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Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

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Academic year: 2021

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MEMBROS DO SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

César Helbel

Márcia Arias Wingeter

Silvia Maria dos Santos Saalfeld

MEMBROS DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

César Helbel – Presidente da Comissão Almir Germano

Cecília Saori Mitsugui Celso Luiz Cardoso Cleverson Antonio Poças Écio Alves do Nascimento Edilaine Aparecida Freitas Gisleine Elisa Cavalcanti da Silva Gustavo Jacobucci Farah

Hilton Vizi Martinez Márcia Arias Wingeter Marcia Maria Marino

Rúbia Andréia Falleiros de Padua Sandra Regina Corbello Pereira Silvia Maria dos Santos Saalfeld Sonia de Oliveira Alves

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SUMÁRIO

1. Precaução padrão e normas de biossegurança ... 4

2. Normas de isolamento e precauções ... 6

3. Operacionalizações do isolamento individual ... 8

4. Operacionalizações da coorte ... 12

5. Operacionalizações área isolada ... 13

6. Tipos de precaução e barreira ... 14

7. Procedimentos especiais... 18

7.1 Varicela ... 18

7.2 Tuberculose ... 19

7.3 Meningite ... 21

8. Precauções recomendadas para diferentes situações clínicas ... 23

9. Precauções recomendadas para Unidades de Neonatologia... 30

BIBLIOGRAFIA ... 31

Anexo 1  Ficha de instrução para precauções anti-infecciosas ... 32

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1. PRECAUÇÃO PADRÃO E NORMAS DE BIOSSEGURANÇA

BIOSSEGURANÇA

Biossegurança é o conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à manutenção da saúde do trabalhador, durante atividades de risco de aquisição de doenças profissionais.

Precauções Padrão (PP). São parte das normas de biossegurança e consistem em

atitudes que devem ser tomadas por todo trabalhador de saúde frente a qualquer paciente, com o objetivo de reduzir os riscos de transmissão de agentes infecciosos, principalmente veiculados por sangue e fluidos corpóreos (líquor, líquido pleural, peritoneal, pericárdico, sinovial, amniótico, secreções e excreções respiratórias, do trato digestivo e geniturinário) ou presentes em lesões de pele, mucosas, restos de tecidos ou de órgãos.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO.

Funcionam como barreira contra a transmissão de microrganismos devendo ser utilizados de acordo com o tipo de atividade realizada e o risco de exposição aos patógenos. Por exemplo, os trabalhadores da área de saúde sob o risco de contaminação das mucosas, devido ao respingo de sangue, devem se proteger utilizando simultaneamente vários dispositivos de proteção: óculos protetores, luvas, avental e máscara. Existem duas modalidades de equipamentos de proteção aos trabalhadores: (i) Aqueles que conferem proteção coletiva (EPC) - neste caso protege o conjunto dos trabalhadores de um setor de trabalho. Exemplos: exaustores, caixa de descarte de pérfuro-cortante; (ii) Aqueles que conferem proteção individual (EPI)  nesta situação a proteção é específica para um determinado indivíduo. São considerados EPI: luvas, máscaras, óculos de proteção, aventais, gorros, pro pés, botas e sapatos.

Uso de luvas. Observar os seguintes cuidados: (i) utilizar sempre que for antecipado

o contato com sangue e líquidos corporais, secreções e excreções, membranas mucosas, pele lesada, artigos ou superfícies sujos com material biológico; (ii) usar

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luvas devidamente ajustadas; (iii) trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente se houver contato com material infectado; (iv) desprezar as luvas imediatamente após uso.

Uso de avental. Observar os seguintes cuidados: (i)utilizar como barreira física,

quando existir possibilidade de contaminar as roupas ou a pele de profissional da saúde com material biológico; (ii) utilizar avental de manga longa e sempre fechado; (iii) desprezar o avental de proteção de contato imediatamente após uso, antes de sair do quarto.

Uso de máscara cirúrgica. Observar os seguintes cuidados: (i) é uma barreira de

uso individual que cobre o nariz e a boca (ii) objetivo de proteger o trabalhador de saúde de infecções por inalação de gotículas transmitidas à curta distância e pela projeção de sangue ou outros fluidos corpóreos que possam atingir suas vias respiratórias.

Uso de óculos de proteção. Para o uso deste equipamento, observar os seguintes

cuidados: (i) deve ser usado durante a realização de procedimentos no paciente ou manuseio de artigos ou materiais contaminados sempre que houver a possibilidade da ocorrência de respingos de material biológico sobre as mucosas do olho; (ii) após o uso, lavar os óculos com água e sabão e fazer a desinfecção com álcool etílico 70%.

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2. NORMAS DE ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES

ISOLAMENTO

Isolamento é a segregação de um paciente do convívio de outras pessoas durante o período de transmissibilidade da doença infecciosa, a fim de evitar que indivíduos suscetíveis sejam infectados. Este isolamento pode ser domiciliar ou hospitalar. Os objetivos adicionais do isolamento são: (i) promover assistência adequada ao paciente; (ii) aumentar a segurança e a confiança no trabalho; (iii) diminuir a possibilidade de ocorrência de um surto entre as pessoas que assistem diretamente ao paciente, familiares e a comunidade.

A sistematização do isolamento. Proporciona vários benefícios: (i) facilidade de

atuação dos profissionais da área, (ii) economia para a instituição (evita desperdício de EPIs) e (iii) humanização da assistência, pois demonstra que o indesejável é o agente infeccioso e não o seu portador.

Responsabilidade. A instalação de isolamento fica sob a responsabilidade da

equipe médica e de enfermagem da unidade de internamento, que deverão analisar a natureza da infecção/colonização e as condições do paciente. É de fundamental importância que as medidas indicadas sejam observadas precocemente e na suspeita de doença infecciosa, a equipe deve avaliar se a doença é passível de isolamento e tomar as medidas necessárias para prevenir sua transmissão o mais breve possível.

Cuidados com o aspecto psicológico do paciente em isolamento. Observar os

seguintes aspectos: (i) permitir visitas e acompanhamento após orientação (mesmo de forma limitada), (ii) conversar com o paciente, explicando o porquê das medidas de isolamento e buscar esclarecer suas dúvidas, visando diminuir sua ansiedade e temores sem fundamento; (iii) incentivar uma boa interação entre o paciente e a equipe multiprofissional; (iv) verificar se o alarme ou campainha do quarto está funcionando, para garantir a rápida comunicação do paciente com a equipe de enfermagem; (v) solicitar assistência social e psicológica.

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Parâmetros para instalação de isolamentos hospitalares.

Parâmetros Tomada de decisão

Diagnóstico suspeito ou comprovado de doença infecciosa transmissível ou colonização por microrganismo multi-resistente.

Existe necessidade de isolamento?

Tipo e mecanismos de transmissão do agente envolvido e condições do indivíduo.

Que barreiras técnicas devem ser utilizadas? (tipo de isolamento e área)

Período de transmissibilidade do agente da infecção ou da colonização.

Por quanto tempo o isolamento deve ser utilizado? (duração).

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3. OPERACIONALIZAÇÕES DO ISOLAMENTO INDIVIDUAL

PASSO 1 DEFINIR O PROCEDIMENTO

Como confirmar a necessidade de isolamento? Verificar junto aos quadros de

doenças e agentes etiológicos, em anexo (páginas 25 - 32), a necessidade real de isolamento e o tipo de precaução a ser adotada. Observar a necessidade de quarto privativo ou não.

PASSO 2– ESCOLHER LOCAL ADEQUADO

Como escolher o melhor local para instituir um quarto de isolamento? O quarto

onde for instalado isolamento deve ser localizado afastado do posto de enfermagem e da sala de procedimentos, de locais onde se realizam preparo de medicações e de áreas de grande circulação de pessoas. Sugere-se o último quarto do corredor.

Estrutura física mínima para um quarto de isolamento. O quarto de isolamento

deve possuir: (i) banheiro privativo; (ii) porta com visor; (iii) janelas teladas; (iv) cabideiros de parede no lado externo (corredor) e no interior do quarto; (v) campainha com fácil acesso ao paciente; (vi) pia para lavagem das mãos e material para a higienização das mãos com preparações alcoólicas (i.e., suporte e dispensador para álcool etílico 70% na forma de gel).

PASSO 3 PREPARAR O QUARTO PRIVATIVO

O que deve ser mantido no interior do quarto de isolamento? No interior do

quarto de isolamento deve ser mantido: (i) mobiliário restrito a cama, mesa de cabeceira e de refeição, escadinha, suporte para soro e cadeira; (ii) materiais e equipamentos para uso exclusivo do paciente (e.g., estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, jarra para água, copos descartáveis, cuba rim, bacia e jarra inox, comadre papagaio, “hamper”, suporte para saco de lixo e balde para desinfecção de materiais contaminados). Todo o material deve permanecer no quarto em quantidade suficiente para uso, entretanto deve ser evitada a formação de estoque de material, pois ao final do isolamento este deve ser desprezado.

Como deve ser mantida e utilizada a porta do quarto de isolamento? A porta do

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sua maçaneta interna são consideradas como contaminadas. Usar papel toalha para abrir a porta ao sair do quarto, desprezando-o no cesto de lixo do quarto.

Como identificar um quarto de isolamento? Fixar na parte externa da porta a

folha de orientações específicas para o tipo de isolamento definido, assinalar somente os quadros necessários, anotar a data do início e do tempo previsto para o isolamento e assinar como responsável.

PASSO 4 ORIENTAR A EQUIPE DA UNIDADE E MONITORAR O CUMPRIMENTO DAS NORMAS

Que procedimentos devem ser evitados durante o período de isolamento? Os

seguintes: (i) não levar o prontuário do paciente para o quarto; (ii) não fazer reserva de material no quarto; (iii) evitar levar para o quarto frascos com grande quantidade de soluções germicidas; (iv) evitar que profissionais usuários de quimioterapia imunossupressora e grávidas cuidem do paciente em isolamento; (v) não circular com EPI fora do quarto (luvas, máscara, avental); (vi) controlar a entrada de alunos no quarto. Permitir a entrada apenas daqueles que estão diretamente responsáveis pelo paciente; (vii) evitar que a mãe ou outro acompanhante desrespeitem as barreiras instaladas.

Devemos restringir a entrada da equipe de saúde no quarto de isolamento?

Sim. Os profissionais que prestam assistência ao paciente em isolamento deverão ser exclusivos. Na impossibilidade da equipe exclusiva, o profissional deverá realizar as atividades com o paciente de isolamento somente depois de prestar os cuidados aos outros pacientes.

PASSO 5 ORIENTAR AS EQUIPES DE APOIO QUE NECESSITAM ENTRAR NO

ISOLAMENTO NUTRIÇÃO, LABORATÓRIO, PSICOLOGIA, SERVIÇO SOCIAL E LIMPEZA.

Como organizar a entrada de alimentos e saída de restos alimentares e utensílios do quarto de isolamento? Utilizando os seguintes procedimentos: (i)

realizar limpeza e desinfecção das mamadeiras e jarras de água, antes da retirada do quarto; (ii) utilizar sempre que possível, material descartável ou passível de desinfecção; (iii) usar a técnica de dupla embalagem para retirada de material do quarto no caso de sujidade no exterior do invólucro; (iv) não permitir entrada de funcionários do Serviço de Nutrição no quarto privativo.

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Podemos permitir a entrada de brinquedos no quarto de isolamento? Os

brinquedos utilizados por crianças em isolamento devem permanecer no quarto e devem ser de plástico ou outro material lavável, para facilitar a limpeza e desinfecção ao final do isolamento.

Devemos permitir a entrada de livros e revistas no quarto de isolamento? Estes

não devem ser restritos, porém devem ser descartados ao final do isolamento, pela impossibilidade de desinfecção.

Podemos permitir a entrada de flores no quarto de isolamento? Não há nada

contra a presença de flores em corredores e quartos de pacientes, exceto no caso de isolamento protetor para paciente imunodeprimido.

PASSO 6 ORIENTAR OS VISITANTES E ACOMPANHANTES

Como proceder a liberação de visitantes para pacientes em isolamento?

Observando as seguintes recomendações: (i) as visitas aos quartos de isolamento devem ser restritas e o tempo de visita deve ser limitado; (ii) a portaria do hospital deve informar à equipe de enfermagem da unidade de internação sobre a entrada do visitante; (iii) antes da entrada no quarto, o visitante deve ser informado sobre os riscos de contrair ou disseminar infecções, como lavar as mãos antes de entrar e após sair do quarto privativo e como utilizar o EPI adequadamente de acordo com o tipo de isolamento.

Devemos permitir a presença de acompanhantes no quarto de isolamento?

Permitir a presença de apenas um acompanhante no quarto, se necessário, e orientá-lo quanto a: (i) manter a porta do quarto fechado e não circular pelo corredor ou outras enfermarias; (ii) higienização das mãos; (iii) seguir rigorosamente as medidas indicadas para o tipo de isolamento. Utilizar sempre avental; (iv) não retirar do quarto nenhum objeto antes da desinfecção. Não sair do quarto com avental; (v) evitar tocar em aparelhos e material utilizados pelo paciente; (vi) não utilizar prato, copos, talheres e roupas do paciente. Não se alimentar no quarto de isolamento; (vii) comunicar imediatamente à equipe de enfermagem se notar presença de água,

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fezes, urina ou escarro no chão, para que seja providenciada a limpeza e desinfecção; (viii) não jogar lixo e roupa suja no chão, colocá-las no saco plástico próprio ou “hamper”.

PASSO 7 FINALIZAR O ISOLAMENTO

Como descartar os materiais ao final do isolamento? Segundo as normas de

acondicionamento dos resíduos de saúde, deve-se sempre utilizar saco plástico branco leitoso, para os materiais de risco biológico. Descartar todos os materiais não utilizados, que eventualmente foram levados para dentro do quarto, assim como o volume residual das soluções germicidas, sabões ou outros produtos. Retirar as roupas e encaminhar à lavanderia, utilizando também saco plástico branco leitoso, no interior do hamper, para identificar a roupa. Para os mobiliários e equipamentos fazer a limpeza e desinfecção com álcool 70%, antes de retirá-los do quarto. Após a retirada de todos os materiais e mobiliários, deve se proceder a lavagem e desinfecção completa do quarto e do banheiro, conforme recomendado anteriormente.

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4. OPERACIONALIZAÇÕES DA COORTE

Coorte é a forma de separar em uma enfermaria um grupo de pacientes que foram acometidos de doença infecciosa causada pelo mesmo agente, durante um surto ou epidemia. É importante observar se o microrganismo, isolado de todos os pacientes, apresenta seguramente o mesmo perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos para evitar propagação de resistência ou super-infecção.

Como separar pacientes em Coorte? Manter em uma mesma enfermaria apenas:

(i) pacientes infectados ou colonizados pelo mesmo agente etiológico; (ii) contactuantes susceptíveis de doenças de alta transmissibilidade, por exemplo, pacientes que entraram em contato com varicela e não foram vacinados previamente, nem tinham antecedente de varicela (não imunes).

Qual a duração de uma Coorte? Seguir a determinação definida pela doença ou

agente etiológico específico, variável pelo período de transmissibilidade de cada doença, conforme mostrado nos quadros das páginas 25 - 32.

São sempre necessários todos os procedimentos de barreira em uma Coorte?

Não. Os procedimentos recomendados em uma Coorte serão estabelecidos a partir da determinação do agente etiológico, sendo definidos a partir das formas de transmissão da doença verificadas nos quadros das páginas 25 - 32.

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5. OPERACIONALIZAÇÕES DA ÁREA ISOLADA

Área isolada foi um conceito recentemente introduzido utilizado para algumas doenças transmitidas por gotículas e por contato, que por não terem grande capacidade de dispersão, podem ser delimitadas em uma área de cerca de dois metros do paciente. Os pacientes incluídos nesta precaução podem ocupar espaços comuns, como a UTI, e enfermarias, desde que a área ao seu redor seja isolada ou que ocupe a parte mais distante da entrada enfermaria. No caso de enfermaria de três leitos, por exemplo, devemos deixar vago o leito do meio e manter o paciente em área isolada na parte mais distante da porta na enfermaria, separados por um biombo, que apenas serve como barreira de alerta para a equipe.

As orientações específicas para cada isolamento deverão estar afixadas na parede ou na cabeceira do leito do paciente vide modelo na pagina 34.

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6. TIPOS DE PRECAUÇÃO E BARREIRAS

PRECAUÇÕES PADRÃO (PP)

Estão incluídas entre as medidas de precaução padrão as seguintes atitudes:

Higienização das mãos. Antes e após o contato com paciente, antes e depois de

calçar luvas, antes e depois de entrar em contato com materiais e equipamentos presentes na área do leito do paciente e em outras situações descritas anteriormente.

Uso de luvas não-estéreis. Se existir risco de contato com sangue e outros fluídos

corporais, membranas mucosas e pele não-íntegra, e outros itens considerados contaminados. As luvas devem ser retiradas imediatamente após o uso. A higienização das mãos após a retirada é obrigatória.

Uso de aventais limpos não-estéreis. Toda vez que possa ser prevista

contaminação por sangue e outros fluídos corporais. Retirar o avental imediatamente após o uso e lavar as mãos após este procedimento.

Uso de máscara, óculos e protetor facial. Somente quando possa ser prevista

contaminação de membranas mucosas boca e olhos com sangue e outros fluídos corporais (jatos ou “sprays” desses fluídos).

Destino adequado de material pérfuro-cortante. Sempre zelar pelo destino

correto de materiais perfuro-cortante e dos cuidados na sua manipulação e transporte.

Imunização efetiva dos trabalhadores. É realizada pela vacinação contra doenças

imunopreveníveis, (hepatite B, tétano, rubéola) e profilaxia com imunoglobulinas e medicamentos, em casos indicados.

Cuidados ambientais. Zelar pelos equipamentos e materiais utilizados para

cuidados ao paciente e com as superfícies fixas, além de descarte adequado dos resíduos.

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PRECAUÇÕES DE CONTATO (C)

Medidas que devem ser aplicadas às doenças de transmissão que envolve o contato direto pele a pele, através de fômites ou objetos de uso comum. Também são recomendadas a pacientes com feridas apresentando drenagem excessiva de difícil contenção devido ao risco de contaminação ambiental. Para adotar as medidas de precauções de contato são necessários os seguintes itens:

Quarto. Privativo, área isolada ou coorte com pacientes infectados.

Luvas. As luvas deverão ser utilizadas ao contato com paciente ou material

infectante, descartando-as após o uso e higienizar as mãos.

Avental de manga longa. Usar sempre que existir contato da roupa do profissional

com o paciente, leito, mobiliário ou material infectante. Em caso de paciente com diarréia, colostomia, ileostomia ou ferida, onde a secreção não é contida no curativo, torna-se obrigatório o uso de avental durante a assistência ao paciente.

Transporte do paciente. O transporte deverá ser evitado, mas quando necessário o

material infeccioso eliminado pelo paciente deverá ser contido com curativo, avental ou lençol, para evitar contaminação de superfícies. Se o paciente for encaminhado para a realização de exames ou procedimentos fazer desinfecção da maca ou cadeira de transporte. Sempre comunicar com antecedência a unidade para o qual o paciente está sendo transportado, objetivando organizar a recepção do mesmo.

Artigos e equipamentos. Deverão ser exclusivos para cada paciente; limpos

regularmente se apresentar sujidade e devem ser desinfectados ou esterilizados após alta do paciente.

PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS (R)

Medidas recomendadas para impedir a transmissão de microrganismos por gotículas (i.e., partículas maiores de 5 m), no caso de contato com a mucosa oral, nasal ou conjuntiva, que ocorre com freqüência durante a tosse, espirro ou em procedimentos de aspiração de secreções em vias aéreas. Estas partículas não permanecem em suspensão no ar, necessitando, portanto, de um contato mais íntimo e próximo da fonte para ocorrer à transmissão. Para adotar as medidas de precaução respiratória são necessários os seguintes itens:

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Quarto. Privativo, com aporta sempre fechada.

Máscara. Obrigatório uso de máscara comum, durante o período de

transmissibilidade de cada doença, para todas as pessoas que entrarem no quarto. A máscara deverá ser desprezada à saída do quarto.

Transporte. Evitar, mas quando necessário o paciente deverá sair do quarto

utilizando máscara comum (cirúrgica).

PRECAUÇÕES COM AEROSSÓIS (A)

Medidas recomendadas para impedir a transmissão de microrganismos por pequenas partículas, com tamanho inferior 5 m (aerossóis), que podem permanecer suspenso no ar por longos períodos de tempo, dispersando-se com maior facilidade a grande distância, podendo ser inaladas e causar infecção em indivíduo susceptível. As precauções com aerossóis são utilizadas na suspeita ou confirmação de: (i) tuberculose pulmonar ou laríngea; (ii) varicela; (iii) herpes zoster disseminado ou com lesões extensas em pacientes imunossuprimidos; (iv) situações especiais (e.g., influenza aviária e Gripe A durante procedimento em vias aéreas). Para adotar as medidas de precauções com aerossóis são necessários os seguintes itens:

Quarto. Obrigatoriamente privativo, com porta fechada. De forma ideal devem dispor

de sistema de ventilação com pressão negativa e trocas de ar (6/6horas) para o ambiente externo (longe de calçadas, janelas que podem ser abertas).

Transporte do paciente. Evitar, mas quando necessário o paciente deverá sair do

quarto utilizando máscara comum (cirúrgica).

Máscaras. Obrigatório o uso de máscaras (N95 ou PFF2) com capacidade de filtrar

partículas menores do que 3 µm. A máscara deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após a saída do mesmo.

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Figura 1: Etapas para colocação da máscara PFF no rosto: a) Segurar o respirador com a pinça nasal próximo às pontas dos dedos deixando as alças pendentes; b) Encaixar o respirador sob o queixo; c) Posicionar um tirante na nuca e o outro sobre a cabeça; d) Ajustar a pinça nasal no nariz; e) Verificar a vedação pelo teste de pressão positiva.

Figura 2: Etapas para retirada da PFF do Rosto para patógenos que não requerem precauções de contato, pois nesta situação deve ser realizada com uso de luvas: a) Segurar a PFF comprimida contra a face, com uma das mãos, para mantê-la na posição original. Retirar o tirante posicionado na nuca (tirante inferior) passando-o sobre a cabeça; b) Mantendo a PFF ainda na posição, retirar o outro tirante (tirante superior), passando-o sobre a cabeça; c) remover a PFF da face sem tocar a sua superfície interna com os dedos e guardá-la ou descartá-la.

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7. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS

7.1 VARICELA

Porque existe um procedimento especial quando se confirma um caso de varicela em uma criança internada, que não estava devidamente isolada? A

varicela é uma doença altamente contagiosa, sendo que sua transmissão ocorre facilmente pelas partículas de saliva suspensas no ar, que ficam dispersas, sendo transmitidas a longa distância ou pelo contato direto com as lesões de pele. Existe um risco de ocorrência de um surto hospitalar da doença, que se atingir pacientes imunodeprimidos susceptíveis pode resultar em quadros graves e fatais.

Como proceder quando se confirma um caso de varicela em uma criança internada? A criança com varicela deve ser transferida para um quarto privativo e

mantida com precauções por aerossóis e contato ou, se possível, receber alta.

O que devo fazer com os pacientes contactuantes que estavam na mesma enfermaria que a criança com varicela ou que tiveram um contato prolongado com ela (mais de uma hora em ambiente fechado)? Avaliar os contatos diretos do

caso de varicela, fazendo uma lista para separar os pacientes que já tiveram varicela ou que receberam a vacina para a doença (imunes) e os susceptíveis (não imunes) à varicela.

O que devo fazer com os contactuantes imunes à varicela? Os imunes à varicela

podem ser mantidos em qualquer enfermaria, sem precaução especial.

O que devo fazer com os contactuantes susceptíveis? Devido ao período de

incubação da doença ser de 14-21 dias, em média 15 dias, os susceptíveis deverão receber alta ou serem mantidos em uma enfermaria separada com medidas de precaução por aerossóis e contato, a contar de 10 dias após o primeiro contato até 21 dias do último contato. Se desenvolverem a doença durante este período devem ser transferidos para a enfermaria onde permanecem os doentes com varicela. Os contactuantes susceptíveis que deverão receber gamaglobulina hiperimune contra varicela zoster são: (i) crianças imunodeprimidas; (ii) gestantes, particularmente no

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primeiro trimestre de gestação; (iii) recém natos de mães em que a varicela se tenha manifestado nos últimos 5 dias antes do parto e até 48 horas depois do parto; (iv) recém natos prematuros com 28 semanas ou mais de gestação, hospitalizados, cuja mãe não tenha tido varicela; (v) recém natos prematuros com menos de 28 semanas de gestação e com peso inferior a 1000 gramas ao nascimento, hospitalizados, independentemente de haver ou não relato de antecedente materno de varicela.

Importante: nos grupos acima citados, o uso de imunoglobulina só deve ser

indicado quando houver a permanência junto com o doente durante, pelo menos, uma hora, em ambiente fechado.

Devemos admitir mais pacientes novos na unidade quando existirem dois ou mais quartos destinados para isolamento? A admissão de novos pacientes

poderá ser realizada segundo a disponibilidade de outra enfermaria, na qual estes pacientes não tenham contato com os pacientes susceptíveis em quarentena.

Como orientar a equipe de profissionais que prestam assistência aos pacientes com varicela? O profissional susceptível, que teve contato com o caso

de varicela não deverá trabalhar com pacientes imunodeprimidos no período de 10 dias após o primeiro contato até 21 dias do último contato com o paciente com varicela, devendo ser afastado do trabalho se surgirem sintomas de infecção. A profissional gestante e as pessoas que possuam qualquer tipo de imunodeficiência devem evitar, ao máximo, entrar em quarto de isolamento de varicela, mesmo que não sejam susceptíveis.

7.2 TUBERCULOSE

Porque devemos identificar precocemente e isolar com rigor os pacientes com tuberculose? Devido ao aumento do número de casos de tuberculose em todo o

mundo, sendo considerada pela Organização Mundial da Saúde como uma prioridade em saúde pública para diagnóstico e tratamento. Ainda, como fator adicional, a emergência de casos de cepas do bacilo da tuberculose resistentes a vários medicamentos. Sabemos que quanto maior o tempo que o paciente com tuberculose for mantido sem os devidos cuidados de isolamento, maior será o risco de aquisição da doença pelos profissionais da saúde, que prestam assistência ao doente, assim como de outros pacientes.

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Devemos providenciar o isolamento apenas para os pacientes com tuberculose confirmada? Não, apenas a suspeita já é um indicativo da

necessidade de isolamento. Devemos providenciar o isolamento dos pacientes com suspeita clínica ou radiológica, que estiverem realizando exames confirmatórios de escarro (i.e., baciloscopia e cultura), mesmo antes da liberação do resultado pelo laboratório de microbiologia.

Como definir a melhor enfermaria para realizar o isolamento para tuberculose?

Devemos seguir as orientações básicas já descritas anteriormente para isolamento individual em quarto privativo, devendo destacar a importância de um quarto bem ventilado.

Podemos realizar isolamento em coorte para tuberculose? Não. O paciente com

tuberculose deve permanecer isolado em quarto privativo, não sendo permitida realização de coorte devido a possibilidade de existir diferentes cepas de micobactérias resistentes.

Existe recomendação de uso de máscara especial no isolamento de tuberculose? Sim. Durante os cuidados no isolamento de tuberculose, devemos

utilizar a máscara especial N95. Esta máscara é de uso individual e descartável, porém pode ser utilizada por até cinco dias desde que esteja seca e limpa. Cada profissional deverá identificar a sua máscara com o nome e a data do inicio do uso e após utilizá-la, ao sair do isolamento, deverá embalar a máscara em um saco plástico transparente e acondicioná-la em uma caixa plástica, que deverá ser colocada em uma mesa de apoio próxima a porta do isolamento.

Existe recomendações para isolamento em quarto privativo de crianças com Tuberculose? Sim, as crianças devem permanecer em isolamento de tuberculose

nas seguintes situações: (i) tuberculose pulmonar cavitária; (ii) esfregaço de escarro positivo para BAAR; (iii) comprometimento laríngeo; (iv) infecção pulmonar extensa ou (v) tuberculose no lactente ou congênita. Podem ser retirados do isolamento as crianças com 3 (três) esfregaços de escarro negativos para BAAR e sem tosse.

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7.3 MENINGITE

Em todos os tipos de meningite a quimioprofilaxia é indicada? Não. Somente

está indicada a quimioprofilaxia para os casos de meningite ou doença meningocócica causada por Neisseria meningitidis (meningococos) e meningite causada por Haemophylus influenzae.

Em que situação devemos recomendar a quimioprofilaxia para meningite meningocócica? A quimioprofilaxia é indicada para contatos íntimos com pacientes

com doença meningocócica. Entende-se por contato Íntimo, o contato próximo e prolongado que permita a transmissão direta do microrganismo, como por exemplo: (i) os moradores da mesma casa e indivíduos que partilharam alojamento, nos últimos 5 dias; (ii) crianças menores de 7 anos que freqüentam a mesma classe na creche ou pré-escola; (iii) profissionais de saúde que atenderam o paciente e realizaram aspiração de secreções ou manobras de ressuscitação.

Inportante: Não é indicada nos contatos hospitalares de rotina (enfermeiros,

médicos atuando sob as normas hospitalares vigentes); contatos escolares casuais (escola primária e outras); contatos casuais no trabalho ou residência, uma vez que estudos mostram que pessoas sob estas condições praticamente não apresentam riscos de desenvolver a doença. Em média, 12 horas após o término da quimioprofilaxia, o indivíduo torna-se novamente susceptível para albergar o meningococo na nasofaringe, se as condições epidemiológicas permanecerem inalteradas.

Em que caso de contato devemos recomendar a quimioprofilaxia para meningite por H. influenzae? Na meningite por H. influenzae a quimioprofilaxia é

indicada apenas para os seguintes casos: (i) todos os contatos domiciliares (incluindo adultos), desde que existam crianças menores de 4 anos de idade, entre estes contatos, além do caso índice; (ii) em creches ou escolas onde existam crianças expostas com idade inferior a 24 meses e diante da ocorrência de um segundo caso confirmado.

Qual medicamento deve ser utilizado para a quimioprofilaxia? A droga de

escolha é a rifampicina. As doses recomendadas e a duração da quimioprofilaxia recomendadas pelo Ministério da Saúde estão dispostas no quadro a seguir:

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8. PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Material Infectante Tipo de

Precaução Alojamento Duração Abscesso com grande drenagem Secreção purulenta Contato +

Padrão Área isolada

Duração da doença

Actinomicose Nenhum Padrão Comum --

Antrax Nenhum Padrão Comum --

Ascaridíase Nenhum Padrão Comum --

Aspergilose Nenhum Padrão Comum --

AIDS Sangue e Fluídos

corporais Padrão

Comum

--

Botulismo Nenhum Padrão Comum --

Bronquite/Infec-ção respiratória VSR/Vírus Parainfluenze (Lactente e Pré-escolar) Secreção respiratória (gotículas) Contato + Padrão Comum Duração da doença Brucelose Secreção

purulenta Padrão Comum --

Candidíase: intestinal e outras Fezes e Secreção das lesões Padrão Comum --

Cancro mole Secreção das

lesões Padrão Comum --

Caxumba Secreção respiratória (gotículas) Respiratória + Padrão Quarto privativo ou Coorte Até 9 dias do início do edema glandular Celulite extensa com grande drenagem Secreção purulenta Contato +

Padrão Área isolada

Duração da doença

Cisticercose Nenhum Padrão Comum --

Citomegaloviros e Urina, saliva, líquor, sêmen, leite Padrão Comum -- Clamydia trachomatis (todas as formas) Exsudato

purulento Padrão Comum

Cólera Fezes, vômitos Contato + Padrão Quarto privativo ou Coorte Duração da doença Conjuntivite Exsudato

purulento Padrão Comum

Duração da doença Conjuntivites hemorrágica aguda Exsudato purulento Contato + Padrão Comum Duração da doença

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PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Material Infectante Tipo de

Precaução Alojamento Duração

Coqueluche Secreção respiratória Respiratória Quarto privativo ou Coorte Até 5 dias do início tratamento eficaz Creutzfeldt –

Jacob doença Nenhum Padrão Comum --

Criptococose Nenhum Padrão comum --

Dengue Sangue Padrão Comum

Diarréia até definição do Agente Paciente continente Paciente incontinente Fezes Padrão Contato Comum Quarto privativo ou coorte Duração da doença Diarréia com Agente definido: Paciente continente: Fezes

Amebíase Padrão Comum

Campylobacter Padrão Comum

Clostrídium diffícile

Contato Quarto privativo ou Coorte

Duração da doença

Cryptosporidium Padrão Comum

E..coli EH Padrão Comum

Giardia Padrão Comum

Rotavírus Contato Quarto privativo ou Coorte

Duração da doença

Salmonella Padrão Comum

Shiguella Padrão Comum

Yersínea

enterocolítica Padrão Comum

Paciente incontinente (< 6 anos idade): Independente do agente etiológico

Contato Quarto privativo ou Coorte

Duração da doença

(25)

PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Material Infectante Tipo de Precaução Alojamento Duração Difteria: Cutânea Faríngea Secreção das lesões Secreção respiratória (gotículas) Contato Respiratória Quarto privativo ou Coorte Quarto privativo ou Coorte

Até duas culturas negativas de secreção nasal e orofaringe realizadas 24 horas do inicio do tratamento Encefalite (ver agente específico) Depende do agente Padrão Comum Endometrite Secreções vaginais Padrão Comum Enterobíase (oxiuríase)

Fezes Padrão Comum

Enterocolite necrotizante

Fezes Padrão Comum

Escabiose

Área infestada

(contato íntimo) Contato Comum

Após 24 horas de instituição do tratamento Estafilococcias: Furunculose Ferida extensa e Grande queimado Síndrome da Pele escaldada Síndrome do choque tóxico Secreção purulenta Contato Contato Contato Padrão Comum Quarto privativo ou Coorte Quarto privativo ou Coorte Comum Em feridas até o desaparecimento da secreção

(26)

PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Material Infectante Tipo de

Precaução Alojamento Duração Estreptococcias Pneumonia Faringite Escarlatina Furunculose Ferida extensa e grande queimado Secreção respiratória Secreção purulenta Secreção purulenta Respiratória Contato Contato Quarto privativo ou Coorte Comum Quarto privativo ou Coorte Até 24 horas após tratamento eficaz Eritema infeccioso Secreção

respiratória Padrão Comum

Exantema súbito

Secreção

respiratória Padrão Comum

Febre amarela Sangue Padrão Comum

Febre tifóide Fezes Contato Comum Duração da internação Gangrena

gasosa

Secreção

purulenta Padrão Comum

Gonorréia Secreção das

lesões Padrão Comum

Granuloma inguinal

Secreção das

lesões Padrão Comum

Gripe A Secreção respiratória Respiratória + contato Aerossóis para procedimento invasivo via aérea Quarto privativo ou Coorte 7 dias adulto 14 dias criança

Hanseníase Nenhum Padrão Comum Hepatite A e E

(>6 anos) Fezes Contato Comum

Duração da internação Hepatite B, C, D Sangue e outros

Fluídos corporais Padrão Comum

Herpes simples: mucocutâneo disseminado mucocutâneo recorrente ou encefalite Secreção das lesões Contato Padrão Quarto privativo ou Coorte Comum

Até que todas as lesões estejam na fase de crosta

(27)

PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Material Infectante Tipo de Precaução Alojamento Duração Herpes zoster imunodeprimido (localizado ou disseminado) Secreção das lesões e respiratória Aerossóis + Contato Quarto privativo ou Coorte Durante a duração da doença até lesões em fase de crostas imunocompetente (localizado) Secreções das

lesões Contato Comum

Histoplasmose Nenhum Padrão Comum Impetigo Secreção das

lesões Contato Quarto privativo ou coorte Até 24h de terapêutica eficaz Infecção de ferida operatória Com Secreção Contida Secreção Não Contida Secreção da ferida Padrão Comum Durante a Doença Secreção da

ferida Contato Comum Leptospirose Sangue, urina Padrão Comum Linfogranuloma

venéreo

Secreção das

lesões Padrão Comum

Listeriose Secreção vaginal Padrão Comum

Malária Sangue Padrão Comum

Meningites: viral ou asséptica

Nenhum Padrão Comum

fúngica

Nenhum Padrão Comum

pneumocócica

Nenhum Padrão Comum

tuberculosa

Nenhum Padrão Comum

N. meningitidis H. influenzae Secreção respiratória Secreção respiratória Respiratória Respiratória Quarto privativo ou coorte Quarto privativo ou Coorte 24 horas inicio tratamento 24 horas inicio tratamento Meningo-coccemia Secreção respiratória Respiratória Quarto privativo ou Coorte 24 horas inicio tratamento Micobactérias

(28)

PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção/Agente etiológico Material Infectante Tipo de Precaução Alojamento Duração Mononucleose infecciosa Secreção orofaríngea Padrão Comum Multirresistente Trato gastrointestinal Trato urinario Trato respiratório Pele ou ferida Pneumococo Fezes Urina Secreção respiratória Secreção purulenta Secreção respiratória Contato Contato Contato Contato Respiratória Área isolada Área isolada Área isolada Área isolada Quarto privativo ou Coorte Até alta hospitalar

Pediculose Nenhum Contato

Quarto Privativo ou área isolada Até 24h de terapêutica eficaz Pneumonia: Bactéria indefinida Secreção respiratória Padrão Comum Adenovírus Respiratória + Contato Quarto privativo ou coorte Durante internação

Pneumococo Padrão Comum

H. influenzae  Adulto  criança Padrão Respiratória + contato Comum Quarto privativo ou Coorte Até 24 horas após início terapêutica

Clamídia sp Padrão Comum

Legionella sp Padrão Comum

Mycoplasma Respiratória + contato Quarto privativo ou Coorte Durante a internação Pneumocistis jiroveci Padrão Comum

(29)

PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Material Infectante Tipo de Precaução Alojamento Duração Raiva Secreção respiratória orofaríngea

Contato Quarto privativo ou Coorte

Duração da doença Riquetisiose Nenhum Padrão Comum

Rubéola Secreção respiratória Respiratória Quarto privativo ou Coorte Até 7 dias do início do exantema Rubéola

congênita Nenhum Contato Área isolada

Até um ano após o inicio da doença Sarampo Secreção respiratória Aerossóis Quarto privativo ou Coorte Até 5 dias do início do exantema Sífilis

Qualquer forma Nenhum Padrão Comum

Tétano Nenhum Padrão Comum

Tifo endêmico

(murino) Nenhum Padrão Comum Tifo epidêmico

(exantemático) Nenhum Padrão Comum Tínea (capitis,

corporis, cruris, pedis)

Lesões Padrão Comum

Toxoplasmose Nenhum Padrão Comum Tracoma

(agudo)

Secreções

exsudato Padrão Comum

Tricomoníase Secreções Padrão Comum Tuberculose

pulmonar ou laríngea (ativa)

Aerossóis Aerossóis Quarto privativo

Três amostras de escarro negativas em dias seguidos Tuberculose extra pulmonar (com ou sem drenagem)

Nenhum Padrão Comum

Varicela Secreções das lesões e respiratória Aerossóis + Contato Quarto privativo ou coorte

Até que todas as lesões estejam em fase de crosta Zigomicose Nenhum Padrão Comum

(30)

9. PRECAUÇÕES RECOMENDADAS EM UNIDADE DE NEONATOLOGIA Infecção ou Agente etiológico Material Infectante Tipo de Precaução Alojamento Duração TORCHS Secreções corpóreas Respiratória + contato Incubadora Até esclarecimento diagnostico Toxoplasmose Nenhum Padrão

Rubeola congênita

Secreções

corpóreas Contato Incubadora Até alta

Citomegalovírus Nenhuma Padrão Herpes Simples Secreções das

lesões Contato Incubadora

Até resolução das lesões Sífilis

mucocutânea

Secreções das

lesões Contato Incubadora

Até 24h após tratamento Varicela Secreções respiratorias e lesões Aerossóis + contato Incubadora

Até resolução das lesões Multirresistentes Secreções

corpóreas Contato Incubadora Até alta

Impetigo disseminado

Secreções das

lesões Contato Incubadora

Até resolução das lesões Abscessos e

úlcera drenagem não contida

Secreções das

lesões Contato Incubadora

Até resoluções das lesões RN mãe portadora de Hepatite B Nenhum Padrão RN mãe

portadora de HIV Nenhum Padrão Meningite

Neisseria, hemophilus B

Secreção

respiratória Respiratoria Incubadora

Até 24h inicio de tratamento Surto de Enterocolite Necrotizante Secreções

corpórea Contato Incubadora Até a alta

Conjuntivite Secreção corpórea Padrão VSR , Adenovirus, Parainfluenza Secreções

respiratórias Contato Incubadora

até melhora sintomas Infecções

fúngicas Nenhuma Padrão Listeriose Nenhuma Padrão

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BIBLIOGRAFIA

ASSOCIAÇÃO MINEIRA DE EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE INFECÇÕES. Epidemiologia, Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Belo Horizonte, 2013.

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. Precaução e Isolamento. São Paulo, 1999.

CENTER FOR DISEASE CONTROL. Update: Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in health care settings. Atlanta, 2005.

CENTER FOR DISEASE CONTROL. Update: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agente in Healtcare Settings, June 2007 FERNANDES, A.T. et al. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde.

Atheneu, São Paulo, 2000.

RODRIGUES, E.A.C. et al. Infecções hospitalares prevenção e controle. São Paulo, Sarvier, 1997.

TRABULSI, L.R.; ALTERTHUM, F. Microbiologia. 5ª edição, São Paulo, Atheneu, 2008.

WENZEL, R.P. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993.

MINISTERIO DA SAÚDE, Guia de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância Sanitária, 6ª Edição, 2006.

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Referências

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