Celioscopia de diagnóstico

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1. INTRODUÇÃO

A laparoscopia de diagnóstico e cirúrgica tiveram um grande desenvolvimento nos úl-timos anos por constituírem procedimentos que causam traumatismos mínimos, encur-tamento do tempo de internamento, com-plicações reduzidas e, por consequência, conduzem a um alto nível de satisfação do cirurgião e das doentes.

A laparoscopia foi pela primeira vez rea-lizada em cães por um cirurgião alemão, Kelling, que chamou a este procedimen-to de Koelioskopie1_{. Em 1910, o cirurgião} sueco Jacobaeus foi o primeiro a publicar uma descrição de laparothorakoskopie em humanos, em que utilizou para o pneumo-peritoneu ar e um cistoscópio para avaliar a cavidade peritoneal de pacientes com tuberculose e ascite1_{. Posteriormente, nos} EUA, B.M. Bernheim, do Johns Hopkins Hos-pital, relatou uma série de laparoscopias re-alizadas em humanos, a que chamou orga-noscopy. No início do século XX a laparosco-pia diagnóstica foi utilizada por um número limitado de cirurgiões gerais substituindo a laparotomia exploradora, mas com uma taxa de complicações significativa2_.

Nas décadas de 1920-1930, J. Veress, inter-nista húngaro, desenvolveu uma agulha para criar o pneumoperitoneu que ainda hoje é utilizada.

Um importante passo no desenvolvimento da laparoscopia foi o desenvolvimento de um sistema mais seguro de iluminação, na década de 1950, com a utilização de uma

vareta de quartzo luz para transmitir a luz de uma fonte externa para a ponta do laparos-cópico, diminuindo o risco de queimaduras intra-abdominais. Surgiu, posteriormente, a aplicação da tecnologia de fibra óptica, ain-da hoje usaain-da na laparoscopia.

Palmer, ginecologista francês especializado em infertilidade, foi um dos pioneiros no de-senvolvimento da laparoscopia nos meados do século XX. Além de defender a monito-rização da pressão intra-abdominal, alargou o âmbito da laparoscopia para pequenos procedimentos como electrocoagulação de hemorragias locais, punção de quistos dos ovários e lise de aderências. Descreveu um ponto, 3 cm abaixo da última costela es-querda na linha média clavicular, o ponto de Palmer, ainda hoje utilizado como porta de entrada da laparoscopia no quadrante superior esquerdo3_.

Na década de 1960-1970, Semm, ginecolo-gista alemão, foi o mais influente defensor da laparoscopia operatória moderna. Foi o inventor do insuflador automático, de vários instrumentos como de termocoagulação, dispositivos para efectuar os nós endoscó-picos extra- e intra-corpóreos. Foi um dos primeiros proponentes da monitorização vídeo para a laparoscopia4_{. Apesar destes} avanços, na década de 1980, a laparoscopia ginecológica incidia apenas no diagnóstico e na laqueação tubar.

Em 1979, Bruhat, et al. descreveram a uti-lização do laser por via laparoscópica, que passou cada vez mais a ser aplicada na la-paroscopia operatória. Em 1982, Daniell, et

Celioscopia de diagnóstico

Teresa Rebelo

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Sem o consentimento prévio por escrito do editor

, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação

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al. publicaram a introdução da laparoscopia a laser nos EUA. No ano de 1985, Semm foi para os EUA, a convite da American Asso-ciation of Gynecology Laparoscopist (AAGL), criada em 1972, para descrever a sua vas-ta experiência em laparoscopia operatória acumulada desde 1974, com a utilização de instrumentos como pinças bipolares, mo-nopolares e clips de sutura.

Com o advento de ópticas de melhor qua-lidade e em associação a sistemas de vídeo mais modernos, assim chamados de vide-olaparoscopia, a laparoscopia tornou a ser um método mais eficaz, havendo a possibi-lidade de participação em conjunto de toda a equipa cirúrgica nos procedimentos e documentação do acto cirúrgico em vídeo. Na década de 1980, a laparoscopia passou a ser aceite na cirurgia geral. Nesta déca-da, nos EUA, a laparoscopia emergiu como método padrão de esterilização feminina e empregue como meio de diagnóstico de infertilidade, particularmente indicada após 2 anos de infertilidade inexplicada5_.

2. MATERIAL

A laparoscopia é uma técnica que permite a visualização e realização de manobras cirúr-gicas através de incisão inferior a 1 cm. Com a laparoscopia a visualização pélvica é supe-rior à da cirurgia clássica, a qual requer uma abertura maior de vários centímetros. A criação do pneumoperitoneu é um pré-requisito para uma laparoscopia correcta e, para tal, a agulha de Veress e um insufla-dor são necessários. É de realçar que é um procedimento «às cegas» e com o risco de complicações de lesão acidental de vasos e órgãos intra-abdominais. O pneumoperito-neu tem, contudo, grandes vantagens para o cirurgião como o espaço, a dissecção e a hemostase que proporciona5_.

O material necessário para se realizar uma laparoscopia de diagnóstico é relativa-mente simples e reduzido. No entanto,

vis-to que no decurso do exame diagnóstico se pode tornar necessária a execução de um procedimento terapêutico, o material completo necessário para uma laparosco-pia cirúrgica deve estar sempre disponível para uso.

2.1. AGULHA DE VERESS

A agulha de Veress pode ser descartável ou reutilizável (Fig. 1) e ter vários compri-mentos ajustáveis ao biótipo das doentes. É o instrumento que permite a criação do pneumoperitoneu inicial, permitindo in-trodução segura do trocarte ao aumentar a distância entre a parede abdominal e órgãos abdominopélvicos. Apresenta dois componentes, um exterior com extremi-dade distal cortante, e outra, interna, com extremidade romba e retráctil, permitindo que, uma vez alcançada a cavidade abdo-minal, se exteriorize e evite lesões iatrogé-nicas das vísceras e vasos5_.

2.2. INSUFLADOR ELECTRÓNICO DE CO₂ O insuflador electrónico é necessário para distender a cavidade peritoneal. Deverá ter a capacidade de insuflar até 15 a 30 l/min e manter as pressões intra-abdominais cons-tantes sem exceder o limite de segurança de 12 a 16mmHg. Este controlo de pressões ajuda a prevenir as complicações relacio-nadas com o incorrecto posicionamento da agulha de Veress como o enfisema pré- -peritoneal, perfuração intestinal ou a lesão do grande epiplon e dos vasos abdomino-pélvicos.

Figura 1. Agulha de Veress.

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2.3. TROCARTES

Os trocartes permitem o acesso à cavidade intraperitoneal. O primeiro trocarte tem um diâmetro adaptado ao do laparoscópio e é introduzido por via umbilical após a criação do pneumoperitoneu. Os trocartes acessó-rios têm diâmetros adaptados aos instru-mentos seleccionados e são introduzidos sob controlo visual5_{. O número, tamanho e} a posição de trocartes acessórios dependem do tipo de procedimentos a realizar (Fig. 3).

2.4. ENDOSCÓPIOS

Os melhores endoscópios são os que pro-duzem imagens das cavidades corporais com a melhor luminosidade, contraste e resolução (Fig. 4).

Os endoscópios preferidos pelos ginecologis-tas são os que proporcionam um ângulo de vi-são de 0°. Estão disponíveis endoscópios com vários diâmetros e comprimentos. Os de 1,2 mm de diâmetro podem ser introduzidos di-rectamente pela agulha de Veress e estão indi-cados em situações de suspeita de aderências pélvicas ou história de hérnia umbilical (Fig. 5). Os de 5 mm de diâmetro podem ser usados para celioscopia de diagnóstico, e os de 10 mm são os preferidos para laparoscopia ci-rúrgica, porque oferecem melhor definição, imagens panorâmicas e «ao perto» mais de-talhadas5_.

Figura 2. Insuflador.

Figura 4. Endoscópios de diferentes diâmetros.

Figura 5. Endoscópio que se acomoda à agulha de Veress. Figura 3. Trocartes principais e acessórios reutilizáveis

com extremidade piramidal (1), cónica (2) e romba (3).

1 2 3

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2.5. VIDEOENDOSCOPIA

Existem vários tipos de videocâmaras. Uma boa câmara deverá comportar óptima reso-lução e sensibilidade (Fig. 6).

Deverá estar disponível para a laparoscopia um sistema de vídeo printing (Fig. 7).

2.6. MONITOR VÍDEO

Foi um grande avanço o recurso a monitores, deixando a laparoscopia de estar dependen-te da visão única do cirurgião e permitindo interacção com outros membros da equipa cirúrgica (Fig. 8).

2.7. FONTE DE LUZ

A laparoscopia requer um adequado nível de luminosidade no campo operatório para visualizar as estruturas anatómicas e para melhor controlo dos movimentos dos instru-mentos. As fontes de Xénon proporcionam melhor qualidade, e 175 W são geralmente suficientes para as intervenções laparoscó-picas de rotina5_{. Quanto maior a potência da} fonte de luz maior o aumento da temperatu-ra emitida (Fig. 9).

2.8. PINÇAS DE PREENSÃO E TESOURAS Uma ou duas pinças atraumáticas e duas com «garras» de diferentes tamanhos, reuti-lizáveis ou descartáveis, podem ser suficien-tes para a maioria das situações. Tesouras po-dem também ser incluídas no equipamento básico, algumas com conexões à electroci-rurgia monopolar (Fig. 10).

3. PROCEDIMENTOS

São necessários para a realização de laparos-copia de diagnóstico:

— Fonte de luz fria e cabos de transmissão. — Insuflador.

Figura 9. Fonte de luz fria e cabo de fibra óptica. Figura 6. Câmara ligada ao endoscópio.

Figura 7. Sistema vídeo printing.

Figura 8. Monitor vídeo. Sem o consentimento prévio por escrito do editor

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— Equipamento de vídeo, embora não seja usualmente necessário para o procedi-mento diagnóstico, é mais útil para a la-paroscopia cirúrgica (Fig. 11).

— Agulha de Veress.

— Trocarte principal para acomodar o en-doscópio.

— Endoscópio com ângulo de observação de 0 ou 180 ou 30°.

— Trocartes acessórios.

— Cânula de sucção para aspirar líquido da cavidade pélvica para melhor visualiza-ção das estruturas a estudar e obtenvisualiza-ção de material para estudo citológico ou bacteriológico.

— Levantador de útero para mobilização do útero e introdução de azul-de-meti-leno para o teste de cromotubação, no caso do estudo de infertilidade.

— Kit ginecológico equipado com espé-culo, pinça de Pozzi e campos esterili-zados.

Figura 11. Sistema compacto incluindo fonte de luz fria e cabos de transmissão, insuflador e equipamento de vídeo.

Figura 10. Várias pinças traumáticas e atraumáticas.

2

3 4

1

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3.1. ANESTESIA

Deve ser dada preferência à anestesia geral. O pneumoperitoneu e a posição de Trende-lemburg conduzem a perturbações ventila-tórias, hemodinâmicas e metabólicas. Visto que existe o risco de ocorrer hipercapnia durante a laparoscopia, a doente deverá ser entubada e ventilada.

3.2. POSIÇÃO DURANTE A LAPAROSCOPIA As pacientes devem ser colocadas na posi-ção ginecológica com os membros inferiores em posição baixa (Fig. 12).

É preferível o uso de um manipulador ute-rino para facilitar a visualização dos órgãos pélvicos e, no caso do estudo de infertilida-de com pesquisa da permeabilidainfertilida-de tubar, também serve para realizar a injecção intra-uterina de azul-de-metileno.

As nádegas da doente devem ultrapassar cerca de 1-2 cm a extremidade distal da mesa para facilitar a manipulação uterina. Na fase de instalação da doente deve proce-der-se ao esvaziamento vesical.

3.3. PNEUMOPERITONEU

A área umbilical é a preferida para a introdu-ção da agulha de Veress (Fig. 13) devido à es-pessura mais diminuída das camadas

subcu-tânea e pré-peritoneal. Na base do umbigo é feita uma incisão percutânea com as dimen-sões suficientes para a introdução do pri-meiro trocarte, depois da agulha de Veress5_. Esta deve ser inserida em ângulo oblíquo de 45° em direcção ao fundo uterino (Fig. 14 A), mas de forma diferente no caso de doentes com obesidade (Figs. 14 B e C)5_.

Outros locais de inserção podem ser utiliza-dos, como o quadrante superior esquerdo do abdómen ou a fossa ilíaca esquerda fora do músculo grande recto, no caso de se ve-rificarem cicatrizes abdominais, tumores ou distensão gastrointestinal.

Um bom pneumoperitoneu é aquele que permite uma visualização clara das estrutu-ras intraperitoneais e conduz à separação da parede abdominal das vísceras evitando, deste modo, lesões viscerais.

Figura 12. Posição da doente5_.

Figura 13. A área umbilical é a mais indicada para a in-trodução da agulha de Veress.

Umbilicus Rectus abdominis Peritoneum Fascia Peritoneum Fascia Rectus abdominis

Cutis Subcutaneous _fat

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Para certificar que o pneumoperitoneu foi alcançado sem complicações procede-se ao teste de segurança. O teste mais utilizado consiste em três etapas5_:

— Aspiração que não deverá conter líquido, gás ou material purulento.

— Injecção de 20 cc de gás ou líquido sem que haja sensação de resistência ou que o fluído possa voltar a ser aspirado, con-firmando que não há contacto com uma víscera ou aderências intra-abdominais. — Tentativa de voltar a aspirar o líquido ou

o gás introduzido, que deverá ser impos-sível confirmando que a agulha de Veress está na cavidade intraperitoneal. Outra forma de verificar se a agulha de Veress está bem localizada e mais actual é o recurso

ao insuflador electrónico. Quando a pressão é negativa ou zero, confirma-se que a agulha está bem posicionada. O início de insuflação de CO₂ a uma taxa de 2,5 l/min com eleva-ção da pressão menor a 8 mmHg é compatí-vel com bom posicionamento da agulha de Veress. Os quatro parâmetros de insuflação devem ser vigiados durante a realização do pneumoperitoneu: pressão de insuflação li-mite, pressão intra-abdominal, taxa de fluxo do gás e volume total do gás insuflado.

3.4. INTRODUÇÃO DOS TROCARTES O trocarte principal é introduzido pela incisão já referida ao nível umbilical. Através deste trocarte é introduzido o laparoscópio conec-tado, por sua vez, à fonte de luz fria e câmara. O eixo de inserção do trocarte deve seguir a direcção craneocaudal, com ângulo de incli-nação relativa à perpendicular entre 30-45° (Fig. 15). Deve ser confirmada a posição do trocarte através da introdução do laparoscó-pio e inspecção da cavidade pélvica.

Figura 14. A-C: na doente sem obesidade a agulha de Veress é introduzida segundo um ângulo oblíquo em direcção ao fundo uterino. O ângulo deverá ser superior a 45° em relação ao plano horizontal nas doentes obesas (índice de massa corporal [IMC] de 25-30 e IMC > 30).

Figura 15. Introdução do trocarte umbilical ultrapas-sando a fáscia e o peritoneu. Sem o consentimento prévio por escrito do editor

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Para evitar lesões iatrogénicas dos vasos epi-gástricos, o local de inserção dos trocartes acessórios deve ser indicado por palpação di-gital e com trans-iluminação da parede abdo-minal (Fig. 16). A cavidade abdoabdo-minal transilu-minada com o laparoscópio permite delimitar algum vaso sanguíneo e seleccionar uma área avascular, a 2 cm da sínfise púbica na linha média ou lateralmente na área de segurança limitada pelas artérias umbilicais. Esta zona deve ser indentada com o dedo indicador e visualizada pelo lado de dentro do abdómen. O ponto de indentação é visualizado facil-mente e o cirurgião pode, então, ficar seguro que nenhuma estrutura, nomeadamente, as artérias epigástricas se localizam abaixo dela. Faz-se uma incisão de tamanho suficiente para acomodar o trocarte secundário e este é introduzido sob visualização directa5,6_.

4. AVALIAÇÃO

A avaliação deve ser feita de modo meticulo-so e sistemático, iniciando-se pela inspecção do fígado, vesícula, cólon descendente e as-cendente e intestino delgado. Com o doente em posição de Trendelemburg, avaliam-se o cego e apêndice ileocecal (Fig. 17)5_.

Com o levantador uterino manipula-se o útero para tornar mais claramente visíveis o fundo de saco de Douglas (FSD), liga-mentos útero-sagrados, os anexos, superfí-cies anterior e posterior do útero. Havendo líquido no FSD, procede-se à sua aspiração para obtenção de líquido para estudo ci-tológico e bacteriológico e para melhor inspecção de eventuais focos de endome-triose que doutra forma seriam negligen-ciados (Fig. 18).

Os ovários são avaliados em sequência, um de cada lado. Inicialmente, inspecciona-se a superfície anterior do ovário, e depois, com auxílio de uma pinça atraumática, eleva-se o ovário de modo que se possa inspeccionar a sua superfície posterior e a fossa ovárica. A inspecção das trompas é realizada sistematicamente5_{. Deve-se estar} atento a qualquer formação fusiforme da junção útero-tubar, que pode ocorrer na

Figura 16. Introdução do trocarte acessório: para evitar lesões dos vasos epigástricos, o local deve ser indica-do pela palpação digital e trans-iluminação da parede abdominal; a introdução deve ocorrer sob controlo la-paroscópico.

Figura 17. Apêndice ileocecal.

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salpingite ístmica nodosa ou endometrio-se. A permeabilidade tubar é avaliada pela prova da cromotubação com o azul-de- -metileno (Fig. 19).

5. REMOÇÃO DOS INSTRUMENTOS E ENCERRAMENTO DAS INCISÕES Antes da remoção dos instrumentos deve-se fazer mais uma avaliação da cavidade pélvica e abdominal para assegurar que não ocorreu nenhuma hemorragia5_{. Após} remo-ção de trocartes acessórios e com o auxílio do laparoscópio avalia-se a face interna das incisões para assegurar que não há hemor-ragia nas portas de entrada utilizadas. Re-move-se o laparoscópio e, com a paciente em posição de Trendelemburg, abre-se a válvula do trocarte principal para facilitar a saída do CO₂. Deve-se assegurar que todo o gás é removido de modo a evitar a ocor-rência de dor escapular no pós-operatório. Comprime-se a parede abdominal com a mão esquerda e remove-se o trocarte com a válvula aberta. A pressão permite evitar a entrada de ar ambiente na cavidade abdo-minal, e a remoção do trocarte com a válvu-la aberta evita a criação de pressão negati-va na cavidade abdominal. Após a remoção dos instrumentos, as incisões são suturadas com pontos intradérmicos.

6. COMPLICAÇÕES

As complicações mais frequentes estão rela-cionadas com o pneumoperitoneu, inserção dos trocartes ou com a anestesia.

Figura 18. Fundo uterino, fundo de saco uterino, trompa e ovário.

Figura 19. Trompa posicionada de forma a visualizar

passagem de azul-de-metileno. Sem o consentimento prévio por escrito do editor

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Chapron, et al., numa revisão publicada em 1998 sobre complicações em 29.966 lapa-roscopias de diagnóstico e cirúrgicas, encon-traram complicações em todos os grupos considerados, no grupo da laparoscopia de diagnóstico, da cirurgia laparoscóspica mi-nor, cirurgia laparoscópica major e no grupo de cirurgia laparoscópica avançada7_. Os procedimentos diagnósticos apresentaram taxa de 0,6 complicações/1.000 procedimen-tos segundo a revisão de Harkki-Siren, et al.8_. No quadro 1 apresentam-se as taxas de compli-cações expressas nalgumas séries publicadas. A conversão do procedimento laparoscópico em laparotomia pode decorrer do pneumope-ritoneu mal induzido ou da descoberta de ade-rências peritoneais extensas que são incapazes de serem dissecadas através do laparoscópio e, em vários estudos de revisão, correspondem a 1,7-4,7% dos procedimentos5,7,9_.

Durante a indução do pneumoperitoneu pode ocorrer insuflação extraperitoneal, enfi-sema mediastínico, pneumotórax e pneumo-omento. A inserção da agulha de Veress pode perfurar o fígado, baço ou vaso sanguíneo, levando a hemorragia ou embolia gasosa.

As complicações mais graves são usualmen-te causadas pela introdução de trocarusualmen-tes (Quadro 2). Pode haver hemorragia de um vaso sanguíneo da parede abdominal, de vasos de maior calibre como a aorta abdo-minal, veia cava inferior e artérias ilíacas du-rante este procedimento.

Para evitar estas complicações relacionadas com a introdução dos trocartes é imperativo conhecer a anatomia vascular da parede ab-dominal anterior e a relação entre o local de inserção e os grandes vasos abdominopélvi-cos. A prevenção das lesões na introdução do trocarte principal começa com a história clínica, que deve ser minuciosa, procurando antecedentes de infecções pélvicas e de in-tervenções cirúrgicas abdomino-pélvicas. Nestas doentes com cirurgias anteriores complicadas deve ser considerado um local alternativo de inserção como o quadrante superior esquerdo do abdómen.

Está também recomendada a realização de prévio esvaziamento gástrico e vesical. Outros procedimentos de segurança na in-trodução da agulha de Veress já foram re-feridos.

Quadro 1. Algumas séries publicadas de taxas de complicações durante a execução das

laparoscopias5

Países Autor Ano N Major_% Minor_% Mortalidade_{× 100.000} Alemanha

Lehemann-Willenbrock, et al. 1992 292.462 0,19 0,19 5,1

EUA Phillips, et al. 1977 298.029 0,46 0,41 5,2

EUA Phillips, et al. 1984 117.705 0,28-0,31 0,29 4,2

EUA Henning, et al. 1985 36.207 0,18 0,87 66

Inglaterra Chamberlain, et al. 1978 50.247 s/c* 3,5 8

EUA Phillips, et al. 1984 125.560 0,14 0,14 0

EUA Peterson, et al. 1990 36.928 1,5 0,15 5,4

Argentina Videla, et al. 1995 18.435 0,29 2,06 0

França Querleu, et al. 0,22-0,34 0,89 0

Chile Miranda C, et al. 2002 2.140 0,46 0,79 0

*Sem complicações Sem o consentimento prévio por escrito do editor

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6.1. OUTRAS COMPLICAÇÕES

Outras complicações menos graves incluem a perfuração uterina com o uso do levanta-dor de útero, levanta-dor escapular decorrente do efeito irritante do CO₂ sobre o diafragma, reactivação de doença inflamatória pélvica quiescente e desenvolvimento de hérnia in-cisional. Estão descritas lesões do plexo bra-quial e dos nervos da perna por pressão. Os riscos decorrentes da anestesia podem ocorrer em qualquer procedimento cirúrgi-co. Nas doentes submetidas a laparoscopia há maior vulnerabilidade ao desenvolvimen-to de arritmias cardíacas ocasionadas pela compressão do diafragma, devido à posição das pacientes, pelo aumento da pressão in-tra-abdominal e pela absorção de CO₂. Para assegurar um bom desempenho duran-te a laparoscopia o cirurgião deve duran-ter treino apropriado, seleccionar correctamente as doentes e dar particular atenção aos deta-lhes meticulosos da técnica.

Em resumo, para reduzir as potenciais com-plicações da laparoscopia devem ser obede-cidas as seguintes regras:

— Avaliação das indicações, capacidades técnicas da equipa cirúrgica e dos ins-trumentos disponíveis.

— Boa coordenação e boa relação pessoal na equipa cirúrgica.

— Cumprimento das regras de segurança durante a laparoscopia.

— Conhecimento da possibilidade de existi-rem várias complicações e conhecer cada uma dessas potenciais complicações. — Treino e educação contínua da equipa

cirúrgica.

— Respeito máximo pelo doente.

— Diferenças entre os vários tipos de pro-cedimentos cirúrgicos na laparoscopia. — Boa relação médico-doente.

— Apropriada documentação nos regis-tos clínicos das doentes.

7. INDICAÇÕES

A exploração da cavidade peritoneal e a visualização dos órgãos é essencial para o diagnóstico de patologia pélvica, especial-mente no caso de infertilidade ou de dor pélvica inespecífica10_.

A esterilidade sem causa aparente, dor pél-vica inespecífica, dispareunia/dismenorreia, suspeita de endometriose, tumores pélvicos e situações de ventre agudo como a gravi-dez ectópica são algumas das indicações da laparoscopia de diagnóstico10_.

Apresentam-se algumas imagens de entida-des nosológicas cuja laparoscopia é deter-minante para o diagnóstico (Figs. 20-26).

Quadro 2. Taxa de complicações com a introdução da agulha de Veress e do trocarte principal e

incidência das complicações vascular e visceral5

País Autor Ano N Veress 1.o_Trocarte _Vascular _Visceral

Itália Melotti, et al. 1996 0,64 0,16-0,27

Itália Candiani, et al. 1997 1.000 0,27 0,27

EUA Corfman, et al. 1993 0,45-0,9 0,1-0,18

EUA Flowers, et al. 1994 0,6 0,3

EUA Liu, et al. 1996 518 0 0 0 1,1

Brasil Parente, et al. 1998 2.324 0,13 1,03 0,35 (trocarte de 5 mm)_{0,13 (trocarte de 10 mm)} 0,67

Chile Miranda, et al. 2002 2.140 0 2 2 0

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Figura 20. Abcesso tubo-ovárico e tubar.

Figura 21. Aderências pélvicas e hidrossalpinge associado a quisto ovárico.

Figura 22. Aderências típicas da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Sem o consentimento prévio por escrito do editor

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Para além de permitir uma visão panorâmica da pélvis, a laparoscopia possibilita a realiza-ção no mesmo tempo operatório de proce-dimentos cirúrgicos no caso de diagnóstico de patologia pélvica.

Em tumores do ovário com baixo risco de malignidade, a laparoscopia é a abordagem de escolha. Nos casos duvidosos, deve-se proceder à colheita de material para estu-do anatomopatológico perioperatório para diagnosticar ou excluir benignidade e, neste último caso, proceder ao correcto estadia-mento da doença.

No caso de patologia maligna os estudos de-monstram que o prognóstico não é agravado desde que o tratamento definitivo não seja adiado e seja imediato ou deferido em poucos dias. Em oncologia a laparoscopia tem sido também utilizada no second look após cirur-gia e quimioterapia nos carcinomas do ovário. Mais recentemente tem sido usada no estadia-mento com colheita de lavado peritoneal e na realização de biopsias, omentectomia parcial e linfadenectomia pélvica e para-aórtica11_.

8. CONTRA-INDICAÇÕES

É difícil, perante a especificidade de alguns gestos de celiocirurgia e a diversidade de

Figura 23. Quisto dermóide do ovário esquerdo.

Figura 24. Quistos de endometriose dos ovários.

Figura 25. Gravidez ectópica – segmento ampular da trompa.

Figura 26. Quisto paraovárico direito.

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técnicas, definir as doentes de risco e que a priori têm contra-indicação à laparoscopia (Quadro 3).

A obesidade representa para os anestesis-tas uma indicação para a via celioscópica devido ao pós-operatório mais favorável no plano ventilatório. Os parâmetros cir-culatórios nestes doentes não são também alterados durante a laparoscopia, pelo que, a obesidade não constitui uma contra-indi-cação absoluta.

A laparoscopia provoca mais alterações respiratórias perioperatórias que a cirurgia clássica «a céu aberto». Assim, todos os do-entes com insuficiência respiratória não su-portam as pressões de insuflação impostas pelo pneumoperitoneu, podendo vir a surgir mais complicações, nomeadamente, atelec-tasia pulmonar.

Embora não haja estudos epidemiológicos, os doentes com patologia cardiovascular, nomeadamente, com alterações importan-tes da função diastólica ou com uma insu-ficiência cardíaca congestiva, devem ser ex-cluídos da realização de laparoscopia. Uma hipertensão arterial controlada ou insufici-ência coronária estabilizada não são, a priori, contra-indicações à laparoscopia.

Os idosos exigem precauções pelas reper-cussões respiratórias mais importantes das que ocorrem na população jovem.

A elevação da pressão intra-abdominal acompanha-se duma elevação da pressão intra-ocular, agravada pela posição de Tren-delenburg. Deste modo, a realização da la-paroscopia está contra-indicada no glauco-ma agudo de ângulo fechado e situações de hipertensão intracraneana.

Quadro 3. Contra-indicações à laparoscopia12

Contra-indicações Absolutas Relativas Antecedentes cardiovasculares – Arritmias – Insuficiência cardíaca Antecedentes de laparatomias

Oclusões intestinais agudas Hemoperitoneu se < 500 cc

Peritonite Obesidade:

v v v

Hemoperitoneu abundante (> 500 cc) Patologia broncopulmonar

Perturbações da hemostase não corrigidas Tumores abdominopélvicos muito volumosos

Hipertensão intracraneana Abcesso da parede abdominal

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