DESEMPENHO MUSCULAR E FUNCIONAL EM IDOSOS APÓS ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL
Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional Universidade Federal de Minas Gerais
DESEMPENHO MUSCULAR E FUNCIONAL EM IDOSOS APÓS ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação, em Ciências da Reabilitação, nível Mestrado, da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área de concentração: Desempenho Funcional Humano.
Orientador: Prof. Dr. João Marcos Domingues Dias
Co-orientadora: Profa. Dra. Rosângela Correa Dias
Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional Universidade Federal de Minas Gerais
B732d 2010
Borges, Viviane Santos
Desempenho muscular e funcional em idosos após artroplastia total de quadril. [manuscrito] / Viviane Santos Borges – 2010.
94f., enc.: il.
Orientador: João Marcos Domingues Dias Co-orientadora: Rosângela Corrêa Dias
Mestrado (dissertação) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Bibliografia: f. 50-55
1. Idosos – Teses. 2. Osteoartrite – Teses. 3. Artroplastia de quadril – Teses. 4. Força muscular – Teses. I. Dias, João Marcos Domingues. II. Dias, Rosângela Corrêa. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. III. Título.
CDU: 154.943 Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
Borges, V.S. Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais pelo apoio e companheirismo.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, em especial ao Prof. Sérgio Fonseca, Profa. Renata Kirkwood e Profa. Rosana Sampaio, pelas contribuições valiosas.
À Profa. Verônica Parreira pelos conselhos, pela motivação e pela cobrança constante.
Aos meus orientadores Prof. João Marcos Domingues e Profa. Rosângela Corrêa Dias.
Aos meus primos, Leo e Bernardo, primeiros voluntários, que contribuíram para o meu treinamento no isocinético.
À tia Maria Borges pela participação como voluntária.
Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia e do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação.
Aos voluntários, que muitas vezes saíram de tão longe para contribuir com esta pesquisa.
À minha grande amiga, parceira em muitos momentos Renata Alvarenga. À querida colega Rita Guedes, pelas coletas em parceria, pelas longas conversas e pelo apoio durante este tempo.
A todos os colegas do mestrado e doutorado em especial: Monike Camargos, Dani Soares, Haroldo Fonseca, Dayane Montemezzo, Clarice Soares e Dani Sirineu.
Às acadêmicas, queridas ajudantes voluntárias: Jamila Sales, Aline Andrioni e Marília Araújo.
À Magali Lima, coordenadora do CEP/IPSEMG/HGIP, pelo direcionamento e ajuda no árduo processo de aprovação do projeto neste hospital.
Ao Dr. Guydo Marques, por ter facilitado a busca pelos voluntários desta pesquisa.
Borges, V.S. Resumo
RESUMO
O envelhecimento populacional é acompanhado pelo aumento contínuo de doenças crônico-degenerativas e suas complicações. Por ser tão incapacitante e prevalente, a osteoartrite é uma destas doenças que se destaca. O quadril é uma articulação alvo desta condição e em estágios avançados recomenda-se como tratamento a cirurgia de artroplastia total de quadril (ATQ). Idosos submetidos a este procedimento apresentam complicações funcionais a longo prazo que precisam ser melhor investigadas. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho funcional e muscular isocinético em idosos com um período de pós-operatório variando entre oito meses e cinco anos de artroplastia total e unilateral de quadril em conseqüência de osteoartrite. A amostra foi composta por 20 idosos com ATQ e um grupo controle sem prótese e pareado por sexo, IMC e membro dominante, constituído por 20 participantes. Foram avaliados o desempenho muscular isocinético concêntrico (Biodex) da musculatura do quadril e do joelho em duas velocidades angulares (lenta e rápida). Comparações bilaterais (membro operado e não operado) foram realizadas no grupo ATQ e comparações entre grupos (ATQ versus controle). A velocidade de marcha auto-selecionada e rápida (GAITRite®) também foi investigada. O questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) foi respondido pelo grupo ATQ. Testes estatísticos como ANOVA, Friedman e Pearson foram utilizados para análise dos dados. Os grupos foram homogêneos quanto os dados antropométricos, idade, sexo e dominância (p> 0,05). Não foram observadas diferenças entre membro não operado e operado com relação às variáveis: pico de torque e trabalho normalizados pela massa corporal, e potência média em todos os movimentos e velocidades angulares.
O tempo de prótese não influenciou a força muscular. O desempenho muscular no grupo controle foi superior nos movimentos de abdução do quadril (p≤0,008) e flexão (p≤0,003) e extensão (p≤0,003) do joelho. Diferenças entre médias na velocidade de marcha rápida foram significativas (ATQ=1,71 m/s, Controle= 1,96 m/s, p=0,017). Os idosos do grupo ATQ apresentaram bom estado geral de saúde com baixos escores nos domínios dor (6 ± 11,85), rigidez (8,12 ± 15,39) e função (9,12 ± 20,45) do questionário WOMAC. Os resultados deste estudo suportam as evidências que após meses e anos de serem submetidos à ATQ em conseqüência de osteoartrite, idosos apresentam diminuição de força e potência da musculatura abdutora do quadril e flexo-extensora do joelho quando comparados com um grupo de idosos sem prótese.
Borges, V.S. Abstract
ABSTRACT
Aging follows a constant increase of chronic degenerative diseases and its complications. One of the most prevalent and common is the osteoarthritis. The hip joint is frequently affected by this condition, and in its advanced stages total hip arthroplasty (THA) is the recommended treatment. Elderly who have undergone this surgery usually have long-term functional impairments that need to be well investigated. The purpose of this study was to evaluate the functional and isokinetic muscular performance of the elderly with a post-operative time between eight months and five years after total and unilateral hip arthroplasty due to hip osteoarthritis. The sample consisted of 20 THA elderly and a matched control group of 20 subjects without arthroplasty, aged between 60 and 83 years. Isokinetic concentric (Biodex) hip and knee muscle strength was assessed at two different angular velocities (slow and fast). Bilateral comparisons of THA subjects´ non-operated and operated limbs and comparisons between groups were under taken. Self-selected and maximal gait speeds were measured (GAITRite®). All THA participants completed the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) questionnaire. ANOVA, Friedman and Pearson statistics tests were used. There were no differences found between the groups regarding anthropometric data, age, gender and dominant limb. There were no significant differences between the non-operated and operated limbs in relation to peak torque by body weight, work by body weight and average power variables at all movements and speeds. The time of prosthesis use did not influence the muscular strength. Significant differences between the groups were found in hip abduction (p≤0,008) and knee flexion (p≤0,003) and extension (p≤0,003) movements. At the maximal gait speed, significant effect between groups were
observed (THA=1,71 m/s, Control= 1,96 m/s, p=0,017). THA elderly group showed lower scores in pain (6 ± 11,85), stiffness (8,12 ± 15,39) and function (9,12 ± 20,45) of the WOMAC domains. The results of this study collected evidence that after years (2,67 ± 1,30 years) of THA surgery because of osteoarthritis, the elderly were not restored to the same levels of strength and power of the hip abductors, knee flexors and extensor muscles, as compared with a matched control group without prosthesis.
Key Words: elderly, osteoarthritis, total hip arthroplasty, muscular performance, gait
Borges, V.S. Sumário
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO... 13
1.1 Objetivos do estudo... 24
1.2 Hipóteses do estudo... 24
CAPÍTULO 2 - MATERIAL E MÉTODOS... 27
2.1 Desenho do estudo... 27
2.2 Local do estudo... 27
2.3 Aspectos éticos... 27
2.4 Período das avaliações... 28
2.5 Participantes... 28 2.5.1 Critérios de inclusão... 29 2.5.2 Critérios de exclusão... 29 2.6 Instrumentos de medida ... 30 2.6.1 Ficha de avaliação... 30 2.6.2 Fita métrica... 31 2.6.3 Balança calibrada... 31 2.6.4 Esfigmomanômetro e estetoscópio... 31
2.6.5 Escala visual analógica... 32
2.6.6 Mini-exame do estado mental... 32
2.6.7 Questionário WOMAC... 32
2.6.7 Sistema de análise de marcha GAITRite®... 33
2.6.8 Dinamômetro isocinético Biodex System 3 Pro®... 34
2.7.1 Pico de torque, trabalho e potência... 35
2.7.2 Domínios do questionário WOMAC... 37
2.7.3 Velocidade auto-selecionada e rápida da marcha... 37
2.8 Determinação da confiabilidade das medidas... 37
2.9 Procedimentos... 38
2.9.1 Velocidade de marcha... 40
2.9.2 Avaliação isocinética... 41
2.10 Análise estatística... 48
CAPÍTULO 3 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 50
CAPÍTULO 4 – ARTIGO... 56
CAPÍTULO 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS... 73
APÊNDICES... 75
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido... 76
APÊNDICE B – Ficha de avaliação... 80
ANEXOS... 81
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética UFMG... 82
ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética IPSEMG... 83
ANEXO C – Mini-Exame do Estado Mental... 84
ANEXO D - Questionário WOMAC... 85
Borges, V.S. Introdução
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO
Desde o início da década de 60, o envelhecimento populacional no Brasil vem ocorrendo de modo acelerado, sendo justificado pelo declínio das taxas de fecundidade.1,2,3,4 Estas alterações na estrutura etária nacional vem acarretando mudanças sociais, econômicas, políticas e culturais na sociedade.1,3 O grande impacto gerado pela longevidade humana, afeta principalmente os idosos que possuem demandas específicas para obtenção de adequadas condições de vida.1,2,5,6 E nos próximos 40 anos, deverá se observar o mais rápido aumento na proporção de idosos.3 A velocidade deste processo, irá determinar grandes dificuldades aos setores públicos para lidar com esse novo perfil populacional, que aos poucos se sobrepõe.3,2
O envelhecimento é um processo complexo, sendo representado por um contexto extremamente diversificado, graças às características genéticas e ambientais ligadas a individualidade de cada um. O envelhecimento atua de forma impactante em diferentes sistemas e em suas habilidades funcionais.7
Em um contínuo, o aumento do número de idosos e a maior expectativa de vida, têm como conseqüência maior prevalência e incidência de doenças crônico-degenerativas, que levam a condições de dificuldades no desempenho de atividades de tarefas simples, resultando maior dependência em atividades individuais e sociais.1,3,2,8
Segundo dados de um estudo descritivo9 baseado em pesquisa nacional, no Brasil, a doença relatada com maior freqüência pelos participantes do estudo, foi a hipertensão (43,9%), seguida por artrite/reumatismo (37,5%); a prevalência de dificuldade para realizar atividades básicas como: abaixar-se, ajoelhar-se ou
curvar-se aumentaram com a idade e em ambos os curvar-sexos. Estas alterações, como conseqüência, impõem maior dependência e vulnerabilidade8, sendo um dos principais motivos para a institucionalização e morte.9,10,11
Dentre as doenças articulares crônico-degenerativas de maior prevalência está a osteoartrite (OA).5,12,13,14 É a forma mais comum de artrite, afetando 50% daqueles acima de 65 anos e 85% dos indivíduos acima de 75 anos. E sua prevalência está projetada para duplicar em 2020, em conseqüência da obesidade e da longevidade. Assim como o aumento do número de indivíduos acometidos pela OA tende a crescer, a prevalência de incapacidade relacionada com esta doença também apresenta uma estimativa de crescimento considerável para os próximos 10 anos.8
De progressão lenta e associada diretamente com a idade, a OA é caracterizada por alteração da cartilagem articular (desequilíbrio entre a destruição e o reparo do tecido sinovial), dor e rigidez à movimentação.5,8,14,15, Esta condição é resultado de um conjunto de consequências estruturais e falência do órgão sinovial articular, gerando erosão e perda da cartilagem; alteração do osso subcondral e presença de osteófito.5,8 Os determinantes da dor e disfunção mecânica da OA ainda não estão bem compreendidos, mas acredita-se que haja o envolvimento de múltiplos caminhos interativos que estão envolvidos em uma estrutura biopsicossocial.5,8,16 A sintomatologia caracterizada pela OA causa além de transtornos físicos, alterações psicológicas substanciais, prejudicando o indivíduo em dimensões estruturais, funcionais, em atividades individuais e sociais,8 limitando sua participação em muitas atividades como trabalho e a manutenção da independência5,14,15,
Borges, V.S. Introdução Por serem tão incapacitantes, a OA de joelho e quadril são formas clínicas que mais se destacam, já que essas são articulações que recebem todo o peso do corpo.12,13,17 O quadril é a segunda articulação, em proporção articular, mais acometida pela OA, sua prevalência varia de 3 a 11% na população ocidental acima de 35 anos.17 Os principais fatores de risco associados com a OA de quadril são: obesidade, fatores mecânicos adversos, atividade física intensa, fraqueza muscular e idade.5,8,12,13 E há fortes evidências que tais variáveis como: desalinhamento da cabeça do fêmur, osteófito femoral, esclerose de borda, nível 3 na escala de
Kellgren and Lawrence (escala que avalia presença e gravidade de OA), dor,
diminuição do espaço articular e idade são fatores contribuintes para a progressão desta doença.18
Em 1991, Altman et al.12, elaboraram para o American College of
Rheumatology, através de um estudo multicêntrico, um guia de classificação para
diagnosticar um indivíduo com OA de quadril. Os parâmetros de diagnósticos segundo esses autores, se baseiam em achados clínicos, história de saúde, exames laboratoriais e radiográficos (presença de osteófitos, esclerose subcondral e diminuição do espaço articular). É importante ressaltar que achados radiográficos isolados são notoriamente insensíveis para o diagnóstico precoce de OA e a ausência destes sinais não devem ser interpretados como a não confirmação desta doença. Na prática clínica o diagnóstico da OA deve ser feito com base na história e no exame físico. Exames de imagem são para confirmar suspeitas clínicas e para descartar outras condições.8
Para medir diferentes dimensões do estado de saúde de pacientes com OA, existem alguns instrumentos que avaliam os danos funcionais associados.8,14,19,20 Um dos mais utilizados é o questionário Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC),19,21,22 onde os indivíduos relatam suas dificuldades com relação à dor, rigidez e limitações funcionais. Este instrumento é específico para avaliar tanto pacientes com OA de quadril quanto de joelho.19 O WOMAC já foi traduzido e adaptado para a população brasileira20 e vem ganhando destaque pela sua importância clínica.21
Além da dor incapacitante, sintoma predominante nesta condição8, a OA de quadril compromete de forma significativa a força da musculatura desta articulação.5,8,13 Somando os impactos negativos da perda de massa e fibra muscular associada ao envelhecimento, idosos com OA apresentam redução significativa da área de secção transversa muscular do lado acometido.13 Os músculos periarticulares influenciam diretamente na articulação e a deficiência da função muscular em pacientes com OA tem sido alvo de interesse científico.8,13
Por apresentar um caráter crônico e demanda por acompanhamento constante, o tratamento atual da OA de quadril detém-se em combater sua sintomatologia.8,14,18,23 Mas em estágios avançados, tratamentos não invasivos como medicamentos e fisioterapia tem um valor limitado, sendo recomendada, após avaliação de critérios rigorosos (achados radiográficos associados, dor grave ou intensa, disfunção e custo benefício), a cirurgia de reposição articular ou artroplastia total de quadril (ATQ).14,15,16,24,25,26 Altos escores no questionário WOMAC, mais especificamente relacionados com os domínios de dor e função física, também são critérios válidos para indicação de ATQ em indivíduos com OA nesta articulação.22
A tecnologia e a inovação têm melhorado as técnicas cirúrgicas e os implantes articulares usados nas cirurgias de quadril, que estão mais leves, fortes e duráveis.21,24,25,27,28 A fixação do implante sem ou com cimento tem demonstrado bons resultados.22,29 Nas artroplastias cimentadas um polímero acrílico, o
Borges, V.S. Introdução polimetilmetacrilato é interposto entre os componentes da prótese e o osso.30 Estes avanços cirúrgicos têm ocorrido graças à melhoria da instrumentação que permite a realização do procedimento, com maior reprodutibilidade sendo menos agressivo, preservando com excelência o tecido envolvido.25,31
Duas abordagens cirúrgicas são atualmente mais utilizadas na ATQ,21,32 a ântero-lateral (AL) e a pôstero-lateral (PL). A abordagem AL pode afetar a função dos músculos tensor da fáscia lata, sartório e reto femoral. Já a abordagem PL, técnica amplamente utilizada, afeta a cápsula articular posterior e o grupo muscular rotador externo, que é predominantemente responsável pela estabilidade posterior e lateral da articulação do quadril.21,27 Em Minas Gerais, os cirurgiões ortopedistas têm adotado o procedimento cirúrgico PL.30 Mas cabe salientar que o acesso cirúrgico anterior vem ganhando destaque por permitir excelente exposição do acetábulo e por apresentar baixas taxas de deslocamento da prótese.32 No entanto, tecnicamente é de difícil execução, necessitando equipamentos especiais que são de alto custo, além de risco moderado de lesão dos músculos tensor da fáscia lata e reto femoral.21,32
Muito se discute quanto ao melhor procedimento cirúrgico a ser realizado, no entanto o tema é controverso e os resultados são inconclusivos quanto ao mérito do melhor procedimento.21,32 Cada técnica apresenta suas vantagens e desvantagens. As investigações que comparam os métodos cirúrgicos quanto à funcionalidade, apontam que tanto o procedimento cirúrgico anterior quanto o posterior promovem excelentes resultados relacionados com a restauração da função e melhora da dor.21 O procedimento cirúrgico com acesso posterior, critério de interesse deste estudo, está associado com alto índice de deslocamento da prótese e importante rigidez articular.21,32,33
Nos Estados Unidos, o aumento da longevidade de pacientes com OA de quadril e joelho, tem elevado de maneira significativa o número cirurgias de reposição articular.25 A OA de quadril é a principal causa de limitações funcionais entre os idosos neste país8 e em 2005 foram realizadas aproximadamente 285.000 ATQ e a expectativa é que esse número dobre em 2026.31 Infelizmente, não existe até o momento, nenhum registro oficial do número de artroplastias de quadril realizadas no Brasil.
Os benefícios potenciais da ATQ devem ser dosados contra o risco de mortalidade e morbidade cirúrgica, assim como o desconforto associado com a recuperação.24 Como principal efeito cirúrgico, a melhora da dor tem seu destaque, seguido pela restauração funcional.24,34 Mas a cirurgia está associada com diversos riscos e consequências indesejáveis. Pacientes que são submetidos a esse procedimento cirúrgico em conseqüência primária de OA de quadril, geralmente apresentam complicações pós operatórias a longo prazo de caráter leve a moderado.22,24,27,28,34,35,36 Algumas dessas complicações incluem limitação de movimento articular do quadril, fraqueza muscular principalmente da musculatura abdutora, dor, alterações na marcha e dificuldade para realizar atividades de vida diária (AVD).21,24,37 Em idosos, os benefícios relacionados com a cirurgia são alcançados independente da idade em que o indivíduo é exposto a este procedimento,33,35,36,38,39 assim como não existe diferença quando se analisa os riscos decorrentes da cirurgia.24,34
Mesmo com reabilitação precoce, após o procedimento cirúrgico, há diminuição de volume e perda de fibra muscular.36 No entanto, alguns protocolos de tratamento podem não ser adequados o suficiente para restaurar força e resistência nos primeiros meses após a cirurgia.36,40 Após o procedimento cirúrgico, pacientes
Borges, V.S. Introdução idosos levam em média, sem assistência, sete dias para levantar de uma cadeira, 12 dias para andar, 14 dias para vestir, 21 dias para tomar banho e para preparar sua comida, 49 dias para realizar tarefas domésticas e 60 dias para fazer compras.24 Em nonagenários, esse procedimento tem se tornado crescente e os principais resultados são melhora da dor e retorno às AVD.38,30
Em um estudo longitudinal15 de pacientes que estavam à espera de ATQ e joelho, foram observadas piora da qualidade de vida, intensificação da dor e alteração da função física, resultando em um debilitado estado pré-operatório. No estudo de Hamel et al. (2008)24, os escores totais do questionário WOMAC melhoraram em média 24 pontos no grupo que foi submetido à cirurgia, e somente 0,5 ponto no grupo que não realizou a cirurgia. Em países desenvolvidos como o Reino Unido, a espera para a realização da artroplastia de quadril e joelho no setor público está entre três e 18 meses.15
Para promover uma avaliação segura e efetiva do desempenho muscular de indivíduos que foram submetidos à ATQ, pode-se usar o dinamômetro isocinético.35,36,40 Os dispositivos isocinéticos, possibilitam o deslocamento do segmento a ser testado, a uma velocidade constante, oferecendo uma resistência acomodativa durante toda a amplitude de movimento (ADM) da articulação. Através de uma velocidade dinâmica pré-selecionada, a resistência varia exatamente de acordo com a força aplicada em cada ponto da ADM.41,42,43
A contração muscular isocinética é usada para avaliar o desempenho muscular dinâmico de grupos específicos, onde é possível mensurar, dentre outras, variáveis como: torque, potência e trabalho.42,43,44 As avaliações isocinéticas, têm validade e confiabilidade amplamente consolidadas na literatura para mensurar a
força da musculatura dos membros inferiores, superiores e tronco, com velocidades variadas.41,42,45,46
A mais básica relação do desempenho muscular está associada com o comprimento do músculo e a magnitude de sua tensão correspondente. Torque ou força é definido como o efeito rotacional resultante da força aplicada, gerado por um único músculo ou um grupo muscular, sobre uma articulação em consideração, também chamado de momento máximo. Força introduz o conceito de sinergia, muitas vezes relacionado a um grupo muscular e quase nunca a um músculo isolado.41
Muitos estudos têm avaliado o desempenho muscular isocinético em idosos,6,10,47 mostrando que há um declínio da capacidade de gerar torque e potência em grandes grupos musculares, gerando instabilidade na marcha e quedas. Tanto força quanto massa muscular diminuem com a idade, principalmente pela redução da área de secção transversa e/ou perda de fibras musculares, em especial fibras do tipo II.6,48 Esta diminuição pode chegar a 22% entre os 70 e 80 anos de vida. E à medida que os anos de vida aumentam, esta redução é acompanhada por perda progressiva de fibras musculares. Após os 70 anos, estima-se uma redução de 1% ao ano.48 Mas esta diminuição de massa e função muscular não é dependente apenas do envelhecimento, mas também está relacionado com fatores individuais, como estilo de vida.48,49
A redução dos torques abdutor e adutor do quadril, é um potente contribuinte para instabilidade lateral e quedas.6,50 Assim, quando um idoso apresenta fraqueza de musculatura estabilizadora do quadril, o equilíbrio é mais desafiado na marcha, podendo estar comprometido em situações que demandam rápida produção de torque em um curto período de tempo.6
Borges, V.S. Introdução Após quatro a cinco meses de pós-operatório existe diferença de pico de torque por peso corporal, diminuição de trabalho total e potência da musculatura do quadril40, sendo risco inerente para ocorrência de efeitos indesejáveis como desequilíbrio e quedas.6
É de extrema importância a avaliação dos músculos do quadril, pois são músculos responsáveis pela locomoção e manutenção da postura.6,32,41 A musculatura abdutora, em especial o glúteo médio, tem um papel fundamental, pois age no plano frontal estabilizando a pelve durante a marcha.6,21 A fraqueza desta musculatura é um dos principais fatores responsáveis pelo aumento da sobrecarga no compartimento medial do joelho,51 podendo comprometer a habilidade de executar tarefas funcionais e essenciais como caminhar em diferentes velocidades, sentar, levantar e subir escadas.6
A avaliação do desempenho muscular isocinético é a que mais se aproxima da realidade funcional do idoso quando comparado com medidas isométricas.32,52 Após o procedimento cirúrgico observa-se diminuição do pico de torque isocinético da musculatura flexora e extensora do joelho em velocidades variadas.36
Assim como a relevância da avaliação da função muscular, a investigação da velocidade de marcha também é um importante indicador da função em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos.15,27,21,53 Esta avaliação é segura, simples e mesmo com pouca tecnologia é possível realizá-la, sendo um espelho das atividades de vida diária, principalmente considerando que os indivíduos necessitam do uso de diferentes velocidades para executar tarefas variadas.15,21,27,53,54
O declínio físico no período pré-operatório está associado diretamente com complicações peri e pós-operatórias.15 Com o envelhecimento, já se observa
redução da área de secção transversa da musculatura e declínio do desempenho muscular em velocidades angulares lentas e rápidas.6,49 Com intervenções cirúrgicas, esse processo se agrava. A força muscular sofre uma redução aproximada de 4% ao dia durante a primeira semana de imobilização.55
A combinação dos efeitos adversos relacionados com a força muscular em idosos, mais os efeitos acumulativos da OA e da ATQ precisam ser melhor explorados e compreendidos. Uma vez que os idosos que passam por este procedimento em conseqüência de OA não são acompanhados ou avaliados anos após a realização cirúrgica.
Sabe-se que é de extrema importância iniciar um programa individualizado de fisioterapia o mais rápido possível após a realização cirúrgica, minimizando os efeitos deletérios da imobilização.8,36,35,39,56 Além da melhora do desempenho muscular, habilidades funcionais básicas como andar; subir e descer degraus; sentar e levantar da cadeira têm ganhos destacados quando a reabilitação é iniciada precocemente.36,39 Programas voltados para treino de resistência e força, garantem um aumento significativo (9-22%) da estrutura muscular em idosos, na mesma proporção quando comparados com jovens, incluindo o aumento da área de fibras de contração rápida.6,48
O programa de reabilitação deve ser continuado até que indivíduo apresente boa força muscular e equilíbrio suficiente para retornar às AVD.32,56 No estudo de Sashika et al. (1996)37, foi prescrito um programa de fisioterapia para indivíduos submetidos à ATQ em conseqüência de OA. O programa de seis semanas consistia de (1) exercícios para ganho de ADM de flexão de quadril; (2) exercícios de fortalecimento de abdutores, extensores do quadril e joelho, através de uma resistência baixa (de 20 a 30% do torque máximo isométrico); e (3) exercícios de
Borges, V.S. Introdução contração excêntrica para fortalecimento dos abdutores na posição de pé. Os resultados observados foram: aumento do torque isométrico, melhora significativa na velocidade e cadência da marcha.
Existem muitas investigações direcionadas aos procedimentos cirúrgicos27,29,57 e pouco sobre a avaliação muscular que é restrita ao período pré e pós-operatório recente.35,36,39,56 No entanto, uma abordagem muscular ampla com uma investigação focada em testes funcionais anos após a realização cirúrgica não tem sido muito explorada28 se fazendo necessária. Principalmente quando se analisa de forma quantitativa e qualitativa a funcionalidade do indivíduo submetido à ATQ, quando o tempo de cicatrização muscular e ósseo já está completo, minimizando influências na marcha e na força muscular.21,40
Justificativa do estudo - considerando aspectos clínicos e sociais, a avaliação do
desempenho muscular e funcional em indivíduos idosos, que foram submetidos à ATQ, é fator determinante para desenvolvimento de abordagens clínicas e científicas. O conhecimento dos resultados deste estudo relacionado com o desempenho funcional e muscular isocinético, servirão para estabelecer futuros protocolos e medidas preventivas no tratamento da limitação de indivíduos expostos a esta condição. Apesar de existirem evidências científicas relacionadas às alterações do desempenho muscular isocinético em indivíduos idosos submetidos à ATQ, não foram encontrados na literatura, até o momento, estudos que avaliassem essas alterações em idosos brasileiros anos após a realização cirúrgica.
1.1 Objetivos do Estudo
Objetivo Geral
Avaliar o desempenho funcional e muscular isocinético concêntrico em idosos com um período de pós-operatório variando de oito meses e cinco anos de artroplastia total e unilateral de quadril em conseqüência de OA.
Objetivos Específicos
- Avaliar bilateralmente o desempenho muscular isocinético concêntrico da musculatura flexora, extensora, abdutora e adutora do quadril e da musculatura flexora e extensora do joelho;
- Descrever os dados dos domínios estabelecidos pelo questionário WOMAC; - Correlacionar os dados do desempenho muscular isocinético com o tempo de
pós-operatório;
- Comparar os dados do desempenho muscular isocinético e funcional dos idosos que foram submetidos à ATQ com um grupo controle de idosos assintomáticos e sem ATQ;
- Comparar a velocidade de marcha auto-selecionada e rápida do grupo de idosos com ATQ com um controle pareado e sem ATQ.
1.2 Hipóteses do estudo
H1 - idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com um intervalo de pós-operatório variando de oito meses a cinco anos de artroplastia total e unilateral de quadril em conseqüência de OA, apresentam alteração nas variáveis torque,
Borges, V.S. Introdução trabalho e potência do desempenho muscular isocinético da musculatura do quadril e joelho com baixos valores no membro operado quando comparado com o não operado.
H2 - idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com um intervalo de pós-operatório variando de oito meses a cinco anos de artroplastia total e unilateral de quadril em conseqüência de OA, apresentam diminuição de torque, trabalho e potência do desempenho muscular isocinético da musculatura do quadril e joelho quando comparados com um grupo de idosos assintomáticos e sem prótese no quadril, apresentando dados antropométricos, idade, sexo e dominância de membro similares.
H3 – idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com um intervalo de pós-operatório variando de oito meses a cinco anos de artroplastia total e unilateral de quadril em conseqüência de OA apresentam diminuição na velocidade auto-selecionada e rápida da marcha, quando comparados com idosos assintomáticos e sem prótese de quadril apresentando dados antropométricos, idade, sexo e dominância de membro similares;
H4 – idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com um intervalo de pós-operatório variando de oito meses a cinco anos de artroplastia total e unilateral de quadril em conseqüência de OA, apresentam altos escores nos domínios rigidez e função do questionário WOMAC.
H5 – quanto maior o tempo de pós-operatório, melhor é o desempenho muscular isocinético do quadril e joelho, em idosos submetidos à artroplastia total e unilateral de quadril em conseqüência de OA.
Borges,V.S. Materiais e Métodos
CAPÍTULO 2 - MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo observacional transversal, onde os voluntários idosos submetidos à artroplastia total e unilateral de quadril foram avaliados em um único momento.
2.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no Laboratório de Desempenho Motor e Funcional Humano do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) em Belo Horizonte, onde foram preenchidas a ficha de avaliação, o rastreio cognitivo pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)58, a aplicação do questionário WOMAC19,20 e as mensurações do desempenho muscular no dinamômetro isocinético. E a velocidade da marcha auto selecionada (ou habitual) e rápida avaliada pelo sistema GAITRite® foi realizada no corredor próximo ao Laboratório.
2.3 Aspectos Éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, (Parecer nº ETIC 647/08) (ANEXO A) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Governador Israel Pinheiro - Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais HGIP-IPSEMG (Parecer nº CEP 336/08)
(ANEXO B). Os idosos que concordaram com a participação voluntária assinaram o termo de consentimento, conforme exposto em APÊNDICE A.
2.4 Período das Avaliações
Os participantes do estudo foram avaliados uma única vez, com um intervalo de pós-operatório variando entre oito meses a cinco anos. Este período foi escolhido, pois de acordo com a literatura,22,40 a cicatrização pós operatória está completa de forma significativa, as limitações da articulação do quadril são mínimas, a probabilidade de deslocamento da prótese é bem reduzida e os participantes são capazes de executar sem risco, os testes incluídos no protocolo do estudo.
2.5 Participantes
Os idosos com ATQ foram selecionados por conveniência, através de um banco de dados eletrônico disponibilizado pelo HGIP-IPSEMG. O grupo controle, pareado por sexo, membro dominante, idade e Índice de Massa Corporal (IMC), foi selecionado também por conveniência na comunidade através de indicações fornecidas pelos próprios voluntários participantes do estudo.
O cálculo do tamanho amostral foi baseado em informações contidas no estudo de 2004, proposto por Bertocci et al. (2004)40, que avaliaram o desempenho muscular isocinético de indivíduos com média de idade de 68 anos, submetidos à artroplastia total e unilateral de quadril (n=20), comparando membro operado com não operado e com um grupo de idosos não sintomáticos (n=22) do mesmo sexo e com mesmo número de comorbidades. As variáveis dependentes investigadas foram
Borges,V.S. Materiais e Métodos pico de torque por peso corporal, trabalho total e potência média dos abdutores, flexores e extensores do quadril, avaliadas pelo dinamômetro isocinético Biodex
System 3. Os efeitos encontrados pelos autores foram d= 0,84 a 1,02 para pico de
torque, d= 0,82 a 1,19 para trabalho total e d= 0,77 a 1,21 para potência média. Considerando uma análise não-direcional com nível de significância α= 0,05 e poder estatístico (power) de 0,80, ficou estabelecido uma amostra de 40 idosos, 20 no grupo artroplastia e 20 no grupo controle. O cálculo amostral foi realizado através das médias do tamanho do efeito, estabelecido por Cohen (1978)59, (o tamanho do efeito foi calculado pela diferença média padronizada entre dois grupos, usando a fórmula dos desvios-padrão combinados), das variáveis de interesse como pico de torque, potência e trabalho. As estimativas dos tamanhos amostrais descritas acima foram retiradas de tabela proposta por Cohen (1978).59
2.5.1 Critérios de Inclusão
- Apresentar idade igual ou superior a 60 anos;
- Ter sido submetido à artroplastia unilateral e total de quadril em conseqüência de OA, utilizando-se prótese cimentada e procedimento cirúrgico com acesso póstero-lateral, sendo a cirurgia realizada pelo mesmo cirurgião;
- Ser residente na comunidade e capaz de deambular sem auxílio de dispositivo facilitador;
- Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).
- Não apresentar bom estado cognitivo pelo rastreio do MEEM58;
- Doenças cardiorrespiratórias graves, doenças neurológicas, distúrbios de equilíbrio; - Dor referida no quadril ou joelho superior a três na Escala Visual Analógica (EVA)36; - Ter outra doença osteomuscular incapacitante;
- Limitação de amplitude de movimento (ADM) no quadril e joelho que impossibilitasse a realização dos testes;
- Realizar atividade física por no mínimo 30 minutos na maioria dos dias da semana60 e nos últimos três meses, incluindo a participação em programa de reabilitação fisioterapêutica;
- Ter realizado outro procedimento cirúrgico ortopédico nos membros inferiores e coluna vertebral.
Para os idosos do grupo controle foram observados os mesmos critérios, exceto o fato de terem sido submetidos à ATQ.
2.6 Instrumentos de Medida
2.6.1 Ficha de Avaliação
Para investigação e coleta de dados, o voluntário respondeu uma ficha de avaliação desenvolvida pela pesquisadora (APÊNDICE B). Através desta ficha, foi possível registrar dados demográficos (nome, idade, sexo, profissão/ ocupação, escolaridade, estado civil, renda e arranjo familiar), antropométricos e clínicos (medicamentos em uso, doenças associadas, tempo de hospitalização, complicações cirúrgicas e tempo de reabilitação nos períodos pré e pós-operatórios).
Borges,V.S. Materiais e Métodos
2.6.2 Fita métrica
Para avaliação da velocidade de marcha, foi feita a medida do comprimento do membro inferior usando uma fita métrica. Esta medida é necessária para que seja feita a normalização da velocidade de marcha pelo comprimento do membro gerado pelo programa do GAITRite®. Esta mensuração foi feita com o voluntário em ortostatismo usando calçado habitual. A referência utilizada foi o trocânter maior mantendo a fita métrica em linha reta passando pelo maléolo lateral até atingir o chão.61
2.6.3 Balança Calibrada
A massa corporal e a estatura, para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), foram aferidas utilizando uma balança antropométrica calibrada (Asimed®;
Barcelona, Espanha). O IMC é calculado pela divisão da massa pela altura ao
quadrado (kg/m2).
2.6.4 Esfigmomanômetro e Estetoscópio
A pressão arterial foi aferida no repouso e após o teste no dispositivo isocinético, usando um esfigmomanômetro (Tycos Welch Allyn Inc. Corporate
Headquarters New York-NY USA) e um estetoscópio (Littmann Classic 2, St. Paul, MN, USA).
2.6.5 Escala Visual Analógica (EVA)
Para indicação de nível de dor antes e durante o teste no dinamômetro foi utilizada a EVA, numerada de 0 a 10, sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima. Como proposto no critério de exclusão do estudo, o teste não seria realizado, ou cancelado após ser iniciado, se o participante relatasse um escore acima de três na EVA, com relação a presença de dor na articulação do quadril ou joelho.36
2.6.6 Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
Para avaliação do estado mental e também para critério de exclusão no estudo, foi aplicado o MEEM62. Este instrumento de rastreio de comprometimento cognitivo é composto por várias categorias que incluem orientação temporal e espacial, memória imediata, cálculo, evocação de palavras, nomeação, repetição, comando, leitura, escrita e cópia de um desenho. Possui 19 itens para pontuação e escore máximo de 30. Como instrumento de pesquisa tem sido muito empregado em estudos epidemiológicos populacionais, fazendo parte integrante de várias baterias neuropsicológicas.40,58 Foi utilizada a versão adaptada à população brasileira seguindo os valores de referência originais de Brucki et al.(2003)58, usando um ponto de corte de 18, menos um desvio padrão para analfabetos.(ANEXO C)
2.6.7 Questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Borges,V.S. Materiais e Métodos Foi utilizado o questionário WOMAC, em sua versão traduzida e adaptada para a população brasileira.20 O WOMAC é um instrumento multidimensional, específico para OA de joelho e quadril, sendo composto por três domínios (Dor: 5 questões, Rigidez: 2 questões e Função: 17 questões).19 As questões foram respondidas pelo voluntário, através de entrevista assistida, destacando sua percepção nas últimas 72 horas (ANEXO D).20
Em 1988, Bellamy et al.19, validaram este questionário para avaliar resultados de indivíduos que foram submetidos à artroplastia total de quadril e joelho em conseqüência de OA. Os autores avaliaram 30 pacientes um dia antes da cirurgia e meses (6 semanas, 3 e 6 meses) após o procedimento, considerando as subescalas do instrumento como responsivas, válidas e confiáveis para detectar mudanças do estado de saúde de pacientes com OA de quadril e joelho submetidos à artroplastia.
O questionário foi avaliado pela escala Likert de cinco pontos (nenhuma, pouca, moderada, intensa e muito intensa), realizando a média dos escores para cada dimensão ou domínio separadamente.19 Quanto mais alto o escore, pior é o estado do indivíduo.20,63 Os dados foram padronizados com um intervalo de zero a 100 (0, 25, 50, 75, 100), onde zero representa o melhor estado de saúde possível e 100 o pior.19,22
2.6.7 Sistema de Análise de Marcha GAITRite®
Para registro das velocidades de marcha foi utilizado o sistema de análise de marcha GAITRite® (MAP/CIR INK, Haverton, PA, USA)61 (FIGURA 1). Este instrumento é composto por um tapete eletrônico emborrachado, portátil de 5,6 metros de comprimento por 90 centímetros de largura e 0,6 centímetros de
espessura. Este tapete possui 18.432 sensores embutidos localizados a uma distância de 1,27 centímetros cada, que captura a geometria e o contato do pé com o solo à medida que o indivíduo caminha ao longo de sua superfície. Este dispositivo eletrônico é conectado em um computador, através de software específico que permite a documentação de diversos parâmetros têmporo-espaciais da marcha, como velocidade, cadência, comprimento do passo e base de suporte.61
O sistema GAITRite® apresenta validade e confiabilidade nas avaliações dos parâmetros têmporo-espaciais da marcha de jovens e idosos.64,65,66
2.6.8 Dinamômetro Isocinético Biodex System 3 Pro®
Foi utilizado para avaliar o desempenho muscular dos idosos, o dinamômetro isocinético Biodex System 3 Pro® (Biodex Medical Systems Inc., Shirley, NY,
USA)67, aparelho eletromecânico controlado por um microcomputador.41,42,43 Os FIGURA 1: Sistema de análise de marcha GAITRite®
Borges,V.S. Materiais e Métodos dinamômetros isocinéticos, possibilitam o deslocamento do segmento a ser testado, a uma velocidade constante, oferecendo uma resistência acomodativa durante toda a ADM da articulação. A contração muscular isocinética é usada para avaliar o desempenho muscular dinâmico de grupos específicos, onde é possível mensurar, dentre outras, variáveis como: torque, potência e trabalho.42,44 Os dinamômetros isocinéticos têm validade e confiabilidade para mensurar a força (torque) da musculatura dos membros inferiores, superiores e tronco, com velocidades variadas.41,42,45 Além disso, esse sistema isocinético foi escolhido, pois promove uma coleta de dados segura e efetiva para avaliar o desempenho muscular de indivíduos que foram submetidos à ATQ.35,36,40
Todos os cuidados e ações do protocolo de avaliação sugerido pelo fabricante (System 3 Pro: Application Operation Manual)67, como posicionamento, alinhamento e estabilização,manutenção das marcas, referências anatômicas, ADM, correção da gravidadee calibração do equipamento, foram observadas e executadas.
2.7 Variáveis
As seguintes variáveis foram consideradas para análise no estudo:
2.7.1 Pico de Torque, Trabalho e Potência
Quando a força é medida através da rotação de um eixo articular, o movimento de força é conhecido como torque.41,42,43 O pico de torque é definido como o maior valor de torque dado em uma repetição. Sendo o ponto mais alto da curva de torque independente de onde na ADM que ele ocorre.42 Esta variável foi
normalizada pela massa corporal (“PEAK TQ/BW”), pico de torque em Newton.metro dividido pela massa corporal multiplicado por 100 e apresenta porcentagem como unidade.67 O pico de torque normalizado foi analisado em todas as velocidades (60°/s, 120°/s e 180°/s).
O trabalho é a força (torque) aplicada multiplicada pela distância percorrida, neste caso, a distância rotacional percorrida (Trabalho = Força x Distância Percorrida).41,42,43 Sua unidade de medida é o Joule. Graficamente, o trabalho é representado pela área abaixo da curva gerada pelo gráfico ângulo x torque. Ele também pode ser entendido como a energia despendida pelos grupos musculares sob teste.41,42 Justamente por considerar toda a área abaixo da curva como representativa da energia despendida pelos grupos musculares é que esta variável constitui um ótimo indicativo do desempenho da força.41,42,68 Foi considerado o trabalho normalizado pela massa corporal (“WRK/BODYWEIGHT”), sendo o trabalho máximo executado por velocidade pré-determinada dividido pela massa corporal multiplicado por 100.67 O trabalho máximo normalizado foi analisado somente na velocidade lenta (60°/s).
Potência é definida como a habilidade de produzir força (torque) através de uma ADM em um determinado tempo (Potência = Força x Distância/Tempo). Ou seja, é o trabalho realizado dividido pelo tempo necessário para executar aquele trabalho.41,42 Sua unidade de medida é o Watts. A potência é uma variável importante de se analisar na população idosa porque, além de diminuir com a idade ela é muito requisitada nas AVD, como por exemplo, recuperar o equilíbrio após uma situação que promova instabilidade ou atravessar a rua em uma condição que demande maior agilidade.69,70 Foi considerada para análise dos dados a potência média (“AVG.POWER”), sendo representada pelo trabalho total dividido pelo tempo
Borges,V.S. Materiais e Métodos gasto para realizar trabalho.43 Este parâmetro do desempenho muscular foi analisado somente nos testes com velocidades angulares rápidas (120°/s e 180°/s), porque velocidades acima de 60°/s são ideais para avaliar esta variável principalmente em idosos.68
O procedimento de normalização dos dados foi realizado pelo software do dinamômetro, utilizando os valores de massa corporal de cada voluntário.
2.7.2 Domínios do Questionário WOMAC
Foram considerados os três domínios do questionário WOMAC (dor, rigidez e função física) somando-se os valores dos voluntários em cada questão, obtendo a média. Os valores foram apresentados por domínio.
2.7.3 Velocidade Auto-Selecionada e Rápida da Marcha
Como variáveis de interesse, foi considerado a média da velocidade auto-selecionada e rápida normalizadas pelo comprimento do membro, sendo a velocidade registrada em m/s dividida pela média do comprimento do membro. A média do comprimento do membro é dada pela soma do comprimento do membro inferior esquerdo mais o direito dividido por dois.
2.8 Determinação da Confiabilidade das Medidas
Anteriormente ao início da coleta de dados, a pesquisadora envolvida foi treinada para a utilização do dispositivo isocinético, assim índices de confiabilidade
intra-examinador foram estabelecidos. Durante toda a coleta de dados, as mensurações isocinéticas foram realizadas sempre pela mesma examinadora.
O estudo de confiabilidade das medidas foi feito com um grupo de 10 idosos, residentes na comunidade, sem prótese de quadril, com idades entre 60 e 81 anos (68,1 ± 7,62 anos), seguindo os mesmos procedimentos de testagem empregados no estudo. O índice de correlação intra-classe (ICC) foi utilizado em todas as medidas, para verificar confiabilidade intra-examinador.71
De acordo com a disponibilidade dos voluntários, as medidas de confiabilidade foram realizadas em dois momentos, com intervalo de cinco a 16 dias entre as avaliações (9,4 ± 3,6 dias).13 Nos dois momentos, as medidas foram feitas no lado esquerdo e direito, avaliando membro dominante e não dominante. Na avaliação da musculatura flexora e extensora do joelho, o ICC variou entre 0,911 e 0,986; no teste de abdução e adução do quadril observou-se um ICC de 0,88 a 0,966 e na avaliação da musculatura flexora e extensora do quadril o I.C.C. variou de 0,873 a 0,942.
De acordo com a literatura, índices de correlação superiores a 0,75 são considerados excelentes para avaliação de medidas isocinéticas.40
2.9 Procedimentos
Para a seleção dos participantes do grupo artroplastia, foi feita uma busca em um banco de dados informatizado contendo somente registros de pacientes submetidos à ATQ, por motivos variados. Este banco foi disponibilizado pelo cirurgião do HGIP-IPSEMG, onde os pacientes foram selecionados de acordo com os critérios do estudo como: idade igual ou superior a 60 anos, ter sido submetido à
Borges,V.S. Materiais e Métodos artroplastia total e unilateral do quadril em consequência de OA. Os dados destes pacientes foram registrados em uma planilha e posteriormente os mesmos foram localizados por telefone pela pesquisadora responsável. Neste primeiro contato, após identificação da pesquisadora e relato criterioso do estudo, os interessados passaram por uma triagem em concordância com os critérios de inclusão propostos por uma avaliação prévia, respondendo perguntas relacionadas ao estado geral de saúde (doenças pré-existentes, presença de dor, doenças neurológicas, distúrbios de equilíbrio, cirurgias realizadas, marcha com auxílio) e participação em atividade física ou fisioterapia, assim evitando o deslocamento desnecessário do voluntário, pois a maioria dos idosos identificados não residia na cidade de Belo Horizonte-MG (FIGURA 2) .
Após certificação de inclusão na pesquisa, os voluntários foram convidados a participarem, sendo agendadas as avaliações de acordo com a disponibilidade dos
mesmos com relação ao horário. Eles foram orientados a comparecerem com roupas e calçados adequados (calça ou short de malha e calçado habitual).
No dia da avaliação, os voluntários receberam explicações mais detalhadas sobre os objetivos e procedimentos do estudo e assinaram o TCLE (APÊNDICE A).
A ficha de avaliação foi preenchida inicialmente, seguida do MEEM58. O WOMAC20 foi administrado através de entrevista assistida por um avaliador treinado, com total privacidade do participante. Após a execução destes itens, os testes físicos foram executados como esclarecidos abaixo.
2.9.1 Velocidade de Marcha
Para avaliação da capacidade funcional quantitativa, foram realizados dois testes de velocidade de marcha: auto-selecionada e rápida. O número de voltas foi definido através de estudo piloto prévio com 10 voluntários idosos, sendo cinco homens e cinco mulheres, ficando estabelecido seis voltas (três idas e três voltas) com intervalo de descanso apenas entre as velocidades de 1 minuto.
O voluntário caminhou sobre o tapete GAITrite®, que foi colocado em um corredor próximo ao Laboratório de Desempenho Motor, onde foram feitas as avaliações isocinéticas. Toda a trajetória foi realizada com calçado confortável72. Para familiarização, os voluntários caminharam sobre o tapete uma única vez. O início e o fim do percurso foram demarcados por fitas adesivas vermelhas a dois metros das bordas do tapete para desprezo da aceleração e desaceleração (FIGURA 3).64,73
Borges,V.S. Materiais e Métodos
Para o teste de marcha na velocidade auto-selecionada, o voluntário foi orientado a "caminhar em um ritmo normal". Para a marcha rápida, a "caminhar o mais rápido possível, sem correr".65,66 Inicialmente, o voluntário executou o teste de velocidade auto-selecionada, seguida pela velocidade mais rápida que ele conseguia caminhar de forma segura. Para melhor segurança do participante a pesquisadora acompanhou toda a trajetória do mesmo na velocidade de marcha rápida. Nenhuma outra atividade foi executada durante a realização dos testes no corredor, para manter a concentração do voluntário durante as avaliações.
Antes do início do teste, foi selecionada a opção auto-suspend each trial no
software do sistema GAITrite® para obter uma avaliação contínua de voltas.61 Os dados têmporo-espaciais foram processados pelo sistema GAITrite® utilizando recurso do software para edição das impressões plantares sobre a área ativa e processados em seguida pela pesquisadora responsável. Casos em que a impressão plantar apresentou registros parciais, foram eliminados da análise.
2.9.2 Avaliação Isocinética
FIGURA 3 – Esquema ilustrativo do percurso para avaliação de marcha no tapete GAITrite®
Posteriormente ao teste de velocidade de marcha, o voluntário foi encaminhado ao Laboratório de Desempenho Motor e Funcional Humano. Como aquecimento o voluntário realizou cinco minutos de caminhada na esteira, com aumento progressivo da velocidade.35 Como determinado no estudo piloto, antes de cada teste no dinamômetro foi solicitado ao voluntário que realizasse, como treino de familiarização, duas séries com três repetições máximas por velocidade42 e para cada movimento a ser testado. É importante ressaltar que a opção de realizar treino de familiarização com repetições máximas e não submáximas como determina alguns autores,41,43 foi devido à dificuldade de aprendizagem do voluntário em produzir força (torque) máxima no teste propriamente dito, principalmente nos movimentos do quadril quando treinava com contrações submáximas. Assim, com o objetivo foi garantir esforço verdadeiro e alcançar menor variabilidade das medidas (coeficiente de variação),74,75 foi adotado o treino com repetições máximas, evitando o cancelamento do teste por não reprodutibilidade.42,75 Foi observado um intervalo de 30 segundos entre os dois treinos, e entre o último treino e o teste definitivo.42
Para estabelecer uma base de referência para o lado envolvido (com prótese), o lado não envolvido (sem prótese) foi testado inicialmente, permitindo ao participante maior consciência do teste43 e reduzindo qualquer apreensão relacionada, aumentando seu conforto e segurança durante as mensurações.35,36,40 Para os idosos do grupo controle, o membro dominante iniciou o teste. A dominância do membro inferior foi avaliada através da seguinte pergunta: “Se você fosse chutar uma bola, com qual perna você chutaria?”.40,67 Por uma questão de logística, as avaliações não foram feitas de forma aleatória. Para minimizar o tempo de realização do teste e fadiga, a ordem das avaliações foi pré-definida6,13, garantindo maior confiabilidade das medidas13. Sendo estabelecido a seguinte ordem:
Borges,V.S. Materiais e Métodos 1- flexão/extensão do joelho;
2- abdução/adução do quadril; 3- flexão/extensão do quadril.
Para maior segurança do participante, o primeiro movimento testado foi flexão e extensão do joelho, deixando o voluntário seguro, por ser esta articulação livre de prótese. Em seqüência, foram realizados os movimentos do quadril, assim o dispositivo estabilizador68, utilizado nas mensurações desta articulação não precisava ser retirado, minimizando o tempo de coleta.
Como a dinamometria isocinética foi empregada exclusivamente para avaliar o desempenho da contração muscular voluntária do idoso, envolvendo além dos componentes mecânicos e fisiológicos, fatores psicológicos, durante o teste, um
feedback verbal padronizado foi fornecido pela pesquisadora responsável,
motivando o voluntário a realizar o máximo de força (torque) com a maior rapidez possível em cada movimento.41,42 Devido à diminuição da acuidade visual frequentemente presente na população idosa, não foi solicitado ao voluntário que visualizasse o monitor para acompanhar a curva de torque (feedback visual).
Um estudo piloto prévio, com cinco idosos com idades entre 60 e 71 anos (68,6 ± 9,15 anos) foi realizado para determinar as velocidades angulares dos testes além de outros detalhes do protocolo. Para cada grupo muscular o teste foi iniciado com a velocidade lenta (60°/s), facilitando a aprendizagem das velocidades angulares rápidas (120°/s e 180°/s).42 A amplitude de movimento foi estabelecida através estudos prévios13 realizados com idosos submetidos à ATQ.35,36,40
Na articulação do joelho foi feita a avaliação isocinética bilateral da musculatura extensora e flexora. Esta articulação também foi avaliada pela relação direta existente entre quadril e joelho46,51 e por causa da musculatura biarticular que
cruza estas articulações.41 As velocidades angulares selecionadas foram 60º/s e 180°/s, sendo cinco repetições na velocidade lenta e 15 repetições na velocidade rápida36, no modo concêntrico-concêntrico e um intervalo de descanso de dois minutos entre cada série.
O teste foi realizado com o voluntário sentado na cadeira do dinamômetro, com uma distância de dois centímetros entre o assento e a fossa poplítea, com o encosto inclinado a 85° e com os segmentos da coxa, pelve e tronco, estabilizados por faixas do dispositivo isocinético (FIGURA 4). O eixo rotacional do dinamômetro foi alinhado ao epicôndilo lateral do fêmur e a almofada do braço de alavanca posicionada três centímetros acima do maléolo lateral. O teste foi realizado com uma ADM de 5° a 90° de flexo-extensão de joelho.
FIGURA 4 - Voluntário realizando o movimento de flexão e extensão do joelho.
Borges,V.S. Materiais e Métodos Para a avaliação isocinética bilateral da musculatura abdutora, adutora, flexora e extensora do quadril, foi realizada uma série de cinco repetições para a velocidade de 60º/s, e uma outra série de 15 repetições para a velocidade de 120º/s, com um intervalo de dois minutos entre cada série, no modo concêntrico-concêntrico.35,40,41,43
Como recomendado pela literatura41 e aproximando da funcionalidade, para a avaliação do quadril, o voluntário permaneceu na posição de pé (FIGURAS 5 e 6), sendo estabilizado pelo apoio dos membros superiores no dispositivo estabilizador68, que oferece segurança e estabilidade biomecânica na posição ortostática, garantindo também maior reprodutibilidade do teste. Assim, considerando que a maioria das atividades funcionais envolvendo o quadril, como andar, correr e subir escadas, são realizadas nesta posição, os padrões de ativação dos músculos que fazem parte desses movimentos foram basicamente mantidos durante o teste.41 Outro fator importante é a influência gravitacional minimizada nesta posição.67,68,41 Além do conforto e segurança, principalmente por se tratar de uma amostra constituída de idosos. É comum a avaliação do quadril em supino,40 no entanto o fator gravitacional tem uma influência considerável e muitos indivíduos encontram grande dificuldade ou até mesmo impossibilidade em gerar torque suficiente para elevar o membro. Durante o teste de flexão e extensão do quadril, foi permitido a flexão do joelho, potencializando a ação dos músculos do quadril.41
No teste de abdução e adução do quadril, a ADM testada foi de 0º a 30º de abdução, partindo da posição neutra.41 O eixo rotacional do dinamômetro foi alinhado através de uma linha imaginária que passou pela espinha ilíaca ântero-superior perpendicularmente ao tronco.41,67,68 A coxa do voluntário foi fixada logo acima da fossa poplítea, nove centímetros acima da interlinha articular do joelho,
com a almofada da alavanca de teste posicionada no terço distal da coxa, imediatamente acima do polo superior da patela (FIGURA 5). O joelho, neste teste, foi mantido passivamente em extensão.41
Na avaliação da musculatura dos flexores e extensores do quadril o eixo rotacional do dinamômetro foi alinhado superior e anterior ao trocânter maior do voluntário (FIGURA 6) quando o quadril estava na posição neutra. Como no teste anterior, a coxa do voluntário foi fixada logo acima da fossa poplítea, nove centímetros acima da interlinha articular do joelho, com a almofada da alavanca posicionada no terço distal da coxa, imediatamente acima do pólo superior da patela.41,68. A ADM testada foi de 0º a 60º de flexão do quadril.13 Foi permitido ao
FIGURA 5 - Voluntário realizando o movimento de abdução e adução do quadril estabilizado pelo apoio dos membros superiores no dispositivo estabilizador.
Borges,V.S. Materiais e Métodos voluntário fletir passivamente o joelho durante este movimento (como resultado da gravidade), pois a posição do joelho pode influenciar no teste. Por exemplo, uma extensão mantida do joelho diminuiria a ADM de flexão do quadril devido à tensão dos isquiossurais.41
Para o grupo controle, também foram feitas avaliações bilaterais, no entanto, foi considerado o pareamento do membro correspondente com o grupo ATQ.13 Todos os parâmetros analisados no estudo foram calculados pelo software do dinamômetro isocinético e registrados em um relatório padrão gerado pelo mesmo. Antes do cálculo foi selecionada uma opção de filtro do software e windowing,
FIGURA 6 - Voluntário realizando o movimento de flexão e extensão do quadril estabilizado pelo apoio dos membros superiores no dispositivo estabilizador.
conforme indicação do fabricante para diminuir possíveis artefatos durante a coleta de dados.67
2.10 Análise Estatística
As análises estatísticas foram processadas utilizando-se o programa
Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 15.0. O teste Shapiro-Wilk foi
utilizado para verificar a normalidade dos dados das variáveis quantitativas do estudo.
Estatística descritiva, incluindo índices de medida de tendência central (média), de dispersão (desvio padrão), proporção e limites (máximo e mínimo), foi usada para caracterização dos dados.
O teste t de Student para amostras independentes foi utilizado para comparar os grupos em relação às variáveis: idade, IMC e massa corporal. Os grupos ATQ e controle foram pareados e a análise da correlação das medidas dos grupos demonstrou elevada correlação entre as mensurações de indivíduos diferentes. Portanto, assumiu-se que o pareamento foi efetivo para eliminar a variabilidade entre os grupos ATQ e controle. Assim, as medidas dos grupos foram consideradas como medições emparelhadas/repetidas. Portanto aplicou-se análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas com três níveis fatoriais (membro não operado, membro operado e membro controle) e contrastes pré-planejados para avaliar as variáveis dependentes: pico de torque e trabalho total proporcional ao peso corporal e potência média. Identificou-se que a maior parte das medidas conseguiu atender os pressupostos da técnica (esfericidade, normalidade dos resíduos e correlação entre os pares de células). Para os dados não atendidos, foi utilizado o Teste de
Borges,V.S. Materiais e Métodos
Friedman para análise entre grupos e Wilcoxon para análise intra grupo (membro
não operado versus membro operado).
Análises de correlação de Pearson (r) foram estabelecidas para avaliar a consistência entre duas variáveis, tempo de pós-operatório e trabalho normalizado pelo peso corporal em todos os movimentos e velocidades. O nível de significância foi estabelecido em α = 0,05. 71
