Relato de caso / Case report Como citar este artigo:
Rech AS, Dal Toé KP, Claus J, Pasternak Jr B, Freitas MPM, Thiesen G. Utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico odontológico. Full Dent. Sci. 2015; 6(22):261-275.
Utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico
odontológico
Use of cone beam computed tomoghaphy in dental diagnosis
Aline Stürmer Rech1Karina Pizzetti Dal Toé2
Jonathas Claus3
Braulio Pasternak Junior4
Maria Perpétua Mota Freitas5
Guilherme Thiesen6
1 C.D. Graduada – UNISUL/SC. 2 C.D. Graduada – UNISUL/SC.
3 Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – PUC/RS. 4 Coord. do Curso de Endodontia – ABO/SC.
5 Profª. de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia – ULBRA/RS. 6 Prof. de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia – UNISUL e ZENITH/SC.
E-mail do autor: aline_rech15@hotmail.com Recebido para publicação: 16/10/2014 Aprovado para publicação: 28/01/2015
Resumo
A tomografia computadorizada de feixe cônico, também conhecida como tomografia cone beam, foi especialmente desenvolvida para a Odontologia. Esta técnica imaginológica permite a reconstrução de imagens bidimensionais e tridimensionais, além de mensurações precisas em todos os planos de espaço (axial, sagital e coronal). Este artigo apresenta infor-mações atualizadas colhidas na literatura, tendo como objetivo trazer dados sobre o equipa-mento tomográfico, o processo de formação da imagem e as principais aplicações clínicas desta tecnologia nas diferentes especialidades odontológicas, além de apresentar casos que demonstraram uma marcante discrepância entre o diagnóstico realizado quando da utilização de radiografias convencionais e de imagens obtidas da tomografia computadorizada de feixe cônico.
Descritores: Tomografia computadorizada de feixe cônico, Odontologia, diagnóstico por imagem.
Abstract
The cone beam computed tomography was specially developed for Dentistry. This ima-ging technique allows the reconstruction of two and three-dimensional images, and also pre-cise mensurations in all space plans (axial, sagital, and coronal). This article presents up to date information obtained from literature, aiming to bring data about the tomographic equipment, the image creation process and the main applications in different dental areas, and presenting as well clinical cases that shows an outstanding discrepancy between the diagnosis realized by conventional radiographies and by images obtained from cone beam computed tomography.
Introdução
O exame radiográfico é um meio auxiliar de diag-nóstico imprescindível para as diferentes especialidades da Odontologia. O aumento da utilização pelo clínico de exames e técnicas modernas e precisas é evidente, visto a maior complexidade dos procedimentos odon-tológicos realizados atualmente.
As opções dentre os distintos métodos de exame complementar por imagem que estão ao alcance dos profissionais da Odontologia são grandes e diferem quanto à informação oferecida, precisão, dose de radia-ção, técnica e custo, sendo necessário que o profissional conheça as técnicas radiográficas disponíveis, suas ca-racterísticas, vantagens e inconvenientes para a escolha da mais adequada. Isto irá depender também da ne-cessidade de cada paciente, pois além das informações pertinentes ao exame e proservação dos tratamentos, a imagem é um documento de importância legal24.
No contexto das técnicas radiográficas convencio-nais, as tomadas radiográficas comumente solicitadas aos pacientes são as radiografias periapicais, interpro-ximais, panorâmicas, cefalométricas, carpal e da arti-culação temporomandibular. Entretanto, os exames radiográficos convencionais possuem limitações, pois em uma imagem bidimensional de uma estrutura tridi-mensional, a superposição de determinadas estruturas ósseas e dentárias é frequente, somado à deficiência das mesmas para a avaliação dos tecidos moles. O ad-vento da tomografia computadorizada disponibilizou meios diagnósticos mais precisos e confiáveis, princi-palmente pela possibilidade de obtenção da imagem das estruturas em três dimensões21,22.
Tomografia é uma palavra formada pela junção de dois termos gregos, tomos e graphos, os quais signifi-cam, respectivamente, camadas e escrita. Portanto, a tomografia consiste na obtenção de imagens do corpo em fatias ou cortes. É uma técnica especializada que registra de maneira clara objetos localizados dentro de um determinado plano e permitem a observação da região selecionada com pouca ou nenhuma sobreposi-ção de estruturas. Ao discutir este tema, primeiramen-te há que se discernir entre os dois tipos principais de tomografia computadorizada (TC): a tomografia com-putadorizada tradicional e a tomografia computadori-zada de feixe cônico (TCFC). Os dois tipos de exames permitem a obtenção de imagens em cortes da região dentomaxilofacial, no entanto, a única característica que apresentam em comum refere-se à utilização da radiação X. Surpreendentemente, a engenharia e as di-mensões do aparelho, o princípio pelo qual se obtém e se processam as imagens, a dose de radiação e o custo do aparelho são completamente distintos entre as duas modalidades de TC10.
Em Odontologia, a utilização da tomografia com-putadorizada tradicional é restrita devido ao alto custo
e elevada dose de radiação. No entanto, essas limita-ções foram superadas com o advento da TCFC, a qual apresenta o custo e a dose de radiação menores, além de ser indicada especificamente para avaliação dos te-cidos mineralizados da área maxilofacial10,22.
A tomografia computadorizada de feixe cônico foi assim desenvolvida especialmente para o uso odonto-lógico. Este trabalho trará um enfoque que possibilite um fácil entendimento desse assunto aos profissionais desta área, informando-os e atualizando-os acerca da aquisição de imagens, as possibilidades de aplicação deste método diagnóstico em algumas áreas da roti-na clínica, além de trazer casos que apresentaram uma marcante discrepância entre as radiografias convencio-nais e as imagens obtidas da tomografia computadori-zada de feixe cônico.
Histórico
A tomografia computadorizada foi um invento criado na década de 70 que revolucionou os exames de diagnósticos existentes na época. Esta utiliza-se da radiação X para a obtenção de imagem de uma de-terminada parte do corpo humano em três planos, diferenciando-se das radiografias convencionais que projetam em um só plano todas as estruturas atraves-sadas pelos raios-x.
O desenvolvimento do primeiro sistema de tomo-grafia computadorizada que revolucionou o diagnós-tico médico foi feito por meio de trabalhos do enge-nheiro inglês Godfrey Newbold Hounsfield e do físico sul-africano Allan M. Cormack. Os autores obtiveram uma imagem tomográfica de um cérebro humano e esta claramente demonstrou a existência de um tumor, permitindo distinguir o contorno do mesmo e as massas cerebrais cinza e branca. As primeiras reconstruções fo-ram obtidas em 1971 e o tempo para o processo era de aproximadamente 80 minutos. Três anos depois, de-senvolveu-se a primeira tomografia computadorizada para o corpo inteiro, sendo este tomógrafo instalado em 1974 na Universidade de Georgetown. Felizmente, durante os últimos 30 anos ocorreram muitas inova-ções e grandiosas evoluinova-ções na tecnologia dessa área, que melhoraram o tempo de aquisição e a qualidade das imagens, assim como reduziram significantemente a dose de radiação10.
Já os primeiros relatos literários sobre a tomogra-fia computadorizada de feixe cônico ocorreram muito recentemente, no final da década de 90. O pioneiris-mo desta nova tecnologia cabe aos italianos Mozzo et al.18 (1998) da Universidade de Verona, que
apre-sentaram um novo aparelho de TC volumétrica para imagens odontológicas baseado na técnica do feixe em forma de cone, batizado comercialmente como NewTom-9000. Reportaram alta acurácia das imagens, assim como uma dose de radiação equivalente a 1/6 da liberada pela TC tradicional18. A tecnologia foi
aperfei-Relato de caso / Case r
çoada ao longo de poucos anos, a um custo bem mais acessível em comparação à TC tradicional. Atualmen-te, entre os principais modelos no mercado mundial, encontram-se: I-Cat (Imaging Sciences-Kavo); Newtom 3G (Newtom Dental); 3D Accuitomo (J. Morita MFG Corp, Japão); ProMax 3D (Planmeca); CB MercuRay (Hitachi); Iluma (Imtec Imaging); PreXion (TeraRecon); Galilleos (Sirona); Picasso (Ewoo)15.
O aparelho de TC de feixe cônico é muito compacto e assemelha-se ao aparelho de radiografia panorâmica. Geralmente o paciente é posicionado sentado, mas em alguns aparelhos acomoda-se o mesmo deitado. Apre-senta dois componentes principais, posicionados em extremos opostos na cabeça do paciente: a fonte ou tubo de raios-x, que emite um feixe em forma de cone, e um detector de raios-x. O sistema tubo-detector re-aliza somente um giro de 360 graus em torno da ca-beça do paciente e, a cada determinado grau de giro (geralmente a cada 1 grau), o aparelho adquire uma imagem base da cabeça do paciente muito semelhan-te a uma semelhan-telerradiografia, sob diferensemelhan-tes ângulos ou perspectivas10. Ao término do exame, essa sequência
de imagens base (raw data) é reconstruída para gerar a imagem volumétrica em 3 dimensões (3D), por meio de um software específico com um sofisticado programa de algoritmos, instalado em um computador acoplado ao tomógrafo.”O tempo de exame pode variar de 5 a 70 segundos (uma volta completa do sistema), porém, o tempo de exposição efetiva aos raios-x é bem menor, variando de 2 a 6 segundos6,22.
Assim, a utilização de imagens em 3D para o diag-nóstico, planejamento e reestudo dos tratamentos está aumentando de forma constante entre os clínicos. Os scanners (leitores) da tomografia computadorizada de feixe cônico estão se tornando mais eficientes, tornan-do o tempo de aquisição da imagem reduzitornan-do, desta forma, reduzindo também o tempo de exposição do paciente à radiação. Os pacotes de software desenvol-vidos para processar, gerenciar e analisar as imagens 3D também estão passando por uma rápida fase de crescimento, podendo ser instalados em computadores pessoais. O desenvolvimento dos sistemas gráficos per-mite atualmente a visualização e manipulação imediata das imagens. Deste modo, as imagens de maior inte-resse podem ser facilmente impressas e guardadas no prontuário, como parte da documentação10,24.
Os programas de TC de feixe cônico, igualmente à TC tradicional, permitem a reconstrução multiplanar do volume escaneado, ou seja, a visualização de ima-gens axiais, coronais, sagitais e oblíquas, assim como a reconstrução em 3D. Adicionalmente, o programa per-mite gerar imagens bidimensionais, réplicas das radio-grafias convencionais utilizadas na Odontologia, como a panorâmica e as telerradiografias em norma lateral e frontal, função denominada reconstrução multiplanar em volume, que constitui outra importante vantagem
da TC de feixe cônico10,24.
Os dados volumétricos são formados por conjun-tos de blocos de pequenas estruturas cubóides, conhe-cidas como voxels (pixels tri-dimensionais), cada uma representando um grau específico de absorção do raio x. A tomografia cone beam possui voxel isométrico (voxel com altura, largura e profundidade de iguais di-mensões) e voxel isomorfo, aumentado a capacidade de reproduzir detalhes dos tecidos duros com maior ni-tidez e clareza do que as tomografias médicas (que não possuem voxels isométricos), especialmente de estrutu-ras delicadas, por exemplo, lâmina dura. Teoricamente quanto menor o tamanho do voxel, mais nítida tende ser a imagem, mas outros fatores como a qualidade do sensor, projeto do aparelho, estabilidade do paciente e qualidade do software interferem na nitidez final. Esses voxels apresentam assim superfícies submilimétricas, atualmente variando entre 0,4 mm e 0,076 mm2.
A dose de radiação efetiva da TC de feixe cônico varia de acordo com a marca comercial do aparelho e com as especificações técnicas selecionadas durante a tomada (campo de visão, tempo de exposição, miliam-peragem e quilovoltagem). Porém, de um modo geral, ela mostra-se significantemente reduzida em compara-ção à tomografia computadorizada tradicional. Quan-do comparada às radiografias convencionais, a Quan-dose de radiação atual da TC de feixe cônico apresenta-se similar à do exame periapical da boca toda ou equivale a aproximadamente 4 radiografias panorâmicas4,10.
Em virtude desta evolução, a tomografia compu-tadorizada de feixe cônico vem sendo empregada em várias especialidades odontológicas: Implantodontia, para verificar morfologia, quantidade e qualidade ós-sea; Ortodontia, para localização precisa de dentes in-clusos, reabsorções radiculares, avaliação da espessura de tábuas ósseas e para o traçado cefalométrico em duas e três dimensões; Periodontia para o mapeamen-to tridimensional de perda óssea alveolar, verificação da fenestração óssea e lesão de furca; Cirurgia e Trau-matologia Bucomaxilofacial para avaliar fraturas, assi-metrias, dente incluso, tumores; em Endodontia, para verificar canais acessórios, localização precisa de lesões periapicais, fraturas radiculares, dentre outras aplica-ções. Essa nova tecnologia, comandada pelo cirurgião dentista, traz avanço significativo para a Radiologia Odontológica e Imaginologia, por permitir a visuali-zação de estruturas de dimensões reduzidas com um mínimo de exposição à radiação para o paciente2,5,22.
Aplicações da tomografia computadoriza-da de feixe cônico nas diferentes especialicomputadoriza-dades odontológicas
Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial
Nessa especialidade, a TCFC é especialmente útil no planejamento da extração de dentes fraturados, lo- Rech
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calização de dentes impactados, análises das vias aére-as e na avaliação de terceiros molares inclusos (Figura 1). Suas aplicações incluem também a localização de fraturas ósseo-faciais, a análise de defeitos de altura e largura da crista óssea, análise de imagens das articu-lações temporomandibulares e o planejamento de ci-rurgias ortognáticas (Figura 2). As imagens tomográfi-cas permitem ainda a reconstrução tridimensional, por prototipagem, de biomodelos da face que são bastante úteis na realização de cirurgias extensas ou fraturas fa-ciais múltiplas. A localização das estruturas anatômicas em relação ao rebordo alveolar, como o nervo alveolar inferior, seio maxilar, forame mental, e os dentes ad-jacentes, são facilmente identificados usando a tomo-grafia computadorizada de feixe cônico. A imagem da TCFC permite a fiel mensuração da área e volume da crista em relação à anatomia local e, assim, aumenta a confiança no diagnóstico. Além disso, imagens tri-dimensionais capturam detalhes ósseos e dos tecidos moles que anteriormente eram impossíveis de ser ava-liados pelas radiografias convencionais12,16,20.
A tomografia computadorizada de feixe cônico pode ainda ser usada como um método mais confiável para a avaliação das vias aéreas. Convencionalmente, a análise das vias aéreas tem sido feita utilizando cefalogramas
la-terais. Em comparação com os cefalogramas laterais, a TCFC permite uma precisa medição da área total das vias aéreas superiores, incluindo seu volume total19.
A extração de terceiros molares impactados man-dibulares pode causar disestesia devido a danos ao nervo alveolar inferior. Radiografias panorâmicas são mais comumente utilizadas para avaliar a relação topo-gráfica entre o canal mandibular e os terceiros molares impactados, e muitos pesquisadores relataram carac-terísticas de imagem sugestiva de uma íntima relação entre as duas estruturas11,16.
Em um estudo realizado por Ghaeminia et al.11
(2011), os autores concluíram que a TCFC é melhor do que a radiografia panorâmica na previsão de trauma ou exposição do nervo alveolar inferior em pacientes que estão em alto risco de lesão deste nervo. Imagens da TCFC fornecem uma visão de confiança na relação entre a raiz do terceiro molar e o canal mandibular, o que não pode ser alcançado com a radiografia pa-norâmica. Esta informação é importante ao planejar e realizar a remoção cirúrgica, para não sujeitar o canal mandibular à pressão dos movimentos das raízes com o uso descuidado de fórceps e de alavancas. Assim, nestes casos de alto risco, a coronectomia deve ser ava-liada como procedimento de eleição (Figura 1).
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Figura 1 (A-G) – Paciente de 26 anos foi indicado para a extração dos terceiros molares. A radiografia panorâmica mostrou relação
de proximidade entre as raízes dos dentes 38 e 48 e o nervo mandibular. Uma tomografia computadorizada foi solicitada para avaliar esta relação e observou-se nos cortes transversais: 1) dente 48 com as raízes em relação de contato íntimo com o nervo mostrando risco de dano neurossenssorial com a extração; 2) dente 38 mantido separado do nervo por uma cortical óssea bem delimitada. Então se optou pela extração dos dentes 18, 28, 38 e a coronectomia do dente 48. No controle de seis meses uma nova TC foi solicitada. Esse exame mostrou que houve formação óssea no local da coroa e que os remanescentes radiculares moveram-se no sentido co-ronal, conforme esperado. O paciente continua em acompanhamento.
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Figura 2 (A-M) – Paciente de 18 anos foi submetida a um tratamento orto-cirúrgico, apresentando como queixa principal a assimetria
facial e deficiência do terço médio da face. Uma tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico foi solicitada para permitir o planejamento tridimensional da deformidade. Esta tecnologia permitiu o correto diagnóstico da deformidade, mostrando que além da má oclusão e inclinação do plano oclusal, existia também uma diferença de tamanho do corpo da mandíbula. A TCFC permite ainda a simulação precisa da movimentação esquelética nos três planos de espaço (b2-7), possibilitando também a confecção por prototipa-gem das goteiras cirúrgicas que guiam as osteotomias. Com o planejamento pronto, a paciente foi submetida à cirurgia de avanço da maxila com correção do plano oclusal, associado a um giro e rotação mandibular. O procedimento foi realizado sem intercorrências, com um resultado final bastante satisfatório.
K L M
Endodontia
A grande vantagem do uso da TC de feixe côni-co em Endodontia refere-se a sua utilidade em ajudar na identificação de estruturas anatômicas essenciais, na visualização precisa de lesões periapicais (Figura 3), na detecção das raízes e canais radiculares dos dentes posteriores sem sobreposição óssea ou de raízes ad-jacentes, na avaliação de reabsorções ósseas e perfu-rações radiculares, na avaliação de traumas dentários e em especial na visualização de fraturas radiculares7.
Akabane et al.1 (2005) realizaram um trabalho
ob-jetivando avaliar a utilização da tomografia computa-dorizada como uma opção para diagnosticar fraturas radiculares verticais. Foram utilizados dez dentes hu-manos extraídos que sofreram previamente fraturas radiculares verticais onde não houve separação dos fragmentos, e foram realizadas tomadas radiográficas periapicais, na técnica do paralelismo, e exames com tomografia computadorizada. Os pesquisadores
obser-varam que, na avaliação das radiografias periapicais, nenhuma fratura foi detectada. Já os laudos tomográfi-cos detectaram fraturas em todos os dentes avaliados. Concluíram que o exame tomográfico apresentou re-sultados confiáveis quanto à detecção de fraturas radi-culares verticais, fato não observado no exame obtido por radiografias periapicais.
Na maxila, Huumonen et al.14 (2006) examinaram
39 molares superiores com tratamento endodôntico e concluíram que a TC proporcionou informações impor-tantes para a decisão de retratamento, especialmente nos casos de cirurgia parendodôntica, quais sejam: nú-mero de canais obturados e de canais não tratados, erosão ou perfuração da cortical óssea e distância entre a raiz palatina e as corticais vestibular e palatina. Além disso, a relação das raízes com o seio maxilar foi melhor avaliada nas imagens da TC do que nas radiografias convencionais. Rech AS, Dal T oé KP , Claus J, Pasternak Jr B, Fr eitas MPM, Thiesen G.
Figura 3 (A-F) – Paciente foi encaminhada ao consultório odontológico, com dor associada à região anterior superior. Realizada a
radiografia periapical (a), foi levantada a possibilidade de uma lesão persistente no periápice do dente 11, que apresentava tratamento endodôntico deficiente. Para confirmação deste diagnóstico, foi solicitada uma TCFC, onde foi visualizada uma imagem compatível com um cisto nasopalatino. A TCFC mostrou-se mais uma vez essencial para distinguir o diagnóstico diferencial, direcionando o caso ao tratamento adequado, que é a remoção cirúrgica do cisto.
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Implantodontia
O planejamento para a colocação de implantes dentários pode ser realizado com o auxílio da radiogra-fia panorâmica, tomando-a como referência para visu-alização dos acidentes anatômicos e aferição da altura óssea presente, apesar de suas distorções e limitações inerentes quanto à largura da tábua óssea remanes-cente. Contudo, para determinação precisa de qualida-de e quantidaqualida-de óssea disponível, são requeridas técni-cas de obtenção de imagens mais sofisticadas. Assim, o uso da tomografia computadorizada vem se tornando a modalidade de imagem mais amplamente utilizada em Implantodontia (Figura 4). A qualidade, exatidão e precisão dessas imagens aumenta a segurança na ins-talação do implante, aumentando assim, as taxas de sucesso das próteses implantossuportadas13,25.
A avaliação pré-cirúrgica dos locais de instalação dos implantes requer dados muito precisos e especí-ficos. Imagens sempre foram usadas para ajudar na avaliação do sítio que receberá o implante, mas até a recente introdução da tomografia computadorizada de feixe cônico as imagens disponíveis tinham um potencial baixo quando se considera a relação entre a previsibilidade diagnóstica, o custo benefício e o risco para o paciente. O grande campo de visão 3D e o conjunto de imagens oferecidas pela TCFC cria a oportunidade adequada para o clínico avaliar o
lo-cal do implante, analisar a oclusão, ATMs, e outros fatores que podem estar associados com o sucesso na reabilitação da oclusão do paciente. Atualmen-te as imagens obtidas por meio da TCFC permiAtualmen-tem ainda a realização das chamadas “cirurgias virtuais”, que são cirurgias de implantes realizadas com guias cirúrgicos de alta precisão confeccionados por com-putadores13.
A tomografia computadorizada de feixe cônico apresenta assim grande aceitação tanto pelo cirurgião dentista quanto pelo paciente. Segundo Zorzal et al.25
(2011), esta é hoje a melhor opção para avaliação de áreas candidatas à inserção de implantes, pois associa alta tecnologia e precisão na qualidade das imagens obtidas com menor dose de radiação para o paciente. A tomografia apresenta ainda as seguintes proprieda-des: 1) fornece medidas verticais exatas no rebordo, ou seja, altura real da base à crista óssea alveolar na mandíbula e da crista óssea alveolar ao assoalho do seio maxilar ou fossa nasal, permitindo a seleção do comprimento do implante; 2) fornece medidas mésio--distais com amplitude constante e menor distorção ra-diográfica que a técnica panorâmica, auxiliando na de-terminação da distribuição, direcionamento e escolha do diâmetro dos implantes 3) e estabelece dimensões vestíbulo-linguais, facilitando a análise da necessidade ou não de enxerto ósseo.
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Figura 4 (A-F) – Paciente procurou atendimento para substituição da prótese removível nos dentes 12, 11, 21 e 22. Ao analisar a
radiografia panorâmica verificou-se adequada altura óssea necessária à colocação do implante. Dada a relevante importância de um planejamento correto, foi solicitada a TCFC para avaliação da espessura óssea, já que havia uma dúvida com relação ao número de implantes a serem colocados. A TC mostrou espessura óssea inadequada na região. O paciente foi então submetido ao enxerto ósseo, com bloco removido de ramo mandibular. Após cinco meses foi realizada a instalação de quatro implantes e posterior colocação de coroas unitárias fixas individualizadas.
Ortodontia
A tomografia computadorizada de feixe cônico deve ser o método de escolha quando são necessárias informações adicionais para pacientes com dentes im-pactados, reabsorção dental, avaliação de anquilose temporomandibular e planejamento cirúrgico10.
Aplicações de imagens em 3D são também uti-lizadas com eficácia quando se deseja determinar as dimensões exatas da maxila e mandíbula, análise de anormalidades assimétricas esqueléticas, avaliação do crescimento durante o tratamento ortodôntico e medi-ções dentárias8,12.
Além disso, atualmente se torna extremamente re-comendado o uso da TCFC nos casos de caninos inclusos, particularmente em caninos severamente deslocados e
com suspeita de reabsorção de incisivos ou degeneração cística (Figura 5). Isto porque estudos demonstram que em mais de 40% dos pacientes os planos de tratamento foram modificados baseados nas informações adicionais da TC4,9. Imagens tomográficas em 3D de caninos
im-pactados podem mostrar tamanho preciso do folículo pericoronário, inclinação do eixo longitudinal do dente, posições vestibular e palatina, quantidade de osso co-brindo o dente, a proximidade e reabsorção de raízes dos dentes adjacentes, condição dos dentes adjacen-tes, variações anatômicas e estágio do desenvolvimento dental. Sendo assim, uma investigação com TCFC é uma ferramenta importante no estabelecimento de um plano de tratamento adequado para crianças com caninos re-tidos ou com erupção ectópica24.
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Discussão
Quando uma radiografia periapical ou panorâmica revela uma imagem duvidosa que pode gerar algum ris-co ao paciente, as imagens em 3D são reris-comendadas para uma avaliação mais criteriosa. Além disso, a ima-gem das radiografias convencionais pode, em alguns casos, falhar em apresentar detalhes e nuances presen-tes na cavidade bucal dos pacienpresen-tes. No caso descrito na Figura 3, a imagem contida na radiografia periapical apresentava-se imprecisa na região de interesse, suge-rindo uma lesão periapical associada ao dente 11. Essa imagem, por ser imprecisa, poderia levar a um diagnós-tico incerto e a um consequente tratamento errôneo. Felizmente o emprego da tomografia computadoriza-da permitiu a correta localização computadoriza-da origem computadoriza-da lesão.
Pelos casos descritos nas Figuras 1 e 4, percebe-se a indiscutível necessidade de conhecermos a exata pro-ximidade do dente com estruturas anatômicas nobres, bem como a visualização da quantidade óssea quando se planeja uma intervenção cirúrgica. Uma imagem to-mográfica proporciona ao profissional maior segurança no planejamento e na execução da cirurgia.
Estudos investigando a eficiência das radiografias panorâmicas demonstraram que estas apresentam uma taxa de distorção de imagem de
aproximada-mente 20% quando comparadas à anatomia real dos pacientes21,23. Bell et al.3 (2003) demonstraram que a sensibilidade e especificidade das imagens da radio-grafia panorâmica foram 66% e 74%, respectivamen-te. Além disso, quando a qualidade desta radiografia foi avaliada, os resultados evidenciaram que somente 0,8% das imagens foram excelentes, 66,2% foram aceitáveis para diagnóstico e 33% foram inaceitáveis para avaliação. As falhas mais comuns foram erros de posicionamento dos pacientes, baixa densidade e con-traste inadequado.
As imagens tridimensionais estão tornando-se cada vez mais importantes e utilizadas na prática odon-tológica. Devido ao fato de que tais imagens são pra-ticamente cópias fiéis da anatomia facial, elas podem constituir a solução perfeita para as deficiências das ra-diografias bidimensionais convencionais. A exposição pulsada de raios-x na tomografia computadorizada de feixe cônico minimiza a distorção observada na radio-grafia panorâmica, a qual utiliza radiação contínua. A reconstrução algorítmica da imagem calcula a imagem 3D do objeto sem qualquer distorção volumétrica. A manipulação dos dados obtidos permite a obtenção de imagens tanto 3D como 2D em qualquer plano de es-paço. Uma imagem semelhante à panorâmica pode ser Figura 5 (A-Q) – Paciente de 10 anos procurou o consultório dentário com atraso na cronologia de erupção dental. Na radiografia
panorâmica inicial observou-se o desvio do eixo de erupção dos dentes 33 e 43, com uma imagem sugestiva de reabsorção radicu-lar do dente 32 em função da proximidade do mesmo com o folículo pericoronário do elemento 33. Foi solicitada a TCFC como um mecanismo de maior precisão na localização anteroposterior e látero-lateral desses caninos e sua relação com os dentes adjacentes. Como não foi detectada qualquer reabsorção do elemento 32, optou-se então pela exodontia dos caninos inferiores decíduos como conduta preventiva, na tentativa de redirecionamento do eixo de erupção dos caninos permanentes inferiores. Controles radiográficos e tomográficos foram realizados para o acompanhamento do caso.
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construída com a vantagem da determinação precisa da área focal pelo profissional, além da possibilidade de estabelecermos esse foco com uma espessura con-cisa e constante, resultando em uma imagem sem mui-tas sombras ou artefatos24.
Além disso, a TCFC apresenta vantagens quando comparada a uma TC convencional em variadas situa-ções, como na avaliação de uma área próxima de uma restauração metálica, uma coroa metálica ou um im-plante. Isto porque torna-se difícil analisar os artefatos e distorções que o metal cria na região de interesse. Como a imagem obtida por meio da tomografia com-putadorizada de feixe cônico apresenta um espalha-mento pequeno e sem grandes distorções, a área em torno do metal possibilita geralmente um diagnóstico de qualidade. É relatado que algumas fraturas maxilo-mandibulares não evidentes em radiografias panorâmi-cas ou TC convencional podem ser identificadas usan-do TCFC. Isso faz com que a TCFC seja exclusivamente útil na identificação do local e extensão de fraturas na cortical óssea17,18,20.
Os casos das Figuras 2 e 5 novamente salientaram a relevância da tomografia computadorizada de feixe cônico, dessa vez nas áreas de Cirurgia e Ortodontia, onde tanto um tratamento menos invasivo quanto um de complexidade mais elevada exigem um conjunto de exames, no qual a tomografia mostra-se soberana.
A história da tomografia computadorizada de feixe cônico indubitavelmente aponta para um cenário onde a imagem radiológica tridimensional será utilizada mais ampla e rotineiramente na Odontologia. Esses dados nos fazem questionar condutas de nossa prática odon-tológica: não seria o momento de indicar a todos os nossos pacientes a realização de tomografias compu-tadorizadas cone beam ao invés das radiografias con-vencionais?
É evidente que, frente aos casos clínicos aqui apre-sentados, existe uma superioridade marcante na rique-za de detalhes e informações oferecidas pelas imagens obtidas por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico sobre as imagens das radiografias bidi-mensionais convencionais. Entretanto, vale ressaltar que, mesmo com uma menor taxa de radiação quando comparada à tomografia médica convencional e com um custo cada vez mais acessível, as tomografias com-putadorizadas de feixe cônico tanto no Brasil como no exterior ainda não são indicadas como documentação padrão para todos os pacientes24.
Devemos nos lembrar que, na Odontologia atual, a modalidade de imagem ideal deve produzir a infor-mação desejada para o diagnóstico, minimizando os custos e o risco para o paciente. Desta maneira, segun-do a grande maioria segun-dos autores, a TC não se constitui um meio auxiliar de diagnóstico sempre necessário. No entanto, em determinados casos, ela se torna muito útil na identificação da doença e na avaliação
preci-sa da relação entre as estruturas anatômicas envolvi-das2,6,22. Seu uso racional é indicado, estando voltado
mais precisamente quando as radiografias convencio-nais revelam imagens duvidosas, que podem gerar um diagnóstico incerto e, consequentemente, um plano de tratamento equivocado.
Conclusão
A imagem obtida por meio da tomografia de feixe cônico, com seu alcance tridimensional, tornou pos-sível nos pacientes aqui apresentados a identificação mais detalhada de estruturas e patologias que eram “invisíveis” ou erroneamente interpretadas pelos exa-mes radiográficos de rotina. O advento da tomografia cone beam está levando a Odontologia a uma nova era na área do diagnóstico. Características como me-nor custo e reduzida dose de radiação em relação às tomografias tradicionais, associado a possibilidades de reconstruções das imagens em diversos planos (axial, coronal e sagital) e em 3D, fazem da tomografia com-putadorizada de feixe cônico uma importante ferra-menta para auxiliar os profissionais na obtenção de um diagnóstico preciso.
Referências
1. Akabane CE, Fukunaga D, Baratella T, Camargo SC, Mancini R, Shimabuko DM. Comparação entre radiografia periapical e tomografia computadorizada no diagnóstico de fraturas radiculares verticais. In: Reunião Anual da Sociedade Brasi-leira de Pesquisa Odontológica, 2005; São Paulo. Anais. São Paulo: SBPqO; 2005. p.108.
2. Almeida CM, Mondelli RF, Bullen IR, Ishikiriama SK. Apli-cações clínicas do CBCT em Odontologia. Odontol. Clín.--Cient. 2011 Out.-Dez:455-8.
3. Bell GW, Rodgers JM, Grime RJ, Edwards KL, Hahn MR, Dor-man ML, et al. The accuracy of dental panoramic tomogra-phs in determining the root morphology of mandibular third molar teeth before surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95:119-25.
4. Bjerklin K, Ericson S. How a computerized tomography exa-mination changed the treatment plans of 80 children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthod. 2006;76(1):43-51.
5. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The es-sencial physics of medical imaging. 2ª ed. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkings; 2002.
6. Cavalcanti MG. Cone beam computed tomographic ima-ging: perspective, challenges, and the impact of near-trend future applications. The Journal of Craniofacial Surgery. 2012;23(1):279-82.
7. Costa CC, Netto CM, Koubik AC, Michelotto AL. Aplicações clínicas da tomografia computadorizada cone beam na En-dodontia. Rev Inst Ciênc Saúde. 2009;27(3):279-86. 8. Deguchi T, Katashiba S, Inami T, Foong KW, Huak CY.
Mor-phologic quantification of the maxilla and the mandible with cone-beam computed tomography, Am J Orthod Den-tofacial Orthop. 2010;137(2):218-22.
9. Ericsom S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod. 2000;70(6):415-23.
10. Garib DG, Raymundo JR, Raymundo MV, Raymundo DV, Ferreira SN. Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12(2):139-56.
Relato de caso / Case r
11. Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A, Borstlap WA, Mulder J, Vlijmen OJ, et al. The use of cone beam CT for the removal of wisdom teeth changes the surgical approach compared with panoramic radiography: a pilot study. Int J Oral Maxillo-fac Surg. 2011 Aug;40(8):834-9.
12. Grauer D, Cevidanes LS, Proffit WR. Working with DICOM craniofacial images. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(3):460-70.
13. Hatcher DC, Dial C, Mayorga C. Cone beam CT for pre--surgical assessment of implants sites. J Calif. Dent. Assoc. 2003 Nov;32(11):825-33.
14. Huumonen S, Kvist T, Gröndahl K, Molander A. Diagnos-tic value of computed tomography in re-treatment of root fillings in maxillary molars. Int Edod J. 2006;39(10):827-33. 15. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB.
Do-simetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiolo-gy: CB Mercuray, NewTom 3G, and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol. 2006;35(4):219-26.
16. Monaco G, Montevecchi M, Bonetti GA, Gatto MR, Chec-chi L. Reliability of panoramic radiography in evaluating the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. J Am Dent Assoc. 2004;135(3):312-8. 17. Mostafa YA, El-Beialy AR, Omar GA, Fayedd MS. Four
curious cases of cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;137(4):136-40.
18. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on
the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol. 1998; 8(9):1558-64.
19. Osorio F, Perilla M, Doyle DJ, Palomo JM. Cone beam com-puted tomography: an innovative tool for airway assess-ment. Anesth Analg. 2008;106(6):1803-7.
20. Palomo L, Palomo JM. Cone beam CT for diagnosis and tre-atment planning in trauma cases. Dent Clin of North Am. 2009;53(4):717–727.
21. Quitero JC, Trosien A, Hatcher D, Kapila S. Craniofacial ima-ging in orthodontics: historical perspective, current status, and future developments. Angle Orthod. 1999; 69(6):491-506.
22. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc. 2006;72(1):75-80.
23. Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y, Yamashiro M, Maruoka Y, Ohbayashi N, et al. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic rela-tionship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(2):253-9.
24. Turpin DL. Clinical guidelines and the use of cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(1):1-2.
25. Zorzal MF Harari ND, Conz MB, Manso MC, Junior GM. Ima-giologia associada ao planejamento cirúrgico para Implanto-terapia. Innov Implant J. 2011;6(1):64-71.
