P RINCÍPIOS DA CIRURGIA PARENDODÔNTICA

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Re vi st a d e O d on to lo gi a Co n te m p or ân ea – RO C REVISAO DE LITERATURA

RINCÍPIOS DA CIRURGIA PARENDODÔNTICA

PRINCIPLES OF PARENDODONTIC SURGERY

Natália Pereira de Deus SOARES1 Sabrina Oliveira SACRAMENTO2 Leopoldo Henrique Barboza MARTINS3 Lia DIETRICH4 Marcelo Dias Moreira de Assis COSTA5

RESUMO

A Cirurgia Parendodôntica tem como principal objetivo corrigir através do meio cirúrgico alguma falha ou insucesso no tratamento endodôntico convencional. Geralmente é a última alternativa terapêutica sempre acompanhada de um tratamento endodôntico bem realizado. Sendo assim, a Cirurgia Parendodôntica pode ser considerada uma forma de tratamento conservadora, pois através dela a estrutura dental poderá ser preservada na cavidade bucal. As modalidades mais indicadas podem variar da curetagem periapical até a apicectomia com ou sem obturação retrógrada. Todas as técnicas são eficazes, desde que feita a escolha correta da técnica a ser usada no caso, sendo que um fator muito importante para o sucesso da cirurgia Parendodôntica, é sempre associar o tratamento a remoção do agente causal.

Palavras-Chaves: Cirurgia Parendodôntica, Insucesso, Endodontia

ABSTRACT

A Parendodontic Surgery has as main objective correct through the surgical meanssome failures in the conventional endodontic treatment. Usually it is the last therapeutic alternative always accompanied by well done endodontic. Therefore, the Parendodontic Surgery can be considered a form of conservative treatment, because only through it the dental structure can be preserved. The most appropriate procedures may range from periapical curettage to apicectomy with or without retrograde obturation. All the techniques are effective, if the correct choice of technique to be used is made in this case being a very important factor for success in the Parendodontic Surgery, it is always to associate the treatment with the removal of the causal agent.

Kewords: Parendodontic Surgery, Failure, Causal

Agent

1, 2 - Alunas do Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas - FPM formandos no ano de 2017. nathaliapinks@hotmail.com

e sabryna_sos@hotmail.com

3- Professor Adjunto Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas - FPM. Mestre em Patologia pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro– UFTM. drleopoldomartins@bgmail.com

4. Professora Adjunta Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas – FPM. Mestre em Reabilitação Oral pela Universidade Federal de Uberlândia – UFU. lia_dietrich@yahoo.com.br

5- Professor Adjunto Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas - FPM. Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pela Universidade Federal de Uberlândia – UFU. marcelodmac@yahoo.com.br

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Re vi st a d e O d on to lo gi a Co n te m p or ân ea – RO C INTRODUÇÃO

A etiologia da periodontite periapical (perirradicular) é microbiana: microrganismos intraradiculares induzem uma resposta inflamatória e imune nos tecidos perirradiculares, resultando em destruição óssea. A contaminação dos tecidos perirradiculares por microorganismos e materiais de rejeição pode comprometer a cura. (1.2)

Atualmente há uma grande variedade de técnicas, materiais e estudos sendo lançados na endodontia, ainda assim há insucessos e falhas, pois o tratamento dos canais radiculares são realizados a partir de etapas clínicas que podem ser submetidas a falhas ou em outros casos há a possibilidade dos sinais e sintomas recidivarem espontaneamente. Diante do insucesso no tratamento endodôntico há a possibilidade de partir para o retratamento dos canais radiculares, porém nem sempre essa alternativa pode ser viável. (3,4,5)

Diante de uma grande variedade de lesões existentes na região do ápice as que mais se destacam são as inflamatórias, devido uma diversidade de microorganismos bucais causando a mortificação pulpar. Os fatores etiológicos que mais se destacam são os biológicos; os físicos e químicos pode-se considerar como fatores etiológicos auxiliares. Esses fatores irão induzir uma resposta inflamatória no tecido, podendo ser de intensidade variável dependendo do tipo de agressor e do organismo do indivíduo. (5,6,7,8)

As técnicas mais indicadas e conhecidas são a curetagem periapical e a apicectomia com ou sem obturação retrógrada; sendo que existem muitas inovações sendo introduzidas e estudadas. (9)

Este presente trabalho é uma revisão de literatura, sobre as principais modalidades da Cirurgia Parendondôntica com um enfoque atual das diversidades das técnicas cirúrgicas, permitindo a ciência deste método de tratamento com o intuito de oferecer uma resposta mais eficaz as falhas tratamentos endondônticos. REVISÃO DA LITERATURA

Cirurgia Parendodôntica

A intervenção cirúrgica do periápice é constituída por várias denominações, tais como: Cirurgia Periapical, Cirurgia Perirradicular, Cirurgia Parendodôntica, Cirurgia Apical, Cirurgia Endodôntica, Cirurgia Radicular, Apicetomia e Obturação Retrógrada. (5, 6,9,10)

A endodontia vem passando por várias mudanças devido a grande evolução científica, tecnológica e biológica, que está proporcionando cada vez mais eficiência nos tratamentos dos canais radiculares. No entanto, os insucessos existem. A terapia endodôntica é constituída de várias etapas operatórias, podendo levar a falhas e complicações clínicas. Quando houver insucesso no tratamento convencional, a primeira opção de terapia é o retratamento endodôntico e se não houver a remoção do agente etiológico se deve partir para o tratamento cirúrgico. (4)

Ainda que o índice de insucesso seja pequeno, o tratamento dos canais radiculares está sujeitos a falhas técnicas, tais como: diagnóstico incorreto, falhas nas etapas técnicas, falta de capacidade técnica do profissional, extravasamento de material obturador, preparo quimico do canal e principalmente os fatores de origem biológicos. O agente microbiológico é de grande interesse na literatura, pois a maioria das doenças pulpares e dos tecidos periapicais está relacionada à evolução de microrganismos. As lesões causadas pelos agentes biológicos podem apresentar de forma aguda e crônica tais como: Pericementite apical aguda, Abscesso apical agudo ou crônico, Granuloma e Cistos Periapicais. (1,9,3,6)

Indicações

Diante de um fracasso endodôntico podemos partir para o retratamento como segunda forma de tratamento, quando não houver possibilidades de controlar os microorganismos da região periapical por via coronária a cirurgia parendodôntica e uma opcão , como um complemento e tentativa em conter os microrganismos por via apical e obter sucesso no tratamento. (1,9,10)

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A principal indicação para execução de uma Cirurgia Parendodôntica seria na grande maioria o insucesso do tratamento endodôntico convencional, falhas profissionais, fratura de instrumentais no terço apical, extravasamento de cimento obturador, patologias perirradiculares persistentes após o tratamento e retratamento endodôntico, fratura radicular horizontal com necrose apical, calcificações radiculares, complicações anatômicas, presença de exsudato persistente, manutenção da sintomatologia dolorosa, necessidade de biópsia, entre outras. (8,9,3,5)

Pode ser indicada também em casos onde o prognóstico final pode vir a ser duvidoso tais como: perfurações radiculares, elementos estranhos na região apical e periapical, detecção de canais não obturados durante o tratamento convencional, ápices incompletos ou dilatados. (4,8)

Há autores que ainda indicam o acesso cirúrgico quando o dente já se encontra restaurado, com núcleo intracanal ou ainda como suporte de prótese fixa, pois durante a remoção desses elementos a parte radicular pode vir a fraturar e o dente ser perdido, para não ocorrer esse tipo de complicação o acesso cirúrgico é bem indicado. (5,8)

Contra-Indicações

Existem contra-indicações locais e gerais que podem impedir de forma relativa ou ainda absoluta a execução do acesso cirúrgico. Diante das contra indicações locais temos a possibilidade de se realizar primeiramente um tratamento ou retratamento endodôntico, a não identificação das causas do insucesso do tratamento endodôntico, risco de injúrias a estruturas anatômicas, suporte ósseo deficiente, acesso cirúrgico insatisfatório, dentes com raízes muito curtas ou que sofreram apicetomia, relação coroa/raiz desfavorável.

(5,6,9)

As contra-indicações gerais podemos ser por variados graus de comprometimento sistêmico e uma deficiência no estado geral de saúde do paciente a ser submetido ao procedimento. (8)

Técnica Cirúrgica

O procedimento cirúrgico tem como principal objetivo sanar problemas que não foram resolvidos na terapia endodôntica convencional. A exposição cirúrgica do ápice facilita a visualização do mesmo, permitindo uma obturação mais eficiente e condensação do material obturador. Havendo a remoção do material patológico do periápice, se obtém um conduto livre de contaminação, permitindo a regeneração dos tecidos de sustentação. (4,10)

A anestesia local para procedimentos de cirurgia perirradicular difere daquela para o tratamento Endodôntico não cirúrgico. Primeiramente a necessidade de hemostasia localizada, além da anestesia local profunda. De fato, o uso de um anestésico local com um vasoconstritor adrenérgico pode ser a medida local mais importante para auxiliar no controle da hemorragia durante o trans-operatório e fornecer um campo cirúrgico limpo. (8)

Os anestésicos locais de longa duração reduzem a dor pós-operatória e o uso de analgésicos após cirurgias orais. Para maximizar a analgesia pós-operatória e minimizar o sangramento transoperatório, pode ser usado um anestésico local com concentrações maiores de adrenalina para a anestesia cirúrgica primária e a suplementação com de anestésico local de longa duração como a bupivacaína imediatamente após a cirurgia. Estes são, particularmente benéficos nas cirurgias mandibulares em relação às maxilares. (8)

Durante a fase cirúrgica são essenciais diversos passos para alcançar uma boa cicatrização: a escolha e realização do retalho, incisão, descolamento mucoperiósteo, retração do retalho, ostectomia, curetagem apical, apicectomia, retrobturação, recolocação do retalho e sutura. (11)

O acesso cirúrgico é uma relação entre a necessidade de visibilidade e o risco para as estruturas adjacentes. Muitos cirurgiões usam um retalho semilunar para acessar a região periapical. Embora forneça acesso rápido aos ápices dos dentes, ele limita substancialmente a cirurgia apenas a ressecção radicular e vedação periapical. Os defensores deste retalho afirmam que impede a recessão em torno das coroas existentes.

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Em contraste, uma incisão sulcular com 1 ou 2 relaxantes verticais mantém a incisão principalmente dentro na gengiva inserida, promovendo cicatrização rápida com menos dor e cicatrizes. A cicatrização da incisão é facilitada pela curetagem dos dentes adjacentes e de qualquer superfície radicular exposta antes do fechamento. A incisão permite a observação completa da superfície radicular, levando a uma localização apical mais precisa e ao tratamento de uma raiz fraturada, caso seja descoberta na exposição do retalho. Ao manter a incisão longe da abertura do seio quanto possível e sobre um osso saudável (contra uma incisão semi-lunar), a chance de uma comunicação oral-antral é significativamente reduzida. (13)

As preocupações com as incisões sulculares giraram principalmente em torno da preocupação com um defeito estético que pode ser criado com o encolhimento ou a perda da papila interdental. Jansson e colaboradores descobriram que o maior causador de perda de papila era a presença de uma infecção apical contínua e não a diferença se fosse usada retalho semilunar ou trapezoidal. (11,13)

Em casos selecionados, um retalho de Ochsenbein e Luebke, também conhecida como retalho submarginal, pode ser usada. Os requisitos para este retalho incluem pelo menos uma faixa de tecido gengival inserido de 2 mm de comprimento (não incluindo qualquer bolsa periodontal) juntamente com uma lesão periapical que não se estende a esta região. Portanto, existem poucos casos em que este design de retalho pode ser utilizado. Existe a limitação de que, se extração da raiz ou a ressecção dentária se tornar a decisão intra-operatória, torna-se complicada com essa técnica. Além disso, a cicatriz é significativa e pode ocorrer recessão a partir desse resultado. (13)

Em seguida é feito o afastamento do tecido incisado afim de proporcionar uma maior visibilidade para o operador seguida da ostectomia que consiste na remoção e/ou corte do osso para dar acesso ao ápice e estruturas adjacentes. (9)

As três situações clínicas mais comuns em Cirurgia Endodôntica são: 1. Cortical óssea intacta com uma pequena ou nenhuma lesão periapical. 2. Cortical óssea intacta, mas com lesão periapical definida.

3. Fenestração na cortical óssea com comunicação ao ápice. (14)

Nos casos onde os ápices dentais já estão expostos devido à deiscência do tecido ósseo, são realizadas osteotomias com o emprego de brocas, apenas para ampliar o acesso a cavidade patológica e a superfície do dente. (8)

Em casos onde a cortical óssea está íntegra realiza-se a localização da zona da raiz, começa a remoção do osso cortical lentamente sempre com irrigação para prevenir a necrose óssea. Quanto menor for o diâmetro da ostectomia maior a probabilidade de regeneração óssea. Assim a dimensão da ostectomia não deve ser extensa, mas o bastante para realizar a curetagem e corte da raiz. A partir de 10 mm ocorre frequentemente o preenchimento da cavidade óssea com tecido fibroso, tornando a cicatrização mais lenta e dolorosa. (14)

Segue-se a curetagem, um procedimento que tem a finalidade de remover o tecido patológico localizado no osso alveolar, na região apical ou lateral de dentes em cavidades patológicas, também pode ser indicada para a remoção de corpos estranhos localizados nessa área, de etiologia iatrogênica ou não e em dentes portadores ou não de lesões periapicais. (15)

A realização da curetagem periapical como um procedimento cirúrgico complementar executado em conjunto com outras modalidades Endodônticas visa remover completamente a lesão periapical. (14)

O tecido mole da lesão deve ser descolado da cavidade óssea, iniciando pelas bordas laterais. Realizado com o uso de curetas, com a superfície côncava voltada para a parede interna da cavidade óssea. A cureta pode ser usada para remover os fragmentos remanescentes da lesão das demais paredes do defeito ósseo. (8)

Após a curetagem, a apicectomia é realizada de forma que seja removido por volta de 3 mm do ápice do dente, geralmente estas áreas podem conter os deltas apicais, canais secundários e/ou iatrogênias acometidas no tratamento endodôntico convencional. O tamanho da raiz a seccionar depende da incidência dos canais laterais e ramificação no final da raiz. Verificou-se que ao fazer a secção apical de 3 mm os canais laterais são reduzidos em 93% e as ramificações em 98%. (2,9,10)

Outros objetivos da apicetomia, além da eliminação dos canais radiculares acessórios a nível apical, são a remoção do tecido de granulação, eliminação da porção da raiz não obturada, a avaliação do canal radicular e da qualidade do selamento apical, a preparação da raiz para obturação retrógada e a eliminação dos

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A secção da raiz deve ser perpendicular ao eixo do dente. Quando esta angulação é ignorada, o resultado é uma secção incompleta da raiz, ou seja, parte vestibular é seccionada, mas a parte lingual/palatina é parcialmente mantida, deixam expostos canais laterais. Uma apicetomia com o mínimo de ângulo de corte promove três vantagens importantes: minimizar a necessidade de remoção óssea, resultando numa estabilização maior e consequente rapidez na cicatrização após ostectomia; a exposição mínima de túbulos dentinários, prevenindo a infiltração e contaminação. (17)

O objetivo do preenchimento do final da raiz é o selamento hermético que irá impedir que as bactérias e os seus produtos entrem ou saiam do canal. Este selamento necessita de um material de preenchimento que faça adesão às paredes dentinárias e que perdure muito tempo na presença de umidade. (17)

Existem vários materiais de preenchimento do canal e são características para o material ideal como ser bactericida ou bacteriostático, taderência ao dente, biocompatível, não corrosivo, resistente à dissolução em água, radiopaco, entre muitos outros. O material que apresenta mais características é o MTA (Mineral Trioxide Aggregate ou trióxido mineral agregado). (14)

Após a inserção do material obturador, o retalho deve ser posicionado na sua posição original. A sutura é necessária para manter os bordos do retalho reaproximados, permitindo uma boa cicatrização. A sutura deve ser com pontos simples e pontos interrompidos, de modo que não traumatize e nem dilacere o retalho, a mesma deve ser feita com fio de nylon 6.0 afim de evitar o acúmulo de placa no local pois é fundamental que tenha uma cicatrização satisfatória diminuindo assim as chances de haver recessão pós-cirurgia parendodôntica. (9,10)

Curetagem Periapical

A Curetagem periapical é um procedimento complementar, que consiste na remoção de tecido patológico da região apical ou lateral de dentes necrosados, ou corpo estranho na região do periápice de origem iatrogênica tais como, extravasamento de material obturador e fraturas de instrumentais. Os tecidos de granulação apicais devem ser removidos, pois o profissional terá maior visibilidade da área do ápice e irá obter material necessário para fazer biópsia. (3,5,16)

A curetagem também pode ser indicada em casos em que houve pulpite ou necrose e mesmo após o tratamento endodôntico convencional e terapias sistêmicas que não se obteve a regressão dos sinais e sintomas, a mesma tem principal função em remover completamente a lesão periapical associada com outras modalidades cirúrgicas. (16)

Um fato bastante importante é que quando removida a lesão, a mesma deve de ser armazenada em solução adequada para manter sua conservação e ser encaminhada para ser realizado um exame histopatológico e assim o profissional obter um diagnóstico preciso. (16)

Apicectomia

Essa modalidade cirúrgica é indicada em vários casos: como dilaceração de raízes onde tratamento convencional não é possível, perfuração da raiz no terço apical acompanhada ou não de lesão periapical, ramificações que não foram obturadas no tratamento convencional, presença de reabsorção externa, instrumentais fraturados no terço apical, remoção de deltas apicais possivelmente contaminados que nem sempre são visualizados através de exame radiográfico. (16,18)

Os dentes submetidos apicectomia, os deltas apicais são removidos cirurgicamente eliminando assim o principal fator contaminante, considerando que dentes que foram encaminhados para a cirurgia parendodôntica são dentes que já tiveram o insucesso na terapia endodôntica convencional é indicado em casos que há lesão periapical evidente, não ser realizada apenas o alisamento radicular (plastia apical) como também ser realizado a Apicectomia como primeira forma de tratamento. O corte da região apical deve ser de aproximadamente 3 mm para remoção da área contaminada. (16)

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Apicectomia com Retroobturação

Essa modalidade cirúrgica é indicada em casos que há a persistência da lesão apical ou quando ocorre o insucesso na terapia convencional. (18)

A Apicectomia seguida da obturação retrógrada baseia-se em um corte na região mais apical da raiz radicular do dente, em seguida é feita na porção final do remanescente radicular um preparo de uma cavidade, posteriormente é realizada a obturação dessa cavidade com material específico. (9,18)

Nesse tipo de acesso cirúrgico é indicado uma menor angulação possível geralmente 90º, expondo o menor número de túbulos dentinários, e que a cavidade apical seja realizada o mais profunda possível para se obter um bom selamento e evitar uma possível infiltração bacteriana. (8,19)

O preparo da cavidade pode ser feita com uma grande variedade de instrumentais tais como: brocas, micro-motor com contra-ângulo ou sistema ultra-sônico. Muitos autores consideram as pontas ultra-sônicas de melhor qualidade devido ao fato de serem pequenas e de fácil utilização, proporcionando vantagens de um preparo mais profundo, paredes mais lisas e paralelas quando comparado com as cavidade feitas com brocas.

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Resultados da intervenção cirúrgica

Uma revisão inicial para remoçao das suturas e avaliação da cicatrização dos tecidos é necessária. Esta avaliação é realizada com base nos critérios clínicos e exames radiográficos, que devem ser mantidos até á cicatrização total dos tecidos. Os resultados podem ser classificados como bem-sucedidos, incompletos, incertos e mal sucedidos. (21)

Resultado bem-sucedido: o resultado é alcançado quando não houver mais sintomas e sinais clínicos da lesão associada ao dente. No aspecto radiográfico o dente tratado mostra um padrão periodontal normal e o ligamento periodontal pode apresentar um ligeiro espessamento. A rarefação apical deve ser eliminada, o padrão ósseo e á lâmina dura devem ser normais. Não deverá haver reabsorção radicular. (21)

Resultado incompleto: no clinico não existem sinais e sintomas. No radiográfico existe uma regeneração parcial do osso apical, devido á formação de tecido cicatricial fibroso e muita das vezes é associada á uma lesão onde a cortical vestibular e lingual foram perfuradas durante o procedimento cirúrgico ou por uma infecção. (21)

Resultado incerto: no clínico pode persistir sintomas vagos, que proporcionam leves desconfortos. No radiogáfico apresenta uma regeneração parcial do osso periapical. (21)

Resultado mal sucedido: Presença de sinais e sintomas clínicos de doença periradicular, incluindo fratura radicular. Radiograficamente não há regeneração do osso apical, se a falha ocorreu após a cirurgia, a causa deve ser estabelecida antes de um novo plano de tratamento. A intervenção cirúrgica adicional tem sido associada a uma menor taxa de sucesso, por volta de 35,7%. (21)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após esta revisão de literatura podemos concluir que a Cirurgia Parendodôntica é um tratamento eficaz e conservador onde pode-se obter bons resultados juntamente com um tratamento endodôntico. A Cirurgia Parendodôntica é uma opção de tratamento utilizada sempre quando não for possível a remoção do agente etiológico pelas técnicas convencionais, na tentativa de preservar o elemento dentário. As técnicas cirúrgicas relacionadas a Cirurgia Periapical passaram por várias mudanças nas modalidades de tratamento e refinamento de seus conceitos com objetivos de resolver os diferentes tipos de causas de insucessos endodôntico. As modalidades são variáveis, mais qualquer técnica é válida desde que promova a remoção do agente causal. Um planejamento minucioso torna-se crítico para se obter sucesso no tratamento cirúrgico.

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Autor para correspondência Marcelo Dias Moreira de Assis Costa

Avenida Major Gote, 1408, Centro CEP 38700-001 Patos de Minas/MG

Email. marcelodmac@yahoo.com.br