Impulsividade e manifestações do comportamento suicida em pacientes com diagnóstico de depressão

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

KARINA BORGONOVI SILVA BARBI

IMPULSIVIDADE E MANIFESTAÇÕES DO

COMPORTAMENTO SUICIDA EM PACIENTES

COM DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO

CAMPINAS

IMPULSIVIDADE E MANIFESTAÇÕES DO

COMPORTAMENTO SUICIDA EM PACIENTES

COM DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências Médicas, Área de Concentração Saúde Mental.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Luís Fernando Farah de Tófoli

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA KARINA BORGONOVI SILVA BARBI, E ORIENTADA PELO PROF. DR. LUIS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI.

CAMPINAS 2018

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO

KARINA BORGONOVI SILVA BARBI

ORIENTADOR: LUIS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI

MEMBROS:

1. PROF. DR. LUIS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI

2. PROF. DR. JOSÉ MANOEL BERTOLOTE

3. PROF. DR. CLAUDIO EDUARDO MULLER BANZATO

Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

RESUMO

O comportamento suicida (CS) é considerado um fenômeno comportamental complexo, resultante de fatores causais ambientais e pessoais. É composto por manifestações comportamentais que englobam desde a ideação até o suicídio. Sabidamente, a identificação destas manifestações comportamentais e dos fatores de risco individuais proporciona uma maior efetividade na atuação preventiva do suicídio. A presença de transtornos mentais é um dos fatores de risco mais associados ao CS, sendo a depressão um dos diagnósticos de maior relevância. Associado aos transtornos mentais, traços de personalidade podem contribuir no agravamento do risco para o CS, sendo a impulsividade um dos traços com sabida atuação neste contexto. Objetivos: Caracterizar as manifestações de tentativas interrompidas e abortadas do CS e avaliar a relação da impulsividade como traço de personalidade no perfil demográfico e nas diferentes manifestações do CS de pacientes depressivos com história de ideação suicida e/ou tentativas de suicídio ao longo da vida. Método: Estudo transversal, quantitativo, realizado em 75 pacientes com diagnóstico de depressão que apresentavam histórico de ideação e/ou comportamento suicida, atendidos nos serviços do HC da UNICAMP. Para avaliação dos traços de impulsividade aplicou-se a escala de Impulsividade de Barrat (BIS-11) e para caracterização e quantificação do comportamento suicida utilizou-se a subescala de comportamento suicida da Columbia Suicidal Severity Rating Scale (C-SSRS). Resultados: Foram avaliados 75 pacientes com diagnóstico de depressão, dos quais 81,3% relataram tentativas efetivas de suicídio durante a vida, 33,3% relataram tentativas interrompidas, com a mesma porcentagem para tentativas abortadas e, 44% relataram realização de comportamentos preparatórios durante a ideação suicida. Das características descritivas, apenas os pacientes que apresentavam comorbidade com transtornos de uso de substâncias psicoativas apresentaram diferença na pontuação da escala BIS-11. No CS, a impulsividade como traço de personalidade não esteve associada à presença de tentativas efetivas, mas apresentou correlação com a quantidade destas tentativas ao longo da vida. Observou-se que as manifestações de tentativas de suicídio abortadas e interrompidas se diferenciam não apenas na definição, mas inclusive na relação com a impulsividade, a qual esteve significativamente associada apenas nesta última manifestação. Conclusões: Destaca-se a importância do conhecimento das diferentes manifestações do CS no estudo deste comportamento, possibilitando análise mais ampla e identificação de aspectos que podem contribuir para risco suicida. Em pacientes com depressão, a impulsividade como traço de personalidade pode influenciar na forma de expressão do CS, principalmente relacionada à repetição de tentativas de suicídio efetivas e na manifestação de tentativas de suicídio menos elaboradas e mais reativas.

ABSTRACT

Suicidal behavior (SB) is considered as a complex behavioral phenomenon, resulting from environmental and personal causal factors. It consists of behavioral manifestations that range from ideation to suicide. Wisely, the identification of these behavioral manifestations and the individual´s risk factors proportionate major effectiveness in the prevention of suicide. The presence of mental disorders is one of the causal factors most associated with SB, and depression is one of the most relevant diagnoses. Associated with mental disorders, personality traits may contribute to an increased risk for SB, with impulsivity being one of the well-known traits in this context. Objectives: To characterize the manifestations of SB interrupted and aborted attempts and to evaluate the relationship of impulsivity as a personality trait in the demographic profile and in the different SB manifestations of depressive patients with a history of suicidal ideation and / or suicide attempts throughout life. Method: A cross-sectional quantitative study of 75 depressive patients with history of suicidal ideation and / or behavior, attended at the services of the HC of UNICAMP. The Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) was used to evaluate the impulsivity traits and the suicidal behavior`s subscale of the Columbia Suicidal Severity Rating Scale (C-SSRS) was used to characterize and quantify suicidal behavior. Results: Seventy-five patients with diagnosis of depression were assessed, with 81.3% of whom reported effective suicide attempts throughout life, 33.3% reported interrupted attempts, with the same percentage for aborted attempts and 44% reported conducting preparatory behaviors during suicidal ideation. Of the descriptive characteristics, only patients who presented comorbidity with psychoactive substance use disorders presented a difference in the BIS-11 score. In SB, impulsivity as a personality trait was not associated with the presence of effective attempts, but was correlated to the amount of these attempts during life. It was observed that the manifestations of aborted and interrupted suicide attempts differ not only in the definition, but also in the relationship with impulsivity, which was significantly associated only in this last manifestation. Conclusions: Highlight the importance of to know the different manifestations of SB in the study of this behavior, allowing a broader analysis and identification of aspects that may contribute to suicidal risk. In depressive patients, impulsivity as a personality trait may influence the form of SB expression, mainly related to the repetition of effective suicide attempts and in the manifestation of less elaborate and more reactive suicide attempts. Key words: suicide, suicidal behavior, depression.

AGRADECIMENTOS

Ao meu ex-residente e atual colega, Alexandre Quelho, pelo incentivo inicial para o

ingresso no Mestrado.

Ao meu orientador, Luís Fernando Tófoli, pelo aceite em me orientar e por acreditar

em mim desde o início.

Aos professores Neury José Botega, Clarissa Dantas e Amilton dos Santos Jr. pelas

críticas construtivas que em muito me fizeram crescer.

Ao professor Carlos da Silva Cais pela atenção e disposição de sempre.

À professora Luciana Nucci pelo auxílio nas dúvidas estatísticas.

À Karina Diniz Oliveira, pelo carinho e apoio.

À Marcinha, pela preocupação e ajuda nas dificuldades burocráticas.

Ao meu companheiro, Rodrigo Cancela, pelo apoio e compreensão das minhas

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...10

1.1. Epidemiologia...11

1.2. Fatores de risco individuais...13

1.2.1. A depressão como fator de risco no comportamento suicida...14

1.3. O comportamento suicida e suas manifestações...15

1.3.1. Ideação e planejamento...15

1.3.2. Tipos de tentativas...16

1.4. Impulsividade: conceito, bases neurológicas e aspectos clínicos...17

1.5. A impulsividade e o comportamento suicida...19

2. OBJETIVOS...22

3. METODOLOGIA...23

3.1. Tipo de estudo... ...23

3.2. Locais de coleta...23

3.3. Sujeitos, critérios de inclusão e exclusão...24

3.4. Instrumentos...25

3.5. Procedimentos da pesquisa...28

3.6. Análise dos dados...29

3.7. Aspectos éticos da pesquisa...30

4. RESULTADOS...31

4.1. Perfil sociodemográfico e distribuição das manifestações do comportamento suicida...31

4.2. Análise da impulsividade na amostra...34

4.3. Análises das manifestações do comportamento suicida...37

4.3.1. Tentativas efetivas durante a vida (TEDV) ...37

4.3.2. Múltiplas tentativas efetivas...41

4.5. Tentativas abortadas durante a vida (TADV) ...44

4.6. Comportamento preparatório durante a vida (CPDV) ...47

5. DISCUSSÃO...52

5.1. A impulsividade nas variáveis sociodemográficas...52

5.2. Manifestações do comportamento suicida: a especificidade das associações e a relevância das diferenciações...53

5.2.1. Tentativas efetivas...53

5.2.1.1. Presença de tentativas efetivas durante a vida...53

5.2.1.2. Múltiplas tentativas de suicídio...56

5.2.2. Tentativas interrompidas e abortadas...57

5.2.3. Comportamento preparatório...61 5.3. Limitações do estudo...63 6. CONCLUSÕES...64 7. REFERÊNCIAS...66 8. APÊNDICES...80 9. ANEXOS...90

1. INTRODUÇÃO

O atual termo “suicídio” foi criado no séc. XVII, oriundo da junção dos termos do latim sui = de si mesmo; caedere = ato de matar. A preocupação com sua conceptualização inicia-se no séc. XIX, em 1897, com Emile Durkheim o definindo como “todos os casos de morte resultantes direta ou indiretamente de um ato positivo ou negativo causado pela própria vítima, sabendo de seu possível resultado”. São conhecidas pelo menos outras quinze definições criadas desde então, conforme teorias psicológicas, sociais, filosóficas e de saúde pública (1). Atualmente, as definições utilizadas por organizações da área da saúde, como os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e a Organização Mundial de Saúde (OMS), consideram o suicídio como a morte causada por comportamento lesivo autoprovocado, que carrega a intenção de morte decorrente deste comportamento (2,3). Considerando-se essa relação de causalidade, as tentativas de suicídio são, portanto, parte fundamental no estudo sobre os riscos para o suicídio.

A gravidade relativa ao suicídio e às tentativas de suicídio se reflete pelos altos custos públicos, tanto no cuidado quanto no investimento em programas de prevenção. Em 2013, os gastos totais ajustados nos EUA decorrentes de prejuízos secundários ao comportamento suicida foram de 93,5 bilhões de dólares (4). O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA desenvolveu em 2001 seu primeiro Plano de Estratégia Nacional para Prevenção do Suicídio, com sua segunda edição sendo lançada 10 anos depois (5). Em 2014, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elabora então seu primeiro Plano de Ação em Saúde Mental, lançando seu programa de prevenção do suicídio, com o objetivo de reduzir as taxas de morte por esta causa em 10% até 2020 (6). O trabalho mais recente nesse contexto foi desenvolvido pelo Centers for Deseases and Control and Prevention (CDC), em 2017 (7). No Brasil, apesar do lançamento pelo Ministério da Saúde de uma estratégia nacional para a prevenção do suicídio em 2006 (8), tem havido um hiato entre a ação esperada e a efetiva, permanecendo ainda aquém do ideal tanto na redução dos índices gerais como nas desigualdades entre os índices específicos (9). Outros custos não financeiros, além da perda da vida, são os consequentes efeitos emocionais negativos em familiares e amigos.

1.1. Epidemiologia

No último relatório de prevenção ao suicídio da Organização Mundial de Saúde (OMS), realizado em 2014, no ano de 2012 cerca de 804 mil mortes por suicídio foram contabilizadas no mundo todo, equivalendo a uma média de 11,4 mortes por cada 100 mil habitantes e representando cerca de 1,4% das causas de óbito no mundo, estando em 15º lugar no ranking geral de óbitos. Os países de média e baixa renda representaram a grande maioria, com 75,5% dos casos totais, com maior proporção no continente asiático (39%). Os dados disponíveis mais recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS) são de 2015, em que o índice de suicídio global passou para 788 mil mortes por ano, e os países de baixa e média renda passaram a ser responsáveis por 78% dos casos totais. A taxa média global passou para 10,7 mortes/100 mil habitantes, variando de 4,34 no Mediterrâneo a 12,84 na África (10).

Para tentativas de suicídio, de acordo com os limitados dados populacionais existentes, a prevalência global em adultos maiores de 18 anos é de 4 para mil habitantes. Considerando-se que o índice de mortes por suicídio para esse grupo etário é de 15 para cada 100 mil habitantes, supõe-se que para cada adulto que morre por suicídio, existam cerca de 20 outros que cometem tentativas de suicídio. Mais escassa ainda é caracterização da fatalidade relativa às tentativas de suicídio, uma vez que muitos poucos países realizam essa averiguação no atendimento a esses casos em serviços de saúde. Apenas quatro países (Irlanda, Suécia, Bélgica e Estados Unidos) possuem dados com esta abordagem, sendo que apena a Irlanda possui um sistema nacional de monitorização para casos de comportamentos auto lesivos (2). O estudo SUPRE-MISS (OMS) verificou taxas de tentativas de suicídio que variaram de 0,4 a 4,2% nos locais específicos do estudo (11).

Com relação ao gênero, homens morrem por suicídio 3,5 vezes mais que mulheres em países de alta renda; enquanto que esse índice reduz para 1,5 vez em países de baixa-média renda, segundo a OMS (2). Para tentativas de suicídio, observa-se que mulheres apresentam a maior expressão deste comportamento, tanto em estudos brasileiros (12), quanto em outros países (13,14), com taxas cerca de duas vezes maiores para o sexo feminino no estudo componente do SUPRE-MISS realizado na Suíça (15).

No referente à idade, levantamentos de dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), demonstram que indivíduos com mais idade (70 anos ou mais) são os que apresentam maiores índices de mortes por suicídio, enquanto os com menos de 15 anos, as menores, para ambos os sexos, na maior parte do mundo. Em indivíduos de 15 a 29 anos o suicídio representa 8,5% de todas as mortes, sendo globalmente a segunda causa de morte por causas externas, só perdendo para acidentes de trânsito (2). Já para tentativas de suicídio, a faixa etária com maiores índices deste comportamento encontra-se entre os 25 e 45 anos tanto em estudos europeus quanto brasileiros (14,16), com variações mais amplas encontradas (12) e diferenças de acordo com o sexo (15).

Presença de algum transtorno mental é o fator mais comum em todos os casos de mortes por suicídio. Admite-se que pelo menos 90% dos indivíduos que morrem por suicídio apresentam tal transtorno (17–19). Em uma revisão realizada por Bertolote et al. (2002) de estudos publicados entre 1959 e 2001, constatou-se que das 15.629 mortes por suicídio na população geral em todo o mundo, cerca de 98% dos indivíduos apresentavam alguma psicopatologia diagnosticável (20). A mesma ideia se aplica para as tentativas de suicídio, sendo encontradas associações destas com presença de comprometimento da saúde mental, tratamento psiquiátrico e psicológico anterior e uso regular de medicações psicoativas (14,16). No estudo suíço do SUPRE-MISS, 98,7% dos indivíduos que tentaram suicídio possuíam algum diagnóstico pela CID-10, sendo cerca de 35% destes referentes a transtornos de humor (15).

Os meios usados para as tentativas de suicídio e os mais comumente relacionados às mortes por suicídio variam de acordo com a região, cultura e período. Segundo dados do programa de Prevenção ao Suicídio da Organização Mundial de Saúde (OMS), dos meios mais frequentemente relacionados às mortes por suicídio nos países desenvolvidos, 50% são por enforcamento, seguidos por arma de fogo (18%), sendo este último influenciado principalmente por estatísticas do continente americano, já que em outros países desenvolvidos esse valor cai para 4,5%. Já em países em desenvolvimento, os principais meios são pelo envenenamento por pesticidas, correspondendo a cerca de 30% dos casos globalmente, podendo ser considerado o método mais comum em todo o mundo (2). Os meios mais observados nos atendimentos às tentativas de suicídio são o uso de substâncias (medicações, venenos, drogas, etc.), para ambos os sexos (12,14,16). Entretanto, são encontradas

diferenças associadas à maior agressividade dos meios mais utilizados pelos homens, que apresentam maior frequência de casos com autolesões corporais, como enforcamento, lesões por armas brancas e de fogo (15).

Como demonstrado, a descrição dos dados epidemiológicos nos permite uma visão geral dos aspectos associados ao comportamento suicida, possibilitando no máximo, em uma abrangência mais estreita, traçar fatores de risco inerentes a subgrupos específicos. No entanto, é sabido que, por se tratar de um comportamento de etiologia heterogênea, a eficácia da atuação da prevenção é diretamente relacionada ao maior conhecimento e detalhamento dos fatores de risco não apenas populacionais, mas também, e principalmente, do indivíduo. Por esse motivo, no último século, as preocupações têm se voltado para as questões individuais, com pesquisas reforçando a necessidade de identificação dos fatores de risco e proteção, tendo por base as diferenças pessoais.

1.2. Fatores de risco individuais

Como mencionado anteriormente, o suicídio é um comportamento de etiologia heterogênea, resultante de fatores que agem sobre o indivíduo, alguns atuando de forma protetiva (fatores protetivos), enquanto outros de forma a aumentar a chance de tal ato (fatores de risco) (17). Os fatores de risco individuais podem ser divididos em a) fatores distais ou predisponentes, relativos à herança psicopatológica familiar e aspectos neurobiológicos; b) fatores moduladores ou do desenvolvimento, relacionados a traços de personalidade e comportamentos que, juntamente com fatores predisponentes existentes, aumentam a vulnerabilidade para o comportamento suicida; e c) fatores proximais ou precipitantes, que atuam temporalmente, servindo como precipitantes do comportamento suicida, como os transtornos mentais e vivências pessoais estressoras (17). A atuação dos fatores predisponentes relacionados à hereditariedade tem sido observada por estudos que demonstram aumento da ideação suicida em indivíduos com história familiar de doenças psiquiátricas (21). Outros estudos consideram a presença de mortes por suicídio em familiares como um forte preditor para tentativas de suicídio em descendentes (22). A predisposição para alterações neurobiológicas relacionadas à

atuação serotoninérgica podem contribuir para a falha do controle inibitório da impulsividade e para o aumento da percepção do sofrimento, aumentando o risco suicida (23). Com relação aos fatores moduladores, traços de personalidade nos quais se observa maior impulsividade, agressividade, sofrimentos mentais, dificuldades de comunicação e isolamento contribuem para o risco do comportamento suicida (17). Por fim, dentre os fatores precipitantes, transtornos mentais e vivências estressoras possuem a maior representatividade neste contexto. Vários estudos ressaltam a atuação de vivências negativas de vida no aumento do risco para todas as manifestações do comportamento suicida (24). Os transtornos mentais são conhecidamente um dos fatores de risco mais importantes, sendo relacionados à cerca de 98% dos casos de suicídio (20).

1.2.1. A depressão como fator de risco no comportamento suicida

Dentre os transtornos mentais, a depressão é um dos diagnósticos mais amplamente estudados, sendo fortemente associada ao comportamento suicida. Já na ideação suicida, segundo meta-análise realizada por May e Klonsky (2016), a presença de diagnósticos de depressão foi muito mais observada em indivíduos com ideação suicida do que naqueles sem essa manifestação (25). Quando da presença de tentativas de suicídio, a depressão mantém-se como um dos principais diagnósticos observados em indivíduos atendidos em serviços de emergência por este motivo (16), estando, inclusive, relacionada também à recorrência de tentativas de suicídio (26). Dados de vários países convergem em apontar a depressão como o principal diagnóstico dentre os transtornos de humor na associação com as mortes por suicídio, sendo observada, juntamente com transtornos de dependência química e outros transtornos de humor, em dois terços destes casos (27).

O aumento do risco suicida pela comorbidade entre diagnósticos psiquiátricos e/ou traços de personalidade é vastamente demonstrada na literatura (28). Em estudo realizado em pacientes com diagnóstico de depressão, demonstrou-se maior impulsividade naqueles que apredemonstrou-sentavam histórico de comportamento suicida (29).

1.3. O comportamento suicida e suas manifestações

O conceito de comportamento suicida refere-se a uma variedade de manifestações que englobam desde a ideação, planejamento, seguidos por tentativas de suicídio até o suicídio (2,3). Histórico de comportamento suicida prévio é um dos mais importantes fatores de risco para o suicídio, aumentando em gravidade quanto mais sério, frequente e recente for este comportamento (5). Em um estudo prospectivo de 9 semanas, Mundt et. al (2013) reportaram um risco de suicídio 4 a 9 vezes maior em indivíduos que apresentavam previamente alguma manifestação do comportamento suicida, em comparação àqueles sem histórico (30).

1.3.1. Ideação e planejamento

Vários estudos vêm demonstrando a relação das manifestações do comportamento suicida na forma de atitudes em uma expressão contínua do desejo de morte. A ideação suicida e o planejamento aparecem como ponto inicial para a evolução no caminho até o suicídio, com o início ocorrendo em média anos antes da primeira tentativa (31). Pacientes que apresentam ideação suicida podem ter risco de 4 a 9 vezes maior de apresentarem futuras tentativas de suicídio (30). No estudo multicêntrico SUPRE-MISS organizado pela OMS em parceria com 10 países, foi constatada taxas de ideação suicida que variaram de 2,6 a 25,4% entre os países envolvidos no estudo (11). Na amostra da população geral brasileira desse mesmo estudo, a prevalência de ideação suicida chegou a 17% (32). Além dos sintomas relacionados ao humor, fatores distais como herança psiquiátrica familiar, e também sociais, como falta de mecanismos de apoio, podem favorecer tal comportamento (21,33).

Dentro do escopo da ideação e planejamento, os denominados comportamentos preparatórios referem-se a quaisquer atos ou preparações para uma tentativa de suicídio, incluindo reservar um método (objetos, substâncias, etc.) ou preparação para a própria morte (deixar um bilhete de despedida, doar coisas, etc.) (3,34). Recentemente, esses comportamentos têm sido incorporados nos estudos sobre o comportamento suicida, sendo considerados, também como fator de risco (30,31). Millner et al. (2015), em um estudo envolvendo 1.500 participantes para

avaliação de escalas de comportamento suicida, constataram que dos participantes que apresentavam ideação suicida, 48,8% relatavam comportamentos preparatórios durante a vida e, entre aqueles com história de tentativas de suicídio, os comportamentos preparatórios estavam relacionados à presença de planejamento prévio (35). Arias et al. (2016), em um estudo prospectivo de 52 semanas, avaliaram 782 pacientes que deram entrada a serviços de emergência com queixa de ideação ou tentativa de suicídio na última semana, observando relatos de comportamentos preparatórios em todo o período de acompanhamento do estudo (36).

1.3.2. Tipos de tentativas

As definições atualmente recomendadas por diretrizes, como as do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (3) e Organização Mundial de Saúde (OMS) (2) são baseadas nas desenvolvidas pela Columbia Classification Algorithm of Suicide Assentment (C-CASA) (34). De acordo com estas definições, a tentativa de suicídio é considerada efetiva se o ato da tentativa é realizado até o final, com ou sem resultado fatal; ou não efetiva, quando o ato não é completado. Neste último caso, a tentativa de suicídio é denominada como interrompida (se o indivíduo inicia uma ação para terminar sua vida, mas é interrompido por alguém ou algo externo antes de completar o ato) ou abortada (se o próprio indivíduo interrompe o ato antes de completá-lo) (34).

A maioria dos estudos sobre o comportamento suicida engloba as tentativas interrompidas e abortadas dentro do contexto único das tentativas de suicídio (14,37,38). No entanto, recentemente, alguns estudos têm trazido à tona a importância da diferenciação destas manifestações de tentativas de suicídio, ressaltando a necessidade de uma abordagem mais específica, objetivando-se melhor mensuração e precisão na avaliação do risco suicida, evitando falhas de identificação (35,39,40) e possibilitando uma possível diferenciação na caracterização da evolução do comportamento suicida em estudos prospectivos (41).

Poucos estudos avaliaram as diferentes manifestações de tentativas de suicídio para o contexto do risco suicida. Os achados obtidos até o momento demonstram que tentativas abortadas prévias podem carregar a mesma intensidade

de desejo de morte que tentativas efetivas recentes em pacientes psiquiátricos (42), e que a presença de tentativa abortada prévia pode elevar o risco para uma futura tentativa efetiva entre duas (42) até quatro vezes (43). Um estudo com pacientes com depressão demonstrou presença de pensamentos suicidas em 47% dos casos, histórico de tentativas abortadas em 34,6% e de tentativas interrompidas em 29,8% dos casos (44). Outro estudo demonstrou que metade dos indivíduos com histórico de tentativas abortadas e/ou interrompidas apresentaram tentativas de suicídio efetivas posteriores e ressalta que, mesmo aqueles que não apresentaram tentativas efetivas futuras devem ser considerados como população de risco (45). No estudo prospectivo de Arias et al (2016), tentativas interrompidas e abortadas foram incluídas na observação dos 782 pacientes que deram entrada a serviços de emergência com queixa de ideação ou tentativa de suicídio na última semana, sugerindo a importância desta abordagem na predição do risco em estudos prospectivos (36).

1.4. Impulsividade: conceito, bases neurobiológicas e aspectos clínicos

A conceptualização da impulsividade como padrão comportamental é adotada desde os estudos de Krapelin, Freud e Bleuler (46), sendo caracterizada na época pela tendência a agir despropositadamente, a despeito da volição. Posteriormente, esse conceito foi sendo redefinido, porém mantendo-se a ideia de um padrão em que há prejuízo no controle das ações, como descreve a definição feita por Durana e Barnes em 1993, como “atos que são mal concebidos, prematuramente expressos, indevidamente adequados ou arriscados à situação e que muitas vezes resultam em consequências indesejáveis” (46). Dickman (1990), por outro lado, descreve que a impulsividade também pode ter papel funcional, em situações nas quais as tomadas rápidas de decisões se fazem necessárias (47). Com o progresso neurocientífico, diferentes circuitos neuronais atuantes foram identificados e relacionados a diferentes dimensões da impulsividade, sendo hoje considerada como traço de personalidade manifestado em um heterogêneo padrão comportamental. Com o objetivo de caracterizar e unificar o conceito de impulsividade tanto para a prática clínica quanto para a pesquisa, adotou-se a definição atualmente utilizada, que inclui os seguintes componentes: 1) diminuição da sensibilidade às consequências

negativas de comportamento; 2) reações rápidas e não planejadas a estímulos antes de processar a informação e 3) falta de análise das consequências a longo prazo (48).

Na expressão comportamental, o controle dos atos e pensamentos depende da ação de um mecanismo inibitório, o qual, ao atuar de maneira disfuncional, afeta diretamente este processo regulatório, gerando por consequência o padrão de comportamento impulsivo (49). Esta desregulação exerce influência direta não apenas em humanos, observando-se também alterações em testes com animais, reforçando a teoria neurobiológica da expressão fenotípica comportamental da impulsividade (50). A concepção mais primitiva do processo inibitório, isto é, mais biológica, manifesta-se pela inibição da resposta motora em resposta a um contra comando externo (paradigma do “stop-go”). Do outro lado, o processo inibitório relacionado aos aspectos subjetivos e afetivos envolve comandos internos mais elaborados, relacionados às tomadas de decisões (“decison making”), que leva em consideração as respostas a longo prazo e as consequências envolvidas (paradigma do “delay-discounting”). Uma das consequências da deficiência deste processo inibitório é conhecida como comportamento de risco (“sensation seeking”). Dentro do espectro dos processos inibitórios, há o paradigma do aprendizado reverso, em que vivências positivas ou negativas exercem influência (relativas à sensibilidade e interpretação do sujeito) nas respostas esperadas, evidenciando a flexibilidade cognitiva (50).

Com relação às estruturas neurológicas, a impulsividade motora sofre regulação do circuito envolvendo as áreas motoras do córtex pré-frontal e suas conexões com estruturas subcorticais, entre elas a região dorsal do estriado e os gânglios da base; enquanto a impulsividade na tomada de decisões é regulada pelo circuito envolvendo áreas pré e infra límbicas do córtex pré-frontal com a região ventral do estriado, além da amígdala e hipocampo (50).

A atuação neuroquímica é outro componente dos estudos voltados ao entendimento neurobiológico da impulsividade. Sabe-se que, de forma isolada e conjuntamente, os neurotransmissores serotonina, dopamina e noradrenalina agem na transmissão de sinais das conexões nervosas relacionadas às estruturas relacionadas aos processos inibitórios (51). Outras pesquisas também vêm sendo

feitas a respeito da atuação dos sistemas glutamatérgicos e cannabinoides em testes de repostas impulsivas (52).

Dados de um estudo populacional norte americano descrevem a impulsividade com prevalência em cerca de 17% da população, observando mais características impulsivas entre homens e adultos jovens (53). As diferenças entre gêneros podem ser explicadas por fatores relacionados à serotonina (polimorfismos genéticos, quantidade e atividade de receptores serotoninérgicos em áreas cerebrais específicas); à quantidade de testosterona e às diferenças cognitivas e culturais entre homens e mulheres (54). A redução do comportamento impulsivo ao longo da idade pode ser explicada tanto pela maturação cognitiva, relacionada às estruturas cerebrais responsáveis pelo controle inibitório, em especial o córtex pré-frontal (55), como pela maturação do processamento afetivo, ao promover uma melhor capacidade adaptativa e reativa (56).

Clinicamente, a impulsividade manifesta-se muitas vezes como parte da sintomatologia comportamental em muitos diagnósticos psicopatológicos devido a associação com desinibição comportamental, déficit de atenção e falhas de planejamento (53). Observa-se maior intensidade desta manifestação em diagnósticos que apresentam como parte da sintomatologia comportamentos agressivos e auto lesivos (57), também na dependência química (58,59), no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) (60) e nos quadros com instabilidade emocional, principalmente transtornos de personalidade do cluster B (61) e transtornos afetivos bipolar (62).

1.5. A impulsividade e o comportamento suicida

Várias teorias têm sido propostas na tentativa de elucidar a atuação da impulsividade no comportamento suicida. Desde a presença da ideação suicida, traços de impulsividade são observados em comparação com indivíduos sem ideação (57). Independentemente da presença de transtornos mentais, vários estudos já demonstraram a influência da impulsividade quando em associação com outros

sintomas, especialmente a agressividade (63,64) e sentimentos de desesperança (65) no aumento do risco para o comportamento suicida.

Apesar dos vários estudos sobre esse tema, ainda não se tem entendimento exato da forma de atuação da impulsividade para este comportamento. Observa-se que a abordagem da impulsividade nos estudos científicos é feita em dois contextos distintos: em um, considerando-a como estado transitório relacionado ao comportamento suicida, sendo medida de acordo com fatores temporais, de premeditação e planejamento prévios às tentativas de suicídio (64,66); e outro, considerando-se a impulsividade como traço de personalidade, sendo avaliada através de escalas e testes comportamentais (67,68).

No primeiro caso, considera-se que a impulsividade esteja atrelada ao ato da tentativa e, que indivíduos impulsivos apresentariam falhas de premeditação, ou seja, de planejamento prévio (66). Para essa abordagem são utilizados escalas de medição da impulsividade na intenção suicida, itens de instrumentos mais amplos ou interpretação de circunstâncias (distância entre o local da tentativa e a residência, por exemplo) (69). No entanto, trabalhos de revisão sistemática e meta análise mostram que os estudos desta forma de caracterização da impulsividade no comportamento suicida ainda encontram diversos problemas, principalmente relacionados a divergências conceituais, de mensuração, de fatores de risco (sexo, idade, psicopatologias, entre outros) e de características da tentativa (letalidade, intensidade da intenção) associadas (69,70).

Na avaliação da impulsividade como traço de personalidade, o conceito primário de falha de premeditação permanece. Nesse caso, porém, a impulsividade não se relaciona diretamente às características do ato da tentativa, mas sim como fator facilitador, juntamente com outros aspectos também atuantes, no processo de evolução da ideação até a tentativa de suicídio (69). Os estudos que visam avaliar essa forma de impulsividade baseiam seus dados em escalas de auto relato, sendo a Barratt Impulsiveness Scale (BIS) uma das mais utilizadas (71). Empregam-se também testes comportamentais, que avaliam a impulsividade através do padrão de resposta individual a estímulos direcionados (68). Apesar da diversidade das pesquisas, feitas por estudos de tipo transversal, prospectivo e de autópsia psicológica, segundo o mesmo trabalho de meta-análise citado anteriormente, não

foram encontradas evidências de uma atuação direta e relevante da impulsividade como traço de personalidade no comportamento suicida, aparentando, portanto, exercer um papel distal e indireto (69). Tal hipótese se confirma através de estudos que comparam a impulsividade como traço de personalidade e como estado (em tentativas caracterizadas como impulsivas), ao observarem pouca ou nenhuma associação entre ambas as formas de impulsividade em tentativas de suicídio (72,73).

Conforme descrito, a impulsividade como traço de personalidade é amplamente estudada como fator de risco para o comportamento suicida. No entanto, as manifestações de tentativas abortadas e interrompidas, por ainda permanecerem pouco descritas e elucidadas, possuem quantidade muito limitada de estudos sobre fatores associados, incluindo-se a impulsividade. Portanto, a intenção deste trabalho é a de trazer dados sobre a relação da impulsividade nestas manifestações do comportamento suicida em pacientes com diagnóstico de depressão, na tentativa de promover o auxílio adicional na identificação do risco suicida através dos diferentes comportamentos manifestos pelo indivíduo.

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo principal

Avaliar a relação da impulsividade como traço de personalidade nas manifestações do comportamento suicida de pacientes com diagnóstico de depressão.

2.2. Objetivos secundários

2.2.1. Descrever o perfil sociodemográfico da amostra e analisar suas associações com a impulsividade

2.2.2. Correlacionar a impulsividade com a quantidade de tentativas de suicídio efetivas durante a vida

2.2.3. Descrever e analisar a associação entre a impulsividade e as diferentes manifestações do comportamento suicida

3. METODOLOGIA

3.1. Tipo de estudo

Estudo quantitativo de corte transversal, que consistiu em avaliar os pacientes que se encaixaram nos critérios de inclusão nos locais de coleta (Unidade de Emergência Referenciada (UER) do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); ambulatórios de psiquiatria geral e de Dependência Química do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)), quanto às diferentes manifestações do comportamento suicida apresentadas através da subescala de comportamento suicida da Columbia Suicidal Severity Rating Scale (C-SSRS) e quanto à presença de impulsividade como traço de personalidade através da Barrat Impulsiveness Scale (BIS-11), para determinação de fatores de associação, perfis sociodemográficos e psicopatológicos.

3.2. Locais da coleta

Este estudo desenvolveu-se no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), um hospital geral universitário terciário/quaternário, localizado em Campinas-SP. O serviço do HC-UNICAMP é referência para a rede pública da região metropolitana de Campinas, onde vive uma população de mais de 6 milhões de habitantes (74). A coleta de dados foi realizada em diferentes locais, com diferentes contextos de atendimento (Tabela 1):

1. Unidade de Emergência Referenciada (UER) do HC-UNICAMP, que constitui no serviço de atendimento de urgência e emergência do referido serviço, e que conta com atendimento psiquiátrico 24 horas, com médicos psiquiatras plantonistas assistentes e residentes. A coleta foi realizada com pacientes que chegaram a este serviço relatando tentativa de suicídio no momento do atendimento (n = 15);

2. Ambulatório de psiquiatria geral do HC-UNICAMP, que consiste em serviço de atendimento ambulatorial de pacientes psiquiátricos sem especificação de

psicopatologia, com atendimento realizado por médicos residentes do primeiro ao terceiro ano da residência em psiquiatria da UNICAMP, sob a supervisão de professores e médicos psiquiatras contratados. A coleta foi realizada com pacientes que se encontravam em tratamento psiquiátrico neste serviço (n = 54);

3. Ambulatório de Dependência Química do HC-UNICAMP, que consiste em serviço de atendimento ambulatorial de pacientes com diagnóstico de qualquer tipo de dependência química, com atendimento realizado por médicos residentes do primeiro ao terceiro ano da residência em psiquiatria da UNICAMP, sob a supervisão de professores e médicos psiquiatras contratados. A coleta foi realizada com pacientes que se encontravam em tratamento psiquiátrico neste serviço (n = 06).

Tabela 1 – Distribuição dos pacientes da amostra conforme o local de coleta no HC-UNICAMP, Campinas, 2016-17.

3.3. Sujeitos, critérios de inclusão e exclusão

As escalas foram aplicadas através de entrevista direta em 75 pacientes que estavam em atendimento psiquiátrico no momento. Não houve critérios probabilísticos para a composição da amostra, tratando-se, portanto, de uma amostra de conveniência, tentando-se abordar todos os pacientes dos serviços descritos que estivessem dentro dos critérios de inclusão, descritos a seguir.

LOCAL N %

Ambulatório geral 54 72

Ambulatório dependência química 6 8

Critérios de inclusão:

 Pacientes maiores de 18 anos, de ambos os sexos, atendidos em um dos três locais de coleta descritos acima durante o período do estudo;

 Presença de diagnóstico principal de transtorno depressivo, independentemente da gravidade;

 Presença de história de ideação e/ou tentativa de suicídio durante a vida.

Critérios de exclusão:

 Pacientes que, por razões cognitivas ou psicopatológicas, não puderam compreender a aplicação dos instrumentos ou, por quaisquer razões clínicas, não puderam se comunicar

 Pacientes com diagnósticos de retardo mental minimamente moderado;

 Pacientes com demências de qualquer tipo;

 Pacientes com diagnósticos de outros transtornos de humor e transtornos psicóticos.

3.4. Instrumentos

3.4.1. Ficha de identificação

Através de uma ficha de identificação criada, foram coletados dados demográficos como sexo, idade, estado civil, função de trabalho, estado atual do emprego, anos escolares, comorbidades psiquiátricas e clínicas, além de dados complementares se necessários. O número de telefone também foi registrado para possível contato futuro, com a permissão do paciente (Apêndice I).

Os dados referentes aos diagnósticos psiquiátricos pela CID-10 foram obtidos através dos prontuários e fichas de atendimento de cada paciente. Quanto à definição do diagnóstico psiquiátrico do paciente, adotou-se o realizado pela equipe

de atendimento, por tratar-se de serviço universitário, onde os casos, em sua maioria, são avaliados e discutidos por supervisores docentes.

3.4.2. Escalas

3.4.2.1. Columbia- Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) (Anexo I)

A Escala de Gravidade Suicida de Columbia foi desenvolvida na Universidade de Columbia-NY, pela equipe do Centro de Pesquisa de Risco de Suicídio, liderado pela Dra. Kelly Posner. É traduzida em mais de 100 línguas (75) e vem sendo usada em recursos tanto de aplicação clínica, quanto de pesquisa (76,77). Faz parte de políticas de saúde pública de diversas organizações, como Exército, a Guarda Nacional, a Marinha e a Força Aérea americanas, entre outras. É recomendada por organizações como a Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Food and Drug Administration (FDA), World Health Organization (WHO) e outras (78). A aplicação da escala não exige formação específica na área de saúde mental, podendo ser aplicada por qualquer profissional após treinamento prévio, o qual é feito através de vídeo explicativo elaborado pela equipe do Centro de Pesquisa de Risco de Suicídio e disponibilizado por site (79). Embora exista uma tradução para o português brasileiro, ela ainda não possui validação para uso no Brasil, sendo este o objetivo da extensão deste projeto.

A escala é composta de perguntas organizadas em sub-escalas, relacionadas a: a) Ideação suicida, em que se avalia a presença desde pensamentos até ideações suicidas com planejamento ao longo da vida; b) Intensidade da ideação, na qual se quantifica a intensidade em uma escala de 0-5, abordando frequência, duração, controlabilidade, razões de causa e de impedimento; c) Comportamento suicida, avaliando a existência e características das tentativas de suicídio ao longo da vida. Nesta sub-escala aborda-se também a letalidade efetiva e potencial das tentativas efetivas.

Utilizamos a subescala de comportamento suicida usada para caracterizar as diferentes manifestações de tentativas de suicídio. As tentativas de suicídio caracterizadas foram: Tentativas Efetivas durante a Vida (TEDV); Número de

Tentativas Efetivas durante a Vida (NTEDV); Tentativas Interrompidas durante a vida (TIDV); Tentativas Abortadas Durante a Vida (TADV) e Comportamento Preparatório Durante a Vida (CPDV). Como as perguntas da C-SSRS foram utilizadas somente como guia para obter informações a respeito dos diversos tipos de comportamento suicida, não houve limitação pelo fato da escala, como um todo, não ter sido validada.

3.4.2.2. Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) (Anexo II)

Em 1959, Ernest S. Barratt desenvolveu a primeira versão da Barratt Impulsiveness Scale (BIS), utilizando inicialmente o conceito da impulsividade como traço unidimensional. Posteriormente, redefiniu este conceito, propondo a existência de três dimensões da impulsividade: motora (relacionada a atitudes impensadas), atencional (relacionada a decisões rápidas) e de não planejamento (relacionada a ausência de premeditação). Na última versão, BIS-11, estas dimensões passaram a ser denominadas como fatores de segunda ordem, ao originar-se, de cada uma, mais dois outros fatores, denominados de primeira ordem, sendo eles: motor e perseverança (fator motor); complexidade cognitiva e autocontrole (fator de não planejamento); e atenção e instabilidade cognitiva (fator atencional). A BIS-11 é composta por 30 itens respondidos em grau de intensidade (escala likert), de acordo com o grau de intensidade referido (raramente ou nunca; de vez em quando; com frequência; quase sempre ou sempre), com valor mínimo de 1 ponto e máximo de 4 pontos, obtendo-se o total de 30 a 120 pontos. Dos 30 itens totais derivam-se as subescalas para a avaliação dos fatores de primeira e segunda ordem (71). Devido à pouca literatura com abordagem dos fatores de primeira ordem, optou-se pela mensuração apenas dos fatores de segunda ordem para esse estudo.

Suas diferentes versões são usadas há mais de 50 anos por ser considerada uma das mais importantes influências para a formação de teorias modernas sobre o controle dos impulsos na psicologia e psiquiatria (71). No Brasil, a escala foi traduzida e validada por Malloy-Diniz et al., em 2010 (80).

3.5. Procedimentos da pesquisa

A pesquisa só teve início após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), em outubro de 2015 e foi realizada até o mês de dezembro de 2016. O projeto inicial tinha como objetivo a validação da Columbia Suicidal Severity Rating Scale (C-SSRS), mas devido à necessidade de uma maior amostra, foi postergado como extensão futura deste trabalho.

Na coleta realizada na Unidade de Emergência Referenciada (UER) do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), a pesquisadora era chamada pelos psiquiatras assistentes de plantão quando houvesse algum caso que se encaixasse na pesquisa e a entrevista era realizada no próprio local, em ambiente reservado.

Na coleta dos ambulatórios da referida instituição, a pesquisadora frequentou estes serviços semanalmente, nos dias da semana em que esses ambulatórios específicos funcionavam, abordando ativamente os pacientes após as consultas para identificação da possibilidade de inclusão e aceite na participação da pesquisa. Os pacientes que preenchiam os critérios de inclusão e aceitavam participar da pesquisa eram entrevistados em uma sala de atendimento vaga no espaço ambulatorial. A coleta foi feita pelo período necessário até o máximo de pacientes que poderiam ser abordados fosse atingido, dentro das limitações de uma pesquisadora única.

Durante a coleta de dados, devido a certa dificuldade da adequada compreensão dos questionamentos da escala BIS-11 por parte dos pacientes, foi necessária a aplicação da escala na forma de entrevista, apesar desta ser uma escala de auto relato, por meio da leitura das questões pela pesquisadora (e esclarecimento quando necessário) para que o participante pudesse ter os adequados entendimento e resposta do conteúdo avaliado.

3.6. Análise dos dados

Para os dados quantitativos a análise exploratória foi realizada através de medidas de resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo, máximo, frequência e porcentagem), com o uso da média para os testes paramétricos e da mediana para os testes não paramétricos, conforme critérios estatísticos. As pontuações total e dos fatores de segunda ordem da escala BIS-11 foram consideradas como variáveis contínuas e comparadas com os dados categóricos sociodemográficos e da subescala de comportamento suicida através dos testes T paramétricos (Student ou Welch), ou não paramétricos de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis, conforme adaptação e necessidade do modelo. As variáveis categóricas foram analisadas pelos testes de Qui-quadrado ou exato de Fisher (quando a quantidade de itens nas células era menor que 5).

Para a correlação entre a quantidade de tentativas efetivas e as pontuações total e dos fatores de segunda ordem da escala BIS-11, optou-se por realizar a correlação linear de Spearman, devido à presença de outliers na amostra. Não foi possível a realização de regressão logística linear devido à não homocesdasticidade da amostra. As tentativas interrompidas e abortadas não foram avaliadas quanto à quantidade devido ao baixo número das mesmas.

Nas análises multivariadas foram incluídas as pontuações total e dos fatores de segunda ordem da escala BIS-11, além das variáveis significativamente associadas à subescala de comportamento suicida nas análises univariadas. Para respeitar a estimativa de máxima verossimilhança para as regressões logísticas binominais, que recomenda o mínimo de 15 casos por variável independente, limitou-se ao número máximo de 5 variáveis adicionadas para cada análilimitou-se.

Os resultados foram avaliados com intervalo de confiança de 95% e a significância foi avaliada em p <0,05.

3.7. Aspectos éticos da pesquisa

O primeiro aspecto ético a ser tratado na pesquisa foi para a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). De início o projeto teve restrições quanto ao conteúdo da pesquisa, por se referir ao comportamento suicida. Para a aprovação, foi necessário o esclarecimento embasado em estudos acerca da ausência de riscos na abordagem de tal tema(18,81), conforme demonstrado na carta resposta ao comitê, com as respostas respectivas a cada item questionado (Apêndice II).

Antes da aplicação da entrevista, o paciente era informado sobre o motivo da abordagem e conteúdo do estudo. Também a apresentação e elucidação acerca do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) era feita para todos os pacientes antes da entrevista, sempre respeitando a recusa a participar por qualquer motivo (Apêndice III). Como descrito no Termo de Consentimento, o maior incômodo causado ao paciente seria o desconforto ao relatar vivências relacionadas ao comportamento suicida prévio, o que era reforçado verbalmente pela pesquisadora antes da entrevista.

Mesmo quando a pesquisa era feita no ambiente de atendimento de urgência, só era realizada perante a autorização do paciente quanto ao contexto do ambiente e desde que este tivesse o mínimo de privacidade para que outras pessoas, pacientes e profissionais, não escutassem o conteúdo dos relatos.

Todas as informações fornecidas são confidenciais e a identificação do paciente foi feita por numeração. A pesquisa foi aprovada pelo CEP sob o número 47099515.0.0000.5404 (Anexo III).

4. RESULTADOS

4.1. Perfil sociodemográfico e distribuição das manifestações do comportamento suicida

Foram avaliados no total 75 pacientes, dos quais a maioria foi composta pelo sexo feminino (72%) e pela faixa etária de 41 a 50 anos (29,3%), com média de idade de 42,15 anos. Com relação ao estado civil, 37,3% encontravam-se casados, 33,3% solteiros e 29,3% relatavam perda conjugal por separação ou viuvez. Quanto à escolaridade, 45,3% cursaram até o ensino fundamental completo e apenas 13,3% fizeram pelo menos 1 anos do ensino superior. A grande maioria (65,3%) negava estar trabalhando no momento, sendo que destes, 20% encontravam-se afastados por motivo de doença; 17,3% estavam desempregados e 28% eram do lar ou ainda não haviam trabalhado durante a vida. Trinta e três pacientes (44%) relatavam apresentar algum tipo de comorbidade clínica. (Tabela 2)

Por ser uma amostra de conveniência, esta constitui-se de pacientes em sua totalidade com diagnósticos de transtornos depressivos, obtidos nos prontuários (na coleta realizada nos ambulatórios) e fichas de atendimento (na coleta realizada na UER) de cada paciente. Encontraram-se diagnósticos psiquiátricos comórbidos, os quais, devido ao pequeno número da amostra e, pelo intuito de facilitar as análises das associações, foram agrupados de acordo com os diagnósticos nosológicos ou sindrômicos. As frequências encontradas nos diagnósticos comórbidos foram de 25,3% de transtornos de personalidade, 5,3% de transtornos de ansiedade e ajustamento e 8,0% de transtornos de uso de substâncias psicoativas (SPA) (Tabela 2).

Tabela 2 – Distribuição dos dados sociodemográficos de 75 pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2015-16. Dados N % Sexo Feminino 54 72 Masculino 21 28 Faixa etária 18 a 30 15 20 31 a 40 18 24 41 a 50 22 29,3 51 ou + 20 26,7 Est. Civil Solteiro 25 33,3 Casado 28 37,3 Separado/Viúvo 22 29,3 Atualmente empregado Não 49 65,3 Afastado 15 20,0 Desempregado 13 17,3 Nunca trabalhou 21 28,0 Sim 26 34,7

Escolaridade (anos de escola)

0 a 5 15 20,0 6 a 9 19 25,3 10 a 12 31 41,3 13 ou + 10 13,3 Comorbidade clínica Não 42 56,0 Sim 33 44,0 Comorbidade psiquiátrica 29 38,7 Transtorno personalidade 19 25,3

Transtorno uso de SPA 6 8,0

Transtorno ansiedade 4 5,3

Na distribuição das manifestações do comportamento suicida, apenas 14 pacientes (18,7%) não apresentaram tentativas efetivas durante a vida. As manifestações de tentativas interrompidas durante a vida (TIDV) e tentativas abortadas durante a vida (TADV) apresentaram distribuição similar, de 33,3%. O comportamento preparatório durante a vida (CPDV) foi observado em 44% dos pacientes. Do total de tentativas efetivas durante a vida (TEDV), a maioria apresentou apenas uma tentativa (32,8%), com as porcentagens reduzindo-se conforme o aumento da quantidade de tentativas, com a exceção de 04 casos (6,5%), que relataram 10 tentativas (Tabela 3).

É importante ressaltar que, em muitos casos, o mesmo paciente relatou mais de um tipo de manifestação. Como forma de elucidação das conjunções de manifestações encontradas, elaborou-se um diagrama de Venn (Figura1).

Tabela 3 – Tipos e frequências das manifestações do comportamento suicida durante a vida relatados por 75 pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2015-16.

Manifestações do comportamento suicida durante a vida

N %

Ideação suicida apenas e sem TEDV 14 18,7

Tentativas efetivas durante a vida (TEDV) 61 81,3

Somente uma 20 32,8 2 tentativas 15 24,7 3 tentativas 7 11,5 4 tentativas 7 11,5 5 tentativas 6 9,8 6 tentativas 1 1,6 7 tentativas 1 1,6 10 tentativas 4 6,5

Tentativa interrompida durante a vida (TIDV) 25 33,3

Tentativa abortada durante a vida (TADV) 25 33,3

Comportamento preparatório durante a vida (CPDV)

Figura 1 – Diagrama de Venn da distribuição das manifestações de tentativas de suicídio e comportamento suicida durante a vida relatados pelos pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2015-16.

Nota. TEDV: Tentativas efetivas durante a vida; TADV: tentativas abortadas durante a vida; TIDV: tentativas interrompidas durante a vida; CPDV: comportamento preparatório durante a vida.

4.2. Análise da impulsividade na amostra

A impulsividade como traço de personalidade foi avaliada na amostra deste estudo através das comparações entre os grupos das variáveis sociodemográficas, local da coleta, comorbidades clínicas e psiquiátricas. Com relação às variáveis sociodemográficas, observou-se diferença significativa apenas em relação à condição de emprego na subescala de não planejamento da BIS-11, com maior pontuação observada em pacientes que não estavam empregados (desempregados, afastados ou nunca trabalharam) no momento (mediana: 32,00) em comparação aos que se encontravam empregados (mediana: 26,50), U = 443, z = -2,16, p = 0,031. Nas demais

1

variáveis, encontraram-se diferenças significativas apenas em relação à comorbidade psiquiátrica de transtorno de uso de substâncias psicoativas, com os pacientes com comorbidade apresentando diferença significativa tanto na pontuação total (mediana = 87,50 vs 72,00), U = 318, z = 2,18, p = 0,029; como na subescala de não planejamento (mediana = 39,0 vs 29,0), U = 307, z = 1,97, p = 0,049 (Tabela 4).

Tabela 4 – Análises das pontuações da escala BIS-11 total e subtipos em relação a variáveis sociodemográficas, locais de coleta, comorbidades clínicas e psiquiátricas

de 75 pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2015-16.

Pontuação BIS

Total Motora Atencional Não planejamento Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Sexo (n)* _{p=0,450 p=0,892 p=0,230 p=0,166} Masculino (21) 69 (41 - 103) 24 (14 - 41) 19 (9 - 29) 28 (18 - 41) Feminino (54) 76 (47 - 100) 25 (13 - 38) 21 (12 - 32) 31,5 (18 - 41) Fx. Etária (n)** _{p=0,612 p=0,354 p=0,315 p=0,637} 18 a 30 anos (15) 73 (47 - 97) 25 (13 - 32) 20 (12 - 32) 28 (18 - 40) 31 a 40 anos (18) 80 (56 - 103) 25 (16 - 34) 23 (09 -29) 31,5 (19 -40) 41 a 50 anos (22) 70,5 (41 - 100) 21,5 (14 - 38) 20 (09 -26) 28 (18 - 41) 51 anos ou mais (20) 72 (50 - 93) 23,5 (15 - 41) 19 (12 - 28) 30 (18 - 41)

Tabela 4 – (Continuação) Análises das pontuações da escala BIS-11 total e subtipos em relação a variáveis sociodemográficas, locais de coleta, comorbidades clínicas e psiquiátricas de 75 pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2016-17.

Pontuação BIS

Total Motora Atencional Não planejamento Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Est. Civil (n)** p=0,765 p=0,545 p=0,486 p=0,652 Solteiro (25) 73 (47 - 103) 25 (13 - 34) 23 (12 - 32) 31 (18 - 41) Casado (28) 74 (52 - 93) 24 (16 - 41) 20 (12 - 28) 29 (20 - 40) Sep/viúvo (22) 73,5 (41 - 100) 23 (14 - 38) 19,5 (09 - 27) 30,5 (18 - 41) Empregado (n)* p=0,515 p=0,815 p=0,889 p=0,031 Sim (26) 72 (41 - 94) 26 (14 - 41) 21 (09 -28) 26,5 (18 - 41) Não (49) 75 (47 - 103) 25 (13 - 38) 20 (09 - 32) 32 (18 - 41) Anos escola (n)** p=0,609 p=0,547 p=0,842 p=0,205 0 a 5 (15) 6 a 9 (19) 10 a 12 (31) 13 ou mais (10) 72 (56 - 100) 71 (50 – 85) 75 (41- 103) 74,5 (56 – 97) 24 (17 – 41) 24 (15 – 29) 25 (13 – 38) 26 (16 – 34) 20 (12 – 26) 22 (14 – 28) 19 (9 – 29) 22 (9 – 32) 30 (24 – 41) 28 (18 – 38) 32 (18 – 41) 27,5 (19 – 33) Local (n)* p=0,183 p=0,705 p=0,050 p=0,282 Emergência (15) 69 (47 - 95) 23 (13 - 38) 18 (09 - 25) 27 (20 - 40) Ambulatórios (60) 76,5 (41 - 103) 25 (14 - 41) 21,5 (09 - 32) 31 (18 - 41) Transtorno ansiedade (n)* p=0,417 p=0,625 p=0,865 p=0,167 Sim (04) 70 (41 - 83) 23 (14 - 29) 21,5 (09 - 24) 24,5 (18 - 32) Não (71) 75 (41 - 97) 25 (13 - 41) 20 (09 - 29) 30 (18 - 41)

Tabela 4 – (Conclusão) Análises das pontuações da escala BIS-11 total e subtipos em relação a variáveis sociodemográficas, locais de coleta, comorbidades clínicas e psiquiátricas de 75 pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2015-16.

Pontuação BIS

Total Motora Atencional Não planejamento Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Mediana (min-máx) Transtorno personalidade (n)* p=0,165 p=0,148 p=0,098 p=0,475 Sim (19) 81 (52 - 97) 26 (16 - 38) 22 (12 - 32) 31 (18 - 41) Não (56) 72 (41 - 103) 23,5 (13 - 41) 19 (09 - 29) 29,5 (18 - 41) Transtorno uso de SPA (n)* p=0,029 p=0,060 p=0,210 p=0,049 Sim (06) 87,5 (59 - 103) 31,5 (16 - 37) 22 (19 - 29) 39 (19 - 41) Não (69) 72 (41 - 97) 24 (13 - 41) 20 (09 - 32) 29 (18 - 41) Comorb. clínica (n)* p=0,810 p=0,244 p=0,708 p=0,769 Sim (33) 76 (41 - 97) 24 (14 - 41) 20 (09 - 32) 31 (18 - 41) Não (42) 72,5 (47-103) 25 (13 - 38) 20,5 (09 - 29) 29,5 (18 - 41)

Notas. BIS: escala de impulsividade de Barratt; SPA: substâncias psicoativas * = Teste U de Mann-Whitney; ** = Teste de Kruskall-Wallis

4.3. Análises das manifestações do comportamento suicida

4.3.1. Tentativas efetivas durante a vida (TEDV)

Do total de 75 pacientes, 14 (18,7%) apresentavam apenas ideação suicida (IS), enquanto 61 (81,3%) relataram presença de pelo menos uma tentativa efetiva durante a vida (TEDV). A grande maioria dos pacientes que relataram TEDV foi composta pelo sexo feminino (78,7%). Observou-se aumento da frequência com o aumento da idade, com exceção das duas últimas faixas etárias (41 a 50 anos e 51 anos ou mais), que apresentaram a mesma porcentagem de casos, com 27,9% do total cada. No momento da entrevista 36,1% encontravam-se casados e 67,2% não trabalhavam. O transtorno de personalidade foi a comorbidade psiquiátrica mais

presente (27,9%), e a com a maior quantidade desta manifestação, com 17 dos 19 pacientes (89,5%) relatando TEDV. Na Tabela 5 são apresentadas as frequências dos casos das variáveis analisadas.

Tabela 5 - Distribuição das variáveis sociodemográficas, locais de coleta, comorbidades clínicas e psiquiátricas para presença de TEDV em uma amostra de 75 pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2015-16. Variáveis (N) N (61) % Sexo Feminino (54) Masculino (21) 48 13 78,7 21,3 Faixa etária 18 – 30 (15) 31 – 40 (18) 41 – 50 (22) 51 ou + (20) 13 14 17 17 21,2 23,0 27,9 27,9 Estado Civil Solteiro (25) Casado (28) Sep/viúvo (22) 20 22 19 32,8 36,1 31,1 Fundamental completo (41) 35 57,4 Atualmente empregado (26) 20 32,8 Local Emergência (15) Serv. Ambulatorial (60) 13 48 21,3 78,7 Comorbidade psiquiátrica Transtorno personalidade (19) Transtorno ansiedade (04) Transtorno uso SPA (06)

17 1 4 27,9 1,6 6,6 Comorbidade clínica (33) 28 45,9

Nota. TEDV: tentativas efetivas durante a vida

Nas análises univariadas, na comparação entre os grupos de pacientes com TEDV e apenas IS para a pontuação da escala BIS-11, não foram encontradas associações significativas na pontuação total (t(16,12) = -0,709; p = 0,488), nem nas subescalas motora (t(73) = 0,224; p = 0,824), atencional (t(73) = -1,799; p = 0,076) ou de não planejamento (t(73) = -0,756; p = 0,452) (Tabela 6).

Dentre as características sociodemográficas, mulheres relataram tentativas efetivas durante a vida cerca de 5 vezes mais que homens (OR: 4,9; IC 95% 1,45 – 16,72; p=0,017). Nenhuma outra característica sociodemográfica esteve significativamente associada à presença de TEDV. Com relação às demais variáveis, apenas a comorbidade psiquiátrica de transtornos de ansiedade esteve negativamente associada de forma significativa, com os pacientes sem esse diagnóstico apresentando cerca de 16 vezes mais TEDV (OR 16,7; IC95%: 1,57–100; p=0,019) (Tabela 6).

Tabela 6 - Análises univariadas das pontuações da escala BIS-11 e demais variáveis para a manifestação de TEDV em 75 pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2015-16.

Variáveis TEDV

(n=61)

Ideação suicida (n=14)

Pontuação escala BIS-11 Média (DP) Média (DP) p* Total Motora Atencional Não planejamento 74,87 (12,92) 24,31 (5,88) 20,80 (4,76) 29,75 (5,87) 71,21 (18,25) 24,71 (6,90) 18,14 (5,93) 28,36 (7,68) 0,442 0,749 0,114 0,365 Caracter. sociodemográficas OR 95% IC p Sexo feminino Fx. Etária Est. Civil

Ensino fundamental completo Empregado 4,9 - - 0,75 0,65 1,45 - 16,72 - - 0,22 – 2,50 0,20 – 2,13 0,017** 0,838# 0,765# 0,636# 0,475#

Local coleta (amb./emerg.) 0,62 0,12 – 3,10 0,722**

Comorb. psiq

Transtorno ansiedade (N) Transtorno personalidade Transtorno uso de SPA

16,70 2,32 0,42 1,57 – 100 0,47 – 11,46 0,07 – 2,57 0,019** 0,496** 0,311** Comorbidade clínica 1,53 0,458 – 5,09 0,489#

Notas. TEDV: tentativas efetivas durante a vida; BIS: escala de impulsividade de Barratt; SPA: substâncias psicoativas

Nas análises multivariadas, controlando-se para a idade como variável contínua e, acrescentando as variáveis de gênero e transtornos de ansiedade, significativas nas análises univariadas, observamos que os resultados se assemelharam aos das análises univariadas, com as mulheres com transtornos depressivos apresentando cerca de 5 vezes mais chances de realizarem TEDV, e os pacientes com transtornos ansiosos comórbidos apresentam até 20 vezes menos chances de realizarem este comportamento (Tabela 7).

Tabela 7 – Análises multivariadas das pontuações da escala BIS-11 e variáveis selecionadas na manifestação de TEDV em 75 pacientes com diagnóstico de depressão e histórico de comportamento suicida no HC da UNICAMP, Campinas, 2015-16.

Varáveis SE Wald df Sig. OR

95% IC inferior superior BIS total ,024 ,086 1 ,770 1,007 0,961 1,055 Sexo feminino ,679 5,700 1 ,017 5,063 1,337 19,172 Idade ,029 ,352 1 ,553 1,017 ,961 1,077 Transtorno ansiedade (N) _{1,312 4,824 1 ,028 17,86 1,36 250} BIS motora ,054 ,131 1 ,717 ,981 ,882 1,091 Sexo feminino ,678 5,732 1 ,017 5,067 1,342 19,130 Idade ,029 ,336 1 ,562 1,017 ,961 1,076 Transtorno ansiedade (N) 1,303 5,092 1 ,024 18,87 1,47 250 BIS atencional ,071 1,934 1 ,164 1,105 ,960 1,271 Sexo feminino ,691 4,898 1 ,027 4,610 1,191 17,842 Idade ,029 ,432 1 ,511 1,019 ,963 1,079 Transtorno ansiedade (N) _{1,332 5,169 1 ,023 20,83 1,52 250}

BIS não planejamento ,055 ,020 1 ,888 ,992 ,891 1,105

Sexo feminino ,682 5,845 1 ,016 5,199 1,366 19,784

Idade ,029 ,354 1 ,552 1,017 ,961 1,077

Transtorno ansiedade (N) 1,304 5,038 1 ,025 18,52 1,45 250 Nota. TEDV: tentativas efetivas durante a vida. BIS-11: escala de impulsividade de Barratt