LEANNE MATIAS PORTELA LEAL
ALTERAÇÕES NO PERFIL TEGUMENTAR DECORRENTES DO TRATAMENTO DA CLASSE II ESQUELÉTICA COM O APARELHO DE PROTRAÇÃO
MANDIBULAR
BAURU
2013
ALTERAÇÕES NO PERFIL TEGUMENTAR DECORRENTES DO TRATAMENTO DA CLASSE II ESQUELÉTICA COM O APARELHO DE PROTRAÇÃO
MANDIBULAR
Dissertação apresentada à Pro-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia, sob orientação do Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira
BAURU
2013
Leal, Leanne Matias Portela L435a
Alterações no perfil tegumentar decorrentes do tratamento da Classe II esquelética com o aparelho de protração mandibular / Leanne Matias Portela Leal -- 2013.
86f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira.
Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Universidade do Sagrado Coração – Bauru – SP.
1. Má oclusão de Angle Classe II. 2. Avanço mandibular. 3. Estética. I. Siqueira, Danilo Furquim. II.
Título.
ALTERAÇÕES NO PERFIL TEGUMENTAR DECORRENTES DO TRATAMENTO DA CLASSE II ESQUELÉTICA COM O APARELHO
DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
Dissertação apresentada à Pro-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia, sob orientação do Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira.
Banca examinadora:
Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira - USC
Prof. Dr. Márcio Rodrigues de Almeida – UNOPAR
Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli - USC
Bauru, 15 de agosto de 2013.
“São muitas, senhor, Deus meu, as maravilhas que tens operado e também os teus desígnios para conosco; ninguém há que se possa igualar contigo. Eu quisera anunciá-los e
deles falar, mas são mais do que se pode contar”
(Salmo 40:5)
Agradeço a Deus por me orientar e me iluminar nos caminhos percorridos e por me ter dado força para alcançar mais esta vitória.
Aos meus pais, Leal Neto e Rosângela, presente maior da minha vida,
Pelo amor, incentivo constante e incondicional, carinho, amizade e inúmeros esforços dispensados para que o sonho de ser mestra pudesse se tornar palpável e concreto. A presença de vocês em todos os momentos da minha vida foi decisiva para a minha formação humana e profissional. O apoio nos momentos difíceis me fez refletir e reconhecer o quanto sou grata a Deus por vocês existirem e estarem perto de mim. Nunca me esquecerei do exemplo de educação e de valorização da família que me foi legado por vocês. Obrigada por abrirem mão de alguns de seus próprios sonhos, para que fosse possível a concretização dos meus. Esta conquista também é de vocês!
Aos meus queridos irmãos, René, Karine e Roselina, pelo carinho e companheirismo sempre presentes em nossas vidas. Vocês representam o verdadeiro significado da família. Obrigada por existirem e por me incentivarem em todas as etapas da minha formação profissional. Sem a compreensão e amizade de vocês, nada teria sido possível.
Aos Professores do Curso de Mestrado em Odontologia, área de concentração em Ortodontia da USC/Bauru, Dr. Leopoldino Capelozza Filho, Dr.
Maurício de Almeida Cardoso, Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro, Dra. Renata Rodrigues de Almeida Pedrin e Dr. Danilo Pinelli Valarelli, que com competência, companheirismo e simplicidade, contribuíram de maneira decisiva nesta etapa ímpar da minha formação ortodôntica. Obrigada por tudo!
Ao meu orientador, Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, pela amizade e confiança em mim depositadas durante estes anos do curso de Mestrado. Serei eternamente grata pelos vastos conhecimentos transmitidos e pela disponibilidade sempre presente. Obrigada pelo apoio e tranquilidade transmitidos para que fosse possível a concretização deste trabalho com êxito.
com os alunos serve de exemplo para seguirmos na nossa vida profissional. A competência e seu exemplo de sucesso na Ortodontia Brasileira levarei como referência em todos os momentos da minha vida. Muito obrigado por tudo!
Aos meus colegas de turma de Mestrado, Ana de Lourdes, Camila, Daisa, Daniele, Douglas, Elisa, Fábio, Luiza, Rodrigo, Ronaldo, Sérgio e José Capelozza pelo harmonioso convívio durante estes anos que passamos juntos no curso.
Finalmente, a todos que, de uma maneira direta ou indireta, me ajudaram na concretização deste sonho, meus mais sinceros agradecimentos.
“O conhecimento científico, em particular, é a constatação, a afirmação ou a descoberta de verdades invariáveis, isto é, que não dependem de circunstâncias acidentais, casuais, para se mostrarem de determinada maneira”.
Gabriel Chalita
O presente estudo teve o propósito de avaliar alterações no perfil tegumentar decorrentes do tratamento da Classe II esquelética com o aparelho de protração mandibular (APM FLF). Para tal foram utilizados dois grupos: Grupo 1 - grupo experimental, constituído por 22 indivíduos, 11 do sexo feminino e 11 do sexo masculino, média de idade de 12,09 (0,87 meses), com má oclusão de Classe II esquelética e deficiência mandibular, tratados com o APM FLF no pico de crescimento puberal; Grupo 2- grupo controle, composto de 21 indivíduos, 10 do sexo feminino e 11 do sexo masculino, média de idade de 11,83 (0,5 meses), com má oclusão semelhante, não tratados ortodonticamente, e no pico de crescimento puberal. Foram realizadas duas telerradiografias em norma lateral no grupo experimental, sendo uma antes da instalação do APM FLF e outra após a remoção do mesmo (10 meses, ±1,08). No grupo controle, a primeira telerradiografia foi obtida com a mesma idade óssea do grupo experimental e a segunda após 11,1 meses (±1,08). A análise estatística foi realizada por meio do teste t de Student, com nível de significância de 5%. De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que o tratamento da má oclusão de Classe II esquelética com o APM FLF promoveu alterações no perfil tegumentar, caracterizadas principalmente pela retração do lábio superior e redução na convexidade facial. Algum grau de reposicionamento anterior do mento foi observado, sendo, no entanto, muito variável entre os indivíduos e sem significância estatística.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Avanço mandibular. Estética.
The present study aimed to evaluate changes in soft tissue profile that result from treating skeletal Class II malocclusions with a mandibular protraction appliance (MPA). To this end, two groups were formed. Group 1 - The experimental group, consisting of 22 subjects, 11 females and 11 males, mean age 12.09 (0.87 months), with skeletal Class II malocclusion and mandibular deficiency treated with an FLF- type MPA at the peak of pubertal growth, and Group 2 – The control group, comprising 21 subjects, 10 females and 11 males, mean age 11.83 (0.5 months), with similar malocclusions, no history of orthodontic treatment, and at the peak of pubertal growth. Lateral radiographs were taken prior to placing the MPA and after its removal, 10 months later ( 1,08), in the experimental group. Two radiographs were also taken of the control group, the first to determine the bone age of the experimental group, and the second 11,1 months thereafter( 1,08). Statistical analysis was performed using Student’s t-test with 5% significance level. Based on the results, it was found that treatment of skeletal Class II malocclusion with an FLF- type MPA induced changes in soft tissue profile, notably characterized by upper lip retraction and reduced facial convexity. Furthermore, anterior repositioning of the chin was observed which, however, varied widely between individuals, and was not statistically significant.
Keywords: Angle Class II malocclusion. Mandibular advancement. Aesthetics.
Figura 1: Aparelho de protração mandibular (APM FLF) instalado ...32 Figura 2: Descrição dos pontos cefalométricos e/ou anatômicos utilizados no presente estudo, de acordo com Arnett et al.45; Krogman & Sassouni47; Mcnamara48...36 Figura 3: Cefalograma com a localização dos pontos cefalométricos e anatômicos...37 Figura 4: Descrição das grandezas cefalométricas angulares e lineares utilizadas para avaliação das alterações no perfil tegumentar, de acordo com Arnett et al.45; Moores46; Krogman & Sassouni47; Mcnamara48. ...38 Figura 5: Cefalograma com as grandezas angulares e lineares utilizadas para avaliação das alterações tegumentares. ...39
Tabela 1: Comparação das medidas do padrão esquelético e dentário entre os
grupos Controle e Experimental no início do
estudo...31 Tabela 2: Médias e desvios-padrão das idades iniciais e finais dos jovens nos dois grupos e no tempo médio de avaliação. ...33 Tabela 3: Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. ...40 Tabela 4: Teste de Kolmogorov-Smirnov (valores de p) para verificar a normallidade da distribuição dos dados. ...58 Tabela 5: Comparação entre os grupos Controle e Experimental na fase T1. ...59 Tabela 6: Comparação entre T1 e T2 no grupo Experimental. ...60 Tabela 7: Comparação entre os grupos Controle e Experimental da alteração entre T1 e T2. ...61
APM - Aparelho de Protração Mandibular FLF- Fontão, Loretti, França
AEB – Aparelho Extra-Bucal
PROFIS - Sociedade de Promoção do Fissurado Lábio-Palatal HP- Plano de Referência Horizontal
LVV – Linha Vertical Verdadeira
1 INTRODUÇÃO ... 14
2. DESENVOLVIMENTO 2.1 Revisão de Literatura...17
2.2 Objetivos...29
2.3 Materiais e Métodos...30
3. ARTIGO CIENTÍFICO ... ...43
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 70
REFERÊNCIAS ... 72
APÊNDICE A ... 77
APÊNDICE B ... 78
APÊNDICE C ... 79
APÊNDICE D ... 80
ANEXO A ... 82
ANEXO B ... 83
1 INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
Um correto diagnóstico analisando os aspectos morfológicos da face, as relações espaciais e as dimensões dos ossos basais constitui fator primordial para o sucesso do tratamento. Define-se a má oclusão de Classe II esquelética como sendo uma discrepância maxilomandibular resultante de uma relação distal da mandíbula em relação à maxila. Esse erro esquelético sagital pode ser decorrente de uma protusão maxilar, de uma deficiência mandibular ou de ambos, e é considerado um dos problemas mais frequentes na clínica ortodôntica1-8.
As más oclusões de Classe II, 1a divisão apresentam, portanto, uma composição morfológica bastante variada, podendo ser resultante de alterações esqueléticas, sendo o retrognatismo mandibular o agente etiológico mais frequente, como também de alterações dentárias, caracterizadas por uma protrusão dentária superior e/ou retrusão dentária inferior, que repercutem negativamente no perfil mole e acarretam alterações na relação e função labial8-12, evidenciando um alto grau de convexidade do perfil, ângulos nasolabial e mentolabial diminuídos, uma linha queixo-pescoço curta e um ângulo queixo-pescoço aumentado13. Essa marcante alteração na estética facial pode chegar a ser um estigma para as crianças e adolescentes, constituindo-se em uma das principais justificativas ao tratamento das distoclusões na fase ativa de crescimento.
Diante da comprovada variabilidade dos componentes morfológicos da má oclusão de Classe II várias abordagens terapêuticas e aparelhos têm sido estudados. Independente de qual mecanoterapia a ser adotada, o objetivo deverá ser corrigir ou mascarar a discrepância sagital, por meio de compensações dentárias e de algum efeito ortopédico, o que implicará em uma melhora na convexidade do perfil. A escolha da opção de tratamento a ser instituída depende do conhecimento ou da preferência do profissional, ou ainda da colaboração do paciente14.
Os estudos realizados com o aparelho de protrusão mandibular (APM)14-18 evidenciaram que as alterações decorrentes desse mecanismo foram essencialmente dentoalveolares, caracterizadas por uma vestibularização e protrusão dos incisivos inferiores, lingualização e retrusão dos incisivos superiores, mesialização e extrusão dos molares inferiores e distalização dos molares
superiores. Esses efeitos dentoalveolares acarretaram em mudanças no perfil mole, com uma retração do lábio superior e uma protrusão do lábio inferior15-18 . No entanto, não se deve esperar grandes modificações no crescimento mandibular induzidas pelos aparelhos de avanço, visto que o impacto morfogenético no comprimento final da mandíbula é muito forte19,20. Além disso, de acordo com o estudo realizado por Barroso et al.21, somente avanços mandibulares maiores ou iguais a 4mm são perceptíveis pelos leigos numa avaliação de perfil, limitando o resultado na estética facial.
Sendo assim, diante da escassez de estudos com avaliação dos efeitos na face de aparelhos protratores mandibulares, propusemo-nos a verificar as alterações no perfil tegumentar decorrentes do uso do Aparelho de Protração Mandibular (APM FLF) na correção da má oclusão de Classe II, 1a divisão, em indivíduos com deficiência mandibular.
2 DESENVOLVIMENTO
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 REVISÃO DE LITERATURA 2.2.1 Má oclusão de Classe II
2.2.1.2 Prevalência
Em um estudo realizado na década de 60 por Ast, Carlos & Cons1, foi encontrada uma prevalência de 23,8% de má oclusão de Classe II ao examinarem 1413 estudantes americanos dos 15 aos 18 de idade, o que corresponderia a mais ou menos um terço da população estudada.
Markovic & Nikolic22 examinaram 480 crianças dos jardins de infância de Belgrado, na faixa etária de 2 a 6 anos, e encontraram uma prevalência de 21,5% de má oclusão de Classe II, já no estágio de dentadura decídua.
Ao examinar 680 crianças americanas, na faixa etária de 2,5 a 6 anos, Infante23 mostrou que a prevalência de má oclusão de Classe II não apresentou diferença estatística entre os gêneros e atingiu 26,5% da população em estudo.
No Brasil, de acordo com um levantamento epidemiológico realizado por Silva Filho, Freitas & Cavassan2, em 2416 crianças de ambos os gêneros, da região de Bauru, no estágio de dentadura mista, a má oclusão de Classe II apresentou uma prevalência de 42%, sendo 27% de origem dentária e 15% de origem esquelética (11,5% má oclusão de Classe II, 1a divisão e 3,5% má oclusão de Classe II, 2a divisão).
A prevalência da má oclusão de Classe II na dentadura decídua também apresenta valores elevados para a população brasileira, como relatado no estudo realizado por Martins et al.4, em 838 crianças de 2 a 6 anos, de ambos os gêneros, de escolas públicas e particulares da região de Araraquara. No referido estudo, a prevalência de más oclusões de Classe II atingiu 38,5% do total da amostra.
De acordo com um levantamento epidemiológico realizado por Silva & Kang6 , em 507 adolescentes latinos, de ambos os gêneros, na faixa etária de 12 a 18 anos,
a má oclusão de Classe II apresentou uma prevalência de 21,5%, sendo 20,3%
Classe II, 1a divisão e 1,2% Classe II , 2a divisão.
No intuito de determinar a prevalência de más oclusões na população belga, na faixa etária de 6,3 a 60,3 anos (idade média de 12,4 anos), Willems et al.24, realizaram um estudo retrospectivo em 1.477 indivíduos e concluíram que a prevalência das más oclusões de Classe II, 1a divisão foi de 52% e Classe II, 2a divisão de 11%.
Um levantamento epidemiológico realizado por Silva Filho et al.25, em 2016 crianças de 3 a 6 anos, de ambos os gêneros, de escolas públicas e particulares da região de Bauru, também confirmou a elevada prevalência das más oclusões de Classe II em estágios precoces do desenvolvimento da oclusão. Nesse levantamento epidemiológico, a prevalência de más oclusões de Classe II atingiu 33,68% da população estudada.
Essa elevada prevalência de más oclusões de Classe II em estágios precoces do desenvolvimento da oclusão constitui um fator de preocupação, visto que estudos longitudinais indicam que as distoclusões, quando estabelecidas precocemente, usualmente não sofrem correção espontânea26. Portanto, uma vez caracterizada a discrepância esquelética e dentária de Classe II, a mesma parece ser transferida da dentadura decídua para a dentadura permanente27.
A morfologia facial foi estuda por Silva Filho et al.12 em 2009 crianças no estágio de dentadura decídua, pertencentes a pré-escolas públicas e particulares do município de Bauru-SP. De acordo com os resultados desse levantamento epidemiológico, foi encontrado predomínio de crianças com Padrão I (63,22%), seguido pelo Padrão II (33,10%) e Padrão III (3,68%).
Em um estudo recente, a prevalência de más oclusões na faixa etária de 7 a 12 anos de idade foi estudada por Almeida et al. 201228 em 3466 crianças matriculadas nas escolas públicas de Lins –SP e Promissão-SP. Entre as más oclusões, 55,25% apresentaram relação molar de Classe I, seguida de 38% de Classes e 6,75% de Classe III.
2.2.1.3 Composição morfológica
A simplicidade da classificação de Angle29 não corresponde à multiplicidade de componentes morfológicos relacionados à má oclusão de Classe II. Angle baseou seu sistema de classificação unicamente na posição dos primeiros molares superiores, na qual o sulco mesiovestibular do 10 molar permanente inferior estaria distal à ponta de cúspide mesiovestibular do 10 molar permanente superior.
Subjacentes a essa condição oclusal, pode haver numerosas combinações esqueléticas e dentoalveolares8. Além disso, a determinação do componente morfológico preponderante na má oclusão de Classe II apresenta resultados contraditórios, que vão desde uma marcante retrusão mandibular, associada a um aumento da altura facial anterior inferior, até uma predominância do prognatismo maxilar, associado ou não a uma protrusão dentária superior9.
Mcnamara8 estudou uma amostra de 277 indivíduos com má oclusão de Classe II, de ascendência do norte da Europa, sendo 153 do gênero masculino e 124 do gênero feminino, no estágio de dentadura mista, e descreveu as seguintes características morfológicas tridimensionais predominantes: discrepância maxilar transversa, retrusão esquelética mandibular, maxila bem posicionada e altura facial anterior inferior aumentada. Segundo o autor, a variedade morfológica atribuída à má oclusão de Classe II, em diversos estudos, poderia ser explicada pelas diferenças nos parâmetros cefalométricos aplicados e pela característica da população, considerada como portadora de oclusão normal, com a qual a má oclusão de Classe II é comparada.
Segundo Dale3, a arquitetura craniofacial dos indivíduos com Classe II esquelética pode ser composta por retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar ou pela combinação das duas possibilidades.
As características dentárias e esqueléticas das más oclusões de Classe II, 1a divisão, no estágio de dentadura decídua, foram descritas por Varrela26 após uma revisão da literatura e envolveram os seguintes aspectos: plano terminal distal dos segundos molares decíduos, relação de canino de Classe II, acentuado trespasse horizontal, redução das dimensões transversas do arco dentário superior, maxila geralmente bem posicionada no sentido ântero-posterior, atresia esquelética da maxila, retrusão mandibular e incisivos inferiores retruídos ou bem posicionados.
A composição morfológica da má oclusão de Classe II, 1a divisão, foi estudada por Ngan, Byczek & Scheick10 em uma amostra de 20 indivíduos do gênero feminino, no início do estágio de dentadura mista. Tais indivíduos foram comparados com uma amostra de oclusão normal e as seguintes características morfológicas foram encontradas: maxila bem posicionada, mandíbula retruída, menor comprimento mandibular, aumento da altura facial anterior inferior e do ângulo do plano mandibular.
Bishara11 também observou retrognatismo mandibular em indivíduos com Classe II, mas a quantidade de incremento ósseo foi similar à ocorrida no grupo com oclusão normal, durante o crescimento.
A flexão e o tamanho da base do crânio também têm sido considerados como possíveis causas de más oclusões de Classe II esqueléticas, onde um maior comprimento da base anterior do crânio estaria associado a um deslocamento anterior da maxila30 e um ângulo da base do crânio aumentado estaria correlacionado a um maior grau de retrusão mandibular31 . Entretanto, quando Ngan, Byczek & Scheick10 e Varrela26 estudaram as características morfológicas precoces da má oclusão de Classe II, encontraram uma normal configuração e flexão da base do crânio.
As características do perfil tegumentar em 30 indivíduos com má oclusão de Classe II, 1a divisão, de ambos os gêneros, dos 12 aos 16 anos de idade, foram avaliadas por Brandão, Rodriguez-Dominguez & Capelozza Filho13, para o que utilizaram a análise facial numérica, por meio de mensurações feitas em fotografias e comparadas com os valores padrão estabelecidos pelas análises cefalométricas clássicas do perfil tegumentar. Os resultados evidenciaram um alto grau de convexidade facial e ângulos nasolabial e mentolabial diminuídos como características faciais marcantes dos indivíduos com má oclusão de Classe II, 1a divisão.
Silva Filho et al.27 realizaram um estudo cefalométrico longitudinal que investigou as alterações dentárias e esqueléticas espontâneas ocorridas em indivíduos Padrão II, com má oclusão Classe II, 1a divisão. Para tal foram selecionados 40 indivíduos, 20 do gênero masculino e 20 do gênero feminino, distribuídos na faixa etária compreendida entre 6 e 14 anos de idade. Os resultados demonstraram que as principais alterações quantitativas registradas estavam relacionadas com o crescimento mandibular, independentemente do gênero. A
mandíbula deslocou-se para frente, com tendência de rotação no sentido anti-horário e com consequente redução nos ângulos de convexidade facial. No entanto, as oscilações quantitativas nas grandezas cefalométricas não foram suficientes para mudar a morfologia dentofacial ao longo do período de acompanhamento. Sendo assim, os autores concluíram que a morfologia facial é definida precocemente e é mantida, configurando o determinismo genético na determinação do arcabouço esquelético.
2.2.2 Tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho de protração mandibular (APM)
Em 1995, Coelho Filho32 descreveu o aparelho de protração mandibular (APM), que se tratava de um dispositivo de concepção doméstica, que poderia ser fabricado e instalado pelo próprio ortodontista. O autor tinha como objetivos que o seu aparelho exercesse as seguintes funções: 1) força distal sobre a maxila; 2) posicionasse a mandíbula mesialmente; 3) fosse fixo, não dependendo da colaboração do paciente para ser usado em tempo integral; 4) permitisse ao paciente abrir e fechar a boca, mastigar e falar confortavelmente. O primeiro modelo de APM foi bastante simples, se tratava de uma haste de 0,9mm com duas alças em suas extremidades, que eram inseridas nos arcos superior e inferior. Porém esse modelo (APM I) causava grande limitação na abertura de boca, gerando quebras frequentes.
Esses problemas levaram à criação do APM II, que tinha como principal vantagem a melhora da extensão da abertura de boca. Porém esta versão logo caiu em desuso, por sua concepção mecânica ser considerada muito complexa, isto é, os profissionais tinham dificuldade de construí-la ou então de adaptá-la individualmente, o que permitia interferências, que também causavam quebras. Apesar dos problemas citados acima, as duas versões APM I e APM II alcançaram resultados clínicos favoráveis32.
Em 1998, Coelho Filho33 descreveu a nova versão do aparelho de protração mandibular, o APM III, que se apresentava de duas maneiras: a soldada e a caudeada. O APM III se mostrou mais simples de construir, menor, mais leve e confortável para o paciente. Em função da sua configuração de instalação foi possível quase que reduzir totalmente qualquer interferência sobre a abertura da
boca. Demonstrou ainda, adaptações feitas no APM III, como a colocação de molas níquel titânio entre o tubo e o stop anterior, sendo usados na forma convencional, em mecânicas de Classe II, ou de forma invertida em mecânicas de Classe III. Essas adaptações diminuíam os efeitos ortopédicos e aumentavam os efeitos dentoalveolares.
Coelho Filho34 descreveu a versão mais atual, ou seja, o APM IV. A principal modificação deste em relação à versão anterior, foi o redesenho da adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior, dando mais estabilidade a este aparelho. Além de sua grande facilidade de construção e instalação, o modelo atual supriu as principais deficiências dos modelos anteriores, aumentando a estabilidade e o conforto para os pacientes.
Em 2002, Loiola et al.35 descreveram um APM modificado e demonstraram modificações clínicas feitas nessa versão com a finalidade de proporcionar um maior conforto aos pacientes, diminuir o índice de quebra de acessórios ortodônticos, evitar a incorporação de dobras de primeira ordem entre caninos e pré-molares inferiores, controlar o giro dos molares superiores e facilitar sua construção em série.
As modificações realizadas para se atingir tais objetivos foram: 1) arqueamento do tubo telescópico e da haste mandibular, com a finalidade de afastar o mecanismo dos acessórios e reduzir as interferências durante a mastigação; 2) alça maxilar em forma de ferradura, soldada a uma das extremidades do tubo telescópico; 3) alças helicoidais simples na distal dos caninos inferiores, devidamente angulada sobre o fio, para que não sejam incorporadas dobras de primeira ordem; 4) sistema de barra transpalatina. Os autores citaram como principais vantagens um menor número de quebras e maior facilidade de instalação, podendo o mecanismo ser instalado dos dois lados da arcada.
A experiência clínica com os aparelhos propulsores mandibulares adaptados em aparelhos ortodônticos fixos evidenciou vários tipos de dificuldades, principalmente na instalação ou na sua reposição em casos de frequentes quebras.
Baseados nessa premissa, Fontão, Albuquerque & Souza36 propuseram algumas modificações no APM original, principalmente na estrutura da trava molar e no modo de inserção, que deveria agora ser realizado por mesial ao tubo do molar e o denominaram de APM FLF. Além disso, a forma de fixação da trava molar permitia uma fácil remoção durante o atendimento clínico, sem a necessidade de retirada dos
arcos. Tal mecanismo possibilitaria um movimento de abertura normal e uma ampla lateralidade, além de reduzir o tempo clínico pela facilidade de inserção.
White & Coelho Filho37, mais uma vez detalharam todas as indicações, vantagens, desvantagens, forma de construção e instalação do APM IV, ilustrando o artigo com o tratamento de dois pacientes adultos. O primeiro era uma paciente do gênero feminino, com 26 anos de idade e com a má oclusão de Classe II, 1ª divisão completa (7 mm), trespasse horizontal acentuado e perfil facial convexo. O tratamento foi realizado com APM IV e aparelho fixo por um período de 30 meses, resultado em uma melhora intra e extrabucal significante. Ainda no mesmo artigo anterior o segundo paciente era do gênero masculino, com 22 anos de idade ao inicio do tratamento e possuía uma Classe II 1ª divisão, subdivisão direita. Também foi tratado por 30 meses e apresentou um resultado final excelente, sem a necessidade de extrações dentárias. Logicamente que a correção destas más oclusões se fez em decorrência de alterações puramente dentoalveolares.
Siqueira14 realizou em estudo cefalométrico, por meio de telerradiografias laterais, das alterações dentoesqueléticas e tegumentares de 81 pacientes com Classe II, 1a divisão, distribuídos em três grupos de 27, sendo 14 do gênero masculino e 13 do gênero feminino: Grupo 1 (controle) – indivíduos não submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodôntico; Grupo 2 (AEB) – composto por pacientes tratados com o Aparelho Extrabucal Cervical e aparelho fixo e Grupo 3 (APM) pacientes tratados com o aparelho fixo conjuntamente ao Aparelho de Protração Mandibular. Todos os pacientes foram radiografados ao início e ao término do tratamento. Os resultados evidenciaram que o deslocamento anterior da maxila foi significativamente inibido pelo AEB; nenhuma das terapias empregadas propiciaram alterações significantes no crescimento mandibular, entretanto, o grupo 3 apresentou um posicionamento mais anterior da mandíbula; os dois tipos de tratamento foram efetivos na redução da convexidade facial e na melhoria da relação maxilomandibular, com maior efetividade para os pacientes tratados com o AEB; o padrão de crescimento craniofacial não foi influenciado pelos tratamentos utilizados, porém houve uma significante rotação horária do plano palatino no grupo 2; ambos os tratamentos produziram efeitos de lingualização e retrusão dos incisivos superiores, porém o APM o mostrou alterações maiores; a distalização dos molares superiores foi observada apenas no grupo 2; os incisivos inferiores sofreram uma significante vestibularização e protrusão no grupo 3; a retração do lábio
superior foi observada nos dois grupos, porém a protrusão do lábio inferior foi observada somente nos pacientes tratados com o APM.
Kamache et al.15 avaliaram, cefalometricamente, os efeitos dentários e esqueléticos provocados pelos aparelhos APM e Jasper Jumper. A amostra foi constituída de 34 pacientes, de ambos os gêneros, com idade média de 11 anos e 8 meses, todos em fase de crescimento, com má oclusão de Classe II por retrusão mandibular. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: grupo 1 - 14 pacientes tratados com o APM III; grupo 2 - 10 pacientes tratados com o aparelho Jasper Jumper; e grupo 3 - 10 pacientes de um grupo controle, não tratados ortodonticamente. Nos grupos 1 e 2 foram tomadas radiografias cefalométricas antes da instalação de qualquer aparelho e imediatamente após o avanço mandibular. No grupo 3 (controle) os pacientes foram observados por um período de 8 meses e 29 dias. As medidas cefalométricas utilizadas foram: IMPA, 1.PP, Nperp- A, Nperp-P e FMA. Os resultados evidenciaram que não ocorreram alterações esqueléticas e dentárias no grupo 1 (APM III) em relação ao grupo 3 (controle);
houve uma maior inclinação para vestibular dos incisivos inferiores do grupo 2 (Jasper Jumper) em relação ao grupo 3 (controle) e não ocorreram alterações esqueléticas. Apesar de não terem ocorrido diferenças significantes nas alterações dentárias entre os grupos 1 (APM III) e grupo 2 (Jasper Jumper), os incisivos inferiores apresentaram uma maior tendência à inclinação vestibular no grupo 2 (Jasper Jumper) e esqueleticamente não ocorreram diferenças entre os dois grupos estudados.
O aparelho de protração mandibular (APM) e o Jasper Jumper também foram estudados por Henriques17 no tratamento da má oclusão de Classe II. Para tanto, utilizou-se uma amostra de 71 indivíduos, divididos em três grupos: Grupo 1, constituído de 24 pacientes com idade média de 12,36 anos, tratados com o APM por um período médio de 2,74 anos; Grupo 2, contendo 25 pacientes com idade média de 12,72 anos, tratados com o Jasper Jumper por um período médio de 2,15 anos; e Grupo Controle, composto por 22 indivíduos com idade média inicial de 12,67 anos, não submetidos a qualquer tratamento ortodôntico e com má oclusão de Classe II, observados por um período de 21,12 anos. Foram avaliadas as telerradiografias de perfil ao início e ao final do tratamento ortodôntico. Os resultados demonstraram que o grupo Jasper Jumper apresentou uma maior restrição do crescimento e deslocamento anterior da maxila e o grupo APM mostrou um aumento
significativamente maior no comprimento efetivo da mandíbula. Ambos os grupos experimentais apresentaram uma melhora significante da relação maxilomandibular e uma diminuição da convexidade facial em relação ao grupo controle. Os incisivos superiores evidenciaram uma maior retrusão e inclinação para palatino no grupo APM. Com relação aos incisivos inferiores, o grupo APM apresentou maior inclinação vestibular dos mesmos. Os grupos APM e Jusper Jumper apresentaram extrusão dos molares inferiores e diminuição dos trespasses vertical e horizontal, quando comparados ao grupo controle. O grupo tratado com o APM apresentou uma maior redução do trespasse horizontal.
Os efeitos esqueléticos induzidos pelo aparelho de protração mandibular também foram estudos por Araújo et al.18, em jovens brasileiros portadores de má oclusão de Classe II, 1a divisão. A amostra consistiu de 56 telerradiografias em norma lateral de 28 pacientes, sendo 16 do sexo feminino e 12 do masculino. A idade inicial média foi de 13,06 anos e o período médio da terapia com o APM foide 14,43 meses. As telerradiografias laterais foram obtidas antes e após o tratamento, tendo sido comparadas por dois examinadores calibrados para identificar as alterações esqueléticas do APM, utilizando-se 16 grandezas cefalométricas lineares e angulares. Algumas variáveis independentes (idade do paciente, sexo, padrão facial, modelo de APM, tempo total de uso do aparelho, arco usado durante a terapia com APM e técnica ortodôntica utilizada) foram consideradas e associadas às referidas grandezas, no intuito de demonstrar a influência dessas variáveis sobre as grandezas. As respostas ao tratamento foram analisadas e comparadas pelos testes Wilcoxon e Mann-Whitney para um nível de significância de 5%. Os resultados mostraram uma restrição no deslocamento anterior da maxila, um aumento na protrusão mandibular, uma melhora no relacionamento anteroposterior das bases ósseas e estabilidade do plano mandibular em relação à base do crânio. Os autores concluíram que o APM consistiu numa alternativa eficaz no tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, propiciando alterações do componente esquelético com resultados clínicos satisfatórios.
Henriques38 avaliou os efeitos do tratamento da má oclusão de Classe II por meio do Aparelho de Protração Mandibular (APM) associado ao aparelho ortodôntico fixo. Para tanto, utilizou-se uma amostra de 46 indivíduos, divididos em dois grupos:
Grupo APM, constituído de 24 pacientes com idade inicial média de 12,36 anos, tratados com o Aparelho de Protração Mandibular (APM) por um período médio de
2,74 anos; Grupo Controle, composto por 22 indivíduos com má oclusão de Classe II, com idade inicial média de 12,67 anos, não submetidos a tratamento ortodôntico e observados por um período médio de 2,12 anos. Foram avaliadas as telerradiografias em norma lateral ao início e ao final do tratamento ortodôntico de cada um dos indivíduos dos dois grupos estudados. As variáveis cefalométricas dentoesqueléticas iniciais, finais e as alterações com o tratamento foram comparadas entre os grupos por meio da Análise de Variância. O grupo APM mostrou um aumento significantemente maior do comprimento efetivo da mandíbula, uma melhora significante da relação maxilomandibular e uma diminuição significante da convexidade facial, um aumento da altura facial posterior, retrusão e inclinação significante dos incisivos superiores para palatino, inclinação significante dos incisivos inferiores para vestibular, extrusão significante dos molares inferiores, uma diminuição significante dos trespasses vertical e horizontal com o tratamento.
2.2.3 Efeitos no perfil tegumentar induzidos por aparelhos protratores da mandíbula.
Rego39 avaliou as alterações no perfil tegumentar em 22 indivíduos com má oclusão de Classe II, 1a divisão (11 do gênero masculino e 11 do gênero feminino), com média de idade de 9,01 anos ( 06 meses ), apresentando padrão facial Classe II , deficiência mandibular e padrão esquelético de Classe II (ANB 50 e Co-Gn – Co-Sn 20mm), tratados consecutivamente com o aparelho Herbst por um período de 12 meses. Todos os indivíduos se encontravam no período intertransitório da dentadura mista e no estágio pré-puberal. Para tal avaliação, utilizaram-se telerradiografias de perfil obtidas em três tempos distintos: T1- inicial, T2- logo após a remoção do aparelho, T3- 02 anos após o final do tratamento. O grupo controle foi constituído de 105 indivíduos com má oclusão de Classe II esquelética, não tratados ortodonticamente, pareados quanto às idades óssea e cronológica ao grupo experimental. O tratamento estatístico foi realizado por meio da Análise de Variância (ANOVA), complementada pelo teste de Comparações Múltiplas de Tukey e Teste t de Student, com nível de significância de 5%. Os resultados evidenciaram uma redução da convexidade facial associada principalmente a uma posição mais anterior do mento e lábio inferior e um aumento da altura facial anterior inferior. O
lábio superior e o ângulo nasolabial foram pouco influenciados pela terapia. No final do período de 02 anos após a remoção do aparelho, houve uma tendência de redução da magnitude das alterações tegumentares induzidas, no entanto uma melhora significativa no grau de redução da convexidade do perfil foi evidenciada.
Floris-Mir, Major & Major20 avaliaram, por meio de uma revisão sistemática da literatura, as mudanças no tecido mole decorrentes do uso de aparelhos funcionais fixos em indivíduos com má oclusão de Classe II, 1a divisão. Foram selecionados 04 estudos com o aparelho Herbst e 01 com o aparelho Jasper Jumper. Um grupo controle não tratado pareado foi requerido para registrar as alterações espontâneas de crescimento. Os autores concluíram que embora os aparelhos funcionais fixos produzam algumas mudanças estatisticamente significantes no perfil mole, a magnitude das mesmas pode não ser considerada estatisticamente significante.
Dentre as modificações no perfil, as mais evidentes foram: redução da convexidade facial pela protrusão do mento e retrusão do ponto subnasal. As alterações na posição dos lábios superior e inferior não foram consistentes.
Cozza et al.19 realizaram uma revisão sistemática da literatura no intuito de verificarem as alterações no crescimento mandibular induzidas pelos aparelhos funcionais. Foram selecionados vinte e dois estudos, sendo quatro estudos clínicos randomizados e dezoito estudos clínicos prospectivos controlados. Dois terços desses estudos evidenciaram um aumento significante no comprimento mandibular (maior que 2mm), quando se compararam grupos tratados com grupos controle não tratados. A quantidade de estímulo no crescimento mandibular foi maior nos estudos realizados no pico de crescimento puberal e o aparelho mais eficiente foi o Herbst, com um aumento médio no comprimento mandibular de 0,28mm por mês. Os autores observaram ainda que a magnitude do estímulo ortopédico foi muito variável entre os indivíduos e que as alterações esperadas no perfil tegumentar são pouco previsíveis e decorrentes principalmente das compensações dentárias nos incisivos superiores e inferiores.
As alterações no perfil tegumentar induzidas pelo aparelho Herbst e pelo aparelho extra-oral, associados ao aparelho ortodôntico fixo, foram comparadas por Sloss et al.40 em 96 indivíduos com má oclusão de Classe II, 1a divisão. Os critérios de seleção da amostra retrospectiva foram gênero, idade, ângulo ANB e ângulo do plano mandibular. As silhuetas do perfil inicial e final desses indivíduos foram
randomizadamente avaliadas e julgadas por leigos e estudantes de pós-graduação em Ortodontia. Como resultado, observou-se que ambas as terapias produziram uma melhora significativa no perfil. No entanto, quando comparadas as modalidades de tratamento, as modificações no perfil foram consideradas similares pelos examinadores.
Almeida et al.41 realizaram um estudo clínico prospectivo para avaliar o efeito no perfil mole do tratamento com o aparelho Herbst em pacientes com má colusão de Classe II 1a divisão no final da dentadura mista. O grupo experimental tratado com o aparelho Herbst bandado foi composto de 29 pacientes (14 do sexo feminino e 15 do sexo masculino) e o grupo controle não tratado composto de 28 pacientes (14 do sexo feminino e 14 do sexo masculino). Duas telerradiogafias em norma lateral foram obtidas com um intervalo de um ano. Os resultados evidenciaram uma pequena redução da convexidade facial, retrusão do lábio superior e melhora no ângulo mentolabial, com pouco efeito na posição do lábio inferior e pogônio mole. Os autores concluíram que embora as alterações no grupo tratado com o aparelho Herbst tenham sido diferentes do grupo controle, elas não foram clinicamente significantes.
2.2 OBJETIVOS
O objetivo desta investigação consistiu em:
- Avaliar as alterações no perfil tegumentar decorrentes da utilização do Aparelho de Protração Mandibular FLF no tratamento da má oclusão de Classe II, 1a divisão, em indivíduos com deficiência mandibular.
2.3 MATERIAL E MÉTODOS
Após análise do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa da USC, verificou-se que o mesmo atendeu o disposto na resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde – CNS/MS, obtendo parecer favorável para a sua realização (n0 204/11).
Para realização do estudo cefalométrico retrospectivo das alterações no perfil tegumentar de indivíduos com má oclusão de Classe II em crescimento, tratados com o aparelho de protração mandibular (APM), foram utilizados dois grupos: Grupo 1 - grupo experimental, que foi tratado com o APM FLF no pico de crescimento puberal; Grupo 2: grupo controle, sem tratamento e no pico de crescimento puberal.
Os critérios de inclusão na amostra foram:
1. Padrão II, com deficiência mandibular;
2. Padrão esquelético de Classe II;
3. Relação dentária de Classe II, 1a divisão bilateral;
4. Idade óssea correspondendo ao pico de crescimento puberal;
5. Apinhamento ântero-inferior no máximo de 5 mm;
6. Ausência de síndromes ou anomalias de crescimento;
7. Presença de todos os dentes permanentes, exceto os terceiros molares.
Padrão Facial, Padrão Esquelético e Relação Dentária de Classe II
A análise clínica da face e da oclusão constituíram os critérios utilizados para indicar a inclusão dos indivíduos nos grupos. Foram diagnosticados como Padrão II, deficiência mandibular, de acordo com Capelozza Filho7, os indivíduos que apresentaram as seguintes características: perfil convexo, ângulo nasolabial normal ou levemente diminuído, linha queixo-pescoço curta, terço inferior normal ou diminuído, sulco mentolabial profundo e o ângulo queixo-pescoço aberto. Para determinação do padrão esquelético de Classe II foi utilizado o ângulo ANB≥4,50 e a medida de Wits >2mm (Tabela 1). A relação dentária de Classe II, 1a divisão foi determinada pela posição sagital dos 1os molares permanentes e dos pré-molares, e
pelo trespasse horizontal. Os indivíduos com Classe II igual ou superior à metade de uma cúspide e sobressaliência igual ou maior a 5 mm, foram incluídos na amostra.
Tabela 1– Comparação das medidas do padrão esquelético e dentário entre os grupos Controle e Experimental no início do estudo.
Medida Controle Experimental
dif.
média dp média dp p
SNA (0) 81,68 2,84 80,88 2,36 -0,80 0,471 ns SNB (0) 75,68 2,04 75,83 2,41 0,14 0,884 ns ANB (0) 6,00 1,47 5,06 0,55 -0,94 0,086 ns Wits (mm) 5,77 2,34 4,55 2,11 -1,22 0,079 ns SnGoMe (0) 35,15 5,78 35,27 5,00 0,12 0,944 ns 1.NA (0) 25,28 7,26 24,28 5,52 -0,99 0,615 ns 1-NA (mm) 5,10 2,51 4,62 2,63 -0,48 0,543 ns 1.NB (0) 27,96 7,51 27,21 5,01 -0,76 0,699 ns 1-NB (mm) 5,67 2,56 5,27 1,89 -0,40 0,565 ns ns – diferença estatisticamente não significativa
(0)- grau (mm)-milímetro
Idade Óssea
Para determinação da idade óssea foi utilizada a análise morfológica das vértebras cervicais de acordo com o método modificado por Hassel e Farman42, que propuseram a identificação do estágio de maturação por meio das modificações anatômicas das 2as, 3as e 4as vértebras cervicais. A determinação da idade óssea foi realizada pelo mesmo operador e na forma de estudo cego (sem a identificação do paciente avaliado), o que reduz o efeito da subjetividade dessa avaliação. Os indivíduos do Grupo 1 e 2 encontravam-se no estágio maturação vertebral 3 (Transição) no início do tratamento.
2.3.1 Caracterização da amostra
Grupo 1 – Tratamento com APM FLF no pico de crescimento puberal A amostra foi constituída por 22 indivíduos brasileiros, sendo 11 do sexo feminino e 11 do sexo masculino, com média de idade de 12,09 anos ao início do tratamento (Tabela 2), pertencentes ao arquivo do Curso de Especialização em
Ortodontia da PROFIS (Sociedade de Promoção do Fissurado Lábio-Palatal), Bauru - São Paulo.
Descrição do tratamento com o APM FLF
Previamente à instalação do APM FLF foi necessária a montagem do aparelho fixo em todo o arco dentário superior e inferior utilizando a técnica Straight- Wire, com braquetes prescrição II Capelozza. A mecânica envolveu a fase de alinhamento e nivelamento dos elementos dentários até o fio retangular .019” X .025”de aço. No arco retangular foram confeccionadas alças helicoidais na distal dos caninos inferiores com o cuidado de não incorporar dobras de primeira ordem, e os dentes foram conjugados de molar a molar com elástico em cadeia no intuito de evitar a abertura de diastemas (Figura 1).
Figura 1: Aparelho de protração mandibular (APM FLF) instalado.
O avanço mandibular com o aparelho APM FLF foi realizado até obter-se uma relação de topo de incisivos e o mesmo foi mantido por um período médio de 10 meses (±1,08), momento no qual foi realizada a segunda telerradiografia de perfil.
Quando da remoção do APM FLF observou-se a correção da relação sagital de Classe II e uma redução significativa do trespasse horizontal.
Grupo 2 – Grupo controle
O grupo controle foi formado por uma amostra retrospectiva longitudinal constituída de 21 indivíduos brasileiros, sendo 10 do sexo feminino e 11 do sexo masculino, portadores de Padrão II por deficência mandibular, padrão esquelético de Classe II (Tabela 1) e má oclusão de Classe II, não tratados ortodonticamente e pertencentes ao arquivo do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS (Sociedade de Promoção do Fissurado Lábio-Palatal), Bauru- São Paulo27. Foram selecionadas telerradiografias desses indivíduos nos estágios de maturação vertebral correspondentes aos do grupo experimental no início do tratamento, ou seja, no pico de crescimento puberal (Estágio 3 de acordo com Hassel e Farman42), com um intervalo médio de 11,1 meses entre a primeira e a segunda radiografia.
Tabela 2 – Médias e desvios-padrão das idades iniciais e finais (em anos) dos jovens nos dois grupos e no tempo médio de avaliação.
Medida Experimental Controle
dif.
média dp média dp
T1 12,09 0,87 11,83 0,50 0,26 T2 12,92 0,84 12,76 0,51 0,15 T2 - T1 0,83 0,09 0,93 0,09 -0,11 2.3.2 Telerradiografias em norma lateral
Para cada indivíduo do Grupo 1 foram obtidas duas telerradiografias de perfil com os dentes em máxima intercuspidação, denominadas: T1- final da fase de alinhamento e nivelamento dos arcos dentários (fio de aço 0,019 x 0,025”) e T2 – imediatamente após o uso do APM (10 meses, ±1,08). Do grupo controle também foram obtidas duas telerradiogarfias, uma inicial correspondendo ao mesmo estágio de maturação esquelética do Grupo 1 em T1 e outra depois de 11,1 meses (±1,08), correspondendo ao mesmo estágio de maturação esquelética do Grupo 1 em T2 (Tabela 2).
As radiografias foram realizadas em aparelhos de raios X da marca comercial Orthoceph 10 – Siemens, regulados para 16 mA e 62KV e tempo de exposição de 1,2 segundos. A distância foco-objeto, fixa e constante foi de 1,5 m. O chassi porta-
filme continha ecran Kodak Lanex (USA), 18cm X 24cm e o filme utilizado foi o KODAK –TMG/RA, 18cm X 24cm e foi posicionado a uma distância de 15cm do plano sagital mediano do paciente. Todas as radiografias foram reveladas pelo processo automático e armazenadas em local apropriado, isento de poeira. A ampliação da imagem, ou seja, a porcentagem de magnificação foi de 10%, representando uma ampliação de 0,1cm ou 1,0mm. Quando da mensuração das grandezas cefalométricas lineares, foi realizada a correção dessa ampliação da imagem.
2.3.3 Cefalogramas
Os traçados das telerradiografias laterais foram realizados pela mesma operadora, com lapiseira 0,3 mm com papel “Ultraphan” (laser film lithofolien) em negatóscopio localizado em sala escura apropriada para esta atividade.
Iniciou-se o desenho anatômico pelo contorno do perfil tegumentar, indo desde a glabela até o mento mole. Em seguida foram delineadas as estruturas ósseas da base anterior do crânio, o contorno anterior do osso frontal, os ossos nasais e a sutura frontonasal. Prosseguiu-se o desenho, delineando-se a fissura pterigomaxilar, o processo zigomático dos ossos maxilares e o contorno inferior da órbita. Na sequência foram traçados os ossos maxilares, maxila e mandíbula. A maxila foi traçada desde a espinha nasal anterior, contorno alveolar anterior, palato duro e assoalho das fossas nasais, até a espinha nasal posterior. Na mandíbula traçou-se o contorno alveolar anterior, a cortical externa da sínfise, porção anterior e porção posterior, corpo mandibular, ângulo goníaco, ramo e contorno da cabeça da mandíbula.
Os dentes desenhados foram os primeiros molares permanentes do lado esquerdo e os incisivos centrais (utilizando template para padronização), sendo escolhido sempre o incisivo central mais projetado. No caso das estruturas bilaterais, foi traçada a imagem do lado esquerdo, ou seja, a mais próxima aos posicionadores auriculares, por onde passa o raio central43. A demarcação das estruturas anatômicas foi realizada segundo Vilella44.
Após a obtenção dos traçados das telerradiografias laterais de maneira padronizada, os mesmos foram digitalizados e inseridos no software Cef X Cefalometria Computadorizada (CDT, Cuiabá / MT). Uma vez no programa Cef X, os pontos cefalométricos foram localizados diretamente sobre a imagem do traçado
digitalizado por um único examinador. Em seguida foram traçados automaticamente pelo programa as linhas e planos e realizadas as mensurações das grandezas cefalométricas lineares e angulares.
2.3.4 Alterações tegumentares
A avaliação das alterações tegumentares foi baseada na análise de perfil mole proposta por Arnett et al.45, complementada pelo ângulo nasolabial, ângulo H.NB e linha H-Nariz. Para realização de tal análise, foi necessária a correção da linha SN em 70 com o vértice em N, conforme preconizado por Moores45, determinando um Plano de Referência Horizontal (HP), para em seguida traçar-se uma linha perpendicular a esse plano, passando por Sn, a qual se denominou de Linha Vertical Verdadeira (LVV). Essa padronização foi necessária visto que existiu uma dificuldade de determinação de uma Linha Subnasal Verdadeira na radiografia, conforme determina a análise de Arnett et al.45, devido à falta de padronização da posição natural da cabeça nas tomadas radiográficas.
As estruturas anatômicas, os pontos e as grandezas cefalométricas angulares e lineares que foram utilizadas para análise das alterações no perfil tegumentar encontram-se descritos nas Figuras 2 e 4 e representados nas Figuras 3 e 5.
Pontos
Cefalométricos Definição
S Ponto central na sela túrcica, determinado por inspeção.
N Ponto mais anterior da sutura frontonasal.
Sn Ponto no qual o septo nasal se une ao lábio superior no plano médio- sagital.
A` Ponto mais profundo na concavidade do contorno anterior da maxila projetado no tecido mole, perpendicularmente à linha Subnasal Verdadeira.
B` Ponto mais profundo na concavidade do contorno anterior da mandíbula projetado no tecido mole, perpendicularmente à linha Subnasal Verdadeira.
Pog` Ponto mais anterior do tecido mole do mento.
Ls Ponto localizado na borda mucocutânea do lábio superior.
Li Ponto localizado na borda mucocutânea do lábio inferior.
Cm Ponto mais anterior da columela nasal.
B Ponto mais profundo na concavidade do contorno anterior da mandíbula.
Pn Ponto mais anterior do nariz.
Figura 2- Descrição dos pontos cefalométricos e/ou anatômicos utilizados no presente estudo, de acordo com Arnett et al.45; Krogman & Sassouni47; Mcnamara48.
Figura 3- Cefalograma com a localização dos pontos cefalométricos e anatômicos.
S
N
Sn A`
Ls
Li B`
Cm m
Pn
Pog`
B
Grandezas
cefalométricas Definição
LVV-A` Distância da Linha Vertical Verdadeira ao ponto A`
LVV-Ls Distância da Linha Vertical Verdadeira ao ponto Ls.
LVV-Li Distância da Linha Vertical Verdadeira ao ponto Li.
LVV-B` Distância da Linha Vertical Verdadeira ao ponto B`
LVV-Pog` Distância da Linha Vertical Verdadeira ao ponto Pog`
Ângulo Nasolabial
Ângulo formado pelas linhas CmSn e SnLs.
H.NB Ângulo formado pela linha H com a linha NB.
Linha H-Nariz Distância entre o ponto Pn e a linha Pog’Ls.
Figura 4- Descrição das grandezas cefalométricas angulares e lineares utilizadas para avaliação das alterações no perfil tegumentar, de acordo com Arnett et al.45; Moores46; Krogman &
Sassouni47; Mcnamara48.
Figura 5- Cefalograma com as grandezas angulares e lineares utilizadas para avaliação das alterações tegumentares.
LVV
S
N
Sn A`
Ls
Li B`
Cm m
Pn
Pog`
B 70
LVV
2.3.5 Análise estatística
2.3.5.1 Erro de medição
Para definir o erro de medição 30% das radiografias foram, de maneira aleatória, novamente traçadas e medidas com um intervalo de duas semanas entre a primeira e a segunda avaliação49. O erro sistemático intra-examinador foi verificado utilizando o teste “t” pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg49.
erro
d
n 2 2
onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições n = número de repetições
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na Tabela 3.
Tabela 3 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
medida 1a. Medição 2a. Medição
t p
Erro
média dp média dp
LVV - A`(mm) -0,96 0,71 -0,95 0,82 0,081 0,938ns 0,14 LVV - Ls(mm) 0,60 1,60 0,59 1,62 0,880 0,405ns 0,03 LVV - Li(mm) -5,83 1,78 -5,75 1,78 1,833 0,104ns 0,11 LVV - B`(mm) -12,55 2,13 -12,54 2,13 1,000 0,347ns 0,01 LVV -Pog`(mm) -10,52 3,35 -10,49 3,34 0,947 0,372ns 0,05 Ângulo
Nasolabial (0) 114,39 10,03 114,28 9,89 1,224 0,256ns 0,19 H.NB (0) 10,16 2,77 10,24 2,74 1,703 0,127ns 0,12 Linha H-Nariz
(mm) 6,19 3,01 6,24 2,96 1,380 0,205ns 0,07 ns – diferença estatisticamente não significativa
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
2.3.5.2 Análise dos dados
Os dados foram descritos em tabelas pelos parâmetros de média e desvio padrão. No intuito de verificar se os dados tinham distribuição normal foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para comparação entre as fases T1 e T2 foi utilizado o teste “t” pareado e para comparação entre os grupos Controle e Experimental foi utilizado o teste “t”. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5%
(p<0,05).
Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no programa Statistica versão 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
3 ARTIGO CIENTÍFICO
3 ARTIGO CIENTÍFICO
ALTERAÇÕES NO PERFIL TEGUMENTAR DECORRENTES DO TRATAMENTO DA CLASSE II ESQUELÉTICA COM O APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
SOFT TISSUE PROFILE CHANGES AFTER CLASS II TREATMENT WITH MPA APPLIANCE
Leanne Matias Portela Leal* Leopoldino Capelozza Filho**
Maurício de Almeida Cardoso**
Marcus Vinicius Neiva Nunes do Rego***
Danilo Furquim Siqueira**
* Aluna do Curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração-USC, Bauru/SP
** Professores Doutores do Programa de Graduação e Pós-Graduação em nível de Especialização e Mestrado em Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração-USC, Bauru/SP.
*** Professor e Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da UFPI.
RESUMO
Objetivo: O presente estudo teve o propósito de avaliar alterações no perfil tegumentar decorrentes do tratamento da Classe II esquelética com o aparelho propulsor mandibular (APM FLF). Métodos: Foram utilizados dois grupos: Grupo 1 - grupo experimental, constituído por 22 indivíduos, 11 do sexo feminino e 11 do sexo masculino, média de idade de 12,09 (0,87 meses), com má oclusão de Classe II esquelética e deficiência mandibular, tratados com o APM FLF no pico de crescimento puberal; Grupo 2- grupo controle, composto de 21 indivíduos, 10 do sexo feminino e 11 do sexo masculino, média de idade de 11,83 (0,5 meses), com má oclusão semelhante, não tratados ortodonticamente, e no pico de crescimento puberal. Foram realizadas duas telerradiografias em norma lateral no grupo experimental, sendo uma antes da instalação do APM e outra após a remoção do mesmo (10 meses, 1,08). No grupo controle, a primeira telerradiografia foi obtida com a mesma idade óssea do grupo experimental e a segunda após 11,1 meses (
1,08). A análise estatística foi realizada por meio do teste t de Student, com nível de significância de 5%. Resultados e Conclusão: De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que o tratamento da má oclusão de Classe II esquelética com o APM FLF promoveu alterações no perfil tegumentar, caracterizadas principalmente pela retração do lábio superior e redução na convexidade facial. Algum grau de reposicionamento anterior do mento foi observado, sendo, no entanto, muito variável entre os indivíduos e sem significância estatística.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Avanço mandibular. Estética.
ABSTRACT
Objective: The present study aimed to evaluate changes in soft tissue profile that result from treating skeletal Class II malocclusions with a mandibular protraction appliance (MPA). Methods: To this end, two groups were formed. Group 1 - The experimental group, consisting of 22 subjects, 11 females and 11 males, mean age 12.09 (0.87 months), with skeletal Class II malocclusion and mandibular deficiency treated with an FLF-type MPA at the peak of pubertal growth, and Group 2 – The control group, comprising 21 subjects, 10 females and 11 males, mean age 11.83 (0.5 months), with similar malocclusions, no history of orthodontic treatment, and at the peak of pubertal growth. Lateral radiographs were taken prior to placing the MPA and after its removal, 10 months later ( 1,08), in the experimental group. Two radiographs were also taken of the control group, the first to determine the bone age of the experimental group, and the second 11,1 months thereafter ( 1,08).
Statistical analysis was performed using Student’s t-test with 5% significance level.
Results and Conclusions: Based on the results, it was found that treatment of skeletal Class II malocclusion with an FLF-type MPA induced changes in soft tissue profile, notably characterized by upper lip retraction and reduced facial convexity.
Furthermore, anterior repositioning of the chin was observed which, however, varied widely between individuals, and was not statistically significant.
Key words: Angle Class II malocclusion, mandibular advancement, aesthetics
