Osteogênese imperfeita: relato de um caso.

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uN1uERs1DADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

EENTAD DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

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DEPARTAMENTD DE DEDIATAIA

EDRED DE MEDICINA

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USTEUCÊNESE IMPERFEITA: RELIÀTU DE UIV! CASO.

FEDRIANDDDLIS, JUNHD DE 1963.

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UNIVERSIDADE FED*RflL DE SANTü CfiTRINQ

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DEDARTÂNENTD DE DEDIATRIA

CURSO DE NEDICINA

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_ DSTEUEÊNESE IMDERFEITA2 RELATO DE UM CÊSU.

Dayse Danize Bastos üima da Silva

Edson Luiz Brazil Jailson Lima da Sifla

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Alunos da XI Fase do Curso de Graduaçao em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina.

FLURIANÓDULIS, JUNHU DE 1985.

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Asa”/ÀDÍECIMENTUS

Os autores estao agradecidos as pessoas que, direta ou \

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indiretamente, participaram da oreparaçao do presente traba-

lho: Dr. Cincinato Kikuchi da Silva, Dr. Oswaldo Roberto de Oliveira, Dr. Volney Morastoni, Dr. Douglas S. Portella, Dr.

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Ivan Salema, Dr. Romeo Zipperer, Dr. Benício Eing, Ddo. Sil- l

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__ vio Marcos de Oliveira.

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ÍNDICE RESUMO ~ INTRUDUÇAD ADRESENTAÇ REUISÃU B1 olscussñn EDNCLUSÕES SUMMARY REFERÊNCIA ~ Au Dn :Asa BL1ncRÃF1cA I I S BIBLIOGRÁFICAS

I ~ RESUMO

~

Este estudo consta da apresentaçao de um caso de osteogë-

nese imperfeita, em criança internada no Hospital Menino Jesus, Ita-

jaí, Santa Catarina. Comenta-se aspectos clínicos, radiológicos e te

rapeuticos do assunto em questao. Finalmente salienta-se a dificulda

' de diagnóstica em casos _de baixa penetrância

do gen e aconselhamento

genético.

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11 - INTRUDUQÃU

Em 1678, Malebranche descreveu um caso de múltiplas _Prato

ras congênitas. Em l85ú, 0 anatomista Urolk, nomeou a desordem "Us -

teogënese Imperfeita", reconhecendo-a como uma entidade a parte(2l).

Mesmo apos tanto tempo, muitos aspectos desta patologia,

ainda permanecem obscuros e a terapêutica e apenas paliativa. Em _bus

ca de dados concretos sobre o assunto, elaboramos o presente estudo,

visando um aprofundamento maior sobre os aspectos clínicos, tratamen

to e prognostico desta afecçao.

I 1 I L 1 4 % 1 I I 1 Í

Fonmxru = A 4 zm z 291 mm MADE |N BRAz|L 7ÊF"9“.'4_5ʧ 111 - ADRESENTAÇEU ou caso

S.A.D., paciente do sexo feminino, branca, 1 ano e 9 me-

ses, natural de Itajai (SC), trazida ao Hospital Menino Jesus para

avaliação de fraturas de repetição. A gestação foi normal, a termo,

o parto vaginal, cefálico, com episiotomia e anestesia local. Ja no

terceiro dia de vida foi constatado fratura de membro superior es -

querdo. Evoluiu com fraturas constantes em membros, oque motivou vá-

rias internaçoes. Dais negam caso de surdez, escleroticas azuis ou

fragilidade Óssea na familia. Relatam que a paciente responde aos as

timulos sonoros. ( Fig. 1);

U exame fisico mostrou criança com impressao

geral regular, lúcida, ativa, peso: 6.100 g, altura: 60 cm, DC: 42

cm, DT: úl cm, DA: 38 cm. FC: 152 bpm, FR: 38 inc/min, Temperatura :

36,69 C. Dele fina e translucente, turgor elástico, tecido 'celular

Subcutângg diminuído, musculatura hipotõnica, mucosas úmidas, hipocg

radas (+/6) e anictericas. Crânio membranoso, abaulado lateralmente-

conferindo a cabeça e _Face o aspecto triangular e com depressão basi

lar, fontanela bregmática com dimensão de 8x7 cm e lambdoide de 5x3 cm. Escleróticas azuladas. Dentes pequenos, pardacentos, frágeis e

deformados. A orofaringe não demonstra outras anormalidades. A otos-

copia revelou membrana timpënica azulada. Torax queriniforme, apra -

sentando rosário raquitico. Abdome flácido, ausência de visceromega-

lies. Dresença de hérnia inguinal a direita. Membros curtos e defor-

mados. O antebraço e as pernas sao curvos e as maos e os pes assumem

posições anormais. Observa-se ainda flacidez dos _{ligamentos. (Fig,2L}

Exames complementares: Ht: 37%, Hb: l2,5 g%, Hem: ú.l6U

milhões/mm3, vcmz 90, Hncmz so, cHcMz ea, Levz 11.úUu/mm3, BT: 4%,

sz ó2%, Lz 32%, Mz 2%, ez 0%, tz 0%.

RX Tórax DA: Transparência pulmonar normal, área Cardíaca

dentro dos limites normais. Alteração da estrutura Óssea caracteriza da por osteoporose, adelgaçamento da cortical, deformidades ósseas e

fraturas patológicas diáfiserias de ambos os Úmeros. Corpos verte -

brais biconcavos. ( Fig. 3),

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RX Úmero esquerdo PA e Perfil: Fratura patológica do l/3 distal do

Úmero em portador de osteogënese imperfeita. _{(Fig. 4).}

RX Joelho direito e esquerdo DA: Deformidades ósseas nor sequelas de Fraturas impactadas de osteogënese imperfeita. (Fig. 5).

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Í Fig, 1: Heredograma mostrando o caso isolado de ostèogënese

imperfeita na fanálía.

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Fig. 2: Fotografia tirada no dia 15/U3/B3 da pacšante

5.A.D. com idade cronológica de l ano e 9 meses. Obseí

var deformidades dos membros e esclerdticas azuladas.

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dos limites normais. Alteração da estrutura Óssea

caracte-a

Fig.3: _{Transparência pulmonar normal, area cardíaca dentro}

rizada por adelgaçamento da cortical, deformidades ósseas

e Fraturas patologicas diafisárias _{de ambos os Úmeros. Cor}

pos vartebrais biconcavos.

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Fig. az Fratura patológica _{do l/3 distal}

do Ómerb em portador de osteogênese im -

- perfeita.

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Fig. 5: Defmrmidades _{ósseas por sequelas} de fraturas impac-

taüas da osteogênese imperfeita.

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IV = _{REUISAU BIBLIUGRAFICÂ}

A Csteogënese Imperfeita (Doença de Urolik, Usteite Daren

quimatosa Crfnica, Fragilitas Ussium, Doença de Lobstein, Doença de

Eddoewes) e um distúrbio hereditario do tecido conjuntivo caracteri-

zado clinicamente por anormalidade do esqueleto (multiplicidate de

fraturas), olhos (escleroticas azuis), ouvidos (surdez), articula -

çoes (flacidez articular) e pele adelgaçada (3,7,9,l0,lú0).

Tem uma incidencia de 1 para 40.000 nascimentos na forma

congÍnita e o dobro na osteopsatirose, sendo mais frequente no sexo

feminino (l5,l6).

U defeito básico parece ser o desenvolvimento de _mesënqui

ma e seus derivados (esclera, ossos e ligamentos) _{(15, 20).} A mature

ção do colágeno é imperfeita _(là), levando a um distúrbio dos elemen

tos fibrosos, como consequência os ligamentos sao finos e frágeis ,

as escleróticas e a pele são delgadas _(19). 0 tecido osteóide é _subâ

tituido por uma substancia com caracteristicas tintoriais peculiares considerada matriz Óssea imatura, que não é substituída _por fiääas

colágenas arranjadas em estrutura lamelar da matriz Óssea madura(l5)

A cortical tem a espessura diminuída, o osso é pcroso, as

trabecu-~

las sao muito delicadas e o osteócitos ficam muito proximos devido a escassez da matriz intermediária. Estas alterações básicas induzem

a micromelia, ao crânio amolecido e a todas as outras deformidades -

do gsquelgtg, princigalmente dos ossos longos e costelas _(l3,B).

Embora a enfermidade tenha expressividade amplamente _va

riável, o que torna dificil estabelecer _sua classificação e etiolo -

gia (l0,lú); parece que a maioria dos autores (6,7,l0,l4,l5,20,2l) ~

consideram duas formas principais da doença, que diferem principal-

mente pela gravidade e tipo de herança: a congênita e a tardia. Na

forma congênita (grave, fetal), mais severa, fraturas multiplas e _de

formidades esqueléticas já estao presentes ao nascimento (9, 10, lb,

20,21), induzido frequentemente a natimortalidade ou mortalidade neg

natal (7,l2,l5). A segunda forma, tardia (osteopsatirose), caracteri

za-se por fragilidade Óssea que leva a fraturas repetidas e deformi

dades permanentes (6,l0,l2,20,2l). Adicional separação do tipo

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dio em variantes leve e grave foi sugerido (lU,2U), embora nao pare- ça aconselhavel (10). Usteogënese Imperfeita tardia e congênita ori-

ginariamente foram descritas como entidades separadas (21), mas atu-

almente a maioria dos autores (6,l2,2U,2l) as considera como manifeâ

taçoes da mesma entidade básica.

Parece haver um consenso geral de que a forma congênita -

está relacionada com herança recessiva (2,6,lU,l3,l&,2U,2l,9), mas

a partir dai algumas especulaçoes têm sido feitas. Fanconi (2), não

descarta a hipotese da ausência de qualquer traço ligado com a here-

ditariedade, pois a maioria dos casos são esporadicos. warkany ₍₂₁₎

lembra que o fato de uma criança com osteogênese imperfeita ser fi-

lha de pais clinica e radiologicamente normais embora sugira _herança

recessiva, pode ser explicada por gen dominante de penetrãncia tao

baixa a ponto de não provocar alteraçoes no genitor afetado, e tam -

bém por novo gen dominante mutante.

No caso da osteogênese imperfeita tardia embora a maioria

dos autores-(2,6,9,lU,l3,lú,2U,2l) relatam herança autossõmica domi-

nante, alguns aspectos permanecem nebulosos e estudos tem _{sido reali}

zados no sentido de esclarece-los. Há ainda que se considerar a ex-

pressividade variável do gen, assim, numa mesma familia, enquanto _al

guns- membros tem a síndrome completa (fragilidade _{Óssea, surdez, es}

cleroticas azuladas), outros podem apresentar apenas a manifestação-

ocular da enfermidade _{(6,l7,2l). warkany (21), Holt} e Howland ₍₆₎ -

observaram que na maioria dos casos a historia familiar e negativa -

para o distúrbio; warkany _{(6) lembra entao dois aspectos: a possibi-}

lidade de herança recessiva baseado no achado de consanguinidade dos

pais em muitos casos ou gen dominante mutante, o qual poderia _ser

transmitido aos descendentes do seu portador.

As manifestaçoes esqueléticas podem variar desde uma a

duas fraturas sem maiores consequencias durante toda a vida _{(6), até}

um crânio de _{diametro transversal aumentado, grande} e amolecido, com

platibasia (7,lD,2l), membros curtos e angulados _{com pés} e maos assg

mindo posiçoes _{anormais (2,6,9,lU,l2,lú,2l).} D tórax e a coluna ver-

tebral podem também ser comprometidos, o que deve _ser interpretado-

como sinal de gravidade (20). A flacidez dos ligamentos predispoe -

as luxaçoes (6,7,2U,2l). A cor azulada das esclerdticas _{parece ser}

devida a um adelgaçamento destas deixando transparecer _{a coroide (2,}

6,7,9,lO,lú,l5,l9,2l), embora já _{tenham sido relados casos de espes-}

sura normal com _{transparëncia aumentada (21). Alteraçoes semelhantes}

na córnea também tem sido descritãs _{(l5,2l). Vaugham, Mckay} e Behr -

man (19) relatam outros dados: _{proeminëncias ocular, opacidade da}

córnea, _{megalocórnea, hipermetropia, ceratocone, catarata e ectopia-}

1

1

ou

7,9,l2,l5,l8,2l), porém existe discordância em relaçao a faixa _eta

ria em que se instala; enquanto Mckusick (lO) cita inicio na fase

intra uterina, Faria (3) acredita que a mesma só se estabeleça apos

a segunda decada. Segundo Holt e (6) existem ainda alteraçoes labi -

rintioas. Os dentes, tanto da primeira quanto da segunda dentição -

são comprometidos de forma variável (como os outros constituintes da

sindrome), apresentando-se pequenos, pardacentos, frágeis e deforma-

dos _{(3,6,7,l2,l3,l8,2l). Outros} dados sao: pele delgada e translucefl

te _(l2,l3,l8), manifestaçoes hemorragicas como _{hematomas, melena, he}

morragia subconjuntival e anormalidades qualitativas das plaquetas (

5,18), hiperpirexia (18), hernias (lO,ll,l2,l3), membrana timpanica-

azulada (lO).

O diagnóstico na maioria das vezes é baseado na clínica .

Dosagens de cálcio e fósforo no soro fornecem resultados dentro dos

limites da normalidade embora a fosfatase alcalina possa estar eleva

da quando ocorrem fraturas. Valores do pirofosfato serico e urinário

podem estar aumentados (lú,2l).

O exame radiologico é de grande valia pois o achado de

Fraturas em ossos longos e costelas, ausencia de ossificaçao do cra- nio ou dificuldade de visualizaçao do esqueleto fetal permitem diag nóstico intra»uterino (l5,2l). Numa fase mais tardia encontra-se os-

sos longos, delgadose com corticais finas, por vezes deformidades -

encurvamentu dos membros), escoliose com vértebras achatadas de as-

pecto bicõncavo e aumento do espaço intervertebral. Osteoporose e

fraturas generalizadas (lú,2l). Holt e Howland ₍₆₎ citam além da _di

minuiçao da espessura dos ossos cranianos, o aparecimento de inume -

ras fendas irregulares nos ossos parietais e occipital que conferem~

o aspecto de mosaico, um dado patognomõnico desta enfermidade.

É importante fazer diagnostico diferencial _{com acondroplâ}

sia, condrodistrofia, osteoporose idiopática juvenil, osteoporose da

menopausa,Sindrome de Marfan, Sindrome de Ehlers-Danlos, sarcoma os-

teogënico (7,l6).

A prevenção das fraturas e os procedimentos ortopedicos -

para minimizar as deformidades (alinhamento _{correto dos ossos,}

fixa-~

çao intramedular), parecem ser os unicos itens do tratamento efetiva

mente realizados (lú,l6,20,2l). Tentativas atravez da administração

de estrogenos, andrógenos (21), ácido ascórbico em doses maciças e

fluoreto de sodio (lá), ainda necessitam de melhor avaliação. Infe -

ø ~ I 1 ao

lizmente, a unica afirmaçao categorica e de que nao existe tratamen-

to eficaz (2,l5).

Outro aspecto que nao deve ser esquecido É o aconselhamen

to genético, pois embora não seja uma medida que va interferir dire-

tamente no paciente em questão, poderá evitar que surjam casos futu-

*rms

ros. Muitas vezes, é uma tarefa árdua o cálculo das probabilidades -

de transmissao do gen anormal, visto que a _herança na osteogënese _im perfeita é complexa e obscura. Nos casos da Forma benigna da patolg

gia com um dos pais afetados, o gen _{responsavel deve ser autossõmico}

dominante e este casal _{tem uma} probabilidade _{de 50% ou l/2 de uma no}

va ocorrência. Se nemhum dos pais e afetado podemos suspeitar _de he-

rança recessiva (especialmente no caso de consanguinidade) e a probâ

bilidade passa a ser de 1/4 (9,2l). É importante relembrar que, se

um pai tem apenas uma caracteristica (ex: escleroticas azuis) poderá

dar origem a um Filho com sindrome completa. Na Forma congênita, se

For caracterizada herança recessiva a probabilidade _{dos pais terem} -

outro Filho afetado É de l/A ou 25%. No caso de _{novo gen mutante,} a

chance de novo caso na familia é desprezível _(9,2l).

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no

DISCUSSÃO

U-

D diagnóstico foi efetuado primariamente levando-se em

consideração dados chamativos como: Fraturas de repetição e esclero-

ticas azuladas. U estudo radiologico serviu para controle das Fratu-

ras e confirmação diagnóstica. Uutros exames complementares, como he

mograma, peasitológico de Fezes, parcial de urina Foram realizados

para avaliação de intercorrências.

Aprofundadndo a investigação, a historia mórbida pregres-

sa trouxe dados valiosos para o tipo de osteogënese imperfeito, sen-

do que a Forma em questao parece ser a congênita (grave), já que Fra

turas patológicas Foram observadas desde o terceiro dia de vida.

Como nenhum dos pais apresenta qualquer caracteristica da

sindrome, um gen autossõmico dominante mutante poderia ser responsa-

vel pela _~ enfermidade, mas hipóteses como herança recessiva (embora

nao haja consanguinidade dos pais) e at§ ausencia de qualquer cara -

, ~

ter hereditario, nao podem ser descartadas, considerando-se o _Fatoce

ser este um caso isolado e de ser a literatura ainda muito controver

tida.

Desta Forma, sendo gen autossõmico dominante mutante a

chance de recorrëncia na Familia É desprezível e sendo gen recessivo

a chance aumenta para _{l/4 ou 25%.}

U tratamento efetuado Foi apenas suportivo ~ telas e apa-

relhos gessados. A criança evoluiu bem.

O prognóstico é reservado, visto que pacientes com Forma

grave da doença (osteogënese imperfeita congênita) geralmente mor -

rem na infância. Já Foram descritos casos da doença congênita cujos

pacientes sobreviveram até a puberdade, embora tenham permanecido a-

camados (ló). A surdez é mais um dado a ser considerado, se a crian-

ça tiver uma sobrevida maior.

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zados e que esta doença pode ser '

esta ampla expressividade que poderá permitir o diagnostico numa

I

VI - CUNC LUSUES

Visto que um portador de osteogênese imperfeita pode ter

uma unica fratura durante toda a sua vida como sinal de sua

patolo-I gia, é razoável supor que muitos diagnósticos deixaram _{de ser reali}

na _{realidade, muito mais Frequente} I

do Q ue odemos ima Q inar. É im P rescindível entao estar 9 atento P ara

essoa a arentemente "normal" mas _{ue no Futuro dará ori em a um}

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Filho 9 ravemente afetado.

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v11 - suMMARY_

This study is a case report of osteogenesis imperfecta in

a child in treatment at Hospital Menino Jesus - Itajaí, Santa Cata-

rina. Clinical,radiological and therapeutical aspects are commen -

Finally appears the dificulties of diagnostic in cases of low intrancing of gen and genetical advising.

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TCC UFSC PE 0131 Ex.I N-Chflm- _{TCC UFSC PE 0131}

Autor: Silva, Dayse Deniz

Título: Osteogênese imperfeita : relato

972804767 Ac. 253774

Ex.l UFSC BSCCSM