Sarcomas uterinos. Isabel Botto 1. INTRODUÇÃO

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Sarcomas uterinos

Isabel Botto

1. INTRODUÇÃO

Os sarcomas uterinos constituem um grupo heterogéneo de tumores de origem meso-dérmica, raros, responsáveis por cerca de 3% dos tumores malignos uterinos e aproxima-damente 1% de todos os tumores malignos

do aparelho genital feminino1-3_{situando-se a}

sua incidência em 1,7/100.000 mulheres/ano4_.

A sua raridade e diversidade patológica têm como consequência um conhecimento limi-tado e uma séria diﬁculdade na avaliação de grandes séries destes tumores, com as inevitá-veis desvantagens sobretudo no que respeita às modalidades de tratamento efectuadas. Têm na sua maioria um mau prognóstico, caracterizando-se por uma rápida progres-são e uma elevada taxa de metastização à distância, com uma sobrevivência global in-ferior a 50% aos dois anos, mesmo quando

diagnosticados precocemente4-6_.

Outra questão refere-se às diﬁculdades diag-nósticas deste tipo de tumores, sobretudo os leiomiossarcomas, cujo diagnóstico deﬁniti-vo é frequentemente fornecido após a pri-meira e mais importante atitude terapêutica,

a cirurgia, não permitindo programá-la3_.

2. HISTOGÉNESE

Durante a embriogénese, os canais de Mül-ler fundem-se para formar o útero, englo-bando células do mesênquima celómico. Es-tas stem-cells de origem mülleriana parecem ter um potencial variável de diferenciação,

capaz de dar origem a tumores de estirpe epitelial (carcinomas), mesenquimatosa

(sar-comas) ou mistos (müllerianos mistos)7_.

As células que se desenvolvem numa via não-epitelial podem ainda diferenciar-se em elementos mesenquimatosos existentes no útero (elementos homólogos) ou noutros elementos não encontrados normalmente no útero, como osso, cartilagem ou músculo estriado (elementos heterólogos).

Os carcinossarcomas (designação preferida pela Organização Mundial da Saúde [OMS]) recentemente têm levantado alguma especu-lação e controvérsia sobre a sua histogénese: — Se os elementos sarcomatosos serão na

realidade derivados de um precursor co-mum das células epiteliais que também dá origem aos elementos geralmente mais abundantes de adenocarcinoma? — Se serão verdadeiros sarcomas?

Historicamente, os carcinossarcomas têm sido classiﬁcados como sarcomas, contudo estes tumores são agora classiﬁcados como carcinomas metaplásicos, defendendo al-guns autores que se originam de uma célula monoclonal carcinomatosa (stem-cell) que exibe metaplasia sarcomatosa. A favor cita-se o facto de o comportamento biológico e o prognóstico, parecerem mais dependen-tes da componente epitelial. As metástases e as embolias vasculares são frequentemente sob a forma de carcinoma e estes tumores deveriam ser equiparados no que respeita ao tratamento, aos tipos de alto risco de

car-cinomas do endométrio8_{. Contra esta}

hipó-tese, existem vários estudos que conﬁrmam

23

Sem o consentimento prévio por escrito do editor

, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação

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Figura 1. Carcinossarcoma heterólogo – com compo-nente de cartilagem (amavelmente cedido pelo Serviço da Anatomia Patológica do Centro do Porto do IPOFG).

a origem biclonal9_{. Não há unanimidade no}

que respeita à sua histogénese.

3. HISTOLOGIA

Segundo a classiﬁcação da OMS, os

sarco-mas do corpo uterino subdividem-se em10_:

— Tumores mesenquimatosos: u

baixo grau (SEE).

(SEI). u Variante epitelióide. Variante mixóide. dade incerto: — matosos: u lerianos mistos malignos ou carcinoma metaplásico ou sarcomas mesodérmi-cos mistos):

Relativamente aos CSA, os componentes carcinomatosos mais comuns são o endo-metrióide, seroso, células claras, escamoso ou indiferenciado (Figs. 1 e 2).

O componente sarcomatoso é frequente-mente o ﬁbrossarcoma ou o SEE.

Padrão mais comum: carcinoma seroso

pa-pilar e SEE11_.

Os SEE têm origem no estroma uterino, de lesões de adenomiose ou endometriose e a invasão vascular é comum. É importante a divisão entre alto e baixo grau. A classiﬁca-ção actual da OMS recomenda que o termo SEE de alto grau seja retirado e substituído por SEI, sendo a variante de baixo grau refe-rida apenas como SEE (Figs. 3 e 4).

No quadro 1 apresentam-se os critérios para a classiﬁcação dos SEE.

Os LMS têm origem no músculo liso do mio-métrio. São altamente celulares, com células

Figura 3. Útero com SEE.

Figura 2. Carcinossarcoma homólogo (amavelmente cedi-do pelo Serviço de Anatomia Patológica cedi-do Centro cedi-do Porto do Instituto Português de Oncologia Dr. Francisco Gentil).

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fusiformes do músculo liso, possuem > 10 mi-toses por 10 campos de alta potência e apre-sentam necrose de coagulação (ﬁg. 5). Dife-renciam-se dos tumores do músculo liso com potencial de malignidade incerto (STUMP), cujas características histológicas são as refe-renciadas no quadro 2.

Do ponto de vista prático, quatro diferentes entidades são frequentemente agrupadas como sarcomas uterinos, sendo aceite pelo

Gynecologic Oncology Group (GOG):

— Carcinossarcomas: desenvolvem-se no endométrio e correspondem a 40 a 50% da totalidade.

— Leiomiossarcomas: desenvolvem-se no músculo miometrial e correspondem a 30% da totalidade dos sarcomas uterinos. — Sarcomas do estroma endometrial e in-diferenciados desenvolvem-se no estro-ma do endométrio. Cerca de 15%. — Outros (sarcomas indiferenciados;

ade-nossarcoma, etc.).

Quadro 2. Tumores do músculo liso com potencial de malignidade incerto

Atipias não totalmente diagnósticas de LMS > 20 mitoses sem atipia ou necrose

< 10 mitoses e atipias nucleares difusas sem necrose de coagulação < 10 mitoses e necrose de coagulação sem atipias

Baixo risco de recorrência12,13

Quadro 1. Sarcomas do estroma endometrial

Baixo grau Alto grau ou indiferenciado

< 10 mitoses/10 HPF (High Power Field);

menor grau de atipia > 10 mitoses/10 HPF

Menos agressivos com recorrências tardias Agrupados com os sarcomas indiferenciados 60% têm RE (Receptores de estrogéneos)

e RP (Receptores de Progesterona) positivos É comum a necrose

Figura 4. Sarcoma endometrial indiferenciado: histologia. Figura 5. Leiomiossarcoma.

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Quadro 3. Sarcomas uterinos: principais sintomas

Sintomas Percentagem

Metrorragia ou MPM (Metrorragia Pós Menopausa) > 50%

Aumento de volume uterino 70-80%

Dor pélvica 30%

Distensão abdominal 10%

Formação polipóide do colo 10-20%

4. EPIDEMIOLOGIA

Os sarcomas uterinos são tumores raros, responsáveis por 2 a 5% de todos os tumo-res malignos uterinos. A incidência anual destes tumores é de aproximadamente 1,7/100.000 mulheres. Ocorrem variações na incidência relativa dos sarcomas

uteri-nos em várias séries publicadas6,14_{, embora}

no global os LMS e os CSA contribuam com mais de 80% dos casos, os SEE com 15% e os restantes com 5%.

A epidemiologia, os factores de risco e o comportamento clínico dos CSA sugerem uma relação mais próxima do carcinoma que do sarcoma – antecedentes de obesidade, hipertensão arterial (HTA), são frequentes (cerca de 1/3) nestes tumores à semelhança do adenocarcinoma do endométrio.

O único factor etiológico bem documenta-do durante muitos anos foi em cerca de 10 a 25% a existência de prévia radioterapia frequentemente administrada para trata-mento de hemorragias uterinas de causa benigna 5 a 25 anos antes, surgindo nestes casos tumores extremamente agressivos em estádios avançados. Tem sido relatado um aumento da incidência de sarcomas em mu-lheres com cancro da mama tratadas com

tamoxifeno15-17_{, daí a importância da}

vigilân-cia ginecológica periódica e a realização de biopsia para esclarecer a causa de hemorra-gia nestas doentes.

5. PERFIL CLÍNICO

Afectam predominantemente mulheres entre os 40 e os 60 anos de idade, sendo a raça ne-gra mais atingida. A idade média na data do diagnóstico de sarcoma uterino é de 55 anos para os LMS e 10 anos superior para os restan-tes dois grupos: CSA e SEE. Existe assim uma distribuição bimodal, sendo o pico mais pre-coce devido ao diagnóstico dos LMS e o mais tardio ao dos CSA. Noventa por cento destas doentes têm idade superior a 45 anos e 70% são pós-menopáusicas, sendo o CSA o tumor

mais comum na mulher pós-menopausa3,4,14_.

Relativamente aos SEE, os de baixo grau sur-gem em mulheres mais jovens, pré-meno-páusicas, enquanto os SEI afectam mulheres numa faixa etária semelhante aos CSA. A maioria das doentes apresenta hemorragias uterinas anormais, sob a forma de metrorra-gias ou metrorrametrorra-gias pós-menopausa (> 50%), leucorreia fétida, dor pélvica ou distensão

ab-dominal14_{. Ao exame objectivo, 70 a 80% tem}

um útero aumentado de volume. Uma massa pélvica ou um rápido aumento do volume uterino, sobretudo na pós-menopausa, deve-rão levantar a suspeita diagnóstica de sarco-ma. Este diagnóstico deve ainda considerar-se em doente com hemorragia uterina anormal e uma massa polipóide friável fazendo

protu-são através do colo do útero dilatado4_.

No quadro 3 resumem-se os principais sin-tomas.

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6. DIAGNÓSTICO

A abordagem diagnóstica consta do exame clínico e ginecológico, ecografia transvaginal com Doppler eventual e biopsia endometrial. A ecografia com Doppler pode mostrar uma arquitectura tumoral bizarra, aumento de vascularização tumoral, aumento do fluxo diastólico e índices de resistência baixos. A avaliação diagnóstica através da biopsia en-dometrial ou com alguma frequência de uma massa polipóide aflorando ao colo, é necessária. No caso dos LMS, o valor da curetagem-biop-sia é mais questionável, visto que, estatistica-mente, apenas 1/3 dos tumores são submu-cosos e mesmo nesses nem sempre a biopsia é diagnóstica. O diagnóstico é pós-operatório

em mais de 50% dos LMS11,14_.

7. ESTADIAMENTO

Na ausência de uma classiﬁcação especíﬁca para o estadiamento dos sarcomas uterinos, o estadiamento da Fédération Internationale de

Gynécologie et d’Obstrétrique (FIGO) para o

car-cinoma do corpo uterino tem sido aplicado ao sarcoma uterino. Segundo vários autores, esta

não deveria ser aplicada aos sarcomas3,10,14_,

pois embora possa ter validade para tumores com origem no endométrio, torna-se questio-nável para os LMS cuja origem é miometrial.

A classiﬁcação da FIGO18_{é a mais}

frequente-mente usada. O estadiamento baseia-se em critérios cirúrgicos e patológicos e não pode ser aplicado se a doente não foi submetida a laparotomia, excepto nos casos inoperáveis. Em estudos anteriores de sarcomas uterinos, tornou-se aparente uma grande discrepância entre a classiﬁcação clínica e a classiﬁcação ci-rúrgica destes tumores.

8. AVALIAÇÃO PRÉTRATAMENTO

Se o diagnóstico é conhecido previamen-te, estas doentes devem ser avaliadas num

centro de ginecologia oncológica, com uma abordagem multidisciplinar.

Todas as doentes devem ser submetidas a exames laboratoriais de rotina, Rx de tórax, e TC abdomino-pélvica ou opcionalmente, RM pélvica com vista à identiﬁcação de dissemi-nação extra-uterina.

O marcador tumoral CA 125 pode encon-trar-se elevado nos casos de tumores com disseminação extra-uterina e com invasão

peritoneal19_.

A TC torácica pode ser útil na identiﬁcação de metástases pulmonares, que são frequentes devido a disseminação hematogénica, so-bretudo nos LMS.

9. PROGNÓSTICO

Os sarcomas uterinos são, na sua maioria, tumores altamente letais, o que tem sido atribuído a uma rápida disseminação hema-togénica das células neoplásicas mesmo em

estádios precoces20,21_{. A sobrevivência global}

das doentes com sarcoma uterino é aproxi-madamente 30%, ocorrendo a maioria das mortes antes dos três anos. Não há diferen-ças na sobrevivência entre os diferentes ti-pos histológicos.

O prognóstico está relacionado com o está-dio do tumor assim como com factores rela-cionados com a doente como a idade ou o estado hormonal. Doentes mais jovens, pré-menopáusicas, tendem a surgir com

tumo-res em fases menos avançadas22_{. Ajustando}

para o estádio e idade, parece demonstrar-se um efeito da histologia, tendo os LMS pior

prognóstico que os CSA23,24_.

9.1. FACTORES DE PROGNÓSTICO

Como factores de prognóstico clinicopato-lógicos mais importantes consideram-se: estádio, tipo histológico, idade, existência de doença residual após cirurgia, poden-do considerar-se factores mais especíﬁcos em função do tipo histológico (Quadro 4).

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A extensão tumoral na data do diagnóstico é o mais importante factor de prognóstico em relação à sobrevivência. Outros factores patológicos como os receptores hormonais têm sido pesquisados como factores de prognóstico e preditivo da resposta à

te-rapêutica hormonal22_{. Outros ainda como}

a expressão de oncoproteínas (P53), índice proliferativo (Ki-67), ou a ploidia têm sido

avaliados em diversos estudos22_{. No}

entan-to, excluindo a disseminação extra-uteri-na, que é comprovadamente o factor com maior importância na sobrevivência, existe controvérsia no que respeita ao valor relati-vo de cada factor.

O padrão de disseminação difere com o tipo histológico:

— forma semelhante ao carcinoma, inva-dindo os gânglios linfáticos em elevada percentagem de casos. O adenossar-coma é considerado uma neoplasia de comportamento menos agressivo, com recidivas (25-40%) locorregionais. —

seminar precocemente para órgãos dis-tantes (via hematogénea).

— seminação locorregional com invasão dos paramétrios é frequente.

Quadro 4. Sarcoma uterino: factores de prognóstico

Carcinossarcomas Leiomiossarcomas Sarcomas do estroma

endometrial

Invasão miometrial ou cervical Tamanho tumoral > 5 cm Grau de diferenciação Invasão linfovascular Índice mitótico elevado Invasão miometrial Grau de diferenciação Necrose de coagulação Estado dos RE e RP Histologia: seroso ou células

claras Invasão vascular Invasão vascular

Disseminação anexial Estado das margens cirúrgicas Metástases nos gânglios

linfáticos Estado dos receptores RE e RP

Figura 6. Corte do miométrio mostrando invasão por CSA.

Figura 7. Volumoso LMS uterino – aspecto macroscópico.

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10. RECORRÊNCIAS

A taxa de recidivas é elevada, afectando cerca de metade das doentes que após o tratamento primário se encontra sem evi-dência de doença. Os sarcomas uterinos tipicamente recidivam à distância numa relação 3:1 relativamente às recidivas lo-cais. A grande percentagem de metástases à distância, sobretudo no pulmão, e o en-volvimento simultâneo da pélvis e órgãos distantes, sugerem várias vias de

dissemi-nação24_{(Quadro 5).}

10.1. LEIOMIOSSARCOMAS

Embora cerca de 60% das doentes tenham tumores limitados ao útero, a grande maioria (mais de 50%) no estádio I, sendo frequente a ausência de sintomas, a taxa de recorrências é de 70% nos estádios ini-ciais, I e II. Os gânglios pélvicos não estão frequentemente envolvidos e os locais de recorrência são tipicamente metastização à distância, pulmonar ou abdominal, devido ao padrão de disseminação hematogénica

destes tumores20_.

Num estudo do GOG, realizado em 477 sar-comas em estádios iniciais, em que foram avaliados os gânglios pélvicos durante a cirurgia, apenas 4% dos LMS tinham me-tastização ganglionar; 63% metastizaram, a grande maioria para locais à distância e

o intervalo livre de doença (ILD) foi de 20,6 meses.

10.2. CARCINOSSARCOMAS

A recorrência nos estádios I e II surge em cer-ca de 50% sendo frequente a metastização ganglionar, com valores que variam entre 18 e 35% (GOG) na altura da cirurgia. As metás-tases à distância constituem 50 a 80% das recorrências, sendo os locais mais comuns o pulmão e o omento. A sobrevivência aos

cinco anos é de apenas 20%23_.

10.3. SARCOMAS DO ESTROMA ENDOMETRIAL DE BAIXO GRAU

São tumores menos agressivos, que em 30% disseminam para além do útero e as recor-rências são frequentemente locais, com massas tumorais pélvicas que podem sur-gir muitos anos depois do tumor inicial, (10 anos em 30 a 50%) no pulmão e abdómen e ser de evolução arrastada. A sobrevivência é 60% aos cinco anos.

10.4. SARCOMAS ENDOMETRIAIS INDIFERENCIADOS

Constituem menos 5% de todos os sarcomas, são muito agressivos com recidivas frequen-tes locorregionais e à distância e a

sobrevi-vência aos cinco anos é de apenas 25%20_.

Quadro 5. Local de recorrências de acordo com o tipo patológico dos sarcomas (%)25

LMS CSA CSA Total

Pélvis 21 14 0 12,5 Abdómen 7 9 25 12,5 Abdomino-pélvicas 7 18 17 15 Metástases à distância 7 45 0 23 Locorregional + distante 7 4 17 8 Total 50 91 58 71

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11. ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO

O tratamento de escolha nos sarcomas ute-rinos tem sido a cirurgia isoladamente ou associada à radioterapia e/ou

quimiotera-pia adjuvante2,3,10,11,25,39_{. Várias combinações}

terapêuticas têm sido utilizadas sem um protocolo bem deﬁnido devido à raridade da doença.

11.1. TRATAMENTO PRIMÁRIO  CIRURGIA

A cirurgia é frequentemente o principal meio de diagnóstico e constitui o trata-mento primário para todas as doentes com sarcoma uterino, à excepção dos casos ino-peráveis ou sem condições médicas para a cirurgia. Se o diagnóstico já for conhecido, a extensão da cirurgia é programada de acor-do com o estádio acor-do tumor e com as condi-ções médicas. No caso de disseminação ex-tra-uterina deverá realizar-se uma cirurgia

de máximo esforço cirúrgico25,26,38_{. A cirurgia}

pode só por si ser curativa se o tumor estiver limitado ao útero.

A histerectomia total com anexectomia bilateral é o tratamento de escolha que pode ser suﬁciente para os LMS, podendo efectuar-se uma linfadenectomia no caso de gânglios linfáticos aumentados. Nos CSA ou SEI deve ser sempre efectuada uma linfadenectomia pélvica e para-aórtica, e omentectomia. Devem realizar-se lavados citológicos, e citologias da cúpula diafrag-mática e exame sistemático de todos os

ór-gãos abdominais26_.

Nos LMS diagnosticados após a cirurgia, não parece haver agravamento do prognóstico na ausência de ooforectomia, evitando-se assim uma nova laparotomia para remoção dos ovários. A linfadenectomia não assume a

mesma importância que no caso dos CSA26_.

11.2. TERAPÊUTICA ADJUVANTE

O papel da terapêutica adjuvante na doença inicial após cirurgia é controverso. A

tera-pêutica deve ser planeada de acordo com o comportamento clínico e os padrões de disseminação conhecidos para cada tipo histológico e a diferente sensibilidade aos tratamentos, de preferência no contexto de ensaios clínicos multicêntricos dada a rarida-de rarida-destes tumores e o seu mau prognóstico. Estes ensaios clínicos devem ser dirigidos a

cada um dos diferentes tipos histológicos38_.

As modalidades de tratamento adjuvante são a radioterapia, a quimioterapia, a hormo-noterapia e o recurso a agentes biológicos. Não existem evidências ﬁrmes, dos poucos estudos prospectivos efectuados, que su-portem a utilização de rotina da quimiotera-pia adjuvante nas doentes com sarcoma ute-rino29-34_{. Num estudo do GOG, a utilização de}

doxorrubicina adjuvante não alterou a taxa de sobrevivência em doentes com sarcomas uterinos no estádio I e II e submetidas a ci-rurgia. No entanto, o estudo incluiu algumas doentes submetidas a radioterapia, assim como os três tipos de sarcomas, com respos-tas variáveis à doxorrubicina, o que

diﬁcul-tou a sua interpretação27_.

Apesar disso, a elevada taxa de recorrências e a tendência para metastização à distância têm levado muitas escolas a considerar a tera-pêutica adjuvante. A cisplatina e a ifosfamida são os citostáticos mais activos no CSA e a do-xorrubicina o mais activo no LMS e no SEI. Um ensaio clínico randomizado recente do GOG em CSA (GOG-150), comparando a radio-terapia adjuvante, com quimioradio-terapia com cisplatina e ifosfamida, mostrou menor per-centagem de metastização à distância e uma redução de 30% na taxa de mortalidade com a segunda modalidade, enquanto a

radiote-rapia melhorou apenas o controlo local35_.

O estudo da European Organization for

Rese-arch and Treatment of Cancer (EORTC) 55874,

revelou que a radioterapia melhorou o con-trolo local sem benefício na sobrevivência, apenas nos CSA. Não houve benefício da

radioterapia nos LMS36_.

Manolitsas, et al., num estudo-piloto em CSA, encontraram resultados de sobrevivências

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de 76% aos três anos nas doentes submeti-das a estadiamento cirúrgico, quimioterapia

e radioterapia26_{em comparação com as que}

não efectuaram o tratamento completo, que

foi de 47%28,37_.

A terapêutica hormonal poderá dar resulta-dos nos SEE de baixo grau, e nalguns LMS que possuem receptores hormonais. Algu-mas das modalidades terapêuticas, (análo-gos da GnRH (Gonadotrophine realising hor-mone), inibidores da aromatase) estão a ser investigadas em ensaios clínicos.

11.3. TRATAMENTO DAS RECIDIVAS

As opções terapêuticas nos tumores ino-peráveis ou no tratamento das recidivas incluem a radioterapia pélvica com ou sem braquiterapia no tratamento das recidivas locais, a quimioterapia e a hormonoterapia. Estes podem utilizar-se isoladamente ou em

associação38-41_.

Resultados de vários estudos fase II demons-traram melhor taxa de resposta a regimes de poliquimioterapia do que de monoterapia. A ressecção cirúrgica de metástases isoladas pode ser realizada e têm sido descritos casos de sobrevivência prolongada após esta mo-dalidade terapêutica, nomeadamente a nível do pulmão, desde que se atendam os critérios de operabilidade (localização, número, dimen-sões, ressecabilidade, tempo de duplicação

das metástases e intervalo livre de doença)39_.

Os regimes de quimioterapia podem ser usados em monoterapia ou associação. Os seguintes agentes citostáticos, resumidos no quadro 6, têm diferentes taxas de respos-ta consoante tipo de tumor, com valores que variam entre os 10 e os 42%. Resultados de vários estudos fase II demonstraram melhor taxa de resposta a regimes de poliquimiote-rapia do que a de monotepoliquimiote-rapia, embora com toxicidade seja mais elevada. Um estudo com a associação gemcitabina e docetaxel no tratamento de LMS mostrou até hoje a melhor taxa de resposta com um perﬁl

mo-derado de toxicidade40_.

Um estudo recente de Hoskins, et al. mos-trou eﬁcácia em CSA avançados e recorren-tes tratados com carboplatina e paclitaxel (60 e 55% respectivamente), de modo seme-lhante ao tratamento dos adenocarcinomas

do endométrio de alto risco41_.

A hormonoterapia (acetato de megestrol, medroxiprogesterona, análogos da GnRH, inibidores da aromatase) tem sido usada nos tumores considerados hormonodependen-tes como o SEE.

É de extrema importância que estas do-entes sejam incluídas em ensaios clíni-cos randomizados e multicêntriclíni-cos, com o objectivo de conhecer as combinações terapêuticas mais eﬁcazes para cada tipo histológico, com vista a diminuir a taxa de mortalidade destes tumores raros, mas de

mau prognóstico41_.

Quadro 6. Citostáticos empregues nos sarcomas uterinos

CS e SEE LMS

Cisplatina Doxorrubicina

Carboplatina Ifosfamida

Ifosfamida Dacarbazina (DTIC)

Doxorrubicina Paclitaxel

Docetaxel

Gemcitabina Sem o consentimento prévio por escrito do editor

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12. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO

A avaliação clínica destas doentes deve ser regular e a curtos espaços de tempo, preferencialmente trimestral, durante os dois primeiros anos, quando existe uma ele-vada probabilidade de recidiva.

A elevada probabilidade de metastização para órgãos distantes, sobretudo a nível do pulmão, sugere um controlo imagiológico regular do tórax através de Rx ou se clinica-mente indicado, TC ou RM.

A doente deverá estar informada e ser edu-cada para os sinais de alerta de metastiza-ção. A realização de marcadores tumorais como o CA 125, não parece justiﬁcar-se apesar de poder elevar-se nas recorrências dos CSA.

13. CONCLUSÃO

Os sarcomas uterinos continuam a colocar grandes desafios ao ginecologista oncológico sobre a melhor conduta nestas doentes, que necessitam de cuidados multidisciplinares. Deve salientar-se a importância de uma cui-dadosa revisão histopatológica. Novas classi-ficações poderão ajudar a distinguir os dife-rentes tipos histológicos, visto reconhecer-se agora que os CSA serão mais provavelmente tumores epiteliais que verdadeiros sarcomas. O papel da terapêutica adjuvante mantém-se controverso. O uso de rotina da radiote-rapia pélvica é insuficiente porque apenas controla as recidivas locais. Múltiplos estu-dos sobre quimioterapia adjuvante também não mostraram benefícios terapêuticos. Se-rão necessários mais ensaios clínicos em que nos possamos basear para planear futuras estratégias terapêuticas.

Dada a agressividade destes tumores e a ele-vada taxa de mortalidade, é necessário inves-tigar novas abordagens terapêuticas, como as terapêuticas-alvo com agentes biológicos. A relativa raridade desta patologia impõe a centralização de cuidados e a discussão por

equipas multidisciplinares. É imprescindível a colaboração internacional incluindo estas doentes em estudos multicêntricos.

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