CASO CLÍNICO
Diego Ortega dos Santos
ID:
A., sexo feminino, 64 anos, natural de Jucá e
procedente de Fortaleza, agricultura atualmente aposentada.
QUEIXA PRINCIPAL:
HDA:
Sexta-feira, dia 01/07, apresentou dor e
eritema em MIE, no gastrocnêmio; Recebeu
um tratamento o qual não sabe informar, no
Hospital de Iguatu; Não havendo melhora,
internou-se lá ainda no fim do dia.
No sábado o eritema evoluiu para equimose,
chegando inclusive ao pé.
HDA
No domingo teve febre não aferida com
calafrios, recebendo medicação adequada.
Na segunda surgiu equimose nos MMSS. Foi,
então, transferida para o Hospital Geral de
Fortaleza, sendo admitida na Emergência no
dia seguinte (06/07)
HPP:
Paciente relata ter DM, HAS e que já fora tratada para dislipidemia. Nega PNM, hepatite ou contato com
tuberculose ou hanseníase. Informa ter recebido 4HC em uma internação prévia.
Internou-se anteriormente por 3 vezes:
- Em função de complicações de uma gripe - Por otite acompanhada de febre
- Em 2003, por necrose de um pododáctilo, passando 15 dias internada e terminando por amputar MID ao nível do joelho.
HPP
Teve menarca aos 12 anos, com um ciclo irregular e de fluxo normal. A menopausa ocorreu aos 50 anos.
G1P1A0
É alérgica a um medicamento, sem saber, entretanto, especificá-lo.
HPS
Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas
Fuma 4 cigarros de palha por dia desde os 16 anos. Mora com a filha e uma neta em casa de alvenaria com boas condições hidro-sanitárias. Morou por 50 anos em uma casa de taipa.
Já criou porco, galinha, peru, cavalo e bode.
Bebia água de rio fervida, mas atualmente faz uso apenas de água mineral
HF
Mãe: sofria de Alzheimer, DM, HAS. Faleceu por conta de um AVC
Pai: hígido. Faleceu em função de uma trombose.
Dos 10 irmãos, cita uma mais nova com “doença dos ossos” e uma mais velha com “doença nos rins”.
IOA
GI: apresenta pirose, saciedade precoce e se queixa de piora com certos alimentos. Não tem despertar
EXAME FÍSICO
EGB, taquipnéica, hidratada, normocorada,
cooperativa, orientada no tempo e no espaço, bom estado nutricional. ACP normal.
FR: 28vpm PA: 182/106 FC: 96bpm Glasgow : 15
AC: RCR, 2T, BNF 5/5
AR: MV +, sem RA bilaterais ABD: inocente
GU: sem queixa
EXT: ppp, bem perfundidas, com edema em MSD devido ao AVP. Equimose em MIE, em MMSS e na extremidade da orelha. MIE não melhor examinado por estar com um curativo (houve desprendimento da pele).
EM TEMPO!
Filha chega ao hospital e informa:
durante o transporte por ambulância até o HGF a paciente ficou inconsciente e com sialorréia. A febre previamente não aferida fora de 40º C. Disse que a paciente fuma mais de 7 cigarros de palha por dia, e que a casa onde habitam não tem banheiro.
Relata que a paciente vem tendo tosse produtiva há 7 meses, com uma secreção escurecida que por vezes é amarelada com raios de sangue. Não havia registrado melhor até hoje.
EXAMES:
ECG, Raio-X de tórax, escarro (em busca de BAAR) e c-anca e p-c-anca não mostraram resultados mencionáveis. Hemograma: Hemáceas: 4,86 milhões/mm³ Hb: 11,6 g/dL Plaquetas: 220000 /mm³ Tempo de protrombina: 89% Fibrinogênio: 508 mg/dL (200 a 400) Glicose: 227mg/dL (70 a 99) Uréia: 72mg/dL (10 a 50) Creatinina: 2 mg/dL (0,8 a 1,4) Cálcio: 7,9mg/dL (8,5 a 10,5) V. de hemossedimentação: 110 (0 a 20)
EVOLUÇÃO
07/07
Diurese: sem queixa, com BH prejudicado, ocorrendo espontaneamente
Pele: além da equimose em MIE e MMSS, surgiram exocerações na tíbia, joelho e fíbula esquerdas. Há ulcerações no hálux.
08/07
Pede-se que seja transferida para a Clínica. Sugere-se um diagnóstico para o qual ela é tratada.
EVOLUÇÃO
10/07
Paciente evolui estável, restrita ao leito, hipocorada (+/4+). AVP em MSE no final di dia 08/07, sem sinais flogísticos.
12/07 e 13/07
Nota-se melhora com o tratamento, mas a paciente reclama de odor fétido em MIE. Surgem máculas eritematosas em MMSS e MIE
15/07
Lesões ulcerosas começam a regredir
22/07
EXAME DERMATOLÓGICO
Placas purpúreas disseminadas, bolhas sob base purpúrica na coxa e no antebraço direito, com infiltração de face e de pavilhão auricular.
Madarose bilateral é então notada
Acometimento de nervos ulnares e medianos
DIAGNÓSTICO:
Hanseníase virchowiana
com Fenômeno de Lúcio,
ou Eritema Necrosante
BREVE EXPLICAÇÃO:
Manifestação rara da hanseníase tipo 2,
com infiltração difusa e sem nódulos.
Os pacientes apresentam no início da
doença uma pele brilhante e viçosa, dando
a doença a alcunha de “lepra bonita”.
Foi descrita primeiramente pelos
mexicanos Rafael Lúcio e Ignácio Alvarado
em 1851.
Os dados desta necrose e os da literatura
sugerem que o Fenômeno de Lúcio é um
infarto hemorrágico de áreas cutâneas
causado pela oclusão de veias de plexos da
derme profunda e do tecido subcutâneo,
envolvidos previamente pela infiltração
virchowiana e bacilos. Os focos exsudativos
observados em granulomas virchowianos
em linfonodos e fígado, sugerem uma
reação tipo 2 com uma evolução subclínica
e as alterações exsudativas a nível destas
veias podem precipitar sua oclusão total.
Os sinais clínicos mais importantes são:
-
Máculas purpúricas dolorosas
-Bolhas hemorrágicas
-
Ambas evoluem para lesões ulcerosas e
necróticas mais comumente em membros
superiores e inferiores.
-
