DIRETORIA DA FEBRASGO 2020 / 2023

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DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Marta Franco Finotti Vice-Presidente Região Centro-Oeste

Carlos Augusto Pires C. Lino Vice-Presidente

Região Nordeste

Ricardo de Almeida Quintairos Vice-Presidente

Região Norte Marcelo Zugaib Vice-Presidente Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki Vice-Presidente

Região Sul Agnaldo Lopes da Silva Filho

Presidente Sérgio Podgaec Diretor Administrativo César Eduardo Fernandes Diretor Científico

Olímpio B. de Moraes Filho Diretor Financeiro

Maria Celeste Osório Wender Diretora de Defesa e Valorização Profissional

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

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EM ENDOMETRIOSE - 2020 / 2023

Presidente Julio Cesar Rosa e Silva

Vice-Presidente Helizabet Salomao Abdalla

Secretária Márcia Mendonça Carneiro

Membros Carlos Alberto Petta Carlos Augusto Pires Costa Lino

Corival Lisboa Alves de Castro Eduardo Schor Joao Nogueira Neto João Sabino Lahorgue da Cunha Filho

Marco Aurélio Pinho de Oliveira Marcos Tcherniakovsky Maurício Simões Abrão Omero Benedicto Poli Neto Ricardo de Almeida Quintairos

Sidney Pearce

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

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Dor pélvica crônica

Descritores

Dor pélvica; Síndrome miofascial; Síndrome da bexiga dolorosa; Constipação intestinal

Como citar?

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Endometriose.

São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 2/Comissão Nacional Especializada em Endometriose).

Introdução

A dor pélvica crônica (DPC) é uma condição comum que pode aco- meter mulheres nas suas diversas fases da vida, mais frequentemente durante a menacme, ou seja, o período reprodutivo. Não se trata de uma doença especificamente, mas de um sintoma que pode ser deflagrado ou estar associado a diferentes afecções ou mesmo a outras queixas clínicas, como disfunção sexual, transtornos do humor, sangramento anormal, queixas urinárias e intestinais diversas etc.

Acomete uma parcela significa das mulheres e tem um impacto ne- gativo no curso de vida delas, estando associada a reduzida qualidade de vida, sintomas depressivos, ansiedade, diminuição da pro- dutividade no trabalho e reduzida satisfação sexual.^(1,2) Além disso, está associada a um significativo impacto econômico na vida das mulheres e da comunidade como um todo.^(3,4) Embora seja possível

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Endometriose e validado pela diretoria científica como documento oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia, n. 2. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/

Protocolos Febrasgo | Nº2 | 2021

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aliviar bastante os sintomas das pacientes e até mesmo os suprimir, recorrência acontece com frequência ao longo do seguimento. Isso é

motivo de insatisfação não só para as pacientes, mas também para os profissionais que as assistem. Boa caracterização clínica e compre- ensão pormenorizada dos eventos fisiopatológicos envolvidos certa- mente trarão avanços substanciais na oferta de medidas terapêuticas eficazes, especialmente em longo prazo. Muitas vezes, o tratamento não é curativo e o cuidado personalizado dentro de uma perspectiva multidisciplinar é a melhor opção.⁽⁵⁾

Em relação a este protocolo, tenta ser o mais útil possível e en- globa as ocorrências mais comuns no consultório do ginecologista.

A descrição de todas possibilidades clínicas tornaria o texto longuís- simo e, por conseguinte, difícil de ler. Assim, todas as situações não contempladas aqui poderão ser consultadas diretamente, mediante contato com um dos membros da comissão especializada da Febrasgo.

Definição

A ReVITALize, iniciativa liderada pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) que visa padronizar a terminologia em ginecologia e obstetrícia, define DPC como “presença de dor percebida como originária de órgãos/estruturas pélvicas, tipicamen- te com duração maior que seis meses. Está frequentemente associada a consequências negativas dos pontos de vista cognitivo, comportamental, sexual e emocional, bem como com sintomas sugestivos de disfunção do trato urinário inferior, sexual, intestinal, assoalho pélvico, miofascial ou ginecológico”. A dor pélvica cíclica também é

considerada uma forma de DPC, desde que haja consequências cog- nitivas, comportamentais, sexuais e emocionais significantes. A dor desencadeada pelo coito é tema de controvérsia, mas tem sido discu- tido como um sintoma componente de DPC.^(6,7)

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Prevalência

A prevalência mundial varia entre 2% e 27%, sendo próxima de 4%

nos países desenvolvidos.^(8,9) No Brasil, estima-se prevalência aproximada de ao menos 10%.^(10,11) Afecções ginecológicas e não ginecoló- gicas frequentemente se sobrepõem em até 60% das mulheres.⁽⁷⁾ Por outro lado, nenhuma doença pélvica é identificada em aproximadamente um terço das pacientes,⁽¹²⁾ e se usarmos os critérios estabeleci- dos na Classificação Internacional de Doenças, décima edição (CID- 10), entre 60% e 80% se enquadram no diagnóstico de desordem somatoforme.⁽¹³⁾ De qualquer modo, a condição responde por 10% a 20% das consultas ginecológicas, 20% das histerectomias e 40% das laparoscopias ginecológicas realizadas.⁽¹⁴⁾ Mesmo após o diagnóstico etiológico e o tratamento correto, as taxas de recorrência dos sintomas podem ser superiores a um terço.⁽¹⁵⁾

Etiologia

O painel de diagnóstico diferencial é extenso.⁽⁷⁾ Embora seja possível subdividi-los em ginecológicos ou não, talvez o mais prudente seja separar as condições de origens visceral, neuromuscular e psicos- social. Isso nos dá uma ideia melhor dos mecanismos fisiopatológi- cos envolvidos e favorece a instituição de medidas complementares para controle da dor ou dos episódios de piora. Por exemplo, dores de origem neuropática não deveriam ser controladas com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, assim como o uso indiscrimina- do de fármacos antidepressivos ou neurolépticos para tratamento de dores de origem visceral não acrescenta melhora significativa, aliás, pode agregar mais efeitos colaterais indesejados. Em geral, causas ginecológicas estão entre as causas viscerais e incluem adenomiose, aderências pélvicas, congestão pélvica, doença inflamatória pélvica

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crônica, endometriose, leiomioma, massa anexial, ovário remanes- cente, vestibulite e vulvodínia. No entanto, outras causas viscerais são comuns, entre elas intestinais (síndrome do intestino irritável e outras doenças inflamatórias intestinais, colite diverticular, do- ença celíaca, câncer colorretal ou sequela do seu tratamento) e uri- nárias (síndrome da bexiga dolorosa, infecção urinária crônica ou complicada, divertículo uretral, câncer de bexiga ou sequela do seu tratamento). Entre as causas neuromusculares, há neuralgia (as do ilio-hipogástrico, ilioinguinal e pudendo são as mais comuns), sín- drome miofascial, espasmo do levantador do ânus, fibromialgia e epilepsia abdominal. Já entre as causas psicossociais, há desordens depressivas, de ansiedade, transtornos somatoformes e abusos.

Em geral, dores de origem visceral são caracterizadas como difusas, pouco precisas, sem definição espacial e, frequentemente, estão associadas a sintomas autonômicos, como mal-estar, náusea, sudorese etc. As de origem neuromuscular estão localizadas em pontos precisos, podem ser deflagradas pela palpação de uma área específica e bem delimitada no abdome inferior (ponto gatilho) sem resposta autonômica típica (o que sugeriria origem visceral) e, com frequência, estão associadas a procedimentos cirúrgicos ou processos inflamatórios prévios na região e a alterações da percepção local do dermátomo correspondente, como hipoestesia ou anestesia. Por sua vez, fatores psicossociais estão presentes em praticamente todos os tipos de dor, apesar de poderem ser a causa primária. Nesse caso, o diagnóstico é de exclusão.

A endometriose e a adenomiose serão temas de um protocolo à parte, dada a importância que têm na área da ginecologia.

Abordaremos as doenças com mais evidências de associação causal.

A congestão pélvica, por exemplo, embora seja uma entidade fre-

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quentemente listada entre os diagnósticos diferenciais, não apresenta evidências suficientes para concluir sobre uma possível rela- ção causal.⁽¹⁶⁾ Por isso, se houver suspeita dessa e de outras condições não abordadas neste protocolo, recomendamos que a paciente seja encaminhada a um profissional com reconhecida experiência na área. Também não abordaremos condições oncológicas, pois fogem do nosso escopo neste momento. De toda forma, orientamos que existem alguns sintomas e sinais de alerta que devem despertar a atenção dos profissionais para o diagnóstico diferencial e, não rara- mente, exigem avaliação especializada: sintomas de surgimento e progressão rápida (usualmente próxima a seis meses), aparecimento de sintomas em mulheres com idade superior a 50 anos (principalmente tabagistas), perda de peso significativa (cerca de 10% do peso corporal não associada a regime nem a outras mudanças significati- vas do estilo de vida ou cirurgia bariátrica, por exemplo), massas abdominais ou pélvicas, hematoquezia, história familiar significativa de câncer ou doença inflamatória, hematúria, exposição a quimiote- rápicos ou radioterápicos e ideação suicida.

Fisiopatologia

Por se tratar de uma condição que pode ter inúmeras causas primá- rias e estar associada a outras tantas, a fisiopatologia da dor pélvica crônica é complexa, para não dizer incerta. Discutir especificamente a fisiopatologia associada a cada causa seria muito longo e pouco útil para o clínico. No entanto, alguns pontos são importantes e se- rão ressaltados. Dores de origem visceral são percebidas em decor- rência de estímulos aferentes que caminham de terminações neu- rais periféricas (nociceptores) localizadas nas paredes das vísceras e atingem a medula espinhal através de fibras aferentes, predominantemente do tipo C, o que lhes confere a característica de terem

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localização “imprecisa”. Na maioria das vezes, são deflagradas por um processo de distensão ou inflamação, ou mesmo contratilida- de aumentada da estrutura.⁽¹⁷⁾ Dores neuromusculares podem ter duas origens distintas. Aquelas oriundas de fáscias, músculos, tendões e outras estruturas somáticas que não as especificamente nervosas também se originam de terminações nervosas periféri- cas, similares aos nociceptores viscerais, mas cuja aferência se dá, predominantemente, por fibras do tipo A delta, o que lhes confere a característica de serem “mais precisas”, “mais bem localizadas”.

Normalmente, têm os mesmos desencadeantes da dor de origem visceral, sendo os traumas diretos e os processos inflamatórios crô- nicos os mais comuns. Já as dores de origem neurológica se originam por comprometimento da fibra neuronal em si, e não nos nociceptores periféricos. Estão associadas a mecanismos desregulados de excitabilidade neuronal e são deflagradas por um processo infla- matório ou compressivo aplicado diretamente sobre a fibra neuronal. Como essas fibras neuronais estão agrupadas e carreiam estí- mulos diversos além do nociceptivo, é comum a presença de outros sintomas, como hipoestesia, disestesia, parestesia ou mesmo anestesia no dermátomo correspondente.⁽¹⁸⁾ Além das causas viscerais e neuromusculares, também temos as dores de origem psicogênica.

As definições da terminologia não são homogêneas e a fisiopatologia dessas causas de dor é ainda menos conhecida. Potencialmente, originam-se de comprometimento no funcionamento de estruturas supratalâmicas, estrutura primária responsável pela percepção da dor. De fato, não deixam de ser dores de origem neurológica, mas apresentam sintomas e sinais característicos.⁽¹⁹⁾

De qualquer modo, independentemente da causa da dor pélvica crônica, a maioria das pacientes apresenta um evento comum, a sen-

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sibilização central, que compreende uma série de eventos que ocor- rem no sistema nervoso central e, muito resumidamente, reduzem significativamente o limiar de dor do indivíduo e culminam numa percepção aumentada de dor. Não existem instrumentos objetivos para fazer o diagnóstico da condição, mas recentemente foi propos- ta uma ferramenta por um grupo de especialistas sugerindo que a presença de múltiplos sintomas clínicos, entre eles, dor associada à micção, à defecação, à relação sexual ou a outras desordens de dor difusa, pode ser útil na identificação de sensibilização central. Tem- se proposto que a síndrome do intestino irritável e a síndrome da bexiga dolorosa possam ser uma expressão clínica desse evento.⁽²⁰⁾

Avaliação diagnóstica

História clínica

Para uma orientação diagnóstica mais precisa, é fundamental reali- zar uma história clínica minuciosa. Atenção especial deve ser dada à cronologia dos sintomas, às associações feitas pela paciente e aos eventos deflagradores. Antecedentes ginecológicos, obstétricos, ci- rúrgicos (principalmente cirurgias transversas de repetição no abdome, como cesáreas e histerectomias) e fatores relacionados a riscos e exposições (como doenças sexualmente transmissíveis), investi- gações e tratamentos prévios, assim como qualquer forma de abuso (sexual, psicológico, profissional ou doméstico), também são importantes. A International Pelvic Pain Society disponibiliza um formulá- rio em diversos idiomas, inclusive em português, que pode ajudar os profissionais a sistematizarem a avaliação inicial (https://www.pel- vicpain.org/IPPS/Professional/Documents-Forms/IPPS/Content/

Professional/Documents_and_Forms.aspx). Os sintomas psicoló- gicos também devem ser avaliados e, neste quesito, talvez seja mais interessante o uso de ferramentas objetivas que ajudem o ginecolo-

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gista a fazer uma boa triagem e uma boa indicação de avaliação com- plementar por um profissional da área. Existem diversos instrumentos para isso, mas sugerimos o Patient Health Questionnaire (PHQ-9) ou sua forma reduzida (PHQ-2) pela facilidade e bons atributos psi- cométricos de sensibilidade e especificidade.⁽²¹⁾ Alguns sintomas e sinais são sugestivos de neuropatia. Conhecê-los pode ser muito útil na definição do diagnóstico definitivo ou mesmo dos compo- nentes de dor associados, o que ajuda no direcionamento do tratamento. O questionário de dor neuropática (Douleur Neuropathique 4 Questionnaire [DN-4]) é uma dessas ferramentas.⁽²²⁾

Outro elemento fundamental e importante de ser realizado em todas as consultas é a mensuração da intensidade da dor. Mais do que uma avaliação pontual, a análise da “curva de dor” ao longo do acompanhamento pode ser valiosa no direcionamento da abordagem. Existem inúmeras escalas para essa mensuração,⁽²³⁾ mas a escala analógica visual, a escala categórica numérica e a escala de faces são as mais utilizadas. O importante é sempre usar a mesma para critério de comparabilidade da intensidade de dor em momentos distintos em um mesmo indivíduo.

Exame físico

O exame físico também é importante e deveria incluir algumas outras observações além daquelas já usuais na avaliação do ginecologista. São elas: palpação das regiões sacral e lombar inferior, das articulações sacroilíacas, da sínfese púbica, assim como procura de espasmos ou pontos localizados de dor na parede abdominal, assoalho pélvico e períneo. O uso de um cotonete ou escova com cerdas macias também pode ser útil para avaliar a sensibilidade dessas re- giões. Dentre todos eles, o que mais se destaca pela precisão, pela frequência com que é identificado e pelo impacto que tem na deter-

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minação do tratamento precoce é o teste de Carnett.⁽²⁴⁾ Tal teste é definido como positivo quando a dor no ponto gatilho (área muito bem determinada, com, no máximo, 2 a 3 cm de extensão) piora ou não melhora quando o músculo é contraído voluntariamente. Uma su- gestão para sua execução é solicitar à paciente, em decúbito dorsal, que simule um movimento de flexão abdominal sem apoio das mãos ou braços, enquanto o profissional mantém pressão suficiente para deflagrar a dor no ponto gatilho. Caso haja dúvida sobre a presença de um ponto gatilho ou de uma causa neuromuscular, o profissional pode lançar mão de outro artifício, a injeção local de pequena quan- tidade (2 a 3 mL) de anestésico tópico sem vasoconstritor. O bloqueio da dor confirma a suspeita.^(25,26) Essa referência traz dicas interessan- tes para um ginecologista fazer um bom exame musculoesquelético da pelve.⁽²⁷⁾

O exame especular deve ser detalhadamente descrito e o toque vaginal (que pode ser iniciado com exame unidigital) deve descrever rigorosamente: dor à palpação das paredes vaginais com menção às estruturas de projeção na área dolorida (bexiga, reto, assoalho pél- vico, recesso retouterino), nodulação, espessamentos ou irregula- ridades na projeção do septo retovaginal, ligamentos uterossacros, ligamentos cardinais e/ou região retrocervical, limitações ou dor à mobilidade do útero e dos anexos e suspeita de massas palpáveis na região, descrevendo tamanho, consistência e relevo da superfície.

Exames complementares

Na maioria dos casos, exames laboratoriais ou de imagem pouco auxiliam na confirmação diagnóstica da causa de DPC, porém são importantes na exclusão de outras afecções associadas e na defini- ção da programação terapêutica. Devem ser solicitados, de forma ra- cional, com base na história clínica e no exame físico. A solicitação

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indiscriminada de inúmeros exames não traz benefícios às pacientes. Aliás, em razão de possíveis resultados falso-negativos, podem culminar no prolongamento da investigação e até mesmo desviar o foco da causa principal, contribuindo para o aumento do custo da investigação e o retardo na implementação de medidas terapêuticas.

a. Ultrassonografia transvaginal (USTV): recomendamos a realiza- ção para todos os casos de dor pélvica crônica. Em geral, a dor limita uma avaliação acurada da pelve durante o exame físico.

b. Ressonância magnética da pelve: fornece imagens de alta qualidade, mas não acrescenta informações relevantes à USTV na maioria das vezes. Deve ser priorizada em casos específicos como avaliação pré-operatória de lesões profundas secundárias à endometriose ou em situações em que a USTV não é possível.

c. Ultrassonografia de parede abdominal: recomendamos sempre que haja suspeita de compromentimento da parede abdominal associado a massas (como endometriomas ou hérnias de parede abdominal) e quando a paciente não apresenta melhora clínica satisfatória após tratamento inicial de neuropatia ou síndrome miofascial abdominal.

d. Urina tipo I e cultura de urina: recomendamos a realização sempre que há sintomas relevantes e referentes ao sistema urinário, como disúria, polaciúria, dor durante o enchimento vesical ou durante à micção.

e. Ultrassonografia de vias urinárias: recomendamos como avalia- ção inicial em mulheres com risco aumentado para lesões neo- plásicas ou hematúria, ou, ainda, para aquelas que sabidamente têm diagnóstico de cálculos e/ou infecção urinária de repetição, ou, ainda, quando há suspeita de endometriose comprometen- do o sistema urinário.

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f. Cistoscopia: recomendamos a realização quando há suspeita de síndrome da bexiga dolorosa ou cistite intersticial que não responderam ao tratamento de primeira linha ou quando há he- matúria ou suspeita de lesão neoplásica.

g. Urodinâmica: seu uso rotineiro é controverso. Quando há suspeita clínica de síndrome da bexiga dolorosa ou cistite intersticial associada à incontinência urinária, sua indicação deve se- guir a recomendação do serviço de uroginecologia local.

h. Sangue oculto nas fezes: recomendamos quando há suspeita de lesões neoplásicas ou inflamatórias do sistema intestinal, queixas intestinais em mulheres com mais de 50 anos e histó- ria familiar de polipose intestinal ou outra doença intestinal inflamatória.

i. Colonoscopia: recomendamos a realização quando há suspeita de endometriose acometendo o sistema digestório pélvico ou quando a paciente tem um exame de sangue oculto nas fezes positivo, ou suspeita de lesão neoplásica ou inflamatória do intestino, ou quando não obteve melhora clínica com a instituição das terapias de primeira linha.

Laparoscopia: em geral, deve ser realizada quando é necessário diagnóstico diferencial com outras condições, como massas anexiais, por exemplo, ou quando não houve melhora clínica após tratamento de dores presumidamente de origem visceral. O procedimento se associa à detecção de anormalidades em 30% a 80% das pacientes com DPC, mas a associação causal com a condição clínica nem sempre é

evidente. Foi reconhecida no passado como um exame padrão-ouro na avaliação de mulheres com DPC. No entanto, permite visualizar apenas a superfície peritoneal das estruturas abdominais e pélvicas e, consequentemente, tem um papel limitado. Atualmente, é realizada

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em apenas 10% a 50% das mulheres com DPC, dependendo do perfil da população e do nível de complexidade do serviço.

Critérios diagnósticos para as condições mais comuns

Doença inflamatória pélvica: apesar dos sinais clássicos da doença inflamatória pélvica aguda, é importante salientar que nem sempre a paciente com dor crônica comparece à consulta com os critérios de infecção aguda. A elevada prevalência de infecções do trato ge- nital superior pela clamídia faz com que, na presença de dor pélvica acíclica mais qualquer um dos sinais maiores, suspeitemos da doen- ça.⁽²⁸⁾ Caso não haja sinais de outras doenças mais prováveis, recomendamos o tratamento com esquema indicado pelo Ministério da Saúde (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clini- co_diretrizes_terapeutica_atencao_integral_pessoas_infeccoes_se- xualmente_transmissiveis.pdf), com o tratamento do(s) parceiro(s).

USTV é útil para excluir complicações da doença crônica como hi- drossalpinge, mas o diagnóstico clínico presumido é suficiente para indicar o tratamento.

Leiomioma: é mais frequente no climatério e, apesar de o diag- nóstico clínico ser sugestivo, principalmente se a dor se associa a sangramento uterino anormal, a confirmação é feita por USTV.⁽²⁹⁾

Aderência pélvica: sintomas clínicos não são úteis para predi- zer detalhes sobre a presença e características da aderência. Deve ser considerada na suspeita de dor visceral não responsiva ao tratamen- to clínico, especialmente quando houver antecedentes de cirurgias ou infecções abdominais ou pélvicas.⁽³⁰⁾

Síndrome da bexiga dolorosa: os sintomas mais comuns são dor suprapúbica associada a enchimento vesical, acompanhada de dispa-

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reunia, disúria, urgência, aumento da frequência miccional, tenesmo e noctúria. É necessário excluir infecções do trato urinário inferior.⁽³¹⁾

Síndrome do intestino irritável: o diagnóstico é clínico, ba- seado nos critérios de Roma III. A classificação anterior é baseada nos Critérios Roma:⁽³²⁾ três meses de sintomas contínuos ou recor- rentes de dor abdominal ou irritação que podem ser aliviados com uma evacuação, podem estar associados à mudança na frequência ou podem estar relacionados à mudança na consistência das fezes.

Dois ou mais dos seguintes fatores estão presentes em pelo menos 25% do tempo: mudança na frequência das fezes (mais de três eva- cuações por dia ou menos de três por semana); diferença perceptível na forma das fezes (fezes duras, soltas, aquosas ou mal formadas);

passagem de muco nas fezes; inchaço ou sensação de distensão abdominal; ou passagem de fezes alterada (por exemplo, sensação de evacuação incompleta, esforço ou urgência). Sintomas extraintes- tinais incluem náusea, fadiga, sensação de saciedade mesmo após uma pequena refeição e vômitos.

Neuralgia e síndrome miofascial: dor bem localizada, pre- sença de um ponto gatilho bem definido e outros sinais de alteração local na percepção sensitiva (hiperestesia, hipoestesia, anestesia, parestesia).^(33,34) Normalmente está associada a procedimentos cirúrgi- cos, entre eles cesárea, histerectomia, parto e episiotomia.

Fibromialgia: segundo o Colégio Americano de Reumatologia, o diagnóstico é presumido quando: o paciente deve apresentar dor em todos os quatro quadrantes do corpo e quando houver presença de dor em pelo menos 11 áreas distintas do corpo, num total de 18 áreas possíveis. Entre essas áreas, salientam-se joelhos, ombros, cotovelos e pescoço, bem como a região e o assoalho pélvicos. Tais áreas devem ser sensíveis ao estímulo de pressão física aplicada pelo médico.⁽³⁵⁾

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Transtornos de somatização, desordens de ansiedade e de- pressão: a confirmação do diagnóstico deve sempre ser feita por profissional capacitado. Deve-se tomar o cuidado para não estigma- tizar o paciente. A ausência de alteração estrutural ou neurofisioló- gica bem estabelecida não deve ser informada como “seu exame é

normal, provavelmente sua doença é psicológica”. Essa abordagem é danosa ao paciente e ao profissional, leva à desesperança e muitas vezes tem efeito nocebo.⁽³⁶⁾

Abuso: definido pela história clínica.

Medidas terapêuticas gerais

Independentemente da causa primária, algumas medidas podem ser aplicadas como complementares no alívio dos sintomas.

Medidas não farmacológicas

Mudanças no estilo de vida, aquisição de hábitos saudáveis, identifi- cação de fatores alimentares associados, como reduzir ou evitar alimentos ácidos, bebidas gaseificadas (carbonatadas), cafeína, álcool, tomate, pimenta, sucos ácidos, glutamato monossódico, evitar leite, se há intolerância, podem ser úteis nos casos de síndrome da bexiga dolorosa e síndrome do intestino irritável. Outras potenciais asso- ciações com alimentos descritas incluem ingesta de queijo, iogurte, chocolate, maionese, ketchup, mostarda, banana, cebola, defuma- dos, chocolate, ervilha, lentilha, grão-de-bico e feijão.

Fisioterapia do assoalho pélvico: há uma ampla opção de mo- dalidades potencialmente úteis, particularmente a pacientes com espasmo dos músculos do assoalho pélvico e síndromes miofasciais:

acupuntura, biofeedback e terapias de relaxamento, eletroestimula- ção, alongamento e liberação de pontos miofasciais.⁽³⁷⁾ É necessário

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chamar atenção apenas para uma condição contraindicada: o uso de terapias elétricas em pacientes portadoras de neuropatias.

Exercício físico, reabilitação, acupuntura, terapia cogniti- vo-comportamental: há evidências dos seus benefícios sem asso- ciação com efeitos adversos sérios. Embora seja escasso o número de estudos de qualidade, acreditamos que possa ser útil para as pacientes como medidas complementares e segundo a perspectiva de cuidado multidisciplinar.⁽³⁸⁾

Intervenções psicológicas: são sempre recomendadas quando o profissional identificar elementos que possam ser abordados por essa modalidade não medicamentosa. No entanto, ainda há falta de evidências fortes sobre a efetividade da modalidade e a melhora clí- nica duradoura em mulheres com dor pélvica crônica.⁽³⁹⁾

Medidas farmacológicas

Anti-inflamatórios não esteroidais:⁽⁴⁰⁾ são fármacos muito utili- zados no cotidiano, inclusive como automedicação. Recomendamos evitar o uso crônico pelo risco de efeitos adversos. Possibilidades:

diclofenaco (75 mg, via oral, duas vezes ao dia), diclofenaco micro- nizado (35mg, via oral, três vezes ao dia), nimesulida (50 a 200 mg, via oral, duas vezes ao dia), naproxeno (250 a 500 mg, via oral, uma a duas vezes ao dia), ibuprofeno (600 a 800 mg, via oral, três vezes ao dia), cetoprofeno (100 a 300 mg, via oral, uma vez ao dia), áci- do mefenâmico (500mg, via oral, três vezes ao dia), piroxicam (20 a 40mg, via oral, uma vez ao dia), trometamol cetorolaco (10mg, uso sublingual, três vezes ao dia), celecoxibe (200mg, via oral, duas vezes por dia, Etoricoxibe (60mg, via oral, uma vez ao dia), alem de poder estarem associados com protetores gástricos, tais como: nimesulida + pantoprazol (100mg + 20mg, via oral, uma a duas vezes por dia), naproxeno + esomeprazol (500mg + 20mg, via oral, uma

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vez ao dia), Dipirona Monoidratada + Butilbrometo de escopolami- na + Bromidrato de hiosciamina + Metilbrometo de homatropina (300mg + 6,5mcg + 104mcg + 1mg, via oral, três vezes ao dia), entre outras. É importante lembrar que tais medicamentos podem piorar a sintomatologia em mulheres com síndrome do intestino irritável e síndrome da bexiga dolorosa e, em geral, não funcionam para mulheres com dor neuropática.

Opioides: efeitos controversos no tratamento da DPC. Não re- comendamos o uso rotineiro. A paciente deve ser avaliada por um profissional experiente antes de ser instituída a prescrição. Não há contraindicação pelo “risco de dependência”, mas é uma condição que exige o máximo de atenção. As opções são tramadol (50 mg a 500 mg, via oral, ao dia), codeína (usualmente combinada com paracetamol 30 mg a 120 mg, via oral, ao dia), morfina (20 mg a 200 mg, via oral, ao dia, divididos em duas ingestas) e buprenorfina (0,2 mg a 0,4 mg, via sublingual, a cada seis a oito horas). Sua indicação é rara.⁽⁴¹⁾

Progestágenos: independentemente da causa primária, o uso de progestágeno, como acetato de medroxiprogesterona injetável, tem sido associado à melhora clínica significativa da dor, mesmo quando a etiologia não é identificada.⁽⁴²⁾

Antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e inibido- res seletivos de recaptação da serotonina e noradrenalina: re- comendamos o uso em algumas situações, principalmente para tratamento de dores neuropáticas ou quando associadas a transtornos do humor, como depressão e ansiedade.⁽⁴²⁾ Melhoram a tolerância à dor, restabelecem o padrão de sono e reduzem sintomas depressivos. Possibilidades: amitriptilina (nortriptilina) 25 mg, via oral, ao dia, podendo atingir 100 mg ao dia; gabapentina 300 mg, três vezes ao dia, podendo atingir 3.600 mg ao dia; pre-

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gabalina 75 mg, duas vezes ao dia, podendo atingir 300 mg, duas vezes ao dia; cloridrato de duloxetina 60 a 120 mg ao dia (https://

www.cochrane.org/CD007115/NEUROMUSC_duloxetine-treatin- g-painful-neuropathy-chronic-pain-or-fibromyalgia); já velafaxi- na tem efeito controverso (https://www.cochrane.org/CD011091/

SYMPT_venlafaxine-neuropathic-pain-adults).

Injeção de anestésico tópico: recomendamos injeção local de anestésicos nos pontos gatilho para tratar síndrome miofascial e neuralgias mediante o bloqueio de nervos ilioinguinais, ilioipogás- tricos ou pudendos. Em geral, injeção de 2 a 3 mL da solução sem vasoconstritor no ponto de dor é suficiente. A frequência de uso é por demanda, mas recomendamos uma a duas vezes por semana. Temos observado que quatro a oito aplicações são suficientes até que o tratamento específico tenha o efeito desejado.⁽⁴³⁾ Necessidade superior a essa deve indicar atenção ao diagnóstico atribuído.

Injeção de toxina botulínica: tem sido proposto o uso para tra- tamento da síndrome miofascial, mas um ensaio clínico recente não mostrou eficácia superior à do placebo.⁽⁴⁴⁾

Medidas cirúrgicas

Adesiólise: recomendamos que seja feita adesiólise quando identi- ficada a presença de aderências no intraoperatório. No entanto, deve-se levar sempre em conta o princípio de não maleficência, ou seja, é preciso ponderar o risco de lesão de estruturas nobres e complica- ções advindas da adesiólise. Esse princípio é importante, pois o real benefício da adesiólise é controverso.^(45,46)

Cirurgias ablativas (ablação de ligamentos uterossacros e neurectomia pré-sacral): em geral, não são indicadas, pois não há evidências de melhora significativa.⁽⁴⁷⁾ Além disso, a taxa de compli- cações é significativa.⁽⁴⁸⁾

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Histerectomia: recomendamos em algumas condições, como no tratamento da dor associada a leiomiomas ou adenomiose, particularmente a mulheres que não responderam, de forma satisfatória, ao tratamento clínico com progestágeno. Quando indicada nessas situações, 60% a 80% das mulheres referem melhora clínica significativa. Entretanto, cerca de 40% mantêm-se insatisfeitas com o tratamento, sendo o prejuízo na qualidade de vida e a piora da dor no pós-operatório aproximadamente três a cinco vezes maiores nas mulheres com depressão associada.⁽⁴⁹⁾

Comentários finais

A dor pélvica crônica é uma afecção complexa. A fisiopatologia não é

completamente compreendida e, por conseguinte, medidas terapêuti- cas são parcialmente eficazes. A legitimação dos sintomas e a análise multidisciplinar integrada são as opções com resultados mais satisfató- rios tanto para as pacientes quanto para os profissionais que as assistem.

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