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Procedimentos Minimamente Invasivos:
Complicações Também Minimizadas ou Subestimadas?
A in co rp o ra çã o d e t é cn ica s m in im a m e n t e in vasivas à prat ica cirú rgica de forma geral, e em especial à Ciru rgia Torácica, se con st it u iu n u m gran de avan ço. In ú meros t êm sido os ben efícios que podem ser oferecidos aos pacientes, com grande gan ho em recu peração e ret orn o precoce à vida normal. Entretanto, tal é o apelo proporcionado por essas n ovas t écn icas qu e qu ase se pode falar em u ma perigosa“t en dên cia” a min imizar t u do!
O fat o de qu e u m a t écn ica cirú rgica clássica p o ssa ser su b st it u íd a p o r o u t ra “m in im a m en t e in vasiva” n ão sign ifica qu e a afecção qu e vai ser t ra t a d a , t a m p o u co a s p o ssíve is co m p lica çõ e s d eco rren t es, t a m b ém t en h a m se “m in im iza d o ”. Deve- se t er em m en t e qu e os preceit os cirú rgicos q u e reg em o t rat am en t o são rig o ro sam en t e o s m esm os, seja n a u t ilização de t écn ica cirú rgica clássica ou min imamen t e in vasiva.
O n ú m e ro d e m a io / ju n h o d e st e a n o d o J BP t ra z d o is a rt ig o s q u e m e re ce m co m e n t á rio n ã o p e l a s i m p l e s u t i l i z a ç ã o d e t é c n i c a s m in im a m e n t e in va s iva s , m a s p e lo t e o r d a s co n clu sõ e s d e sse s t ra b a lh o s.
No prim eiro deles, Du alibe et al.(1) relat am su a
experiên cia com o t rat amen t o do empiema pleu ral a t ra vés d e t o ra co cen t ese, irrig a çã o d o esp a ço pleu ral e u so de an t im icrobian o in t rapleu ral. Em 10 dos 15 casos t rat ados havia sept ações pleu rais. O t ra t a m en t o d e em p iem a p leu ra l a t ra vés d e t o ra co ce n t e se n ã o é m é t o d o n o vo e é d e scrit o n o s t ra t a d o s d e ciru rg ia t o rá cica(2 ). En t re t a n t o ,
a su a in d ica çã o é m u it o re st rit a , p a ra ca so s se le cio n a d o s, e p rin cip a lm e n t e p a ra p a cie n t e s n o s q u a is n ã o h a ja se p t a çõ e s d o e m p ie m a . A p resen ça d a s sep t a çõ es se co n st it u i n u m a g ra ve a m e a ç a a o s u c e s s o d o t r a t a m e n t o p o r q u e p o d e m se r á re a s d e m a n u t e n çã o d o fo co d e i n f e c ç ã o , q u e i m p e d e m a t o t a l e x p a n s ã o p u lm o n a r, e q u e p o d em evo lu ir p a ra u m q u a d ro s é p t i c o e / o u p a r a u m e n c a r c e r a m e n t o p u lm o n a r. No m ín im o , p o d em ret a rd a r em m u it o a cu ra d o p a cie n t e . Isso é co m p a t íve l co m a d e scriçã o d o s a u t o re s d e q u e 2 6 ,6 7 % d o s ca so s
e vo lu íra m co m e sp e ssa m e n t o p le u ra l e q u e o t e m p o m é d io d e in t e rn a çã o fo i d e 1 5 ,1 d ia s.
No sen t id o d e se evit a r esses p ro b lem a s, o Serviço de Ciru rgia Torácica do HC adot a com o con du t a n os casos de coleções pleu rais sept adas a d ren a g em t o rá cica a t ra vés d e t o ra co sco p ia , sim ples ou videoassist ida(3).
Isso assegura que as septações sejam debridadas, a cavid ad e é lim p a e b io p siad a, e a d ren ag em realizada sob visão diret a, o qu e garan t e a maior chan ce de cu ra n o mais cu rt o espaço de t empo.
No seg u n d o t ra b a lh o , Pa rk et a l(4 ) d escrevem
su a exp eriên cia co m 7 8 ca so s d e t ra q u eo st o m ia p ercu t â n ea rea liza d o s n u m a u n id a d e d e t era p ia in t en siva clín ica .
Ap e sa r d o d e t a lh a m e n t o d a d e scriçã o d a m on it orização dos pacien t es e dos preparos pré e t ran soperat órios, n ão foi relat ado sobre qu ais an éis t raqu eais foram realizadas as t raqu eost om ias. E esse é u m pon t o fu n dam en t al n a realização do procedimen t o.
Um a d a s m a is g r a ve s c o m p lic a ç õ e s d a t raqu eost omia é a est en ose da via aérea. Caso essa e st e n o se c o m p ro m e t a a c a rt ila g e m c ric ó id e est aremos dian t e de u ma est en ose su bglót ica cu jo t rat am en t o é m u it o m ais com plicado do qu e de u m a est en ose t raqu eal. Por isso, é fu n dam en t al que, da mesma forma que se faz na técnica cirúrgica clássica, se procu re realizar a t raqu eost om ia en t re o 2º e o 3º an éis t raqu éais n o sen t ido de se afast ar a lesão cirú rgica da cart ilagem cricóide.
Esse fat o cria dificu ldades adicion ais. Além da t ra q u é ia se lo ca liz a r m a is p ro fu n d a m e n t e n o pescoço ao n ível do 2º e 3º an éis, essa área se en con t ra recobert a pelo ist mo da glân du la t ireóide, qu e t ambém deve ser evit ado. Tan t o isso é verdade qu e n o in ício de su as experiên cias, at é m esm o Ciag lia(6) e Griggs(7) qu e foram os in t rodu t ores das
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Por isso a afirm ação de qu e a t raqu eost om ia, cla ssica m e n t e u m p ro ce d im e n t o cirú rg ico n a t écn ica h a b it u a l, “vem sen d o su b st it u íd a p o r m an ipu lações sim ples qu e en volvem basicam en t e a pu n ção e dilat ação da t raqu éia e das part es moles adjacen t es” n os parece in adequ ada por su best imar os possíveis riscos decorren t es do procedim en t o. Além disso, com o as com plicações m ais graves da t ra q u eo st o m ia , co m o a est en o se o u a físt u la t raqu eo- in omin ada, cost u mam su rgir t ardiamen t e, parece precoce con clu ir sem o segu imen t o a lon go p ra z o d e sse s d o e n t e s, q u e “se t ra t a d e u m procedimen t o fact ível e com pou cas complicações sé ria s q u e p o ssa m t ra z e r risco s m a io re s a o s p a c ie n t e s ”. Ta n t o e s s a t e m s id o n o s s a p re o cu p a çã o , q u e e m n o sso Se rviço e st a m o s con du zin do u m est u do qu e avalia os pacien t es da n ossa casu íst ica de cerca de 860 casos, bu scan do id e n t if ic a r e n d o s c o p ic a m e n t e a s p o s s í ve is com plicações t ardias das vias aéreas.
Fin a lm en t e, em q u e p ese o s b o n s resu lt a d o s re la t a d o s p e lo s a u t o re s n o s se u s re sp e ct ivo s t ra b a lh o s, d e ve m o s t e r se m p re p re se n t e q u e in d e p e n d e n t e d a t é c n ic a u t iliz a d a , t a n t o a t ra q u eo st o m ia q u a n t o o t ra t a m en t o d o em p iem a p leu ral, co n t in u am sen d o t rat am en t o s cirú rg ico s, n ã o p o d en d o co m o a firm a m Du a lib e et a l., h a ver a “ possibilidade abordagem por profission ais sem t rein am en t o cirú rg ico ”.
MIGUEL LIA TEDDE, FABIO BISCEGLI JATENE
Fa cu ld a d e d e Med icin a d a Un iversid a d e d e Sã o Pa u lo , FMUSP
REFERÊNCIAS
1 . Du a lib e LP, Do n a t t i M I, M u lle r P T, Do b a s h i P N. To ra c o c e n t e se e sva z ia d o ra c o m irrig a c a o e u so d e an t im icro b ian o in t rap leu ral n o t rat am en t o d o em p iem a. J BP 2 0 0 4 :Vo l 3 0 , n º 3 : 2 1 5 - 2 2 .
2 . P a r i s F, D e s l a u r i e r s J , Ca l v o V. E m p y e m a a n d b ro n ch o p le u ra l f ist u la . In : P e a rso n FG; Co o p e r J D; De sla u rie rs J ; Gin sb e rg RJ ; Hie b e rt CA; Pa t t e rso n GA; Ursc h e l, J r. HC. Th o ra c ic Su rg e ry. Se c o n d Ed it io n . P h ila d e lp h ia : Ch u rc h ill Livin g st o n e ; 2 0 0 2 . Ch a p t e r 41 , p . 11 71 - 9 4
3 . Ted d e ML, Min a m o t o H. Dren a g em p leu ra l. In : Va rg a s FS, Teixeira LR, Ma rq u es E. Derra m e p leu ra l. 1 º ed içã o . Sã o Pa u lo : Ro ca ; 2 0 0 4 . Ca p 5 3 :4 8 3 - 4 .
4 . Pa rk M, Bra u er L, Sa n g a RR, Am a ra l ACKB, La d eira J C, Az e ve d o LCP , Ta n i g u s h i LU, Cr u z N e t o LM . Tr a q u e o s t o m i a p e r c u t â n e a n o d o e n t e c r i t i c o : a exp eriên cia d e u m a u n id a d e d e t era p ia in t en siva . J BP 2 0 0 4 : Vo l 3 0 : 2 3 7 - 4 2 .
5 . Te d d e ML, Gre g ó rio MG, J a t e n e FB. Tra q u e o st o m ia p e rc u t â n e a . In : Silva LCC. En d o sc o p ia Re sp ira t ó ria . 1 ª e d iç ã o . Rio d e J a n e iro : Re vin t e r; 2 0 0 2 . Ca p 5 4 , p . 2 5 9 - 6 3 .
6 . Cia g lia P, Firsch in g R, Syn iec C. Elect ive Percu t a n eo u s Dila t a t io n a l Tra ch eo st o m y. A New Bed sid e Pro ced u re; Prelim in a ry Rep o rt . Ch est 1 9 8 5 : Vo l 8 7 :71 5 - 9 . 7 . Grig g s WM, Wo rt h le y LIG, Gillig a n J E, Th o m a s P D,
