicorpo direito co-mo no e s q u e r d o ; ausência de resposta dos reflexos cutaneoplantares. O exame d e l i q u o r revelou discreta hipercitose (5,8 c e l s / m m s ) com 100% de linfócitos e p r e -cipitação na zona m é d i a da reação do b e n j o i m coloidal.
A t e r a p ê u t i c a instituída foi a seguinte: A u r e o m i c i n a ( S p e r s o i d s ) na dose d e 6 colheres d a s de chá ao d i a , B e n a d r y l ( x a r o p e ) 6 colheres das de café ao d i a e cloro-cálcio na dose de 40 g o t a s ao d i a ; a a d m i n i s t r a ç ã o d a A u r e o m i c i n a foi suspensa ao fim de 24 horas p o r intolerância. U m a semana depois o t o r p o r h a -via cedido completamente; o déficit do m e m b r o i n f e r i o r ha-via r e g r e d i d o b a s t a n t e , j á p o d e n d o o paciente manter-se de p é e t r o c a r a l g u n s passos. O m e m b r o su-perior continuava a i n d a f r a n c a m e n t e deficitário, notando-se tendência à espastici-d a espastici-d e , e m b o r a os reflexos estivessem a i n espastici-d a aboliespastici-dos. N o v o exame ao fim espastici-de 26 dias de moléstia, d u r a n t e os quais foi m a n t i d a a terapêutica pelo B e n a d r y l , clorocálcio e complexo de vitamina B , revelou f r a n c a s melhoras, ü déficit do m e m -bro i n f e r i o r e r a p r a t i c a m e n t e i m p e r c e p t í v e l : o paciente a n d a v a b e m , sem a p o i o , com m a r c h a n o r m a l ; os reflexos p r o f u n d o s e r a m normais, vivos e simétricos nos dois m e m b r o s inferiores. O déficit do m e m b r o s u p e r i o r estava bastante reduzido, notandose a p e n a s d i f i c u l d a d e p a r a e l e v a r o m e m b r o acima do p l a n o c o r r e s p o n -dente ao o m b r o ; a f o r ç a m u s c u l a r e r a normal e a c o o r d e n a ç ã o dos movimentos, s a t i s f a t ó r i a ; os reflexos p r o f u n d o s continuavam abolidos nos dois m e m b r o s s u p e -riores. E s t a d o mental plenamente satisfatório.
e n c o n t r a d a s p a r a a p r á t i c a d a i n j e ç ã o intravenosa. A evolução se d e u no sen-tido de melhora p a r c i a l ; a o fim d e três meses a hemiplegia havia r e g r e d i d o em p a r t e , ao mesmo tempo q u e assumia c a r á t e r espástico; o déficit havia r e g r e d i d o principalmente nos segmentos p r o x i m a i s dos m e m b r o s , notandose a i n d a f r a n c o d é -ficit d a motricidade v o l u n t á r i a n a m ã o e no p é e s q u e r d o s ; os reflexos p a t e l a r e tricipital e r a m obtidos, ao passo q u e o sinal de B a b i n s k i foi substituído pela resposta n o r m a l do reflexo cutaneoplantar. D u r a n t e a evolução a paciente a p r e s e n -tou a l g u m a s crises convulsivas d e c a r á t e r g l o b a l e d e tipo n ã o muito caracte-rístico.
C A S O 7 — A . A . L . , com 6 anos d e i d a d e , b r a n c o , sexo masculino. N o s a n -tecedentes pessoais havia referências à ocorrência d e r a r a s crises convulsivas, de tipo n ã o bem característico, m a n i f e s t a d a s desde os três meses d e idade. E m abril de 1950 foi a p l i c a d a a p r i m e i r a dose d e vacina antitífica, tendo o paciente a p r e -sentado, em s e g u i d a , hipertermia, t o r p o r e crises convulsivas. T e n d o cedido es-pontaneamente esta sintomatologia, foi feita, 20 dias a p ó s , a s e g u n d a dose de vacina, s e g u i d a desta vez d e sintomatologia g r a v e , com u m q u a d r o hipercinético misto, tendendo p a r a o tipo do espasmo d e torção, cim d i s a r t r i a bastante intensa, q u e t o r n a v a q u a s e ininteligível a p a l a v r a . F o i t r a t a d o com A u r e o m i c i n a , ácido nicotínico e B e n a d r y l ( x a r o p e ) n a dose d e 2 colheres d a s d e chá, 4 vezes ao d i a . A sintomatologia r e g r e d i u totalmente. E m n o v e m b r o de 1950 a sintomatologia rea-p a r e c e u , coincidindo com u m a emoção muito f o r t e s o f r i d a rea-pelo rea-paciente, q u e es-teve na iminência d e se a f o g a r em u m rio onde b r i n c a v a . F o i então i n t e r n a d o na Clínica N e u r o l ó g i c a d o H o s p i t a l d a s Clínicas d a F a c . M e d . d a U n i v . d e S ã o P a u l o , onde foi submetido a v á r i a s terapêuticas inclusive anti-histamínicos, sem resultado. A sintomatologia somente r e g r e d i u com a p i r e t o t e r a p i a feita pelo T e r -mogênio, tendo sido s u b m e t i d o a 9 crises de hipertermia. E s t e paciente foi visto, pela uítima vez, em fins d e j u l h o d e 1951, tendo sido o exame neurológico intei-ramente n o r m a l nesta ocasião.
C O M E N T Á R I O S
A n a l i s a n d o , e m c o n j u n t o , as nossas o b s e r v a ç õ e s , p o d e - s e n o t a r c o m o são v a r i á v e i s as m a n i f e s t a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s , m e s m o a q u e l a s r e l a c i o n a d a s
c o m um ú n i c o a g e n t e e t i o l ó g i c o , c o m o seja, p e r e x e m p l o , a v a c i n a ç ã o anti-v a r i ó l i c a . A o l a d o de u m p a c i e n t e ( c a s o 4 ) q u e a p r e s e n t o u , p r a t i c a m e n t e , a p e n a s u m a p a r a l i s i a f a c i a l de t i p o p e r i f é r i c o , u m o u t r o ( c a s o 6 ) apre-sentou um q u a d r o de s o f r i m e n t o e n c e f á l i c o g r a v e q u e t e v e c o m o
conse-q ü ê n c i a uma h e m i p l e g i a d u r a d o u r a e c o n v u l s õ e s conse-q u e p e r s i s t i r a m m e s m o q u a n d o a p e r t u r b a ç ã o m o t o r a estava e m f r a n c a r e g r e s s ã o . U m p a c i e n t e ( c a s o 1 ) apresentou u m q u a d r o e x c l u s i v a m e n t e m i e l o p á t i c o e m s e g u i d a à v a r í o l a , c o m m a n i f e s t a ç õ e s p a r a l í t i c a s g r a v e s q u e só r e g r e d i r a m a p ó s
intenso t r a t a m e n t o , e n q u a n t o q u e os d o i s q u e s o f r e r a m c o m p l i c a ç õ e s n e r v o -sas r e l a c i o n a d a s c o m o s a r a m p o a p r e s e n t a r a m q u a d r o s bastante d i v e r s o s q u a n t o à g r a v i d a d e , mas a m b o s t r a d u z i n d o s o f r i m e n t o e n c e f á l i c o ( c a s o s 2
e 3 ) . P a r e c e interessante c h a m a r a a t e n ç ã o p a r a o f a t o de q u e o p a c i e n t e A . G . ( c a s o 3 ) j á a p r e s e n t a v a a n t e r i o r m e n t e c o n v u l s õ e s l o c a l i z a d a s no he-m i c o r p o d i r e i t o , o q u e f a z i a s u p o r a e x i s t ê n c i a de l e s ã o n o h e he-m i s f á r i o esq u e r d o cuja causa n ã o p ô d e ser a p u r a d a ; a c r e d i t a m o s esq u e este f o c o l e
p ó s - s a r a m p o , t r a n s f o r m a n d o o p a c i e n t e de s i m p l e s c o n v u l s i v o e m u m con-v u l s i con-v o c o m h e m i p l e g i a e afasia de e x p r e s s ã o .
C o m r e l a ç ã o à i d a d e dos pacientes d e v e m o s assinalar q u e dois dos q u a t r o pacientes q u e a p r e s e n t a r a m c o m p l i c a ç õ e s nervosas conseqüentes à v a c i n a ç ã o a n t i v a r i ó l i c a t i n h a m 12 e 13 meses de i d a d e ; se b e m q u e o núm e r o de nossos pacientes seja insuficiente p a r a q u a l q u e r d e d u ç ã o c o núm v a l o r estatístico, n ã o d e i x a de ser interessante o f a t o de q u e crianças tão j o -vens tenham a p r e s e n t a d o c o m p l i c a ç õ e s , c o n t r a r i a n d o a q u i l o q u e se p o d e r i a supor e m f a c e d o q u e p a r e c e e s t a b e l e c i d o p e l o s q u e t ê m e x p e r i ê n c i a m a i o r ; destes quatro casos, dois (casos 6 e 7 ) a p r e s e n t a r a m c o m p l i c a ç õ e s g r a v e s e duradouras.
N o q u e d i z r e s p e i t o à terapêutica e m p r e g a d a destacamos o fato de q u e os casos 1, 4 , 5 e 7 f o r a m tratados c o m a n t i - h i s t a m í n i c o s ; u m a f o r m a g r a v e de m i e l o p a t i a p ó s - v a r i ó l i c a ( c a s o 1 ) e v o l u i u p a r a cura a p ó s l o n g o tratamento, enquanto q u e dois casos de c o m p l i c a ç ã o n e r v o s a p ó s - v a c i n a ç ã o a n t i v a r i ó l i c a (casos 4 e 5 ) e v o l u í r a m t a m b é m p a r a a cura, p o r é m c o m um p e r í o d o de e v o l u ç ã o b e m m a i s curto. U m paciente c o m u m q u a d r o h i p e r c i n é t i c o bastante g r a v e r e s p o n d e u m a l a esta m e d i c a ç ã o , tornando-se necessário a u t i l i z a ç ã o de outra terapêutica ( p i r e t o t e r a p i a p e l o T e r m o g ê -n i o ) , c o m a q u a l se co-nseguiu a r e m i s s ã o da s i -n t o m a t o l o g i a ; d e v e m o s as-sinalar q u e , a p ó s a apresentação deste t r a b a l h o , este ú l t i m o paciente re-t o r n o u à C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d o H o s p i re-t a l das C l í n i c a s , c o m r e c i d i v a d o q u a d r o h i p e r c i n é t i c o a p ó s cerca d e seis meses e m q u e passou b e m , sem apresentar q u a l q u e r sintoma. U m dos pacientes ( c a s o 2 ) de e n c e f a l o p a -tia p ó s - s a r a m p o f o i tratado c o m i m u n o g l o b u l i n a , c o m o q u e se o b t e v e cura c l í n i c a c o m p l e t a ; u t i l i z a m o s esta terapêutica a p r o v e i t a n d o a e x p e r i ê n c i a d e um o u t r o caso p o r nós tratado c o m i m u n o g l o b u l i n a e q u e , i g u a l m e n t e , alcançou cura c o m p l e t a c o m o d e s a p a r e c i m e n t o de g r a v e s i n t o m a t o l o g i a p i -r â m i d o - e x t -r a p i -r a m i d a l .
O resultado satisfatório o b t i d o nos casos tratados c o m anti-histamíni-cos p a r e c e a u t o r i z a r o p r o s s e g u i m e n t o de tentativas terapêuticas o r i e n t a d a s neste sentido, p a r a q u e futuramente p o s s a m o s , c o m n ú m e r o m a i o r de casos, f a z e r j u í z o s e g u r o sobre o q u e h o j e nos p a r e c e u m a p r o m i s s o r a h i p ó -tese de t r a b a l h o .
R E S U M O
-v i d a s à -v a c i n a ç ã o ( t r ê s a p ó s -v a c i n a ç ã o a n t i -v a r i ó l i c a e uma a p ó s -v a c i n a ç ã o
a n t i t í f i c a ) , duas r e l a c i o n a d a s c o m s a r a m p o e uma c o m v a r í o l a . Em qua-t r o desqua-tes casos f o i qua-tenqua-tada a qua-t e r a p ê u qua-t i c a p o r m e i o de anqua-ti-hisqua-tamínicos,
sendo q u e , e m três, os resultados f o r a m bastante satisfatórios. C o m base
nestes casos os autores p r o p õ e m q u e s e j a m continuadas as o b s e r v a ç õ e s neste sentido c o m o f i t o de q u e , c o m n ú m e r o m a i o r de casos, se t o r n e p o s s í v e l
j u í z o mais s e g u r o s o b r e o v a l o r desta terapêutica.
S U M M A R Y
A f t e r a n a l y s i n g as a w h o l e the d i f f e r e n t c l i n i c a l aspects o f the
de-m y e l i n a t i n g diseases o f the n e r v o u s systede-m, the authors t r y to e x p l a i n the
v a r i o u s e t i o p a t h o g e n e t i c h y p o t h e s i s , c h i e f l y a n a l y s i n g that o f F e r r a r o and others, w h i c h attributes to those diseases an a l l e r g i c p a t h o g e n e s i s . V a r i o u s
c l i n i c a l a n d e x p e r i m e n t a l arguments w h i c h sustain that h y p o t h e s i s are
ex-posed and a n a l y s e d . T h e authors present 7 p e r s o n a l o b s e r v a t i o n s f r o m w h i c h 4 a r e the result o f v a c c i n a t i o n ( 3 after s m a l l p o x a n d o n e after
t y p h u s v a c c i n a t i o n ) , 2 r e l a t e d to s m a l l p o x and one to measles. I n f o u r
o f the cases the antihistaminic treatment w a s t r i e d , the results b e i n g v e r y
satisfactory in three cases. B a s e d on these cases the authors p r o p o s e that the o b s e r v a t i o n s s h o u l d b e c o n t i n u e d in o r d e r to better j u d g e the v a l u e of
this treatment, on the basis o f a l a r g e r n u m b e r o f cases.
