UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária
ALANA ANDRADE NASCIMENTO
FIBROMA OSSIFICANTE EM EQUINO:
REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO
Monografia apresentada para conclusão do curso de Graduação em Medicina Veterinária da Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária da Universidade de Brasília
BRASÍLIA - DF DEZEMBRO/2016
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária
ALANA ANDRADE NASCIMENTO
FIBROMA OSSIFICANTE EM EQUINO:
REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO
Monografia apresentada para conclusão do curso de Graduação em Medicina Veterinária da Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária da Universidade de Brasília
Orientador: José Renato Junqueira Borges
BRASÍLIA - DF DEZEMBRO/2016
Ficha Catalográfica
Cessão de Direitos
Nome do Autor: Alana Andrade Nascimento
Título do Trabalho de Conclusão de Curso: Fibroma Ossificante em Equino:
Revisão de Literatura e Relato de Caso Ano: 2016
É concedida à Universidade de Brasília permissão para reproduzir cópias desta monografia e para emprestar ou vender tais cópias somente para propósitos acadêmicos e científicos. O autor reserva-se a outros direitos de publicação e nenhuma parte desta monografia pode ser reproduzida sem a autorização por escrito do autor.
______________________________
Alana Andrade Nascimento CPF: 529.535.722-87 SQN 304 bloco G Apt. 505
CEP: 70736070 - Asa Norte / Distrito Federal – Brasil Tel.: 55061991430064. alanasce@hotmail.com
Nascimento, Alana Andrade
Fibroma Ossificante em Equino: Revisão de Literatura e Relato de Caso; Alana Andrade Nascimento, Orientação de José Renato Junqueira Borges. – Brasília, 2016.
40 p.: il.
Monografia de Graduação – Universidade de Brasília/
Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária, 2016
1. Criopreservação. 2. Sementes. 3. Teores de umidade. 4. Plantas perenes. I. Carmona, R. II. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Nome do autor: NASCIMENTO, Alana Andrade
Título: Fibroma Ossificante em Equino: Revisão de Literatura e Relato de Caso
Monografia apresentada para conclusão do curso de Graduação em Medicina Veterinária da Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária da Universidade de Brasília
Aprovado em: 08 de Dezembro de 2016.
Banca Examinadora
Brasília – DF, 08 de Dezembro de 2016.
AGRADECIMENTOS
A Deus, o autor e consumador da minha fé, em quem estou firmada e confiante todo os dias da minha vida. Ele é quem tem me protegido, guiado e dado sabedoria para cumprir o propósito preparado pra mim. Sei que não seria nada sem Ele indo à minha frente.
Aos meus pais, Solange e Nascimento, que se mantiveram sempre incansáveis ao meu lado me dando todo o apoio, amor, suporte e direcionamento necessário. Essa conquista só foi possível porque tenho vocês.
Suas orações e dedicação não foram em vão.
A minha irmã que mesmo distante jamais se esqueceu de acrescentar meu nome em suas orações. Obrigada pelas orientações e pelas risadas em momentos de tamanha preocupação.
Agradeço a todos os amigos presentes durante essa jornada, as palavras de incentivo e força foram essenciais em momentos de desânimo.
Agradeço ao meu orientador Prof. Dr. José Renato Junqueira Borges e ao M.V.Dr. Antônio Carlos Lopes Câmara por toda a paciência e ensinamentos transmitidos.
Agradeço a todas as pessoas com quem tive o privilégio de trabalhar nos locais que me receberam para realização de estágio. As amizades, experiências e conhecimentos adquiridos jamais serão esquecidos, devo a vocês parte do meu crescimento profissional.
“Houve um tempo em que eu pensava que Deus não havia dado muita importância aos animais quando inspirou os homens a escreverem a Bíblia.
Certo dia, Deus falou comigo através de um sonho: „Se eu não tivesse me preocupado com os animais na criação do mundo não teria mandado Noé construir uma enorme arca para salvar todas as espécies de animais da terra e aves do céu. Para mim os homens não passaram de detalhe, pois salvei apenas Noé e a sua família. E para isso, bastava eu ter mandado ele construir um pequeno barquinho.”
Os homens são coroa da criação, mas os animais são uma dádiva de Deus‟
Francisco José Nascimento
SUMÁRIO
Lista de Ilustrações...viii
Lista de Quadros...ix
Lista de Abreviaturas e Siglas...x
Resumo...xi
Abstract...xii
INTRODUÇÃO ...1
REVISÃO DE LITERATURA ...3
2.1 Epidemiologia ...3
2.2 Etiologia ...4
2.3 Patogênese...4
2.4 Sinais Clínicos ...5
2.5 Diagnóstico ...6
2.6 Diagnósticos diferenciais ...7
2.7 Tratamento ...9
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO ...12
RESULTADOS...17
DISCUSSÃO ...20
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...22
REFERÊNCIAS ...23
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Aspecto macroscópico da proliferação localizada na mandíbula rostral do equino. Observa-se a massa firme, bem delimitada com presença de ulceração na superfície e causando desfiguração facial...14
FIGURA 2 – Imagem radiográfica da projeção LL e VD intra-oral da mandíbula rostral demonstrando a presença da massa óssea bem delimitada de aspecto radiopaco com áreas radiolucentes entremeadas em sua
estrutura, além da perda
dentária...16
FIGURA 3 – A e B: Massa neoplásica contendo fibroblastos bem diferenciados entremeados com trabéculas ósseas e contendo osteócitos, osteoblastos, osteoclastos e numerosos vasos sanguíneos em seu estroma (H&E, Bar = 80 μm)...18
FIGURA 4 – (A) Animal antes de ser submetido à mandibulectomia rostral bilateral. (B) Equino aos 60 dias pós-procedimento cirúrgico apresentando como única sequela estética a protrusão de língua...19
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – Valores da análise hematológica e bioquímica sérica do paciente...15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AST Aspartato aminotransferase
B.I.D A cada 12 horas
CHCM Concentração de hemoglobina corpuscular média GGT Gama-glutamil transferase
H&E Coloração Hematoxilina-Eosina HCM Hemoglobina corpuscular média
HVET Hospital Veterinário de Grandes Animais LL Laterolateral
PPT Proteína plasmática total S.I.D A cada 24 horas
UnB Universidade de Brasília VCM Volume corpuscular médio VD Ventrodorsal
VG Volume globular
RESUMO
NASCIMENTO, A. N. Fibroma Ossificante em Equino: Revisão de Literatura e Relato de Caso. 2016. 40 Páginas. Monografia apresentada para a conclusão do curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária - Universidade de Brasília. Brasília - DF.
O fibroma ossificante é uma rara proliferação benigna fibro-óssea de caráter expansivo que afeta animais jovens de até 14 meses de idade, com predileção pela região de mandíbula e maxila. A etiologia ainda não está determinada e os sinais clínicos comumente observados são a presença de massa firme, exuberante e não dolorosa causando deformidade facial, perda de dentes e dificuldade na mastigação. O presente trabalho descreve os principais aspectos clínicos, etiológicos, epidemiológicos, diagnóstico e tratamento do fibroma ossificante, assim como, relata o caso clínico da enfermidade em um equino de três anos atendido no Hospital Veterinário de Grandes Animais da UnB no ano de 2015. O paciente tinha histórico de fratura mandibular ocorrida aos dois meses de idade e, durante o exame clínico apresentava uma massa firme, não dolorosa e de superfície ulcerada na mandíbula rostral. Para diagnóstico foi realizado exame hematológico, bioquímico sérico, radiográfico e análise histopatológica da proliferação. A imagem radiográfica evidenciou uma massa bem delimitada, radiopaca com focos radiolucentes no seu interior e perda dentária, sendo sugestiva de neoplasia benigna. O animal foi submetido à mandibulectomia rostral bilateral para remoção total da massa, com seguinte envio do material para análise histopatológica. O resultado da análise confirmou o diagnóstico de fibroma ossificante. Após 60 dias do procedimento, o equino estava completamente reabilitado apresentando protrusão de língua como única sequela estética. O animal foi reavaliado 12 meses após a cirurgia, permanecendo saudável e com ausência de recidiva.
Palavras-chave: neoplasia benigna; maxila; proliferação fibro-óssea;
deformidade facial
ABSTRACT
NASCIMENTO, A. N. Ossifying Fibroma in Horse: Literature Review and Report Case. 2016. 40 Pages. Dissertation presented for the conclusion of the Veterinary Medicine course at the Faculty of Agronomy and Veterinary Medicine - University of Brasília. Brasília, DF.
The ossifying fibroma is a rare expansive benign fibro-osseous proliferation that affects young animals up to 14 months of age, mostly affecting the jaw and maxilla. The etiology has not yet been determined and the clinical signs commonly observed are the presence of firm, exuberant and non-painful mass causing facial deformity, loss of teeth and interference in mastigation. The present study describes the main clinical, etiological, epidemiological, diagnostic and treatment aspects of the ossifying fibroma, also reports the clinical case of the disease in a three-year-old equine at the UnB Large Animals Veterinary Hospital in 2015. The patient had a history of mandibular fracture occurring at two months of age and during the clinical examination had a firm, non-painful and ulcerated mass in the rostral mandible. The diagnosis was obtained with hematology, serum biochemical, radiographic exams and histopathological analysis of the proliferation. The radiographic image revealed a well delimited mass, radiopaque with radiolucent foci in its interior and tooth loss, suggestive of benign neoplasia. The animal was submitted to bilateral rostral mandibulectomy for total mass removal and the material was sent for histopathological analysis. The result of the analysis confirmed the diagnosis of ossifying fibroma. After 60 days of the procedure, the horse was completely rehabilitated presenting tongue protrusion as the only aesthetic sequel. The animal was reassessed 12 months after surgery, remaining healthy and without recurrence.
Keywords: benign neoplasia; jaw; fibro-osseous proliferation; disfigurement
1. INTRODUÇÃO
O Brasil ocupa o segundo lugar no ranking de maior rebanho equino do mundo com cerca de sete milhões de animais. Porém, os cuidados odontológicos são muitas vezes negligenciados para a grande maioria desses animais. Assim como os seres humanos, a saúde bucal, incluindo os exames da cavidade oral para o diagnóstico de enfermidades ainda em sua fase inicial, são importantes e devem fazer parte da rotina do animal a partir do seu nascimento. (ALENCAR-ARARIPE et al., 2013).
A proliferação mandibular em equinos é um sinal clínico comum observado ao exame clínico em casos de infecções periapicais de dentes pré- molares e molares, porém, a boa anamnese e avaliação clínica da cavidade oral ajudam na diferenciação do inchaço de origem dentária, traumática ou neoplásica (DIXON & REARDON, 2015). As neoplasias orais podem ser originadas dos tecidos dentários como o cementoma, osteogênico como o fibroma ossificante ou de tecidos moles como o carcinoma melanótico (LOPES et al., 2013; COSTA et al., 2016).
O fibroma ossificante é descrito como uma massa isolada, expansiva e ulcerativa com predileção pela mandíbula rostral de equinos e ruminantes com menos de um ano de idade. A expansão da massa substitui o osso trabecular e cortical predispondo a fraturas mandibulares e também a osteólise da raiz dentária que, na maioria dos casos, pode levar a perda dentária (MORSE et al., 1988; CILLIERS et al., 2008; McGAVIN & ZACHARY, 2009; EASLEY et al., 2011). Moulton (1978) refere que o fibroma ossificante é geralmente restrito à mandíbula e maxila, porém há relato da sua ocorrência em região de meato ventral e seio etmoidal em um equino da raça Árabe (CILLIERS et al., 2008).
Essa proliferação é inicialmente classificada como neoplasia de osso membranoso e deve ser diferenciada de outros tipos de neoplasia através de suas características histológicas. O caráter expansivo, desfigurante e de rápido desenvolvimento do fibroma ossificante o assemelha a neoplasias ósseas malignas e, por esse motivo, em alguns casos o fibroma é erroneamente diagnosticado como osteossarcoma (MORSE et al., 1988; SMITH, 2009;
CRIJNS et al., 2014).
Dentre os principais diagnósticos diferenciais para o fibroma ossificante estão a displasia fibrosa, osteodistrofia fibrosa secundária ao hiperparatireoidismo, as proliferações benignas como o osteoma e o condroma, e as proliferações malignas como o osteossarcoma (CRIJNS et al., 2015;
DIXON & READON, 2015). A mandibulectomia rostral bilateral e a maxilectomia rostral unilateral são considerados como o melhor tratamento curativo e podem ser associadas à radioterapia para a redução das chances de recidivas (ORSINI et al., 2004).
O presente trabalho de conclusão objetiva apresentar as principais características clínicas, etiológicas, diagnósticas e o protocolo terapêutico para o tratamento do fibroma ossificante em equinos. Também visa relatar um caso clínico da enfermidade em um equino macho, SRD, com três anos de idade submetido à mandibulectomia rostral bilateral no Hospital Veterinário de Grandes Animais da Universidade de Brasília, no ano de 2015.
2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Epidemiologia:
O fibroma ossificante é classificado como uma proliferação benigna de acordo com a Classificação de Tumores em Animais Domésticos estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Seu primeiro relato em humanos foi descrito em 1842 por Menzel e, desde então sua ocorrência tem intrigado a medicina humana e veterinária (LOPES et al., 2013). Apesar de possuir maior incidência em equinos de até 14 meses de idade, existem relatos de seu desenvolvimento em outros animais domésticos como cão (MILLER et al., 2008), gato (TURREL & POOL, 1982), ruminantes (ROGERS & GOULD, 1998), coelho (WHITTEN et al., 2006) e lhama (McCAULEY et al., 2000); assim como em animais silvestres, como em aves (RAZMYAR et al., 2008).
A medicina humana descreve maior incidência do fibroma em pessoas do sexo feminino, porém em equinos é predominantemente descrito em animais do sexo masculino acometendo a mandíbula rostral (MOULTON, 1978;
MORSE et al., 1988; CILLIERS et al., 2008; CRIJNS et al., 2015). A segunda espécie doméstica com maior prevalência do desenvolvimento do fibroma são os ruminantes apesar de existirem poucos relatos publicados que ratifiquem essa informação. Esses relatos se resumem na descrição do primeiro caso de fibroma ossificante na mandíbula rostral de uma ovelha fêmea (ROGERS &
GOULD, 1998) e em uma cabra (PRITCHARD, 1984 apud ROGERS &
GOULD, 1998).
Relatos do fibroma ossificante em outras espécies domésticas assim como em animais selvagens demonstram seu predomínio na região de maxila e mandíbula. Miller et al. (2008) realizaram um estudo retrospectivo com 394 cães apresentando lesões tumorais na cavidade oral dos quais quatro foram diagnosticados como fibroma ossificante e dentre eles dois afetaram a maxila e dois a mandíbula. Outro estudo retrospectivo descrito por Turrel & Pool (1982) acompanhou 15 gatos e identificou a ocorrência do fibroma em um gato SRD macho de 10 anos em região de mandíbula lateral esquerda.
Em um coelho de seis anos de idade, o fibroma de aproximadamente dois cm foi encontrado na região maxilar direita (WHITTEN et al., 2006) e em
uma lhama macho de quatro anos e meio, a massa estava localizada acima da superfície da maxila ocluindo a passagem da cavidade nasal esquerda e deslocando para a direita o septo nasal (McCAULEY et al., 2000).
2.2 Etiologia:
A exata etiologia do fibroma ossificante não é totalmente compreendida, porém patologistas acreditam que essa proliferação possa se originar da membrana periodontal devido ao envolvimento das raízes dentárias, principalmente dos incisivos, e também por suas similaridades histopatológicas com o ligamento periodontal que envolve os dentes (MORSE et al., 1988;
LAWTON et al., 1997).
A possível correlação com traumas também já foi hipotetisada em humanos, entretanto sua ocorrência em animais mais jovens podem indicar interferências no processo de ossificação intramembranosa (MORSE et al., 1988; TROSTLE et al., 2005; CILLIERS et al., 2008).
2.3 Patogênese:
O osso é formado pela porção externa mais compacta e densa chamada cortical e o centro trabecular, também chamado esponjoso, com presença de cavidades intercomunicantes preenchidas por medula óssea ou gordura (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013). O fibroma ossificante afeta inicialmente a região trabecular óssea. Observações de relatos em equinos e humanos demonstram que seu desenvolvimento pode estar relacionado a uma alteração desconhecida no processo de ossificação membranosa dos ossos que compõem a maxila e mandíbula (MORSE et al., 1988; McGAVIN & ZACHARY, 2009).
A ossificação intramembranosa ocorre principalmente no osso maxilar e em outros ossos do crânio como o osso temporal, frontal e parietal. Esse processo se desenvolve nas membranas de tecido conjuntivo onde as células- tronco mesenquimais são diferenciadas em osteoblastos, que são responsáveis pela produção da matriz não-ossificada e a subsequente mineralização com a deposição de um mineral ósseo, chamado hidroxiapatita,
sobre os polímeros de colágeno e fibrilas. Cada área ossificada da membrana de tecido conjuntivo é nomeada centro de ossificação que, ao final do processo, se confluem dando origem ao osso multicavitário de aspecto esponjoso nomeado osso trabecular (McGAVIN & ZACHARY, 2009;
JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013).
O fibroma ossificante, que é caracterizado pela proliferação de osso trabecular envolto por tecido conjuntivo fibroso, tem aspecto invasivo e potencial para substituir o osso cortical, assim como o osso alveolar, onde estão fixos os dentes, predispondo a fraturas mandibulares e maxilares e a perda de dentes, dificultando a mastigação (CILLIERS et al., 2008).
2.4 Sinais Clínicos
O fibroma ossificante apresenta crescimento rápido, que pode variar de dias a meses, e é caracterizado como uma massa firme, solitária, proliferativa, exuberante e aderida a ossos membranosos do crânio, com predileção pela maxila e mandíbula rostral. A massa pode causar desfiguração facial, sem sensibilidade dolorosa ao toque, todavia a formação de ulcerações em sua superfície pode trazer sensação dolorosa ao animal. A dificuldade na mastigação é outro sinal clínico observado devido à perda dentária após a substituição do osso alveolar pelo tumor e também, em decorrência do aparecimento de ulcerações gengivais que causam dor (TROSTLE et al., 2005;
CILLIERS et al., 2008; CRIJNS et al., 2015).
Embora haja descrição do fibroma como uma massa solitária, Crijns et al. (2015) relataram a aparição de massas bilaterais afetando os ramos mandibulares de um cavalo de um ano. Ainda, apesar da sua predileção pela mandíbula rostral, existe descrição de sua ocorrência no seio paranasal de equino com assimetria da face, descarga nasal e obstrução da passagem de ar no lado afetado (CILLIERS et al., 2008). Consequente à obstrução da passagem de ar, o animal pode apresentar sinais de intolerância ao exercício, estridor e dificuldade respiratória (ORSINI et al., 2004).
2.5 Diagnóstico
O diagnóstico presuntivo de fibroma ossificante pode ser primeiramente obtido a partir da anamnese e exame clínico (CILLIERS et al., 2008).
Informações como a idade do animal, localização, aparência, consistência e o tempo de desenvolvimento da proliferação podem indicar o processo neoplásico (KODAIRA et al., 2010). Entretanto, a confirmação do diagnóstico é realizada através da análise histopatológica que pode também ser associada a outros métodos de diagnóstico por imagem como a radiografia, tomografia computadorizada e endoscopia (KODAIRA et al., 2010; VAN THIELEN et al., 2013).
A característica histológica do fibroma ossificante é o que o diferencia dos demais processos neoplásicos, como o osteoma e o osteossarcoma. A análise histopatológica evidencia a proliferação de espículas de osso trabecular envolto por tecido conjuntivo fibroso denso e recoberto por osteoblastos e osteoclastos, formando assim, um estroma fibro-ósseo vascularizado. A presença dos osteoclastos, que são células responsáveis pela reabsorção óssea, pode eventualmente ocasionar a deposição de osso maduro, também denominado osso lamelar (CILLIERS et al., 2008).
O fibroma ossificante é radiograficamente caracterizado como uma massa expansiva e intra-óssea com radiopacidade de tecido mole. Portanto, observa-se a massa uni ou multilocular radiopaca, podendo apresentar focos radiolucentes em sua conformação, envolta por uma fina camada de osso cortical. Perda ou deslocamento dos dentes podem também estar presentes dependendo da proximidade do fibroma com a raiz dentária (McCAULEY et al., 2000; SPONSELLER et al., 2006; EASLEY et al., 2011). A radiografia pode descartar o acometimento de neoplasias malignas devido à presença da delimitação óssea da massa e a ausência de lise óssea, mas a imagem observada nas demais proliferações benignas, como o osteoma e a displasia fibrosa, são muito semelhantes. Sua utilização no planejamento cirúrgico é vantajosa apesar da possível sobreposição da imagem que pode impedir a definição precisa do tamanho do tumor e das possíveis estruturas afetadas (SPONSELLER et al., 2006; CILLIERS et al., 2008; OSUNDE et al., 2013;
CRIJNS et al., 2015).
Existem relatos do uso da tomografia computadorizada em casos de fibroma ossificante em equino, canino e humanos com o intuito principal de auxiliar no planejamento cirúrgico e na definição do prognóstico. A reconstrução da imagem tridimensional na tomografia revela o tamanho do tumor e as demais estruturas afetadas, assistindo no planejamento do cirurgião no momento de excisão da neoplasia (CILLIERS et al., 2008; MILLER et al., 2008; VAN THIELEN et al., 2013). A imagem obtida é a de uma proliferação bem delimitada com consistência de tecido mole e envolta por uma fina cápsula com densidade semelhante à óssea. Essa massa heterogênea apresenta ainda áreas internas de calcificação ou manchas calcificadas dispostas de maneira irregular ou linear (KHOURY et al., 2002; VAN THIELEN et al., 2013).
O exame endoscópico foi citado em relatos da ocorrência atípica do fibroma ossificante em seio paranasal. Os animais acometidos apresentavam deformidade facial com aumento de volume próximo a região de olhos e seios nasais, dificuldade respiratória e mastigatória. Dentre os principais diagnósticos diferenciais encontrava-se a proliferação neoplásica e a afecção dentária como a doença periodontal, abscesso de raiz dentária e sinusite. A endoscopia demonstrou uma massa com silhueta regular, bem delimitada, coloração rósea e recoberta por mucosa podendo causar obstrução de passagem nasal, deformidade de seio e deslocamento do septo. O exame pode ser também utilizado na coleta de material para biópsia, avaliação de outras estruturas como a faringe, laringe e bolsas guturais, e no acompanhamento de possível recidiva após a retirada da neoplasia. Porém, em muitos casos, a obstrução da passagem nasal causada pela massa pode impedir a avaliação endoscópica mais detalhada do lado afetado (McCAULEY et al., 2000; ORSINI et al., 2004;
CILLIERS et al., 2008).
2.6 Diagnósticos diferenciais
Dentre os principais diagnósticos diferenciais estão as neoplasias benignas, como o osteoma, e as neoplasias malignas, como o osteossarcoma.
Outras opções são a displasia fibrosa e alterações metabólicas como a osteodistrofia fibrosa secundária ao hiperparatireoidismo nutricional (ORSINI et al., 2004; CRIJNS et al., 2014). A diferenciação é realizada através da
anamnese, exame clínico, característica, localização e tempo de crescimento da proliferação e principalmente, através da análise histopatológica (CILLIERS et al., 2008; KODAIRA et al., 2010).
Osteomas são definidos como proliferações benignas de osteoblastos com maior ocorrência em ossos chatos da cabeça e seios paranasais em equinos. São massas solitárias, firmes, expansivas, de crescimento lento e progressivo, que podem ficar quiescentes por vários anos, e radiograficamente semelhantes ao fibroma ossificante e a displasia fibrosa (SPONSELLER et al., 2006; McGAVIN & ZACHARY, 2007; CRIJNS et al., 2014). Histologicamente são compostos por osso lamelar denso com trabéculas preenchidas por gordura ou medula óssea, pouca celularidade e presença de osteoblastos e osteoclastos (MORSE et al., 1988; ORSINI et al., 2004; PUFF et al., 2006).
O osteossarcoma é uma neoplasia óssea maligna que comumente afeta os ossos dos membros, mas pode também ser encontrado em outras áreas do corpo, como nos ossos da cabeça e vértebras. O tecido neoplásico é capaz de destruir o osso cortical e periósteo podendo ainda invadir e preencher a cavidade medular, porém não afetando as cavidades articulares. Esse tumor tem crescimento rápido, doloroso, infiltrativo e com alto grau metastático, contudo esse grau metastático é menor nas neoplasias que afetam o esqueleto axial e cabeça (McGAVIN & ZACHARY, 2007; ALENCAR-ARARIPE et al., 2013). O osteossarcoma é diferenciado do fibroma ossificante pelo seu alto índice mitótico e pleomorfismo celular (MORSE et al., 1988; ORSINI et al., 2004).
A displasia fibrosa pode ser considerada um distúrbio de desenvolvimento que altera a diferenciação e maturação dos osteoblastos (McGAVIN e ZACHARY, 2007; COSTA et al., 2016). Ocorre principalmente em ossos do crânio, mandíbula e longos de animais jovens. Nessa lesão, o osso cortical é substituído por tecido fibro-ósseo levando ao aumento do contorno ósseo externo. Microscopicamente é composto por tecido fibroso, trabéculas ósseas e pode conter estruturas císticas preenchidas por sangue, mas é diferenciável do fibroma ossificante pela ausência de osteoblastos em seu estroma (ORSINI et al., 2004; McGAVIN e ZACHARY, 2007; CILLIERS et al., 2008).
Equinos que recebem dietas com baixo teor de cálcio e alto teor de fósforo ou a ingestão de pastagens com alto teor de oxalato de cálcio, como a Bachiaria humidicula, podem desenvolver o hiperparatireodismo nutricional secundário com consequente osteodistrofia fibrosa (FURIAN et al., 2008). O desequilíbrio na relação Cálcio:Fósforo estimula a glândula paratireóide a liberar o paratormônio, responsável pela reabsorção óssea para a liberação sérica do cálcio. Além disso, as altas concentrações do paratormônio impelem a diferenciação de células estromais da medula óssea em tecido conjuntivo fibroso. O processo de reabsorção óssea generalizada com a substituição por tecido conjuntivo fibroso é denominado osteodistrofia fibrosa (McGAVIN &
ZACHARY, 2007).
Animais com osteodistrofia fibrosa apresentam enfraquecimento ósseo, principalmente dos ossos longos, com maior predisposição a fraturas e inchaço de ossos da face. Esse inchaço ocorre devido à substituição do tecido ósseo por tecido conjuntivo fibroso deixando a região esponjosa e deformada (FURIAN et al., 2008). A confirmação do diagnóstico é feita por meio da mensuração sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, além da observação de outros sinais clínicos como epífora, incoordenação de membros posteriores e claudicação. A imagem radiográfica exibe baixa densidade óssea e o crescimento do ramo horizontal mandibular tende a ser lento e generalizado, podendo afetar conjuntamente outros ossos da face como o osso maxilar e frontal (KERBER, 1999; FURIAN et al., 2008; CRIJNS et al., 2014).
2.7 Tratamento
O tratamento ideal para o fibroma ossificante é a total ressecção cirúrgica da massa, podendo ainda haver recidivas caso haja a remoção incompleta (ORSINI et al., 2004). No caso de massas localizadas no ramo rostral da mandíbula o procedimento cirúrgico recomendado é a mandibulectomia rostral bilateral e a hemimaxilectomia nas proliferações maxilares (TROSTLE et al., 2005; CILLIERS et al., 2008; KODAIRA et al., 2010).
A mandibulectomia rostral é executada com o animal sob anestesia geral e posicionado em decúbito dorsal. É realizada a lavagem de cavidade oral,
recobrimento da maxila com panos de campo para evitar o contato com o campo cirúrgico e a abertura da cavidade oral. Primeiramente, é feita uma incisão transversal na mucosa oral na porção lingual dos incisivos e ventral à massa. Posteriormente, essa incisão se une a outra incisão gengival realizada em ambos os lados na porção labial dos incisivos, também ventral à massa.
Após a conexão das incisões, ocorre o aprofundamento desta até o osso, permitindo a visualização da sínfise mandibular. O tecido mole é levantado e ventralmente afastado, formando um flap, para a exposição da sínfise mandibular e do osso saudável (AUER, 2006).
Em seguida, a mandíbula é transversalmente cortada utilizando-se fio Gigli ou serra óssea e, após a remoção da porção mandibular de interesse, as bordas ósseas são arredondadas. Por fim, o flap de tecido mole da borda lingual é reposicionado e suturado ao flap de tecido mole da borda labial, removendo-se o excesso de tecido, para evitar a exposição óssea. As principais complicações pós-operatórias relatadas são a flacidez de lábio inferior rostral a ressecção, dificuldade na apreensão de volumoso de tamanho pequeno e a protrusão de língua (TROSTLE et al., 2005; AUER, 2006).
A radioterapia ou teleterapia (radioterapia externa) pode ser associada ao protocolo terapêutico para o controle de crescimento da massa e a redução das chances de recidiva. A radioterapia utiliza radiação ionizada para causar danos ao DNA das células tumorais impedindo sua replicação e causando a morte das células neoplásicas. A dose é calculada de acordo com a região afetada e é dividida em pequenas frações para aumentar a tolerância do tecido normal à exposição da radiação. As reações dermatológicas comumente observadas após a radioterapia são eritema, descamação e clareamento do pelos na área afetada em consequência da lesão de melanócitos (ORSINI et al., 2004). Robbins et al. (1996) sugerem a utilização do Cobalto-60 devido a sua baixa capacidade de penetração permitindo a deposição de maior quantidade de radiação na superfície da massa.
Em casos de desenvolvimento neoplásico maxilar onde a total remoção cirúrgica nem sempre será possível recomenda-se a associação à radioterapia devido às altas chances de recidiva. O acompanhamento constante do animal deve ser realizado principalmente para o diagnóstico precoce de possíveis recidivas (ORSINI et al., 2004; CILLIERS et al., 2008; KODAIRA et al., 2010).
O tratamento com crioterapia foi descrito por Barber et al. (1983). O animal apresentava uma proliferação maxilar com rápido crescimento e deslocamento de incisivos, sendo tratado com três ciclos de crioterapia utilizando nitrogênio líquido seguida de cicatrização da área por segunda intenção. De acordo com seu relato, o animal não apresentou recidivas após quatro anos do procedimento.
Apesar de dispendioso e sem obtenção do resultado curativo esperado, existe o relato da terapia sistêmica e local com cisplatina em um equino de três meses a fim de garantir a preservação da mandíbula rostral. A cisplatina é substância antineoplásica que reduz a atividade celular e se acumula no fígado e rins podendo causar lesão renal e retardo no crescimento, por reduzir a atividade nas placas de crescimento. O animal foi tratado por um período de um ano e meio e apresentou redução da massa, mas sem total resolução.
Entretanto, durante o tratamento, o animal apresentou efeitos adversos como dificuldade de locomoção com dores e inchaço articular que, segundo os autores, foram reversíveis ao final da terapia (PELLMANN et al., 2002).
3. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Foi atendido no Hospital Escola Veterinário de Grandes Animais da Universidade de Brasília (HVET-UnB), no dia 18 de novembro de 2015, um equino macho, com três anos de idade, sem raça definida, pesando 230 Kg;
para investigação do aumento de volume com crescimento progressivo na gengiva inferior.
O animal possuía histórico de trauma mandibular decorrente do ataque de cães quando tinha dois meses de idade. Durante esse episódio, no ano de 2012, ele foi encaminhado ao HVET-UnB onde foi diagnosticado a fratura mandibular completa e, posteriormente, realizada a osteossíntese mandibular com pinos transcorticais e fixação externa. Os pinos e a fixação externa foram removidos cerca de um mês após o procedimento cirúrgico, sendo então notada a presença de grande quantidade de tecido de granulação exuberante na região da sínfise mandibular. Cerca de 70 dias após a remoção dos pinos foi realizado a exérese do tecido de granulação exuberante, sem realização de exame histopatológico do material removido. O paciente recebeu alta 30 dias depois. Foi relatado pelo proprietário que, após a alta em 2013, a massa começou a crescer progressivamente até as dimensões atuais, causando dificuldade na mastigação.
Durante a consulta, o animal encontrava-se em estação, alerta e com boa condição corporal. Não foram observadas alterações durante o exame físico à exceção da presença de uma massa firme, sem sensação dolorosa, bem delimitada com ulcerações na superfície e dimensões aproximadas de 12x10x9cm na região mandibular cranial, conforme observado na Figura 1. As análises hematológicas e bioquímica sérica, demonstradas no Quadro 1, estavam dentro do padrão normal estabelecido para a espécie.
Imagens radiográficas foram feitas nas projeções latero-lateral e ventrodorsal intra-oral da mandíbula rostral e estão apresentadas na Figura 2.
A imagem LL demonstrou proliferação óssea pedunculada, bem delimitada, radiopaca com áreas radiolucentes entremeadas. Na imagem VD intra-oral também visualiza-se a massa bem delimitada, radiopaca com pontos radiolucentes em seu interior, além da ausência dos dentes incisivos mandibulares (301, 302, 303 e 401) e do canino direito (304). A partir da
imagem radiográfica, histórico e o exame clínico do animal, proliferação benigna, como o osteoma, fibroma ossificante e a displasia fibrosa foram indicadas como diagnósticos diferenciais.
Optou-se pela remoção cirúrgica da massa utilizando a técnica de mandibulectomia rostral bilateral com o seguinte envio do material para estudo anatomopatológico. O animal foi sedado utilizando-se xilazina (1 mg.kg-1) e induzido com a associação de diazepam (0,02 mg.kg-1) e tiopental (5 mg.kg-1).
Foi necessário repique de cetamina (2 mg.kg-1) para intubação traqueal, e o equino ficou mantido durante o procedimento cirúrgico com manutenção anestésica de isofluorano. Em sequida, o animal foi posicionado em decúbito dorsal para a cirurgia. Após a preparação pré-operatória rotineira, bloqueio dos nervos mandibulares com ropivacaína (0,6 mg.kg-1) e cetamina (0,2 mg.kg-1) foi executado.
O procedimento cirúrgico foi iniciado com incisão transversal na porção lingual dos incisivos ventralmente à massa, a uma distância aproximada de três cm. Foi então realizado a divulsão com tesoura romba e elevador periosteal para acessar o osso mandibular. Em seguida, essa incisão foi aumentada e unida à segunda incisão na gengiva da face labial dos incisivos de ambos os lados, ventral à massa e estendida em até dois cm a partir do primeiro pré- molar. A divulsão expôs a sínfise mandibular, permitindo a ressecção dos ramos mandibulares com auxílio de fio serra e o subsequente arredondamento das bordas ósseas. Depois, a porção óssea exposta foi recoberta pelo flap de mucosa da face lingual e suturada com padrão Sultan com o fio de ácido poliglicólico 2-0. Por fim, os flaps de mucosa lingual e labial foram aproximados e suturados utilizando pontos simples separados com fio de ácido poliglicólico 0.
A terapia pós-operatória consistiu de Ceftiofur (4,4 mg.kg-1, IV, S.I.D, 7 dias), analgesia e terapia antiinflamatória com Dipirona Sódica (20 mg.kg-1, IV, B.I.D, 5 dias) e Flunixin Meglumine (1,1 mg.kg-1, S.I.D, 5 dias). Em adição, foi instituída por 20 dias a limpeza da cavidade oral com solução fraca de Clorexidina a 0,12%.
FIGURA 1: Aspecto macroscópico da proliferação localizada na mandíbula rostral do equino. Observa-se a massa firme, bem delimitada com presença de ulceração na superfície e causando desfiguração facial. Fonte: HVET-UnB.
QUADRO 1: Valores da análise hematológica e bioquímica sérica do paciente.
Hemograma Bioquímico
VG (%) 33,5 Ureia (mg/dl) 22
Hemácias (x106/μl) 7,04 Creatinina (mg/dl) 1,0
Hemoglobina (g/dl) 12,2 AST (UI/L) 235
VCM (fl) 47,6 GGT (UI/L) 13
CHCM (%) 36,4 Proteína Total (g/df) 7,9
HCM (pg) - Albumina (g/dl) 2,5
Leucócitos (x103/μl) 8,9
Leucócitos absolutos (x103/μl) Leucócitos relativos (%) Mielócitos - Mielócitos -
Metamielóciotos - Metamielóciotos - Bastonetes - Bastonetes -
Segmentados 3026 Segmentados 34
Linfócitos 4539 Linfócitos 51 Monócitos 445 Monócitos 5 Eosinófios 890 Eosinófios 10 Basófilos - Basófilos -
PPT (g/dl) 6,4
Fibrinogênio (mg/dl) 200
Plaquetas 228.000
Fonte: HVET-UnB
FIGURA 2: Imagem radiográfica da projeção LL e VD intra-oral da mandíbula rostral demonstrando a presença da massa óssea bem delimitada de aspecto radiopaco com áreas radiolucentes entremeadas em sua estrutura, além da perda dentária. Fonte: HVET-UnB.
4. RESULTADOS
A porção rostral da mandíbula possuía dimensões de 14.8 x 11.5 x 10 cm, enquanto que a massa era equivalente a 14.5 x 10 x 9.5 cm, com coloração esbranquiçada semelhante ao tecido ósseo e de aspecto heterogêneo. A amostra foi fixada em formalina e enviada para análise histopatológica.
O resultado da análise histopatológica revelou uma massa neoplásica, infiltrativa e moderadamente celular. Em sua composição estavam presentes células mesenquimais diferenciadas (fibroblastos) mescladas com trabéculas ósseas irregulares, contendo osteócitos, osteoblastos, osteoclastos e com numerosos vasos sanguíneos neoformados em meio ao tecido conjuntivo.
Houveram raras mitoses com anisocitose e anisocariose discretas. O epitélio apresentou áreas de perda da arquitetura e debris celulares, com exposição de lâmina própria correspondente à necrose e infiltrado de neutrófilos, macrófagos e eosinófilos. As seguintes características histopatológicas confirmam o diagnóstico de fibroma ossificante e, podem ser relativamente observadas na Figura 3.
Depois do procedimento cirúrgico, o animal continuou internado no HVET-UnB para acompanhamento e reabilitação, com duração total de 60 dias.
Nos primeiros dias, o equino foi incapaz de se alimentar e ingerir água adequadamente, sendo mantido com alimentação enteral (5 litros de água, capim elefante e ração peletizada triturados no liquidificador), 5 vezes ao dia com auxílio de sonda nasogástrica. Após 15 dias, o animal começou a ser capaz de apreender a ração peletizada e pedaços de capim, reduzindo-se assim, a frequência da alimentação enteral. Após 30 dias, o paciente estava completamente reabilitado e recebeu alta clínica, sendo capaz de apreender o alimento e ingerir água por conta própria.
A estabilização mandibular com fixação interna ou externa não foi possível devido ao pequeno tamaho da mandíbula residual. Apesar disso, durante a hospitalização foi observada a formação de tecido conjuntivo fibroso que uniu os ramos mandibulares. A ferida cirúrgica cicatrizou adequadamente e a única sequela estética foi a protrusão de língua, conforme observado na
Figura 4. O animal foi reavaliado 12 meses após o procedimento e apresentou- se saudável e com ausência de sinais de recidiva.
FIGURA 3: A e B: Massa neoplásica contendo fibroblastos bem diferenciados entremeados com trabéculas ósseas e contendo osteócitos, osteoblastos, osteoclastos e numerosos vasos sanguíneos em seu estroma (H&E, Bar = 80 μm).Fonte:HVET-UnB.
FIGURA 4: (A) Animal antes de ser submetido à mandibulectomia rostral bilateral. (B) Equino aos 60 dias pós-procedimento cirúrgico apresentando como única sequela estética a protrusão de língua. Fonte: HVET-UnB.
5. DISCUSSÃO
O presente trabalho expôs a ocorrência do fibroma ossificante na mandíbula rostral de um equino, apresentando características clínicas e histopatológicas semelhantes ao descrito na literatura. Entretanto, o histórico de fratura mandibular do animal suscitou a teoria de que o desenvolvimento do fibroma possa estar relacionado a traumas (MORSE et al., 1988). Apesar da teoria ser referida aos humanos, a possibilidade de que repetidos ou intensos traumas podem levar ao desenvolvimento do fibroma ossificante não pode ser descartada.
Para o diagnóstico, a radiografia foi importante na avaliação das estruturas afetadas, demonstrando nesse caso a perda dentária, assim como na observação das características intrínsecas à massa. Apesar de tal exame não apresentar características determinantes para a exclusão das neoplasias malignas, a ausência de lise óssea e de reação periosteal associada à massa bem delimitada e envolta por uma fina córtex óssea reduziram a possibilidade de neoplasia óssea maligna, como o osteossarcoma (CRIJNS et al., 2014;
THRALL, 2015).
Apesar do auxílio oferecido pela imagem radiográfica, o diagnóstico definitivo é obtido apenas com a análise histopatológica. O baixo grau mitótico e a discreta anisocoriose e anisocitose descantaram a neoplasia maligna, assim como a presença de osteoblastos em seu estroma desconsideraram a displasia fibrosa. A ausência de osso lamelar, ou seja, de osso maduro com alinhamento regular das fibras de colágeno na análise histopatológica rejeita a hipótese de osteoma (MORSE et al., 1988; ORSINI et al., 2004; McGAVIN &
ZACHARY, 2007; CILLIERS et al., 2008).
A mandibulectomia rostral bilateral seguiu o procedimento proposto por AUER (2006) e se demonstrou bem sucedido no caso apresentado. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato são essenciais para evitar o progresso expansivo da neoplasia, assim como possibilitar a possível preservação da estrutura mandibular, apesar de não haver citações na literatura de graves complicações associadas à mandibulectomia ou hemimaxilectomia (TROSTLE et al., 2005; AUER, 2006; SPONSELLER et al., 2006).
O alto grau recidivante do fibroma ossificante justifica a importância de sua total ressecção e do acompanhamento do paciente após a remoção da massa. O conhecimento das estruturas afetadas através dos diagnósticos de imagem auxiliares, como radiografia e tomografia computadorizada, assistem na escolha do procedimento cirúrgico adequado e da possível associação à radioterapia para reduzir os níveis de recidiva (ORSINI et al., 2004; CILLIERS et al., 2008; KODAIRA et al., 2010).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O fibroma ossificante é uma neoplasia fibro-óssea benigna que afeta animais jovens, em geral com menos de 12 meses de idade, se desenvolvendo principalmente na região mandibular e maxilar. É uma afecção rara e com poucos relatos em literatura, porém com maior incidência em equinos. Não possui etiologia exata, mas há teorias que o associam com alterações durante processo de ossificação intramembranosa dos ossos do crânio, secundário à traumas ou originário da membrana periodontal das raízes dentárias.
Apesar de sua baixa incidência, é necessário adicioná-lo à lista de diagnósticos diferenciais de enfermidades que exibem aumento de volume maxilar, mandibular ou em região de seio paranasal. Embora seja considerada uma proliferação benigna, o fibroma possui alto grau expansivo causando perda dentária, dificultando a mastigação e, a depender do local afetado, reduzindo a capacidade respiratória e performance do animal.
A remoção cirúrgica é o tratamento ideal e animais submetidos à remoção completa da mandíbula rostral ou de parte da maxila apresentam, em geral, boa recuperação pós-operatória.
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