Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro
Dor odontogênica como motivo para procura de
atendimento odontológico: uso de medicamentos para
controle de dor e outros fatores associados
Piracicaba 2014
Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro
Dor odontogênica como motivo para procura de
atendimento odontológico: uso de medicamentos para
controle de dor e outros fatores associados
Orientador: Prof. Dr. José Flávio Affonso de Almeida Co-orientadora: Profa. Dr. Maria Cristina Volpato
Piracicaba 2014
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutora em Clínica Odontológica – Área de Endodontia
Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida por Maria Rachel F. P. Monteiro e orientada pelo Prof. Dr. José Flávio Affonso de Almeida
Ficha catalográfica
Ficha catalográfica Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Marilene Girello - CRB 8/6159
Monteiro, Maria Rachel Figueiredo Penalva,
M764d MonDor odontogênica como motivo para procura de atendimento odontológico : uso de medicamentos para controle de dor e outros fatores associados / Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro. – Piracicaba, SP : [s.n.], 2014.
MonOrientador: José Flávio Affonso de Almeida. MonCoorientador: Maria Cristina Volpato.
MonTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Mon1. Automedicação. 2. Odontalgia. 3. Inquéricos epidemiológicos. I. Almeida, José Flávio Affonso de,1979-. II. Volpato, Maria Cristina,1962-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Dental pain as a reason to seek dental care : use of pain control medication and other associated factors
Palavras-chave em inglês:
Self medication Toothache Health surveys
Área de concentração: Endodontia
Titulação: Doutora em Clínica Odontológica
Banca examinadora:
José Flávio Affonso de Almeida [Orientador] Francisco Montagner
Rogério Heládio Lopes Motta Carlos Henrique Ribeiro Camargo Fernanda Graziela Correa Signoretti
Data de defesa: 12-12-2014
Programa de Pós-Graduação: Clínica Odontológica
RESUMO
A dor de origem dental é caracterizada como uma dor aguda e está intimamente relacionada com a necessidade da administração de fármacos para alívio do sintoma, na tentativa de retardar a procura por atendimento odontológico. Nesse contexto, o uso de fármacos ocorre, muitas vezes, sem diagnóstico, prescrição ou orientação feitos pelo dentista. Desta forma, este trabalho teve por objetivo avaliar a prática da automedicação com a dor odontogênica, em pacientes que procuram o serviço universitário para atendimento odontológico. Este levantamento foi composto de 486 pacientes que se apresentaram ao Plantão de Urgências da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-UNICAMP entre os períodos de Fevereiro de 2012 a Julho de 2013. Os pacientes foram submetidos à anamnese e, foram obtidas informação sobre: o perfil da amostra como idade e gênero, as características da dor como a intensidade e duração até a procura por atendimento, características da medicação administrada para controle da dor como o classe do medicamento e sua eficácia, o tempo de uso da medicação até a procura por atendimento e o tipo de prescrição- automedicação ou prescrito, além do motivo para demora na procura por atendimento. A análise estatística foi feita através dos testes de Qui-Quadrado para avaliar o perfil da amostra: gênero, idade, intensidade e tempo de dor, tipo de prescrição, classe da medicação e tempo de uso, efetividade do medicamento e motivo da demora na procura pelo atendimento, Mann-Whitney na análise da idade e tempo de dor em
em função da intensidade de dor. Houve maior prevalência de procura pelo serviço por adultos entre 25-50 anos (62,8%) e de mulheres (68,3%, p<0,001). Foi observado que, 31,7% apresentou dor moderada e 66,5% severa, onde 54,7% dos entrevistados fizeram uso da automedicação. A medicação mais utilizada foi a dipirona sódica (50%), seguida do paracetamol (20,4%) e diclofenaco (15,6%). Em relação ao uso de antibióticos a incidência em geral foi baixa (13,2%), a classe dos beta-lactâmicos foi a mais consumida (amoxicilina, 11,7%) e o uso de antimicrobianos foi pouco eficaz no controle da dor de origem dental (p=0,0041). Foi observado que, 108 pacientes fizeram uso de algum tipo de associação entre as medicações prescritas ou não. A maioria dos pacientes esperaram até uma semana para procurar atendimento (51,4%) e a medicação usada aliviou parcialmente a dor (53,3%). Não houve diferença estatística significante para o motivo da demora na procura de atendimento (p=0,23). Através deste levantamento foi possível concluir que: houve maior procura pelo tratamento por adultos do gênero feminino; pacientes com dor de origem dental procuram o atendimento cerca de uma semana após o primeiro episódio de dor e relatam, na sua maioria, uma intensidade de dor moderada a severa, onde o controle unicamente medicamentoso foi ineficaz para sanar o problema; a prática da automedicação é corriqueira; a medicação mais consumida pertence ao grupo dos analgésicos com destaque para a dipirona e; não houve uma motivação específica para a demora na procura por atendimento na faculdade.
ABSTRACT
Dental pain is characterized as an acute pain and is commonly associated with the use of medication to relieve this symptom, in an attempt to delay dental care search. In this context, the use of drugs often occurs without diagnosis, prescription nor orientation made by the dentist. Thus, this study aimed to assess the influence of selfmedication in patients with odontogenic pain that sought an university dental service. This survey was composed of 486 patients who presented to the Emergency of the University of Dentistry of Piracicaba FOP-UNICAMP between the periods of February 2012 to July 2013. Patients underwent anamnesis and were obtained information about: personal details (age and gender), intensity and duration of pain, selfmedication, duration (days) and class of drug used and motive to the delay in seeking dental care. Statistical analysis was performed using the chi-square test to analyze gender, age, level of pain, duration of pain, self-medication, medication class, effectiveness of medication and reason for the delay in seeking care; Mann-Whitney to evaluate age, duration of pain in relation to gender and Kruskal-Wallis to analyze time and pain medication in relation to pain intensity. There was a higher prevalence among adults between 25-50 years (62.8%) and women (68.3%, p <0,001). It was observed that patients presenting dental pain 31.7% moderate and 66.5% severe intensity and 54.7% made use of self-medication. Most patients waited until one week to seek treatment (51.4%) and overall the medication used relieved pain partially (53.3%). The most used medication was dipyrone (50%), followed by
acetaminophen (20.4%) and diclofenac (15.6%). Regarding the use of antibiotics, for dental pain control, the incidence was low (13.2%) with a tendency to ineffective (p = 0.0009) and the class of beta-lactams was the most consumed (amoxicillin 11.3%). It was observed that 108 patients made some type of association with medication prescribed or not. No significant difference was found for the reason of delay in seeking care (p = 0.023). It is concluded that: women seek dental treatment more often than men; patients with dental pain seek dental care after one week from the first pain episode which was clammed to have moderate to severe intensity; pain control was usually done by self-medication which shows no sufficient efficacy; the class of drugs most used was the analgesic group (dipyrone) and there was no specific reason for the delay in seeking care.
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ... xiii
AGRADECIMENTOS ... xv
1 INTRODUÇÃO ... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 5
2.1 MECANISMO DA DOR E FATORES RELACIONADOS À PERCEPÇÃO DA DOR ... 5
2.2 CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA ... 11
2.2.1 ANALGÉSICOS / ANTI-INFLAMATÓRIOS ... 12
2.2.1.1 Fármacos que inibem a cicloxigenase (COX) – Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) ... 12
2.2.1.2 Fármacos que inibem a ação da fosfolipase A2 ... 18
2.2.1.3 Fármacos que deprimem a ação do nociceptor ... 20
2.2.2 ANTIMICROBIANOS ... 24
2.3 ESTUDOS RELACIONADOS À PRÁTICA DA AUTOMEDICAÇÃO ... 29
3 PROPOSIÇÃO ... 37
4 MATERIAL E MÉTODOS ... 39
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA ... 39
4.2APLICAÇÃO DO FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS DE DOR E USO DE MEDICAMENTOS ... 40
4.2.1 Formulário ... 40
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 43
5 RESULTADOS ... 45
5.1 Influência do gênero, idade e índice de automedicação ... 45
5.2 Influência da eficácia da medicação e classe do medicamento mais utilizado ... 52
5.3 Influência da intensidade e do tempo de dor ... 56
6 DISCUSSÃO ... 63
7 CONCLUSÃO ... 81
REFERÊNCIAS ... 83
Anexo 1- Certificado de Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa ... 105
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais. Sem o vosso incentivo, ensinamentos, educação e amor incondicional, este momento jamais teria acontecido.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-UNICAMP pela oportunidade de concretizar o meu primeiro sonho de ser dentista e por me proporcionar mais de uma década de grandes alegrias, tanto na vida pessoal como profissional.
Agradeço aos pacientes que procuraram o plantão de urgências por consentirem em participar desta pesquisa. Sem isto, esse projeto jamais seria possível.
Agradeço a CNPQ por me proporcionar uma bolsa de estudos durante meu doutorado, sendo possível dedicar-me integralmente à pós graduação.
Agradeço a banda examinadora na qualificação composta pelos professores: José Ranali, Caio Randi Cézar Ferraz e Juliana Ramacciato pelas sugestões e alterações pertinentes para aprimorar os resultados obtidos com este estudo.
Agradeço a banca examinadora da defesa de tese composta pelos professores: Carlos Henrique Camargo, Francisco Montagner, Fernanda
G.C. Signoretti e Rogério Motta pelo carinho em fazer parte deste momento
e por todas as considerações e sugestões feitas. Obrigada pelo suporte e ajuda no aperfeiçoamento desta tese.
Agradeço a concretização deste trabalho primeiramente ao meu professor e orientador José Flávio Affonso de Almeida. Serei eternamente grata por tudo que me ensinou e por toda a confiança depositada em mim
Agradeço à professora Maria Cristina Volpato pelo apoio no desenvolvimento deste projeto. Obrigada pela co-orientação e apoio durante a realização deste trabalho.
Agradeço ao professor Francisco Carlos Groppo pelo apoio no desenvolvimento deste projeto. Obrigada pelo suporte com todo o seu conhecimento para concretização de vários projetos durante minha estada pela FOP.
Agradeço à professora Adriana de Jesus Soares por me introduzir na área de endodontia através do estágio em traumatismos dentários logo após a minha formatura. Obrigada pela disposição e ensinamentos iniciais na área e confiança sempre no meu trabalho.
Agradeço ao professor Valdrighi, ao professor Francisco José de Souza-Filho (in memoriam) e ao Patrick Baltieri pela orientação e ensinamentos durante a minha especialização em Itapetininga.
Aos professores da Área de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Prof Dr Alexandre Augusto Zaia, Profa Dra Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes, Prof Dr Caio Cézar Randi Ferraz, Prof Dr Francisco José de Souza-Filho (in memoriam), pelos ensinamentos que vieram desde a graduação. Obrigada pelo profissionalismo, competência e determinação, que permitem o reconhecimento desta instituição e dos alunos que por ela passam. Obrigada pelo suporte que me deram durante o período de ausência do meu orientador, mostrando que em equipe é possível trabalhar-se melhor.
Agradeço a Ana Godoy, Maria Helídia, Geovânia e Maicon Passini por todo apoio nos bastidores deste projeto e pela convivência harmoniosa no dia-a-dia do laboratório.
Agradeço a grande amiga Fernanda Signoretti, pela amizade, pela paciência e pelos grandes ensinamentos endodônticos. Além de uma grande amiga e sócia, você se tornou a irmã que nunca tive, mas que Deus colocou em minha vida!
Agradeço as minhas amigas Samantha Cavalcanti e Marina Meireles pela eterna amizade, apoio e amizade de longa data. Vocês são a prova que a distância nunca foi nem nunca será desculpa para nos afastarmos.
A todos colegas e amigos de faculdade obrigado por todos esses anos de grande amizade.
Agradeço aos amigos Francisco Montagner e Marcos Endo, Frederico Martinho, Giselle Abi Rached, Ariane Marinho, Rogério de Castilho Jacinto, Thais Accorsi por toda amizade, carinho e companhia durante as horas extra curriculares de cinemas, jantares, baladas além de todos os fins de semana, férias e ótimas passagens de ano juntos.
Agradeço a amiga Shaiana Kawagoe pela grande companhia no seu período de passagem por Piracicaba. A nossa amizade foi muito além dos muros da FOP.
Agradeço aos amigos de laboratório Emmanuel Nogueira, Ana Carolina Machado Rocha Lima Caiado, Carlos Augusto Pantoja, Cláudia Leal S. Suzuki, Danna Mota Moreira, Helena Rosa Campos Rabang, Joelson Brum,
Juliana Nascimento Santos, Letícia Maria Menezes Nóbrega, Luciano Tavares Angelo Cintra, Maraísa Greggio Delboni, Marcos Frozoni, Morgana Eli Vianna, Naelka Sarmento, Neylla Teixeira Senna, Nilton Vivacqua Gomes, Thaís Bellato, Thaís Mageste Duque, Vanessa Bellocchio Berber, Ana Carolina Mascarenhas, Daniel Herrera, Érika Clavijo, Aniele Lacerda, Ana Pimentel, Felipe Nogueira, Fabrício Rutz da Silva, Carlos Henrique Meloni, Ana Carolina Correa, Andrea Cardoso Pereira, Tiago Rosa, Thiago Farias, Aline Cristine Gomes, Marlos Ribeiro, pela convivência harmoniosa e pela amizade durante longo período.
Agradeço ao meu namorado William Matthew Negreiros por me dar todos os dias amor, carinho e apoio. Por me fazer ver que é possível sim acreditar no sonho e conquistá-lo. Por me fazer todos os dias muito mais feliz do que imaginei. Obrigada por toda a ajuda, pelo companheirismo e acima de tudo pela sinceridade em que trata todo e qualquer assunto comigo. Obrigada por estar ao meu lado sempre independentemente da minha opinião ou decisão. Agradeço a sua família, em especial a Elisabete Negreiros, Paulo
Negreiros, Guilherme Negreiros, Ana Guadaninni e Joana Albanezi (in
memoriam) por me receberem de braços abertos.
Agradeço a minha avó e madrinha Maria de Lourdes Penalva
Monteiro (in memoriam) por todo amor, carinho e por todos os momentos
felizes que pude ter ao seu lado. Obrigada por me ensinar como é bom viver e como é bom amar a vida.
Não poderia deixar de agradecer novamente a meus pais Marcos Tadeu Penalva Monteiro e minha mãe Tarcila Aparecida Figueiredo Penalva Monteiro, a quem dedico mais esta tese, mais uma fase da vida e mais um ciclo que se há de concluir. Por todo o amor dedicado a minha educação e formação, por todo o incentivo durante todas as etapas da minha vida, pelo carinho incondicional por todos os bons e maus momentos, por toda a ajuda, por todos os conselhos e por estarem sempre ao meu lado, me acompanhando, mesmo que muitas vezes de longe, em todas as fases da minha vida. Sou eternamente grata a vocês por tudo que vocês foram, são e serão para mim.
1 INTRODUÇÃO
Almejar o controle efetivo da dor de origem dental, requer não só um conhecimento básico da mesma, mas também o conhecimento sobre o funcionamento dos mecanismos de ação dos medicamentos disponíveis no mercado para um direcionamento eficaz e previsível no tratamento da dor de origem dental (Hargreaves e Cohen, 2011).
A dor é um alerta do organismo de que algo não está dentro dos padrões de normalidade, além de ser o principal motivo (87,7%) para procurar um dentista ou um serviço de urgências endodônticas (Lacerda et al., 2004).
A dor de origem dental caracteriza-se por apresentar uma intensidade moderada a severa onde o tempo para procura por atendimento é de cerca de uma semana (Nusstein e Beck., 2003). Neste período até a procura por um dentista cerca de 80% destes pacientes tomam algum tipo de medicação para controle da dor e, aproximadamente 65% apresentam alívio dos sintomas (Nusstein e Beck, 2003).
As medicações para o controle de dor de origem dental, muitas vezes são receitadas sem diagnóstico prévio ou orientação por parte dos dentistas podendo acarretar o mascaramento de doenças e dificuldades de diagnóstico preciso, levando muitas vezes o paciente a voltar em uma próxima consulta até o reaparecimento de sintomas (Storm, 2005, Read et al., 2014). Ainda uma outra parte, antes mesmo da procura por ajuda profissional, automedica-se, muitas
vezes além do necessário, na tentativa de suprir ou reduzir a os sintomas de dor (Stoller et al., 2001).
Porém, a farmacoterapia deve ser coadjuvante ao tratamento. Estratégias no controle da dor odontogênica são considerados através do princípio dos ―3-D‖ : a necessidade de um Diagnóstico preciso, a Definição do tratamento e o uso de Drogas (pré, trans ou pós-operatórias) em conjunto com o tratamento (Hargreaves e Abbout, 2005, Hargreaves e Cohen, 2011).
Para o controle da dor, as medicações mais utilizadas, tanto em levantamentos epidemiológicos como em modelos de estudo de endodontia e cirurgia são: os analgésicos (dipirona e paracetamol) e os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) (diclofenaco, cetoprofeno, ibuprofeno, entre outros) (Hargreaves et al.,1987, Dionne,1999, Holstein et al., 2002, Nusstein e Beck, 2003, Hargreaves e Keiser, 2004, Tamietti et al.,2012).
Alguns fatores também podem exercem influência direta sobre a forma como a intensidade de dor é relatada como a idade e o gênero. Apesar ainda de controverso na literatura as diferenças na percepção da dor entre os gêneros, independente da sua origem, o gênero feminino é referido a estar mais susceptível a sensações dolorosas mais intensas (Dao e LeReshe, 2000). Além disso, o mesmo relata maior ineficácia das medicações para controle de dor de origem dental (Nusstein e Beck, 2003). Já pacientes idosos apresentam um limiar de dor maior que indivíduos jovens (Bassols et al.,1999).
Estudos sobre a incidência, intensidade ou mesmo presença de dor pré-operatória de origem dental (hiperalgesia pré-pré-operatória) tendem a identificar ou
mesmo prever a chance de ocorrência da dor pós-operatória, uma vez que mais de 80% dos pacientes que apresentam dor antes do tratamento experimentam algum tipo de dor após o tratamento (Seltzer et al.,1961, Fox et al.,1970, Glennon et al.,2004, Mohammadi, 2009).
Saber a real efetividade de determinados medicamentos ou classe de medicamentos para controle de dor antes mesmo do procedimento pode trazer indicativos acerca de um controle ainda mais previsível e eficaz da dor.
O objetivo principal dos centros e plantões de urgências odontológicas é providenciar o diagnóstico e tratamento adequados, visando a remoção da causa e o controle pós-operatório da dor através de protocolos terapêuticos. Nestes centros é possível obter-se informações para o estabelecimento de campanhas de conscientização por parte dos dentistas sobre da realidade da automedicação e da necessidade da farmacoterapia estar sempre acompanhada de diagnóstico e tratamento. Ainda, uma outra vertente direciona campanhas de conscientização para a população sobre riscos da automedicação, como mascaramento de doenças e interações medicamentosas, sobre o conhecimento da progressão dos problemas de origem dental e necessidade sempre de procura por atendimento nos casos de dor odontogênica.
Sendo assim, o objetivo deste levantamento foi observar a pratica da automedicação com a dor de origem dental e ainda estudar o perfil da população que procura o serviço universitário de urgências (FOP-UNICAMP) em relação as características da sua dor (intensidade e duração) e características das medicações administradas para alívio da dor até a procura por atendimento, fim
de se traçar estratégias quanto a protocolos de atendimento e campanhas de conscientização da população e da classe odontológica.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 MECANISMO DA DOR E FATORES RELACIONADOS À PERCEPÇÃO DA DOR
Segundo dados da Sociedade Brasileira para estudo da dor (SBED), 30% da população brasileira sofre de algum tipo de dor (site: http://www.dor.org.br/publico/noticias?id=123).
A dor é descrita como uma função primária, um sintoma subjetivo, um sistema de proteção do organismo que necessitamos para sobreviver. É definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou em potencial (Sessle et al., 2010, Witte e Stein, 2010), sendo influenciada por variáveis como o genoma e a experiência nóxica prévia.
A dor na região oral é a maior queixa para a procura por serviços odontológicos (Matthews et al., 1992, Lacerda et al., 2004) e que o tempo médio que o paciente suporta a dor até a procura por atendimento é, em média, de uma semana (Nusstein e Beck., 2003; Tamietti et al., 2012). Durante este período de tempo, algumas alterações fisiológicas desencadeiam processos inflamatórios no tecido e nas fibras nervosas circundantes, ou até mesmo longe do local afetado, modificando muitas vezes a forma com que o paciente interpreta a sua dor.
A dor aguda, é caracterizada por processos álgicos de intensidade moderada a severa e tende a ter um valor de sobrevivência, onde o indivíduo busca por uma rápida resolução (Wiensenfeld-Halin, 2005).
Na maioria das vezes, o dentista vê-se diante de casos de urgência caracterizados pela presença de dor aguda, onde o efeito nóxico que parte de uma lesão tecidual, libera ou sintetiza uma grande variedade de mediadores químicos (histamina, bradicinina, prostaglandinas, etc) associados normalmente ao processo inflamatório, como os decorrentes de injúria ao complexo dentina-polpa (Yagiela et al., 2000).
A inflamação (da polpa ou do tecido periodontal), gera alterações neurofisiológicas onde a repetição de um estímulo nocivo acarreta alterações como a alodínia (sensações não dolorosas passam a ser experimentadas como dor) e a hiperalgesia (sensações dolorosas passam a ter intensidade dolorosa maior) no decorrer dos dias que promovem mudanças na percepção da dor e ativação de nociceptores. Ainda, podemos citar para este fenômeno denominado de ―sensibilização periférica‖ as descargas espontâneas características, presentes nos casos de dor espontânea, onde o local permanece dolorido mesmo sem haver estimulação no local. Os nociceptores sensibilizados enviam a informação através das fibras nervosas aferentes A-delta e C (estas últimas provavelmente são predominantes no processo inflamatório) (Ahlquist e Franzel, 1994), para o corno posterior da medula (ou corno dorsal medular), e, como consequência, geram a ―sensibilização central‖ da dor, decorrente da sensibilização periférica oriunda da alodínia e hiperalgesia. A informação ainda prossegue para estruturas superiores no Sistema Nervoso Central (ex. Tálamo, córtex cerebral), porém o seu mecanismo ainda não é totalmente conhecido (Kummer e Coelho, 2002, Tambieli, 2014). No momento em que o corno dorsal
medular transmite a informação inicial para centros superiores, captada pelos nociceptores, ela pode ser alterada. Desta forma, a interpretação da informação pode ser: aumentada (hiperalgesia), diminuída (analgesia) ou mal interpretada (dor referida) (Hargreaves e Cohen, 2011).
As fibras C participantes da inflamação ainda podem apresentar um processo de ―brotamento‖, onde terminações próximas ao tecido inflamado formam novas terminações de maneira a ampliar a modulação da dor (Byers,1994).
Outrossim, o perfil psicológico destes pacientes normalmente é de extrema ansiedade e noites de sono mal dormidas. Eventos psicológicos, emocionais e comportamentais têm também a capacidade de transformar a compreensão e interpretação dos estímulos dolorosos, sendo pacientes fóbicos mais susceptíveis a dor (Madan et al., 2002). A não remoção da causa e a perpetuação da dor podem causar atrasos na cura e alterar o sistema imunológico. A experiência passada de dor serve de memória para novas experiências parecidas. Pacientes ansiosos apresentam não só alteração de resposta a dor, mas ainda a capacidade de recordá-la até 18 meses após sua ocorrência (Gedney et al., 2003). Além da ansiedade, a catastrofização da dor esta relacionada a pacientes que dão atenção excessiva para a sua dor e exageram ao relatá-la, normalmente não são cooperativos com o tratamento e tem a capacidade de alterar a percepção da mesma com pensamentos negativos frente aos procedimentos (Lin, 2013), dificultando ainda mais o atendimento.
A dor pré-operatória, transoperatória e pós-operatória pode ser antecipada, experimentada, lembrada e dividida pelos pacientes (Pak e White, 2011).
No intuito de aperfeiçoar o controle da dor de origem dental, a Endodontia, tem direcionado seus estudos através do uso de medicamentos (analgésicos, AINES) em fase pré-operatória com finalidade de manejo da dor trans-operatória (aumento da eficácia anestésica) ou pós-operatória em modelos de estudo de endodontia. A pré-medicação com AINES ou analgésicos isolados ou combinados não tem apresentado resultados satisfatórios no aumento da eficácia anestésica para os casos de pulpite irreversível (Iarino et al.,2007, Aggarwal et al.,2010, Oleson et al.,2010). Porém, quando a dor já está instalada, há uma tendência a demonstrar o benefício do uso de AINES isolados ou combinado a um analgésico para o controle de dor pós-operatória (Menhinick et al.,2004), quando associado ao tratamento.
A diversidade de variáveis que contribuem para o caráter subjetivo da percepção da dor estão também relacionadas ao nível sócio-económico, crenças ou cultura, experiências prévias e diferenças entre gênero (Dao e LeReshe, 2000, Slade, 2001, Lacerda et al., 2004). Em geral, as mulheres sentem mais dor que os homens. Num estudo de Dao e LeReshe (2000) mulheres apresentaram maior tendência à dor induzida e à ingestão de medicamentos para controle da dor durante tratamento ortodôntico. Apesar do gênero ser incluído nos estudos apenas como uma variável sócio-demográfica existem vários fatores que podem explicar as diferenças na percepção e interpretação da
dor entre homens e mulheres. Entre eles temos aspectos sócio-culturais como a idade, etnicidade, história familiar; biológico como a genética e hormônios; e psicológico com a ansiedade, depressão, fatores cognitivos e comportamentais, que diferem entre homens e mulheres (Fillingim, 2000).
A procura por um atendimento não está somente associada com a experiência/intensidade de dor, mas também com a capacidade ou inabilidade de cooperação por parte do paciente (sentir-se desamparado nas tentativas de fazer algo para passar a dor, sentir-se dependente de alguém para sanar a sua dor, perda de controle e desespero sobre a sua dor) (Pau et al., 2008). Além disso, a dor tem um impacto considerável na capacidade de desenvolver suas atividades quotidianas em casa, no trabalho ou na escola (Macfarlane et al., 2003, Cohen et al., 2007), associadas com mudanças drásticas no humor (Pau et al., 2008). No Brasil, a ―dor de dente‖, popularmente relatada, causa impacto direto nas atividades diárias (Pinho et al., 2012) entre elas: a dificuldade de se alimentar (entre 29,8% e 72,7%), a dificuldade de escovar os dentes (acima de 50%) e a dificuldade de dormir (acima de 13%) (Hafner et al., 2013).
A interpretação ou a mensuração da dor depende de inúmeras variáveis susceptíveis a conclusões dúbias. Sendo assim, existe uma variedade de técnicas de medição da dor, tanto pré como trans ou pós-operatória, que devem ser métodos válidos, confiáveis, precisos para relatar uma variável subjetiva através de uma fácil implementação (Harris e Rollman, 1983). Escalas nominais e ordinais são utilizadas na tentativa de mensurar os dados subjetivos da dor. Ambas apresentam vieses, porém, cabe ao pesquisador ou cirurgião dentista
escolher uma escala que se adeque melhor as suas necessidades para diagnóstico clínico ou experimental. O estudo de Jensen et al. (1986) comparou 6 tipos de escala de dor, tanto nominais quanto ordinais: escala analógica visual - EAV, escala numérica de 0-100 - NRS-101 [em que o paciente anota o número correspondente a sua dor], escala de 11 números em caixa - BS-11, escala de 6 pontos de comportamento da dor, escala verbal de 4 pontos - VRS-4 e escala verbal de 5 pontos - VRS-5. Os autores concluíram que todas as escalas se comportaram de maneira similar quando preenchidas pelos voluntários, no entanto, a escala numérica de 0-100 parece ser a mais prática para se utilizar.
A necessidade de resolução imediata, nos casos de dor aguda, é particularmente importante para a dor de origem dental. A maior particularidade é a presença da dentina (tecido dental duro) que impede que o tecido pulpar alterado e inflamado se expanda. Num estudo de Macfarlane et al. (2003), dos 2504 pacientes que responderam o questionário acerca de dor orofacial, 555 reportaram dor de origem dentária onde, 529 procuraram atendimento. O aumento da pressão intrapulpar, juntamente com os produtos e mediadores químicos do processo inflamatório, ou mesmo o processo inflamatório gerado na cavidade bucal, onde o aumento de volume, edema e vasodilatação gera grande desconforto, faz com que a procura por uma solução seja inevitável.
Vale ressaltar que, independente da dor de origem dental ser proveniente da polpa ou do tecido periodontal, o alívio da dor envolve mais a remoção da causa (desde uma simples remoção de cárie até a extração do dente) do que propriamente o controle dos sintomas (Tamietti et al., 2012).
Protocolos terapêuticos devem ser estabelecidos conjuntamente com o atendimento, evitando prescrições errôneas ou mesmo o uso de automedicação por desconhecimento ou falta de comunicação com o profissional sobre qual fármaco seria mais adequado para determinado diagnóstico.
2.2 CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA
O controle da dor é um dos maiores desafios no atendimento odontológico. Os tipos mais comuns de dor de origem dental (pulpar ou periodontal) são caracterizadas como dores agudas com necessidade de rápida resolução e associadas com o consumo de medicamentos (Lincir et al., 2003). O controle efetivo da dor de origem dental é feito principalmente através de uma combinação do tratamento odontológico com a farmacoterapia. Os principais fármacos usados no controle de dor de origem dental são os analgésicos e anti-inflamatórios (Cohen e Hargreaves, 2011), os quais podem ser divididos em 3 grupos, de acordo com o mecanismo de ação (Andrade, 2014):
inibição das cicloxigenases (COX) – Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) – paracetamol, ibuprofeno e diclofenaco, ácido acetil salicílico (AAS),
inibição da ação da fosfolipase A2 –Anti-inflamatórios esteroidais ou
corticosteróides,
2.2.1 ANALGÉSICOS / ANTI-INFLAMATÓRIOS
2.2.1.1 Fármacos que inibem a cicloxigenase (COX) – Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)
Os AINES são fármacos que agem por meio da inibição das cicloxigenases. Estas enzimas agem sobre o ácido aracdônico, catalizando a formação de prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanas, as quais além de estarem presentes no processo inflamatório, também participam de vários fenômenos regulatórios e de manutenção do organismo. Logo, seu uso prolongado ou mesmo concomitante com outros medicamentos pode acarretar efeitos indesejáveis.
Os AINES possuem três ações principais: anti-inflamatória, analgésica e antipirética, todas mediadas pela inibição da síntese de prostaglandinas, em tecidos periféricos ou no sistema nervoso central (Rang et al., 2008).
Quando da descoberta das duas isoformas de cicloxigenase (COX-1 e COX-2), acreditava-se que a COX-1, também denominada constitutiva, tivesse apenas ação fisiológica sendo responsável pela proteção gástrica e mantenedora da homeostase renal, enquanto que a COX-2 (induzida) estava apenas presente nos casos de inflamação ou lesão tecidual. Posteriormente, verificou-se que essa divisão não é exata; a COX-2 também é encontrada em tecidos não inflamados. Sabe-se que o uso o uso de AINES que inibem seletivamente essa isoforma (COX-2) pode levar ao aumento do risco cardiovascular (Rang et al., 2008).
A maioria dos indivíduos saudáveis quando faz uso de AINES por um período de tempo curto (menor que 3 dias) para controle de dor e edema pós procedimento, normalmente não apresenta os efeitos colaterais e reações adversas destes fármacos (Bricks, 1998). O maior risco fica restrito aos casos de uso crônico ou interação com outros medicamentos.
Os efeitos colaterais mais comuns pelo uso crônico (acima de 3 dias) de AINES são alterações: gástricas, na função renal, no sistema cardiovascular e plaquetário. Há uma incidência de 650 casos por milhão de habitantes por ano para casos de hemorragia digestiva, dos quais 40% são causados pelo ácido acetil salicílico e o restante pelos outros AINES (Juyol e Quesada, 2002). Logo, o tempo de prescrição deve ser reduzido e restrito.
Como os AINES são apesar de apresentar a tarja vermelha para venda somente com receita são comercializados, na maioria das vezes, como medicamentos de venda livre, estão altamente associados a casos de interações medicamentosas. Entre as interações medicamentosas mais comuns temos o aumento do efeito anticoagulante da varfarina, aumento do risco de trombose em pacientes com alterações cardiovasculares, retenção de sódio e água, diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da pressão arterial. Ainda, é contra-indicado o uso concomitante de AINES seletivo para COX-2 com aspirina ou β-bloqueadores (Kummer e Coelho, 2002, Andrade 2014). A ANVISA e a Cateme (Câmara Técnica dos Medicamentos), em 2005, fizeram algumas recomendações aos usuários deste tipo de fármaco, sugerindo a utilização apenas com prescrição médica ou de um cirurgião dentista, a necessidade de
solicitar esclarecimento sobre os riscos e benefícios do uso deste medicamento para quem o prescrever, seguir a posologia como solicitado e comunicar a quem prescreveu a medicação caso haja algum efeito adverso (Anvisa, 2005).
A grande vantagem da sua utilização está no seu emprego para obtenção de analgesia preemptiva, antes de acontecer a lesão tecidual, seguido de doses de manutenção por um curto período de tempo, ou mesmo nos casos em que a dor já está instalada, como coadjuvante ao tratamento (Andrade, 2014).
Na Odontologia, quando usado previamente ao tratamento, para controle de dor pós operatória apresenta resultados contraditórios, podendo melhorar ou não a eficácia anestésica e o controle de dor pós-operatória (Menhinick et al., 2004, Hargreves e Abboutt, 2005, Modaresi et al., 2006, Ianiro et al., 2007, Oleson et al., 2010, Aggarwal et al., 2010).
O ácido acetilsalicílico (AAS) é o protótipo deste grupo, sendo conhecido há mais de 100 anos como antipirético, analgésico de ação periférica, anti-inflamatório e antiagregante plaquetário. (Rang et al, 2008). Na Odontologia, a aspirina tem sido usada para o controle de dor aguda ou controle de dor pós-operatória ligada a extração de terceiros molares, mostrando que doses entre 650 mg-1g são clinicamente eficazes para produzir analgesia (Beaver, 1965). Contudo, atualmente não apresenta aplicabilidade clínica, sendo mais utilizados outros AINES como ibuprofeno e paracetamol.
Os AINES podem ser classificados de acordo com a maior ou menor seletividade para as isoformas de COX. De acordo com Grosser et al. (2011), o
cetocorolaco, cetoprofeno, ácido acetilsalicílico e o piroxicam, entre outros, são mais seletivos para a COX-1; o ibuprofeno age em ambas as isoformas e o diclofenaco e o meloxicam apresenta maior seletividade para a COX-2.
A nimesulida pertence à classe das sulfonanilidas e apresenta efeito antiinflamatório, antipirético e analgésico. Seu mecanismo de ação é seletivo para COX-2 (Rainsford et al., 2006).
Em estudos para controle de dor pós-operatória (extração de terceiros molares) a nimesulida tem apresentado melhores resultados quando comparado ao meloxican ( DeMenezes et al.,2010) e o ibuprofeno (Bocanegra et al., 2003).
Deve ser evitada em pacientes portadores de hepatopatias e naqueles sob tratamento com medicamentos com potencial hepatotóxico (como paracetamol) pelo maior risco de sobrecarga do fígado. Nesse sentido, a EMEA (European Medicines Evaluation Agency, 2012) recomenda que a dose máxima não ultrapasse 100 mg por dia, com uso por no máximo por 15 dias (Bessone, 2010).
O Ibuprofeno é um derivado do ácido propiônico usado para controle de dor leve e moderada. Para controle da dor leve é recomendada dose de 200 mg a cada 6 horas, para controle da inflamação (dor moderada) a posologia é de 400-600 mg a cada 8 a 12 horas (Andrade, 2014).
Na Odontologia, tem sido usada tanto na monoterapia como quando combinado a outro analgésico para controle de dor pós-operatória ou para o aumento da eficácia durante anestesia para casos de pulpite irreversível,
apresentando melhores resultados que o placebo (Menhinick et al., 2004, Hargreaves e Abboutt, 2005, Modaresi et al., 2006, Bailey et al., 2013, Torabinejad et al., 1994, Modaresi et al., 2006, Wells et al., 2011, Jena e Shashirekha, 2013).
A incidência de alterações gastrointestinais com o uso do ibuprofeno é de 5% a 15% (Zelenakas et al., 2004). De acordo com Rainsford (2009), o ibuprofeno, em doses baixas (800-1200 mg-dia), tem poucas possibilidades de efeitos graves gastrointestinais, renais e eventos cardiovasculares. O potencial hepatotóxico do ibuprofeno parece ser menor ao da nimesulida e menor que o do paracetamol (European Medicines Evaluation Agency, 2012).
Também incluído no grupo dos fármacos que inibem a cicloxigenase, encontra-se o paracetamol (ou acetaminofeno), que é um derivado aminofenol. Foi sintetizado a partir da anilina para controle da febre no final do século XIX.
Embora seu mecanismo de ação não esteja completamente comprovado, atualmente acredita-se que sua ação ocorra por inibição das isoformas 1 e 2 da enzima cicloxigenase (COX). Como sua ação é menos intensa sobre essas enzimas que os demais AINES, é utilizado para controle da dor leve e da febre, mas não como anti-inflamatório. Apresenta efeito analgésico de ação periférica por inibição da enzima cicloxigenase (COX), indícios de ação central mais sobre a via serotoninérgicas do que sobre a COX3, possui efeito antipirético e fraco efeito anti-inflamatório (Chandrasekharan et al., 2002, Graham e Scott, 2005, He et al., 2011). Dessa forma, o paracetamol é classificado como um fármaco inibidor da cicloxigenase, isto é, é efetivo para alívio de dor leve quando usado o
fármaco sozinho e, em procedimentos onde há expectativa de dor. Porém, apresenta limitações para controle de dor moderada a severa (Wynn, 2004). É considerado um AINES fraco sendo designado normalmente como um analgésico, sendo preferido a outros AINES pela sua melhor tolerância e menor efeito adverso (Graham et al., 2013).
Seu efeito tem início 15 a 30 minutos após a administração oral e permanece por um período de 4 a 6 horas (bula paracetamol).
É o medicamento de venda livre mais comercializado nos Estados Unidos e conhecido mundialmente pelas suas ações analgésicas e antipiréticas. Porém, o seu uso indiscriminado e a pouca informação da população sobre os riscos e efeitos nocivos, principalmente pelo risco de hepatotoxidade, levou à redução nos EUA da sua dose para no máximo 325 mg nas apresentações em que há combinação com outros analgésicos opióides, a fim de não exceder a dose máxima diária de 4 g/dia de paracetamol (Wynn, 2004, Graham et al., 2010, Blieden et al., 2014; US FDA, 2014). No Brasil o paracetamol corresponde a 29,7% da comercialização de medicamentos para o controle de dor por venda livre (Gazeta Mercantil, 2001).
De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de doenças e da FDA (Food and Drugs Administration), foi reportado anualmente cerca de 500 casos de morte por ingestão de paracetamol sendo que de 8%-26% não intencionais (Nourjah et al., 2006). No Reino Unido, cerca de 90%-95% dos casos de overdose são intencionais - 60 mil casos de hospitalização por intoxicação/suicídio (Khan et al., 2006).
No Brasil, as apresentações comerciais de paracetamol, sem associação a outros medicamentos, para uso em adultos, variam de 500-750 mg (não excedendo 4g/dia), podendo ser ministradas a cada 6 horas. É classificado na categoria B pela agência reguladora de medicamentos norte-americana (FDA) para uso em gestantes, entretanto, seu uso na gravidez ou lactação deve ser realizado sob orientação do médico ou cirurgião-dentista (bula paracetamol).
No controle da dor de origem dental, o paracetamol tem apresentado resultados mais satisfatórios quando associado a um outro AINES como o ibuprofeno, utilizado nas posologias de 1g de paracetamol e 600 mg de ibuprofeno (Menhinick et al., 2004). No entanto, outros estudos clínicos randomizados em pacientes com pulpite irreversível, com a finalidade de aumentar a eficácia anestésica, não apresenta vantagem (sozinho ou combinado) quando comparados ao grupo placebo (Ianiro et al., 2007, Li et al., 2012). Para controle de dor após o tratamento endodôntico, o uso deste medicamento, combinado ou não, tem apresentado benefícios significativos (Modaresi et al, 2006, Mehrvarzfar et al., 2012).
2.2.1.2 Fármacos que inibem a ação da fosfolipase A2
Na lesão tecidual, durante o processo inflamatório, os fosfolipídios da membrana celular são atingidos e ocorre a liberação de bradicinina que, consequentemente numa reação de cascata, ativa a enzima fosfolipase A2. Esta
através das cicloxigenases e lipoxigenase libera prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxana A2 (Howland e Mycek, 2007).
A dexametasona é um medicamento anti-inflamatório esteroidal, corticosterióide também chamado de glicocorticóide. É usado na Odontologia para evitar a hiperalgesia e controlar a dor pós operatória. Por isso, tem grande valia quando usado em analgesia preemptiva em casos de exodontias ou cirurgias parendodônticas (Andrade, 2014). Os efeitos adversos dependem da potência do corticóide, da dose e duração do tratamento (Kim et al., 2009). Vale lembrar que a posologia usada na Odontologia para corticóides para controle de dor de origem dental são dadas por curtos períodos, não superiores a 3 dias e normalmente em dosagem única de 4 ou 8 mg (Andrade, 2014). Tem sido usado como medicamento injetável ou ingerido, na tentativa de aumento da eficácia anestésica para molares inferiores com pulpite irreversível (Aggarwal et al.,2011, Shahi et al.,2013) e no controle de dor pós-operatória (Poshapski et al.,2009, Shantiaee et al.,2012). Nos casos de automedicação para controle de dor de origem dental mostrou-se efetivo no controle da dor até acontecer o atendimento (Matthews et al., 1994). Os corticosteróides tem ação sobre a fosfolipase A2 , logo tem uma ação na cascata do ácido araquidônico inibindo
tanto a formação de prostaglandinas como de leucotrienos, minimizando efeitos alergênicos ou de hipersensibilidade mais comumente observados quando utilizado AINES que apresentam a sua ação exclusiva em COX, desviando a cascata para maior produção de lipoxigenase, aumentando o risco de anafilaxia.
Hoje em dia são vistas algumas vantagens no uso de corticosteróides no lugar de AINES para prescrição de curta duração ou dose única. Entre elas: um menor percentual de efeitos colaterais e interações medicamentosas deste fármaco quando usado em dose única, uma boa eficácia clínica para controle de dor pós-operatória quando administrado em doses únicas de dexametasona de 4 ou 8 mg antes do procedimento (Andrade, 2014).
2.2.1.3 Fármacos que deprimem a ação do nociceptor
Este grupo é composto pelos medicamentos que apresentam a ação diretamente no nociceptor, destacando-se a dipirona e o diclofenaco.
A dipirona sódica ou metamizol foi sintetizada na Alemanha pela empresa Hoechst AG e introduzida no Brasil em 1922 sob o nome comercial Novalgina® como uma medicação analgésica e antipirética do grupo das pirazolonas.
No Brasil, a dipirona faz parte dos medicamentos de venda livre. Existe uma variedade de medicamentos à base de dipirona (cerca de 125 de forma isolada e 71 em associação com outros princípios ativos) sendo que mais de 80% das vendas ocorrem sem prescrição médica (Painel internacional de avaliação da segurança da dipirona, 2001). Segundo a Gazeta Mercantil (2001), a dipirona foi destacada como o principal analgésico da terapêutica brasileira com 31,8% das vendas. Foi também observado ser o medicamento de escolha, em 65% dos casos, para o controle da dor por meio da automedicação,
Ensaios clínicos, na Odontologia, para controle de dor com o uso de dipirona são escassos, porém mostram um bom desempenho do seu uso associada a um AINES ou sozinha, no controle de dor pós-operatória após a remoção de terceiros molares inferiores (Barron et al., 2004, Noronha et al., 2009).
Uma revisão sistemática sobre estudos clínicos para controle de dor pós-operatória com o uso da dipirona em dose única (via oral, intravenosa e intramuscular) (Derry et al., 2014) mostra uma pesquisa em diferentes plataformas (Cochrane Central, Medline, Embase, Lilacs e Oxford pain relief) desde 1966 até 2010. A dipirona em dose única de 500 mg apresentou em cerca de 70% dos pacientes mais de 50% de alívio da dor quando comparados ao placebo ou outra medicação. No total, foram selecionados 15 artigos de diferentes áreas da saúde, sendo que apenas 2 eram referentes a Odontologia. Estes dois estudos compararam o uso da dipirona 500 mg ou 575 mg, após 4 e 6 horas do procedimento (extração 3o molar) comparando ao placebo e outra medicação (aspirina 650 mg ou dexaquetoprofeno 12,5 mg e 25 mg). A dipirona na dosagem única g nestes modelos de estudo odontológicos, apresentou 50% ou mais de eficácia no controle da dor quando comparada aos outros grupos (Boraks,1987, Began,1998).
O mecanismo de ação da dipirona ainda não é totalmente esclarecido, contudo, há indícios que tenha uma ação periférica e ação central (Sachs et al., 2004, Andrade, 2005), sendo mais eficaz quando a dor já se encontra instalada,
deprimindo a atividade dos nociceptores e o estado de hiperalgesia persistente (Andrade, 2014).
Sua comercialização e utilização foi crescente no mundo até a década de 70, quando foi proibida em vários países pela suspeita de risco de agranulocitose, devido a publicações equivocadas, contendo erros de metodologia, esclarecidas após o ―Estudo de Boston‖. Foi removida do mercado em cerca de 70 países como EUA, Japão, Austrália, Canadá, Noruega, Reino Unido, Suécia, Dinamarca, entre outros.
Desde então, a dipirona vem sendo alvo de muita polêmica em relação à segurança da sua utilização. Em 2001, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) realizou o ―Painel Internacional de Avaliação da Segurança da Dipirona‖ (Brasil, 2005), para discussão e esclarecimento sobre a segurança do uso da mesma. Entre as conclusões desse encontro destaca-se o consenso entre os participantes a respeito da eficácia da dipirona como analgésico e antipirético e o baixo risco de promoção de discrasia sanguínea (entre elas a agranulocitose), não sendo, portanto, necessário alterar o ―status regulatório‖ deste medicamento (venda livre).
Ainda, os riscos dos efeitos adversos causados pela dipirona não são maiores que outros analgésicos ou antitérmicos disponíveis no mercado (ex. Paracetamol). Logo, a retirada da dipirona no mercado não atende aos interesses da população, uma vez que é o medicamento mais consumido no Brasil para controle de dor.
Assim como todo medicamento, a dipirona apresenta suas contraindicações nos casos de: hipersensibilidade a medicamentos do grupo pirazolonas, pacientes com alterações metabólicas (porfiria hepática ou deficiência congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase), pacientes com história de anemia ou leucopenia por aumentar o risco de agranulocitose, gestação (principalmente no primeiro trimestre e últimas seis semanas) (Andrade, 2014). Em relação a sua posologia, é recomendado o uso de 500 mg a 1g mg para adultos ou 0,5 – 1 gota/kg de peso para crianças, de 4 em 4 horas.
Além da dipirona, o diclofenaco também apresenta a capacidade de deprimir a ação dos nociceptores. O diclofenaco é um composto sintético não esteroidal (AINES) derivado do ácido fenilacético, que pode ser encontrado na forma de sal de sódio ou de potássio. Seu uso terapêutico inclui o tratamento de artrite reumatoide, dores agudas e crônicas (cirurgias orais, dores nas costas, cólica renal) e condições pós traumáticas e cirúrgica.
Na literatura, no que se considera o uso de automedicação, o diclofenaco mais conhecido como Cataflam® é uma das medicações anti-inflamatório mais utilizadas para controle de dor. Num estudo sobre o perfil da automedicação no Brasil aplicado nas farmácias, observou-se que 53% dos AINES consumidos sem prescrição foi o diclofenaco, seguido do piroxicam (16%) (Arrais et al., 1997). Em outro levantamento, o uso de AINES, o diclofenaco representou 79% do consumo (Abraão et al., 2009). Para controle de dor de origem dental, seu uso não tem apresentado resultados satisfatórios (Negm, 1989, Prasanna, 2011).
A dose de diclofenaco varia de 75 a 150 mg ao dia para adultos e 0,5 a 2 mg/kg de peso para crianças (até 3 vezes ao dia) (Davies e Anderson, 1997).
Assim como a dipirona apresenta a sua ação diminuindo a atividade dos nociceptores (Andrade, 2014), porém também é um AINES não seletivo para COX agindo tanto para a dor já instalada quando nos casos de analgesia
preemptiva.
Os efeitos colaterais deste fármaco são semelhantes aos descritos para os outros AINES.
2.2.2 ANTIMICROBIANOS
A antibioticoterapia, desde a síntese da penicilina por Alexander Flemming na década de 30, trouxe uma nova realidade no combate de doenças e infecções. Dentre os antibióticos hoje existentes no mercado podemos destacar: os beta-lactâmicos (penincilinas, cefalosporinas, clavulanato de potássio e carbapenêmicos), as tetraciclinas (doxicilina e minociclina), macrolídeos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, etc), aminoglicosídeos, clindamicina, glicopeptídeos, quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina), metronidazol, entre outros.
Sua classificação clínica depende: da sua ação biológica podendo ser bactericida que age diretamente sobre os microrganismos ou bacteriostático que impede o crescimento e multiplicação dos microrganismos; do seu espectro de
mecanismo de ação, agindo ação na parede celular, síntese de proteínas, síntese de ácidos nucléicos (Andrade, 2014).
Nos casos de infecção, decorrente de necrose pulpar, o manejo e tratamento do paciente faz-se pela a remoção da causa, seja o debridamento dos canais radiculares ou a drenagem de abscessos, constituindo a principal terapia para supressão dos sinais e sintomas (Abbott et al., 1990). A antibioticoterapia, quando necessária, é utilizada coadjuvante ao tratamento.
A inflamação causada pela pulpite irreversível numa polpa vital acontece normalmente em decorrência de cáries profundas que atingem a polpa (Torneck, 1981). Apesar da inflamação causada pela cárie ser de origem bacteriana, não há evidência ou relação suficiente para afirmar que antibióticos são capazes de aliviar a dor nos casos de pulpite (Nagle et al., 2000, Keenan et al., 2006).
Desta forma, a prescrição de antibióticos de forma indiscriminada, tanto para casos de pulpite como para casos de necrose ou nos casos de abscesso, tem sido praticada por muitos dentistas principalmente em centros de urgência (Fouad et al., 1996) muitas vezes sem haver qualquer atendimento efetuado para remoção da causa. Existe uma alta prevalência do uso de antibióticos receitados sem haver um atendimento prévio 43,8% (n=223) (De-Paula et al.,2014).
Estudos mostram que em média os dentistas prescrevem 2 a 3 receitas contendo antibióticos por semana (Chate er al., 2006, Dar Odeh et al., 2010). Em Endodontia, esta duração de uso é em média de 8 dias (Yingling et al.,2002).
Em um estudo nos EUA com membros da Associação Americana de Endodontia (AAE), com 1606 membros que retornaram a carta resposta, mostrou que 16,76% dos dentistas prescrevem antibióticos para casos de pulpite irreversível (Yingling et al., 2002). Em um levantamento na Espanha (127 questionários) 86% dos dentistas prescrevem algum antibiótico para casos de pulpite e nos casos de necrose onde o paciente não apresenta sintomatologia 71% (Segura-Egua et al., 2010). Num levantamento com 268.834 mil receitas feitas por 4765 dentistas, 8% das mesmas foram direcionadas para o uso de antibióticos (Al-Haroni e Skaug, 2007). No Reino Unido em 2004, 40% dos dentistas receitam antibiótico em pelo menos 3 consultas toda a semana (Lewis, 2008). A prescrição errônea ou excessiva baseia-se numa falta de conhecimento sobre farmacoterapia por parte dos profissionais e falta de conhecimento que a ação local (remoção da causa) tem normalmente a capacidade de controlar a infecção de origem dental (De-Paula et al.,2014).
Antibióticos deveriam ser apenas prescritos em casos onde há sinais de disseminação da infecção (Abbott et al., 1990), como trismo, prostração, febre, mal-estar, linfadenopatia, entre outros (De-Paula et al., 2014). Além disso, é indicado como profilaxia cirurgias mais complexas, em casos onde há comprometimento sistêmico do paciente como, por exemplo, pacientes com maior risco de endocardite bacteriana.
Além da prescrição de forma indiscriminada por parte do profissional, a proporção de pacientes que fazem uso da automedicação no Brasil tem dados alarmantes. Num estudo de Tamietti et al. (2012), 31,9% dos pacientes (n=174)
adquiriram as medicações de sobras de medicamentos prescritos em consultas anteriores. Esta ―reutilização‖ das medicações no caso dos antimicrobianos é bastante preocupante. A prescrição ou o diagnóstico errôneo por parte dos profissionais e os índices preocupantes de automedicação por parte dos pacientes, leva ao uso muitas vezes desnecessário dos antimicrobianos e consequentemente ao aumento dos índices de resistência bacteriana.
Um estudo (Gomes et al., 2011) monitorando nove anos de susceptibilidade bacteriana a antibióticos na endodontia, mostrou que bactérias presentes na infecção primária ao longo dos anos apresentam cada vez mais resistência ao uso de antibióticos como penicilina G, amoxicilina, clindaminicina, amoxicilina com clavulanato, metronidazol e eritromicina na população brasileira.
Este estudo exemplifica o que chamamos de resistência bacteriana. A resistência bacteriana é a capacidade de mutação ou adaptação ao um novo ambiente, criando diferentes mecanismos capazes de resistir a ação de antibióticos (Owens, 2008). A resistência bacteriana pode ser intrínseca, isto é, natural ou presente em uma bactéria transmitida verticalmente (herança genética) ou adquirida, onde uma bactéria anteriormente sensível a droga para a ser resistente. Essa nova característica acarreta alterações com o genoma adquirido partir de processos como: mutação, conjugação, transdução e transferência (Del Fiol et al., 2000). A resistência bacteriana leva impreterivelmente a pressão seletiva. Esta última representa uma possível ineficácia dos antibióticos pela prescrição errônea ou abusiva causando alterações na microbiota do paciente, dando espaço para seleção e a
prevalência de bactérias mais resistentes, tornando antibióticos que antes eram eficazes para controle da infecção sem resposta em uma nova recidiva.
Os dados preocupantes na saúde causados pelo uso de antimicrobianos ainda apresenta um fardo econômico gigantesco. Avalia-se que os gastos nos Estados Unidos são de cerca de 100 milhões a 30 bilhões de dólares anualmente(Royal Society of Medicine, 1997). O uso e prescrição controlados visando a restrição do uso precisa partir através de uma maior comunicação e educação a população e profissionais, além da interação profissional de saúde-paciente (Del Fiol et al., 2000). Desta forma, desde 28/11/2010, no Brasil, a venda desta classe de medicamentos passou a ser controlada (Agência Nacional de Vigilância Sanitaria- Resolução da Diretoria Colegiada- RDC n° 44, de 26 de Outubro de 2010) na tentativa de reduzir o uso abusivo e indevido. Outros programas, já em um âmbito mundial (Organização Mundial de Saúde – OMS, Organização Pan-americana de Saúde - OPAS), são coordenados a partir de protocolos estabelecidos para cada tipo de infecção além de campanhas educacionais.
O uso racional deve partir por parte do profissional num diagnóstico apropriado e uso de medicamentos e associações clássicas ou consagradas primeiramente com espectros de ação mais estreitos. Já para a população, a conscientização deve partir de orientações na posologia sobre dosagem, horários e tempo (dias) que deve utilizar o fármaco a partir da prescrição do profissional (OMS, 1998) .
2.3 ESTUDOS RELACIONADOS À PRÁTICA DA AUTOMEDICAÇÃO
A automedicação é definida como o uso habitual de medicamentos sem a prescrição e instrução por um profissional qualificado (Paulo e Zanine, 1988, OMS, 2007).
Segundo a Associação Brasileira de Indústrias Farmacêuticas (ABIFARMA), cerca de 80 milhões de pessoas são adeptas da automedicação no Brasil (Araújo-Júnior e Vicentini, 2007). Segundo Arrais et al. (1997), a escolha da medicação é baseada em 51% por recomendação de pessoas leigas e 40% por prescrições anteriores, relacionadas com a última visita ao médico. A cultura da automedicação apresenta diferentes fontes a acesso seja ela por uma ação direta através de curandeiros (os quais antigamente exerciam a função de médicos), receitas caseiras para curar doenças que foram passadas de geração em geração ou até mesmo nos dias de hoje, feita de maneira induzida, isto é, ligada diretamente ao marketing e à mídia (televisão, revistas e rádio) (Paulo e Zanini, 1988). O panorama de procura nos balcões ou prateleiras da farmácia por medicamentos de venda livre para aliviar a dor é comumente realizado ao invés do deslocamento até um posto de atendimento médico/dentário.
O posicionamento em relação à automedicação tange duas vertentes: uma que afirma que quando conduzida de maneira responsável para solução e alívio de pequenos problemas de saúde, pode ser considerada como uma prática complementar ao trabalho do profissional de saúde (Acuna, 1981, Juyol e Quesada, 2002, Tamietti et al.,2012). Outra, que questiona a automedicação,
principalmente na Odontologia, onde o consumo de medicamentos vai além do uso de medicamentos de venda livre (medicamentos estocados de consultas anteriores, vendas na farmácia mesmo sem prescrição médica) (Paulo e Zanini, 1988, Juyol e Quesada, 2002, Silva et al., 2008).
A prática indevida pode acarretar dos danos por: interação medicamentosa (ex: intoxicação), efeitos não desejáveis, mascaramento de doenças, atraso no diagnóstico e tratamento corretos (Arrais et al., 1997, Read et al., 2014).
Adicionados a isto, o não cumprimento da obrigatoriedade da apresentação de receita médica, carência de informações, falta de controle por parte de agências reguladoras da fiscalização e implementação de normas mais rígidas de inspeção, tornam a problemática da prática da automedicação no Brasil algo bastante delicado.
Nos Estados Unidos, a prática da automedicação reflete também uma preocupação de ordem pública por parte do governo no controle de medicamentos vendidos sem receituário (Storm, 2005). Num levantamento em Maryland (EUA) (Cohen et al., 2009) 79,8% dos entrevistados faziam uso da automedicação, entre eles 94,9% comprados sem receita médica e 52,6% receitas caseiras. Ainda, muitos medicamentos de venda restrita passaram a ser incluídos como medicamentos de venda livre, numa tentativa do governo de diminuir os gastos em saúde pública. Esta política tornou estes medicamentos mais baratos e de fácil aquisição, evitando ou postergando a necessidade de ir
até um profissional de saúde (Storm, 2005). Por outro lado, a automedicação pode levar aos efeitos indesejados.
Tamietti et al. (2012) mostraram que a automedicação nem sempre é a melhor forma para controle da dor, que a sua prática pode indicar uma dificuldade no acesso aos serviços de saúde, constituindo uma barreira ao paciente para resolver o seu problema. Ainda relata que, a intervenção do dentista é o principal fator para alívio da sintomatologia. Dos 174 voluntários entrevistados, 60,3% colocaram algo no dente para alívio da dor e 79,3% ingeriram algum tipo de medicação e destes 52,3% relataram algum alívio da dor.
Na Odontologia, o ato de automedicar-se está ligado não só à ingestão de medicamentos mas também ao controle de dor com diversas substâncias oriundas da medicina popular. Por assim dizer, o hábito de automedicar-se está implicitamente relacionado com um histórico popular (Paulo e Zanine, 1988), além da íntima relação com um sistema de saúde insatisfatório e deficiente (Arrais et al., 1997), onde apesar de existirem centros de saúde para atendimento da população, nem todos têm acesso ao mesmo. A automedicação ainda pode ser entendida como uma barreira para procura dos serviços de atendimento ao público (SUS) para remoção da causa (Kikwilu et al., 1996; Juyol e Quesada, 2002).
Segundo um levantamento do PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio) de 2008, dos entrevistados (cerca de 189 mil pessoas) 88,3% procuraram os serviços dentários, mas apenas 40% o fizeram há menos de um
ano da data da entrevista. Dentre os 11,7% da população que nunca consultou um dentista (cerca de 22 mil pacientes), os motivos de não ter havido o atendimento foram: não conseguir vaga ou senha, não haver dentista atendendo, não possuir serviço ou profissional especializado, o serviço ou equipamento não estava funcionando, não poderia pagar, esperou muito e desistiu, o local de atendimento era distante ou de difícil acesso, dificuldade de transporte, horário incompatível, atendimento muito demorado de consulta, não tinha quem o(a) acompanhasse (ou onde deixar os dependentes), entre outros.
Nos Estados Unidos em 2002, 62% dos adultos utilizaram algum tipo de medicação para o controle de dor antes da procura por estabelecimentos de saúde (Barnes et al., 2002). Cohen et al. (2007) observaram que condições financeiras foram predominantes para a não procura de um dentista, porém, outros fatores também influenciaram como: dificuldades de transporte, longo período de tempo de espera até o atendimento, desconhecimento do direito a este tipo de atendimento.
Araújo-Júnior e Vicentini (2007) observaram a prática da automedicação em 74,72% dos 360 entrevistados. Ainda, observaram que a automedicação está relacionada com uma alta incidência de pacientes do SUS fazendo o uso indiscriminado de medicamentos, com o uso excessivo de analgésicos não-opióides.
Lader (1965) num levantamento em 207 pacientes que procuraram o hospital-escola de Londres observou no grupo designado de ―dor de dente e dor
