USO DE CORTICÓIDES E OSTEOPOROSE: UMA REVISÃO

USO DE CORTICÓIDES E OSTEOPOROSE: UMA REVISÃO

Larissa Araújo Borges Orientador:Ms. Edson Negreiros Resumo

Objetivo: analisar a correlação entre o uso de corticóides e o aparecimento de osteoporose nos pacientes que usaram o medicamento de forma crônica.Método: trata-se de uma revisão bibliográfica em que foram usados artigos do banco de dados Scielo.Discussão:verificou-se que metade dos doentes que realizam corticoidoterapia, por mais de seis meses, têm osteoporose e cerca de 30% desenvolve fraturas, se o tratamento se prolongar por um ano.Conclusão: Nos pacientes que realizam corticoidoterapia torna-se essencial corrigir os fatores de risco modificáveis da osteoporose, e introduzir quanto necessário suplementos de cálcio e vitamina D, dentre outros para prevenção de osteoporose e fraturas.

Palavras-chave:Glicocorticóides,Densitometria óssea, Osteoporose,Diagnóstico.

Abstract

Purpose: analise the relation between the use of corticosteoids and the occurrence of osteosporosis in the patients that use this drug chronically.Methods:this is a bibliographic review that were used scientific articles from Scielo’s database.Discussion:it was found that half of patients who perform corticosteroids for over six months have osteoporosis, and approximately 30% develop fractures if the treatment lasts over a year.Conclusion:In the patients who uses corticosteroids becomes essential to correct the modifiable risk factors of osteoporosis and introduce calcium and vitamin D and others to prevent osteoporosis and fractures.

Keywords: Glucocorticoids,Bone Densitometry,Osteoporosis,Diagnosis.

Introdução

A osteoporose é uma doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando à fragilidade do osso e aumentando o risco

de fraturas. Fisiologicamente o osso é continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos estão ativos. Normalmente, a não ser nos ossos em crescimento, há equilíbrio entre deposição e absorção óssea; na osteoporose existe desproporção entre atividade osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última.(1)1 O esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa óssea maior no homem do que na mulher. Daí por diante perde 0,3 % ao ano. Na mulher a perda é maior nos 10 primeiros anos pós-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e é maior na mulher sedentária(2).

A osteoporose é condição comum. De acordo com critérios da Organização Mundial de Saúde, 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos são portadoras de osteoporose (3); estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos venham a sofrer alguma fratura osteoporótica(4).

Vários estudos têm sido realizados com o intuito de determinar o custo do tratamento das fraturas causadas pela osteoporose. Na Inglaterra, foram gastos 942 milhões de libras no ano de 1998 com o tratamento das fraturas associadas à osteoporose(41). Além do elevado custo social e econômico, as fraturas associadas à osteoporose apresentam consideráveis mortalidade e morbidade. Indivíduos com fraturas de quadril apresentam taxa de mortalidade de 30% em 1 ano. Indivíduos com idade superior a 70 anos são particularmente de alto risco e estão entre os pacientes com maior mortalidade. Cerca de 46% dos pacientes com fraturas de quadril desenvolverão dependência de cuidados de terceiros para as atividades da vida diária e boa parte deles estará confinada em suas residências 1 ano após a fratura. O aumento da expectativa de vida da população mundial tem levado a projeções que estimam o triplo do número de fraturas de quadril em 2050 em comparação com o início da década de 1990.(42) A osteoporose pode ser primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II. No tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea e ocorre na mulher recentemente menopausada. Predominantemente atinge o osso trabecular e é associada a fraturas das vértebras e do rádio distal. A tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea .

A osteoporose secundária é decorrente de processos inflamatórios, como a artrite reumatóide; alterações endócrinas, como hipertireoidismo e desordens adrenais; mieloma múltiplo; por desuso; por uso de drogas como heparina, álcool, vitamina A e corticóides.(1)

Desde sua introdução na prática clínica, há 60 anos, os corticóides têm sido amplamente utilizados no tratamento de uma grande variedade de doenças, sendo os mais potentes agentes antiinflamatórios conhecidos. Seu uso reduziu consideravelmente a morbimortalidade de indivíduos portadores de enfermidades graves, como doenças auto-imunes, processos alérgicos, transplantes de órgãos, insuficiência adrenal, hiperplasia adrenal congênita, entre outras(45). Entretanto, a terapia prolongada e/ou com altas doses de corticóides, além dos importantes efeitos colaterais associados (síndrome de Cushing), pode causar três complicações quando seu uso é interrompido ou retirado de maneira inadequada: insuficiência adrenal secundária à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), síndrome de retirada ou deprivação dos corticóides e reativação da doença de base(46).

Dentre estes importantes efeitos temos que os corticóides produzem alterações no processo fisiológico de remodelação óssea, conduzindo a uma diminuição da massa mineral óssea e conseqüente aumento da incidência de fraturas.(6)

Os corticóides inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária, diminuem a formação osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica(5).

A osteoporose induzida por corticóides (OPIC) constitui a causa mais freqüente de osteoporose secundária, correspondendo a cerca de 25% de todas as causas de osteoporose. Metade dos doentes que realizam corticoterapia, por mais de seis meses, têm osteoporose e cerca de 1/3 desenvolve fraturas, se o tratamento se prolongar por 1 ano (7).

O objetivo desse trabalho foi abordar a osteoporose, uma doença multifatorial em todos os seus aspectos e mostrar como ela aparece freqüentemente em usuários de corticóides, a chamada OPIC.Abordando também os mecanismos que levam ao apareciamento da doença, as formas de prevenção e tratamento.

Para a realização deste estudo utilizamos o banco de dados Scielo,pesquisando as seguintes palavras chave:corticóides, osteoporose, densitometria óssea, selecionamos os artigos científicos que tratavam do assunto, a partir do ano de 2001.

Discussão

Fisiofarmacologia dos Glicocorticoides

A glândula adrenal é formada por duas unidades funcionais: a medula e o córtex. Na medula, são produzidos os hormônios adrenalina e noradrenalina. O córtex adrenal representa 90% da glândula, envolvendo a parte medular de localização central. Histologicamente, o córtex adrenal é subdividido em três zonas - glomerulosa, fasciculada e reticular - que produzem três classes de hormônios: mineralocorticóides, glicocorticóides e andrógenos. A zona fasciculada é responsável pela síntese dos glicocorticóides, sendo o cortisol (hidrocortisona) seu principal representante. A secreção do cortisol está sob controle da corticotrofina ou hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), secretado pela hipófise anterior, que, por sua vez, é regulado por um hormônio hipotalâmico, o fator liberador de corticotrofina (CRH). Ambos - ACTH e CRH - são controlados pelo cortisol através de um mecanismo de retroalimentação, ou seja, quanto maior a concentração plasmática do cortisol, menor será a liberação de ACTH e CRH, e quanto menores os níveis séricos de cortisol, maior será a secreção do ACTH e CRH. O eixo HHA apresenta um ritmo circadiano ou nictemeral. Nos indivíduos com ritmo vigília/sono normal, os níveis máximos de ACTH e cortisol ocorrem, respectivamente, no início da manhã às 6 e às 8 horas, decrescendo pela tarde (50% do nível matinal às 16 horas) e alcançando níveis mínimos em torno da meia-noite. Além dos estímulos endócrinos, a secreção do cortisol também é regulada por estímulos neurais provenientes do sistema nervoso central e desencadeados por situações de estresse, o que explica níveis séricos elevados de cortisol nessas situações.(48)

Uma vez na circulação, 75-80% do cortisol é ligado a uma proteína transportadora, uma alfa-globulina chamada de transcortina ou cortisol binding globulin (CBG). Apenas uma pequena fração (6%) existe como hormônio livre, que atravessa as membranas celulares, ligando-se a receptores plasmáticos específicos. O complexo hormônio-receptor entra no núcleo onde irá estimular, deprimir ou influenciar o processo de síntese protéica através de interação com o

DNA (ação genômica) ou com proteínas implicadas no processo de transcrição (ação não genômica). Um terceiro mecanismo não dependente de ação intranuclear pode explicar a ação rápida de alguns corticóides, o que apóia seu uso nas pulsoterapias O cortisol é metabolizado pelas células hepáticas e seus produtos, mais polares e hidrossolúveis, excretados pelos rins e pelo fígado7. Pesquisas preliminares relatavam que, em um adulto normal, não submetido a estresse, a adrenal secretava em média 20 mg/dia de cortisol. Entretanto, estudos recentes indicam que esta produção é ainda menor, situando-se em torno de 5-7 mg/m2/dia, ou aproximadamente 8-15 mg/dia11,13,14. Esta secreção corresponde a aproximadamente 10-12 mg/m2/dia de hidrocortisona administrada por via oral, para compensar a biodisponibilidade incompleta da absorção intestinal e o metabolismo hepático.(49)

Os análogos sintéticos dos corticóides são produzidos a partir de modificações estruturais na sua molécula básica com finalidade de ressaltar determinada atividade farmacológica17. Os diversos tipos de corticóides e suas preparações farmacológicas variam em sua potência glicocorticóide, mineralocorticóide e antiinflamatória. Porém, a tendência a causar supressão adrenal correlaciona-se com sua atividade glicocorticóide.

Os corticóides são divididos em três grupos de acordo com a duração da supressão do ACTH causada por uma dose padrão (equivalente a 50 mg de prednisona): os de ação curta (hidrocortisona, cortisona, deflazacort), que suprimem o ACTH por menos de 36 horas; os de ação intermediária (triancinolona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona), que suprimem o ACTH por cerca de 48 horas; e os de ação prolongada (dexametasona, betametasona), que suprimem o ACTH por mais de 48 horas. A variação na duração desse efeito não se correlaciona diretamente com a vida média plasmática do hormônio. Por exemplo, o cortisol e a dexametasona, com vidas médias plasmáticas semelhantes de 90 e 100 minutos, possuem vidas médias biológicas (tissulares) muito diferentes, 8-12 horas para o cortisol e 36-54 horas para a dexametasona.(46)

Os efeitos colaterais dos corticóides estão relacionados com o tipo de preparação, horário, dose, duração, via e esquema de administração, idade e sexo, doença de base, associação com medicamentos que interferem na sua ação e o perfil individual de sensibilidade. Os efeitos adversos de uma mesma dose de corticóide são heterogêneos entre diferentes indivíduos, provavelmente devido à cinética, a diferentes concentrações plasmáticas das proteínas

transportadoras desses medicamentos e a alterações da depuração. A diminuição da depuração é observada nas hepatopatias, nefropatias, uso de estrógenos, cetoconazol e antiinflamatórios.

Já a aceleração da depuração é encontrada em pacientes que fazem uso de fenitoína, fenobarbital e rifampicina(47).

Fisiopatologia da osteoporose

A fisiopatologia da osteoporose induzida por corticoidoterapia, tem fatores diretos e indiretos, e para que possamos compreender devemos primeiramente elucidar o mecanismo da remodulação óssea.O osso é renovado continuadamente durante a vida adulta por células ósseas de diferentes origens, que se organizam no tempo e espaço promovendo a substituição do osso antigo por um recém sintetizado, e esta estrutura assim organizada é chamada de unidade multicelular básica (UMB). Esta unidade é composta por osteoclastos aderidos, que reabsorvem o osso antigo (acidificação e digestão proteolítica) e por osteoblastos que preenchem a lacuna escavada com uma matriz protéica (osteóide) e que posteriormente é mineralizado. Para que haja equilíbrio neste processo, é importante que os componentes celulares da UMB mantenham uma relação espacial e temporal bem equilibrada. Assim, a quantidade de osso reabsorvido e formado a cada ciclo será a mesma (8).

Os GC exercem múltiplos efeitos sistêmicos e locais, que podem levar a uma rápida perda óssea. Podemos dividi-los didaticamente em efeitos diretos e indiretos. Os efeitos diretos estão relacionados à ação desta droga sobre as células ósseas e suas funções. Os indiretos se devem à ação dos GC sobre o metabolismo do cálcio e vitamina D, secreção dos hormônios sexuais e efeito sobre a produção de prostaglandinas, citocinas e fatores de crescimento (9).

Efeitos sobre a formação óssea e função osteoblástica: Diminuição da formação óssea é um

efeito predominante da presença de GC em excesso. Em 48 horas da exposição já existe diminuição da replicação celular, depletando à população de células capazes de sintetizar colágeno ósseo. Estudos recentes em camundongos e em seres humanos têm demonstrado que a diminuição da formação óssea e ósteo-necrose ocorrem devido à diminuição da osteoblastogênese, bem como pela promoção de apoptose dos osteoblastos e osteócitos, sendo esta última mais proeminente (10).

Efeitos sobre a reabsorção óssea: Os GC aumentam a reabsorção óssea por efeitos diretos

sobre os osteoclastos e indiretos, que serão discutidos posteriormente. Os efeitos sobre os osteclastos são bifásicos, concentrações fisiológicas são necessárias para o estágio final de diferenciação e função, porém altas doses e exposição prolongada podem inibir a replicação

celular. A reabsorção óssea observada in vivo ocorre pelo aumento da atividade osteoclástica na UMB, com aumento da quantidade de osso reabsorvido em cada sítio. Os GC também podem aumentar a aderência dos macrófagos ao osso por alterarem a superfície dos oligossacárides (11).

Absorção intestinal e excreção renal do cálcio: A nível metabólico, os corticóides são, ainda,

responsáveis pela diminuição da absorção intestinal e da reabsorção tubular renal de cálcio. Os mecanismos pelos quais produzem uma diminuição da absorção intestinal de cálcio são motivo de alguma discussão. No entanto,parecem associados a uma diminuição do transporte intestinal deste íon e a uma resistência à vitamina D, uma vez que a administração desta vitamina não repõe a normalidade metabólica iônica (14).O aumento da excreção renal de cálcio, associado à menor absorção intestinal deste ião, produz umadiminuição do cálcio sérico. A diminuição deste íon é o principal estímulo para a secreção de paratormônio (PTH)pelas glândulas paratiróides, conduzindo a um estado de hiperparatiroidismo secundário . Estudos “in vitro” têm demonstrado que os CT aumentam a expressão dos receptores de PTH em osteoblastos (15) e potenciam a sensibilidade destas células a essa hormona; desta forma os osteoblastos atuam como mediadoras principais no aumento de reabsorção óssea induzida pela PTH.

Secreção dos hormônios sexuais: Os GC inibem a secreção hipofisária das gonadotrofinas, a

secreção ovariana e testicular de estrógenos e testosterona e a secreção adrenal de androstenidiona e dehidroepiandrosterona. Deficiência dos esteróides sexuais é uma causa estabelecida de osteoporose, e na osteoporose induzida por GC é um fator associado que pode agravar a perda óssea, somado a tantos outros fatores. O estado gonadal deve sempre ser avaliado, mas o eugonadismo isolado não impede o aparecimento da osteoporose induzida por GC (13).

Efeito dos glicocorticóides nas prostaglandinas, citocinas e fatores de crescimento: Os GC

diminuem a produção de prostaglandina E2 no osso, cujo efeito principal é estimular a síntese de proteínas colágenas e não colágenas. Este parece ser somente um mecanismo coadjuvante na osteoporose induzida por GC, desde que a perda óssea não pode ser reproduzida por drogas que inibem a síntese de prostaglandinas, como a indometacina.

Outro efeito dos corticosteróides sobre o osso envolve a síntese, liberação, ligação ao receptor ou a proteínas de ligação dos fatores de crescimento produzidos pelas células ósseas. Os

fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGF) são importantes na manutenção da matriz óssea. Como estes fatores de crescimento e os corticóides têm efeitos opostos sobre a formação óssea, mudanças no eixo de IGF são importantes na osteoporose induzida por GC tanto in vivo como in vitro (13).

Diagnóstico da Osteoporose

A osteoporose é considerada uma doença silenciosa, que manifesta sintomas apenas quando ocorre fratura. As fraturas, geralmente, ocorrem após trauma mínimo, durante alguma atividade cotidiana. Ressalta-se, no entanto, que as fraturas mais prevalentes são as de coluna vertebral e que apenas um terço delas são sintomáticas.(30)

Os efeitos da osteoporose no esqueleto são sistêmicos e estudos prospectivos demonstraram que existe risco elevado de quase todos os tipos de fratura em indivíduos com baixa densidade mineral óssea e, independentemente do sítio da fratura, pacientes com história de fratura atraumática possuem risco aumentado de sofrer outro episódio de fratura de diferente tipo.(31)

Além de associar-se a maior morbimortalidade, a fratura por osteoporose apresenta impactos socioeconômicos relevantes.(32) O custo econômico estimado destas fraturas é de cerca de R$ 12 milhões para o Sistema Único de Saúde (SUS) em um período de um ano.(33)

A atual definição de osteosporose engloba uma diminuição da massa óssea ou osteopenia, associada à desorganização da microarquitetura óssea e ao aumento do risco de fraturas ósseas.Os locais do esqueleto mais importantes para serem estudados são aqueles que apresentam o maior índice de fraturas por fragilidade óssea, ou seja, a coluna vertebral dorso-lombar, o terço proximal do fêmur, o terço distal do rádio e o terço proximal do úmero.De acordo com a Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens), são indicações para avaliação de densidade óssea:

1.1. Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos.

1.2. Mulheres na pós-menopausa, ainda que abaixo de 65 anos, e homens, entre 50 e 70 anos, com fatores de risco.

1.4. Adultos com história de fratura por fragilidade.

1.5. Adultos com doença ou condição associada à baixa massa óssea ou à perda óssea. 1.6. Adultos usando medicamentos associados à baixa massa óssea ou à perda óssea. 1.7. Pessoas para as quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose. 1.8. Indivíduos em tratamento por osteoporose para monitorar a eficácia do tratamento.

1.9. Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento.(42)

A radiografia simples é de baixa sensibilidade, só evidenciando a perda de massa óssea ou osteopenia da osteoporose, quando esta for superior a 30% até 50% (43)

A cintilografia óssea é técnica muito sensível, embora muito pouco específica no diagnóstico diferencial das lesões líticas vertebrais causadas pela osteoporose primária, das lesões líticas causadas pelas infeções ou tumores ósseos primitivos ou metastáticos. A cintilografia óssea pode ainda auxiliar na detecção de hipercaptação localizada, associada à fratura vertebral recente.

A tomografia computadorizada é um método que consegue medir separadamente osso trabecular e osso cortical em nível de coluna, sendo excelente na definição das pequenas alterações que ocorrem inicialmente em osso trabecular. Mais recentemente, tem sido desenvolvida a tomografia computadorizada periférica em ossos do esqueleto apendicular. A quantidade de radiação gerada pelos tomógrafos e o seu alto custo, são fatores limitantes ao seu uso rotineiro.(44)

A ultrassonometria óssea é um método de fácil execução, rápido, portátil, barato e livre de radiação ionizante , que, quando realizada com equipamentos validados, prediz risco de fratura em homens e mulheres idosos. O índice de stiffness é um dos quatro parâmetros validados para predizer fraturas por osteoporose e apresenta maior capacidade para predizer fratura que o coeficiente de atenuação do som (BUA) e a velocidade do som (SOS). O índice de stiffness é uma medida resultante de uma fórmula matemática que combina valores normatizados de SOS e BUA (SI = 0,67 X BUA + 0,28 X SOS - 420). Esse índice foi desenvolvido com o objetivo de melhorar a precisão do método (40).

A densitometria por absorção de raios-X de dupla energia (DEXA), é atualmente considerada a técnica padrão-ouro para a medida da massa óssea, em função da sua precisão, duração, segurança e custo.

Embora a baixa massa óssea e o risco de fragilidade esquelética possam ser identificados pela densitometria óssea e o tratamento específico da osteoporose reduza em 50% o risco de fratura, o rastreamento populacional com exames de densitometria e/ou ultra-sonometria óssea parece não ser factível. Especialmente em países pobres ou em desenvolvimento, onde há restrição crônica de recursos disponíveis para estratégias de promoção da saúde, o rastreamento da osteoporose apresenta custos proibitivos. A avaliação clínica dos fatores de risco para identificar pacientes que apresentam maior risco de osteoporose e fraturas parece ser a melhor forma de seleção e uma estratégia eficaz para minimizar o impacto da doença(8,9). A identificação de indivíduos com alto risco para fratura associada à osteoporose e o estabelecimento de estratégias específicas de prevenção de fraturas são o alicerce de qualquer programa preventivo de osteoporose. O passo seguinte a esse reconhecimento seria o encaminhamento.(34)

Embora a densitometria óssea seja o padrão-ouro entre os métodos de imagem utilizados para o diagnóstico de osteoporose e com isso a prevenção de fraturas por osteoporose, o custo e a falta de acesso da população ao exame são fatores que dificultam sua utilização como método de rastreamento populacional para osteoporose(35)

Considerando, portanto, a dificuldade destes indivíduos para a realização da densitometria óssea, esforços devem ser despendidos visando a maximizar a utilização adequada dos densitômetros existentes, por exemplo, identificar melhor a parcela da população com maior risco de baixa densidade mineral óssea certamente melhoraria a relação custo-benefício da utilização dos densitômetros(36).

Os exames radiográficos panorâmicos são importantes na rotina de pacientes idosos, particularmente antes da colocação de implantes dentários e próteses totais em edêntulos. Diversos autores observaram a correlação entre índices radiomorfométricos de radiografias odontológicas e as densidades minerais ósseas da coluna lombar, do colo femoral e também da mandíbula (37). Com base no exposto anteriormente, é importante avaliar a utilização da radiografia panorâmica no rastreamento de pessoas com baixa densidade mineral óssea, a

título de instrumento auxiliar no encaminhamento de pacientes para a realização de densitometria óssea(38).

Como já foi dito anteriormente,a densitometria óssea é o padrão-ouro para diagnosticar osteoporose, predizer risco de fratura, indicar início do tratamento e monitorá-lo , entretanto não é o único preditor de fraturas . A densitometria óssea não deve ser usada isoladamente para predizer o risco de fratura(39).

Como foram descritos vários outros métodos podem auxiliar no diagnóstico da osteoporose. Várias outras estratégias têm sido propostas com o propósito de reduzir o impacto da osteoporose e incluem mecanismos para otimizar o diagnóstico e o tratamento da doença. Estratégias de conscientização populacional a respeito da doença e suas implicações parecem ser promissoras. Outro enfoque importante é a conscientização dos profissionais de saúde que lidam com indivíduos potencialmente em risco.

Prevenção e Tratamento da Osteoporose Induzida por Corticóides (OPIC)

A prevenção e o tratamento da OPIC envolvem medidas gerais e farmacológicas.É fundamental corrigir os fatores de risco modificáveis de osteoporose (evitar o tabagismo e o consumo excessivo de álcool), adquirir hábitos dietéticos saudáveis que assegurem uma ingestão adequada de cálcio e vitaminaD e realizar exercício físico regular e programado. (17) Os corticóides devem ser utilizados com ponderação, na menor dose eficaz, pelo menor período de tempo necessário e, sempre que possível, em preparações tópicas (17).Os doentes em corticoidoterapia prolongada (mais de 3 meses) devem iniciar terapêutica com cálcio e vitamina D no sentido de prevenir o aparecimento de OPIC (18).

Além disso, recomenda-se também repor dos hormônios gonadais em mulheres na pós-menopausa ou naquelas com ciclos menstruais irregulares e em homens com níveis de testosterona reduzidos, e avaliar a densidade mineral óssea antes e a cada 6 meses no primeiro ano do uso dos GC e posteriormente anualmente.(19)

Existem algumas drogas disponíveis comercialmente que podem ser usadas para o tratamento da osteoporose induzida por corticoidoterapia, e outras que se encontram em fase experimental.As drogas utilizadas hoje para a prevenção e tratamento são:

Calcitonina: A calcitonina é um hormônio proteico composto por 32 aminoácidos. É produzido pelas células C da tireoide, também conhecidas como células parafoliculares.A

Calcitonina inibe a atividade osteoclástica de forma aguda,rápida e efetiva.Age diretamente no osteoclasto,causando aumento na geração do AMPc e contração da membrana celular do osteoclasto,além de diminuir a formação e replicação do osteoclasto pré-formado.(20) Injetável ou spray nasal, parece ser efetiva no tratamento da osteoporose induzida por GC. A calcitonina nasal na dose de 200 UI ao dia por 2 anos preveniu a perda da densidade mineral óssea e foi mais benéfica quando combinada com cálcio e vitamina D. (21).

Bisfosfonatos:Os bifosfonatos são análogos sintéticos do pirofosfato.Os bifosfonatos são potentes inibidores do crescimento e da dissolução dos cristais de cálcio,assim como da reabsorção e mineralização ósseas.(20) Muitos estudos foram publicados com o uso de etidronato oral para prevenção primária ou secundária da osteoporose induzida por glicocorticoides. Na dose de 400 mg/dia, por 15 dias consecutivos a cada 3 meses, o etidronato aumentou significativamente a DMO em 3,8% na coluna lombar comparado a uma diminuição de 1,8% no grupo controle (22). O alendronato oral na dose de 5 e 10 mg/dia mostrou-se efetivo em aumentar a DMO na coluna lombar em 2,1 e 2,9% respectivamente em 48 semanas, um efeito significativo comparado a perda de 0,4% ocorrida no grupo placebo (23). Em um ano houve um aumento da DMO sendo 3,6% na coluna lombar e 2,2% no fêmur, uma diferença significativa quando comparado à perda de 5,3% na coluna e fêmur do grupo controle (24).

Fluoreto de sódio: Fluoreto de sódio é um potente estimulador da atividade osteoblástica. Vários estudos mostram aumento da densidade do osso trabecular mas, aparentemente, sem reduzir o número de fraturas. São muito pouco utilizados, limitando-se às situações em que precisamos estimular o osteoblasto. Aumenta parâmetros seletivos da função da célula óssea in vitro, como a formação óssea. Em uma triagem clínica de 18 meses em pacientes usando GC o fluoreto na dose de 26 mg/dia/l8 meses, mostrou ser efetivo em aumentar a densidade óssea em coluna vertebral em 7,8% comparada com 3,6% do grupo controle (25). Apesar de outro estudo ter mostrado um aumento de até 11% em 2 anos na coluna lombar, faltam evidências sobre a melhora na incidência de fraturas(26).Sendo assim, O flúor aumenta a massa mineral óssea a nível da

coluna nos doentes medicados com CT crônica, mas não o faz a nível do colo do fémur, nem reduz a incidência de fraturas, pelo que não se recomenda a sua utilização na

Conclusão:

A OPIC corresponde a cerca de 25% de todas as causas de osteoporose. Metade dos doentes que realizam corticoterapia, por mais de seis meses, têm osteoporose e cerca de 1/3 desenvolve fraturas se o tratamento se prolongar por 1 ano.(27)

Os corticoides orais aumentam o risco relativo de fratura do colo do femur de forma independente dos habituais fatores de risco e os doentes tratados com corticoides mostram maior tendência para sofrer fraturas múltiplas que outros doentes com osteoporose involutiva ou pós-menopausa.(28)

Neste doentes é fundamental corrigir os fatores de risco modificáveis de osteoporose, adquirir hábitos dietéticos saudáveis, realizar exercício físico regular e receber tratamento farmacológico com suplementos de cálcio e vitamina D,e outros fármacos no sentido de prevenir o aparecimento de OPIC (29).

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