1
Estigma e obesidade em crianças e adolescentes
Carolina de Oliveira Coutinho
A questão da obesidade é de uma complexidade muito particular, sendo diversas as formas de interpretá-la. Pode-se entendê-la enquanto doença, como já visto, mas se faz necessário compreendê-la também como um fenômeno social, já que em seu desenvolvimento estão implicados fatores sociais e culturais, ou seja, questões condicionadas por padrões de comportamentos coletivos construídos ao longo do tempo, e que como tal, não se explicam por atitudes e comportamentos individuais. (SANTOS; SCHERER, 2011; WANDERLEY; FERREIRA, 2010).
Tal complexidade ainda se expressa no que diz respeito aos sentidos e significados atribuídos à obesidade na sociedade contemporânea, de tal modo que também podemos compreendê-la enquanto uma experiência subjetiva. Isto porque há uma série de representações sociais que são parte da construção do corpo gordo e que requerem atenção por produzirem conflitos e sofrimentos, com distinções dependendo de quem a vive e sente, diante das expectativas que se tem sobre os modelos de corpos aceitos socialmente (AMPARO-SANTOS; FRANÇA; REIS, 2020; POULAIN, 2013).
Deste modo, frente a tamanha complexidade e multidimensionalidade envolvida no fenômeno da obesidade, a ampliação de sua compreensão exige que percorramos e mobilizemos conhecimentos de diferentes campos disciplinares, para além do campo da saúde, com destaque para as ciências sociais e humanas. Apenas por meio do desafiador debate interdisciplinar pode se tornar possível um pensar e agir mais amplo e ético, que coloque o cuidado à pessoa no centro de suas ações e assim, não contribua com a produção de iniquidades em saúde, como aquelas que se dão por meio da perpetuação de estigmas e comportamentos discriminatórios.
Estigma
2
pelo sociólogo canadense Erving Goffman e a partir daí se inseriu em grande escala na análise sociológica (GOFFMAN, 1980).
Tendo como base a realização de pesquisas sobre as dimensões sociais das doenças mentais e organizações psiquiátricas, Goffman explica o estigma como uma “marca” ou um “atributo” considerado socialmente impuro e imposto a um indivíduo por outros supostamente “normais” com o objetivo de discriminar, afastar ou excluir alguém que apresenta características que destoam daquelas consideradas adequadas por uma sociedade. Assim, o autor argumenta que o indivíduo estigmatizado é visto como uma pessoa que possui “uma diferença indesejável” (GOFFMAN, 1980; PARKER; AGGLETON, 2001).
Nesse sentido, a estigmatização ocorre a partir da observação de características tidas como inadequadas ou “desviantes” e atribuição de estereótipos negativos aos portadores. Dessa forma, o estigma funciona como uma espécie de carimbo que uma vez atribuído, inabilita o indivíduo para a aceitação social plena e justifica uma série de discriminações sociais (GOFFMAN, 1980; POULAIN, 2013).
Cabe destacar que a estigmatização e consequente discriminação não devem ser entendidas como processos individuais – como algo que certos indivíduos fazem a outros por possuírem determinadas disposições psicológicas - mas como processos sociais utilizados para (re)produzir relações de poder e controle, no intuito de transformar diferenças entre pessoas ou grupos em desigualdades (PARKER; AGGLETON, 2001).
No campo da saúde pública o estigma é um inimigo corrente que ao longo da história impôs sofrimento a grupos vulneráveis a doenças e representou uma barreira à prevenção, intervenção e tratamento de várias delas. Um exemplo importante e bem conhecido é caso do HIV/AIDS, onde o papel prejudicial do estigma tornou-se tão claro que as agendas de saúde nacionais e internacionais identificaram explicitamente que o estigma e a discriminação estavam entre as principais barreiras para enfrentar a epidemia de maneira eficaz (PUHL; HEUER, 2010; PARKER; AGGLETON, 2001).
3
significativas que impõe aos esforços para prevenção e cuidado às pessoas com obesidade (PUHL; HEUER, 2010).
Estigma do peso
Ainda durante a década de 1960, quando se definiu o conceito de estigma, Werner Cahman (1968) descreveu o processo de estigmatização vivenciado por pessoas com obesidade. Tal estigma retrata uma construção social que desvaloriza socialmente e atribui valores pejorativos (estereótipos) aos sujeitos com corpo gordo - como a preguiça, incompetência, desleixo, indisciplina, falta de controle, gula -, gerando processos de marginalização. Assim, a estigmatização relacionada ao corpo gordo se enraíza em um conjunto de ideias que encaram a obesidade como um reflexo das qualidades morais do indivíduo e que tem como base a suposição refutada cientificamente de que seu peso corporal é resultado da falta de autodisciplina e responsabilidade pessoal (MATTOS; LUZ, 2009; PUHL; HEUER, 2009; POULAIN, 2013; RUBINO et al., 2020).
Salienta-se que a estigmatização se expressa plenamente quando o sujeito alvo aceita e interioriza a desvalorização, passando a considerar como legítimos os tratamentos discriminatórios que sofre e os preconceitos dos quais é vítima. Dessa forma, a projeção de representações negativas sobre as crianças e adolescentes com obesidade os conduz a se conformarem com o estereótipo e aceitarem tratamentos discriminatórios como normais e justos, o que pode produzir sentimentos de inferioridade, fragilidade ou inadequação frente a sociedade (GOFFMAN, 1980; POULAIN, 2013; BREWIS, 2014; PUHL; MOSS-RACUSIN; SCHWARTZ, 2007).
Nesse contexto, é imprescindível destacar que a estigmatização com base no peso corporal não se reduz a um simples olhar crítico para uma pessoa, muito menos se limita a uma opinião ou percepção. Trata-se de um processo de interações sociais que geram comportamentos discriminatórios expressos de diferentes maneiras - como por meio de provocações verbais, agressões físicas e exclusão social – e que afetam as trajetórias sociais, minam os direitos humanos e a saúde de indivíduos afetados (WHO, 2017; RUBINO et al., 2020).
4
Nas sociedades ocidentais atuais o corpo ocupa um lugar central, como um projeto de construção pessoal baseado em processos cada vez mais individuais. Essa cultura de supervalorização do corpo eleva sua importância como valor pessoal, difundindo a ideia de conquista da felicidade e sucesso através da aquisição do corpo tido como perfeito. Nesse contexto, o corpo gordo é considerado uma condição indesejada, inadequada por divergir do padrão corporal socialmente estabelecido, que enaltece o corpo magro, torneado, jovem e branco. Assim, quanto mais a magreza é enfatizada como um ideal sociocultural, mais o desvio dela é visto de forma negativa, levando a pessoa com obesidade a experenciar cotidianamente, e desde muito cedo, o lugar da rejeição social (PUHL et al., 2017; SEPARAVICH; CANESQUI, 2010; FERREIRA, 2008).
Nesse cenário, a valorização da estética corporal é, ainda, considerada cada vez mais definidora das condições de saúde dos sujeitos e da concepção do que venha a ser saudável. Observa-se uma convergência do discurso médico e do discurso estético reafirmando assim, a ideia equivocada da magreza como sinônimo de saúde (FERREIRA, 2015; LUZ, 2003).
Diante do quadro apresentado, que sinaliza para a primazia da responsabilização do indivíduo pelo seu destino corporal e da sua saúde, não é de se estranhar que uma das principais causas da estigmatização com base no peso seja resultado de uma leitura implícita que situa a pessoa com obesidade como responsável pelo quadro que apresenta. Segundo esse raciocínio, o peso poderia ser controlado pelo próprio indivíduo e, portanto, aqueles que apresentam um peso tido como excessivo seriam os próprios responsáveis por sua condição - por comerem demais, por serem sedentários, por não terem disciplina. Infelizmente, essa é a narrativa predominante sobre as causas e a natureza da obesidade, inclusive campo da saúde (POULAIN, 2013; MUSHER-EIZENMAN et al., 2004; PUHL; HEUER, 2010).
5
socioeconômicas e culturais. O estilo de vida de cada sujeito vai muito além de escolhas meramente individuais: refere-se ao que a realidade objetiva e subjetiva proporciona ao indivíduo (RUBINO et al., 2020; AMPARO-SANTOS, 2013; PUHL; HEUER, 2010).
Além disso, cabe ressaltar que essa lógica de responsabilização do indivíduo se sustenta em um contexto social norteado por uma ética neoliberal que valoriza o domínio exacerbado de si, o empreendedorismo de si mesmo, a meritocracia, situando os indivíduos como os únicos responsáveis por suas condições de vida. Tal estratégia obriga cada sujeito a responder por seu comportamento, entretanto, ao se responsabilizar sobremaneira o indivíduo, decerto estamos desresponsabilizando outros como o Estado e as políticas públicas (SEIXAS et al., 2020).
Prevalência do estigma do peso
Um corpo substancial de evidências demonstra que o estigma do peso é extremamente difundido entre pessoas de diversas idades e origens e perpetuado em diferentes espaços (RUBINO et al, 2020; SZWIMER et al, 2020; PHELAN et al, 2015; SCHHYEY; PUHL; BROWNELL, 2011).
Um fator importante e que contribui para que o estigma relacionado ao peso seja tão extensamente propagado e tolerado na sociedade é a crença de ele que teria um efeito positivo e motivador na perda de peso. Contudo, tal discurso cai por terra por meio de inúmeras evidências científicas que apontam, entre outras consequências, seu impacto na precipitação e agravamento dos quadros de obesidade (LATNER; STUNKARD, 2003; NEUMARK-SZTAINER et al., 2002; STORCH et al., 2007; PUHL; MOSS-RACUSIN; SCHWARTZ, 2007; CARELS et al., 2009). Ainda, a total ausência de políticas e de legislação que proíba a discriminação em relação ao peso transmite uma mensagem de que o estigma de peso é aceitável e tolerável (RUBINO et al., 2020; PUHL; HEUER, 2010).
6
desigualdades no emprego e na educação (LATER; TIGGEMANN, 2011; PUHL et al., 2008; ANDREYEVA; PUHL; BROWNELL, 2008).
Além disso, em consonância com o crescente aumento da prevalência de obesidade na população, pesquisa com uma amostra nacionalmente representativa de mais de 2.000 americanos apontou um aumento de 66% na percepção da discriminação baseada no peso entre 1995-2005, mesmo após o controle de uma série de variáveis, incluindo IMC (ANDREYEVA; PUHL; BROWNELL, 2008).
Estigma do peso e suas implicações em diferentes espaços
Pessoas com obesidade são frequentemente sujeitas a tratamento injusto e discriminação em diversos espaços: na escola, família, mídia, trabalho, serviços de saúde, sociedade em geral.
Estigma de peso e a mídia
O retrato da obesidade na mídia é influente, desempenhando um papel importante na formação de atitudes e crenças públicas sobre pessoas com obesidade e doenças relacionadas (PUHL; HEUER, 2010).
A narrativa sobre obesidade que prevalece na cobertura de notícias, mídia de entretenimento, campanhas de saúde pública e discurso político está fortemente centrada em noções de responsabilidade pessoal. Além disso, os indivíduos com obesidade são frequentemente retratados na mídia de entretenimento de maneira estereotipada, como sendo preguiçosos, glutões, sem força de vontade e autodisciplina, reforçando estereótipos e, assim, desempenhando um papel importante na expressão do estigma do peso (BARRY et al., 2011; KIM; WILLIS, 2007; BONFIGLIOLI et al., 2007).
Estima-se que mais de 2/3 das imagens que acompanham as reportagens da mídia norte-americana sobre obesidade contêm estigma de peso e estudos experimentais mostram que a visualização desses tipos de imagens leva a um preconceito com base no peso aumentado (PUHL; LUEDICKE; HEUER, 2013).
7
maiores são descritos como agressivos, impopulares, perversos, doentios e alvo de humor ou ridículo (KLEIN; SHIFFMAN, 2005; 2006; ROBINSON; CALLISTER; JANKOSKI, 2008). Análise de conteúdo de filmes infantis realizada por THROPP e colaboradores (2014) revelou que 70% incluíam conteúdo estigmatizante relacionado ao peso, dos quais 90% eram direcionados à personagens com obesidade. Os autores ainda sinalizam que tais conteúdos infantis apresentam uma mensagem ambígua às crianças, promovendo comportamentos não saudáveis enquanto estigmatizam os possíveis efeitos de tais comportamentos (THROPP et al., 2014).
Estigma do peso entre pares
Sabe-se que já na pré-escola (3 a 6 anos), as crianças atribuem características e estereótipos negativos a seus pares com tamanhos corporais maiores. No ambiente escolar, o bullying com base no peso está entre as formas mais frequentes de intimidação entre colegas. Dados do Rudd Center for Food Policy and Obesity divulgados pela OMS, indicam que crianças em idade escolar com obesidade têm uma chance 63% maior de serem vítimas de bullying (WHO, 2017; SPIEL; PAXTON; YAGER, 2012; SU; AURELIA, 2012).
Além disso, experiências autorrelatadas de bullying entre amostras de adolescentes com diversidade racial, indicam que a discriminação com base no peso é a forma mais prevalente de intimidação relatada por meninas e a segunda forma mais comum entre meninos (BUCCHIANERI; EISENBERG; NEUMARK-SZTAINER, 2013). Entre adolescentes em tratamento para obesidade, estudo apontou que 71% relataram ter sofrido bullying por causa de seu peso no último ano, e mais de um terço indicou que o bullying persistiu por mais de 5 anos (PUHL; PETERSON; LUEDICKE, 2013).
8
Estigma de peso e educadores e familiares
Infelizmente, cada vez mais evidências indicam que os educadores e familiares também podem ser fontes de estigma de peso.
Pesquisas experimentais apontam que professores têm expectativas mais baixas em relação aos alunos com obesidade, quando comparado aos alunos que não apresentam obesidade, incluindo expectativas relacionadas às habilidades físicas, sociais e acadêmicas inferiores (PETERSON; PUHL; LUEDICKE, 2012). Ademais, dados de estudo longitudinal encontraram que o peso dos alunos estava mais negativamente relacionado às avaliações dos professores sobre o seu desempenho acadêmico do que aos seus resultados nos testes (ZAVODNY, 2013). Nesse contexto, ressalta-se que, como visto, a projeção de representações negativas sobre crianças e adolescentes com obesidade poderia conduzi-los a interiorizarem a desvalorização e se conformarem com o estereótipo, possuindo potencial de contribuir com o aumento das desigualdades na educação.
É preocupante também que familiares tenham sido identificados como uma fonte de estigmatização com base no peso. Em estudo realizado com amostra de 361 adolescentes americanos que frequentavam serviços de saúde para tratamento do sobrepeso e obesidade, 37% relataram que foram provocados ou intimidados por seu peso por um de seus pais (PETERSON; PUHL; LUEDICKE, 2013). Pesquisa avaliando experiências de estigma de peso entre mulheres com obesidade descobriram que os membros da família foram relatados como a fonte interpessoal mais prevalente de incidentes de estigma de peso, com 53% relatando estigma de peso de suas mães e 44% relatando de seus pais (PUHL; BROWNELL, 2006). O estigma de peso expresso pelos pais pode ter um efeito duradouro nas crianças, que continuam a relatar consequências emocionais dessas experiências até a idade adulta (PUHL et al., 2008).
Estigma do peso e serviços de saúde
9
(PHELAN et al., 2015; PUHL; HEUER, 2009; SABIN; MARINI; NOSEK, 2012; HUIZINGA et al., 2009; MALTERUD; ULRIKSEN, 2011). Dados de pesquisa conduzida pelo Rudd Center for Food Policy and Obesity e divulgados pela OMS apontam que 69% dos adultos com obesidade relatam experiências de estigmatização vindas de profissionais de saúde (WHO, 2017).
Estudo realizado com amostra de mais de 2.000 médicos americanos encontrou um preconceito em relação ao peso corporal de moderado a forte em níveis comparáveis ao documentado na população em geral (SABIN; MARINI; NOSEK, 2012). Ainda, em estudo realizado no Brasil com 314 nutricionistas, foram atribuídas com maior concordância ao indivíduo com obesidade as seguintes características: guloso (67,4%), não atraente (52,0%), desajeitado (55,1%), sem determinação (43,6%) e preguiçoso (42,3%); e considerados entre os mais importantes fatores causais da obesidade: alterações emocionais e de humor, vício ou dependência de comida e baixa autoestima, indicando forte estigmatização e preconceito (CORI; PETTY; ALVARENGA, 2015).
Salienta-se que diversas evidências apontam que o estigma do peso leva os profissionais de saúde a atenderem indivíduos com obesidade mais rapidamente em comparação com pacientes mais magros, reduz a possibilidade de fornecerem os cuidados em saúde adequados - com menor probabilidade de realização de avaliação física, anamnese adequada, solicitação de exames laboratoriais e de imagem preventivos - de realizarem atividades de educação em saúde, se interessarem em obter informações sobre o tratamento da obesidade e de documentarem a obesidade nos prontuários. Conforme o IMC dos indivíduos aumenta, profissionais de saúde relatam menos paciência, desejo de ajudar, respeito pelos pacientes e maior percepção do paciente como perda de tempo (PHELAN et al., 2005; GUDZUNE et al., 2014; BERTAKIS; AZARI, 2005; MOLD; FORBES, 2013).
10
Nesse sentido, o preconceito relacionado ao peso pode ser expresso desde maneiras sutis até as mais explícitas, como: realização de suposições negativas sobre o indivíduo com base no peso corporal que apresenta; perpetuação de estereótipos sobre indivíduos com obesidade; associação de quaisquer queixas relatadas ao quadro de obesidade; realização de comentários negativos ou expressões faciais ao pesar os pacientes; presunção de que os indivíduos com obesidade mentem sobre sua ingestão alimentar, têm menor motivação para mudanças de comportamento, menor adesão ao tratamento e aos medicamentos, em comparação com pacientes mais magros; inadequações no espaço físico do serviço e equipamentos (RUBINO et al., 2020; ALBURY et al., 2020; PONT et al., 2017).
Ainda, é importante acrescentar que profissionais de saúde com obesidade também podem ser alvos do preconceito com base no peso, sendo frequentemente questionados sobre sua capacidade e credibilidade. Experimento com amostra de 358 adultos avaliou as implicações do peso corporal dos médicos na qualidade da relação profissional-paciente e apontou que adultos designados a médicos com sobrepeso ou obesidade relataram que sentiram menos confiança e estariam menos dispostos a seguir o conselho médico e mais inclinados a procurar outro profissional (PUHL et al., 2013).
Consequências do estigma do peso
Crianças e adolescentes com obesidade podem enfrentar não apenas um risco aumentado de complicações médicas, mas também uma forma generalizada de estigma social com potencial de gerar danos consideráveis aos afetados, incluindo consequências físicas, psicológicas e em suas trajetórias sociais (RUBINO et al., 2020).
O estigma e discriminação vivenciados por pessoas com obesidade contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade independente do peso ou índice de massa corporal do indivíduo. Assim, os efeitos negativos à saúde física e mental associados a obesidade podem ser causados também pela estigmatização relacionada ao peso e não apenas pelo “excesso” de peso (WHARTON, 2020; SUTIN; STEPHAN; TERRACCIANO, 2015; WU; BERRY, 2018).
11
maior vulnerabilidade à depressão, ansiedade, uso de substâncias e baixa autoestima entre os jovens que são provocados ou intimidados por causa de seu peso (PONT et al., 2017; MANNAN et al., 2016; BUCCHIANERI et al., 2014).
Além disso, frequentemente crianças e adolescentes com obesidade tendem a se perceberem diferentes de seus pares, o que pode lhes provocar sentimentos de estranheza e negação do próprio corpo, impactando negativamente na construção de sua imagem corporal e identidade pessoal. Tal contexto aumenta a probabilidade desses jovens se engajarem em comportamentos alimentares disfuncionais e desenvolverem quadros de transtornos alimentares. Estudos prospectivos demonstram que provocações baseadas no peso em jovens predizem compulsão alimentar e práticas extremas de controle de peso 5 anos depois, após o controle de variáveis como idade, raça e nível socioeconômico (KING et al., 2013; PUHL; LUEDICKE, 2012; SIMÕES; MENESES, 2007; HAINES et al., 2006).
O estigma do peso também impacta a prática de exercícios e atividade física. Crianças e adolescentes que sofrem com estigma do peso são mais propensos a evitar exercícios e atividades físicas (SLATER; TIGGEMANN, 2011; PUHL; LUEDICKE, 2012). Ainda, o estigma do peso parece impactar no aumento do consumo calórico e piora da qualidade da alimentação (SCHVEY; PUHL; BROWNELL, 2011). Deste modo, não é de se estranhar a associação entre estigma do peso e agravamento do quadro de obesidade (HAINES et al., 2010; QUICK et al., 2013).
Evidências sugerem ainda que, além das mudanças comportamentais, o estigma de peso pode desencadear mudanças fisiológicas, como aumento da reatividade de cortisol, proteína C reativa e piora do controle glicêmico, o que pode levar a um aumento do risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos e endócrinos (SCHVEY; PUHL; BROWNELL, 2014; TOMIYAMA et al., 204; SUTIN et al., 2014; TSENKOVA, 2011).
12
No entanto, o impacto prejudicial do estigmam do peso se estende além dos danos aos indivíduos, prejudicando os direitos humanos e sociais e podendo exercer influências negativas nas políticas de saúde pública, no acesso a tratamentos e na pesquisa (RUBINO et al., 2020).
Estratégias para uma abordagem não estigmatizante de crianças e adolescentes com obesidade
Diante das questões colocadas, se torna imprescindível a revisita das nossas práticas profissionais em torno do cuidado às crianças e adolescentes com obesidade no intuito de se buscar modos de atuação que reconheçam verdadeiramente a complexidade do fenômeno da obesidade e sua multidimensionalidade. O que se entende como enfrentamento à obesidade não pode representar o enfrentamento às pessoas, tampouco se limitar a uma luta contra o peso corporal em um plano meramente individual.
Nesse sentido, elenca-se algumas orientações e pontos de atenção tendo como base as publicações produzidas por Pont et al. (2017), Tylka et al. (2014), e Albury et al. (2020), e Wharton et al., (2020):
• Reconhecer que todos podemos perpetuar atitudes de discriminação em relação às crianças e adolescentes com obesidade.
Levando-se em conta que o estigma do peso e seus desdobramentos se referem a uma forma de opressão socialmente estruturada, todos podemos ter atitudes de discriminação sem que essa seja a intenção. Por isso, é importante conhecermos suas implicações e estarmos atentos aos nossos discursos e comportamentos.
• Refletir sobre o que seria promover saúde e qual é o papel que queremos assumir enquanto profissionais de saúde.
O direito à vida com dignidade é elemento fundante para saúde. Não há a possibilidade de se ter uma vida com saúde onde há exclusão, desumanização, perda de direitos. Da mesma forma, não há saúde sem reconhecer a humanidade no outro e contestar todas as formas de preconceito que podem estar presentes nesta relação.
• Exercitar a escuta.
13
• Partir da compreensão do lugar do sujeito, construindo planos de ações que considerem as nuances e complexidade e estimule o usuário a pensar de forma crítica e contextualizada sobre suas práticas de alimentação e saúde.
É fundamental que se dê voz às narrativas de crianças e adolescentes que vivem a obesidade e de suas famílias, sobretudo no âmbito de suas subjetividades. Nesse sentido, abordar o estigma do peso e o bullying na consulta clínica pode se fazer importante. Os diversos cuidados devem estar pautados em um ambiente de valorização, retomada dos prazeres diversos e reconhecimento de suas potências.
• Atuar na identificação das necessidades de cuidado em saúde de cada criança e adolescente, construindo objetivos significativos e específicos de maneira conjunta.
Pergunte e discuta assuntos que ajudem a identificar metas que podem ser alcançáveis e sustentáveis para aquele usuário, com o objetivo de alcançar um resultado significativo centrado na pessoa. A proposição de qualquer intervenção deve ser feita apenas se for consensual. A perda de peso não deve ser usada como uma meta, mas sim os comportamentos que promovam saúde.
• Usar uma abordagem de comunicação sensível. Algumas sugestões:
✓ Peça permissão - antes de pesar ou discutir o peso. Ex.: “Podemos conversar alguns minutos juntos sobre
seu peso?” “Como posso te ajudar?” “O que você sente sobre sua saúde e peso?”
✓ Use linguagem centrada na pessoa – ao invés de usar a expressão “criança obesa”, substitua-a por
“criança com obesidade”. Essa distinção evita rotular os indivíduos por sua condição e, em vez disso, o coloca em primeiro lugar, antes de sua condição clínica.
✓ Não faça suposições - suposições sobre alimentação e prática de atividade física não devem ser feitas. É
essencial lembrar que o peso de uma pessoa pode não refletir sua dieta e níveis de atividade física. Explore todas as possíveis causas dos problemas apresentados pelo usuário.
✓ Evite linguagem que implique generalizações, estereótipos ou preconceito – por exemplo, evite
usar “pessoas como você têm dificuldade para fazer exercícios”, substituindo por “algumas pessoas com obesidade podem ter dificuldade para se exercitar”, permitindo que o indivíduo pense e diga se a declaração se aplica e ele.
✓ Não faça comentários sobre o corpo da criança ou adolescente de forma depreciativa sob
nenhuma hipótese – é necessário muito cuidado ao fazer comentários sobre o corpo ou abordar a “necessidade” de perda de peso. Cabe lembrar que crianças e adolescentes com obesidade não apenas podem apresentar transtornos alimentares, como também estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de tais doenças como consequência do estigma do peso. Uma abordagem inadequada pode gerar graves consequências em longo prazo.
14
✓ Peso/IMC “saudável” nem sempre significa peso/IMC “ideal” – além de reconhecermos que os
métodos para diagnóstico e classificação da obesidade possuem limitações, é importante que reconheçamos que as alterações no peso corporal possuem limites, já que até 80% da obesidade pode ser determinada geneticamente. A existência de um sistema homeostático poderoso e preciso que mantém o peso corporal dentro de uma faixa relativamente estreita e individualizada é apoiada por evidências científicas (HALL et al., 2016; ALBURY et al., 2020). É fundamental que se estabeleça expectativas realistas para perda de peso sustentável e alcançável. Modestas reduções de peso (cerca de 5%), podem levar a melhorias na saúde. O peso em que o corpo se estabiliza ao adotar comportamentos saudáveis poderia ser chamado de "melhor peso" ou "peso saudável" e não corresponder ao "peso ideal" de acordo com o IMC (WHARTON, 2020).
• Manter infraestrutura adequada – a manutenção de um espaço clínico seguro, acolhedor e não estigmatizante para crianças e adolescentes com obesidade e suas famílias é essencial. Isso inclui a presença de móveis e equipamentos médicos - mesas de exame, cadeiras, aventais, braçadeira para aferição de pressão arterial - apropriados para acomodar jovens de diversos tamanhos corporais, evitando constrangimentos e a realização de exames clínicos de maneira incorreta.
• Divulgar informações adequadas sobre causas e tratamento da obesidade - evidenciando as
lacunas existentes entre as evidências científicas e a narrativa convencional da obesidade – e sobre estigma
do peso em diferentes espaços - atendimentos individuais, atividades de matriciamento, atividades coletivas de educação em saúde.
• Atenção às imagens e narrativas utilizadas em materiais e atividades educativas - evitar uso de imagens que retratam indivíduos afetados pela obesidade envolvidos em comportamentos estereotipados (comendo grandes quantidades de alimentos, com comportamento sedentário), sendo importante apresentar indivíduos com obesidade de maneira diversa, como pessoas que possuem profissões, autoridade e habilidades em uma variedade de atividades e que também podem manter uma alimentação saudável e ser fisicamente ativos.
• Nas atividades realizadas no ambiente educacional:
✓ Cuidado com abordagem no momento da pesagem de crianças e adolescentes - realize medições
de peso em um local privado, sempre que possível; forneça a opção para os alunos/usuários ficarem de costas para a balança, caso prefiram; registre o peso sem fazer julgamentos, como comentários negativos ou expressões faciais; pergunte se o aluno/usuário gostaria de saber o seu peso.
✓ Atividades de educação alimentar e nutricional devem ser direcionadas às crianças e
15
✓ Incentive e apoie iniciativas de prevenção de discriminação baseadas no peso no ambiente
educacional.
✓ Ao desenvolver atividades de educação em saúde, atue na perspectiva da prevenção conjunta
de transtornos alimentares e obesidade - abordando a alimentação saudável a partir de uma perspectiva ampliada; estimulando o senso crítico em relação às mensagens da mídia relacionadas à alimentação e prática de exercícios; respeito à diversidade de formas e tamanhos corporais; auxílio à construção de senso de identidade que englobe fatores não associados à aparência física; atividade física com ênfase nas viáveis e prazerosas.
Conclusão
Como visto, a estigmatização com base no peso corporal é generalizada, extremamente prejudicial e ameaça os valores essenciais da saúde pública. O reconhecimento e posicionamento contra a estigmatização se inscreve em uma política de lutas contra a discriminação e redução das desigualdades em saúde. Ainda, contribui com a ruptura dos mecanismos de desvalorização e sofrimento que alimentam o círculo vicioso da obesidade.
Referências bibliográficas
ALBURY, C. et al. The importance of language in engagement between health-care professionals and people living with obesity: a joint consensus statement. The Lancet Diabetes
Endocrinology, v. 8, n. 5, p. 447 - 455, 2020.
AMPARO-SANTOS, L. FRANÇA, S. L. G. REIS, A. B. C. Obesidade(s): diferentes olhares e múltiplas expressões. Salvador: Universidade Federal da Bahia; Universidade Federal do Recôncavo da Bahia; Universidade do Estado da Bahia; Ministério da Saúde, 2020.
AMPARO-SANTOS, L. Saúde, práticas corporais e obesidade na cultura contemporânea. In: NASCIMENTO, M. C.; NOGUEIRA, M. I. (Orgs). Intercâmbio solidário de saberes em
saúde: racionalidades médicas e práticas integrativas complementares. São Paulo: Hucitec,
2013. p. 171-190.
16
BERTAKIS, K. D.; AZARI, R. The impact of obesity on primary care visits. Obesity research, v. 13, n. 9, p. 1615-1623, 2005.
BONFIGLIOLI, C. M. F. et al. Choice and voice: obesity debates in television news. Medical
Journal of Australia, v. 187, n. 8, p. 442-445, 2007.
BRADSHAW, C. P. et al. Teachers' and education support professionals' perspectives on bullying and prevention: Findings from a National Education Association study. School psychology
review, v. 42, n. 3, p. 280-297, 2013.
BREWIS, A. A. Stigma and the perpetuation of obesity. Social science & medicine, v. 118, p. 152-158, 2014.
BUCCHIANERI, M. M. et al. Multiple types of harassment: Associations with emotional well-being and unhealthy behaviors in adolescents. Journal of Adolescent Health, v. 54, n. 6, p. 724-729, 2014.
BUCCHIANERI, M. M.; EISENBERG, M. E.; NEUMARK-SZTAINER, D. Weightism, racism, classism, and sexism: Shared forms of harassment in adolescents. Journal of Adolescent
Health, v. 53, n. 1, p. 47-53, 2013.
CARELS, R. A. et al. Weight bias and weight loss treatment outcomes in treatment-seeking adults. Annals of Behavioral Medicine, v. 37, n. 3, p. 350-355, 2009.
CORI, G. C.; PETTY, M. L. B.; ALVARENGA, M. S. Atitudes de nutricionistas em relação a indivíduos obesos–um estudo exploratório. Ciência & Saúde Coletiva, v. 20, p. 565-576, 2015. FERREIRA, F. R. A estetização da saúde. In: BAGRICHEVSKY, M; ESTEVÃO, A. (orgs). Saúde coletiva: dialogando sobre interfaces temáticas. Ilhéus, Ba: Editus, 2015.
FERREIRA, F.R. A produção dos sentidos sobre a imagem do corpo. Interface-Comunicação,
Saúde, Educação. v. 12, p. 471-483, 2008.
GOFFMAN, E. Estigma: notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. Rio de Janeiro: Zahar, 1980.
GUDZUNE, K. A. et al. Patients who feel judged about their weight have lower trust in their primary care providers. Patient education and counseling, v. 97, n. 1, p. 128-131, 2014. HAINES, J. et al. Examination of shared risk and protective factors for overweight and disordered eating among adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, v. 164, n. 4, p. 336-343, 2010.
17
HEREK, G. M.; CAPITANIO, J. P.; WIDAMAN, K. F. Stigma, social risk, and health policy: public attitudes toward HIV surveillance policies and the social construction of illness. Health
psychology, v. 22, n. 5, p. 533, 2003.
HUIZINGA, M. M. et al. Physician respect for patients with obesity. Journal of general
internal medicine, v. 24, n. 11, p. 1236, 2009.
KIM, S.; WILLIS, A. L. Talking about obesity: News framing of who is responsible for causing and fixing the problem. Journal of health communication, v. 12, n. 4, p. 359-376, 2007.
KING, K. M. et al. Eating behaviors, victimization, and desire for supportive intervention among adolescents in weight-loss camps. Eating behaviors, v. 14, n. 4, p. 484-487, 2013.
KLEIN, H.; SHIFFMAN, K. S. Messages about physical attractiveness in animated cartoons. Body image, v. 3, n. 4, p. 353-363, 2006.
KLEIN, H.; SHIFFMAN, K. S. Thin is “in” and stout is “out”: What animated cartoons tell viewers about body weight. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and
Obesity, v. 10, n. 2, p. 107-116, 2005.
LATER, A.; TIGGEMANN, M. Gender differences in adolescent sport participation, teasing, self-objectification and body image concerns. Journal of adolescence, v. 34, n. 3, p. 455-463, 2011. LATNER, J. D.; STUNKARD, A. J. Getting worse: the stigmatization of obese children. Obesity
research, v. 11, n. 3, p. 452-456, 2003.
LIBBEY, H. P. et al. Teasing, disordered eating behaviors, and psychological morbidities among overweight adolescents. Obesity, v. 16, n. S2, p. S24-S29, 2008.
LOSEKAM, S. et al. Physical activity in normal-weight and overweight youth: associations with weight teasing and self-efficacy. Obesity Facts, v. 3, n. 4, p. 239-244, 2010.
LUZ, M. As novas formas de saúde: práticas, representações e valores culturais na sociedade contemporânea. Revista Brasileira Saúde da Familia, v.9, 2003.
MALTERUD, K.; ULRIKSEN, K. Obesity, stigma, and responsibility in health care: A synthesis of qualitative studies. International Journal of Qualitative Studies on Health and
Well-being, v. 6, n. 4, p. 8404, 2011.
18
MATTOS, R. S.; LUZ, M. T. Sobrevivendo ao estigma da gordura: um estudo socioantropológico sobre obesidade. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p. 489-507, 2009.
MOLD, F.; FORBES, A.. Patients' and professionals' experiences and perspectives of obesity in health‐care settings: a synthesis of current research. Health Expectations, v. 16, n. 2, p. 119-142, 2013.
MUSHER-EIZENMAN, D. R. et al. Body size stigmatization in preschool children: The role of control attributions. Journal of Pediatric Psychology, v. 29, n. 8, p. 613-620, 2004.
NEUMARK-SZTAINER, D. et al. Weight-teasing among adolescents: correlations with weight status and disordered eating behaviors. International journal of obesity, v. 26, n. 1, p. 123-131, 2002.
PARKER, R.; AGGLETON, P. Estigma, discriminaçäo e AIDS. Rio de Janeiro: ABIA, 2001. PETERSON, J. L.; PUHL, R. M.; LUEDICKE, J.. An experimental assessment of physical educators' expectations and attitudes: the importance of student weight and gender. Journal of
school health, v. 82, n. 9, p. 432-440, 2012.
PHELAN, S. M. et al. Impact of weight bias and stigma on quality of care and outcomes for patients with obesity. obesity reviews, v. 16, n. 4, p. 319-326, 2015.
PONT, S. J. et al. Stigma experienced by children and adolescents with obesity. Pediatrics, v. 140, n. 6, 2017.
POULAIN, J. P. Sociologia da obesidade. Trad. Cecília Prada. São Paulo: Ed. SENAC, 2013. PUHL, R. M.; BROWNELL, K. D. Confronting and coping with weight stigma: an investigation of overweight and obese adults. Obesity, v. 14, n. 10, p. 1802-1815, 2006.
PUHL, R. M.; MOSS‐RACUSIN, C. A.; SCHWARTZ, M. B. Internalization of weight bias: implications for binge eating and emotional well‐being. Obesity, v. 15, n. 1, p. 19-23, 2007. PUHL, R. M.; ANDREYEVA, T.; BROWNELL, K. D. Perceptions of weight discrimination: prevalence and comparison to race and gender discrimination in America. International
journal of obesity, v. 32, n. 6, p. 992-1000, 2008.
PUHL, R. M. et al. Weight stigmatization and bias reduction: perspectives of overweight and obese adults. Health education research, v. 23, n. 2, p. 347-358, 2008.
PUHL, R. M.; HEUER, C. A. The stigma of obesity: a review and update. Obesity, v. 17, n. 5, p. 941, 2009.
19
PUHL, R. M. et al. The effect of physicians’ body weight on patient attitudes: implications for physician selection, trust and adherence to medical advice. International Journal of Obesity, v. 37, n. 11, p. 1415-1421, 2013.
PUHL, R. M.; LUEDICKE, J.; HEUER, C. A. The stigmatizing effect of visual media portrayals of obese persons on public attitudes: does race or gender matter?. Journal of Health
Communication, v. 18, n. 7, p. 805-826, 2013.
PUHL, R. M.; PETERSON, J. L.; LUEDICKE, J. Weight-based victimization: Bullying experiences of weight loss treatment–seeking youth. Pediatrics, v. 131, n. 1, p. e1-e9, 2013.
PUHL, R. M. et al. The role of stigma in weight loss maintenance among US adults. Annals of
Behavioral Medicine, v. 51, n. 5, p. 754-763, 2017.
QUICK, V. et al. Personal, behavioral and socio-environmental predictors of overweight incidence in young adults: 10-yr longitudinal findings. International Journal of Behavioral
Nutrition and Physical Activity, v. 10, n. 1, p. 1-13, 2013.
ROBINSON, T.; CALLISTER, M.; JANKOSKI, T. Portrayal of body weight on children's television sitcoms: A content analysis. Body Image, v. 5, n. 2, p. 141-151, 2008.
RUBINO, F. et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nature
medicine, v. 26, n. 4, p. 485-497, 2020.
SABIN, J. A.; MARINI, M.; NOSEK, B. A. Implicit and explicit anti-fat bias among a large sample of medical doctors by BMI, race/ethnicity and gender. PloS one, v. 7, n. 11, p. e48448, 2012. SANTOS, A. M.; SCHERER, P. T. Reflexões acerca das políticas públicas no enfrentamento a obesidade no Brasil. Sociedade em Debate, Pelotas, v. 17, n. 1, p. 219-236, 2011.
SCHVEY, N. A.; PUHL, R. M.; BROWNELL, K. D. The stress of stigma: exploring the effect of weight stigma on cortisol reactivity. Psychosomatic medicine, v. 76, n. 2, p. 156-162, 2014. SCHVEY, N. A.; PUHL, R.M.; BROWNELL, K. D. The impact of weight stigma on caloric consumption. Obesity, v. 19, n. 10, p. 1957-1962, 2011.
SCHWIMMER, J. B.; BURWINKLE, T. M.; VARNI, J. W. Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. Jama, v. 289, n. 14, p. 1813-1819, 2003.
SEIXAS, C. M. et al. Fábrica da nutrição neoliberal: elementos para uma discussão sobre as novas abordagens comportamentais. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 30, p. e300411, 2020. SEPARAVICH, M. A.; CANESQUI, A. M. Girando a lente socioantropológica sobre o corpo: uma breve reflexão. Saúde e Sociedade, v. 19, p. 249-259, 2010.
SIMÕES, D; MENESES, R. F. Autoconceito em crianças com e sem obesidade. Psicologia, Reflexão e Crítica, v. 20, n. 2, p. 246-251, 2007.
20
SPIEL, E. C.; PAXTON, S. J.; YAGER, Z.. Weight attitudes in 3-to 5-year-old children: Age differences and cross-sectional predictors. Body image, v. 9, n. 4, p. 524-527, 2012.
STORCH, E. A. et al. Peer victimization, psychosocial adjustment, and physical activity in overweight and at-risk-for-overweight youth. Journal of pediatric psychology, v. 32, n. 1, p. 80-89, 2007.
SU, W.; AURELIA, D. S. Preschool children’s perceptions of overweight peers. Journal of Early
Childhood Research, v. 10, n. 1, p. 19-31, 2012.
SUTIN, A. R.; STEPHAN, Y.; TERRACCIANO, A.. Weight discrimination and risk of mortality. Psychological science, v. 26, n. 11, p. 1803-1811, 2015.
SUTIN, A. R. et al. Perceived weight discrimination and C‐reactive protein. Obesity, v. 22, n. 9, p. 1959-1961, 2014.
SZWIMER, E. et al. The association between weight-based teasing from peers and family in childhood and depressive symptoms in childhood and adulthood: a systematic review. Current
obesity reports, v. 9, n. 1, p. 15-29, 2020.
THROOP, E. M. et al. Pass the popcorn:“Obesogenic” behaviors and stigma in children's movies. Obesity, v. 22, n. 7, p. 1694-1700, 2014.
TOMIYAMA, A. J. et al. Associations of weight stigma with cortisol and oxidative stress independent of adiposity. Health Psychology, v. 33, n. 8, p. 862, 2014.
TSENKOVA, V. K. et al. Perceived weight discrimination amplifies the link between central adiposity and nondiabetic glycemic control (HbA1c). Annals of Behavioral Medicine, v. 41, n. 2, p. 243-251, 2011.
WANDERLEY, E. N.; FERREIRA, V. A. Obesidade: uma perspectiva plural. Ciência & Saúde
Coletiva, v. 15, p. 185-194, 2010.
WHARTON, S. et al. Obesity in adults: a clinical practice guideline. Cmaj, v. 192, n. 31, p. E875-E891, 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Weight bias and obesity stigma: considerations for the WHO European region, 2017.
WU, Y.; BERRY, D. C. Impact of weight stigma on physiological and psychological health outcomes for overweight and obese adults: a systematic review. Journal of advanced nursing, v. 74, n. 5, p. 1030-1042, 2018.
