ANSELMO DE ATHAYDE COSTA E SILVA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E
CARDIOLÓGICAS EM ATLETAS DE ESPORTE
EM CADEIRA DE RODAS
UNIVERSID ADE EST ADU AL DE C AM PIN AS F ACULD ADE DE EDUC AÇ ÃO FÍSIC A
ANSELMO DE ATHAYDE COSTA E SILVA
C AR ACTERÍSTIC AS CLÍNIC AS E C ARDIOLÓGIC AS EM ATLET AS DE ESPORTE EM C ADEIR A DE RODAS
Tese de Doutorado apre sentada à
Faculdade de Educação Física da
Unive rsidade Esta dual de Campinas como
parte dos re qu isitos e xigidos para
obtenção do t ítu lo de Doutor em Educaç ão física na área de concentra ç ão Atividade Física Adaptada .
Orientador: Prof. Dr. Jos é Irine u Gorla
E ST E EX EM P L AR C O R R E S PO N D E À V ER S ÃO F I N A L D A T E SE D E F E N D I D A P EL O A L U N O
COSTA E SILVA, Anselmo de Athayde . Caracterís tica s clínicas e
cardiológicas em atletas de esporte e m cadeira de rodas . 2014.
73f. Tese (Doutorado em Educação Física ) -Facu ldade de Educação Física. Unive rsidad e Estadual de Campinas, Campinas, 2 01 4.
Resumo
O objetivo do presente estudo foi i dentificar as caracte rísticas
clín icas, ca rdio ló gicas e de biomarcadores de remodelação
cardio vascu lar em praticantes de e sp orte em cade ira de rodas pa ra ve rifica r se atleta s com outros tipos d e deficiência f ísica (Outro s: com amputados e com seque la de po liomielite p rincipa lmente) diferem do grupo com Lesão d e Medula Espinha l (LME). Participara m do estudo 28 sujeitos, os qu ais foram divid ido s em dois grupos (LME , n =13, Outros, n =15) e c omo grupo contro le tomaram parte do estudo 12 sujeito s não deficie ntes. Foram mensu rados os aspecto s clín icos e os parâmetros ecoca rdi o gráficos e de ultrassonografia de artérias carótidas. Como va riá ve is independen tes foram mensura dos os n íve is de Matriz de Meta loproteinase - 2, 8 e 9 e LDL oxidado. Nosso estudo mostrou que , apesar da igualdade no perfil clín ico, atletas com L ME apresentam menor diâmetro atrial e m comparação ao grupo Outro s (LME 29,38 ±4,68 mm, Outros 33,12 ±2,94 mm, p<0,0 5 ) e função diastólica (E/Em) diminu ída em comparação ao grupo Outros e ao grupo contro le (LME 6,55 ±1,51, Outros 5,12 ±1,06 e Controle 4,85 ±1,67, com p <0,0 5). Tais diferença s não foram associadas aos biomarcado res an alisado s, sendo possíve l atribuir às diferenças observadas à espe cificidade da L ME.
Pala vras -cha ve: Diástole, Ma rcad ores Bioló gico s, Esporte em
COSTA E SILVA, Anselmo de Athayde . Cardiologic features in
w heelchair athletes . 2014. 73 f. T hesis (Docto rate in Ph ysical
Education) - Scho ol of Physical Edu cation. Un ive rsity of Campinas , Campinas, 201 4.
Abstract
This stud y aims to identify the clin ical and c ard iolo gic features in wheelcha ir athlete s to kno w if athletes with other disa bilitie s (Group others, main ly com posed by individua ls with Lo wer limb a mputees and polio se quelae ) are different of spinal cord in jured athletes (SCI Group). 28 subjects we re di vided in two groups (SCI, n=13, others, n=15) and 12 male able -bod ied sub jects we re allocated in control group. W e measured clinical, echo ca rdio graph y and carotid features. Also, Matrix of Metallop roteinase - 2, 8 and 9 and o xid ized LDL. Ou r stud y ha ve sho wn that ath letes with SCI had lo we r left atrium diameter in compa rin g to Othe rs Gro up (SCI 29.38 ±4.68mm, Others 33.12 ±2.94 mm, p<0 .05) and worst diastolic function (E/Em) when compared to Others and Control grou p (SCI 6.55 ±1.51, Others 5.12 ±1.06 e Contro l 4.85 ±1.67, with p <0.05). This differences are not associa ted to biomarke rs and we believe that is possible wh ich the differences are due SCI spe cif y.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 1 2 PROBLEMÁTICA ... 4 2.1 Problema ... 4 2.2 Objetivo Geral ... 4 2.3 Objetivos Específicos ... 5 2.4 Hipóteses ... 5 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 6 3.1 Deficiência física ... 63.1.1.1 Aspectos metabólicos associados à LME ... 8
3.1.1.2 Aspectos do risco cardiovascular em LME. ... 10
3.2 Biomarcadores inflamatórios ... 13 3.2.1 Matriz de Metaloproteinase ... 14 3.2.1.1 MMP-2 ... 17 3.2.1.2 MMP-8 ... 19 3.2.1.3 MMP-9 ... 19 3.2.2 LDL oxidado (LDLox) ... 23 4 MÉTODOS ... 25 4.1 Caracterização do estudo ... 25 4.2 Participantes ... 25 4.3 Modalidades esportivas ... 26 4.4 Desenho do estudo ... 27
4.5 Dados clínicos e hemodinâmicos ... 30
4.6 Análises de LDLox e MMPs ... 30
4.7 Ultrassonografia de artérias carótidas ... 31
4.8 Análise Ecocardiográfica ... 31
5 RESULTADOS ... 34
6 DISCUSSÃO ... 40
7 CONCLUSÃO ... 47
DEDICATÓRIA
Dedico e ste trabalh o a os meus pa is Salvador (vivo e m nossos co rações ) e Edi Ma rli, e meus irmãos Ed isa e Marsil.
AGRADECIMENTOS
Prim e iramente ag ra deço a o T odo Pode roso q ue me conce deu vit alid ade para co nc lu ir mais esta etap a em minh a jornad a . A lém d is so, ag radeço a Ele:
...pelos pai s qu e te nho : Sa lvad or ( in m emoria n ) e Ed i Marli cujo amor e ded icaç ão g arant ira m a meus irmão s e a mim um a ed ucaç ã o de q ua lidad e. ...pelos irmãos que tenho Ed isa e Mars il pe lo compan he iris mo e amor a o long o de stes an os.
...pelo amigo e orie ntador Jos é Irineu Gorla com q uem ten ho o pra zer de trabalhar des de 200 4, e q ue é o exemplo d e prof issiona l q ue q uero me tornar .
...pelos amigos de Umuaram a q ue junto à minh a f amília c ola boram par a q ue esta cid ade sej a sempre um bom lu g ar para vo ltar: Gilb erto , Fab inho, Bid yl e Nik ita.
...pelos amigos Ger ald o e Edn a Ang elot ti q ue há 10 anos in f luenciaram a esco lha prof iss ion a l q ue me trou xe até aq ui e, pe los a mig os Va ld ir e Rosa na Fre itas q ue nos inc ent ivaram ao lo ng o destes an os a sempre buscar uma b oa q ua lif icaçã o prof issiona l.
...pelos amigos q ue inf lue nc iaram minha f ormação: Décio Ca leg ari, Luc inar F lore s, Gilb e rto Silva, E duard o F ontes e V álber Na za reth.
...pelos amigos d o Laborat ório de Bi ologia Car dio vasc ular da FCM: W ilson Nadru z J un io r, Roberto Sc hreiber e Guilh erme de Ro ssi q ue muito colaborar am n este traba lho.
...pelo compa nheiri smo daq ue les q ue c ola boraram em no ss a s pesq u isas: João Pa ulo Caste let ti d e Sou za e a eq uipe d o Grêmio Ág uia s de B asq uete em Cade ira de Ro das ; todos os at le tas partic ip antes d o projeto de ext ensã o At ivida de Motora e Es porte Ad aptado na Un icamp, os q uais são a razão de noss os esf orços prof iss io n ais.
...pelos amig os do grupo de trab alho: Mar ian e, Pr isc ila, Aline, Gabriela , Gio van na Med in a , V ivian, V ivia n Yur i, L uciana , Ja lu sa, An d réia , Mar ília , Pena, Maur o, Lu is Felip e, Lu izinh o os q uais d ivid iram g rande parte dos momentos ao long o dos ú ltimos a n os.
EPÍGRAFE
Hilel d i zia:
Se eu não for por mim, que m se rá po r mim? Mas se eu for só p or mim, o que sou?
E se não agora, qu ando?
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. En vo lvimento da MMP -9 no desenvo lvimento d a
aterosclero se. ... 21
Figura 2. De senho do estudo ... 28 Figura 3. Compa ra ção das va riá ve is e ntre os grupos. ... 39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Cara cterística s dos pa rticip antes do estudo. ... 29
Tabela 2. Aspectos clín icos do s participantes da amostra. ... 34
Tabela 3. Pa râmetros ecoca rdio gráficos. ... 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A – Fluxo Mitral Diastólico Final
A m – Velocidade Diastólica Final
AMP – Amputação
DIAM – Diâmetro de Artéria Carótida
DFVE – Diâmetro Final de Ventrículo Esquerdo
E – Fluxo Mitral Diastólico Inicial
E/A – Razão entre E e A.
E/Em – Razão entre E e Em.
EIM – Espessura da Camada Intima média de Carótida
E m – velocidade diastólica inicial
IL – Interleucina
LDLo x – Lipoproteína de baixa densidade em estado oxidado
LME – Lesão da Medula Espinhal
ME – Matriz Extracelular
MMP -2 – Matriz de Metaloproteinase – 2
MMP -8 – Matriz de Metaloproteinase – 8
MMP -9 – Matriz de Metaloproteinase – 9
MLG – Modelo Linear Generalizado
TIMP-11 – Inibidor endógeno de Metaloproteinase - 1
TIMP-2 – Inibidor endógeno de Metaloproteinase - 2
ZMMP-2 – Zimografia de Metaloproteinase - 2 ZMMP-9 – Zimografia de Metaloproteinase – 9 1 As s i g la s e a b r e v ia t u r a s a s s in a l a d a s e s t ã o e m in g lê s e n ã o c o r r e s p o n d e m a o t e x t o e m p o r t u g u ê s . C o m is t o p r e t e n d e - s e f a c il i t a r a i n t e r p r e t a ç ã o in t e r t e x t u a l d ia n t e d a m a io r a b u n d a n c i a d e l it e r a t u r a s o b r e e s t e s t e r m o s e m lí n g u a i n g le s a .
1 INTRODUÇÃO
O esporte adaptad o2 tem ra ízes que remetem à época Pós
-Segunda Gue rra Mundial quando o m édico de origem ju daica Lud wig Von Guttmann introdu ziu a prática esp ortiva no conte xto da reabilita ção (ARAÚJO, 2012). Dentre os esporte s mais a ntigos pode-se apontar o Ba squetebol e Esgrim a em Cadeira de Rodas e que frequentemente tem como praticante s pessoas com L esão de Medula Espinhal (L ME), Amputação de Membro Inferio r (AMP ), Seqüe la de Poliomie lite (POL IO) e Mie lomenin goce le (MIEL O) (De-CASTRO, 2005).
No Brasil o esporte em cadeira de rodas configu ra -se nos últimos tempos co mo o principa l meio para que as pessoas com deficiência física p ossam adqu irir e manter um esti lo d e vida a tivo e saudáve l. Evidências têm demonstrado que a prática esportiva , pelas pessoas com L ME está asso ciada à a tenuação da atero sclero se sub -clín ica (MATOS-SOUZA et a l., 2013 ) e à melho ra da função diastó lica (De ROSSI et al., 2013). Além desses fatores, o esporte tem representado uma considerá vel ch ance de ascensão social às pessoas com deficiência (COSTA e SILVA et al., 2013 ) .
hetero gênea, se nd o que em esportes coletivos este p ro blema é mais acentuado, pois reúne sobre as m esmas condiçõe s de jo go/tre ino atletas com diferentes tipo s de d eficiência s física s. Embora as caracte rística s ca rdio vascu la res se ja m amplamente estudadas em sujeito s com LME, ainda é tím ida a p rodução de conhecimento sobre o sobre os efeitos da prática esportiva nos parâmetro s da aptidão física em atle tas destas modalidade s (em comparação com outra s áreas da ciência ) e menos ainda se produ z quando se estratifica por
deficiência, prin cipalmente com relação aos aspectos
cardio vascu lare s .
Sabe-se que in divíduos com LME es tão su jeitos à
remodelação ca rdiova scula r (De GROOT et al., 2006). Remodelação esta que in corre em modificações estrutu rais (como por e xemplo, diminuição do d i â metro atria l e d iminuição do d iâmetro de ventrícu lo esque rdo) e funcionais do cora ção (redução da p ressão arte ria l e piora da função diastólica, por e xem plo) (KESSLER et al., 1986 ) e vá rio s são o s fatores que podem esta r asso ciados a ela.
Um e xemplo de f ator asso ciado à rem odelação ca rd íaca são biomarcado res inf lamatório s , como Matriz de Meta loprote inases (MMP) que p romove a de grada çã o da Matriz Extracelula r (ME) colaborando entre outros fatores pa ra a remodelação cardio va scu lar e, LDL oxidado (L DLo x) que tem sid o descrito como fator de risco para pois facilita a formação e vulnerab ilidade de placa (YANG; MOHAMED; ZHOU 2012) , entre outros . Tais substâncias que vem sendo estudadas de forma mais aprofundada nos últimos anos nesta população (YABL UCHANSKIY et al. 2 013; YANG; MOHAMED; ZHOU 2012; PAIM et a l. 2 013; VASILIADIS e t al. 2013 ).
Sendo os aspecto s card io vascula res de grande re le vâ ncia tanto para o estu do da s modalidad e s esportiva s, qu anto para as questõe s re laciona das à saúde d as pessoas com deficiência física
nosso estudo procurou analisa r as d iferenças do pe rfil card ioló gico entre praticantes de esporte adaptado com LME e com outras deficiência s, os qu ais aparentemente estão submetidos a condições iguais de p rática d e atividade .
2 PROBLEMÁTICA
2.1 Problema
O esporte em ca deira de rodas p ode ser p raticado por pessoas com deficiência física , qu e pode va ria r de pendendo da modalidade (assim como o nível d e comprometimento funcional) . Contudo observa -se que as deficiências mais frequentemente observadas nestes esportes são: L ME, AMP, POLIO e MIELO (De-CASTRO, 2005) .
Adaptações card iova scula res têm sido considera ve lm ente estudadas em sujeitos com LME, co m maior ênfase no período pós -reabilita ção. No en tanto é tím ida a produção de conhecimento sobre este tema em suje itos com outros tipo s de deficiência f ísica. Sendo o esporte um meio de melhora dos parâmetros ca rdiova scula res e
conside rando a hetero geneidade inerente ao esp orte, faz -se
necessária a identificação destes parâmetros de maneira mais ampla para permit ir maior embasamento científico pa ra treinadores e preparado res físico s.
Portanto, cabe qu estionar se atleta s com outros tipo s de deficiência física apresentam um p erfil ca rd ioló gico diferente de
atletas com lesão d e medula espinhal.
2.2 Objetivo Geral
Identificar as característica s clínic as, card ioló gic as e de marcadores de rem odelação card io vascular em praticante s de esporte em cadeira de rod as , para verificar se atletas com ou tros tipos de deficiência física (AMP e POLIO p rincipalmente ) diferem do grupo com LME.
2.3 Objetivos Específicos
i. quantifica r os parâmetros ecocard io gr áficos em atletas de
ambos os grupo s (Com LME e outras deficiên cias,
comparados a um grupo controle sem deficiência ) ;
ii. quantifica r o s n íve is de ma rcad ores de remodelação
cardio vascu lar em ambos os grupo s (Com LME e o utras
deficiência s, com parados a um grupo controle sem
deficiência );
iii. analisa r se os re su ltados observados estão condizentes com
os parâmetros co nsiderado s ideais para manutenção da saúde card io vascular.
2.4 Hipóteses
Pessoas com outras deficiências física s que não a LME
apresentam perfil cardio vascu lar d iferente das pessoas com LME.
As diferenças ob servadas entre o s grupos podem ser
exp licadas pela a ção d os biomarca dores de remodelação cardio vascu lar.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Deficiê ncia física
De aco rdo com a definição da Organização Mundia l de Saúde (OMS, 1989) a deficiência pode ser definida como “uma anomalia da estrutura ou da aparência do co rpo h umano e do funcionamento de um órgão ou siste ma, seja qua l for sua causa; em princípio a deficiência constitui uma perturbação do tipo orgânico” (DUARTE; GORLA 2009 ). Frequente mente o termo deficiên cia é um termo que lembra limitação, d ificuld ade e, encarar o termo desta forma pode ser uma origem de p recon ceito e p roblemas relacionado s.
A Deficiência Física segundo Dua rte e Gorla (2009) ocorre por altera ção do aparelho locomoto r ou do sistema nervoso. Em decorrên cia disso, é gerada uma limitação motora, que afeta o desempenho do individuo em suas atividades de vida diária ou no conte xto esportivo (COSTA e SILVA; GORLA; COST A, 2010). A deficiência pode ser causada por fatores genéticos, congênito s ou adquiridos (DUART E; GORLA, 2009 ).
No e vento da perd a total do s mo vimentos e sen sib ilidad e em dois membros, ocorre o que é chamado de para plegia. Con venciona -se que a paraple gia é caracte rizada por lesão abaixo do nível da primeira vé rtebra torácica. Já as perdas parcia is dos m ovimentos ou da sensibilidade (quando ocorrem em apenas dois membros) são chamadas de para paresia (De-CASTRO 2005 ).
Tetraplegia é o termo que designa a perda de movimentos e sensib ilidade em quatro membros e também no tronco. Con venciona -se que a tetrap le gia é caracterizada por lesão acima do níve l da 1ª vé rteb ra torácica. Por sua ve z, o termo tetraparesia refere -se à perda
parcia l de movimentos ou sensibilidad e em quatro membros e no tronco (W INNICK, 2004).
A ocorrên cia da de ficiência física é atribu ída fre quentemente a causas traumáticas ou congênitas. Dentre às causa s traumáticas é possíve l cita r LM E que ge ra lmente pode ser causada p or acidente s automobilísticos, le sões por arma de fogo ou a rma b ranca (De -Castro 2005), mergu lho em águas rasas, en tre outros Outra deficiência que pode ser de orige m traumática é Am putação (AMP) pod e ser causada por acidentes auto mobilí sticos, de tra balho etc (De-Castro 2005). As lesões podem se r congên itas também . No caso da L M E, por e xemplo, pode-se cita r a Mielomeningo cele (MIELO) , em que há uma ruptura na estrutu ra ve rte bral e a medula projeta -se pa ra fora do canal ve rteb ral. Nesse c aso, ge ra lmente ao realiza r -se a ciru rgia, o corre a lesão das termina ções nervosas e há um comprometimento motor e/ou sensorial.
A LME é uma cond ição que pode ser de ordem con gênita ou traumática. Trata -se de um problema de saúde pública , pois se estima que na América do Su l a cada ano ocorrem 25 ca sos de lesão
traumática por milhão de habitantes3. As lesões da medula espinhal
de ordem traumática têm como p rincipais causas acidentes de trânsito, quedas, acidentes re lacionados ao la zer e a o traba lho e, violên cia u rbana . No Bra sil a p rincip al causa da in cidê ncia de lesão de medula são as quedas com 39 % d os casos (LEE et a l. 2013).
parcia l ou total em dois membros (geralmente os membros inferiore s). A perda da função nervosa, pa rcial o u total nos membros superiore s e inferio res irão afetar parcia l ou totalmente o movimento e a sensib ilidade (JACOBS; NASH 2004). As principais altera ções causadas pe la L ME são de o rd em neuromuscula r, fisioló gica, morfológica, metabólica e p sicoló gica (De -CASTRO 2005 ). De maio r rele vân cia pa ra o problema deste estudo os aspecto s metabólico s serão analisados com maior es detalh es.
3.1.1.1 Aspec tos me tabólicos associ ados à LME
As alteraçõe s metabólica s têm sido descrita s em pessoas com LME de forma consistente na fase aguda da lesão que compreende o período imediatamente após o trauma e o período subsequente até o limite de um ano do trauma (ZHANG et a l. 2012 ). As ca racte rísticas metabólicas varia m de acordo com fatores como idade, se xo, tempo de lesão, níve l da lesão, magnitude da lesão (completa ou incom pleta) e n ível de atividade física.
Na fase crôn ica (tempo de lesão > um ano) e xiste menor quantidade de e vidênci as científicas sobre o tema. Os prime iro s estudos su rgiram n as últimas década s (MANNS et al. 200 5; FROST et al. 2005) e em comparação com a população dita saudáve l , a produção científica da área ainda pode se r con sid erada tímida. Embora alguns e studos tenh am sido realizado s ainda e xistem lacunas de conhecimento que não foram preenchidas nesta população.
A importância do estudo dos aspectos metabólicos na fase crônica da lesão se deve ao fato de que alguns fatore s como, por exemplo, a limenta ção inadequada, b aixa prática de atividade física, aspectos da inflamação e do estresse oxidativo podem contribu ir pa ra a ocorrência de doenças ca rdio va sculare s que são atualmente a
principal causa de mortalidade entre as pessoa s com LME (GARSHICK et al. 2005 ; DeVIVO 2012). Considerá vel e vidência tem sido produ zida a este respeito em outras populaçõe s (STONER et al. 2013a).
A Síndrome Meta bólica – SM vem sendo descrita na
população com L ME (MARUYAMA et al. 2008; MYERS et al. 2007; FROST et al. 20 05) e suas cara cterísticas mais marcantes são obesidade abdomin al, h ipertensão arteria l, h iper -trigliceridemia, ba ixo HDL, into lerância a glicose, condiçõe s pró -inflamatória s, entre outras e está associada ao risco card io va scular. Contudo, e mbora alguns estudos apontem a ocorrência de síndrome metabólica em sujeito s com LME, Lian g e colaborado res (2 007) su geriram qu e apesar da pre valên cia da SM encontrada nesta população outros fatores de risco não trad icion ais podem e star re lacionado s à SM o u contribuirão para o seu desen volvimento .
Pessoas com L ME tendem a ter um status de inflamação crônica (MANNS et al. 2005; FROST et al. 2005). O exame das causas de morta lid ade re ve la que pessoas com tetrap le gia têm maio r
incidên cia de septicemia do qu e pessoas não deficientes.
Tetraplégico s têm taxa de morta lidad e duas ve ze s maior de vido às infecções/septicemia em comparação com seus pares paraplé gicos (CAMPAGNOLO e t al. 2000; KRAUSE et a l. 2011 ). Dentre a s principais causa s de septicemia de stacam -se a infecção urina ria ,
imunitários obse rvadas como perda do controle simpátic o dos órgão s
linfóides que tem sido claramente definida”. Os autores citam ainda
que a atividade de células NK (Natural Killer Cells ) podem ser responsá ve is pelo aumento das infecções em tetraplégico s. Em resumo, se gundo o s autores, n ível de lesão afeta resposta imun itá ria em LME.
Manns et a l. (2005 ) realizaram um estudo sobre o s aspe ctos da aptidão física, inflamação e síndro me metabólica em sujeito s com paraple gia (n =22, com lesão va riando de T2 a L2). O perfil identificado pelos autores apontou que os atletas tinham baixo s va lore s de HDL, a lém de sobrepeso e inflamação sub -clínica que foi indicada pe la eleva ção da ta xa de IL6 e PCR. Os autore s
encontraram a inda inte ressantes co rrelações do HDL co m VO2 e com
atividade física.
Nash, Co wan e Kressler (2012) afirmam que a sínd rome metabólica a ssocia da à baixa p rática de atividade física e aumento das cito cinas ate rogênicas são facilitadores do aume nto do risco cardio vascu lar. Os autores apontam que a alimentação inade quada pode influenciar o perfil metabólico. Além disso, o s autores relatam que as pe ssoas co m LME têm tendência à inatividade física.
3.1.1.2 As pect os do risc o cardiovascular e m LME.
As doenças card io va scula res têm sid o caracte rizada s como as prin cipa is re spo nsá veis pe la ta xa de mortalidade em Pessoas com LME (GARSHICK e t al. 2005 ). Estudo s baseados em e videncias têm mostrado que su jeitos com L ME tê m maior espessura d a camada
íntima média de carótida do que sujeitos não deficientes ,
independentemente dos tradicionais fatores de risco (MATOS -SOUZA et al. 2009 ). Os a utores a va lia ram u m grupo de 23 su jeitos com L M
(10 tetrap lé gicos, 13 para plé gicos, sendo 21 sujeito s classificados
como AIS4-A e 2 AIS-B) e observa ram que apesar da similaridade
quanto ao pe rfil clínico o grupo tetra apresentou maio re s valo res de espessura d a cam ada íntima média d a carótida (L ME: 0,72 ±0,02mm, Contro le: 0,52±0,0 1mm com p<0,00).
Matos -Sou za et al. (2010) rela taram que suje itos com LME têm a espessu ra d e carótida intima m édia aumentada e m comparação com seus pare s controles sem deficiência , mas esta d iferença não era exp licada pela variação no perfil inflamatório. Adiciona lme nte este estudo mostrou que tetrap lé gicos tem maior espessu ra de carótida do que se us pares pa raplé gicos su ge rindo que a diminuição da massa muscular é envolvida neste processo. Isto pode ocorre r por conta da ação do músculo enquanto órgão endócrino produt o r de citocinas anti-inflamatórias, como o caso da IL-6 (PEDERSEN; FEBRAIO 2012 ). Assim, quanto menor a quantidad e de massa
muscular funcional menor p rodução desta citocina e
consequentemente menor é a ação dela na contenção do processo inflamatório.
No entanto Matos-Sou za et al. (2013) apre sentaram evidências de que a atividade f ísica (esportes em cade ira de rodas) está associada à melhora da aterosclerose sub -clínica observada em atletas com LME em comparação com indivíduos sed entários com LME e indivíduo s sem deficiência. Os auto res obse rvaram que ta l
intere ssante de estudo dos efeitos da inatividad e física no desenvo lvimento d a ateroscle rose ne sta população .
A LME per se induz um estilo d e vida ina tivo. Este , associado às modificações oriundas da lesão (por e xe mplo, atrofia por desuso abaixo da re gião da LME) pode ocasiona r a remodelação arterial. Por e xemplo, a baixo da lesão, a associação da inatividade física (seus efeitos sistêmicos) às a lterações o riun das da LME (Atrofia muscu lar por desuso, diminuição do reto rno venoso e diminuição do volume sangu íneo to tal) contribuem para e xplica r a remodelação obse rvada na a rté ria femoral ( THIJSSEN et al. 2012).
A AMP é a remo ção total ou pa rcial de um membro, em consequên cia de a cidentes, traumas, violên cia ou doenças (como por exemplo, d iabetes) (De -CASTRO, 2005). Pode ser de origem congên ita (por e xemplo , pelo uso de Talidomida, medicamento inge rido antigame nte pelas gestantes contra o s enjôos matinais durante a gra vide z, e que pro voca va má formação do feto , (W INNICK, 2004)).
De-Castro (2005) apresenta alguns níve is de amputação no membro inferior se ndo os mais rele va ntes em termos funcionais (pois indu zem estilo de vida menos ativo ): Hemipe lvectomi a, retirada de metade da pelve e do membro do mesmo lado; Desa rticulação de quadril, retirada do membro; Amputação transfemural, que é a amputação de coxa; Desarticu lação de joelho e amputação transtib ial. Sobre e xercício em cadeira de rod as, é tímida a li teratura sob re atletas amputados especificamente. Maio r atenção tem sido dada à fatores como marcha e exe rcício du ra nte situaçõe s com prótese.
Outra deficiên cia que pode se r ob servada na p rática é a causada pelas seqüela s de Poliomielite , também con hecida como PÓLIO e que é cau sada por uma infecção viral e que ata ca as célu las motoras da medula espinhal. (W INNICK, 2004 ).
As deficiências aqui citada s ca usam diminuição da mobilidade po r co nta da perda/d iminuição de função dos membros inferiore s. Acreditamos que a d imin uição da mobilida de cause um fenômeno parecido com o que se observa nas pessoa s com LME em relação ao condicionamento físico. No entanto, as deficiência s citadas não causa m o mesmo níve l de imobilização que a LME causa e, sendo assim, são espera dos maiores n íveis de co ndicionamento físico por esta pop ulação.
3.2 Bioma rcadores inflamatórios
O Instituto Norte Americano para Saúde/Alimentação e
Administração de Med icamentos (US Nationa l Institutes of
Health/Food and Drug Ad ministratio n ), definiu em 2 0 01 o termo “biomarcador” (ATKINSON et al. 2001). Segundo a definição deste grupo, biomarcad or é a característica que pode se r mensurada objetivamente e a va liada como indicador de um proce sso bio ló gico normal, pro cesso p atogênico ou como uma resposta f armacológica a uma intervenção te rapêutica (STONER et al. 2013).
Algumas substân cias são en volvidas em proce ssos
fisioló gicos e patológico s re lacionados ao desen volvimento dos tecidos no corpo humano. Com rela ção aos proce sso s fisioló gico s destacam -se a que les re lacionados ao crescimento e re generação
pela inte ração coordenada entre molé culas indutora s de angio gên e se, ou seja, que cau sam mudanças teciduais e , molécula s inibido ras de angio gêne se , as quais e vitam modificações tecidua is (VASILIADIS et al. 2013).
Existe uma varieda de de biomarcado res que são en vo lvidos no desenvo lvimen to de patologia s cardio va scula res como, por exemplo, An gioten sina II , MIF (Fato r de Inibição da Migração de Macrófagos), TNF -α (Fator de Necrose Tumoral Alfa), Interleucina -6 (IL-6 ), Matriz de Metaloprote inase (MMP), LDL o xidado , entre outros (STONER e t al. 20 13).
A Angiotensina II é associada à falência c a rd íaca crô nica (ZHENG et a l., 2 012) e Hipe rtensã o Arte ria l (SCHIMIEDER et a l. 1996), entre outra s patolo gias . O biomarcador MIF por sua ve z, um marcador p ró -inflamatório, tem sido rela cionado a Infarto do Miocá rd io e Mo rte Súbita Ca rd íaca (BOEKHOL DT et al. 2004; MAKINO et al. 201 0) e An gina Instá vel (MAKINO et a l. 2010 ). TNF-α e IL-6 têm sido associadas à doença coronariana arte rial ( JOVINGE et al. 1998; ZHA et al. 2010), falência card íaca crôn ica (KINUGAW A et al. 2012 ) e, infarto do miocá rd io ( PRODZINSKY et a l. 2012; JAREMO e NISSON 2008 ).
3.2.1 Matriz de Me taloproteinase
As MMPs são en zimas (endopeptid ases) dependentes de zinco que são en contradas em vários tipos de organ ism os e, que têm a capacidade de degrada r a Matriz Extrace lula r ( ME) (CHEN et al. 2013) e prote ínas conectiva s teciduais (SIASOS et al. 2 012 ). Um dos papéis das MMPs que têm sido descritos é frente à remodelação cardio vascu lar (RAFFETTO; KHALIL 2008). MMP s são secretadas por célula s inflamatórias que indu zem a produção de MMPs como, po r
exemplo, TNF-α (SIASOS et al. 2012; DOLLERY; McEWAN; HENNEY 1995).
MMPs são classificadas numericamente (HOOPER, 199 4) e desde o descobrim ento das MMPs sã o documentados 22 tipos desta substância em hu manos (YABLUCHANSKIY et al. 2 013). Até o presente momento as MMPs que tê m tido maior rele vância para o estudo das doença s ca rdio va scu lares são as MMP -2, MMP-8, MMP -9 (RAFFETTO; KHAL IL 2008; KRAMER; MILTING 2011). In icialmente as metaloproteina ses eram nominadas d e acordo com a e specificidade de seus substratos em cinco gru p os: cola genases, gelatinases, estromelisina, matrilisina e por tipo de membrana. Posteriormente, com a descoberta de tipos e xcedente s, as MMPs foram nominadas de acordo com numeração e specífica (YABL UCHANSKIY et al. 2013). MMP -2 e MMP-9 são também conhecid as como Gelatinases A e B respectivamente, d evido a sua função que pe rmite a degradação das gela tinas, além de outros tecidos ( SBARDELLA et a l. 20 12 ).
A ME é uma estrutura comple xa re sponsá vel pelo su porte celula r (e strutura e re vestimento) e é composta p or biom olécula s que incluem co lá geno, laminina, fib rone ctina, fibrilina e p roteo glicanos (SIASOS et al. 201 2). A de gradação d a ME desempenha um papel de vita l impo rtância e m vá rios p rocessos fisioló gico s como, por e xemplo, desenvo lvimento d e órgãos e cicat riza ção de feridas e, patoló gico s
envo lve a quebra d a rede formada po r colá geno (YABL UCHANSKIY et al. 2013). Ne ste processo, as MMPs que atuam realiza ndo a quebra de colágeno são MMP -1, MMP-2, MMP -8, MMP-9 e MMP-14. (RAFFETTO; KHAL IL 2008).
Após a ativação d as MMPs, esta s abrem caminho em locais específico s para a quebra do esqueleto e xtrace lu lar ou , para modificação das molécula s bio logica mente ativas re sid entes na ME. Nas artérias a de gradação da matriz do e sque leto é mediada pela ativação de MMPs para facilita r a migração e in va sã o de células endoteliais (CHEN et al. 2013) .
MMPs podem prom ove r a in va são de macrófagos ( JOHNSON et al. 2006a, 20 06b) e assim aumentar a inflamação da placa (NEW BY, 2007). O processo inflamatório en volvendo a atividade de MMPs é essencia l para a remodelação va scu lar, implicando na
reorgan ização da matriz e xtra celular da pa rede va scula r e
particula rmente na mediação de progressão e ruptu ra das placas ateroscleró tica s (GALIS, KHATRI 2002) . Cé lulas inflamatória s como os macrófagos, e neutrófilos são as principa is font es de MMPs, (NEW BY, 2007).
Entretanto, uma va riedade de pesquisas re ve la qu e a atividade proteo lítica das MMPs controla uma série d e molécula s ativas como os fatores de crescimento (VISSE; NAGASE 2003; ). Evidências su gere m que a s MMPs d esempenham um papel crítico na formação e remodelação va scu lar atra vés da de gradação da membrana e das prote ínas da ME e pela modificação dos fatores de crescimento an gio gênicos e cito cinas .
A inflamação vascular é um p rocesso comple xo que in clui múltiplo s tipos de célula s e fatores bioló gicos, o qua l é iniciado por dano tecidual. A coordenação de citocinas e qu imiocinas re gula a proliferaçã o, adesão e migra ção ce lula res no s lo cais inflamados.
(CHARO; RANSOHOF 2006; CHARO; TAUBMAN 2004). Em doenças relacionadas à an giogêne se e remode lação vascula r, a inflamação é identificada como não balanceada, exace rbada e crônica . A angio gêne se sustenta a inflamação pela pro visão de demandas metabólicas da s células inflamatória s, enquanto que, a inflamação promove a an gio gênese via libe ração de várias c itocinas e quim iocina s que impactam o comportamento das célu las vascula res (COSTA; INACIO; SOARES 2007).
Com respeito aos e feitos do stress o xidativo na remodela ção va scula r, abo rda gens antio xidantes são usadas para redu zir a re gulação positiva de MMPs e ate nuam o efeito da remodelação tecidual du rante a doença vascu lar. (CASTRO e t al. 20 11; KANEKO et al., 2011 ).
3.2.1.1 MMP -2
A MMP -2 desempenha um papel significativo na
angio gêne se norm al e também com relação à angio gên ese tumoral e
no desen volvime nto de le sõe s ateroscle róticas neo íntimas
(BURBRIDGE et al. 2002; ITOH e t al. 2002; KUZUYA; KANDA; SASAKI 2003)
MMP -2 é essen cialmente exp resso em todos os tecidos humanos e principalmente por fib roblastos, célu las endoteliais e
ativados em condições inflamatórias ( XU et al., 2004b). (CHEN et al. 2013). A atividade de MMP -2 é e stritamente regu lada p or Inib idore s
Endógenos de Metaloprote inases ou TIMPs5: em particular, TIMP -2,
TIMP-3 and TIMP -4. (CHEN et al. 2013) . Vasiliadis et al. (2013) apresentaram e vid encias de que o exe rcício indu z o aumento de VEGF e MMP -2. Particula rmente, gelatinases A e B, MMP -2 e MMP -9 desempenham um papel imp ortante na resposta angiogênica, bem como em modelos animais deficie ntes destas substâncias (CHO; REIDY 2002 ).
Vasiliadis et al. (2013) in vestigaram a secreçã o de biomolécula s angiogênicas em repo uso e em resposta ao exercício em sujeito s pa raplégicos. Os auto re s analisa ram as concentrações plasmática s de Fator de Cre scimento Endotelia l, cu ja sigla em in glês
é representada po r VEGF -A1 6 5, seus receptores sVEGFr 1 e sVEGFr
-2, MMP-2 e Endo statina na situação d e repouso, imediatamente após exe rcício, 1,5 e 3 horas após e xe rcício. Oito su jeito s com lesão torácica (sete h omens, lesões e ntre T6 -T12, AIS A) foram comparados com oito suje itos não deficientes no gru po controle. O exe rcício consistiu em u m protocolo de esforço de 30 minutos no
ergômetro de membros superiore s a 60% do VO2 m á x. O principal
resultado do estud o foi que o e xercício moderado é cap az de indu zir o aumento da secreção das biomoléculas analisadas. No entanto não foi observada influ en cia da LME na secre ção destas substâncias, o que pode ser in dicativo de que sujeito s pa raplé gicos possuem comportamento se melhante a suje ito s não deficientes com relação à indução das substancias que pro vocam remodelação cardio va scu lar em função do exercíc io.
Algumas limitaçõe s são obse rvadas no estudo de Vasiliadis et al. (2013 ). Embo ra tenham sido inclusos apenas su jeitos com lesão
5
completa, não está cla ro se o n íve l d e lesão é um fator que in terfere no comportamento das variá ve is analisadas. O tamanho redu zido da amostra e sua heterogene idade, alé m da ausência de informações sobre o níve l de atividade física do grupo dificultam a compreensão dos resu ltados.
3.2.1.2 MMP -8
Uma das mais intrigantes metalop rote inases, MMP -8 também
conhecida como colagena ses -2 ou colagenase neutrófila
(SBARDELLA et al. 2012) , por muito tempo acreditou -se que e ra exp ressa somente nos pre cursores de neutrófilos durante a maturação mieló id e . Entretanto, to rnou -se e vidente que a MMP -8 pode ser exp ressa em uma ampla variedade de células (por e xemplo: neutrófilos em fase de maturação, neutrófilos periféricos, macrófagos, célula s plasmática s, célu las T, células epiteliais brôn quicas, cé lula s epiteliais o rais, fibrob lastos, miofibroblasto s de c ólon, célula s musculare s lisas, condrócitos, p rincipalmente dura nte diferentes condições inflamatórias ) (CHEN et a l. 2013) . MMP-8 é uma potente enzima cola geno litica que é en vo lvida na pato gêne se de várias
condições inflam atória s (CHEN et al. 2013) e doenças
Estudos relatam a umentos das concentrações p lasmáticas de MMP -9 em pacientes co m processo s inflamatórios, em p rocesso de cicatrização de feridas e em paciente s com doenças ca rdio vascu la res como, por e xemplo , hipe rtensão, ateroscle rose e infarto do miocá rdio (YABLUCHANSKIY et al. 2013). MMP-9 é secretada principa lmente por neutrófilos, macrófagos e fibroblastos (YABLUCHANSKIY et al. 2013). Em human os a MMP -9 degrada a ME com subseqüente ativação de subst âncias an gio gênicas como , por e xe mplo, fator de crescimento va scular endotelial. (BEKES et al. 2011 ).
A inib ição de MMP -9 é realizada p elo TIMP -1 atra vé s da ligação do TIMP à forma zimogên ica (ativa ) da enzima. (GOLDBERG et al. 1992). É sabido que o TI MP-1 se liga à MMP -9 e assim inibe sua forma ativa. (RODERFEL D et a l. 2007). Uma outra forma de
inib ição da MMP -9 é atra vés da secreção de macroglo bulina α2 que
pre vê a inib ição sistêmica da MMP -9. (YABL UCHANSKY e t al. 2013). Ateroscle rose é d efinida clini camente como o acúmulo de go rdura e cole sterol na parede arterial que pro gride pa ra a formação de placas e re strição do flu xo san guíneo (YABLUCHANSKIY et a l. 2013). O aumento nos níve is p lasm áticos de MMP -9 é altamente correlacionado com mortalidade em ind ivíduos com aterosclero se (BLANKENBERG et al. 2003). Os níve is sé ricos d e MMP -9 são correlacionados co m proteína C reativa, IL -6 e fibrinogê nio e servem como marcador de risco pa ra infarto do miocá rdio. (FERRONI et al. 2003; HOU et al. 2 013).
Quadro 1. Re sumo da ação das Me taloproteinase s* F o n t e Aç ã o I n i b i d o r M M P - 2 N e u t r ó f i l o s , m a c r ó f a g o s e f i b r o b l a s t o s , c é l u l a s e n d o t e l i a i s , c é l u l a s m u s c u l a r e s l i s a s v a s c u l a r e s , l i n f ó c i t o s A g e s o b r e a l g u n s s u b s t r a t o s i n c l u i n d o c i t o c i n a s e f a t o r e s d e c r e s c i m e n t o t e c i d u a i s . A f o r m a a t i v a d a d e s t a M M P é a s s o c i a d a à s d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s e a u t o - i m u n e s . T I M P - 2 : o d e s e q u i l í b r i o e n t r e a s c o n c e n t r a ç õ e s d e T I M P - 2 e M M P - 2 , e xp r e s s o p e l a r a z ã o e n t r e e s t e s d o i s b i o m a r c a d o r e s é u m i n d i c a t i v o d e f a t o r d e r i s c o . M M P - 8 E n v o l v i d o n o p r o c e s s o d e r e m o d e l a ç ã o d e n t r o d a p l a c a a t e r o s c l e r ó t i c a . A s s o c i a d o c o m a t e r o s c l e r o s e d e a r t é r i a s c a r ó t i d a s e c o r o n á r i a s e , a u m e n t o d e r i s c o c a r d i o v a s c u l a r . A s s o c i a d o c o m a t e r o s c l e r o s e d e c a r ó t i d a e m s u j e i t o s c o m a L ME . T I M P - 1 : o d e s e q u i l í b r i o e n t r e a s c o n c e n t r a ç õ e s d e T I M P - 1 e M M P - 8 , e xp r e s s o p e l a r a z ã o e n t r e e s t e s d o i s b i o m a r c a d o r e s é u m i n d i c a t i v o d e f a t o r d e r i s c o . M M P - 9 D e g r a d a a m a t r i z e x t r a c e l u l a r e p r o m o v e a a t i v a ç ã o d e f a t o r e s a n g i o g ê n i c o s c o m o F a t o r d e C r e s c i m e n t o E n d o t e l i a l e F a t o r d e C r e s c i m e n t o d e F i b r o b l a s t o s . E m p r o c e s s o s p a t o l ó g i c o s : a M M P - 9 a t i v a d a f a v o r e c e a m i g r a ç ã o d e c é l u l a s m u s c u l a r e s l i s a s v a s c u l a r e s c a u s a n d o a c ú m u l o d e s t a s n a p a r e d e a r t e r i a l q u e l e v a à h i p e r t r o f i a d e s t a c a m a d a e c o n s e q ü e n t e e n r i j e c i m e n t o d a p a r e d e a r t e r i a l , o c a s i o n a n d o a h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l ; e m a t e r o s c l e r o s e a M M P - 9 f a v o r e c e a m i g r a ç ã o d e m o n ó c i t o s e c é l u l a s m u s c u l a r e s l i s a s q u e a t u a m n a f o r m a ç ã o d e p l a c a s . P o s t e r i o r m e n t e a M M P - 9 a t u a t a m b é m n a r u p t u r a d e s t a s p l a c a s . E m i n f a r t o d o m i o c á r d i o a M M P - 9 e s t á e n v o l v i d a n a r e m o d e l a ç ã o d e v e n t r í c u l o e s q u e r d o . ( Y A B L U C H A N S K I Y e t a l . 2 0 1 3 ) T I M P - 1 : o d e s e q u i l í b r i o e n t r e a s c o n c e n t r a ç õ e s d e T I M P - 1 e M M P - 9 , e xp r e s s o p e l a r a z ã o e n t r e e s t e s d o i s b i o m a r c a d o r e s é u m i n d i c a t i v o d e f a t o r d e r i s c o . * Em h u m a n o s e x is t e m 2 2 t i p o s d e M M Ps d e s c r i t a s . A q u i s ã o r e s u m id a s em d e t a l h e s , a p e n a s , a s M M Ps a n a l is a d a s n e s t e e s t u d o .
F o n t e : M M P - 9 - Ya b l u c h a n s k yi e t a l . ( 2 0 1 3 ) . M M P - 8 – Paim et al. (2013). Newb y ( 2 0 0 6 ) s o b r e a f o n t e d a s M M Ps .
3.2.2 LDL oxida do (LDLox)
Após a o xidação o LDL se torna mais tó xico e desempenha um papel primário no desen volvimento e na pro gressão da aterosclero se (MITRA; GOYAL; MEHTA 2011 ;YANG; MOHAMED; ZHOU 2012). Co m o passar do tempo foi provado que a forma oxidada do L DL é mais importante na gêne se e p rogressão da aterosclero se do que a forma nativa do LDL. (YANG; MOHAMED; ZHOU 2012).
A oxidação do LDL é um processo progressivo que le va a formação do LDLox, partindo da forma mais le ve para a mais o xidada. O LDLo x contem vá rio s lip ídeo s oxidados tó x icos em diferentes proporçõe s. Os componentes tóxicos do LDLox p odem incluir alde ídos, o xiste ró is, lip ídeos peró xidos entre outros. (YANG; MOHAMED; ZOU 2 012). Atua lmente é bem conhecido qu e os efeitos indu zido s pelo L DLo x são p rese ntes em todos o s está gio s da aterosclero se, do in icio aos efeitos a gudos tromb óticos. LDLo x também contribu i p ara a ruptura da ca pa fibrosa e con se quentemente pela secreção de MMPs . (YANG; MOHAMED; ZOU 2012). Não somente a concentração circulante de LDLox, mas também a concentra ção aumentada de LDLo x nas le sões ate rosclerótica s coronárias são re lacionadas à in sta bilidade da placa. Também, as mais se ve ras lesõ es ateroscle róticas contem percentua l ele vado de
após, os macrófagos e linfócitos ativado s secretam m olécula s que podem ativar as célu las endote liais, célu las musculare s lisas va scula res e macrófagos/linfócitos a produ zir cito cina s, le vando a um processo inflamatório cíclico que começa a se tornar menos dependente da presença de LDLo x (W ITZTUM; STEINBERG, 20 01). O LDLo x pode contribuir ind i retamente com a d isfunção endot elial na aterosclero se. (RUEF et al., 2001; STONER et al. , 2013 ).
Oxidação de lipo prote ínas é assu mida usualmente como sendo ocorrida em consequên cia do Stress Oxidativo n a parede dos va sos ge rado po r fatores de risco card io vascula r. (FRALEY e TSIMIKAS, 2006).
4 MÉTODOS
4.1 Caracte rização do estudo
Este estudo é caracte rizado co mo uma pesquisa
descritiva de ca ráter correla ciona l e aborda gem transve rsa l
(THOMAS; NELSON; SILVERMAN, 2 007). As variá ve is do estudo
procuram de screve r o pe rfil clínico e eco card iográfico dos
participantes do estudo.
4.2 Participa ntes
Os participantes (n =28) e ram pessoas com deficiência f ísica.
Todos eram praticantes de alguma modalidad e esportiva:
Parabadminton (PB, n=1), Basquete bol em Cadeira de Rodas (BCR, n=23), Handebol em cadeira de ro das (HCR, n=2 ) e Esgrima em Cadeira de rodas (ECR, n =2 ). Os sujeitos foram divid idos em do is grupos: atleta s co m LME foram alocados no grupo LME (n =13) e atletas com outra s deficiênci as AMP de membro inferio r (n = 6 ), POLIO (n =8) e Mielo (n=1 ) foram alocados no grupo Outros (n = 15 ).
Os suje itos do grupo LME não tinham função motora preservada abaixo do n ível re latad o de lesão de medula . Como
Como grupo controle , pa rticipa ram do estudo 12 sujeitos sem deficiência. Estes foram recruta dos vo luntários se dentários entre funcionários do Hospita l de Clín icas da Un icamp e alun os da Faculdade de Edu cação Física da Unicamp. Os suje itos do grupo contro le foram pareados aos demais grupos de aco rdo com as caracte rística s: ma ssa co rpora l, estatura e idade.
Após tomar conhecimento de todo o protocolo do estudo, todos os participa ntes assina ram o termo de consentimento livre e escla recido do protocolo de pesquisa que foi ap ro vado pelo Com itê de Ética em Pesquisa en volvendo Seres Humanos da Unive rsidade Estadual de Campinas sob número do parecer 413/889 de 2012. As caracte rística s dos pa rticipantes do estudo estão apre sentadas na tabela 1.
4.3 Moda lidades esportivas
O basquete em cadeira de rodas é uma das modalidades mais antiga s entre os espo rtes adaptados. Trata -se de uma modalidade de esforços inte rmitente s, cuja principal a daptação da ve rsão con vencion al é o deslo camento efetuado em cadeira de roda s. O sistema de cla ssificação funcional permite que atletas com vá rio s tipos de deficiência estejam juntos n o mesmo time, sendo que a cada atleta é atribu ída uma pontuação, de acordo com seu v olume funcional. A pontuação va ria de 1,0 a 4,0 e a soma dos cinco atletas que e stão em qua dra não pode u ltra passar 14,0 ponto s. Quanto ao tempo de jogo , é o mesmo da modalidade con venciona l (4 quarto s de oito minutos crono metrados). Os atle tas realizam de slo camentos em
ve locidade, mudanças bruscas d e direção e p aradas nos
deslocamentos em ve locidade.
A esgrima em cadeira de rodas, cuja origem, se asso cia à origem do ba squete é um espo rte me nos dinâmico , po is não e xistem
deslocamentos pelo espaço de jogo. Os praticante s permanecem fixados à cadeira d e jo go, que por su a ve z, é fixada a u m dispositivo fixado r, o qua l regula a d istância de combate. São dois os principais tipos de a rma: florete e espada. No Bra sil, os p ra ticantes são obrigados a jo gar os dois t ipos de arm a por conta do red uzido número de atletas. O temp o total de jo go é de no máximo 9 minutos (se o combate não acabar com um dos jogadore s totalizand o 15 toques) , para combates da fase final e de no máximo três min utos para as preliminare s (poules, se o combate não finaliza r com um dos jogado res to talizan do cinco to que s ).
O handebol em cad eira de rodas é um esporte cuja dema nda física asseme lha -se ao basquete. A s p rin cipa is d iferença s do handebol con vencional são: a altu ra do gol que é red uzida em 48 centímetros para permitir ao go leiro joga r na cadeira de rodas e o deslocamento em cadeira de rodas. Já o Parabadminton é uma modalidade de recente adaptação no Brasil. Suas re gras são semelhantes ao esporte con vencional, sendo que a áre a de jogo é redu zida pe la meta de para permitir ao jo gador desloca r -se.
Quanto ao tre ino os atletas tinha m uma carga ho rária semanal de 13,0 ( ±3,56 h). As atividades dos atletas de basquete eram dividida s entre atividades de a cademia e quadra, enquanto que para os atletas das outras modalidade s apenas atividade s de quad ra.
outras deficiências física s (ambos co mparados a um grupo controle, sem deficiência física ) . Após a iden tificação destas ca racte rísticas, analisamos a associação entre a s va riá ve is para e xplica r os resultados do estudo. As va riá veis de pendentes consistiram naque las oriundas da s análises de ecoca rdio grafia e de ultra ssonografia de artérias ca rótidas. Quanto às va riá ve is indepen de ntes, foram mensuradas as co ncentrações dos biomarcado res de remodelação cardio vascu lar (L DLo x e MMP ). As comparaçõe s foram feitas de acordo com o tipo de deficiência, sendo está uma variá ve l independente secu ndária. A Figura 2, mais adiante, ilustra o d esenho do estudo.
Ecocardiografia
MMPs
LDLox
LME n=13 Outros n=15 Controle n=12Ultrassonografia de Carótida
Variáveis independentes
Grupos
Variáveis dependentes
F i g u r a 2 . D e s e n h o d o e s t u d o As v a r iá v e is d e p e n d e n t e s d e e c o c a r d i o g r a f i a e u l t r a s s o n o g r a f i a d e a r t é r i a s c a r ó t id a s f o r a m a v a l ia d a s e m t r ê s g r u p o s d i s t i n t o s : L M E , c o m n =1 3 ; O u t r o s c o m n =1 5 ( s e n d o o i t o c o m s e q u e l a d e p o li o m ie l i t e , s e is c o m a m p u t a ç ã o d e m e m b r o i n f e r io r , u m c o m m ie l o m e n in g o c e l e ) e ; C o n t r o l e , c o m n =1 2 , c o n s t it u í d o p o r s u j e i t o s s e m d e f ic i ê n c i a f í s ic a . C o m o v a r i á v e is in d e p e n d e n t e s f o r a m a n a l is a d a s a s c o n c e n t r a ç õ e s p la s m á t ic a s d e M a t r i z d e M e t a l o p r o t e i n a s e s ( M M Ps ) e L D L o x id a d o ( L D L o x ) , s u b s t â n c i a s e s t a s q u e s ã o a t u a n t e s n o p r o c e s s o d e r e m o d e l a ç ã o t e c i d u a l e q u e p o d e r i a m e x p l ic a r a s m o d if ic a ç õ e s e n c o n t r a d a s n a s v a r iá v e is d e p e n d e n t e s .Tabela 1. Cara cterística s dos pa rticip antes do estudo. S u j e i t o s G r u p o M o d a l i d a d e G r u p o N í v e l M a s s a E s t a t u r a I d a d e T L 1 L ME B a s q u e t e b o l L ME T 1 0 7 2 1 , 8 4 3 9 8 2 L ME B a s q u e t e b o l L ME T 1 1 9 0 1 , 7 2 8 5 3 L ME B a s q u e t e b o l L ME T 1 1 5 1 1 , 7 2 2 8 4 L ME B a s q u e t e b o l L ME T 5 8 4 1 , 8 3 1 1 5 5 L ME B a s q u e t e b o l L ME T 9 7 7 1 , 8 5 2 9 2 6 L ME B a s q u e t e b o l L ME T 1 2 5 5 1 , 6 5 1 8 4 7 L ME B a s q u e t e b o l L ME T 9 7 3 1 , 7 6 3 5 1 5 8 L ME P a r a b a d m i n t o n L ME T 1 0 8 0 1 , 9 2 4 3 9 L ME E s g r i m a L ME T 9 6 2 1 , 7 3 2 2 1 0 L ME B a s q u e t e b o l L ME T 1 1 8 8 1 , 8 3 3 0 8 1 1 L ME E s g r i m a L ME T 6 8 0 1 , 8 3 4 2 8 1 2 L ME H a n d e b o l L ME T 1 2 8 2 1 , 7 3 3 9 1 7 1 3 L ME H a n d e b o l L ME T 2 6 8 1 , 7 2 2 0 8 1 4 O u t r o s B a s q u e t e b o l P ó l i o - 1 0 4 1 , 8 2 3 1 - 1 5 O u t r o s B a s q u e t e b o l P ó l i o - 6 7 1 , 5 7 3 3 - 1 6 O u t r o s B a s q u e t e b o l P ó l i o - 1 0 0 1 , 8 2 4 9 - 1 7 O u t r o s B a s q u e t e b o l A M P - 9 6 1 , 8 6 3 4 - 1 8 O u t r o s B a s q u e t e b o l M i e l o - 6 2 1 , 5 8 2 0 - 1 9 O u t r o s B a s q u e t e b o l P ó l i o - 8 0 1 , 7 3 4 - 2 0 O u t r o s B a s q u e t e b o l A m p - 5 0 1 , 6 4 1 8 - 2 1 O u t r o s B a s q u e t e b o l P ó l i o - 5 1 1 , 7 3 2 8 -
4.5 Dados c línic os e hemodinâmic os
Foram re gistrada s as informações clínica s dos sujeitos inclu indo idade e tempo de lesão. O índ ice de massa corpo ral foi calcu lado pela d ivisão da massa pela estatura ao quad ra do.
As amostra s san gu íneas foram obtida s pela manhã (48 h oras após a última sessão de treino ) após jejum de 12 ho ras para análises de glicose, fraçõe s lip íd ica s e PCR. A pressão arterial foi mensurada utilizando um aparelho de ocilometria va lidado (Om ron HEM-705CP, Omron Corp , Kyoto , Japão). Duas le ituras foram realizad as e a média delas foi utilizada. Quando ha via um a diferença ma ior do que cinco mmHg, uma medida adiciona l era realizada e então a média era processada . Este aparelho foi utilizado em estudos pré vios (De ROSSI et a l., 2013; PAIM et a l., 2013; MATOS -SOUZA et al., 2013)
4.6 Análises de LDLox e MMPs
As concentra ções plasmática s de LDLox foram mensuradas atra vés do kit Mercodia oxidi ze d LDL co mpetitive ELISA ( Mercodia AB, Uppsa la, S uécia), en quanto que a s conce ntrações plasmáticas de MMP -9, MMP -2, MMP-8, TIMP -1 e TIMP-2 foram mensuradas com o kit ELISA (R&D Syste ms, Minneapo lis, MN, EUA). A zimografia de gela tina pa ra a testagem de MMP-2 e MMP-9 foi realiza da se guindo o protocolo descrito por Lachinni et al. (20 10). Em resumo as amostras plasmática s foram tratadas e m um gel de poliacrilamida 7% contendo 2 g/L de ge latina. Os zimo gramas foram digita lizados e a atividade de MMP p roteo lítica foi determinada pe la análise den sitom étrica.
4.7 Ultrassonogra fia de arté rias carótidas
A ultrassono grafia de artérias carótid as foi realizada po r um médico tre inado no procedimento e cada sujeito foi a valiado sentado em sua própria cad eira de rodas. O a parelho utilizado foi o Ultrassom Vivid 3 Pro (General Ele tric, Milwaukee, W I, EUA) e qu ipado com um transduto r de 10MHz de aco rdo com protocolos p révios (MATOS -SOUZA et al., 201 3; deROSSI et al., 2013) . A media para as artéria s, dire ita e esquerda foi utilizada para as analises . Pa ra mensurar a espessura da cam ada intima méd ia de ca rótida, uma região de do is centímetros pró xim a da bifurcação carotídea foi identificada e a IMT da parede mais d istante foi a valiada como a dist ân cia en tre a camada lúmen - intima e a camada média – adventitia. Todas as mensurações de carótida foram realiz adas utilizan do um reconheced or automático de bordas (Vivid 3 Pro IMT softwa re analy ze r ) nas ima gens obtidas durante o escaneamento sonográfico . Não foram observadas placas de ateroma en qua nto foi rea lizada a mensuração de IMT. O diâmetro diastólico inte rn o das arté rias carótidas foi obtido por rastreamento contínuo de 3 ciclos e a média foi obtida . O erro intra -a valiador e inter-a va liado r pa ra medida de IMT e diâmetro e ra menor do que cinco % e a medid a de variabilidade do índ ice de resistividade in tra e inter-a va liado r foi <4%.
Milwau kee, W I, EUA). Um tran sdutor de 2,5 -MHz e quipo u o aparelho ultra ssom para as medidas ecocard io gráficas. Fo ram mensuradas as va riá veis Raiz de Aorta e d i mensões de Átrio e Ventrículo Esque rdos atra vés da técn ica de ra streamento guiado 2 d, de acordo com a s recomendações p révias da So ciedad e Americana de Ecocardio grafia. (LANG e t al., 2006 ).
A Espessu ra Re lativa da Parede foi computada como duas ve zes a Espessura da Pa rede divid id a pelo volume d iastólico final do ventrícu lo esque rdo. A velo cidade mitra l de p reenchimento foi analisada com o pulso Dopp ler de quatro camadas e os segu intes índ ices foram ava liados: Flu xo Mitra l Diastólico Inicia l (A) e rela ção entre Flu xo Mitra l Diastó lico Inicial e Flu xo Dia stólico Mitral Final (E/A).
A espessu ra Septal foi a va liada atra vés de Ima gem de Dopple r como de scrito ante rio rmen te (MATOS-SOUZA et al., 2011). Velocidade Sistólica Inicial (S m), a Ve locidade Diastó lica Inicial (E m), e Velocidade Dia stólica Final (A m) foram analisad as em três batimentos ca rd íacos consecu tivo s. O erro Intra-a va liador para S m e E m foi <7% e <7%, respectivamente. Valores maiore s do que 9cm/s para S m, E m e A m são considerado s normais (DUCAS et al . 2013; CHAHAL et a l., 201 0 ).
4.9 Análise dos dados
As va riá ve is contínuas, normais e não normais, foram apresentadas como Média e De svio Padrão (±dp), e mediana e Interva lo de Confiança da Mediana (±IC95 %), respectivamente . O teste de Shapiro -W ilk foi utilizado para a valiar a no rmalidade da
distribu ição dos dados. Quando possível fora m utilizada s
diferenças entre o s grupo s nas va riáve is contínuas n ormais foram analisada s pela Análise de Variânc ia de um fator com post hoc de Tukey. En quanto que as variá veis qu e não apresentara m normalidade foram comparadas pelo teste de Kruskal W allis com estimativa da mediana por Inte rvalo de Confiança de 95% (MCGILL; TUKEY; LARSEN 1978 ).
No grupo Outro s foi re alizada u ma comparação entre sujeito s amputados e su jeito s com seque la de po lio mielite. Esta comparação indep endente foi realizada atra vés do te ste t para o s dados com aju ste à distribu ição normal e do teste de Mann W ithney para os dados que não se ajustar am à normalidade. A ava lia ção das correlaçõe s entre as va riá veis do estudo foi realizad a atra vés do coeficiente de corre lação de Pe arson (r). O Modelo Linea r Generalizado foi utilizado p a ra analisar as possíve is inter ações entre os parâmetros da análise Ec ocard io gráfica e os Biom arcadore s de Remodelação Card io vascu la r. Os dados foram analisado s atra vé s do
pacote R 2.14 (R Core Deve lop men t Tea m, 2010) for MSW indows© e
a interface R Studio© (Versão 0.96) foi utilizada pa ra tratamento dos
5 RESULTADOS
As característica s clín icas e hemodinâmicas dos
participantes do e studo foram apresentadas na tabela 2. Quanto às
va riá veis apresen tadas nesta tabela, n ão foram observadas
diferenças entre o s grupos, apesar da diferença entre os tipo s de deficiência e em co mparação ao grupo contro le.
Tabela 2. Aspectos clín icos do s participantes da amostra.
L e g e n d a : P A S – Pressão Ar ter ial Sis tólic a ; PAD – Press ão Ar terial Dias tólic a ;
F C – Frequênc ia Car díac a em batim entos por m inuto; IMC – Índice de Mass a C o r p o r a l ; SC – Superfíc ie Cor por al; Col total – Coles terol Total; HDL – L ip o p r o t e í n a d e A lt a D e n s id a d e ; L D L – Lipopr oteína de Baix a Dens idade; PCR – Pr o t e í n a C R e a t i va . A s va r i á v e is S C e L o g PC R n ã o s e a j u s t a r a m à n o r m a l id a d e e p o r t a n t o f o i a p r e s e n t a d a e m M e d i a n a ( ± I C 9 5 % ) . As d e m a is v a r iá v e is f o r am a p r e s e n t a d a s e m M é d i a ( ± d p ) . G r u p o O u t r o s c o m p o s t o p o r : a m p u t a d o s ( n = 6 ) , P ó l i o ( n = 8 ) e M i e l o m e n i n g o c e le ( n =1 ) . A c o m p a r a ç ã o f o i r e a l i z a d a a t r a vé s d a A n á l is e d e V a r iâ n c i a d e u m F a t o r , c o m e x c e ç ã o p a r a a va r i á v e l S C q u e f o i c o m p a r a d a a t r a v é s d o t e s t e d e Kr u s k a l - W a l l i s . V a r i á v e l L M E ( n = 1 3 ) O u t ro s ( n = 1 5 ) C o n t ro l e s ( n = 1 2 ) p P A S, m m H g 1 2 4 , 4 6 ( ± 1 8 , 4 7 ) 1 3 1 , 2 0 ( ± 1 5 , 4 7 ) 1 3 0 , 6 2 ( ± 2 0 , 3 6 ) 0 , 5 7 0 P AD , m m H g 7 5 , 6 9 ( ± 1 5 , 3 4 ) 7 8 , 6 ( ± 1 4 , 0 8 ) 7 9 , 2 9 ( ± 9 , 2 0 ) 0 , 7 6 8 F C , Bp m 6 6 , 7 6 ( ± 1 6 , 2 ) 7 1 , 4 7 ( ± 1 5 , 2 7 ) 7 2 , 9 2 ( ± 8 , 7 4 ) 0 , 3 1 8 M a s s a , K g 7 4 , 0 0 ( ± 1 2 , 2 0 ) 7 2 , 6 7 ( ± 1 9 , 4 5 ) 7 9 , 8 0 ( ± 1 1 , 0 3 ) 0 , 4 5 3 Es t a t u r a , m 1 , 7 7 ( ± 0 , 0 8 ) 1 , 7 3 ( ± 0 , 1 1 ) 1 , 7 6 ( ± 0 , 0 9 ) 0 , 4 6 6 I M C , Kg / m ² 2 3 , 5 7 ( ± 3 , 4 7 ) 2 4 , 2 6 ( ± 5 , 4 6 ) 2 5 , 8 3 ( ± 2 , 8 2 ) 0 , 3 9 6 I d a d e , a n o s 2 9 , 9 2 ( ± 7 , 5 5 ) 2 9 , 7 3 ( ± 7 , 9 2 ) 2 9 , 0 8 ( ± 4 , 2 9 ) 0 , 9 5 1 SC , m ² 1 , 9 6 ( ± 0 , 0 9 6 ) 1 , 7 5 ( ± 0 , 1 9 7 ) 2 , 0 0 ( ± 0 , 0 6 4 ) 0 , 5 2 8 C o l t o t a l , m g / d L 1 7 4 , 4 5 ( ± 4 3 , 6 9 ) 1 7 0 , 3 7 ( ± 3 7 , 5 0 ) 1 8 2 , 4 3 ( ± 2 7 , 8 4 ) 0 , 8 2 8 H D L , m g / d L 4 3 , 3 6 ( ± 9 , 7 1 ) 4 6 , 5 ( ± 1 4 , 1 0 ) 4 3 , 7 1 ( ± 6 , 3 9 ) 0 , 8 0 1 L D L , m g / d L 1 0 1 , 9 ( ± 2 2 , 2 7 ) 1 0 0 , 0 ( ± 3 5 , 9 6 ) 1 1 4 , 4 2 ( ± 2 3 , 8 4 ) 0 , 5 5 2 T r i g l i c e r í d e o s, m g / d L 9 3 , 4 0 ( ± 2 4 , 2 5 ) 1 2 6 , 7 5 ( ± 7 6 , 5 1 ) 1 2 2 , 4 2 ( ± 7 9 , 8 8 ) 0 , 7 5 7 G l ic o s e , m g / d L 8 2 , 5 ( ± 5 , 6 2 ) 8 4 , 5 ( ± 7 , 8 5 ) 8 4 , 1 7 ( ± 0 , 7 3 3 ) 0 , 8 1 1 L o g P C R , m g / d L - 1 , 3 8 6 ( ± 1 , 2 0 8 ) - 1 , 8 9 9 ( ± 0 , 8 6 5 ) - 1 , 9 8 2 ( ± 1 , 0 8 8 ) 0 , 6 9 7
Quanto aos parâmetros e coca rdio gráficos e de ultra ssono grafia de artéria carótida, os sujeitos com Lesão de Medula Espinhal apre sentaram menor diâmetro de átrio esque rdo em comparação aos atletas com outras d eficiência s (T abela 3, figura 3a).
Foram obse rvad a s diferenças significa tiva s nos v alo res de
Velocidade Diastó lica Inicia l (E m) e Velocidade Diastó lica Final (A m) na comparação entre os grupos ( Tabe la 3). Com re lação à Velocidade Diastólica Inicial, ambos os grupos de s ujeitos com deficiência física apresentaram valo res menore s do que o grupo con tro le. Já, pa ra a Velocidade Dia stólica Fina l, apenas o grupo LME apre se ntou va lore s significativamente inferiore s ao grup o controle. Ad icio nalmente, os sujeito s deste gru po apre sentaram função diastólica d e ventrícu lo esque rdo (E/Em) diminuida em comparação ao grupo outros e ao grupo contro le (Tabela 3, figu ra 3b). Quanto às demais va riá veis de
ecocard io grafia, apresentadas na tabela 3, os três grupos
