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MUNICIPALIZAÇÃO DA SAÚDE - OS CAMINHOS DO LABIRINTO*
INTRODUÇÃO
o objeivo deste texto é sistear lguns ele mentos de dicusão cerca da proosta e do proesso de MUNICIP AUZAÇÃO dos erviços de saóde. En qunto proposta que tem uma be coneitul, buca mos faer uma beve apoximção t6ica que, esen cilmente, ermita a compeensão do signiicdo da Municiplização por referência a ouros temos e noçes comumente usadas no discuso insitucionl em saóde, e na literatura existente como regionão, privaação, demcrazação. Enquanto pocesso políico-institucionl, isto é, que se pasa no interior das insituições que compõem o chamado "Sistema da Saúde", a parir da decisão olíica referentes a orga nização da gestão 1 desse sistema, buscamos carcte izá-lo rcuperndo basicamente seus antcedentes hist6ricos, s fomas como tem sido desenvolvido na conjuntura mis rcente, dos anos 80 para cá, e prici plmente, buscando ideniicar a conigurção do de bate e das posições atuais em tomo dele.
Essa dupla ersciva se jusiica, em primeiro lugr, ela intensa "contminação ideoI6ica", do de bate atul, expessa no fato de que o temo Municipa lizção vem sendo usado indicriminadmente por di veras forças olíicas e atores institucionais no cmpo de saúde, com signiicados provavelmene distintos. Dda a diversidde de interesses e projetos olíicos de curto e médio przo sustentados por estes diversos atoes, suseimos que o temo "Municipaação" tem adquirido o caráter de "plavra-ve", melhor diendo, uma "mla peta" que carega culta, como a "cixa de Pndora" múliplos senidos.
Em segundo lugr, a decodiicação idol6ica do teo "Municipção" e o maemento, inda que apoximado, das osiçes olíicas dos atores insitu cionis e sciis no cenário políico da Saúde hoe, é imortnte devido ao conteúdo "estratégico" que tem sido dado a ese processo elas autoridades do Gover no Fedel, a onto de considerá-lo como tema central da 9! Confeência Ncionl de Saúde, entendendo-o como o xo em tomo do qul devem e
.
cular os prcesos de impleentção do Sistema Unico de Saóde - SUS 2.REVISÃO CONCElTUAL
A Municião ode ser entendida como parte do pcesso de Descenção da gestão do sistema de aóde3, e é nesa ersciva, que tratareos de difeená-la de ours pooss.
Os estudos sobe Decentção aontm a exstênca de dus veentes .pnciis na lieatura escda: ua veene nglo-ã (Inglaea e Estdos Unidos) e uma veene fna.
Na Inlaea e Esdos Unidos, e empega o
Cmen Fontes Teixeira**
temo decenção de um modo genéico. Nesse senido RONDINELU4 deine decentação como: "a trnferência de resonsablidade em matéria de plniicção, gestão e locção de rcursos desde o goveno central e suas agências a: a) as uniddes de campo destes organismos do goveno centrl; b) as unidades de níveis govenmentis subordinados; c) s autoidades regionis ou funcionis com acnce go gráico e d) s organizçes pivadas ou voluntáas não govenentis" (tradução nossa).
Nesa denição ecee-se que descentrzção abarca fenÔmenos como desconcentração de rcursos e aividaes, dclcgçio de resosabilidades e tefs e até pivazção or rnsferência de resonablida de do goveno a enidades privadas (de caráter lucra ivo ou ilantópico).
Na vertente frncesa, a decentzção sue a trnferência de oderes desde o nível central a uma autoidade de uma a ou de uma função esza da, com disinta esonlidde jurdica. Na liteatura francesa se desngue descentrção da descocen tração, que é o equivalente francês do que habitual mente se entende or decentação administativa, quer dizer, a trnsfeência de atribuiçes ou esonsa blidades de excução a níveis nferiores dentro do go veno central e de suas agências. A deconcentração pode ser geográica ou funcionl e, egundo RON DINELU4 tem sido a foma mais usual de organi zação da relação entre os níveis centris e os lcis dos países em deenvolvimento durante a década de 70.
É
imortnte enfatizar que, a difeença entre a descentação e desconcentrção não é uma questão de grau. Não existe uma continuidade entre a descon centração ou mera decentrização administrativa e a descenzação rel de dcises olíicas. Nesse en tido, BOISIER 5 assinala que a descentrlização im pica no estabelcimento de 6rgãos com ersonalida des jurídicas, patimÔnio e foms de funcionento própias. Em toca, os 6rgãos desconcentados oe ram com a ersonidde jurídica que coresonde ao resectivo 6rgão centrl.Revisando o enfque proosto no rcene texto poduzido ela OPS, do qul piciaram CAPOTE, R, VILACA MENDES e PAGANNI, J.M.C., cuja redação esteve a cargo do gruo cordenado or OS ZLAK, O· apce: "considermos que a decentra lizção efeiva dos cursos de aóde ime o deslo cmento do luxo de oder políico, adstaivo e tcnol6gico, desde ces unidades cenis e níveis peiféicos, inteediios e locis. A descentção é ssim um instrumento de restruturação do poder, apoxmndo os poblemas a insituções de nível in teediáio e lcal e transfeindo-lhes a capcidade
• Nos elos a pr do Seio obe municipalização, orado pela auoa e ela pofeoa Ligia M. Vieira a Sil va, o ndclo e ds os Servis de Sadde, DMP. FAMEB. UFBA, Salvaor-BA. maio de 1991
Ese studo subsidiou s oicis de rabalo a Cso de Seviço a ABEn -Nacioal s Esados •• Pofsoa adjuna DP. FAMEB. UFBA.
pra tomar dcisões, dado que não há dscentrção
efeiva sem capacidade nomativa a cda nível. Se de
ve difeenciar então a delegação de oderes para dci
dir sobre os fms e/ou os meios que sue o prcesso
de descenção e o que consitui uma mera trns
feência de atibuição em o coresondente oder de
cis6rio (trdução nossa).
Além disso, e chma a atenção ao fato que, inda
que se ossa considerar a centção e a descentra
lização como modelos polares, "praicaente nenhum
sistema el e ajusa a essas carctersicas extrems,
senão que, em sua mioria, apeentam traços de um e
ouro modelos". P:ce ter mais senido, ortnto,
considerar que existe um contnuo que vi da centri
zação à descentrlização, é que qulquer sistema exis
tente exie nolmente uma combinação de sectos
centrlizados e descentrlizados, eja na ixação de
pofics ou na gestão das instituições e pogramas.
Postos esses elementos de referên�ia, odemos
retomar o estudo da MUNICIPALIZAÇAO, conside
rndo a ossibilidde do termo trzer embuido os
múliplos signiicados revisados acima. Dí enmos
que é necessário que se ideniique, ntes de mais na
da, qul é o eferencial que orienta a poposta de
MUNICIPALIZAÇÃO, ou melhor, qual a conceção
de decentrzção que está "or trás" da proposta de
municipzação, no discurso de váios atores em cena.
Pelo exosto, ica claro que é pciso situar-se
em um detemindo ponto, para então poder-e des
inguir a visão dos demis atoes. Entendendo que
a
MUDcipazação é parte de um pocesso de descen
tralização olfica, técnica e administraiva do sistema
de aúde, que supõe uma eestruturção do oder no
conínuo cenção-descentrzação, parce-nos
que o norte a orientar o desenvolvimento do pocesso
é exaente a dicussão em tono da coniguração
deejda do Sistema de Saúde, enfn, a imagem7 ou
"Situ8ção Obeivo!" que se tenha do futuro a ser
alcançdo.
Explico melhor: em pimeiro lugar, lczr os
elementos de eferência serve para diferenciar a visão
dos atoes. Assim, se pra n6s, or exemplo, Munici
pção é parte de um processo de descentralizção
polfica, técnica e administrativa do sistema de aúde,
que no limite, invere a relação nível central (federl) e
nível locl (municipal), no que diz respeito a fomu
lação e implementção de olfics, organização e
gestão dos prcessos de trabalho e manejo de rcursos
(financeiros, humnos, iscis, materiais), isto implica
em uma restruturação mpla, tanto das estruturas e
práicas de cada nível de goveno do sistema de saúde
(federl, esdul e municipl) qunto ds reles
(polftics e administraivs, mediads ela recionali
dde técnica)".
Ora, nessa perseciva, a municiplizção não se
confunde, em pmeiro lugar, com a deconcentrço
(do qul o exemplo hist6ico não conhecido em nossa
relidade form s poostas de eionlizção de re
cusos nos nos
70),nem tampouco com a delegação
de resonsabilidades e atribuiçes (da qul o exemplo
mis conhcido form os convênios AIS e SUDS nos
anos
80),nem com a privatizção (desde que se rata
de uma restruturção de poder no mbito do sistema
AIS - As Ineradas de Saide
SUDS - Sisma Unio e Dcenraliado de Saide
de goveno, do estado, do aparato govenmental pú
blico embora, como veremos adiante, osa vir a favo
recê-la, nem tmouco com a democraação (que
implica em mpicação da paricipação de atores so
ciis nteriomente excluído, do pocesso decs6rio,
quer por não contar com mecanismo de paricipção
indireta quer or ter obstruído possívei cnais de par
icipção direta
10.Municiplização nessa perspeciva é apens um
pcesso de eestruturação intena ao aparelho do es
tado em saúde, que supõe a transfeência de poder
(cedid/conquistada) dos níveis centris de goveno
aos níveis periféricos. Não é, entetanto, 'como qual
quer pocesso socil e olfico, neutro.
A restuturação do aparato de estdo em gerl e
em saúde em pricular, obedce a pr6pria dinmica
ds forçs em confronto e o signiicado hist6rico con
creto que venha a apresentar depende da correlção
desss foçs em cada momento. Dí, a necessidade de
suerar a evisão conceitul e prtir para a análise
hist6rica do prcesso poftico em saúde, para idenii
car o lugar ocupado pela municipalização no jogo atul
ds forçs sociais peentes no proceso.
CONTEXTUALlZAÇÁO
A proposta da municiplizção de saúde foi aven
tada no Bsil, já nos anos
60,no contexto da dis
cussão em tono das chmads "Refoms de base",
sendo inclusive objeto de debate na
3�Conferência
Ncional de Saúde de
1963".Com a implantação do regme autoriário, o pro
cesso que se fortaleceu cminhou em dreção fontl
mente oposta, de centrzação poftica e concentrção
de cursos no mbito do goveno federal, como já
ando por vários autoes. Isto favoreceu no cmpo
de saúde, a toda uma olfica de pivatização do siste
ma, através da tnsfeência de recursos públicos ge
ridos ela Pevidência Socil (INPS, depois INAM
PS), ao etor privado e pela atuação de 6rgãos de nível
central encregados do "apoio ao desenvolvmento
scil" como o FASI2•
Em meados dos anos
70,no contexto da "aertu
ra social" inicada no goveno Geisel, o Ministéio da
Saúde desencadei a implantação dos chamados Pro
grmas de Exensão de Cobertura (PECs), dos quais o
PIASS, para a região Nordeste, implicou em decon
centração de recursos (fsicos, ela consrução de os
tos e centros de saúde, humanos pela capcitação de
pessol principlmente de nível auxiliar e materiais,
equipentos básicos da chmada "medicina smplii
cada" trzendo embuidos s poposas de regioni
zação e hiearquização dos serviços de saúde pública
vinculads às Scretaris Estaduis de Saúde
1 ••Já nos anos
80,no contexto da eclosão da cie
previdenciária (fmancera e olfica institucional), o
Ministério de Previdência foi o deencadedor ds re
fomas prciis através de estatégias como as AIS,
posteriomente o SUDS, que implicarm em dele
gação de responabilidades, através de convênios com
govenos estaduais e temos de desão dos municípios
ao(s) SUDS(s). Palelmente, cescia o chmdo
"Movimento Snitário", que desde
1978179já havia
FAS - Fundo de Apoio ao Deenvolmento Scial PIASS - Poma de Ineriorço ds Ações de Saide e
Sanmno
colocado a dicussão da Saóde como parte da conquis ta da demcrcia e poosto a criação do Sistema óni co de Saóde.
O debate em tomo da coniguração institucional dese sistema não pssou de fomulções genéicas em temos de pincípios como unificação, decentrli zção e demcrazação, no que se eferia
à
gestão poHtico-admnistraiva, e aos princípios da universali dade, integralidade e eqüidade no que se eferia a re lação da oferta-demanda or serviçosà
população.Mesmo no âmbito da Comissão Nacionl da Re foma Snis", criada após a 8! Conferência Na cional de Saóde, que amlgâmou o consenso de um amplo leque de forçs oHicas em tomo da "bandei ra" da Refoma Snitária Brsileira, não se avnçou muito no debate sobre a organizção e o exercício do poder oHico-insitucionl em aóde, até orque, "os ventos já não sopravam tanto" na direção da consoli dção das amplas mudnças popugnadas no disCurso da refoma.
Sem muita clarea estratégica e sem condições de estabelcer o consenso oHico em bses s6lidas, o moviento sanitário quase se dividiu or ocasião da fomulção e implementação do SUDS, visto que, en quanto uma corente o entendia como "estratégia ponte" para o SUS, ermiindo a acumulação de expe riêncis de gestão "estaduzads" e abrindo espaços
à
amplição do moviento e cumulação deo
der, outros o entendim como "um passo atrás" que dii cultava a uniicação "elo lto" que vinha endo cons truída nos embates travados na Asembléia Nacional Consituine e 9steriomente em tomo da ei Orgâ nica do Sistema Unico de Saóde'8.Divisões e conitos intenos do "moviento sa nitário"
à
parte, que a meu ver ultrapassm" a dis. cussão em tomo de estratégicas conjunturais e rele tem cisões mis profundas em relação aos projetos poHicos das forças que momentaneamente o consti tuiram, o importante é dar-se conta que, nessa conjun tura (86-89) não se avançou substancialmente em de tlhar a "Imagem Objeivo" em tomo do qul se de veriam fortalecer os esforços tanto no plano juídi co-parlamentar qunto poHico-institucionl e no pla no dos chmados "movimentos sociis" suostos lia dos da RSB*, orém com uma érie de poblemas de origem e condução não suerados neste momento.De fato, já em 87/88, um estudo da FUN
DAp17 aonava s possíveis "Imagens-Obeivos" dcorrentes da implementação do SUDS nos Estados, chmando a atenção de que o SUS desejado apaecia no horizonte das ltenativs com, elo menos, 3 con igurçes: um SUS em que o nível federal uniicado, deteria o controle sobe o processo de fomulação e implementção de oHicas: um SUS composto elos SUDS(s) estaduais, em que o oder estaria concentra do nos govenos estduis, caendo ao nível federl a coordenção e a eventul correção de desigulddes extrems nas distribuições de rcursos, e em SUS in terrogado em que não icava clao o esultado que se lcançaria com o avanço do pcesso de delegação de resonsabilidades aos municípios.
Se a heteogeneidade ds situes polficas, "econômics, de infrestrutura dos sistemas estaduais, de orgão dos serviços e da gestão, do pópio
* RSB - Revolção Socialisa BrSileia
12 R. Bs. Enfem., Bslia, 4"' (1 ): lO-,janJmar. 191
perIl. epldemiol6gico da população
já
indicavam a complexidade que resultaria na condução de um con junto de SUDS(s) sem que e perdesse a unidade die cionl ncessária ao Sistema Ncionl de Saúde, ima gne-se a ciação de mis de 4.00 sistemas cuja hete rogeneidde vai de um extremo, como o município de São Paulo, a um equeno município com uma densida de populacionl mnima e grnde extensão teritoil, como na região Amzônica ou Centro-Oeste.Enfim, a meu ver, inda não se conseguiu psar ds generzações, quer sobre processo de decentra lzação da gestão, quer, até uma lcuna mais grave, sobre processos de reorganização de erviços que con templem esta heterogeneidade de situações em erder a unidade da condução da olftica de saóde a nível na cionlu.
Nese sentido, como é que se está colocando atulmente a poosta e o pocesso de municipli zção? Sem pretender esgotar a discusão, interessa me aens maear lguns elementos do contexto e al gumas tendêncis possíveis que podem auxiliar a supe ração do debate ideol6gico e pemitir tomada de o sição mais coneqüente.
Em primero lugar, o enfentaento no plano ge ral, ente um projeto neo-liberal que defende a e dução do pael do Estado no direcionamento do po cesso de repodução sócio-econÔmica, e um projeto "refomador", construído enosmente ao longo dos anos de luta contra o regme autoitário, vem se incli nando decididmente para a direita ou seja, para a rearticulação das forças polficas conservadors, que usm a bandeira do neo-liberalismo, da conceção de "Estado Mnimo" de privatizção ds estatis, de e dução dos gstos públicos, etc, etc, para garantir a so brevivência e até uma sonhada rcueação do "de senvolvmento econÔmico" em bses enovads do ponto de vista da estrutura de propriedade e da re lação entre o capital-trabalhou.
No cmpo da saóde, a vit6ia da ideologia neo-li berl tem duas implicações correlats: a desresonsa biliação progressiva do Estado sobre s olficas so ciis e da saúde em paricular, contrariando-se na prá tica, o disposto na Constituições Federl, e a reprivati zção radical do sistema de saóde; pelos menos de uma parcela dos rcursos de alta tcnologia, e setores s
"rentáveis" da assistência mbulatoril e hospitlar. O projeto de decentrizção, através da munici pzção da saóde poosta elo goveno federal, ao tempo em que obedce a esses determnanes de or dem econÔmica-fmnceira e olftica, tem um outro componente de natuea conjuntural, isto é, a ossibi idade de trnsferência de cursos ao municípios er vir de alavnca ou ajudar a consoidar uma estratégia polftica de apopiação e esvzimento do dicurso descendor "municipalisa" de um deteinado setor da oosição, o que está chandu rcentemente de fente "ani-quercista". Isto é, ode ser um pouso d'água o moinho das estatégias da "frente anti uersta", ajudando a coptação de numeross foçs polfics, picipamente nos municípios do inteior do pís, mpiando as baes de sustentação da coligação pidáia que e encontra no goveno.
agrurs da rcessão conômica e, pragmnicmente, se mobam ela obtenção dos 'recusos innceios acendos pelo goveno federl. Nesse contexto, os govenadoes de estdos e seus sceios de sa6de apesenam tendências diversas, de cordo com o ma pa olíico estadul, lguns, como o da Bahia, endo momentanente contrários à municipalização, a es pera das mudanças no quadro olíico a parir das próxims eleições municipis.
Enfn, entre o pragmaiso econômico-fmncei ros e o clientelismo olíico-paridáio, deenvolveu se a mior parte dos movimentos no seio dos 6rgãos dirigentes e buocacia do Estado no plno fedel, es tadul e municipal.
O que se culta nesse pocesso? As implicações subsnivas das oções e dos mcnismos de trns ferência de rcursos que estão endo elabordos, di vulgdos e colocdos em práica:
a) a 16gica da "pivaização" do aparato de po dução de erviços, nto ela mpliação do mercado, a parir da desresponsablização do Estado (goveno fe deral), quanto pela provável oção ela compra de serviços do setor pivado, oções que muits pefeitu rs podem fazer, devido aos vlculos enre o oder políico locl e a cororação médica, e inda a pópia "privaização" da podução de serviços no mbito das insituições públicas, gerada pela subordinação real dos pocesos de trablho à 16gica da poduividade induzida pelos mecanismos de repsses de rcursos (UCA *, AH** pública);
b) o forlecimento decorrente de um modelo de orgção da podução de serviços que se afasa ca da vez mis ds necessidades de sa6de e ds ncessi ddes de seviços de aúde da opulação, em função do seu padrão epidemiol6gico e sniio, efoçan do-se as demandas por erviços de consumo indivi dul, basedo no paradigma clínico' o , sabidente insuiciente e ineicaz para dar conta dos complexos poblems de saúde da opulação, em tempo de c61era, dengue, mláia, tuerculose, mas tmbém violência, "stress", doenças cárdio-vsculares e outras crôni
cs-degeneraivs" .
c) a "(des)poliização" da sa6de, arduamente con quisda nos nos de ccimento do movimento sa nitáio, em que se tentou politizar s condições de vida e tablho como condicionantes e deeminantes das condições de sa6de, agora remeida a contablidde de serviços e à ideologia neo-liberal do consumismo, sob o lea de 'ácabr com s ms", enqunto e fz visa grossa a deterioração da qualidade de vida, à miséa urbana e rurl, ao acéscimo das desigualdades e da njusiça cil.
TENDÊNCIAS POSSíVEIS
Pelo exposto, enende-e que descenação e por consegunte a municipizção como ua ds for ms possíveis dquela, é um prcesso políico cujo cone1do, lcnce e implicções, deende do jogo oí ico ente as forçs oíics-insitucionais e sciis mis mpls que o promovem, impleenm, obstcu lim ou reforçm. Essa dinmica oíica, é movida pelas exctaiva de gnhos e/oI erds, medatos e iedatos que s foçs tenhm no pcesso. Não é pornto suiciente colcar-se conra ou a favor da
* UCA - Uidade de oea Ambulaorial **
AIH - Auoo
a Ineção Hospiarmunicipção, ou até mesmo contra ou a favor de asctos paciis do pocesso de municiação.
É
necesio, ao nosso ver, rcolcar algumas quest�s que têm sido osts de lado ela ênfse de mocráica em tomo dos mcanismos de epase de re cursos, citéios a distribuição dos mesmos etc.É
ncesuio "eolitizar" o debate obre Municipli zção, denuncindo os pro6sitos subjcenes e ideni icndo as implicações possíveis das opções que vem sendo adotads.Nese enido, é peciso erguntar, qul é o Sis tema Único de Sa6de que se petende mpleentar através da Municipação? Aquele cujas linhas geris encontrm-e no texto consitucionl ou o que se de senha na Lei Orgânica? Ou o que esá endo construí do na práica dos atores que se movimenm nessa conjuntura (as autoridades olíics a nível fedel, es tadul, municipal, as organizaçes epresenaivs ds Secres Municipais e Estaduis de Sa6de, os buro catas que elaborm os instrumentos de implemen tação do prcesso, ou os orgnismos que agluinm profSsionis e tcnicos da saúde ou inda os repesen tantes do esvido "movimento sniio")?
Enfn, sem petender fechr o debate, elo con trário buscando reabri-lo oerando um deslocmento do cmpo técnico-astrativo pra o olíico, é m portante ressltar que, s pincipis tendêncis que se insinuam no momento, pcem er a de uma munici plização restrita, com trnsfeência de rcuros i nnceios aos municípios, com ossibilidades de forta leciento do modelo ssistencilista, nclusive com re pivaação adical em municípios que comortem in vesimentos por parte da iniciaiva pivada, que venha a e bneiciar de convênios e contratos com as pre feiturs.
Por outo lado, em lguns estados, ode-se nte ver como tendência a manuenção da situção atul, na medida do bloqueio através de medidas potelat6as adotads elos govenos esduis.
E, fmlmente, em alguns municípios geridos por forçs olíics cs "progessistas" há a ossibli dde de bucr-e apofundar a municião dos serviços, que ode r a dotr, em lguns csos, a poposta de implantação dos Distritos Snitáios, en tendidos com espços de transfoção ds práicas de sa6de'3. A matiz abixo enta sisematizar esss tendências, considerando a rticulação ossível de dois pcessos não necesente interligados: a descen trção da gestão através da trnsferência do on role sobre os cursos, inclusive curos de poder (olíico, técnico e adsraivo, ou eja, capacidade de dcião sobe s olíics de sa6de a nível locl, a foma de sua implementção e os rcursos pra oera cioná-la), e, or outo lado, a eorganização dos serviços como prte dessas políicas a nível lcal ou não.
í
MA TRIZ DE TENDaNCIAS PRO
VÁ
VEIS DA MUNICIPALIZAÇÃO
�
Com Transfer�ncia de Contole
Sem Traosfer�ncia de Controle
REORGANIZAÇÃO
Com eorgnização DISTRIT ALIZAÇÃO Impossível
Sem reorgnização INAMPIZAÇÃO Manutenção da situação atual
E videntemente esa matriz é um esforço de siste matizção nda preminr. entendemos que cda oção dests (a, b e d) comportam "vntes" de acordo com a conceção e práica pevalente a nível do aparato insitucionl de Saúde em cda município e da própria situação de partida, onde se inere o pro cesso de Muncipação.
Um ponto críico, por exemplo, é e o controle gerencil emance estrito ao setor público ou se abarcará, em deteninados municípios, o controle so bre o setor privado contratado ou credenciado, questão que s6 se coloca, evidentemente, em municí pios de médio e grnde orte em que exista essa fona de relacionmento púbico-privado para a produção compr/venda de serviço de saúde.
Do mesmo modo, a Distritalização comporta elo menos dus variantes: uma que vem sendo chamada de "concepção topográica-burocrática", e outra que ei tende o Distrito Sanitário como espaço de pocessos sociais de transfonação de práticas de saúde".
O detalhmento dessa variante, entetnto, extra pola os limites desse trablho e exige um companha mento mis rigooso das experiêncis em pocesso e os rumos que virão a tomar com o deenvolvimento da Municipalzação, principalmente a partir dos debates que se travrão na 9! Conferência Nacional de Saúde.
NOTAS EXP L I CATI VAS
1 Sobre o conceio de GES TÃO e m saide ver OMS , Processo de Gestion para el Desarolo Nacoal e l� Salud. Série S P T 2.00 n� 5, Genebra, 198 1 . Uma evião inees sane ds conceções conemorânes sobe gesão, en conra-se em MO TA, P .R. A Cêo e a Ate de Ser Di igente, Record, Rio de Janeiro, 199 1 , 256 p.
Uma pequena conribuição ssoal foi enada com ex to "A Quesão Gerencial como Compromeimento Es ratégico da Implanação do SUDS" apeenado no Seminário "Novas Concepções em Adminisção e Desafios do SUS: em buca de esratégia paa o desen volvimento gerencial". ENSPIFICRUZ, 1 5 - 1 9 de outubo , 1990. Rio de Janeio.
2 Ver poposa preliminar do Semiio da 9! CNS , em dis cussão no Conelho Nacional de Saide e as enreviss concedidas elo Ministério a Saide e revists e joais.
3 Há vários texos obre o tema na literatura especialiada. Re comendmos especialmente o cente dcumeno OPS/OMS , Descenraição de Seos de Saud. Te
a El Estado y os Seros de Salud. Serie Derollo de Seicio de Salud, n� 17, B S Aies 1 5 de junho de 1987.
1 4 R. Bras. Enfem., Basiia, 4 ( 1): 10-5,jnJmr. 1 99 1
4 RONDNELLI, D . et alie, Aprial OPS/OMS. Descentraia con de Seo de Saud, op. cit p. 12 e seguines.
5 BOISIER, S. apud OPS/OMS, op. cito pago 1 3.
6 OPS/OMS , op. ver escialmente iem III e IV.
7 CPPS , Fouon dePo1ics de Saud, Ver OPS CENDES, Venezuela, 1975.
8 MATUS, C. Po1ca, Paicacon y Gobeo Ver OPS , Wa shington, 1988.
9 Sobe a quesão a esrutura de poder en Saide ver TES TA, M. "Esructua de oder em el ctor salud" UCV, 1979 (mimeo), em que o auor distingue o poder olfi-, co (capacidade de mobiliar vonades), do oder io (manejo de infomações, conhecimeno e tecnologia) e oder adminisaivo (manejo de curos no enido mais adicional: recusos ísicos, inaneios, huanos e maeriais).
10 Exise vsa lieaa obre o prceso histórico de den volvimeno s olfics de aide no Basil. Ver espe cialmene OLIVEIA, J. do A & TEIXEIRA, S.M.F. (In) Pevidência no Bsil, Voes, Peooles, 1985, 360 p. e PAIM, J.S. Saide, Cise e Refoma. Salvador, UFBA, 1986, 254 p. Uma elexão cítia ene, so bre novos coneios ou estudos nese cmo, enconra se em POSSAS, C. Esado, Movmenos Sociais e Re foms na América Latina: uma elexão obe a crie conemorânea, rabalho apreendo ao I Congso Laino-Americno de Medicina Scial e 11 Taller, Ca acs, Vnezuela, 16-23 maço de 199 1 .
1 1 Ver LUZ, M . T . Insituiçes Médicas no Brasil, Graal, Ba sil, R.J. 1977.
12 Ver BRAGA, J.C. & GOES DE PAULA S. Saide e Pre vidência: estudo de olfica Cial HUCI TEC, São Pau-10, 1978.
13 ROSAS, EJ. A tesão de cobeura os serços e sade
Dss. Mesado, ENSP, FICRUZ, 1979.
14 Sobe s AIS e o S OS há vários aigos, publicados em re viss omo a Saide em Debae. Sobre o movimento aniio spcialmente ver ESCOREL, S. Revravola na Saide, Diss. de Mesado ENSPIFIOCRUZ, 1987.
15 Ver spcialmente CNRS, Dc. 111, Rio de Janeiro, 1987.
16 C/olêmica expresa nos tigos de PAIM, J.S. E FLEUR Y,
S .M. publicados na evisa Saide em Debae em 1986.
1 8 Em que peem os sforços feitos �r al�ns gupos �m tor no do chmado "odelo ssSnCl no SUS , on fome dcumentos siucions como o de SILVEI RA, r .R. et alli. Dsito Saiáo.conibu,ão para n
novo ipo de atedento dos seços e ade, INAM PS, Rio de Janeiro, 1 987 ou MS. SESUS. Modelos As sienciais no SUS, Bsiia, O.F. 1 990.
1 9 Ver, or exemplo, o exo de NGUEIRA, M.A. e LA HUER r A, M. "O goveo Coor, o Est
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.e.
. do-craca no Brasl', apenado no SemIio Novs Conceçes em Administração e daios do SUS "ENSPIFICRUJFUNOAP/SP. Rio de Jneio, 15-19 de outubro de. 1 990.
20 Ver exos de PAIM, J.S. Páics de Sa1de e Disrios Sa niios (mimo) 1 990.
21 A complexidade do peril ou padrão epidemiol6gico da noa opulção é discuida em POSSAS, C. Epide miologia e Scieade: heterogeniade utl e a1de no Brsil, Hucic, São Paulo, 1 989.
22 MENDES, E. V. O Conceso do Dscurso e o Dsseso a Prdca Socl: nots obe a municipalição da a1de
o Bsil. So Paulo, maio de 1991, mimo.
